Osteopatía visceral en el sistema gastrointestinal

Osteopatía visceral en el sistema gastrointestinal – escuela de osteopatia eots

 

RESUMEN

La osteopatía nace de la mano de un médico norteamericano, Andrew Taylor Still, entre los años 1870-1874 cuando, a través de sus manos, logró curar a un niño con disentería y a más de 17 enfermos logrando así elaborar un nuevo enfoque médico. La manifestación de un trastorno primario proveniente de un órgano interno se puede manifestar en el sistema musculoesquelético, esto está en relación con los sistemas metaméricos y la inervación ortosimpática. Los trastornos del sistema gastrointestinal (SG) provocan un conjunto de síntomas que, dependiendo de su frecuencia e intensidad, pueden alterar la calidad de vida de los pacientes debido a alteraciones en el funcionamiento del aparato digestivo, pudiendo presentarse a cualquier edad.

OBJETIVO
Esta revisión bibliográfica pretende analizar la evidencia científica existente y actual de la osteopatía visceral (OV) en las distintas patologías del SG desde los 3 años-preescolar- en adelante .

MATERIAL Y MÉTODOS

En los meses de febrero y marzo del 2018 se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica en las bases de datos PubMed, Medline, Jaoa, ScienceDirect, Scielo, Ostmed, Cochrane utilizando las palabras clave ” visceral osteopathic technique”, “osteopathic manipulative treatmet and gastrointestinal simptoms”, “osteopathic manipulative treatment and digestive system”, “Visceral manipulation”.
Se establecieron una serie de criterios de inclusión y exclusión en cuanto a la búsqueda y así se obtuvieron 7 artículos que analizan el tratamiento osteopático visceral en diferentes patologías del SG.

RESULTADOS

En los siete artículos se evalúa la influencia de la manipulación osteopática visceral en diversas patologías gastrointestinales.
Dos de ellos son reportes de caso(RC) relacionados con la disquinesia biliar y reflujo gastroesofágico (RG). Un estudio prospectivo en pacientes con endometriosis colorectal, un estudio longitudinal de repetición de medidas en niños con autismo. Un estudio comparativo de valores de presión del esfínter esofágico inferior antes y después de la intervención osteopática. y dos más que tratan sobre la enfermedad de Crohn y el síndrome del intestino irritable.

CONCLUSIONES

Los tratamientos relacionados con la osteopatía visceral son efectivos en diversas patologías del sistema gastrointestinal aunque se necesitan estudios con un mayor tamaño de muestra para poder obtener pruebas sólidas.

PALABRAS CLAVE
“Osteopatía”, “técnica visceral osteopática”, “tratamiento osteopatico”, “sintoma gastrointestinal”

LISTADO DE ABREVIATURAS

SG: Sistema Gastrointestinal
RC: Reporte de Caso
RG: Reflujo Gastroesofágico
SII: Síndrome del Intestino Irritable
TO: Tratamiento osteopático
SM: Sistema musculoesquelético
OV: Osteopatía Visceral
TOV: Tratamiento osteopático visceral
DB: Disquinesia Biliar
EC : Endometriosis Colorectal

INTRODUCCIÓN
A menudo graves enfermedades se reconocen en su período de estado, cuando se instalan profundamente y cuando su estructura se ve afectada. Antes del período orgánico existe otro funcional en el que es necesario saber reconocer los signos clínicos1.
La osteopatía ayuda, alivia y debe seguir existiendo en su concepto de origen: la anatomía al servicio de la mano y la mano al servicio del paciente. El tratamiento osteopático (TO) se basa en la siguiente idea: “Cualquier cambio en la movilidad del aparato visceral conduce hacia un trastorno funcional que, a su vez, puede dar lugar a un cuadro patológico”.
Como consecuencia de la pérdida de movilidad se reduce la circulación sanguínea del tejido afectado. Esta hipoemia puede llegar a convertirse en una isquemia.De esta forma pueden aparecer irritaciones, inflamaciones e infecciones producidas por los problemas de irrigación.Para que el cuerpo humano funcione de forma óptima, es necesario que los sistemas principales estén en armonía (muscoloesquelético, visceral y craneal).Las fascias aseguran la relación funcional entre el aparato locomotor, el sistema visceral y los diferentes sistemas del cuerpo.Cuando un sistema está alterado se produce inmediatamente un desequilibrio, por lo cual se ven afectados otros sistemas. Varias enfermedades de las vías biliares se caracterizan por dolores referidos al hombro derecho y esto puede simular una periartritis de hombro.
Casi 20 millones de adultos en los EEUU sufren cálculos biliares (patología relacionada con la vesícula) más frecuente en mujeres que en hombres suponiendo un gasto total superior a los 6.2 millones de dólares. Los cálculos biliares de colesterol son el tipo más común en las sociedades occidentales, representando del 80% al 90% de las piedras encontrado en la colecistectomía2.
Los dolores interescapulares con irradiación hacia el brazo izquierdo pueden aparecer en relación con los trastornos de la circulación del corazón.La piel, el sistema musculoesquelético(SM) y los órganos internos están influidos por el flujo de sus aferencias hacia el cuerpo posterior de la medula espinal. La manifestación de un trastorno primario se puede manifestar en el SM(zonas Head);esto está en relación con los niveles metaméricos y la inervación ortosimpática1.
Gran parte de los procedimientos terapéuticos se basa en la posibilidad de influencia recíproca de los efectos musculoesqueléticos sobre el trastorno en el órgano interno a partir de los sistemas ortosimpático y parasimpático2. El TO de los trastornos viscerales se fundamenta en la relación entre los sistemas principales del cuerpo:
 Mejora la circulación sanguínea (arterial y venosa)
 Estimula la circulación linfática
 Mejora la función del sistema nervioso.
 Normaliza el metabolismo
 Elimina la estenosis y espasmos musculares
 Regula os niveles hormonales
 Previene los bloqueos vertebrales recidivantes
 Influye positivamente en la psique Entre las distintas patologías relacionadas con el SG cabe destacar el SII que afecta al 10-20% de la población adulta en todo el mundo y causa una morbilidad significativa, y un deterioro de la calidad de vida y carga en el sistema de atención médica2. La mayoría de los estudios encuentran un predominio femenino. Los síntomas del SII aparecen y desaparecen con el tiempo, a menudo se superponen con otros trastornos funcionales3. Diferentes estudios han demostrado que las técnicas viscerales aplicadas a individuos sanos conducen a un aumento inmediato en el umbral de dolor de la zona lumbar en comparación con la aplicación de placebo4,5. Es por ello que el objetivo de esta revisión es recoger evidencia científica existente y actual de cómo la osteopatía visceral actúa en diversas patologías gastrointestinales .

MATERIAL Y MÉTODOS

Una vez definida la pregunta de interés para nuestro trabajo se realizó una búsqueda inicial a través de DeCs (Descriptores de Ciencias de la salud) con las palabras ” manipulación osteopática, medicina osteopática, sistema digestivo, intestino” para obtener así los descriptores “manipulation, osteopathic”, “osteopathic medicine”, “digestive system”, , combinados con términos en formato libre de texto “Osteopathic manipulative treatment” ” digestive system”, “gastrointestinal simptoms”, “Visceral Osteopathic “, “visceral manipulation”, ” Visceral osteopathic therapy”. La búsqueda de los artículos se realizó en febrero y marzo del 2018 en las bases de datos: Pubmed, MedLine, Jaoa, ScienceDirect, Scielo, Ostmed. Ecuación de búsqueda: BASES DE DATOS ECUACIÓN DE BÚSQUEDA
PUBMED
” Osteopathic manipulative treatment” OR “Visceral osteopathy” OR “visceral osteopathic manipulation” OR visceral osteopathic therapy” AND “gastrointestinal symptoms”
AND “digestive system”
MEDLINE
JAOA
SCIENCE DIRECT
SCIELO OSTMED Criterios de inclusión:  Artículos cuya fecha de publicación se encuentre entre enero 2013- marzo 2018  Población comprendida entre los 3 años en adelante ( Ya que, anteriormente a los 3 años, presentan una inmadurez en su estructura debido, entre otros, a que el vaciamiento gástrico es más lento y el tránsito intestinal más rápido.) Criterios de exclusión:  Documentos que no son estudio de investigación  Artículos que no se correspondan con el objetivo de esta revisión.  Artículos repetidos en bases de datos o que no se encuentren a texto completo.  Revisiones sistemáticas y estudios piloto.

PubMed
SciELO
Jaoa
MedLine
Ostmed
ScienceDirect
CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
Artículos publicados entre Enero 2013- Marzo 2018
Población de 3 años de edad en adelante
165 artículos
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
Documentos que no son estudio de investigación
Artículos repetidos/Rev. sistemáticas/Estudio piloto
7 ARTÍCULOS

RESULTADOS
Una vez terminada la búsqueda, se hizo un análisis de los artículos seleccionados. A continuación se muestra un breve resumen para facilitar la comprensión en la siguiente tabla:
Attali et al.7 Analizaron la efectividad de la OV en el SII. Se incluyeron 31 pacientes con SII refractario en un estudio controlado, seleccionado al azar por placebo de cruce. Se realizó, antes y después de cada fase de estudio una evaluación cualitativa de la depresión y una evaluación cuantitativa de cuatro síntomas: Estreñimiento, diarrea, distensión abdominal y dolor abdominal, usando una escala analógica visual, medidas de sensibilidad rectal y el tiempo de tránsito colónico. Un año después, la evaluación de los síntomas fue realizada en todos los pacientes de nuevo.
La OV se asoció a una mejora significativa de la diarrea informada, de la distensión abdominal y del dolor abdominal, mientras que el estreñimiento no cambió significativamente después de este tratamiento. Heineman K. RC Disquinesia Biliar Da Silva et al. ECAC-38 pacientes Reflujo gastroesofágico Rios Diniz et al. RC Reflujo gastroesofágico Daraï et al. ECAC-46 pacientes Endometriosis colorectal Bramati-Castellarin et al. Estudio Longitudinal de Repetición de Medidas 49 pacientes Síntomas Gastrointestinales en niños autistas Attali et al. ECAC-31 pacientes Síndrome de Colon Irritable Thierry Piche et al. ECAC-38 pacientes Enfermedad de Crohn en reposo
ECAC= Estudio controlado aleatorio cegado
RC = Reporte de caso

El tratamiento también se asoció con una disminución de la sensibilidad rectal, presentándose como un aumento del volumen del umbral, del volumen constante de sensibilidad y del volumen tolerable máximo (P < 0,001). Sin embargo, no se observó ninguna evolución significativa de la sensibilidad rectal cuando los pacientes recibieron manipulaciones placebo.
No se observó modificaciones de la presión y del tiempo de tránsito del colon total o segmentario. Un año después del final de este estudio, el síntoma de diarrea, de distensión abdominal y de dolor abdominal eran sensiblemente más bajos que los del principio del estudio (P < 0,05).
Este estudio sugiere que la OV mejora la distensión y el dolor abdominales a corto plazo y a largo plazo, y disminuye también la sensibilidad rectal en los pacientes con síndrome del colon irritable. Da Silva et al.8El objetivo principal del estudio es comparar valores de presión en el examen de la manometría esofágica del esfínter esofágico inferior antes e inmediatamente después de la intervención osteopática en el músculo del diafragma en sujetos con RG que no precisen intervención quirúrgica. Treinta y ocho pacientes con la enfermedad por RG – 16 sometidos a la técnica simulada y 22 sometidos a la TO – fueron seleccionado aleatoriamente. La presión respiratoria promedio y la presión espiratoria máxima del esfínter esofágico inferior se midieron mediante manometría antes y después del TO en el punto de mayor presión. El análisis estadístico se realizó utilizando la pruebas ” t” de “Student” y “Mann-Whitney”, y la magnitud de la técnica propuesta se midió utilizando el índice de Cohen.
Estadísticamente se ha encontrado una diferencia significativa en el grupo de TO con relación al grupo placebo para las mediciones siguientes de presión del esfínter esofágico inferior: presión respiratoria P = 0,027. La presión espiratoria máxima no presentó ninguna diferencia estadística significativa (P = 0,146). Los valores de Cohen para las mismas mediciones eran: presión respiratoria d = 0,80 y presión espiratoria máxima d = 0,52.
La técnica manipulativa osteopática produjo un aumento positivo en la región del esfínter esofágico inferior.

Katherine Heineman9. Planteó el abordaje, en una mujer de 51 años que presentaba disquinesia biliar (DB), a través del TO de los segmentos T6-T9 pudiendo suprimir el intercambio de información vinculado al componente somático, afectando la facilitación nociceptiva a nivel vertebral, y permitiendo por lo tanto al cuerpo volver al equilibrio autónomo
La palpación de los cambios de textura de los tejidos en los niveles torácicos medios (T6-T9) puede corresponder a una disfunción visceral vinculada al sistema biliar.Pocas relaciones en la literatura actual proporcionan ejemplos de TO para los pacientes con disquinesia biliar. Su cólico biliar se solucionó completamente después del TO. Daraï et al.10En este estudio prospectivo se evalúa el impacto clínico del TO en síntomas y calidad de vida en pacientes con endometriosis colorrectal (EC). Cuarenta y seis pacientes con EC completaron el cuestionarios de síntomas y calidad de antes y después del TO. Se realizó un análisis de comparación y de grupo para identificar los subgrupos de perfiles de los pacientes y la clasificación de los síntomas.La cirugía para la endometriosis se había realizado en el 73.9% de los pacientes pero ninguno para la endometriosis profunda. Después de un período promedio de 28 días (15-63), una mejora significativa en el componente físico (p <0.001) y mental (p <0.001) se observa después del TO. Del mismo modo, una mejora significativa en el genoma digestivo y general fue observado. El TO puede mejorar los síntomas y calidad de vida en la EC. Thierry Piche et al.11 El objetivo de este estudio era el poder evidenciar que La osteopatía disminuye la gravedad de los síntomas similares al SII asociado con la enfermedad de Crohn en pacientes en remisión. Se incluyeron prospectivamente 38 pacientes con enfermedad de Crohn en remisión durante 12 meses mientras reciben tratamiento médico intravenoso(infliximab) cada 8 semanas. Los pacientes fueron aleatorizados 2/1 para recibir tres sesiones de osteopatía estandarizada (n = 25) a los 15, 30 y 45 días después de la última inyección de infliximab. En comparación con la línea de base, la gravedad de los síntomas se redujeron significativamente en los pacientes que recibieron osteopatía. La disminución fue significativamente más pronunciado en pacientes que recibieron osteopatía el día 30.

Ioná Bramati-Castellarín et al.12 En este estudio se investigó la influencia de la TOV en el comportamiento y los SG de los niños con autismo usando un método validado consistente en un cuestionario para medir el resultado. Participaron 49 niños autistas que sufrían SG además de una interacción social y comunicación deteriorada. Se aplicaron sesiones de 30 minutos de TOV el abdomen de los niños durante un período de 6 semanas, mientras que sus SG y los parámetros de comportamiento fueron grabados. Los resultados se midieron utilizando, el ‘Formulario S.O.S’ por el instituto de investigación del autismo. Cuatro cuestionarios fueron completados por los padres antes del tratamiento (período de control), cuatro se completaron durante el tratamiento (período de tratamiento) y uno se completó seis semanas después del último TOV (período posterior al tratamiento). Actuado los padres como propios controles. Los resultados fueron positivos (en general) con una mejora en los síntomas, en “comportamiento social y comunicación” y “signos digestivos” a través del cuestionario que compara el antes y después de TOV., en los vómitos, en falta de apetito y contacto visual después de la aplicación del tratamiento visceral. Rios Diniz L. et al.13: El principal objetivo fue desarrollar un protocolo para el manejo del RG a través del TOV aplicada al diafragma y el esófago, y evaluar la efectividad del protocolo usando la escala de calidad de vida (QS-GERD) para esta enfermedad. El protocolo de la TOV FUE enfocado al diafragma y el esófago y se aplicaron a un solo paciente, que había recibido un diagnóstico de RG 4 años antes. El protocolo de TOV se aplicó en 3 sesiones (sesión inicial, segunda sesión una semana después de la primera y tercera sesión 2 semanas después de la segunda), y el paciente completó el cuestionario “QS-GERD” 4 veces (antes de la primera sesión, antes de la tercera sesión, y 2ª y 4ªsemana después de la tercera sesión). Los resultados en el presente informe muestran que TOV aplicada al diafragma y el esófago puede mejorar los síntomas de RG.
Destacar también un artículo perteneciente a Boas Fernándeset al.14 cuya fecha de finalización está prevista para Mayo de 2018 ,con un tamaño maestral de 76 sujetos, en el que se aborda el tratamiento del estreñimiento funcional y dolor lumbar crónico a través de la manipulación visceral osteopática cuyo método consiste en un ensayo ciego con dos evaluadores, aleatorizado y controlado con placebo.

DISCUSIÓN

Se incluyeron 7 artículos, dos de los cuales son reportes de caso9,13 (en los que solamente se analiza un sujeto), 4 ECAC7,8,10,11 y un Estudio Longitudinal de repetición de medidas12.Se abordaron diferentes patologías, entre las que destacan el RG o el SII(entre otras). En cuanto a pérdidas y abandonos de participantes destacan: En el estudio de Daraï et al.10 hubo un abandono de 22 participantes al finalizar el tratamiento osteopático debido a que no completaron el cuestionario post-tratamiento (Pasando de 68 a 46 participantes).En el estudio de Bramati-Castellarin et al.12 se excluyeron a 10 participantes por un compromiso subyacente y 5 abandonaron debido a no cumplimentar el cuestionario (pasando de 64 a 48 participantes). Con respecto a Thierry Piche et al.11 hubo un abandono después de la inclusión en el grupo del tratamiento osteopático de un sujeto. En total se analizan 204 sujetos. El tamaño de media muestral es de 29.14 sujetos, una de las limitaciones que encontramos en el estudio debido al reducido tamaño de sujetos a analizar. En relación al tratamiento osteopático realizado, en todos los artículos se reflejan las técnicas utilizadas: Reducción de hernia hiatal, equilibrio del diafragma, normalización diafragmática13,motilidad del peritoneo, movilidad del colon12, movilización del duodeno, movilización ligamento de Treiz y páncreas7… vibraciones, manipulaciones suaves sacras (cuyo fin es el estimulo de sistema parasimpático) En el caso de da Silva et al. únicamente utiliza maniobras respiratorias profundas( 8 concretamente)8. En tres de los artículos (Attali, Thierre piche, Darai el al.)7,10,11 además de técnicas viscerales se incluyen técnicas de estiramientos y movilizaciones suaves en la región sacra y lumbar. La duración promedio del tratamiento visceral es de unos 30 minutos12 hasta los 60 minutos, salvo en los dos reportes de caso ( que no se especifica la duración de los mismos) coincidiendo Attali y Daraï cuya duración es de 45 minutos. A excepción de los dos reportes de caso, los restantes estudios cumplen con criterios de inclusión y de exclusión así como de consentimiento informado de los  participantes. En el caso de Bramati-Castellarin et al.12 se obtiene por parte de los padres, debido a que los participantes son menores de edad, ejerciendo además como controles del estudio. Con respecto a la distribución de participantes en cuanto al género destacamos en da Silva et al.8 un número más elevado del género femenino que de género masculino, concretamente, 25 de los 38 participantes, son mujeres. Por lo demás, el reparto en los artículos restantes son bastante igualitarios. A pesar de que en general, los resultados sugieren un posible efecto beneficioso de la manipulación visceral osteopática nos encontramos con algunas limitaciones. Respecto al estudio de da Silva et al.8 solo se proporciona una sola técnica empleada en el diafragma consistente en maniobras respiratorias profundas. En el estudio de Bramati-Castellarin et ., al tratarse de niños autistas por lo general carecen de la capacidad para calificar sus propios síntomas, por lo que la percepción de los cambios son evaluados por los padres a través de un cuestionario, pudiendo posiblemente, sobreestimar el valor. Esta percepción se basó en signos gastrointestinales y síntomas. A pesar de que los estudios afirmaron alta concordancia entre la percepción de los padres y la evaluación del médico podría haberse evitado este sesgo con la participación de un gastroenterólogo. Otra limitación es la falta de un grupo control con placebo. En cuanto al estudio de DaraÏ et al.10 no se pueden extrapolar los resultados a pacientes en etapas tempranas de endometriosis colorectal y, además, no hay un beneficio por parte de la terapia visceral en cuanto a los síntomas urinarios. El estudio de Attali et al.7 uno de los pacientes tenía el conocimiento (en la asignación al grupo de osteopatía) del tratamiento que iba a recibir. Los pacientes podrían haber notado la diferencia entre el tratamiento real y el simulado, al pasar todos los pacientes por ambos tratamientos. El grupo control de Thierre Piche et al.11 no tuvo un tratamiento osteopático simulado si no que consistió en una escucha activa. Solamente se realizaron tres sesiones de osteopatía y el intervalo entre las mismas no tuvo un seguimiento apropiado, además los participantes recibían tratamiento médico para los síntomas.

CONCLUSIONES

La presente revisión sistemática mostró que la mayoría de los estudios son generalmente pequeños y metodológicamente propenso al sesgo que afecta a la generalización de los hallazgos. Tres de los artículos además de técnicas viscerales utilizan técnicas indirectas globales sobre la región sacra y lumbar sin poder afirmar una evidencia clara, sobre la efectividad de las mismas, en cuanto a la diversidad de patologías gastrointestinales. Aunque en general el uso de diversas técnicas a nivel visceral dan resultados positivos, se necesitan estudios con grandes tamaños de muestra para poder confirmar la efectividad de la misma. Además el uso de un solo caso no es suficiente para poder obtener pruebas sólidas y extrapolar los hallazgos. Por ello se debería investigar más para obtener un mayor reconocimiento en la práctica osteopática.

BIBLIOGRAFÍA
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8. da Silva RC, de Sá CC, Pascual-Vaca ÁO, de Souza Fontes LH, Herbella Fernandes FA, Dib RA, Blanco CR, Queiroz RA, Navarro-Rodriguez T(2013). Increase of lower esophageal sphincter pressure after osteopathic intervention on the diaphragm in patients with gastroesophageal reflux. Dis Esophagus, 26(5)451-6. 9. Heineman K (2014).Osteopathic manipulative treatment in the management of biliary dyskinesia. The Journal of the American Osteopathic Association, 114(2)129-33.
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14. Fernandes WVB, Blanco CR, Politti F el al (2018).The effect of a six-week osteopathic visceral manipulation in patients with non-specific chronic low back pain and functional constipation: study protocol for a randomized controlled trial. Trial. 19:151Doi: 10.1186/s13063-018-2532-

Autor: EOTS

Escuela de enseñanza en Osteopatía. Comprometidos con la formación en Terapia Manual de alto nivel.

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