La Fascia Estructural – Loïc Leprince – Escuela Osteopatía Pontevedra

Presentación del seminario

En la práctica clínica, el sentido del tacto tisular es primordial, ya sea al servicio del tratamiento sobre las diferentes estructuras como el craneo, el sistema visceral o el musculoesquelético. Este abordaje basado en una palpación diferente, ha permitido desarrollar La Fascia Estructural®.

Objetivos del curso

La Fascia Estructural ® os permitirá una verdadera destreza en la práctica de todas vuestras técnicas osteopáticas. Este aprendizaje os dará la posibilidad de pasar de la competencia consciente a  la competencia inconsciente. Ello  dará una nueva dimensión a vuestro abordaje. El conocimiento de esta palpación especifica os permitirá integrar la percepción del tejido, la organización postural y efectuar las correcciones a través de la estructura. Ello os permitirá realizar un tratamiento diferente al habitual, basado en el síntoma.

Dejar atrás la biomecánica para entrar en La Fascia Estructural ®

Contenidos del curso

Viernes 10 de Diciembre de 2021

Descubrimiento palpatorio y calidad del tacto

  • Palpación con búsqueda de punto neutro/facilitación
  • Compromiso – Descompromiso
  • Atracción – Repulsión
  • Superficie-Profundidad
  • Percepción de las sensaciones citadas sobre cráneo, víscera y estructura

Sábado 11 de Diciembre de 2021

Análisis fascial con objetivo diagnóstico

  • Percepción y análisis fasciales de la postura y de los apoyos plantares
  • Percepción y análisis fasciales en suspensión, sedestación y en decúbito
  • Percepción y análisis fasciales osteoarticulares
    • Raquis cervical, dorsal, torácico y lumbar
    • Pelvis
    • Miembros superiores e inferiores
  • Percepción y organización fascial del dolor sintomático

Domingo 12 de Diciembre de 2021

Tratamiento sobre la estructura con la “Fascia Estructural®”

  • Puesta en práctica terapéutica de las percepciones y análisis fasciales
  • Utilización terapéutica del principio conceptual
  • Utilización de la Fascia Estructural® al servicio de la esfera genito urinaria, en la mujer gestante y en el  tratamiento  del recién nacido

Horario

Viernes y Sábado De 09 a 13:30h y de 16 a 20:30h

Domingo De 09 a 14h y de 16 a 18h

Destinado a:

Osteópatas y otros profesionales sanitarios

* Curso dictado en Francés, con traducción simultánea al castellano

Profesor

Loïc Leprince (France)

Osteópata DO – Miembro del Registro de Osteópatas de Francia

  • Osteópata en Paris y Normandía
  • Diseñador de “Structurel revisité®” and “Fascia Structurel®” desde 2005
  • Docente en varias escuelas internacionales de Osteopatía

Precio del curso

Alumnos EOTS: 520€

Alumnos externos: 590€

*Después del 20 de Octubre, el precio se incrementará 70€

Inscripción

986-852-531 o info@escuelaosteopatiaeots.es


    (Los campos con "*" son obligatorios)

    Jornada de Puertas Abiertas – Escuela de Osteopatía EOTS

    Si has llegado hasta aquí, es porque necesitas dar un gran salto en tu trayectoria profesional.

    Abrimos las puertas de nuestra Escuela de Osteopatía, para que puedas conocer en profundidad, y realizar todas las consultas relativas a:

    • El programa académico – Equipo docente
    • Normativa Europea y situación de la Osteopatía en España
    • Desarrollo de las clases, y la metodología a seguir
    • Objetivos y competencias de la formación
    • Aprendizaje práctico y estancias clínicas de Osteopatía
    • Alumnos extranjeros y becas de movilidad
    • Posgrados de especialización para osteópatas

    Si quieres asistir a la charla informativa donde abordaremos todos estos aspectos y aclararemos todas tus preguntas, cubre el siguiente formulario.

     

    Estudiar osteopatía en España. EOTS Pontevedra, Galicia

    ¿Sueñas con ser osteópata?

    La escuela de osteopatía EOTS en Pontevedra, Galicia nace tras una dilatada trayectoria de práctica clínica y enseñanza por diferentes escuela de osteopatía de toda España y Portugal.

    Ofrecemos una formación de 4 años a tiempo completo (full time), sujeto a la normativa europea en Osteopatía UNE 16686, la cual ampara y establece los estándares formativos en Osteopatía para toda Europa.

    Defendemos una formación sólida, con un programa formativo extenso, y adaptado al alumnado. Promovemos la enseñanza de la Osteopatía sanitaria, cumpliendo en todo momento las materias que van moldeando al alumno, y encaminando su formación hacia su puesta en marcha una vez finalizado sus estudios.

    Los dos primeros años académicos, están más enfocados a materias troncales, propias de cualquier carrera de ciencias de la salud.

    Asignaturas como bioquímica, fisiología, anatomía, biomecánica, radiología, o psicología, son fundamentales para que el estudiante se vaya familiarizando con los conocimientos necesarios para la comprensión de las materias más especializadas.

    Estas asignaturas son impartidas en 3º y 4º año como puede ser farmacología, semiología clínica, patología medica, primeros auxilios, casos clínicos,  investigación osteopática, y un largo etcétera.

    Ofrecemos una formación semipresencial, con una importante carga lectiva presencial, y otras materias que se imparten en modo telemático.

    Todos los docentes de la escuela de Osteopatía EOTS, ofrecen tutorías semanales con cada uno de los alumnos, por lo que mantienen un contacto directo, y estrecho para ayudar a su correcto y preciso aprendizaje.

    En cuanto a la materia de Osteopatía, todos los alumnos de la escuela se empapan desde el primer día de los conocimientos teóricos y prácticos necesarios para convertirse en osteópatas a todos los efectos.

    Prácticas semanales, tutorias y asistencia a eventos, para poner en práctica todas las enseñanzas recibidas a lo largo del curso.

    La escuela EOTS de osteopatía, tiene acuerdos con muchas clínicas de Osteopatía de toda España y Portugal. De esta manera, el alumnado puede elegir varios centros donde realizar sus estancias clínicas supervisadas.

    Enseñamos al alumno a despertar su espíritu crítico, y fomentar el hábito de la investigación en ciencias de la salud, principalmente en el campo de la osteopatía.

    Si quieres estudiar osteopatía en España, formar parte de la próxima promoción de osteópatas, y buscas la excelencia en tu aprendizaje, EOTS es tu elección.

    El equipamiento de la Escuela de Osteopatía de Pontevedra es proporcionado por la empresa Material de Fisioterapia online. Empresa de productos sanitarios, que nos suministra desde las camillas eléctricas de Osteopatía para todo el alumnado, así como todo el material desechable para las practicas entre los osteópatas de la escuela EOTS,

    Equipo docente de la Escuela de Osteopatía EOTS

     

     

    Respuesta osteopática a la pandemia de COVID-19

    Al editor:

    Este es un momento para movilizar a la profesión médica osteopática para ayudar a combatir la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19).

    Tenemos algo extra para ofrecer. En 2004, después de las recomendaciones actualizadas para inmunizaciones del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización y el anuncio de que el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU.

    Estaba redactando una respuesta de preparación para la influenza, el editor en jefe de la Asociación Estadounidense de Osteopatía, Gilbert E. D’Alonzo Jr , DO, escribió un editorial titulado “¿Epidemia o pandemia de influenza?
    Es hora de ponerse manos a la obra, vacunar a los pacientes y perfeccionar las habilidades de manipulación osteopática.”1

    Estamos en un momento similar, y ese algo extra es la medicina manipulativa osteopática. Estamos bajo el peso de una pandemia que está matando personas a diario.2

    No hay medicamentos efectivos hasta la fecha para combatir este virus, por lo que nos quedamos con el cuidado de apoyo del paciente, que puede progresar a la intubación con soporte de ventilación hasta que el paciente se recupera o muere.

    Los costos médicos de esta pandemia son asombrosos y continúan acumulándose.3

    El costo emocional y físico para los pacientes y el personal médico es implacable, y el costo para la economía es casi sin precedentes.

    Como médicos osteópatas (es decir, DO), podemos marcar la diferencia en la atención de pacientes con COVID-19, como se observó en la gripe pandémica de 1918-1920.

    Las similitudes entre esa pandemia y la pandemia actual son sorprendentes de muchas maneras; entonces y ahora, ningún medicamento conocido hizo una diferencia significativa en el curso de la enfermedad.

    Entonces y ahora, el tipo de médico en ejercicio era un DO o un médico alopático (es decir, MD). Sin embargo, durante la pandemia de 1918-1920, se informó que los pacientes tratados por DO con técnicas de tratamiento de manipulación osteopática (OMT) tenían una tasa de supervivencia casi 40 veces mayor en comparación con aquellos que no recibieron OMT.4

    Si esas estadísticas son precisas , entonces la diferencia en la tasa de mortalidad al usar OMT fue muy significativa. Aunque OMT no combate los virus, la literatura respalda el uso de OMT en pacientes con infecciones del tracto respiratorio.

    Como enfoque de manejo complementario, el tratamiento manipulativo osteopático puede mejorar la respuesta inmune innata de los pacientes al administrar más células inmunes al sitio de la infección, mejorar la circulación y corregir las restricciones estructurales relacionadas que afectan el funcionamiento óptimo del sistema nervioso autónomo. Aquí aclaramos la lógica para usar OMT como un enfoque de tratamiento complementario para pacientes con una infección viral del tracto respiratorio en general y COVID-19 en particular.

    Movimiento de la linfa

    El sistema linfático, formado por el bazo, el timo, los ganglios linfáticos, las amígdalas, las adenoides y las placas de Peyer en el intestino delgado y los canales linfáticos, es una parte esencial del sistema inmunitario.

    El aumento de la velocidad del flujo linfático a través de los canales linfáticos facilita el movimiento de los leucocitos y otras células inmunogénicas al sitio de la infección.

    El tratamiento manipulativo osteopático puede ser especialmente útil para pacientes que están en reposo durante largos períodos, durante los cuales se reduce la velocidad de flujo de este fluido inmunológicamente rico.

    Knott et al 5 demostraron que el flujo linfático en el conducto torácico aumentó significativamente en tiempo real con el uso de la bomba torácica, la bomba abdominal y la actividad física en los caninos. Hodge et a l6 reforzaron la investigación antes mencionada al demostrar que una técnica de bomba linfática (LPT), específicamente la bomba linfática abdominal (ALP), podía aumentar significativamente el flujo linfático del conducto torácico en perros mestizos.

    El uso de LPT en humanos ha demostrado una respuesta inmune mejorada.6,7-9 La más efectiva de estas técnicas de bombeo para mover tanto las células linfáticas como las inmunes fue ALP.5,6

    Durante la pandemia de gripe de de 1918-1920, los DO estaban usando técnicas linfáticas, pero las técnicas específicas utilizadas no se conocen completamente.10

    El uso de ALP como tratamiento separado parece tener sus orígenes en una fecha posterior.11

    Mejora inmunológica

    Los hallazgos iniciales de la pandemia COVID-19 de Wuhan, China y Estados Unidos indicaron que muchos pacientes ingresados ​​en el hospital tenían leucopenia, linfopenia o ambas, con los peores casos de linfopenia encontrados en pacientes fallecidos.11,12-14

    Las técnicas de OMT se han investigado en modelos animales para evaluar sus efectos sobre las poblaciones de células inmunes.

    Se demostró que la LPT realizada en perros aumenta el recuento de leucocitos cuando se analiza mediante citometría de flujo, con aumentos similares observados en todas las poblaciones de leucocitos. flujo y aumento de los recuentos de leucocitos en la linfa del conducto torácico6,15,16.

    Hodge et al17 demostraron que estos leucocitos fueron reclutados del tejido linfoide asociado al intestino y fueron transportados a la linfa durante el uso de LPT, pero los efectos fueron transitorios .

    Este hallazgo es importante porque aquí es donde normalmente se encuentran del 70% al 80% de las células plasmáticas en el cuerpo humano. El número de leucocitos pasó de un estado de reposo de aproximadamente 5 millones de células por minuto a 150 millones de células por minuto, mientras que los perros recibieron LPT.

    La investigación adicional en estos modelos animales mostró que LPT puede producir los mismos resultados beneficiosos varias veces, incluido el aumento del flujo linfático, el reclutamiento de leucocitos y el flujo de citocinas / quimiocinas.18

    Este movimiento de células inmunes a otras áreas del cuerpo puede ayudar a aumentar las respuestas inmunes insuficientes. para combatir las infecciones virales.

    Un estudio 19 que investiga el efecto de ALP en la administración de antibióticos en ratas infectadas con Streptococcus pneumoniae demostró una entrega mejorada y una mayor efectividad, con un 63% de ratas libres de enfermedad cuando la OMT se combinó con antibióticos frente al 25% cuando se administraron antibióticos y solución salina sin OMT . ALP, independiente de los antibióticos, todavía tenía la capacidad de liberar al 13% de las ratas de la enfermedad al final del estudio en comparación con el 0% de las ratas libres de enfermedad en los grupos control / solución salina y simulada / solución salina.19

    Una complicación importante de COVID-19 es la prolongada estadía en el hospital, con pacientes que eventualmente se recuperarán con una mediana de 10 a 13 días.13,20,21

    En un ensayo clínico aleatorizado y controlado realizado por Noll et al, 8 los pacientes ancianos tratados con OMT por neumonía tuvieron estadías hospitalarias significativamente más cortas y una menor duración de la medicación intravenosa.

    En otro ensayo clínico aleatorizado, Noll et al9 encontraron que los pacientes hospitalizados con neumonía y tratados con OMT habían reducido significativamente la duración de las hospitalizaciones, los antibióticos intravenosos, la mortalidad y la insuficiencia respiratoria en comparación con la atención convencional solamente.

    Sin embargo, este estudio no encontró diferencias significativas en el análisis por intención de tratar o entre el toque ligero y la OMT.

    Desafortunadamente, ninguno de estos estudios utilizó ALP, que es posiblemente la técnica más efectiva para movilizar el sistema inmunitario para montar una respuesta más efectiva a un patógeno invasor.5,6

    Otra ventaja única que puede tener OMT es la capacidad del cuerpo para responder a una vacuna de manera más efectiva. En un ensayo clínico, Jackson et al7 vieron un aumento en el título de hepatitis B en pacientes tratados con OMT en comparación con un grupo de control (sin OMT), que también recibió la vacuna.

    Este hallazgo sugiere una función inmune mejorada con OMT, que puede ser útil cuando una vacuna se pone a disposición del público.

    COVID-19 y OMT

    Estudios previos aclararon la utilidad de la OMT en una población de pacientes con infecciones del tracto respiratorio. La evidencia que sugiere que la OMT es una opción de tratamiento útil para pacientes con infecciones del tracto respiratorio incluye estudios en animales, 5,6,15-19 que muestran un mayor movimiento de la linfa y el suministro de leucocitos para combatir la infección, así como los resultados de ensayos clínicos en humanos, 7- 9 que muestran estancias hospitalarias más cortas y menos necesidad de antibióticos.

    Por lo tanto, los efectos del uso de OMT para el paciente con compromiso pulmonar incluyen mínimamente los siguientes objetivos y técnicas de OMT:

    1. Incrementar significativamente los inmunocitos que se entregan al tejido pulmonar y mejorar la respuesta inmune natural (bomba linfática abdominal) 6,15-18;

    2. Mejora de la circulación pulmonar (elevación de costillas, liberación de diafragma torácico) 22;

    3. Mejora de la función pulmonar (elevación de costillas, técnica de articulación de costillas) 23;

    4. Reducción de las restricciones espinales segmentarias para mejorar el funcionamiento del sistema nervioso autónomo (elevación de la costilla, alta velocidad, baja amplitud) .24,25

    Conclusión

    Tenemos la oportunidad y la obligación de intervenir para tratar a los pacientes con COVID-19 con OMT, lo que parece estar infrautilizado en el enfoque actual de esta pandemia.

    Es posible que podamos mejorar la vida de los pacientes con este virus. La OMT, especialmente la técnica ALP (bomba linfática abdominal), puede ser un complemento de la atención estándar de estos pacientes en clínicas u hospitales.

    A medida que estos pacientes están siendo tratados con OMT, se podrían recolectar y evaluar fácilmente varios marcadores de impacto en un estudio doble ciego para comparar a los participantes que reciben OMT complementario con aquellos que reciben atención habitual solamente.

    Los marcadores importantes incluirían la necesidad de hospitalización para aquellos que reciben OMT para pacientes ambulatorios, la duración de la estadía para pacientes hospitalizados, la necesidad de asistencia respiratoria y la muerte.

    Si bien se está realizando más investigación sobre COVID-19 y sus opciones de tratamiento, el tratamiento manipulativo osteopático  puede ser una herramienta valiosa para usar en esta pandemia y amerita más investigación para mejorar los resultados para los pacientes.

    BIBLIOGRAFÍA
     
    Jr D’Alonzo GE. Influenza epidemic or pandemic? time to roll up sleeves, vaccinate patients, and hone osteopathic manipulative skills. J Am Osteopath Assoc. 2004;104:370-371.[PubMed]
     
    Coronavirus disease 2019 (COVID-19): situation report–148. World Health Organization website. https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/20200616-covid-19-sitrep-148-draft.pdf?sfvrsn=9b2015e9_2. Accessed June 16, 2020.
     
    Nicola M, Alsafi Z, Sohrabi C, et al. The socio-economic implications of the coronavirus pandemic (COVID-19): a review. Int J Surg. 2020;78:185-193. doi: 10.1016/j.ijsu.2020.04.018[CrossRef][PubMed]
     
    Smith RK. One hundred thousand cases of influenza with a death rate of one-fortieth of that officially reported under conventional medical treatment [reprint of J Am Osteopath Assoc. 1920;20:172-175]. J Am Osteopath Assoc. 2000;100(5):320-323.[PubMed]
     
    Knott EM, Tune JD, Stoll ST, Downey HF. Increased lymphatic flow in the thoracic duct during manipulative intervention. J Am Osteopath Assoc. 2005;105(10):447-456.[PubMed]
     
    Hodge LM, King HH, Williams AG, et al. Abdominal lymphatic pump treatment increases leukocyte count and flux in thoracic duct lymph. Lymphat Res Biol. 2007;5(2):127-134. doi: 10.1089/lrb.2007.1001[CrossRef][PubMed]
     
    Jackson KM, Steele TF, Dugan EP, Kukulka G, Blue W, Roberts A. Effect of lymphatic and splenic pump techniques on the antibody response to hepatitis B vaccine: a pilot study. J Am Osteopath Assoc. 1998;98(3):155.[PubMed]
     
    Noll DR, Shores JH, Gamber RG, Herron KM, Jr Swift J. Benefits of osteopathic manipulative treatment for hospitalized elderly patients with pneumonia. J Am Osteopath Assoc. 2000;100(12):776-782.[PubMed]
     
    Noll DR, Degenhardt BF, Morley TF, et al. Efficacy of osteopathic manipulation as an adjunctive treatment for hospitalized patients with pneumonia: a randomized controlled trial. Osteopath Med Prim Care. 2010;4:2. doi: 10.1186/1750-4732-4-2
     
    Barber ED. Diseases of the lymphatic system. In: Osteopathy Complete. Hudson-Kimberly Publishing Co; 1898:131-146.
     
    Miller CE. Osteopathic treatment of acute infections by means of the lymphatics. J Am Osteopath Assoc. 1920;19:494-499.
     
    Huang C, Wang Y, Xingwang L, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020;395(10223):497-506.[CrossRef][PubMed]
     
    Wang D, Hu B, Chang H, et al. Clinical characteristic of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020;323(11):1061-1069.[CrossRef]
     
    Sommer P, Lukovic E, Fagley E, et al. Initial clinical impressions of COVID-19 Patients in Seattle, New York City and Chicago. Anesth Analg. 2020;10.1213. doi: 10.1213/ANE.0000000000004830
     
    Schander A, Downey HF, Hodge LM. Lymphatic pump manipulation mobilizes inflammatory mediators into lymphatic circulation. Exp Biol Med. 2012;237(1):58-63. doi: 10.1258/ebm.2011.011220[CrossRef]
     
    Huff JB, Schander A, Downey HF, Hodge LM. Lymphatic pump treatment augments lymphatic flux of lymphocytes in rats. Lymphat Res Biol. 2010;8(4):183-187. doi: 10.1089/Irb.2010.0009[CrossRef][PubMed]
     
    Hodge LM, Bearden MK, Schander A, et al. Lymphatic pump treatment mobilizes leukocytes from the gut associated lymphoid tissue into lymph. Lymphat Res Biol. 2010;8(2):103-110. doi: 10.1089/lrb.2009.0011[CrossRef][PubMed]
     
    Schander A, Padro D, King HH, Downey HF, Hodge LM. Lymphatic pump treatment repeatedly enhances the lymphatic and immune systems. Lymphat Res Biol. 2013;11(4):219-226. doi: 10.1089/Irb.2012.0021[CrossRef][PubMed]
     
    Hodge LM, King HH, Creasy C, Carter KR, Orlowski A, Schander A. Lymphatic pump treatment as an adjunct to antibiotics for pneumonia in a rat model. J Am Osteopath Assoc. 2015;115(5):306-316. doi: 10.7556/jaoa.2015.061[CrossRef][PubMed]
     
    Wu C, Chen X, Cai Y, et al. Risk factors associated with acute respiratory distress syndrome and death in patients with Coronavirus Disease 2019 pneumonia in Wuhan, China. JAMA Intern Med. 2020. doi: 10.1001/jamainternmed.2020.0994
     
    Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, et al. China medical treatment expert group for c. clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med. 2020. doi: 10.1056/NEJMoa2002032
     
    O-Yurvati AH, Carnes MS, Clearfield MB, Stoll ST, McConathy WJ. Hemodynamic effects of osteopathic manipulative treatment immediately after coronary artery bypass graft surgery. J Am Osteopath Assoc. 2005;105(10):475-481.[PubMed]
     
    Lorenzo S, Nicotra CM, Mentreddy AR, et al. Assessment of pulmonary function after osteopathic manipulative treatment vs standard pulmonary rehabilitation in a healthy population. J Am Osteopath Assoc. 2019. doi: 10.7556/jaoa.2019.026.
     
    Rechberger V, Biberschick M, Porthun J. Effectiveness of an osteopathic treatment on the autonomic nervous system: a systematic review of the literature. Eur J Med Res. 2019;24(1):36. doi: 10.1186/s40001-019-0394-5[CrossRef][PubMed]
     
    Henderson AT, Fisher JF, Blair J, Shea C, Li TS, Bridges KG. Effects of rib raising on the autonomic nervous system: a pilot study using noninvasive biomarkers. J Am Osteopath Assoc. 2010;110(6):324-330.[PubMed]

    Mortalidad del médico osteópata en la pandemia del virus influenza de 1918-1920

    Resumen

    El brote de influenza que ocurrió durante 1918-1920 fue un momento decisivo en la historia del mundo y la medicina osteopática. A pesar de la tremenda pérdida de vidas humanas, los médicos osteópatas también observaron un mayor éxito en el tratamiento de pacientes con la enfermedad, en contraste con sus contrapartes alopáticas. Los médicos osteópatas también sucumbieron a los efectos mortales de la gripe mientras trataban a los pacientes. Se proporciona una lista de médicos osteopáticos que murieron de influenza o complicaciones relacionadas durante la pandemia, obtenida de revistas osteopáticas de esa época, junto con el contexto histórico de la pandemia.

    En medio de la crisis global de la Primera Guerra Mundial, la gripe hizo sus propias rondas mortales. A partir de 1918, la pandemia de gripe se cobró la vida de 50 millones de personas en todo el mundo y 675,000 personas en los Estados Unidos, infectando a más de un tercio de la población mundial. A. Taylor Still, MD, DO, murió el 12 de diciembre de 1917, y los médicos osteópatas en esta disciplina relativamente incipiente buscaron dar un paso adelante para aceptar los desafíos y demostrar su excelencia a medida que se extendía la pandemia.

    La Asociación Americana de Osteopatía tenía aproximadamente 2800 miembros en ese momento; estos médicos fueron entrenados en 6 escuelas de medicina osteopática en 1916, creciendo a 7 escuelas de medicina osteopática en 1920. 2,3

    El presidente Woodrow Wilson describió los Catorce Puntos, una propuesta de artículos de paz para poner fin a la Primera Guerra Mundial, que se presentaron al Congreso en enero de 1918. Las conversaciones de paz finales en París no tuvieron lugar hasta enero de 1919, cuando el brote de influenza comenzó a disminuir.

    Como el mundo se vio envuelto en la muerte y la enfermedad desde 1918 hasta 1920, los médicos osteópatas de EE. UU. no se quedaron inactivos.

    Los que aún completaban la educación médica fueron reclutados para servir a su país en las diversas fuerzas armadas. Sin embargo, a los médicos osteopáticos no se les permitió unirse al cuerpo médico como sus contrapartes alopáticas debido a la supuesta inferioridad de los médicos osteopáticos.

    Se hicieron exenciones preliminares para que los estudiantes de medicina alopática continúen su educación médica; Sin embargo, este privilegio no se extendió a los estudiantes de medicina osteopática, y la tendencia continuaría durante la Segunda Guerra Mundial.

    El presente artículo discute el contexto clínico histórico de la pandemia de influenza de 1918, explora las tasas de mortalidad de los médicos osteopáticos de esa época, y recoge las ideas del contexto clínico para compararlas con la pandemia actual de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19).

    Medicina osteopática durante la pandemia de influenza de 1918

    Los médicos osteópatas que permanecieron en  los EE. UU. trabajaron incansablemente a pesar de la ausencia de antivirales, antibióticos, modalidades de imágenes avanzadas, falta de vacuna contra la influenza y la fuerte oposición de los médicos alopáticos.

    Su atención tuvo un impacto significativo en la salud de sus pacientes. En un estudio retrospectivo, basado en un cuestionario autoinformado, los médicos osteopáticos informaron 1/40 de las pérdidas de los médicos tradicionales en una revisión de 100,000 casos.5

    La tasa de mortalidad por influenza para la población mundial durante la pandemia de 1918 se estimó en 2.5%, pero varió ampliamente según la región.6

    Los datos del censo de los informes de los comisionados de tiempo y salud establecieron una tasa de moralidad del 27% para Boston, una tasa de mortalidad del 5% al ​​6% en otros 148 informes regionales de EE. UU., y una tasa de mortalidad del 34.5% para la neumonía en los campamentos del ejército .7

    De los pacientes con complicaciones graves de la influenza, como la neumonía, un tercio menos falleció mientras estaban bajo el cuidado de médicos osteopáticos en comparación con médicos alopáticos.8

    La discrepancia entre las tasas de mortalidad por influenza y neumonía se atribuye a la incorporación de medicamentos manipuladores en contraste con tratamientos médicos cuestionables, incluyendo vómitos y hemorragias.8

    Un editorial en The Osteopathic Physician en enero de 1919 opinó:

    “… La situación actual de la neumonía por influenza y los resultados logrados por la osteopatía, si solo se cultivan adecuadamente y se dan a conocer al público, pararán por siempre a los médicos de lanzar insultos sobre la osteopatía y, de hecho, cambiarán las tornas y establecerán los ‘regulares’ [MDs ] a disculparse por sus propias deficiencias en la práctica.”
     
    La comunidad médica osteopática sufre pérdidas
     
    El éxito de los médicos osteopáticos en el manejo de la pandemia mortal tuvo un costo significativo para las vidas de los médicos y sus familias por trabajar en contacto cercano con personas infectadas.
     
    Las muertes por influenza no fueron la única causa de morbilidad y mortalidad del médico durante la pandemia de influenza.
     
    Por ejemplo, R.M. Wolf, DO, resultó gravemente herido en un accidente automovilístico que ocurrió después de ser superado por el agotamiento del cuidado de pacientes con influenza10,11.
     
    Laura Cleland, DO, y su hijo murieron de influenza durante su embarazo10,11.
     
    Teniente Malcolm Cunningham , DO, murió de influenza mientras cuidaba a soldados infectados con influenza.11
     
    Lo peor de la pandemia terminó en la primavera de 1919, pero la pandemia completa continuó hasta 1920. Los colegas que murieron de enfermedades relacionadas con la gripe o la neumonía fueron reconocidos por las revistas oficiales hasta 1921 (Tabla). 10-12
     
    Los informes y los obituarios de muertes de médicos se obtuvieron de The Journal of the American Osteopathic Association y The Osteopathic Physician desde los años 1918 hasta 1921.10,11
     
    El número real de muertes de médicos osteopáticos por influenza puede diferir y sigue siendo desconocido.
     
    Tabla.
    Muertes de médicos osteopáticos relacionados con la influenza, 1918-1920

    Revista Año Mes  Nombre del osteópata Lugar de trabajo Enfermedad
    JAOA 1918 November Ralph L. Baringer, DO Oregon, IL Influenza pneumonia
    JAOA 1918 November Grace Bullas, DO Biloxi, MS Influenza pneumonia
    JAOA 1918 November F. H. McCalla, DO Atlantic City, NJ Pneumonia
    JAOA 1918 November H. L. Perham, DO Concord, NH Pneumonia
    JAOA 1918 December Franklin Hudson, DO Edinburgh, Scotland Influenza pneumonia
    JAOA 1918 December Oscar Evans Bradley, DO Elmwood, PA Influenza pneumonia
    OP 1919 January John E. Haskins, DO Piqua, OH Influenza pneumonia with meningitis
    OP 1919 February C. R. Atzen, DO Omaha, NE Pneumonia
    JAOA 1919 February Malcolm Cunningham, DO Springfield, IL Influenza
    JAOA 1919 February J. Fred Wood, DO Williamsport, PA Influenza pneumonia
    JAOA/OP 1919 February/March M. Ernest Cannon, DO Leitchfield, KY Influenza pneumonia
    OP 1919 March Eugenia L. Summers, DO Colorado Springs, CO Influenza
    OP 1919 March J. Mark Kilgore, DO York, NE Influenza pneumonia
    OP/JAOA 1919 April/May DeWitt T. Lightsey, DO Bartow, FL Influenza
    JAOA 1919 October William W. Fifield, DO Old Town, ME Lingering illness
    JAOA 1919 November Edward Mattock, DO Glendale, AZ Pneumonia
    JAOA 1920 April S. Howard Gardner, DO Kirksville, MO Influenza
    OP 1920 January Alred Marshall Smith, DO Charlestown, WV Lingering illness
    JAOA 1920 July Herbert E. Wright, DO Malden, MA Influenza
    OP/ JAOA 1920 September/October Laura Miller Cleland, DO Port Huron, MI

    Otros casos de mortalidad entre los medicos osteópatas de causa no especificada durante este tiempo incluye las siguientes muertes reportadas; la gripe como causa de muerte sigue siendo una posibilidad para ellos 10-12:

    C.R. Atzen, DO (Omaha, NE), Benjamin B. Baldwin, DO, Ralph Barrenger, DO (Oregon, IL), Albert R. Bell, DO (Washington, NC), Ori Coppernol, DO (Alliance, NE), L. Malcolm Cunningham, DO (Astoria, OR), Sara Agnes Davidson, DO (Canada) (Montreal, Quebec), Walter S. Dressell, DO (Carrollton, IL), Warren Dressel, DO, Bessie Duffield, DO (Knoxville, TN), Louisa Dutcher McKone, DO (Kansas City, MO), Albert A. Fisher, DO (Chicago, IL), Walter J. Ford, DO (Seattle, WA), S.J. Fryette (Madison, WI), Mathias Hook, DO (Grand Junction, CO), C.M.T. Hulett (Chicago, IL), Frank L. Johnston, DO, Seth Y. Kennedy, DO (Gloversville, NY), J.A. Kerr, DO (Wooster, OH), J. R. Klippelt, DO (Lebanon, MO), M.A. Lane, DO (Kirksville, MO), A.O. Lash, DO, John H. Lucas, DO (Chicago, IL), Dora Wyland McAfee, DO (Chariton, IA), T.H. McCall, DO (Atlantic, NJ), J.L. McClanahan, DO (Paola, KS), Mattie Moffet, DO (Windsor, MO), Nellie Morelock, DO (Rifle, CO), Ralph Moses, A.L. Nelson, DO (Sioux City, IA), Augusta Priscilla Musick, DO (Omaha, NE), E.E. Raynor, Johanna Miller Robson, DO (Hasting, NY), Maude Russell, DO (Fort Worth, TX), Orr Sanders, DO (Fargo, ND), Thomas Sellards, DO (Ann Arbor, MI), Wm. M. Smiley, DO (Albany, NY), James Alvin Stewart, DO (Denver, CO), B.V. Sweet, John W. Sylvester, DO (Cleveland, OH), F.M. Thomas, DO (Flagler, CO), Agnes Ussing, DO (Cranford, NJ), M.R. Wallace, DO (Oakland, CA), Harvey John Wentworth, DO (Appomattox, VA), T. Wildsmith, DO (Philadelphia, PA), Frank L. Wilt, DO.  Creemos que debido a un posible error tipográfico, T.H. McCall and F.H. McCall, puede ser la misma persona pero no tiene evidencia para apoyar la eliminación de cualquiera de los nombres de las listas respectivas.

    Discusión

    En una revisión de los obituarios, se descubrió específicamente que 20 médicos osteópatas murieron por complicaciones relacionadas con la influenza, como se enumera en la Tabla.

    Se incluyeron 46 médicos osteopáticos adicionales sin ninguna causa de muerte en ninguna de las revistas. La comparación de estos números con la membresía de AOA de aproximadamente 2800 médicos osteopáticos equivale a una tasa de mortalidad del 2.4% por influenza, neumonía y causas no enumeradas.

    Esta tasa de mortalidad relativamente baja es sorprendente teniendo en cuenta la falta de equipos de protección personal disponible tanto en el momento como recomendado en las revistas. En contraste, se prestó mucha atención a la buena higiene y nutrición en todas las revistas.

    A partir del 13 de abril de 2020, 17 médicos de EE. UU., 13 osteopáticos y alopáticos, murieron de COVID-19, de 500,000 médicos en ejercicio en los Estados Unidos, 14 proporcionando una tasa de mortalidad de COVID-19 de 0.0003%.

    Con la atención continua a la nutrición y la higiene que los médicos osteópatas enfatizaron originalmente, combinada con los avances modernos en el cuidado de la salud y el uso de equipos de protección personal, la mortalidad de los médicos durante las pandemias continuará disminuyendo.

    Conclusión

    A medida que la medicina moderna se enfrenta a un nuevo enemigo como es el COVID-19, esperamos que los médicos osteópatas vean su herencia de dedicación, innovación y medicina manipuladora en busca de la salud de los pacientes.

    Que aquellos que han perdido la vida, tanto en ese entonces como ahora, sean recordados.

    Reconocimiento

    Estamos agradecidos por el material proporcionado por el Museo de Medicina Osteopática en Kirksville, Missouri.

    Bibliografía

    Centers for Disease Control and Prevention. The Deadliest Flu: The Complete Story of the Discovery and Reconstruction of the 1918 Pandemic Virus. Centers for Disease Control and Prevention website. https://www.cdc.gov/flu/pandemic-resources/reconstruction-1918-virus.html. Accessed April 24, 2020.

    U.S. osteopathic medical schools by year of inaugural class. American Association Colleges of Osteopathic Medicine website. https://www.aacom.org/docs/default-source/data-and-trends/u-s-osteopathic-medical-schools-by-year-of-inaugural-class.pdf. Accessed April 24, 2020.

    Cooper R. Medical schools and their applicants: an analysis. Health Affairs. 2003;22(4):71-84. https://www.healthaffairs.org/doi/pdf/10.1377/hlthaff.22.4.7. Accessed April 24, 2020. [CrossRef] [PubMed]

    Silver SA. Thanks, but no thanks: how denial of osteopathic service in World War I and World War II shaped the profession. J Am Osteopath Assoc. 2012;112(2):93-97. https://jaoa.org/article.aspx?articleid=2094283. Accessed April 24, 2020. [PubMed]

    Smith RK. One hundred thousand cases of influenza with a death rate of one-fourtieth of that officially reported under conventional medical treatment. J Am Osteopath Assoc. 1920;20:172-175. Reprint: 2000;100(5):320-323. https://jaoa.org/article.aspx?articleid=2092511. Accessed April 24, 2020.

    Taubenberger JK, Reid AH, Krafft AE, Bijwaard KE, Fanning TG. Initial genetic characterization of the 1918 “Spanish” influenza virus. Science. 1997;275(5307):1793-1796. doi:10.1126/science.275.5307.1793 [CrossRef] [PubMed]

    Smith R. One hundred thousand cases of influenza with a death rate of one-fortieth of that officially reported under conventional medical treatment. 1919. J Am Osteopath Assoc. 2000;100(5):320-323.

    The Mueller DM. 2012-2013 influenza epidemic and the role of osteopathic manipulative medicine. J Am Osteopath Assoc2013;113:703-707. https://jaoa.org/article.aspx?articleid=2094647. Accessed April 24,2020.

    The Ostetopathic Physician [archived edition appears at Museum of Osteopathic Medicine] 1919-1921;35(1)-40(6). https://www.atsu.edu/museum-of-osteopathic-medicine/historic-journals-osteopathic-books. Accessed April 24, 2020.

    J Am Osteopath Assoc. 1918-1921;17-20. https://catalog.hathitrust.org/Record/000494952. Accessed April 24, 2020.

    Osteopathic Truth. 1918-1921;2(6)-6(3). Accessed April 24, 2020.

    Kaplan RM. Physicians’ risk from COVID-19: a reassuring statistic. Medpage Today website. https://www.medpagetoday.com/infectiousdisease/covid19/85902. Accessed May 29, 2020.

    Number of active physicians in the U.S. in 2019, by specialty area. Statista website. https://www.statista.com/statistics/209424/us-number-of-active-physicians-by-specialty-area. Accessed May 29, 2020.
     
     

    Ganar Tiempo: Uso de la Medicina Manual Osteopática para reducir potencialmente la demanda de ventilación mecánica en pacientes con COVID-19

    El síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV2). Esta pandemia está causando una mayor necesidad de ventilación mecánica para un porcentaje de personas que acuden al hospital para recibir tratamiento. Este aumento en demanda podría superar el suministro de ventiladores y conducir a un aumento en mortalidad por falta de vacantes de ventiladores. Hay evidencia significativa que la medicina manipulativa osteopática (OMM) puede aliviar los síntomas pulmonares y ayudar a una recuperación más rápida de varias enfermedades respiratorias. OMM tiene el potencial de jugar un papel importante en ayudar a reducir la necesidad de un paciente para ventilación mecánica al retrasar la aparición de dificultad respiratoria aguda síndrome derivado de infecciones por SARS-Cov2.

    Ganar tiempo a los pacientes entre el inicio de los síntomas y la necesidad de ventilación mecánica puede disminuir la tasa de mortalidad debido al síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) derivado del coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV2) infecciones. El acceso del ventilador en los Estados Unidos podría alcanzar la capacidad y convertirse en el paso limitante para disminuir la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) y la tasa de mortalidad pandémica.1

    Intentar retrasar la necesidad de ventilación mecánica de los pacientes con la medicina manipuladora osteopática (OMM) puede ayudar al cuerpo a mejorar el tórax expansión de la cavidad y ayuda a la capacidad de los vasos linfáticos para drenar del pulmón. Una causa de mortalidad por infección por SARS-CoV-2 proviene de la acumulación de linfa en el intersticio del pulmón, que corresponde a la sobreproducción de citocinas, que conduce a tormentas de citoquinas y cambios patológicos en los pulmones.2

    Para reducir la mortalidad tasa causada por este virus, la acumulación de linfa en el pulmón debe reducirse para ayudar al mecanismo fisiológico del cuerpo para el drenaje linfático pulmonar: la expansión de La cavidad torácica a través de la respiración. La frecuencia respiratoria se vuelve más laboriosa a medida que El SDRA progresa, activando un ciclo de retroalimentación positiva de acumulación de linfa dentro del intersticio pulmonar causado por una disminución de la capacidad de respirar y expandir la cavidad torácica. La interrupción de este ciclo de retroalimentación proporcionará al cuerpo tiempo para desarrollar una adaptación efectiva respuesta inmune a la infección por SARS-CoV-2, lo que impide o retrasa la necesidad de ventilación mecánica y, posteriormente, aumentar la disponibilidad del ventilador.

    Cuando se usa como terapia complementaria, se ha demostrado que OMM disminuye la mortalidad en pacientes con insuficiencia respiratoria dependiente del ventilador 3, reducen la duración de la neumonía en pacientes que permanecen en el hospital, 3 y reducen la duración de antibióticos intravenosos en pacientes con neumonía.4 También se ha demostrado que OMM disminuye la falta de respiración relacionada con las actividades de la vida diaria en un paciente con fibrosis pulmonar, 5 y para aumentar linfático flujo de salida, 6 y para reducir la mortalidad durante la Pandemia de gripe española de 1917-1918.7

    Pacientes que han recibido OMM  lo han reportado como beneficioso para su salud y han informado una reducción en su ansiedad, 8 lo cual es valioso durante la pandemia de COVID-19.

    Como terapia complementaria, la OMM puede reducir la mortalidad en retrasar la necesidad de ventilación mecánica de los pacientes. Los siguientes tratamientos se proponen como estrategia. para mejorar el drenaje linfático del intersticio pulmonar.

    El éxito se puede maximizar con la implementación en orden recomendada a continuación:

    1. La elevación de la costilla permite que la cavidad torácica se mueva más libremente y normaliza / restaura el simpático variabilidad del sistema nervioso a través de la cadena simpática activación del ganglio

    2. La liberación suboccipital normaliza / restaura la variabilidad del sistema nervioso parasimpático a través de la estimulación vagal para restaurar y maximizar el flujo linfático natural.

    3. La técnica de entrada torácica reduce las restricciones al flujo de salida linfático pulmonar.

    4. Técnica de bomba torácica. moviliza mecánicamente drenaje de líquido linfático pulmonar y retorno a circulación central una vez que las restricciones al flujo de salida tienen sido reducido y normalizado. Esta técnica puede realizarse de 2 a 3 veces con una pausa entre ciclos para permitir al paciente adquirir una normalidad patrón de respiración (aproximadamente 30 segundos).

    Las siguientes técnicas también tienen el potencial de ayudar a pacientes con síntomas relacionados con los pulmones: bomba linfática abdominal, tejido blando cervical manipulación, destrucción del diafragma, músculo energía de la costilla 1, bomba linfática de pedal y manipulación toracolumbar de tejidos blandos. Aunque el objetivo de las técnicas propuestas es prevenir o retrasar la necesidad de ventilación mecánica, es inevitable que los síntomas de algunos pacientes progresen a un nivel de gravedad para el que esté indicada la ventilación mecánica. Cuando un paciente es intubado por ventilación mecánica, el objetivo de la terapia sigue siendo el mismo: disminuir la acumulación de linfa en los pulmones por ayuda al mecanismo fisiológico del cuerpo para el drenaje linfático pulmonar: la expansión de cavidad torácica a través de la respiración.

    La promoción adecuada de la circulación del líquido linfático apoyará una adaptación respuesta inmune que puede ayudar a los pacientes a regresar a un estado sin ventilador.

    Sherman propone la siguiente técnica Gorbis, DO, y su asociado, William J. Pintal, DO, para abordar la movilidad limitada de las costillas en pacientes ventilados en posición prono (S. Gorbis, comunicación electrónica, mayo de 2020):

    1. Coloque cada pulgar sobre la unión T-L (o más superior) con los dedos lateralmente entre las costillas. Aplicar movimiento suave en varias direcciones (1 dirección a la vez tiempo) hacia la facilidad. Esta posición se puede mantener por varios segundos y luego lenta y suavemente hacia las direcciones de restricción. Esta maniobra puede ayudar en el movimiento del asa del cubo del medio para bajar las costillas.

    2. Con un toque suave, coloque las yemas de los dedos anteriormente debajo de un hombro (el paciente ya puede estar acostado en 1 lado, por protocolo de enfermería) para que el esternón es accesible y coloca una mano en la parte superior mitad del esternón y la otra mano al mismo nivel Posteriormente. La mano anterior debe moverse lentamente. superiormente mientras la mano posterior se mueve lentamente inferiormente con inhalación del paciente (sincronizar con El ventilador). Las direcciones deben invertirse para exhalación del paciente (sincronizar con el ventilador). Los movimientos pueden ayudar suavemente a mejorar la bomba manejar el movimiento hacia las costillas superiores.

    3. Sostenga el codo del paciente con una mano y la parte superior de el mismo hombro con la otra mano. Despacio mueva la parte superior del brazo del paciente hacia arriba y hacia abajo para aplicar una liberación lenta y suave en las costillas superiores y tejidos circundantes.

    La técnica propuesta está destinada a ayudar a la movilidad de las costillas tanto en el mango de la bomba como en el movimiento del mango del cucharón. de las costillas predominantes. Ayudar al cuerpo a mejorar la expansión de la cavidad torácica puede ayudar a la capacidad de los vasos linfáticos para drenar del pulmón. Estos de bajo riesgo, no invasivos, fácilmente aprendidos y Las técnicas aplicadas pueden ser útiles como complemento terapia en un intento de comprar a los pacientes más tiempo para construir una respuesta inmune efectiva entre Inicio de síntomas COVID-19 y la necesidad de mecánica ventilación. Algunas de estas técnicas se pueden usar cuando los pacientes son ventilados mecánicamente en un intento de maximizar el flujo linfático, lo que puede ayudarlos a alcanzar un estado sin ventilador. Es imperativo hacer más investigación para valorar el potencial de estas técnicas puede tener en la reducción de la demanda de mecánica ventilación.

     

    AGRADECIMIENTOS

    Agradezco a las siguientes personas por su asistencia y apoyo: Maureen Carberry, PA-C, Shawn Kerger, DO, Scott Schefter, PhD, Leah Sheridan, PhD y Stevan Walkowski, DO.

    BIBLIOGRAFÍA
    1. Ventilator stockpiling and availability in the US. https://www.
    centerforhealthsecurity.org/resources/COVID-19/COVID-19-fact-sheets/
    200214-VentilatorAvailability-factsheet.pdf. Accessed May 7, 2020.


    2. Cao X. COVID-19: immunopathology and its implications for therapy.
    Nat Rev Immunol. Published online Apr 9, 2020. doi:10.1038/
    s41577-020-0308-3


    3. Noll DR, Degenhardt BF, Johnson JC. Multicenter osteopathic
    pneumonia study in the elderly: subgroup analysis on hospital length of
    stay, ventilator-dependent respiratory failure rate, and in-hospital
    mortality rate. J Am Osteopath Assoc. 2016;116(9):574-587.
    doi:10.7556/jaoa.2016.117


    4. Noll DR, Degenhardt BF, Morley TF, et al. Efficacy of osteopathic
    manipulation as an adjunctive treatment for hospitalized patients with
    pneumonia: a randomized controlled trial. Osteopath Med Prim Care.
    2010;4:2. doi:10.1186/1750-4732-4-2


    5. Goyal M, Goyal K, Narkeesh K, et al. Efficacy of osteopathic
    manipulative treatment approach in the patient with pulmonary fibrosis
    in critical care outpatient department. Indian J Crit Care Med. 2017;21
    (7):469-472. doi:10.4103/0972-5229.210648


    6. Knott EM, Tune JD, Stoll ST, Downey HF. Increased lymphatic flow in
    the thoracic duct during manipulative intervention. J Am Osteopath
    Assoc. 2005;105(10):447-456.


    7. Smith RK. One hundred thousand cases of influenza with a death rate
    of one-fortieth of that officially reported under conventional medical
    treatment. 1919. J Am Osteopath Assoc. 2000;100(5):320-323.


    8. Pomykala M, McElhinney B, Beck BL, Carreiro JE. Patient perception
    of osteopathic manipulative treatment in a hospitalized setting: a
    survey-based study. J Am Osteopath Assoc. 2008;108(11):665-668

     

    Leer artículo original

     

     

    La manipulación de la bomba linfática moviliza los mediadores inflamatorios en la circulación linfática

    Resumen: La estasis linfática puede provocar edema y la acumulación de partículas, exudados, toxinas y bacterias en el líquido intersticial de los tejidos, lo que produce inflamación, alteración del tráfico de células inmunes, hipoxia tisular, fibrosis tisular y una variedad de enfermedades.

    Anteriormente, demostramos que las técnicas de bombeo linfático osteopático (LPT) aumentaron significativamente el flujo linfático de los conductos torácico e intestinal. El propósito de este estudio fue determinar si LPT movilizaría mediadores inflamatorios a la circulación linfática. Bajo anestesia, se recogió la linfa torácica o intestinal de los perros en reposo (pre-LPT), durante cuatro minutos de LPT y durante 10 minutos después de LPT (post-LPT), y las concentraciones linfáticas de interleucina-2 (IL-2) , Se midieron IL-4, IL-6, IL-10, interferón, factor de necrosis tisular a, proteína quimiotáctica de monocitos-1 (MCP-1), quimioatrayente con queratinocitos, superóxido dismutasa (SOD) y nitrotirosina (NT). LPT aumentó significativamente las concentraciones de MCP-1 en la linfa del conducto torácico. Además, el LPT aumentó el flujo linfático de las citocinas y las quimiocinas del conducto torácico e intestinal en comparación con su respectivo flujo pre-LPT. Además, LPT aumentó el flujo linfático de SOD y NT. Diez minutos después de la interrupción de LPT, el flujo linfático torácico e intestinal de citocinas, quimiocinas, NT y SOD fueron similares a los previos a LPT, lo que demuestra que su flujo fue transitorio y una respuesta a LPT.

    Esta redistribución de mediadores inflamatorios durante la LPT puede proporcionar una justificación científica para el uso clínico de la LPT para mejorar la inmunidad y tratar la infección.

    Palabras clave: linfa, técnica de bombeo linfático, citocinas, quimiocinas, mediadores inflamatorios, linfa del conducto mesentérico, linfa del conducto torácico, infección, edema, sistema inmune, especies reactivas de nitrógeno, especies reactivas de oxígeno, inmunidad, medicina manipuladora osteopática

    Biología Experimental y Medicina 2012; 237: 58-63. DOI: 10.1258 / ebm.2011.011220

     

    Introducción

    Los médicos osteopáticos han desarrollado manipulaciones osteopáticas conocidas colectivamente como técnicas de bombeo linfático (LPT, por sus siglas en inglés), que están diseñadas para mejorar el flujo linfático.

    Desechos que se acumulan en el líquido intersticial tisular durante la infección o el edema.3 Clínicamente, se ha demostrado que LPT mejora los anticuerpos específicos de la vacuna, 4,5 y reduce la duración de la estancia hospitalaria y la duración del uso de antibióticos en pacientes ancianos con neumonía. infección y edema, se generan citoquinas inflamatorias, quimiocinas, especies reactivas de oxígeno (ROS), tales como superóxido dismutasa (SOD) y especies reactivas de nitrógeno (RNS), como nitrotirosina (NT). ), IL-4, IL-6, IL-8, necrosis factora tisular (TNFa), interferón (IFNg), la proteína monocitoquímica-1 (MCP-1) y el queratinocito-quimioatratante (KC) inducen la activación de los leucocitos, la migración y las respuestas inmunitarias mediadas por células a los patógenos, 7,8 cuando las citocinas inflamatorias de la IL-10, como la IL-10, limitan la inflamación mediante la supresión de las células inmunes mediadas por el sistema inmunológico. qué LPT afecta a los sistemas linfático e inmunitario2,9–12.

    Anteriormente, informamos que LPT aumenta las concentraciones de leucocitos y la linfa del conducto torácico (TDL) y la linfa del conducto mesentérico (MDL) en perros y ratas2,10,11,13.

    El propósito de este estudio fue determinar si LPT movilizaría mediadores inflamatorios a la circulación linfática7,8. Además, se midieron SOD y NT.

    Los resultados de este estudio brindan apoyo para la aplicación clínica de LPT para mejorar la función del sistema inmune, y pueden explicar, en parte, un mecanismo por el cual LPT protege contra la infección y el edema.

     

    Materiales y métodos

    Animales

    Este estudio fue aprobado por el Comité Institucional de Cuidado y Uso de Animales y se realizó de acuerdo con la Guía para el Cuidado y Uso de Animales de Laboratorio (Publicación NIH no. 85-23, revisada en 1996).

    Se utilizaron doce perros mestizos adultos, libres de signos clínicamente evidentes de enfermedad, para este estudio. Técnicas quirúrgicas Los perros fueron anestesiados con pentobarbital de sodio (30 mg / kg, por vía intravenosa). Después de la intubación endotraqueal, los perros fueron ventilados con aire ambiental suplementado con oxigeno para mantener los gases sanguíneos arteriales normales. Además, la presión arterial se controló mediante un catéter de arteria femoral y se mantuvo dentro de los límites normales durante todo el experimento.

    En seis perros, el tórax se abrió por toracracotomía en el cuarto espacio intercostal izquierdo. El conducto torácico se aisló del tejido conectivo y se ligó. Caudal a la ligadura, se insertó un catéter de PE 60 (diámetro interno 0,76 mm, diámetro externo 1,22 mm) en el conducto y se aseguró con una ligadura. La linfa se drenó a presión atmosférica a través de un catéter cuya punta de salida se colocó a 8 cm por debajo del nivel del corazón para compensar la resistencia hidráulica del catéter. La punta de salida del catéter se mantuvo en esta posición para todas las condiciones experimentales. Aproximadamente 60 minutos después de la canulación del conducto torácico, se recolectó la linfa torácica durante 4 minutos antes de LPT, durante 4 minutos de LPT y durante 10 minutos después de la finalización de LPT (después de LPT).

    En experimentos separados, se recogió linfa mesentérica. Seis perros adicionales fueron preparados quirúrgicamente para la experimentación forex como se describió anteriormente. Sin embargo, en lugar de abrir el tórax, se realizó una incisión abdominal en la línea media para exponer un gran conducto linfático mesentérico. Este conducto se aisló, se ligó y se insertó un catéter PE 60 en el conducto y se aseguró con una ligadura. El catéter se exteriorizó a través de la incisión abdominal, que luego se cerró con una sutura de seda 2-0. Aproximadamente 60 minutos después de la canulación del conducto linfático mesentérico, se recolectaron muestras de linfa mesentérica y se midió el flujo linfático como se describió anteriormente para TDL.

    Técnica de bombeo linfático

    Los perros anestesiados se colocaron en posición recostada lateralmente. Para realizar LPT abdominal, el operador contactó el abdomen del animal con las manos colocadas bilateralmente debajo de la unión costo-diafragmática.

    La presión ejerció presión medial y craneal para comprimir el abdomen hasta que se encontró una resistencia significativa, y luego se liberó la presión. Las compresiones abdominales se administraron a una tasa de aproximadamente 1 /  para un total de 4 minutos de LPT.

    Mediciones de TDL y MDL

    Se usó un ensayo multiplex disponible comercialmente (Millipore, Billerica, MA, EE. UU.) Para determinar el concentraciones de citoquinas y quimiocinas en TDL y MDL. Específicamente, se midieron las citoquinas IL-2, IL-4, IL-6, IL-10, IFNg y TNFa, y las quimiocinas MCP-1 y KC. Se utilizó una gama de estándares, provistos con el ensayo multiplex, y el ensayo se analizó utilizando el sistema Luminexw 200 con la interfaz de software xPONENT (Millipore). Las concentraciones mínimas detectables para IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IFNg, TNFa, MCP-1 y KC fueron 6.4, 28.8, 12.1, 20.3, 1.6, 4.4, 0.4, 8.6 y 1,6 pg / ml, respectivamente. Para calcular el flujo de citoquinas / quimiocinas en TDL y MDL, la concentración respectiva se multiplicó por el flujo linfático durante cada minuto para cada condición, y se promediaron estos valores. Las concentraciones linfáticas torácicas de SOD (Cayman Chemicals, Ann Arbor, MI, EE. UU.) Y NT (Molecular Probes, Inc, Eugene, OR, EE. UU.) Se midieron utilizando kits disponibles comercialmente. El ensayo de SOD mide las tres formas de SOD utilizando una sal de tetrazolio para la detección de radicales xantina oxidasa y superóxido derivados de hipoxantina. Una unidad de SOD se define como la cantidad de enzima necesaria para causar una dismutación del 50% del radical superóxido. La concentración mínima detectable de SOD para este ensayo es 0.025 U / mL. El NO reacciona con el superóxido para formar peroxinitrito.14 Posteriormente, el peroxinitrato reacciona con las proteínas, lo que resulta en un NT medible. La concentración mínima detectable para NT de este ensayo es 2 nmol / L SOD y NT se midió solo en TDL, ya que las muestras de MDL no fueron suficientes tanto para estas mediciones como para los ensayos Luminex. Para calcular el flujo de SOD o NT en TDL, la concentración respectiva se multiplicó por el flujo linfático durante cada minuto para cada condición, y estos valores se promediaron.

    Análisis estadístico

    Los datos se presentan como medias aritméticas + error estándar (SE). Los valores de varios animales en los puntos de tiempo respectivos se promediaron y se muestran en tablas o en gráficos. Para la evaluación estadística, los datos se sometieron a análisis de varianza de medidas repetidas o análisis de varianza seguido de una prueba de comparaciones múltiples de Student-Newman-Keuls. Los análisis se realizaron con GraphPad Prism versión 5.0 para Windows (GraphPad Software, San Diego, CA, EE. UU.). Las diferencias entre los valores medios con al menos P 0.05 se consideraron estadísticamente significativas.

     

    Resultados

    LPT aumentó el flujo intestinal y TDL

    Similar a nuestros informes anteriores, 10,11 LPT mejoró el flujo de TDL y MDL. LPT aumentó el flujo de TDL de 0.90+ 0.19mL / min durante pre-LPT a 5.65 + 0.93mL / min (P, 0.001) y el flujo posteriormente disminuyó a 2.07+ 0.28mL / min durante post-LPT (P, 0.01). LPT también aumentó el flujo de MDL de 0.30 + 0.03mL / min durante pre-LPT a 2.71 + 1.01mL / min (P, 0.05) y el flujo posteriormente disminuyó a 0.32 + 0.25mL / min durante post-LPT (P, 0.05).

    LPT aumentó las concentraciones de MCP-1 en TDL

    Las concentraciones de citoquinas y quimiocinas en TDL y en MDL se informan en la Tabla 1. Mientras que las concentraciones de citoquinas y quimiocinas en TDL y MDL tendieron a aumentar durante LPT en comparación con pre y post-LPT, el único aumento estadísticamente significativo detectado fue MCP-1 en TDL (P, 0.05). Sin embargo, durante LPT, se detectaron diferencias entre MDL y TDL en las concentraciones de IL-8 y MCP-1. Específicamente, la concentración de IL-8 fue mayor durante LPT en MDL (126%; P, 0.05) en comparación con TDL. De interés, la concentración de MCP-1 fue mayor en MDL en comparación con TDL en todas las muestras (Tabla 1). Específicamente, MCP-1 fue mayor en pre-LPT (435%; P, 0.01), durante LPT (200%; P, 0.01) y post-LPT (214%; P, 0.01) en comparación con el respectivo TDL MCP-1 concentraciones

    LPT aumentó el flujo de citoquinas y quimiocinas linfáticas.

    El efecto de LPT sobre el flujo de citoquinas y quimiocinas en TDL se muestra en la Figura 1. LPT aumentó significativamente el flujo de TDL de IL-6 (615%; P, 0.05), IL-8 (944%; P, 0.001), IL-10 (917%; P, 0.001), MCP-1 (1505%; P, 0.01) y KC (788%; P, 0.001) en comparación con pre-LPT. Además, estas concentraciones disminuyeron después de LPT en un 79% en IL-6 (P, 0.05), 55% en IL-8 (P, 0.01), 53% en IL-10 (P, 0.01), 74% en MCP- 1 (P, 0.05) y 57% en KC (P, 0.001). El efecto de LPT sobre el flujo de citoquinas y quimiocinas en MDL se muestra en la Figura 2. LPT aumentó significativamente el flujo de MDL de IL-6 (394%; P, 0.05), IL-8 (741%; P, 0.001), IL -10 (556%; P, 0.05), MCP-1 (651%; P, 0.01) y KC (496%; P, 0.001).

    Como se ve en TDL, el flujo de citoquinas y quimiocinas en MDL disminuyó después de LPT. De LPT a post-LPT, IL-6 disminuyó en un 67% (P, 0.05), IL-8 en un 82% (P, 0.001), IL-10 en un 86% (P, 0.05), MCP-1 en un 86% (P, 0.01) y KC en 83% (P, 0.001). Las citoquinas IL-2, IL-4, IFNg y TNFa no fueron detectables en TDL o MDL en ninguno de los puntos temporales.

    LPT aumentó el flujo de ROS y RNS en TDL

    El efecto de LPT sobre el flujo de SOD en TDL se muestra en la Figura 3 y el efecto correspondiente en NT se muestra en la Figura 4. Aunque LPT no aumentó significativamente las concentraciones de SOD y NT en TDL (Tabla 1), LPT aumentó el flujo de SOD 367% en TDL de 0.15 + 0.07 U / min pre-LPT a 0.7 + 0.1U / min durante LPT (P, 0.01). Después del LPT, el flujo de SOD disminuyó 64% a 0.25 + 0.08 U / min (P, 0.01; Figura 3). LPT aumentó el flujo de NT en TDL, 373% de 5.8 + mmol / L / minpre-LPT a 27.4 + 10.9 mmol / L / min durante LPT (P, 0.05). Después del LPT, el flujo de NT disminuyó 84% a 4.4 + 1.6 mmol / L / min (P, 0.05; Figura 4).

    El flujo de IL-6 fue mayor en TDL que en MDL durante LPT

    El flujo de citoquinas y quimiocinas en TDL y en MDL durante LPT se compara en la Figura 5. Durante LPT, el flujo de IL-6 en TDL aumentó 318% más que el flujo en MDL ( P, 0,01).

    Discusión

    Este estudio es el primero en reportar los efectos de LPT en la concentración y flujo de mediadores inflamatorios en el sistema linfático. LPT no aumentó significativamente las concentraciones de citoquinas, quimiocinas, ROS o RNS en la linfa, con la excepción de MCP-1; sin embargo, la LPT aumentó el flujo linfático, lo que aumentó significativamente el flujo de estos mediadores inflamatorios del tejido a la sangre a través del sistema linfático. Específicamente, LPT aumentó el flujo de IL-6, IL-8, IL-10, MCP-1 y KC en la linfa torácica y mesentérica. Si bien no se midió a través de RNSinMDL, LPT aumentó significativamente el flujo de SOD y NT en TDL.

    En conjunto, estos resultados sugieren que al aumentar el flujo linfático, la LPT aumenta la movilización de mediadores inflamatorios en la circulación linfática para su transporte a la circulación sanguínea. Las citoquinas, quimiocinas, ROS y RNS se generan durante la respuesta inmune innata a los patógenos. Durante la infección, las citoquinas IL-6, IL-8, MCP-1 y KC inducen inflamación al reclutar y activar leucocitos, mientras que IL-10 regula la respuesta inflamatoria.7,8,15–17 Durante la inflamación aguda, las citoquinas inflamatorias estimulan la inflamación. formación de edema al acumularse en el líquido intersticial, lo que inicialmente disminuye la presión del líquido intersticial, preparando el escenario para el flujo de proteínas y fluido plasmático18,19. Por lo tanto, LPT puede suprimir el edema movilizando mediadores inflamatorios fuera del líquido intersticial hacia el linfático circulación, así como aumentar directamente el fl ujo linfático y eliminar el exceso de fl uido intersticial2,12. LPT se usa para tratar infecciones, 4–6,20,21, pero los mecanismos por los cuales LPT protege contra enfermedades infecciosas no están claros. La LPT puede mejorar la protección contra la infección al aumentar los mediadores inflamatorios derivados del mesenterio en circulación, permitiendo la redistribución de estos mediadores a otros tejidos. En apoyo de esta noción, se ha demostrado que la linfa redistribuye las citoquinas y quimiocinas derivadas del mesenterio a órganos distantes22–25.

    Además, se ha demostrado in vitro que la linfa mesentérica puede activar neutrófilos y aumentar la permeabilidad de las células endoteliales.26 No es sorprendente, que LPT mejoraría esta redistribución y potencialmente mejoraría la función inmune. Anteriormente, informamos que LPT libera leucocitos de los ganglios linfáticos mesentéricos en TDL y mejora el flujo de leucocitos en MDL y TDL.10 Después de la exposición a microorganismos, fagocitos, como macrófagos y neutrófilos, libera ROS y RNS que son bactericidas.7 Por lo tanto, al mejorar el El flujo linfático de leucocitos, citoquinas, quimiocinas, ROS y RNS, LPT puede facilitar la eliminación de la infección mediada por células. Se ha planteado la hipótesis de que después de una lesión tisular, el flujo linfático aumenta rápidamente y proporciona la señal más temprana en el sistema linfático para inducir la respuesta inflamatoria.27 Se ha documentado que el linfedema deteriora el tráfico de células inmunes y aumenta la susceptibilidad a la infección.28 Recientemente, se demostró que el flujo transmural a través de los endotelios linfáticos regula las funciones de transporte de células y fluidos del endotelio linfático.29 Específicamente, el flujo transmural aumentó la secreción de ligando de quimiocinas, la migración de células dendríticas in fl uidas a los vasos linfáticos, la permeabilidad de los vasos y los vasos de adhesión de células reguladas al alza en los vasos linfáticos. El aumento resultante en el esfuerzo cortante induce la expresión de óxido nítrico endotelial en las células endoteliales linfáticas humanas; 30 el flujo linfático elevado provoca la liberación de óxido nítrico endógeno de las células endoteliales linfáticas.31,32 Por lo tanto, además de liberar leucocitos en la circulación linfática, al mejorar el flujo linfático y la liberación de NT a la linfa, la LPT puede indicar al sistema linfático que aumente el tráfico de células inmunes. También comparamos la composición de citoquinas linfáticas y quimiocinas entre linfa torácica y mesentérica. El conducto torácico es un vaso grande y transporta la linfa drenada de los órganos viscerales abdominales (principalmente el hígado y los intestinos), la piel y el músculo esquelético.7,8,33 Encontramos que las concentraciones de citoquinas y quimiocinas eran más altas en MDL (Tabla 1) , lo que es consistente con el informe anterior de que la mayor parte de la linfa y las proteínas en el conducto torácico se derivan de la linfa mesentérica.34 Este resultado sugiere que, en comparación con la linfa mesentérica, la linfa derivada del hígado y otros tejidos contiene bajas concentraciones de mediadores inflamatorios, y diluye así las citoquinas derivadas de mesenterio en TDL.

    Es importante tener en cuenta que estos eran animales sanos; por lo tanto, durante infección o inflamación, las concentraciones de mediadores inflamatorios en TDL y MDL pueden variar.

    En conclusión, hemos demostrado que LPT aumentó transitoriamente el flujo de quimiocinas, citoquinas y especies reactivas de oxígeno y nitrógeno en la linfa. Estos hallazgos son consistentes con nuestros informes anteriores, que demostraron que la LPT aumenta transitoriamente las concentraciones de leucocitos y el flujo linfático torácico y mesentérico.

    Este estudio se realizó en animales sanos, y el efecto de LPT sobre la liberación linfática de leucocitos y mediadores inflamatorios puede intensificarse o alterarse durante la infección. Nuestros estudios apoyan la hipótesis de que LPT puede mejorar la respuesta inmune al mejorar la liberación de leucocitos y mediadores inflamatorios en la circulación linfática.

    Contribuciones de los autores:

    AS realizó la cirugía, instrumentación animal, análisis estadístico e interpretación de datos, proporcionó el LPT y preparó el manuscrito. HFD participó en el diseño del estudio, la interpretación de los datos y la preparación del manuscrito. LMH diseñó y proporcionó la supervisión para el estudio. Además, revisó e interpretó los datos y participó en la preparación del manuscrito.

    AGRADECIMIENTOS

    Este estudio fue financiado por subvenciones de los Institutos Nacionales de Salud, subvenciones R01 AT004361 (LMH) y U19 AT002023 (HFD).

    Los autores agradecen a la Osteopathic Heritage Foundation por su continuo apoyo a la Cátedra de Investigación de Ciencias Básicas (LMH). Los autores también desean agradecer a Arthur Williams Jr y Linda Howard por su asistencia en la cirugía animal, y a Jamie Huff y Xin Zhang por su ayuda en la preparación de ensayos inmunosorbentes ligados a enzimas y ensayos multiplex.

    REFERENCIAS
    1 Kuchera WA, Kuchera ML. Osteopathic Principles in Practice. Columbus: Greyden Press, 1994

    2 Knott EM, Tune JD, Stoll ST, Downey HF. Increased lymphatic flow in the thoracic duct during manipulative intervention. J Am Osteopath Assoc 2005;105:447–56

    3 Kuchera ML. Lymphatics approach. In: Foundations of Osteopathic Medicine. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2011: 786–808

    4 Jackson KM, Steele TF, Dugan EP, Kukulka G, Blue W, Roberts A. Effect of lymphatic and splenic pump techniques on the antibody response to hepatitis B vaccine: a pilot study. J Am Osteopath Assoc 1998;98:155–60

    5 MeaselJWJr.Theeffectofthelymphaticpumpontheimmuneresponse: I. Preliminary studies on the antibody response to pneumococcal polysaccharide assayed by bacterial agglutination and passive hemagglutination. J Am Osteopath Assoc 1982;82:28–31

    6 Noll DR, Degenhardt BF, Morley TF, Blais FX, Hortos KA, Hensel K, Johnson JC, Pasta DJ, Stoll ST. Efficacyof osteopathic manipulation as an adjunctive treatment for hospitalized patients with pneumonia: a randomized controlled trial. Osteopath Med Prim Care 2010;4:2

    7 Murphy K, Travers P, Walport M. Janeway’s Immunobiology. New York: Garland Science, 2008

    8 Parham P. The Immune System. New York: Garland Science, 2009

    9 Downey HF, Durgam P, Williams AG Jr, Rajmane A, King HH, Stoll ST. Lymph flow in the thoracic duct of conscious dogs during lymphatic pump treatment, exercise, and expansion of extracellular fluid volume. Lymphat Res Biol 2008;6:3–13

    10 Hodge LM, Bearden MK, Schander A, Huff JB, Williams A Jr, King HH, Downey HF. Lymphatic pump treatment mobilizes leukocytes from the gut associated lymphoid tissue into lymph. Lymphat Res Biol 2010;8:103–10

    11 Hodge LM, King HH, Williams AG Jr, Reder SJ, Belavadi T, Simecka JW, Stoll ST, Downey HF. Abdominal lymphatic pump treatment increases leukocyte count and flux in thoracic duct lymph. Lymphat Res Biol 2007;5:127–33

    12 Prajapati P, Shah P, King HH, Williams AG Jr, Desai P, Downey HF. Lymphatic pump treatment increases thoracic duct lymph flow in conscious dogs with edema due to constriction of the inferior vena cava. Lymphat Res Bio 2010;8:149–54

    13 Huff JB, Schander A, Downey HF, Hodge LM. Lymphatic pump treatment augments lymphatic flux of lymphocytes in rats. Lymphat Res Biol 2010;8:183–7

    14 Ferrer-Sueta G, Radi R. Chemical biology of peroxynitrite: kinetics, diffusion, and radicals. ACS Chem Biol 2009;4:161–77

    15 Williams MA, Cave CM, Quaid G, Solomkin JS. Chemokine regulation of neutrophil function in surgical inflammation. Arch Surg 1999;134:1360–6

    16 DeLong WG Jr, Born CT. Cytokines in patients with polytrauma. Clin Orthop Relat Res 2004;422:57–65

    17 Donnelly SC, Strieter RM, Kunkel SL, Walz A, Robertson CR, Carter DC, Grant IS, Pollok AJ, Haslett C. Interleukin-8 and development of adult respiratory distress syndrome in at-risk patient groups. Lancet 1993;341:643–7

    18 Nedrebo T, Berg A, Reed RK. Effect of tumor necrosis factor-alpha, IL-1beta, and IL-6 on interstitial fluid pressure in rat skin. Am J Physiol 1999;277:H1857–62

    19 NedreboT,ReedRK,BergA.Effectofalpha-trinositoloninterstitialfluid pressure, edema generation, and albumin extravasation after ischemia– reperfusion injury in rat hind limb. Shock 2003;20:149–53

    20 Cressman DE, Greenbaum LE, DeAngelis RA, Ciliberto G, Furth EE, Poli V, Taub R. Liver failure and defective hepatocyte regeneration in interleukin-6-deficient mice. Science 1996;274:1379–83

    21 Noll DR, Degenhardt BF, Stuart MK, Werden S, McGovern RJ, Johnson JC. The effect of osteopathic manipulative treatment on immune response to the influenza vaccine in nursing homes residents: a pilot study. Altern Ther Health Med 2004;10:74–6

    22 Cavriani G, Domingos HV, Soares AL, Trezena AG, Ligeiro-Oliveira AP, Oliveira-Filho RM, Sudo-Hayashi LS, Tavares de Lima W. Lymphatic system as a path underlying the spread of lung and gut injury after intestinal ischemia/reperfusion in rats. Shock 2005;23:330–6

    23 Davidson MT, Deitch EA, Lu Q, Osband A, Feketeova E, Ne ´meth ZH, Hasko ´ G, Xu DZ. A studyof the biologic activity of trauma-hemorrhagic shock mesenteric lymph over time and the relative role of cytokines. Surgery 2004;136:32–41

    24 Deitch EA. Role of the gut lymphatic system in multiple organ failure. Curr Opin Crit Care 2001;7:92–8

    25 Cavriani G, Domingos HV, Oliveira-Filho RM, Sudo-Hayashi LS, Vargaftig BB, de Lima WT. Lymphatic thoracic duct ligation modulates the serum levels of IL-1beta and IL-10 after intestinal ischemia/ reperfusion in rats with the involvement of tumor necrosis factor alpha and nitric oxide. Shock 2007;27:209–13

    26 Deitch EA, Adams CA, Lu Q, Xu DZ. Mesenteric lymph from rats subjected to trauma-hemorrhagic shock are injurious to rat pulmonary microvascular endothelial cells as well as human umbilical vein endothelial cells. Shock 2001;16:290–3

    27 Huggenberger R, Siddiqui SS, Brander D, Ullmann S, Zimmermann K, Antsiferova M, Werner S, Alitalo K, Detmar M. An important role of lymphatic vessel activation in limiting acute inflammation. Blood 2011;117:4667–78

    28 Wang Y, Oliver G. Current views on the function of the lymphatic vasculature in health and disease. Genes Dev 2010;24:2115–26

    29 Miteva DO,RutkowskiJM,Dixon JB,KilarskiW,Shields JD,Swartz MA. Transmural flow modulates cell and fluid transport functions of lymphatic endothelium. Circ Res 2010;106:920–31

    30 Kawai Y, Yokoyama Y, Kaidoh M, Ohhashi T. Shear stress-induced ATP-mediated endothelial constitutive nitric oxide synthase expression in human lymphatic endothelial cells. Am J Physiol Cell Physiol 2010;298:C647–55

    31 Gashev AA, Davis MJ, Zawieja DC. Inhibition of the active lymph pump by flow in rat mesenteric lymphatics and thoracic duct. J Physiol 2002;540:1023–37

    32 Tsunemoto H, Ikomi F, Ohhashi T. Flow-mediated release of nitric oxide from lymphatic endothelial cells of pressurized canine thoracic duct. Jpn J Physiol 2003;53:157–63

    33 Pinto PS, Sirlin CB, Andrade-Barreto OA, Brown MA, Mindelzun RE, Mattrey RF. Cisterna chyli at routine abdominal MR imaging: a normal anatomic structure in the retrocrural space. Radiographics 2004;24:809–17

    34 Shannon AD, Lascelles AK. The intestinal and hepatic contributions to the flow and composition of thoracic duct lymph in young milk-fed calves. Q J Exp Physiol Cogn Med Sci 1968;53:194–205

     

    VER ARTÍCULO ORIGINAL

    Los efectos inducidos por la terapia de manipulación espinal en los sistemas inmunológico y endocrino

    Resumen
    Antecedentes y objetivos: Las manipulaciones espinales son intervenciones ampliamente utilizadas por diferentes profesionales de la salud para el tratamiento de los trastornos musculoesqueléticos (MSK). Mientras que los principios teóricos anteriores se centraban predominantemente en los relatos biomecánicos, los modelos recientes proponen que los efectos moduladores del dolor observados de esta forma de terapia manual pueden ser el resultado de mecanismos más complejos. Se ha sugerido que otros fenómenos como las respuestas neurofisiológicas y la activación del sistema inmune endocrino pueden explicar la variabilidad de la inhibición del dolor tras la administración de la terapia de manipulación espinal (TME).
     
    El objetivo de este documento es ofrecer una visión general de las pruebas disponibles que apoyan la plausibilidad biológica del empuje de alta velocidad y baja amplitud (HVLAT) en el sistema inmune endocrino.
     
    Materiales y métodos: Revisión crítica narrativa. Se realizó una búsqueda electrónica en MEDLINE, ProQUEST y Google Scholar seguida de una búsqueda manual y de “bola de nieve” para encontrar artículos relevantes. Los estudios se incluyeron si evaluaban los efectos del HVLAT en los biomarcadores de los participantes.
     
    Los resultados: La búsqueda electrónica recuperó 13 artículos relevantes y se desarrollaron dos temas de discusión. Nueve estudios investigaron los efectos del HVLAT en los niveles de cortisol y cinco de ellos se realizaron en poblaciones sintomáticas. Cuatro estudios examinaron los efectos del TME en el sistema inmunológico y todos ellos se realizaron en individuos sanos.
     
    Conclusiones: Aunque las manipulaciones espinales parecen desencadenar la activación del sistema neuroinmunoendocrino, las pruebas que respaldan una explicación biológica de la aplicación de la HVLAT en la práctica clínica son mixtas y contradictorias. Es necesario seguir investigando en sujetos con afecciones de MSK en la columna vertebral con muestras de mayor tamaño para obtener más información sobre los efectos biológicos de la terapia de manipulación de la columna vertebral.
     
    Palabras clave: terapia de manipulación espinal, sistema inmunológico, sistema endocrino, dolor de espalda, dolor de cuello, fisioterapia
     
     

    1. Introducción
    Los trastornos de la columna vertebral son afecciones que afectan a un número cada vez mayor de personas, y sus costos directos e indirectos asociados han aumentado drásticamente en todo el mundo [1]. La incidencia del dolor de cuello en 12 meses oscila entre el 10,4% y el 21,3% [2], y más del 70% de las personas que viven en los países occidentales experimentan un episodio de dolor en la parte baja de la espalda durante su vida [3].

    Aunque los sistemas económicos y sociales se esfuerzan por reducir al mínimo los gastos asociados a su gestión, el sistema de salud de los Estados Unidos por sí solo dedica más de 80.000 millones de dólares anuales al tratamiento de estas entidades clínicas [4]. Las investigaciones sobre el dolor realizan esfuerzos significativos para encontrar intervenciones eficaces, pero estas afecciones musculoesqueléticas siguen siendo las principales causas de los años de vida con discapacidades en la mayoría de los países y territorios. El estudio Global Burden of Disease 2016 informa de que tanto la prevalencia como los YLD por dolor lumbar y cervical han aumentado en más de un 18% en la última década [5].

    Aunque la literatura general sugiere que es poco probable que una proporción significativa de los síntomas de la columna vertebral reflejen alguna enfermedad grave y que en su mayoría son autolimitados, una pequeña minoría de pacientes progresan a un estado crónico que cambia la vida [6]. Esta transición hacia el dolor persistente puede estar asociada con trastornos metabólicos, anatómicos y funcionales, y puede afectar a múltiples dimensiones como las respuestas cognitivas, emocionales y conductuales [7].

    Aunque las directrices internacionales recomiendan una serie de intervenciones farmacológicas y no farmacológicas, su implementación en la práctica clínica parece menos que óptima [8].

    Por lo tanto, existe un consenso creciente que indica la necesidad urgente de que los clínicos se adhieran más estrictamente a estas recomendaciones en el manejo de tales trastornos musculoesqueléticos (MSK) [9].

    Por ejemplo, en lo que respecta al dolor lumbar, se hace gran hincapié en la educación y el autocuidado como intervenciones de primera línea. Las opciones de segunda línea incluyen, entre otras, analgésicos, fisioterapia, ejercicio y terapias cognitivas [10].

    Entre las opciones secundarias, la terapia de manipulación de la columna vertebral (SMT), también conocida como empuje de alta velocidad y baja amplitud (HVLAT), es un enfoque “práctico” clasificado como una estrategia complementaria comúnmente implementada por fisioterapeutas, osteópatas y quiroprácticos [11].

    Las recomendaciones en torno a la HVLAT pueden variar sustancialmente entre los países y en función del trastorno que se trate. Por ejemplo, en el Reino Unido [12], para el tratamiento del dolor de espalda baja y la ciática, se sugiere la TME sólo si se incorpora como parte de un tratamiento multimodal que incluya ejercicio.

    La Federación Internacional de Fisioterapeutas Manuales Ortopédicos (IFOMPT) define las manipulaciones como “un empuje pasivo, de alta velocidad y baja amplitud aplicado a un complejo articular dentro de su límite anatómico (el movimiento activo y pasivo se produce dentro del rango de movimiento del complejo articular y no más allá del límite anatómico de la articulación) con la intención de restablecer el movimiento, la función y/o reducir el dolor de manera óptima” [13].

    Durante muchos años, las principales teorías que subyacen a los efectos de la TME sobre la modulación del dolor se basaron en un enfoque puramente mecánico. Gran parte de la bibliografía se centró en mecanismos mecánicos específicos de la TME, como su capacidad inherente para realinear las “subluxaciones” de las articulaciones, para restaurar segmentos vertebrales disfuncionales o la liberación de las articulaciones zigoapofisarias “bloqueadas” [14].

    Sin embargo, en los últimos 20 años, la acumulación de pruebas ha puesto en tela de juicio esas afirmaciones anteriores y se ha obtenido mucha más información que respalda la función del sistema neuroinmune y endocrino y otros factores no específicos (contextuales/psicológicos) que explican las variaciones de los resultados clínicos [15,16]. Las revisiones sistemáticas de alta calidad informan de que la TSM produce beneficios clínicos mínimos y a corto plazo en cuanto al alivio del dolor y la funcionalidad para el tratamiento de la espalda baja [17] y el dolor de cuello [18]. Sin embargo, sigue siendo difícil comprender en detalle los mecanismos biológicos subyacentes.

    En un reciente examen sistemático con metaanálisis [19] se han resumido cuantitativamente las pruebas relativas a los efectos inducidos por el TME en el sistema neuroinmune y endocrino. En particular, los investigadores trataron de cuantificar los cambios en los niveles de los neuropéptidos circulantes y los biomarcadores inflamatorios y endocrinos con muestras recogidas de cualquier fluido corporal (sangre/fuente/saliva).

    Sin embargo, debido a la naturaleza del diseño de sus estudios y a los estrictos criterios de inclusión, es posible que se haya prestado poca atención a cuestiones metodológicas cruciales que pueden afectar a la evaluación de los efectos de las manipulaciones de la columna vertebral. Por ejemplo, aspectos como los métodos de reclutamiento, el diseño de las intervenciones y los grupos de control, el efecto de los factores contextuales o la medición de los biomarcadores pueden desempeñar un papel crucial [20,21,22].

    Por lo tanto, el propósito de este documento no es proporcionar un examen sistemático o un enfoque metaanalítico de la eficacia de la HVLAT, sino más bien una visión general de cómo y por qué estas intervenciones podrían ejercer un efecto neuro-inmune-endocrino en el cuerpo humano.

    2. Materiales y métodos
    La literatura fue identificada a través de una búsqueda electrónica en bases de datos como MEDLINE, ProQUEST y Google Scholar para recuperar trabajos, disertaciones y tesis que investigan los efectos del HVLAT en el sistema inmunológico y endocrino. Los artículos se consideraban si incluían a personas sanas o pacientes que sufrían de dolor espinal a quienes se les entregaba la HVLAT como intervención.

    Los grupos de control aceptables incluían la manipulación “falsa”, la movilización de las articulaciones, la colocación de las manos o la no intervención. Se realizó una amplia búsqueda con una combinación de términos MeSH y palabras clave como “manipulación espinal”, “manipulación vertebral”, “terapia de manipulación espinal”, “sistema endocrino”, “biomarcadores” y “sistema inmunológico”. La estrategia de búsqueda puede encontrarse en el apéndice A. A continuación, se realizaron listas de referencia de los artículos recuperados, artículos de revisión anteriores sobre el tema y búsquedas manuales en las bases de datos y las revistas de los autores que publican regularmente en esta esfera.

    3. Resultados
    La búsqueda de literatura en MEDLINE, Google Scholar y ProQuest recuperó 1707 registros y nueve artículos fueron incluidos ya que cumplían con los criterios de inclusión [23,24,25,26,27,28,29,30,31]. La búsqueda manual arrojó cuatro manuscritos adicionales que totalizan 13 artículos relevantes. Dos temas de discusión, a saber, el efecto de la HVLAT en los marcadores endocrinos y del sistema inmunológico, se construyeron sobre los artículos seleccionados.
    9 estudios investigaron los efectos de la HVLAT sobre los niveles de cortisol [24,25,26,30,31,32,33,34,35] y cinco de ellos se realizaron en una población sintomática [24,25,33,34,35]. Cinco estudios examinaron los niveles de cortisol a través de muestras de saliva [30,31,32,34,35], mientras que cuatro utilizaron la técnica de venopunción [24,25,26,33].

    Cuatro estudios examinaron los efectos de la TME en el sistema inmunológico y todos ellos se realizaron en individuos sanos [23,27,28,29].

     

    4. Discusión


    4.1. Efectos Neuro-Inmuno-Endocrino
    En los últimos años, se ha prestado considerable atención al papel central que un sistema neuroinmune y endocrino disfuncional puede desempeñar en el dolor musculoesquelético (MSK) [36,37]. Se sugiere que la inflamación de bajo grado puede estar asociada con la gravedad del dolor de espalda baja (LBP) y del dolor de cuello (NP), ya que se han encontrado citoquinas y quimioquinas pro-inflamatorias sistémicamente elevadas en estos pacientes [38,39].

    Estos neuroquímicos, incluyendo pero no limitándose al factor de necrosis tumoral (TNF-α), la interleuquina-1 (IL-1), la interleuquina-6 (IL-6), o la interleuquina-8 (IL-8), han sido revelados consistentemente en cohortes de pacientes que se presentan con degeneración de la columna vertebral en las articulaciones [40,41,42].

    De hecho, las modificaciones estructurales que se producen en las placas terminales cartilaginosas y en los cuerpos vertebrales pueden ser la consecuencia de una mayor infiltración de células inmunitarias en esos sitios y no sólo el resultado del envejecimiento [43]. Sin embargo, no se ha dilucidado del todo si estos cambios bioquímicos y celulares son la causa principal de las anomalías estructurales o si la insuficiencia de los tejidos es responsable de su producción.

    Además, esa inflamación de bajo grado puede ser el resultado de un deterioro de la regulación del cortisol, que se ha encontrado en pacientes con dolor lumbar crónico [44], fibromialgia [45] y trastornos temporomandibulares [46], entre otros [47,48].

    El cortisol es una hormona activada por el eje Hipotalámico-Pituitaria-Suprarrenal (HPA) y se sabe que desempeña un papel clave en la respuesta relacionada con el estrés y en la modulación de la inflamación [49]. En condiciones normales, cumple una potente función antiinflamatoria y sus niveles circulatorios se atenúan con mecanismos de retroalimentación negativa. Sin embargo, es probable que cualquier respuesta disfuncional dé lugar a una inflamación no modulada y se ha asociado con la hipersensibilidad al dolor [50].

    Algunos defensores afirman que el estímulo mecánico provocado por el TME, típicamente asociado a una cavitación audible, puede desencadenar una cascada de respuestas neurofisiológicas orquestadas por la coactivación del sistema nervioso autónomo (SNA) y el eje HPA, promoviendo así la curación de los tejidos [51]. En las próximas secciones se hará una evaluación crítica de las pruebas que respaldan los efectos inmune-endocrinos del SMT.

    4.2. Marcadores endocrinos
    Hay tres estudios [24,26,31] que han evaluado los niveles de cortisol para los resultados inmediatos (hasta 30 min) y dos estudios [26,31] para los puntos de tiempo de seguimiento a corto plazo (horas).

    Plaza-Manzano y otros [26] realizaron un estudio en 30 sujetos sanos en el que compararon los niveles de cortisol antes, inmediatamente después de la TMF y 2 h después de la TMF administrada ya sea a la columna cervical (n = 10) o a la torácica (n = 10) en comparación con los controles (n = 10) que recibieron sólo venopunción.

    Encontraron que la interacción entre la TSM y los niveles de cortisol representaba el 32% de la variabilidad total.

    Se encontró un aumento significativo de cortisol en el grupo que recibió la manipulación cervical inmediatamente después de la intervención en comparación con el grupo torácico (diferencia de medias, 4,10; IC del 95%: 0,15-8,05; p < 0,040) y con el grupo de control (diferencia de medias, 4,60; IC del 95%: 0,65-8,55; p = 0,018) respectivamente. Los autores concluyeron que sus resultados apoyan el papel de la HVLAT cervical, pero no torácica, en la secreción de cortisol.

    Sin embargo, este estudio puede caracterizarse por dos posibles defectos. En primer lugar, existen ciertos inconvenientes asociados al uso de la venopunción para extraer muestras de sangre, ya que se considera un procedimiento capaz de estimular por sí mismo tanto el sistema simpático-adrenomedular (SAM) como el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal (HPA) [20,52]. En segundo lugar, los investigadores investigaron los efectos de dos formas diferentes de manipulación. Un grupo recibió una manipulación cervical que implicaba fuerzas de rotación rápida de la cabeza, mientras que el segundo grupo recibió una manipulación torácica que no implicaba movimientos de rotación de la cabeza. Así pues, el aumento del cortisol inmediatamente después de la manipulación cervical, en comparación con la torácica, puede deberse a una perturbación de la homeostasis del sistema vestibular que se produce en el primer tipo de manipulación. Sin embargo, se necesitan más investigaciones para apoyar esta hipótesis.

    A este respecto, un estudio anterior realizado por Christian y otros [24] informa de pruebas de que la TME no es un procedimiento estresante. No observaron diferencias estadísticamente significativas en los niveles de cortisol en un diseño factorial 2 × 2, en el que los sujetos fueron asignados a cuatro grupos para recibir la TME o una manipulación simulada y según fueran sintomáticos o no.

    Sin embargo, dado que cada grupo recibió la intervención a múltiples niveles vertebrales -incluidos los cervicales y torácicos- es imposible discernir la contribución única de la manipulación cervical a la activación del eje HPA. Además, la falta de aleatoriedad, la ocultación de la asignación y el cegamiento de los participantes aumentaron el riesgo de sesgo, lo que arroja dudas sobre la validez interna de este estudio.

    Whelan y otros [31] compararon los perfiles de cortisol salival de tres grupos formados por 10 individuos sanos cada uno, que recibieron una sola manipulación cervical (CM, n = 10), un control falso que implicaba sólo contacto manual y posicionamiento de la cabeza (SHAM, n = 10), o un control sin intervención (CTRL, n = 10). En contraste con los hallazgos reportados por Plaza-Manzano y otros [26], encontraron una atenuación del cortisol en todos los grupos sin diferencias significativas entre el grupo de intervención y los controles.

    Por lo tanto, los autores dedujeron que una manipulación cervical no es un procedimiento estresante porque todos los grupos siguieron una tendencia similar, y la disminución general del cortisol se vinculó a los ritmos circadianos fisiológicos.

    Estos resultados bastante contradictorios pueden deberse a los métodos de reclutamiento. Mientras que Plaza-Manzano y otros [26] colocaron anuncios en una universidad e inscribieron una muestra mixta, Whelan y otros [31] reclutaron a estudiantes de una universidad quiropráctica que estaban familiarizados con los procedimientos.

    Otra posible explicación alternativa de estos hallazgos discordantes -y un aspecto importante a considerar cuando se evalúan los estudios sobre este tema- es la heterogeneidad que surge de los diferentes tipos de procedimientos de recolección de cortisol (salivación vs. venopunción). Aunque la recolección salival se considera un enfoque no invasivo para la evaluación del cortisol que no desencadena el eje HPA, este método presenta desventajas relacionadas con la adherencia de los participantes en la auto-recolección de muestras de saliva [53]. Otro aspecto que hay que tener en cuenta al interpretar los resultados de estos estudios es la heterogeneidad derivada del tipo de procedimientos de control.

    Por ejemplo, Plaza-Manzano y otros [26] compararon dos tipos diferentes de manipulación, como se ha descrito anteriormente, con un control inactivo, Whelan y otros [31] utilizaron un procedimiento falso que implicaba el contacto manual y el posicionamiento de la columna vertebral sin alcanzar una sensación firme y nítida en el extremo y sin movimientos de alta velocidad, y Christian y otros [24] diferenciaron la intervención falsa de la “real” mediante la aplicación de una ligera presión sin evocar ninguna cavitación audible.

    Hay un debate abierto sobre lo que constituye un placebo o una intervención falsa en el contexto de las manipulaciones espinales [21,54]. Como subrayaron Vernon y otros [54], lo ideal sería que un HVLAT placebo mantuviera características de indistinción e inercia, o al menos de “equivalencia estructural”, para mantener a los participantes cegados al tratamiento que se les ha asignado, minimizando así los efectos no específicos relacionados con el contexto.

    Aunque estas características son cruciales en los ensayos clínicos que prueban la eficacia de la manipulación de la columna vertebral para descartar factores de confusión, se desconoce hasta qué punto un placebo mal diseñado puede afectar a los efectos biológicos del TME.

    Un estudio muy reciente ha demostrado que factores no específicos, incluidas las sugerencias verbales, pueden explicar las variaciones del cortisol después de la TME [35].

    Los investigadores asignaron al azar a 83 pacientes con dolor crónico de cuello (>3 meses) en tres grupos que recibieron manipulación cervical (n = 28), una manipulación cervical falsa (n = 28) y una movilización cervical (n = 28). Antes de la entrega de la técnica asignada, los participantes recibieron instrucciones con connotaciones positivas, neutras o negativas (por ejemplo, “Esta es una intervención muy eficaz utilizada para tratar el dolor de cuello y esperamos que reduzca su experiencia de dolor”). A los efectos del análisis, agruparon a los participantes en función de la instrucción que recibieron al azar (positiva, neutra y negativa).

    Comprobaron que, independientemente de la técnica de terapia manual administrada, los que recibieron instrucciones positivas mostraron menos cortisol salival que los neutros (diferencia media después del tratamiento: 0,11 (-0,26 a 0,05), p = 0,001) y negativo (diferencia media post-tratamiento: 0,25 (-0,41 a -0,09), p = 0,001) respectivamente. Curiosamente, estas diferencias en los niveles de cortisol no se asociaron con un deterioro en la intensidad del dolor y las discapacidades.

    Estos resultados apoyan la idea de que, incluso cuando se investigan los efectos biológicos de la TME, los factores no específicos pueden desempeñar un papel determinante en la modulación del eje HPA.

    Por lo tanto, los métodos de reclutamiento, los criterios de inclusión estrictos y las manipulaciones simuladas bien diseñadas son cruciales para descartar los factores contextuales/psicológicos. Es importante señalar que las personas ingenuas ante las manipulaciones pueden mostrar una mayor activación anticipada de las vías del estrés, especialmente cuando reciben una manipulación cervical relacionada con otras regiones de la columna vertebral [21].

    En estudios anteriores, no incluidos en el examen sistemático antes mencionado [19] debido a su baja calidad, se intentó determinar si el TME afectaba a los niveles de cortisol. Padayachy y otros [25] descubrieron que el reposo durante 5 minutos en posición supina entre el procedimiento de extracción de sangre y la manipulación espinal disminuía significativamente los niveles de cortisol si se comparaba con un grupo de participantes sintomáticos similares sin tiempo de espera después de la venopunción. Teniendo en cuenta que reclutaron a sujetos con dolor lumbar agudo “mecánico”, no es de extrañar que un período más largo de descanso en posición recostada se percibiera como menos estresante, lo que provocó una disminución de los niveles de cortisol.

    El estudio realizado por Tuchin [30] no encontró diferencias significativas en la proporción de cortisol después de la TSM. Sin embargo, no está claro si los participantes eran sintomáticos o no, y no se especificó la naturaleza y el área de aplicación de la manipulación espinal.

    Después de la publicación de la revisión sistemática de Kovanur-Sampath y otros [19], nuestra búsqueda electrónica recuperó otros tres estudios [32,33,34]. Un ensayo controlado aleatorio (ECA), realizado por Kovanur-Sampath y otros [32], encontró que una manipulación torácica aplicada en la quinta vértebra torácica de hombres sanos representaba el 28% de la varianza de los niveles de cortisol salival [32]. Concretamente, encontraron una reducción estadísticamente significativa del cortisol en el grupo de intervención (n = 12) en comparación con el grupo de intervención falsa (n = 12) a los 5 minutos de la intervención (diferencia media, 0,35; intervalo de confianza del 95%: (0,12, 0,6) p = 0,005), pero no a los 30 min y 6 h. Estos hallazgos contrastan con los encontrados por Plaza-Manzano y otros [26], que observaron un aumento del cortisol inmediatamente después de la manipulación y una disminución del cortisol a corto plazo (2 h). Esa incoherencia puede deberse a los diferentes métodos de medición del cortisol y a otras variables no medidas (por ejemplo, la temperatura y la humedad) que sólo Sampath y otros [32] intentaron controlar.

     

    Valera-Calero y otros [34] analizaron los niveles de cortisol salival en un ECA de tres grupos en pacientes que sufrían dolor de cuello de más de tres meses. Compararon los efectos de una única manipulación cervical (n = 28, rotación de la cabeza con una técnica de sujeción de la barbilla) con la movilización cervical (n = 28, tres series de 1′ Grado III posterior a anterior con 1′ de descanso entre cada serie) y una manipulación simulada (n = 27, posicionamiento de la cabeza y las manos sin precarga y empuje). Los autores observaron que, aunque el análisis dentro de los grupos mostró un aumento del cortisol inmediatamente después de la manipulación y la movilización, el análisis entre los grupos no arrojó diferencias significativas. La comparación de los resultados con los de otros estudios confirma que, aunque una manipulación cervical (CM) parece capaz de desencadenar una respuesta de estrés tanto en pacientes sanos [26] como en pacientes con dolor [34] en comparación con una manipulación dirigida a la columna torácica, la CM no parece ser más estresante que cualquier otra forma de técnica de terapia manual dirigida al cuello.

    Lohman y otros [33] reclutaron a 28 pacientes mujeres con dolor mecánico inespecífico en el cuello (≤30 días de duración de los síntomas) y las dividieron en dos grupos: uno que se sometió a una manipulación cervical bilateral y un grupo de control que recibió una manipulación simulada (posicionamiento de las manos, pero sin movimientos de cabeza ni empujes). Evaluaron los niveles de cortisol mediante la extracción de sangre, que tuvo lugar antes de cada intervención y 20 s después de su administración.

    Comprobaron que los niveles de cortisol no eran significativamente diferentes tanto dentro de cada grupo como entre los distintos grupos. En la sección de discusión, al comparar sus resultados con investigaciones anteriores, los autores afirman que sus hallazgos difieren de los encontrados por Plaza-Manzano y otros [26] porque estos últimos investigadores retrasaron la recogida de muestras de sangre. Sin embargo, en una inspección minuciosa, Plaza-Manzano y sus colegas tomaron muestras de sangre inmediatamente y 2 h después de cada intervención. Es más probable que esos resultados contradictorios estén relacionados con la diferente población examinada (sana frente a sintomática).

    Los resultados de Lohman y otros reflejan los de los estudios anteriores que han examinado los efectos de la manipulación espinal en los participantes sintomáticos. Los tres estudios han encontrado que las manipulaciones cervicales no afectan significativamente los niveles de cortisol en este tipo de poblaciones.

    En conjunto, todos estos hallazgos proporcionan evidencia mixta de los efectos endocrinos de la TME. En general, los estudios son de baja calidad, con poco poder estadístico y heterogéneos en cuanto a los métodos de recolección de cortisol, los tipos de intervención y los procedimientos simulados adoptados. Se ha informado que el control de los factores covariantes es crucial para reducir al mínimo los factores de confusión cuando se miden los niveles de cortisol [55]. De hecho, se ha informado de que una serie de factores, entre ellos, los hábitos de bebida/comida y los niveles de actividad física, pueden alterar la secreción de esa hormona [56]. Además, dado que actualmente se desconoce la diferencia mínima de importancia clínica (MCID) para los niveles de cortisol, aún no se han establecido las consecuencias prácticas de estos hallazgos. La falta de una MCID aceptada también podría repercutir en el cálculo del tamaño de las muestras con una mayor probabilidad de que se produzcan errores de tipo I o tipo II [57].

    Sobre la base de los argumentos presentados anteriormente, las pruebas existentes sobre los efectos de la manipulación de la columna vertebral en los niveles de cortisol deben tomarse con cautela. Futuros estudios de alta calidad con tamaños de muestra más grandes y grupos de control mejor diseñados pueden mejorar nuestra comprensión y apoyar los mecanismos neuroendocrinos plausibles para la eficacia de esta modalidad terapéutica.

    4.3. Marcadores del sistema inmunológico
    Cuatro estudios investigaron la proposición de que la TSM puede ejercer efectos sobre el sistema inmunológico. Específicamente, estos estudios investigaron los efectos de la TME sobre las citoquinas pro-inflamatorias y los factores humorales.

    Teodorczyk-Injeyan y otros [28] midieron las concentraciones inducidas por endotoxinas de TNF-α e IL-1β antes y después de la administración de tres procedimientos diferentes. Un grupo (n = 24) recibió una manipulación espinal torácica con una cavitación audible (SMT-C) administrada a un nivel torácico detectado como “restringido” por el clínico. El segundo grupo (n = 20) recibió un procedimiento práctico similar con parámetros alterados para evitar el componente acústico (SMT-NC), mientras que el tercer grupo consistió en un grupo de control de venopunción (VC) (n = 20) que recibió sólo contacto manual.

    En el grupo de SMT se encontró una disminución significativa de la producción in vitro de TNF-α e IL-1β sólo a los 20 min y 2 h después de la manipulación, mientras que ambos controles mostraron un aumento de esta citoquina en el mismo intervalo de tiempo.

    Curiosamente, estos resultados no han sido paralelos a las variaciones de la sustancia P (SP), lo que contrasta con los resultados anteriores comunicados por Brennan y otros [23], que encontraron una elevación tanto del TNF-α como del SP después de una sola manipulación torácica.

    Se ha informado de que una posible explicación de esos datos contradictorios entre estos dos estudios [23,28] puede deberse a los diferentes métodos en los sistemas de cultivo (es decir, el período de incubación) y las dosis del inductor (es decir, la endotoxina) [58].

    Es probable que el período de incubación más corto (2 h) adoptado por Brennan y otros [59], no haya dado tiempo suficiente para que la reacción neuroinmune disminuya, y por lo tanto el contenido de TNF-α aumentó después de la EME.

    Por el contrario, el período de incubación más largo (24 h) utilizado por Teodorczyk-Injeyan y otros [28], permitió que la respuesta inmunofisiológica se extinguiera, lo que provocó un agotamiento del TNF-α.

    La pertinencia clínica de estas observaciones puede considerarse desde dos perspectivas diferentes, dependiendo de los efectos del TNF-α que prevalezcan. Se ha informado de que esta citocina pleiotrópica puede desempeñar un papel ambivalente en la modulación de la inflamación, y efectos inmunomoduladores opuestos en condiciones fisiológicas y patológicas [60,61].

    En primer lugar, la TSM podría desencadenar una respuesta inmunológica autolimitada que, en individuos sanos, podría potenciar los efectos beneficiosos del TNF-α y conducir a resultados clínicos positivos.

    En segundo lugar, la activación de este sistema de defensa celular puede dar lugar a la liberación de componentes químicos, que pueden actuar en la periferia sensibilizando a los nociceptores de la médula espinal mediante la activación de células gliales (microglia y astroglia) o en los centros supraespinales llegando al cerebro por las vías humoral y de transporte [62].

    Es probable que, en condiciones normales de sensibilidad del SNC, un aumento de estas sustancias químicas de señalización después de la TME pueda conducir a efectos adversos transitorios (por ejemplo, dolor, fatiga), mientras que en circunstancias de hiperexcitabilidad, como en los estados de dolor crónico, tal aumento puede conducir a una escalada de eventos que lleven a la exacerbación del dolor [58].

    Para dilucidar aún más los mecanismos que sustentan los efectos de la TSM en el sistema inmunológico, Teodorczyk-Injeyan y otros realizaron dos análisis más sobre el mismo conjunto de participantes [27,29]. Examinaron tanto la producción de interleucina-2 (IL-2) como su modulación de la respuesta inmunológica humoral (síntesis de anticuerpos) midiendo las reacciones in vitro de las células mononucleares de sangre periférica (PBMC) en sobrenadantes de cultivos obtenidos por diferentes mitógenos o inductores.

    Se ha informado de que la IL-2 desempeña un papel fundamental tanto en la iniciación de la respuesta inmunitaria al promover la proliferación de células T estimuladas por antígenos, como posteriormente en la respuesta a la inhibición de la respuesta inmunitaria mediante efectos proapoptóticos [63,64]. En el estudio anterior [27], encontraron que la síntesis in vitro de IL-2 era significativamente mayor en aquellos que recibieron la manipulación torácica con una cavitación audible en comparación con el control por venepuntura tanto a los 20 min (F = 14,30, p = 0,000) como a las 2 h después de la manipulación (F = 12,99, p = 0,001). Curiosamente, el grupo de manipulación simulada siguió una tendencia similar con diferencias significativas en las concentraciones de IL-2 en comparación con el control de la venopunción tanto a los 20 min (F = 8,01, p = 0,006) como a las 2 h después de la manipulación (F = 9,54, p = 0,003).

    En el análisis subsiguiente [29], encontraron que la TSM puede aumentar la producción in vitro de mediadores de la inmunidad humoral (inmunoglobulina G e inmunoglobulina M), en respuesta a la inducción de IL-2 exógena. Sin embargo, esos resultados positivos pueden estar algo sesgados por el hecho de que no se analizaron las preparaciones de sangre de 11 sujetos debido al número insuficiente de PBMC.

    Además, el diseño del estudio adoptado por Teodorczyk-Injeyan y otros [27,28,29] no permite especular sobre si se habrían obtenido los mismos resultados positivos si las manipulaciones se hubieran aplicado a niveles espinales “sin restricciones” o a segmentos alternativos. Aunque en los ensayos clínicos se considera que una cavitación audible de la articulación es un requisito previo para una manipulación “satisfactoria” de la HVLAT [14], no está claro si la cavitación es necesaria para la activación de la respuesta inmunológica. Esto se confirma parcialmente por el hecho de que tanto el grupo que recibe el índice HVLAT como el grupo que recibe el simulacro siguieron tendencias similares.

    Los estudios futuros que utilicen un diseño factorial pueden ayudar a comprender mejor los efectos específicos de la HVLAT en el sistema inmunológico.

    En resumen, la literatura actual identifica un papel potencial de la TME en la modulación de la respuesta inmune. Sin embargo, la relevancia clínica sigue siendo en su mayor parte sin respuesta porque la mayoría de los estudios se han realizado en sujetos sanos. Esto es significativo porque no está claro cómo funcionarían los elementos de la inmunidad innata y adaptativa después de la TME en circunstancias patológicas. Para complicar aún más el cuadro, estudios recientes revelaron datos contradictorios en cuanto a la relación entre los niveles de sustancias químicas proinflamatorias y las manifestaciones de dolor [65,66].

    5. Conclusiones
    Los trastornos músculo-esqueléticos espinales (MSK) tienen un impacto enorme en los sistemas de salud. A pesar de los importantes avances en nuestra comprensión de estas condiciones, faltan intervenciones eficaces para el tratamiento del dolor de la espalda baja y el cuello, y representan una carga especialmente en las sociedades industrializadas modernas. Aunque la acumulación de investigaciones sugiere que los factores psicosociales son fuertes predictores de la cronicidad del dolor, no debe ignorarse por completo el papel que el dominio biológico puede desempeñar en los síntomas de los pacientes. Las modificaciones de los tejidos, la inflamación de bajo grado y una respuesta disfuncional del sistema relacionada con el estrés parecen afectarse mutuamente y son características bien establecidas de estas afecciones del MSK. La terapia de manipulación espinal (SMT) es una intervención ampliamente administrada por muchos profesionales de la salud para proporcionar alivio del dolor y mejorar la funcionalidad. El cambio de perspectiva en cuanto a los mecanismos analgésicos que subyacen a la TME, pasando de un paradigma totalmente mecánico a uno holístico, ha llevado a los investigadores a investigar los efectos de las manipulaciones de la columna vertebral en diferentes biomarcadores neuroinmunes-endocrinos.

    Aunque se ha demostrado que la TSM proporciona beneficios a corto plazo en diferentes trastornos del MSK en la columna vertebral, las pruebas disponibles que apoyan la capacidad de la TSM para desencadenar una respuesta inmune y endocrina significativa son contradictorias y su pertinencia clínica aún no se ha establecido. Las cuestiones de calidad, el pequeño tamaño de la muestra, la falta de estudios sobre sujetos sintomáticos y la heterogeneidad relacionada con los métodos de recogida de biomarcadores y los procedimientos ficticios limitan la interpretación de los resultados. Se necesitan más estudios de alta calidad y con un poder de decisión adecuado para extraer inferencias válidas sobre la plausibilidad biológica de la HMS y para apoyar su aplicación coherente en la práctica clínica.

    Apéndice A
    Estrategia de búsqueda para ProQUEST

    MJMESH.EXACT(“Manipulaciones musculoesqueléticas”) O MJMESH.EXACT(“Rehabilitación”) O MJMESH.EXACT(“Manipulación, espinal”) O MJMESH.EXACT(“Técnicas y equipos analíticos, diagnósticos y terapéuticos”) O MJMESH.EXACT(“Terapéutica”) O MJMESH. EXACT (“Modalidades de fisioterapia”) O “manipulación de la columna vertebral” O “manipulación de la columna vertebral” Y MESH.EXACT(“Sistema endocrino”) O MESH.EXACT(“Sistema nervioso”) O MESH.EXACT(“Sistemas neurosecretorios”) O MESH.EXACT(“Sistema endocrino”) O MESH.EXACT(“Anatomía”) O MESH.EXACT(“Análisis químico de la sangre”) O efectos endocrinos O efectos inmunológicos.

    Estrategia de búsqueda para MEDLINE

    ((((((((((“Sistema endocrino”[Malla] O “Enfermedades del sistema endocrino”[Malla]) O (“Recolección de muestras de sangre”[Malla] O “Biomarcadores”[Malla]) O (“Fenómenos del sistema inmunológico”[Malla] O “Sistema inmunológico”[Malla] O “Enfermedades del sistema inmunológico”[Malla]) O los efectos endocrinos O los efectos inmunes O el cortisol O la inflamación* O el biomarcador*))) AND (“Manipulación, Espinal”[Malla] O “manipulación espinal” O “manipulador espinal”)))

    Financiación
    Esta investigación no recibió ninguna financiación externa

    Conflictos de intereses
    Los autores declaran que no hay conflicto de intereses.

    Referencias

    1. Hurwitz E.L., Randhawa K., Yu H., Côté P., Haldeman S. The Global Spine Care Initiative: A summary of the global burden of low back and neck pain studies. Eur. Spine J. 2018;27:796–801. doi: 10.1007/s00586-017-5432-9. [PubMed] [CrossRef[]
     
    2. Hoy D.G., Protani M., De R., Buchbinder R. The epidemiology of neck pain. Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. 2010;24:783–792. doi: 10.1016/j.berh.2011.01.019. [PubMed] [CrossRef[]
     
    3. Freburger J.K., Holmes G.M., Agans R.P., Jackman A.M., Darter J.D., Wallace A.S., Castel L.D., Kalsbeek W.D., Carey T.S. The rising prevalence of chronic low back pain. Arch. Intern. Med. 2009;169:251–258. doi: 10.1001/archinternmed.2008.543. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef[]
     
    4. Dieleman J.L., Baral R., Birger M., Bui A.L., Bulchis A., Chapin A., Hamavid H., Horst C., Johnson E.K., Joseph J., et al. US spending on personal health care and public health, 1996–2013. JAMA. 2016;316:2627–2646. doi: 10.1001/jama.2016.16885. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef[]
     
    5. Vos T., Abajobir A.A., Abate K.H., Abbafati C., Abbas K.M., Abd-Allah F., Abdulkader R.S., Abdulle A.M., Abebo T.A., Abera S.F., et al. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 328 diseases and injuries for 195 countries, 1990–2016: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet. 2017;390:1211–1259. doi: 10.1016/S0140-6736(17)32154-2. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef[]
     
    6. Gereau R.W.I.V., Sluka K.A., Maixner W., Savage S.R., Price T.J., Murinson B.B., Sullivan M.D., Fillingim R.B. A Pain Research Agenda for the 21st Century. J. Pain. 2014;15:1203–1214. doi: 10.1016/j.jpain.2014.09.004. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef[]
     
    7. Borsook D., Youssef A.M., Simons L., Elman I., Eccleston C. When pain gets stuck: The evolution of pain chronification and treatment resistance. Pain. 2018;159:2421–2436. doi: 10.1097/j.pain.0000000000001401. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef[]
     
    8. Fischer F., Lange K., Klose K., Greiner W., Kraemer A. Barriers and Strategies in Guideline Implementation—A Scoping Review. Healthcare. 2016;4:36. doi: 10.3390/healthcare4030036. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef[]
     
    9. Buchbinder R., van Tulder M., Öberg B., Costa L.M., Woolf A., Schoene M., Croft P., Buchbinder R., Hartvigsen J., Cherkin D., et al. Low back pain: A call for action. Lancet. 2018;391:2384–2388. doi: 10.1016/S0140-6736(18)30488-4. [PubMed] [CrossRef[]
     
    10. Foster N.E., Anema J.R., Cherkin D., Chou R., Cohen S.P., Gross D.P., Ferreira P.H., Fritz J.M., Koes B.W., Peul W., et al. Prevention and treatment of low back pain: Evidence, challenges, and promising directions. Lancet. 2018;391:2368–2383. doi: 10.1016/S0140-6736(18)30489-6. [PubMed] [CrossRef[]
     
    11. Hurwitz E.L. Epidemiology: Spinal manipulation utilization. J. Electromyograph. Kinesiol. 2012;22:648–654. doi: 10.1016/j.jelekin.2012.01.006. [PubMed] [CrossRef[]
     
    12. National Guideline C. Low Back Pain and Sciatica in Over 16s: Assessment and Management. National Institute for Health and Care Excellence; London, UK: 2016. National Guideline, C. National Institute for Health and Care Excellence: Clinical Guidelines. []
     
    13. IFOMPT Standards Document. [(accessed on 13 April 2019)]; Available online: http://www.ifompt.org/site/ifompt/IFOMPT%20Standards%20Document%20definitive%202016.pdf.
     
    14. Evans D.W. Mechanisms and effects of spinal high-velocity, low-amplitude thrust manipulation: Previous theories. J. Manip. Physiol. Ther. 2002;25:251–262. doi: 10.1067/mmt.2002.123166. [PubMed] [CrossRef[]
     
    15. Bialosky J.E., Beneciuk J.M., Bishop M.D., Coronado R.A., Penza C.W., Simon C.B., George S.Z. Unraveling the Mechanisms of Manual Therapy: Modeling an Approach. J. Orthopaed. Sports Phys. Ther. 2018;48:8–18. doi: 10.2519/jospt.2018.7476. [PubMed] [CrossRef[]
     
    16. Gyer G., Michael J., Inklebarger J., Tedla J.S. Spinal manipulation therapy: Is it all about the brain? A current review of the neurophysiological effects of manipulation. I. Integrat. Med. 2019 doi: 10.1016/j.joim.2019.05.004. [PubMed] [CrossRef[]
     
    17. Rubinstein S.M., van Middelkoop M., Assendelft W.J.J., de Boer M.R., van Tulder M.W. Spinal Manipulative Therapy for Chronic Low-Back Pain: An Update of a Cochrane Review. Spine. 2011;36:E825–E846. doi: 10.1097/BRS.0b013e3182197fe1. [PubMed] [CrossRef[]
     
    18. Gross A., Miller J., D’Sylva J., Burnie S.J., Goldsmith C.H., Graham N., Haines T., Bronfort G., Hoving J.L. Manipulation or mobilisation for neck pain: A Cochrane Review. Man. Ther. 2010;15:315–333. doi: 10.1016/j.math.2010.04.002. [PubMed] [CrossRef[]
     
    19. Kovanur-Sampath K., Mani R., Cotter J., Gisselman A.S., Tumilty S. Changes in biochemical markers following spinal manipulation—A systematic review and meta-analysis. Musculoskel. Sci. Pract. 2017;29:120–131. doi: 10.1016/j.msksp.2017.04.004. [PubMed] [CrossRef[]
     
    20. Perogamvros I., Ray D.W., Trainer P.J. Regulation of cortisol bioavailability—Effects on hormone measurement and action. Nat. Rev. Endocrinol. 2012;8:717. doi: 10.1038/nrendo.2012.134. [PubMed] [CrossRef[]
     
    21. Puhl A.A., Reinhart C.J., Doan J.B., Vernon H. The quality of placebos used in randomized, controlled trials of lumbar and pelvic joint thrust manipulation—A systematic review. Spine J. 2017;17:445–456. doi: 10.1016/j.spinee.2016.11.003. [PubMed] [CrossRef[]
     
    22. Rossettini G., Testa M. Manual therapy RCTs: Should we control placebo in placebo control? Eur. J. Phys. Rehabilitat. Med. 2018;54:500–501. [PubMed[]
     
    23. Brennan P.C., Kokjohn K., Kaltinger C.J., Lohr G.E., Glendening C., Hondras M.A., McGregor M., Triano J.J. Enhanced phagocytic cell respiratory burst induced by spinal manipulation: Potential role of substance P. J. Manip. Physiol. Ther. 1991;14:399–408. [PubMed[]
     
    24. Christian G.F., Stanton G.J., Sissons D., How H.Y., Jamison J., Alder B., Fullerton M., Funder J.W. Immunoreactive ACTH, beta-endorphin, and cortisol levels in plasma following spinal manipulative therapy. Spine. 1988;13:1411–1417. doi: 10.1097/00007632-198812000-00014. [PubMed] [CrossRef[]
     
    25. Padayachy K., Vawda G.H.M., Shaik J., McCarthy P.W. The immediate effect of low back manipulation on serum cortisol levels in adult males with mechanical low back pain. Clin. Chiropr. 2010;13:246–252. doi: 10.1016/j.clch.2010.05.002. [CrossRef[]
     
    26. Plaza-Manzano G., Molina-Ortega F., Lomas-Vega R., Martínez-Amat A., Achalandabaso A., Hita-Contreras F. Changes in Biochemical Markers of Pain Perception and Stress Response After Spinal Manipulation. J. Orthopaed. Sports Phys. Ther. 2014;44:231–239. doi: 10.2519/jospt.2014.4996. [PubMed] [CrossRef[]
     
    27. Teodorczyk-Injeyan J.A., Injeyan H.S., McGregor M., Harris G.M., Ruegg R. Enhancement of in vitro interleukin-2 production in normal subjects following a single spinal manipulative treatment. Chiropr. Osteopat. 2008;16:5. doi: 10.1186/1746-1340-16-5. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef[]
     
    28. Teodorczyk-Injeyan J.A., Injeyan H.S., Ruegg R. Spinal manipulative therapy reduces inflammatory cytokines but not substance P production in normal subjects. J. Manip. Physiol. Ther. 2006;29:14–21. doi: 10.1016/j.jmpt.2005.10.002. [PubMed] [CrossRef[]
     
    29. Teodorczyk-Injeyan J.A., McGregor M., Ruegg R., Injeyan H.S. Interleukin 2-regulated in vitro antibody production following a single spinal manipulative treatment in normal subjects. Chiropr. Osteopat. 2010;18:26. doi: 10.1186/1746-1340-18-26. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef[]
     
    30. Tuchin P.J. The effect of chiropractic spinal manipulative therapy on salivary cortisol levels. Australas. Chiropr. Osteopat. 1998;7:86–92. [PMC free article] [PubMed[]
     
    31. Whelan T.L., Dishman J.D., Burke J., Levine S., Sciotti V. The effect of chiropractic manipulation on salivary cortisol levels. J. Manip. Physiol. Ther. 2002;25:149–153. doi: 10.1067/mmt.2002.122328. [PubMed] [CrossRef[]
     
    32. Kovanur-Sampath K., Botnmark E., Mani R., Cotter J.D., Katare R., Munasinghe P.E., Tumilty S. Neuroendocrine Response Following a Thoracic Spinal Manipulation in Healthy Men. J. Orthopaed. Sports Phys. Ther. 2017;47:617–627. doi: 10.2519/jospt.2017.7348. [PubMed] [CrossRef[]
     
    33. Lohman E.B., Pacheco G.R., Gharibvand L., Daher N., Devore K., Bains G., AlAmeri M., Berk L.S. The immediate effects of cervical spine manipulation on pain and biochemical markers in females with acute non-specific mechanical neck pain: A randomized clinical trial. J. Man. Manip. Ther. 2018;27:186–196. doi: 10.1080/10669817.2018.1553696. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef[]
     
    34. Valera-Calero A., Lluch E., Gallego-Izquierdo T., Malfliet A., Pecos-Martin D. Endocrine response after cervical manipulation and mobilization in people with chronic mechanical neck pain: A randomized controlled trial. Eur. J. Phys. Rehabil. Med. 2019 doi: 10.23736/s1973-9087.19.05475-3. [PubMed] [CrossRef[]
     
    35. Malfliet A., Lluch Girbes E., Pecos-Martin D., Gallego-Izquierdo T., Valera-Calero A. The influence of treatment expectations on clinical outcomes and cortisol levels in patients with chronic neck pain: An experimental study. Pain Pract. 2018;19:370–381. doi: 10.1111/papr.12749. [PubMed] [CrossRef[]
     
    36. Generaal E., Vogelzangs N., Macfarlane G.J., Geenen R., Smit J.H., Dekker J., Penninx B.W. Basal inflammation and innate immune response in chronic multisite musculoskeletal pain. Pain. 2014;155:1605–1612. doi: 10.1016/j.pain.2014.05.007. [PubMed] [CrossRef[]
     
    37. Kadow T., Sowa G., Vo N., Kang J.D. Molecular basis of intervertebral disc degeneration and herniations: What are the important translational questions? Clin. Orthopaed. Relat. Res. 2015;473:1903–1912. doi: 10.1007/s11999-014-3774-8. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef[]
     
    38. Heffner K.L., France C.R., Trost Z., Mei Ng H., Pigeon W.R. Chronic Low Back Pain, Sleep Disturbance, and Interleukin-6. Clin. J. Pain. 2011;27:35–41. doi: 10.1097/AJP.0b013e3181eef761. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef[]
     
    39. Teodorczyk-Injeyan J.A., Triano J.J., McGregor M., Woodhouse L., Injeyan H.S. Elevated Production of Inflammatory Mediators Including Nociceptive Chemokines in Patients with Neck Pain: A Cross-Sectional Evaluation. J. Manip. Physiol. Ther. 2011;34:498–505. doi: 10.1016/j.jmpt.2011.08.010. [PubMed] [CrossRef[]
     
    40. Risbud M.V., Shapiro I.M. Role of cytokines in intervertebral disc degeneration: Pain and disc content. Nat. Rev. Rheumatol. 2013;10:44. doi: 10.1038/nrrheum.2013.160. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef[]
     
    41. Sadowska A., Hausmann O.N., Wuertz-Kozak K. Inflammaging in the intervertebral disc. Clin. Translat. Neurosci. 2018;2 doi: 10.1177/2514183X18761146. [CrossRef[]
     
    42. Wang C., Yu X., Yan Y., Yang W., Zhang S., Xiang Y., Zhang J., Wang W. Tumor necrosis factor-α: A key contributor to intervertebral disc degeneration. Acta Biochim. Biophys. Sin. 2017;49:1–13. doi: 10.1093/abbs/gmw112. [PubMed] [CrossRef[]
     
    43. Buckley C.T., Hoyland J.A., Fujii K., Pandit A., Iatridis J.C., Grad S. Critical aspects and challenges for intervertebral disc repair and regeneration—Harnessing advances in tissue engineering. J. Spine. 2018;1:e1029. doi: 10.1002/jsp2.1029. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef[]
     
    44. Muhtz C., Rodriguez-Raecke R., Hinkelmann K., Moeller-Bertram T., Kiefer F., Wiedemann K., May A., Otte C. Cortisol response to experimental pain in patients with chronic low back pain and patients with major depression. Pain Med. 2013;14:498–503. doi: 10.1111/j.1526-4637.2012.01514.x. [PubMed] [CrossRef[]
     
    45. McEwen B.S., Kalia M. The role of corticosteroids and stress in chronic pain conditions. Metabolism. 2010;59:S9–S15. doi: 10.1016/j.metabol.2010.07.012. [PubMed] [CrossRef[]
     
    46. Quartana P.J., Buenaver L.F., Edwards R.R., Klick B., Haythornthwaite J.A., Smith M.T. Pain catastrophizing and salivary cortisol responses to laboratory pain testing in temporomandibular disorder and healthy participants. J. Pain. 2010;11:186–194. doi: 10.1016/j.jpain.2009.07.008. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef[]
     
    47. Abdallah C.G., Geha P. Chronic Pain and Chronic Stress: Two Sides of the Same Coin? Chronic Stress. 2017;1 doi: 10.1177/2470547017704763. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef[]
     
    48. Paananen M., O’Sullivan P., Straker L., Beales D., Coenen P., Karppinen J., Pennell C., Smith A. A low cortisol response to stress is associated with musculoskeletal pain combined with increased pain sensitivity in young adults: A longitudinal cohort study. Arthr. Res. Ther. 2015;17:355. doi: 10.1186/s13075-015-0875-z. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef[]
     
    49. McEwen B.S. Physiology and neurobiology of stress and adaptation: Central role of the brain. Physiol. Rev. 2007;87:873–904. doi: 10.1152/physrev.00041.2006. [PubMed] [CrossRef[]
     
    50. Hannibal K.E., Bishop M.D. Chronic stress, cortisol dysfunction, and pain: A psychoneuroendocrine rationale for stress management in pain rehabilitation. Phys. Ther. 2014;94:1816–1825. doi: 10.2522/ptj.20130597. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef[]
     
    51. Kovanur-Sampath K., Mani R., Cotter J.D., Tumilty S. Measureable changes in the neuro-endocrinal mechanism following spinal manipulation. Med. Hypotheses. 2015;85:819–824. doi: 10.1016/j.mehy.2015.10.003. [PubMed] [CrossRef[]
     
    52. Weckesser L.J., Plessow F., Pilhatsch M., Muehlhan M., Kirschbaum C., Miller R. Do venepuncture procedures induce cortisol responses? A review, study, and synthesis for stress research. Psychoneuroendocrinology. 2014;46:88–99. doi: 10.1016/j.psyneuen.2014.04.012. [PubMed] [CrossRef[]
     
    53. Groschl M. Current status of salivary hormone analysis. Clin. Chem. 2008;54:1759–1769. doi: 10.1373/clinchem.2008.108910. [PubMed] [CrossRef[]
     
    54. Vernon H.T., Triano J.J., Ross J.K., Tran S.K., Soave D.M., Dinulos M.D. Validation of a novel sham cervical manipulation procedure. Spine J. 2012;12:1021–1028. doi: 10.1016/j.spinee.2012.10.009. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef[]
     
    55. Stalder T., Kirschbaum C., Kudielka B.M., Adam E.K., Pruessner J.C., Wüst S., Dockray S., Smyth N., Evans P., Hellhammer D.H., et al. Assessment of the cortisol awakening response: Expert consensus guidelines. Psychoneuroendocrinology. 2016;63:414–432. doi: 10.1016/j.psyneuen.2015.10.010. [PubMed] [CrossRef[]
     
    56. Hellhammer D.H., Wüst S., Kudielka B.M. Salivary cortisol as a biomarker in stress research. Psychoneuroendocrinology. 2009;34:163–171. doi: 10.1016/j.psyneuen.2008.10.026. [PubMed] [CrossRef[]
     
    57. Wright A., Hannon J., Hegedus E.J., Kavchak A.E. Clinimetrics corner: A closer look at the minimal clinically important difference (MCID) J. Man. Manip. Ther. 2012;20:160–166. doi: 10.1179/2042618612Y.0000000001. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef[]
     
    58. Zhang L., Yao C.H. The Physiological Role of Tumor Necrosis Factor in Human Immunity and Its Potential Implications in Spinal Manipulative Therapy: A Narrative Literature Review. J. Chiropr. Med. 2016;15:190–196. doi: 10.1016/j.jcm.2016.04.016. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef[]
     
    59. Brennan P.C., Triano J.J., McGregor M., Kokjohn K., Hondras M.A., Brennan D.C. Enhanced neutrophil respiratory burst as a biological marker for manipulation forces: Duration of the effect and association with substance P and tumor necrosis factor. J. Manip. Physiol. Ther. 1992;15:83–89. [PubMed[]
     
    60. Probert L. TNF and its receptors in the CNS: The essential, the desirable and the deleterious effects. Neuroscience. 2015;302:2–22. doi: 10.1016/j.neuroscience.2015.06.038. [PubMed] [CrossRef[]
     
    61. Salomon B.L., Leclerc M., Tosello J., Ronin E., Piaggio E., Cohen J.L. Tumor Necrosis Factor α and Regulatory T Cells in Oncoimmunology. Front. Immunol. 2018;9 doi: 10.3389/fimmu.2018.00444. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef[]
     
    62. McMahon S.B., Koltzenburg M., Tracey I., Turk D.C. Wall & Melzack’s Textbook of Pain, Expert Consult-Online and Print, 6: Wall & Melzack’s Textbook of Pain. 6th ed. Elsevier Health Sciences; Philadelphia, PA, USA: 2013. pp. 198–210. []
     
    63. Dembic Z. Chapter 6—Cytokines of the Immune System: Interleukins. In: Dembic Z., editor. The Cytokines of the Immune System. Academic Press; Amsterdam, The Netherlands: 2015. pp. 143–239. []
     
    64. Malek T.R. The main function of IL-2 is to promote the development of T regulatory cells. J. Leukoc. Biol. 2003;74:961–965. doi: 10.1189/jlb.0603272. [PubMed] [CrossRef[]
     
    65. Capossela S., Pavlicek D., Bertolo A., Landmann G., Stoyanov J.V. Unexpectedly decreased plasma cytokines in patients with chronic back pain. J. Pain Res. 2018;11:1191–1198. doi: 10.2147/JPR.S153872. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef[]
     
    66. Van den Berg R., Jongbloed E.M., de Schepper E.I.T., Bierma-Zeinstra S.M.A., Koes B.W., Luijsterburg P.A.J. The association between pro-inflammatory biomarkers and nonspecific low back pain: A systematic review. Spine J. 2018;18:2140–2151. doi: 10.1016/j.spinee.2018.06.349. [PubMed] [CrossRef[]
     

    Filosofía osteopática y tratamiento emergente en la insuficiencia respiratoria aguda

    Resumen
    La manipulación osteopática se ha utilizado para tratar una amplia gama de enfermedades en entornos principalmente ambulatorios.

    Los autores describen el uso emergente del tratamiento de manipulación osteopática para mejorar la mecánica respiratoria en un paciente crítico con insuficiencia respiratoria aguda.

    La movilización a alta velocidad de las disfunciones cervicales y torácicas dio lugar a una disminución del trabajo respiratorio, una mejor oxigenación arterial, la resolución de la taquicardia y una mejora general del estado clínico del paciente.

    Palabras clave: insuficiencia respiratoria, tratamiento manipulador osteopático, disfunción somática, neumonía, traqueostomía, enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

    Un hombre blanco de 69 años fue admitido en la unidad de telemetría de un gran hospital osteopático con las principales quejas de insuficiencia respiratoria y aftas orales. La monitorización consistía en un ritmo electrocardiográfico (ECG) continuo y oxígeno transcutáneo periférico a la cabecera de la cama
    saturación (SaO2). El paciente había terminado recientemente la quimioterapia y se había sometido a una resección neuroquirúrgica de un astrocitoma maligno intracraneal de alto grado.
    Su historial social era significativo en cuanto a su hábito de fumar (100 cajetillas/año).
    La evolución clínica anterior del paciente había incluido neumonía, traqueobronquitis herpética e insuficiencia respiratoria prolongada dependiente de la ventilación, por lo que se le practicó una traqueotomía electiva. Él era disfágico y afásico, pero capaz de seguir órdenes simples.

    El oficial de la casa fue llamado en 2 noches consecutivas para responder a la la clínica de la falta de aliento, que fue caracterizada por la desaturación de SaO2 en el 80 por ciento medio.

    En ambas ocasiones, las copiosas secreciones blanco-amarillas fueron succionados de la traqueostomía y cambios en el tubo de traqueostomía fueron necesarios. Los problemas incluían la migración anterior y la ruptura del manguito distal del tubo de traqueostomía.


    Una placa de rayos X de tórax emergente, que se había obtenido en la llamada inicial, fue interpretado como que muestra un pulmón hiperactivo campos, ángulos costofrénicos y cardiofrénicos claros, y sin neumotórax.
    Además, el lóbulo superior derecho y el lóbulo medio izquierdo los infiltrados fueron identificados en la película de rayos X.


    El examen de los pulmones del paciente reveló ronchas bilaterales gruesas, sibilancias espiratorias panlobares y una prolongada fase espiratoria.

    La segunda noche, el oficial de la casa fue llamado de nuevo 2 horas después de la llamada inicial debido a la desaturación sostenida del paciente. Cuando el oficial de la casa llegó a la habitación del paciente, el monitor de SaO2 leyó el 82% con una frecuencia cardíaca de 160 latidos/min, lo que se correlacionó aproximadamente con la frecuencia cardíaca del ECG. Ventilación de presión positiva a través de una máscara con válvula de bolsa (fracción de oxígeno inspirado al 100%) ya estaba en marcha.

    Además, recientemente se habían administrado 2 agonistas nebulizados en serie.
    El tubo de traqueostomía fue inmediatamente examinado como la causa probable de la angustia del paciente; sin embargo, el tubo como patente y estaba en la correcta posición anatómica. Un catéter de succión fue y luego pasó a la tráquea. El catéter encontró una resistencia mínima y se obtuvieron escasas secreciones. Los resultados de otro examen pulmonar fueron esencialmente sin cambios con respecto al examen anterior, y la tráquea estaba en la línea media. La expresión facial del paciente indicaba angustia.

    La palpación torácica anterior reveló movimiento hipocinético del lado derecho, y el las costillas superiores izquierdas palpables fueron atrapadas en inhalación. El abdomen estaba ligeramente distendido, pero no parecía comprometer lo que era en gran parte la respiración diafragmática. Las bajas cervicales y El movimiento espinal pasivo cervicotorácico fue disminuyó en todos los aviones. Un diagnóstico de
    C4 a través de C7 lado doblado a la derecha, rotado a la izquierda se hizo. Un músculo paraespinal y trapecio bilateral inespecífico generalizado El espasmo también era palpable en todo el dos regiones.
    La movilización cervical de alta velocidad y baja amplitud de C4 a T1 se realizó desde el lado derecho del paciente utilizando un movimiento único que comprendía componentes de las técnicas de palancas cortas y largas1 . Se utilizaron las eminencias tóricas e hipotenares derechas del médico para acunar los procesos espinosos de la T6 a la T8. La mano izquierda del médico acunaba el aspecto posterior de los segmentos cervicales inferiores. Un empuje de baja velocidad y amplitud moderada fue dirigido por encima de la mano derecha del médico, hacia los segmentos torácicos superiores. La mano izquierda del médico proporcionó una fuerza simultánea de tracción de cefálica y una ligera flexión de la parte inferior del cuello. Una serie de sonidos articulatorios eran audibles y concomitantemente palpables con un ablandamiento global del pecho. Toda la secuencia de tratamiento duró aproximadamente 30 segundos.
    En el examen posterior al tratamiento, se aumentó la amplitud de las costillas simétricas bilaterales y las costillas superiores izquierdas se movieron.
    Durante el siguiente minuto, el SaO2 del paciente subió constantemente a entre 95% y 97% y se mantuvo en ese rango. Aproximadamente una hora después del tratamiento, el SaO2 del paciente estaba al 97% en el aire de la habitación, su corazón y las frecuencias respiratorias había caído cerca de la línea de base, y él parecía estar durmiendo.

    La palpación torácica anterior reveló movimiento hipocinético del lado derecho, y el las costillas superiores izquierdas palpables fueron atrapadas en inhalación. El abdomen estaba ligeramente distendido, pero no parecía comprometer lo que era en gran parte la respiración diafragmática. Las cervicales bajas y El movimiento espinal pasivo cervicotorácico disminuyó en todos los planos. Un diagnóstico de C4 a través de C7 lado doblado a la derecha, rotado a la izquierda se hizo. Un músculo paraespinal y trapecio bilateral inespecífico generalizado El espasmo también era palpable en todo el dos regiones.


    La movilización cervical de alta velocidad y baja amplitud de C4 a T1 se realizó desde el lado derecho del paciente utilizando un movimiento único que comprendía componentes de las técnicas de palancas cortas y largas 1 .

    Se utilizaron las eminencias tóricas e hipotenares derechas del médico para acunar los procesos espinosos de la T6 a la T8. La mano izquierda del médico acunaba el aspecto posterior de los segmentos cervicales inferiores. Un empuje de baja velocidad y amplitud moderada fue dirigido por encima de la mano derecha del médico, hacia los segmentos torácicos superiores.

    La mano izquierda del médico proporcionó una fuerza simultánea de tracción de cefálica y una ligera flexión de la parte inferior del cuello. Una serie de sonidos articulatorios eran audibles y concomitantemente palpables con un ablandamiento global del pecho. Toda la secuencia de tratamiento duró aproximadamente 30 segundos.
    En el examen posterior al tratamiento, se aumentó la amplitud de las costillas simétricas bilaterales y las costillas superiores izquierdas se movieron.

    Durante el siguiente minuto, el SaO2 del paciente subió constantemente a entre 95% y 97% y se mantuvo en ese rango. Aproximadamente una hora después del tratamiento, el SaO2 del paciente estaba al 97% en el aire de la habitación, su corazón y las frecuencias respiratorias había caído cerca de la línea de base, y él parecía estar durmiendo.

    Discusión
    La interdependencia de la estructura y función es bien aceptada en la osteopatía medicina.1,2 Las alteraciones patológicas en la estructura dan como resultado una ineficiencia o una disminución de la capacidad de funcionamiento. El restablecimiento de la normalidad relaciones estructurales -con la correspondiente reanudación de la función- es la base filosófica para el tratamiento de manipulación osteopática (OMT). Nuestro paciente proporcionó un ejemplo clásico de cómo la alteración de la relación estructural puede impedir la función. La implicación osteopática en
    este caso es que maximizar la eficiencia del movimiento de la pared torácica mejorará el estado respiratorio. El tratamiento entregado a nuestro paciente no estaba dirigido únicamente para limpiar un tapón mucoso. No había ningúna compresión torácica anteroposterior terapéutica, que habría aumentado presiones intratorácicas y directamente forzadas aire en los segmentos distales del pulmón para desalojar una oclusión bronquial. Restaurando la funcionalidad cervical, vertebrocostal y costal el movimiento permitió a este paciente generar los gradientes de presión cíclica normales que restauró y mantuvo la permeabilidad de las vías respiratorias y se ha previsto un volumen de mareas adecuado.
    La región cervical fue tratada primero porque la disfunción del tórax superior es a menudo secundario a la disfunción cervical.


    La restricción del movimiento de las costillas, ya sea una disfunción somática primaria o el resultado de los reflejos viscerosomáticos, presenta un desafío que el cuerpo debe compensar. Sin embargo, muchos pacientes en estado crítico pueden estar ya al final de su capacidad de compensación estructural, metabólica y fisiológica. Ejemplos de esas compensaciones en pacientes con las enfermedades pulmonares obstructivas crónicas incluyen un tórax en forma de barril y un diafragma aplanado, disminución de la HCO3 (alcalosis) y respiración con los labios fruncidos.
    Uno puede preguntarse por qué el tratamiento fue abordado de una manera que parece haber sido aleatoria. Un SaO2 del 82% corresponde a un PaO2 menor de 50 mm Hg.3 Este valor se encuentra en la parte escarpada de la curva de disociación de la oxihemoglobina y es una medida objetiva de una verdadera emergencia. Además, un ritmo cardíaco de 160 latidos/min. está por encima del máximo aceptado para un hombre de 69 años.


    La taquicardia puede provocar ritmos letales o precipitar la isquemia miocárdica dependiente de la frecuencia, que es independiente de la proarrítmica.4 Teniendo en cuenta la gravedad de la condición del paciente, no se consideró apropiado el diagnóstico individual de costillas.

    Anecdóticamente, la mayoría de las perturbaciones de la mecánica de las costillas son secundarias a la correspondiente disfunción torácica. Además, la normalización de los planos fasciales patológicamente restrictivos en todo el hombro y en las regiones torácica superior y cervical inferior suele dar lugar a la movilización de los segmentos vertebrales torácicos superiores.


    Habida cuenta del cuadro clínico emergente, se consideró apropiado utilizar la movilización semiespecífica de la caja torácica y las articulaciones cervicales conexas para mejorar la mecánica respiratoria del cuerpo en su conjunto. Se reconoce que el examen estructural después del tratamiento todavía reveló disfunciones. Sin embargo, la mejora evidente en el examen palpatorio fue adecuada para permitir para un aumento de la eficiencia respiratoria.


    Esta mejora fue evidenciada por un menor nivel de esfuerzo requerido para la el paciente a respirar, mejora la saturación de oxígeno arterial, resolución de la taquicardia, y la estabilización clínica.
    La insuficiencia respiratoria de los pacientes hospitalizados suele ser un escenario fisiopatológico complicado y suele ser el resultado final de una serie de procesos clínicos.

    En el caso de nuestro paciente, los factores etiológicos de disfagia neurológica, traqueostomía, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, neumonía, descondicionamiento y secreciones copiosas en conjunto con otros, desafiaron su capacidad de mantener un estado pulmonar adecuado. La traqueostomía conlleva factores de riesgo particulares pertinentes a este caso.
    Se ha informado de una obstrucción luminal como una complicación aguda que amenaza la vida5 y el taponamiento de la mucosa bronquial ha sido reportado como el principal factor de precipitación de la insuficiencia respiratoria aguda en los pacientes con enfermedades neuromusculares6 . Como la traqueostomía evita la glotis, impide la acumulación de presión positiva necesaria para iniciar una tos fuerte.

    Los estudios de generación de presión y flujo en los pacientes intubados y no intubados tienen mostraron presiones intraluminales comparables, pero una pobre iniciación de generación de flujo antes de la aparición de la tos7 . Además, la traqueotomía (o intubación) priva a la paciente del mecanismo compensatorio de la presión espiratoria final auto-positiva.


    La respiración ha sido descrita como una orquestación dinámica que implica una actividad neuronal refleja coordinada; contracciones abdominales, diafragmáticas y otras contracciones musculares; movimiento de los planos fasciales; y el movimiento de más de 146 articulaciones.8 Dentro de esta compleja orquestación existen más de 100 ubicaciones anatómicas en las que la restricción del movimiento puede comprometer la función.

    Todas las estructuras anatómicas del tórax, y muchas del cuello y el abdomen, se mueven en algún nivel a medida que se produce el ciclo de la respiración. El movimiento cervical es impulsado directamente por la correa cervical, el escaleno y la musculatura esternocleidomastoideo.

    En 1899, Andrew Taylor Still, MD, DO, consideró a los pulmones como “…seguramente el lugar intermedio entre la vida y la muerte”.11 El enfoque cardinal aquí es la necesidad fundamental de mover el aire, lo cual provee el intercambio de O2/CO2. Múltiples disfunciones osteopáticas que involucran al tórax pueden poner a los pacientes en una desventaja mecánica significativa de la cual son
    incapaz de mantener una ventilación minúscula adecuada. En este caso, los mecanismos compensatorios de cierre de la glotis y la respiración con fruncidos también fueron imposibles de lograr para el paciente. Como resultado, nuestro paciente comenzó a usar los músculos respiratorios accesorios y a aumentar su frecuencia respiratoria.
    Se ha demostrado que la respiración diafragmática mejora los gases de la sangre arterial, pero tal la respiración requiere mayor inspiración carga muscular.12 También se ha demostrado que la respiración diafragmática es mecánicamente ineficiente y está asociada con una aumento de la sensación de disnea13.
    Un patrón típico podría ocurrir de la siguiente manera: Los pacientes son capaces de compensar un período de tiempo, después del cual son incapaz de mantenerse al día con el aumento demanda metabólica. Si no reciben intervención, se fatigan, fallan, se convierten anóxico, y tener un paro cardiopulmonar.
    El tratamiento manipulador dado a este El paciente aparentemente alivió las disfunciones somáticas acumuladas restringiendo su tórax, lo que resulta en una estabilización clínica.

    Comentarios
    El tratamiento manipulador osteopático se ha utilizado para tratar una amplia variedad de enfermedades en entornos predominantemente no peligrosos para la vida. Sin embargo, también existe la posibilidad de que la OMT se utilice para mantener y proteger estructuras anatómicas críticas como las vías respiratorias.

    Casi un siglo de investigación médica se ha llevado a cabo desde que A. T. Still describió a los autores médicos como “…incapaces de dar explicaciones inteligentes y con poco que ofrecernos”.14 Esto puede haber sido cierto en su momento, pero las imágenes en tiempo real, la tecnología invasiva de monitoreo de cuidados críticos y las pruebas de electrodiagnóstico tienen el potencial de arrojar una luz objetiva y cuantitativa sobre los tratamientos manuales, incluyendo la OMT.


    Un ejemplo en nuestro caso es lo que un transductor de presión de la arteria pulmonar habría revelado antes y después del tratamiento. Es razonable concluir que de otra manera, las cervicales asintomáticas y las disfunciones somáticas torácicas pueden se convierten en factores críticos en los pacientes que tienen un mínimo de funcionalidad restante reserva. El tratamiento de emergencia de tales disfunciones puede tener un papel, y debe ser considerado, en la estabilización de los pacientes en deterioro en los que hay movimiento grueso palpable.

    Referencias
    1. DiGiovanna EL, Schiowitz S. An Osteopathic Approach to Diagnosis and Treatment. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven; 1997:5,122-123.
    2. Hoag MJ, Cole WV, Bradford SG. Osteopathic Medicine. New York, NY: McGraw-Hill; 1969:8.
    3. Synder JV, Pinshy MR. Oxygen Transport in the Critically Ill. New York, NY: Year Book Medical Publishers; 1987:2.
    4. Williams EM. Risk factors: ischemia and hypertrophy. In: Williams EM, Somberg JC, ed. Control of Cardiac Rhythm. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven; 1998:93.
    5. Rowe BH, Rampton J, Bota GW. Life threatening lumenal obstruction due to mucous plugging in chronic tracheostomies: three cases and a review of the literature. J Emerg Med 1996;14:565-567.
    6. Hanayama K, Ishikawa Y, Bach JR. Amyotrophic lateral sclerosis. Successful treatment of mucous plugging by mechanical insufflation-exsufflation. Am J Phys Med Rehabil 1997; 76:338-339.
    7. Deem S, Bishop MJ. Physiologic consequences of intubation. In: Slutsky AS, Marini JJ, eds. Physiologic Basis of Ventilatory Support. New York, NY: Marcels-Dekker; 1998:643-644.
    8. Kuchera M, Kuchera AW. Osteopathic Considerations in Systemic Dysfunction. Kirksville, Mo: KCOM Press; 1990:31.
    9. Van de Graff WB. Thoracic influence on upper airway patency. J Appl Physiol 1988;65: 2124-2131.
    10. Van de Graff WB, Caro ES. Thoracic determinants of respiratory variations in longitudinal tracheal tension [abstract]. Am Rev Respir
    Dis 1986;133:A143.
    11. Still AT. Philosophy of Osteopathy. Kirksville, Mo: A. T. Still; 1899:95.
    12. Gosselink RA, Wagenaar RC, Rijswijk H, Sargeant AJ, Decramer ML. Diaphragmatic breathing reduces efficiency of breathing in
    patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:1136-1142.
    13. Vitacca M, Clini E, Bianchi L, Ambrosino N. Acute effects of diaphragmatic breathing in COPD patients with chronic respiratory insufficiency. Eur Respir J1998;11:408-415.
    14. Still AT. The Philosophy and Mechanical Principles of Osteopathy. Kansas City, Mo: Hudson-Kimberly; 1902.

     

    DESCARGA ARTÍCULO ORIGINAL

    El tratamiento osteopático como herramienta complementaria útil para la neumonía.

    Resumen
    La neumonía, el estado inflamatorio del tejido pulmonar debido principalmente a la infección microbiana, se cobró 52.306 vidas en los Estados Unidos en 20071 y provocó la hospitalización de 1,1 millones de pacientes2. Con una duración media de la estancia hospitalaria de cinco días2, la neumonía y la gripe constituyen una importante carga financiera que costó a los Estados Unidos 40.200 millones de dólares en 20053. Con arreglo a las directrices actuales de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América/Sociedad Torácica Americana, las recomendaciones de las normas de atención incluyen la rápida administración de un régimen antibiótico apropiado, la reposición de fluidos y la ventilación (si es necesario). Las terapias no estándar incluyen el uso de corticoesteroides y estatinas; sin embargo, estas terapias carecen de pruebas de apoyo concluyentes4. (Figura 1)

    El tratamiento manipulador osteopático (OMT) es un tratamiento complementario eficaz en función de los costos para la neumonía que ha demostrado reducir la duración de la estancia hospitalaria de los pacientes, la duración de los antibióticos intravenosos y la incidencia de la insuficiencia respiratoria o la muerte, en comparación con los sujetos que recibieron únicamente atención convencional5. El uso de técnicas de manipulación manual para la neumonía se registró por primera vez ya en la pandemia de gripe española de 1918, cuando los pacientes tratados con atención médica estándar tenían una tasa de mortalidad estimada del 33%, en comparación con una tasa de mortalidad del 10% en los pacientes tratados por médicos osteópatas6. Cuando se aplican al tratamiento de la neumonía, las técnicas de manipulación manual refuerzan el flujo linfático, la función respiratoria y la defensa inmunológica al dirigirse a las estructuras anatómicas implicadas en estos sistemas7,8, 9, 10.

    El objetivo de este video-artículo de revisión es triple: a) resumir los hallazgos de los estudios controlados aleatorios sobre la eficacia de la OMT en pacientes adultos con diagnóstico de neumonía, b) demostrar los protocolos establecidos utilizados por los médicos osteópatas que tratan la neumonía, c) dilucidar los mecanismos fisiológicos que subyacen a la manipulación manual de los sistemas respiratorio y linfático. Específicamente, discutiremos y demostraremos cuatro técnicas rutinarias que tratan la autonomía, el drenaje linfático y la movilidad de la caja torácica: 1) Elevación de costillas, 2) Bomba torácica, 3) Dominación del diafragma torácico, y 4) Energía muscular para la costilla 1.5,11

    Palabras clave: Medicina, Número 87, Neumonía, medicina manipuladora osteopática (OMM) y técnicas (OMT), linfático, elevación de costillas, bomba torácica, energía muscular, diafragma abovedado, tratamiento alternativo.

     

    Introducción
    Los niños, los ancianos y los pacientes inmunocomprometidos son especialmente susceptibles a la neumonía. Los pacientes pueden presentar fiebre, tos, disnea, taquipnea, taquicardia, producción de esputo, dolor torácico pleurítico, náuseas, vómitos, diarrea y fatiga4. El examen clínico del tórax puede revelar torpeza a la percusión y crepitaciones al auscultar el pulmón afectado12. Los resultados de laboratorio pueden mostrar una leucocitosis con desplazamiento a la izquierda, así como un aumento en la tasa de sedimentación de los eritrocitos y la proteína C reactiva4. Las pruebas para dilucidar el microbio causante específico incluyen la prueba de antígeno en orina, la reacción en cadena de la polimerasa, el análisis de esputo y el cultivo de sangre4. Por último, las imágenes radiográficas, que sirven como patrón de oro para el diagnóstico, pueden mostrar la consolidación o los cambios inflamatorios en los diversos lóbulos de los pulmones12. Aunque no se ha demostrado sistemáticamente que ningún algoritmo específico o constelación de síntomas establezca el diagnóstico clínico de la neumonía, la temperatura > 100º F y los ruidos respiratorios anormales (estertores o roncus) se aceptan generalmente como criterios para pedir una radiografía de tórax o una muestra de esputo13. Además, se ha demostrado que el índice de gravedad de la neumonía (PSI) y los criterios CURB-65 predicen con exactitud la mortalidad en los pacientes con neumonía14, 15

    Una vez que se haya confirmado el diagnóstico de neumonía, se debe administrar la gestión tradicional de la norma de atención. En el caso de los pacientes en estado estable, la evaluación osteopática y el tratamiento complementario pueden ser beneficiosos y deben considerarse.

    Además de estar plenamente autorizados para practicar la medicina convencional, los médicos osteópatas utilizan un enfoque holístico de varios pasos para el diagnóstico y el tratamiento que mejora la estructura, la función y la capacidad intrínseca del cuerpo para curarse. La gestión comienza con la toma de un historial estándar y la realización de un examen físico. Si es necesario, se realizan estudios de laboratorio y de imagen. A continuación se realiza un examen estructural osteopático, que incluye una evaluación y valoración de los siguientes parámetros que están fuera del alcance de este artículo: presencia de restricciones segmentarias y regionales de movimiento, inmovilidad de la caja torácica, espasmos musculares, puntos sensibles, reflejos viscerosomáticos, puntos de Chapman, obstrucciones linfáticas, anormalidades autonómicas e irregularidades estructurales. El paciente recibe entonces una manipulación práctica destinada a abordar cualquier disfunción específica, además de los protocolos de tratamiento estándar. Por último, se realiza una reevaluación para evaluar la eficacia de la intervención.

    Revisión de la literatura

    Los criterios de inclusión iniciales fueron ensayos controlados aleatorios (ECA) indexados en PubMed que estudiaban la eficacia de la OMT en adultos (> 18 años) diagnosticados con neumonía adquirida en la comunidad. Se buscó en PubMed el “ensayo controlado aleatorio de neumonía osteopática*”, que arrojó un resultado de seis artículos. De estos resultados, tres se ajustan al alcance de los criterios de inclusión.

    Debido al número limitado de ECA sobre la eficacia de la OMT en pacientes con neumonía, ampliamos nuestros criterios de inclusión para incluir estudios sobre la eficacia de otra terapia complementaria manual, no farmacológica, utilizada en el tratamiento de la neumonía, a saber, la fisioterapia torácica. La fisioterapia torácica se define como un conjunto de técnicas diseñadas para mejorar la eficiencia respiratoria promoviendo la expansión de los pulmones, fortaleciendo los músculos respiratorios y eliminando las secreciones de los pulmones16. La fisioterapia torácica incluye técnicas como la percusión y el drenaje postural junto con ejercicios de tos y respiración profunda, que están indicados para el tratamiento de la neumonía17. Es evidente que el objetivo ideal de la fisioterapia torácica es similar al de la OMT, ya que ambas modalidades manuales ayudan a disminuir el trabajo de la respiración y promueven la expansión de los pulmones. Esto, era lógico que expandiéramos nuestra búsqueda para incluir la fisioterapia torácica.

    Luego buscamos en PubMed “ensayo controlado aleatorio de fisioterapia de neumonía”, que arrojó un resultado de 59 artículos. De estos resultados, tres estudios adicionales se ajustan al alcance de los criterios de inclusión.

    Al combinar las dos búsquedas, un total de seis ECAs cumplieron con los criterios de inclusión. Estos ECA se describen a continuación, se resumen y se muestran en las figuras 3 y 4:

    En 2010, Noll publicó Efficacy of osteopathic manipulation as an adjunctive treatment for hospitalized patients with pneumonia: a randomized controlled trial. Se trata de un ensayo controlado aleatorio multicéntrico en el que participaron 406 sujetos y que se centró en las terapias adyuvantes para la neumonía en pacientes ancianos. El grupo de tratamiento recibió OMT de un especialista en osteopatía, que utilizó técnicas como la elevación de costillas, la dominación del diafragma, la bomba torácica y la bomba linfática. Un grupo de placebo recibió un toque ligero, mientras que un grupo de control recibió sólo cuidados convencionales. Noll descubrió que cuando se comparaba con el tratamiento convencional mediante un análisis de protocolo, la OMT se asociaba a una disminución de la duración de la estancia (LOS) y de la duración de los antibióticos intravenosos, así como a una menor incidencia de insuficiencia respiratoria y muerte18 .

    En 2000 y 1999, Noll publicó Benefits of osteopathic manipulative treatment for hospitalized elderly patients with pneumonia y Adjunctive osteopathic manipulative treatment in the elderly hospitalized with pneumonia: a pilot study. En esos ensayos se informó de que la manipulación osteopática adyuvante, en comparación con el tacto suave, se asociaba con una disminución de la pérdida de la capacidad y la duración de los antibióticos intravenosos19, 20

    En 1997, el programa de soplado de botellas de Bjorkqvist en pacientes hospitalizados con neumonía adquirida en la comunidad comparó medidas de resultados en pacientes con neumonía estratificados para recibir un protocolo complementario de movilización temprana, respiración profunda o soplado de burbujas. El soplado de burbujas se asoció con una disminución de la pérdida de peso en relación con el grupo de movilización temprana.21

    En 1985, Britton publicó Fisioterapia torácica en la neumonía primaria. Este estudio no encontró ningún beneficio para los pacientes de neumonía que se sometían a un protocolo de drenaje postural, percusión, vibración y ayuda externa para la respiración.22

    En 1978, Graham’s Efficacy of chest physiotherapy and intermitent positive-pressure breathing in the resolution of pneumonia (Eficacia de la fisioterapia torácica y la respiración con presión positiva intermitente en la resolución de la neumonía) no encontró ningún beneficio para los pacientes de neumonía inscritos en un protocolo de drenaje postural, percusión, vibración y fomento de la respiración profunda y la tos.23

    Protocolo
    Los cinco OMT descritos aquí son una pequeña representación de los procedimientos osteopáticos que pueden ser utilizados para un paciente con neumonía cuando esté indicado. Estas técnicas se centran en mejorar la conformidad de la caja torácica, mejorar el flujo linfático y circulatorio, y equilibrar el tono autonómico. Estas técnicas son similares a las técnicas utilizadas en los tres estudios de OMT que demuestran la eficacia en el tratamiento de pacientes con neumonía.

    1. Energía muscular a la costilla 1 – Disfunción de la exhalación 24,25
    Evalúe el movimiento de la primera costilla colocando un primer dígito en la parte posterior de la primera costilla del paciente, el segundo dígito en la porción supraclavicular de la primera costilla y el tercer dígito en la porción infraclavicular de la primera costilla. Palpar para el movimiento restringido o la congestión de tejido.

    El paciente se acuesta en posición supina sobre la mesa. Párese en el lado opuesto de la disfunción de la costilla (por ejemplo, si se trata de una disfunción de exhalación de la primera costilla izquierda, párese en el lado derecho del paciente y viceversa).

    Alcance la mano caudada debajo del paciente y agarre el ángulo de la costilla 1 disfuncional. Aplique tracción en dirección inferolateral.

    2. Colocar el dorso de la muñeca izquierda del paciente en la frente. Luego, coloque una mano sobre la muñeca del paciente.

    Haga que el paciente respire profundamente mientras mueve la costilla hacia abajo para enganchar la barrera restrictiva.

    Haga que el paciente contenga la respiración durante 3-5 segundos mientras intenta levantar la cabeza contra la resistencia isométrica proporcionada por una mano.

    Repita los pasos 1.5-1.6 de tres a cinco veces mientras vuelve a conectar una nueva barrera restrictiva después de cada repetición.

    Después de la última repetición, se realiza un último estiramiento pasivo más dentro de la barrera restrictiva.

    Vuelva a evaluar el movimiento de la costilla 1 y compruebe si hay signos de mejora.

    2. Energía muscular a la costilla 1 – Disfunción de la inhalación 24,25
    Siéntese en la cabecera de la mesa mientras el paciente está acostado en posición supina.

    Evalúe la disfunción usando la palpación digital de la costilla 1. Coloque un pulgar en la parte posterior de la costilla, el segundo dígito en la parte supraclavicular y el tercero en la región infraclavicular. Tóquela para ver si hay movimiento restringido o congestión de tejido local.

    Vigile la cabeza de la costilla disfuncional en la fosa supraclavicular con el pulgar.

    Flexione la cabeza del paciente hacia adelante con la mano contraria hasta que sienta el movimiento en la costilla 1 para aliviar la tensión de los músculos escalenos anteriores.

    Instruya al paciente para que inhale y exhale profundamente. Mientras el paciente exhala, mueva la costilla 1 hacia abajo en la barrera restrictiva. Instruya al paciente para que contenga la respiración en la exhalación durante 3-5 segundos.

    Mientras el paciente contiene la respiración en la exhalación, instruya al paciente a empujar su cabeza hacia atrás contra la resistencia isométrica. Esto debería durar de 3 a 5 segundos mientras el paciente contiene la respiración.

    Cuando el paciente inhale, resista la tendencia natural de la costilla a moverse más con la inhalación.

    Repita los pasos 2.5-2.7 de tres a cinco veces, mientras vuelve a conectar una nueva barrera restrictiva con cada repetición. Después de la última repetición, se realiza un estiramiento pasivo más dentro de la barrera restrictiva.

    Vuelve a evaluar el movimiento de las costillas para evaluar si hay alguna mejora.

    3. Relajación miofascial del diafragma torácico (doming) 24,25
    Evaluar el movimiento de la caja torácica bilateralmente palpando la caja torácica mientras el paciente inhala y exhala.

    El paciente se acuesta en posición supina sobre la mesa. Párese a cada lado del paciente. Las puntas de los pulgares deben colocarse en posición inferolateral a la apófisis xifoidea y descansar a lo largo del margen costal anterolateral por debajo de la costilla 7, que corresponde a las fijaciones musculares del diafragma respiratorio. Los dígitos restantes deben descansar a lo largo del borde inferolateral de las costillas 8-10.

    Instruye al paciente para “respirar profundamente y luego respirar hasta el final”. Mientras el paciente exhala, siga el diafragma presionando los pulgares posteriores hacia la mesa.

    Mantén este punto en el diafragma mientras el paciente toma la siguiente inhalación profunda. Durante la siguiente exhalación, se recomienda un nuevo movimiento de cefalea del diafragma (dentro de lo razonable y sin proporcionar ninguna molestia excesiva al paciente). Continúe vigilando el movimiento superior del diafragma.

    Repita los pasos 3.3-3.4 durante tres a cinco ciclos respiratorios, o hasta que el diafragma se abombe fácilmente al final de la exhalación.

    Reevalúe monitoreando el diafragma para mejorar la excursión.

    4. Levantamiento de costillas sentado 24,25
    Evalúe el movimiento respiratorio palpando la caja torácica. En particular, evalúe las costillas específicas para las restricciones individuales que impiden el movimiento de toda la caja torácica.

    Comience por hacer que el paciente se siente. Póngase de pie frente al paciente con un pie detrás del otro.

    Instruya al paciente para que cruce los brazos y apoye los codos en su hombro. El paciente puede apoyar su cabeza en sus brazos.

    Alcance por debajo de los brazos del paciente. Coloque las almohadillas de los dedos cerca de la articulación costotransversal, a la altura de las costillas 2-6. Las almohadillas de los dedos se utilizan como punto de apoyo para la extensión de la columna vertebral del paciente.

    Apóyese en el pie trasero y lleve al paciente hacia adelante, proporcionando una tracción anterolateral de los ángulos de las costillas. Además, extienda la columna del paciente desplazando el centro de gravedad hacia atrás, estirando así los espacios intercostales y activando la barrera restrictiva.

    Mantenga esta posición por un segundo, y luego suelte permitiendo que su peso se transfiera hacia adelante al pie más anterior y que el paciente regrese a una posición más erguida.

    Mueva las almohadillas de los dedos al nivel de una costilla y repita los pasos 4.5-4.6. Continúe este paso a paso por los niveles de las costillas hasta que los niveles de las costillas estén fuera de alcance (típicamente alrededor de las costillas 6-8).

    Invierta el procedimiento subiendo la caja torácica hasta la costilla 2.

    Determine el éxito del tratamiento reevaluando el movimiento de las costillas de los niveles de las costillas previamente restringidos.

    5. Bomba torácica con asistencia respiratoria 24,25
    Evaluar el movimiento de la caja torácica bilateralmente palpando la caja torácica mientras el paciente inhala y exhala.

    El paciente se coloca en posición supina en la mesa, mientras el médico se coloca en la cabecera de la mesa. La altura de la mesa debe ajustarse a una altura cómoda en la que las manos puedan extenderse completamente sobre la región pectoral del paciente.

    Se colocan las manos sobre la región pectoral del paciente, con los talones de las manos justo distantes de las clavículas y los pulgares a unos 45 grados del esternón.

    Instruya al paciente para que inhale y exhale profundamente. Proporcione una fuerza de compresión hacia abajo en la caja torácica. Luego, oscilar el grado de compresión para producir un movimiento de bombeo. Continúe durante aproximadamente un minuto o hasta que pase el tiempo adecuado para que la linfa fluya adecuadamente.

    La asistencia respiratoria se inicia instruyendo al paciente para que inhale y exhale profundamente. Durante la fase de exhalación, siga la pared del pecho hacia abajo hasta que se complete la exhalación. Al final de la exhalación, mantenga la pared torácica en su lugar y proporcione resistencia mientras el paciente comienza a inhalar. Siga este paso (paso 2d) durante varios ciclos de inhalación/expiración (2-6 ciclos).

    Durante la fase final de inhalación, justo antes de que el paciente haya completado una inhalación profunda completa, retire rápidamente las manos del pecho del paciente para permitir una repentina entrada de aire en el pecho del paciente.

    Vuelva a evaluar las mejoras palpando el movimiento torácico.

    Resultados representativos
    En primer lugar, la Técnica de Energía Muscular apunta a los órganos del tendón de Golgi, que son receptores de estiramiento ubicados en el músculo esquelético. Al contraerse, los órganos del tendón de Golgi se estiran, lo que activa los nervios sensoriales aferentes de tipo Ib que se transmiten a la médula espinal. En el sistema nervioso central, los nervios de tipo Ib se sinapsulan sobre las neuronas motoras inhibidoras, que a su vez proporcionan impulsos inhibitorios a las neuronas motoras alfa que se dirigen al grupo muscular homónimo. El resultado final es la relajación de los músculos iniciales y sinérgicos, así como la contracción de los músculos antagonistas. Este efecto se conoce como el reflejo del tendón de Golgi o el reflejo miostático inverso. En la aplicación de la técnica de energía muscular a la caja torácica, los músculos que participan en la respiración se comprometen en la resistencia isométrica. En el caso de la costilla 1, el movimiento de las costillas puede ser restringido por una patología relacionada con los músculos escalenos. Al mejorar las disfunciones somáticas en este conjunto de músculos respiratorios, la Costilla 1 se mueve con mayor facilidad durante la inspiración y la expiración. Los tratamientos que ayudan al movimiento de la caja torácica reducen la impedancia del flujo linfático por las estructuras respiratorias, que se encuentran en la zona de entrada/salida torácica. Las restricciones miofasciales en la región clavicular, como la hipertrofia del escalofrío o el espasmo, pueden impedir el drenaje terminal de los vasos linfáticos en su camino hacia las venas subclavias. Además, el aumento de la excursión de la caja torácica mejora los gradientes de presión, lo que promueve aún más el flujo linfático.

    En segundo lugar, la técnica de dominación del diafragma torácico implica la manipulación del diafragma torácico, que es un músculo principal que participa en la respiración, la circulación sanguínea, el flujo linfático y otros elementos clave22. Esta técnica consiste en “abombar” el músculo para aliviar la hipertonía asociada a un estado de aplanamiento o disfunción. El “doming” se refiere al método de aplicar presión y estirar el músculo para devolverlo a una forma redondeada más normal; así, se disminuye su hipertonicidad. Esta técnica se aplica indirectamente a la superficie inferior del diafragma y aumenta su excursión durante la espiración26. Además, el diafragma ayuda al flujo linfático ejerciendo un efecto de propulsión similar al de una bomba en el fluido dentro de los vasos. Así, un obstáculo en la fuerza física de bombeo del diafragma limitará el retorno linfático a la circulación. Por ejemplo, un diafragma hipertónico puede obstaculizar el flujo linfático de la cisterna de chile, que es un vaso importante que se encuentra detrás de los aditamentos del diafragma. La técnica de domo del diafragma torácico aumenta la excursión y, en consecuencia, habrá tanto un flujo linfático óptimo como gradientes de presión de retorno a la normalidad.

    En tercer lugar, la técnica de elevación de costillas aumenta el flujo linfático mejorando la excursión respiratoria y reduciendo el flujo de salida simpático. La excesiva inervación autonómica reduce la movilidad de la pared torácica generando hipertonicidad de la musculatura de la caja torácica y aumentando la presión intraabdominal27. Dado que el flujo linfático depende de los gradientes de presión generados por una excursión respiratoria adecuada, el tono simpático excesivo puede ser un obstáculo para el drenaje linfático28. Por consiguiente, esta técnica aborda esta patología centrándose en los ganglios de la cadena simpática adyacentes a las costillas 2-626. Además, en un estudio en el que se comparó el efecto de la elevación de las costillas con un grupo de control de toque ligero, se observó una disminución significativa de los niveles de α-amilasa, un biomarcador fisiológico establecido de la actividad simpática29.

    En cuarto lugar, la Técnica de la Bomba Torácica aumenta el flujo de la linfa y otras células inmunes mediante una compresión rítmica y fásica de las paredes de los vasos linfáticos y el tejido linfático regional30, especialmente el conducto torácico. Esta técnica proporciona una fuerza mecánica para complementar el drenaje linfático en la circulación venosa, lo que es útil principalmente en estados de drenaje obstruido o limitado del compartimiento extracelular. La acción compresiva oscilatoria produce gradientes de presión alternados, que permiten que la linfa fluya por sus canales naturales en una dirección superior.

    Discusión
    La medicina osteopática, cuando se aplica a los pacientes con neumonía, ayuda a restablecer la salud fomentando la circulación normal y la función inmunológica. Esto se logra en tres pasos secuenciales: eliminación de las disfunciones que obstruyen el drenaje, maximización de la función respiratoria y aumento del flujo a través del tejido linfático26. Las funciones del sistema linfático incluyen: el equilibrio de la composición del líquido intersticial, el transporte de sustancias en exceso, la distribución de las células inmunitarias de los tejidos linfoides a la circulación sistémica, y la filtración y eliminación de material extraño del líquido intersticial.

    La bibliografía sugiere que las técnicas dirigidas al flujo linfático son ventajosas para el tratamiento de la neumonía, ya que alteran los diferenciales de presión en el diafragma torácico26 , mejoran la función respiratoria31,32, potencian la respuesta de los anticuerpos7,33, reducen el edema34, activan la contractilidad linfática intrínseca autonómica28 y aumentan la abundancia de glóbulos blancos en la sangre periférica8. Se ha demostrado que las técnicas de bombeo linfático aumentan las citoquinas y quimioquinas en los vasos linfáticos torácicos e intestinales35, mientras que la presión mecánica en ciertas regiones del cuerpo distantes de la ubicación de la formación de la linfa mejora el flujo hacia los sistemas linfáticos36. Además, se ha demostrado que la OMT linfática aumenta la movilización y el flujo de leucocitos en perros y ratas, principalmente del tejido linfoide asociado al intestino37,38,39,40,41.

    Las contraindicaciones para realizar la OMT incluyen fracturas óseas, eventos trombóticos, ciertas etapas de carcinoma e infecciones bacterianas con una temperatura actual de más de 102 grados Fahrenheit. Las manipulaciones manuales osteopáticas sólo deben ser realizadas por médicos osteópatas entrenados. Si el médico tiene dificultades para realizar las técnicas descritas, sugerimos que se reubique al paciente y/o que se le examine más a fondo para detectar anormalidades estructurales adicionales.

    En la práctica, los médicos pueden utilizar varias modificaciones de las técnicas descritas. Por ejemplo, una versión similar de la técnica de levantamiento de costillas puede realizarse mientras el paciente está en posición supina. En este caso, el médico debe utilizar las almohadillas de los dedos de ambas manos para ponerse en contacto con los ángulos de las costillas del paciente. Utilizando las articulaciones metacarpofalángicas y la mesa de tratamiento como punto de apoyo, el médico debe tirar lateralmente inclinándose hacia atrás. Esta posición debe mantenerse hasta que se sienta una liberación, y luego repetir los pasos en otras zonas de las costillas. Una modificación de la técnica de la bomba torácica consiste en proporcionar compresiones vibratorias a la caja torácica durante la fase de exhalación del paciente.

    En conclusión, creemos que la OMT es una valiosa herramienta complementaria en el tratamiento de la neumonía. Revisamos los protocolos establecidos discutiendo los pasos, mecanismos y fisiologías asociadas con estas terapias. Armados con una mejor comprensión de estas técnicas, esperamos que más médicos opten por incorporar los principios osteopáticos en los protocolos de enfermedades infecciosas.

    Divulgaciones
    Martin Gagne fue editor asociado del Journal of Visualized Experiments (JoVE) de 2009 a 2011. El resto de los autores no tienen otras revelaciones.

    Agradecimientos
    Los autores desean agradecer a todo el Departamento de Medicina Manipulativa Osteopática del Instituto de Tecnología de Nueva York. Este proyecto está financiado por el Departamento de Medicina Manipulativa Osteopática del Instituto de Tecnología de Nueva York, del Colegio de Medicina Osteopática.

    Referencias

    • Xu J, Kochanek K, Murphy S, Tejada-Vera B. Deaths: Final Data for 2007. National Vital Statistics Reports. 2007;58 []
    • Hall MJ, DeFrances C, Williams S, Golosinskiy A, Schwartzman A. National Hospital Discharge Survey: 2007 Summary. National Health Statistic Reports. 2010;29 [PubMed[]
    • Prevention and Control of Influenza Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) Morbidity and Mortality Weekly Report. 2007;56 [PubMed[]
    • Haessler S, Schimmel J. Managing Community-Acquired Pneumonia During Flu Season) Cleveland Clinical J. of Medicine. 2012;79:67–78. [PubMed[]
    • Noll DR, Degenhardt BF, Fossum C, Hensel K. Clinical and research protocol for osteopathic manipulative treatment of elderly patients with pneumonia. J Am Osteopath Assoc. 2008;108(9):508–516. [PubMed[]
    • Smith RK. One hundred thousand cases of influenza with a death rate of one-fortieth of that officially reported under conventional medical treatment. J. Am. Osteopath. Assoc. 1920;20:172–175. [PubMed[]
    • Saggio G, Docimo S, Pilc J, Norton J, Gilliar W. Impact of osteopathic manipulative treatment on secretory immunoglobulin a levels in a stressed population. J. Am. Osteopath. Assoc. 2011;111:143–147. [PubMed[]
    • Measel JW, Kafity AA. The effect of the lymphatic pump on the B and T cells in peripheral blood. J. Am. Osteopath. Assoc. 1986;86 []
    • Allen TW, Pence TK. The use of the thoracic pump in treatment of lower respiratory tract disease. J. Am. Osteopath. Assoc. 1967;67:408–411. [PubMed[]
    • Hodge LM. Osteopathic Lymphatic pump techniques to enhance immunity and treat pneumonia. Int. J. Osteopath. Med. 2011;15:13–21. [PMC free article] [PubMed[]
    • Hruby RJ, Hoffman KN. Avian influenza: an osteopathic component to treatment. Osteopath. Med. Prim. Care. 2007;9 [PMC free article] [PubMed[]
    • Moeckel E, Mitha N. Textbook of Pediatric Osteopathy. Churchill Livingstone: 2008. pp. 301–304. []
    • Eversteen J, Baumgardner DJ, Regnery A, Banerjee I. Diagnosis and management of pneumonia and bronchitis in outpatient primary care practices. Primary Care Respiratory Journal. 2010;19(3):237–241. [PMC free article] [PubMed[]
    • Lim W, van der Eerden M, Laing R, Boersma W, Karalus N, Town G, Lewis S, Macfarlane J. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax. 2003;58(5):377–283. [PMC free article] [PubMed[]
    • Fine M, Auble T, Yearly D, Hanusa B, Weissfeld L, Singer D, Coley C, Marrie T, Kapoor W. A prediction rule to identify low-risk patients community-acquired pneumonia. The New England Journal of Medicine. 1997;336:243–250. [PubMed[]
    • Mitra PK. Handbook of Practical Chest Physiotherapy. Jaypee Brothers Medical Publishers Ltd; 2007. []
    • Gomella LG, Haist SA. Clinician’s Pocket Reference: The Scut Monkey. New York: McGraw-Hill; 2007. []
    • Noll DR, Degenhardt BF, Morley TF, Blais FX, Hortos KA, Hensel K, Johnson JC, Pasta DJ, Stoll ST, editors. Efficacy of osteopathic manipulation as an adjunctive treatment for hospitalized patients with pneumonia: a randomized controlled trial. Osteopath. Med. Prim. Care. 2010;19 [PMC free article] [PubMed[]
    • Noll DR, Shores JH, Gamber RG, Herron KM, Swift Jr J. Benefits of osteopathic manipulative treatment for hospitalized elderly patients with pneumonia. J Am Osteopath Assoc. 2000;100(12):776–782. [PubMed[]
    • Noll DR, Shores J, Bryman PN, Masterson EV. Adjunctive osteopathic manipulative treatment in the elderly hospitalized with pneumonia: a pilot study. J Am Osteopath Assoc. 1999;99(3):143–152. [PubMed[]
    • Bjorkqvist M, Wiberg B, Bodin L, Barany M, Holmberg H. Bottle-blowing in hospital-treated patients with community-acquired pneumonia. Scand J Infect Dis. 1997;29(1):77–82. [PubMed[]
    • Britton S, Bejstedt M, Vedin L. Chest Physiotherapy in Primary Pneumonia. Br Med J (Clin Res Ed. 1985;290(6483):1703–1704. [PMC free article] [PubMed[]
    • Graham WG, Bradley DA. Efficacy of chest physiotherapy and intermittent positive-pressure breathing in the resolution of pneumonia. N Eng J Med. 1978;299(12):624–627. [PubMed[]
    • DiGiovanna E, Schiowitz S, Dowling D. An Osteopathic Approach to Diagnosis and Treatment. Lippincott Williams & Wilkins; 2004. []
    • Chila A. Foundations of Osteopathic Medicine. Lippincott Williams & Wilkins. 2011. pp. 797–803.
    • Ward RW. Foundations for Osteopathic Medicine. Lippincott Williams & Wilkins. 2003. pp. 393–1077.
    • Pelosi P, Quintel M, Malbrain ML. Effect of intra-abdominal pressure on respiratory mechanics. Acta Clin Belg Suppl. 2007;1:78–88. [PubMed[]
    • Degenhardt BF, Kuchera ML. Update on osteopathic medical concepts and the lymphatic system. J. Am. Osteopath. Assoc. 1996;96:97–100. [PubMed[]
    • Henderson AT, Fisher JF, Blair J, Shea C, Li TS, Bridges KG. Effects of rib raising on the autonomic nervous system: a pilot study using noninvasive biomarkers. J. Am. Osteopath Assoc. 2010;6:324–330. [PubMed[]
    • Downey HF, Durgam P, Williams Jr AG, Rajmane A, King HH, Stoll ST. Lymph flow in the thoracic duct of conscious dogs during lymphatic pump treatment, exercise, and expansion of extracellular fluid volume. Lymphat. Res. Biol. 2008;6:3–13. [PubMed[]
    • Beicastro MR, Backes CR, Chila AG. Bronchiolitis: A pilot study of osteopathic manipulative treatment, bronchodilators, and other therapy. J. Am. Osteopath. Assoc. 1984;83:672–676. [PubMed[]
    • Sleszynski SL, Kelso AF. Comparison of thoracic manipulation with incentive spirometry in preventing postoperative atelectasis. J. Am. Osteopath. Assoc. 1993;93:834–845. [PubMed[]
    • Jackson KM. Effect of lymphatic and splenic pump techniques on the antibody response to hepatitis B vaccine: a pilot study. J. Am. Osteopath. Assoc. 1998;98:155–160. [PubMed[]
    • Härén K, Backman C, Wiberg M, Scand J. Effect of manual lymph drainage as described by Vodder on oedema of the hand after fracture of the distal radius: a prospective clinical. Plast. Reconstr. Surg. Hand Surg. 2000;34:367–372. [PubMed[]
    • Schander A, Downey HF, Hodge LM. Lymphatic pump manipulation mobilizes inflammatory mediators into lymphatic circulation. J. Exp. Biol. Med. 2012;237:58–63. [PubMed[]
    • Dery M, Winterson B, Yonuschot G. The effect of lymphatic pump manipulation on healthy and injured rat. Lymphology. 2000;33:58–61. [PubMed[]
    • Knott EM, Tune JD, Stoll ST, Downey HF. Increased lymphatic flow in the thoracic duct during manipulative intervention. J. Am. Osteopath. Assoc. 2005;105:447–456. [PubMed[]
    • Hodge LM, King HH, Williams Jr AG, Reder SJ, Belavadi TJ, Simecka JW, et al. Abdominal lymphatic pump treatment increases leukocyte count and flux in thoracic duct lymph. Lymphat. Res. Biol. 2007;5:127–133. [PubMed[]
    • Hodge LM, Bearden MK, Schander A, Huff JB, Williams Jr A, King HH, Downey HF. Lymphatic pump treatment mobilizes leukocytes from the gut associated lymphoid tissue into lymph. Lymphat. Res. Biol. 2010;8:103–110. [PMC free article] [PubMed[]
    • Prajapati P. Lymphatic pump treatment increases thoracic duct lymph flow in conscious dogs with edema due to constriction of the inferior vena cava. Lymphat. Res. Biol. 2010;8:149–154. [PMC free article] [PubMed[]
    • Huff JB, Schander A, Downey HF, Hodge LM. Lymphatic pump treatment augments lymphatic flux of lymphocytes in rats. Lymphat. Res. Biol. 2010;8:183–187. [PMC free article] [PubMed[]

    VER ARTÍCULO ORIGINAL