Singultus, o hipo, se define como «una contracción espasmódica involuntaria e intermitente del diafragma y los músculos intercostales».
Las definiciones actuales dividen singultus en 4 categorías: aguda, persistente, crónica e intratable. El singultus agudo se define como hipo que dura menos de 48 horas; Persistente, más de 48 horas; crónica, más de 7 días; e intratable, más de 1 mes.2,3 Describimos a un paciente con episodios recurrentes de presuntos singulares causadas centralmente que respondieron al tratamiento osteopático manipulador (OMT).
Reporte de caso
Una mujer de 32 años ingresó en un hospital de rehabilitación aguda en un gran centro médico académico después de recibir un diagnóstico de íleo y experimentar náuseas y vómitos prolongados. El paciente tenía antecedentes de síndrome de persona rígida (ácido glutámico descarboxilasa [GAD] -65 negativo en el anticuerpo), una aminoacidopatía de origen mitocondrial diagnosticada en 2008 y síndrome taquicárdico postural asociado y espasmos en todo el cuerpo. Antes de la hospitalización actual, el paciente no tenía antecedentes de síntomas gastrointestinales ni de singultus. El inicio de Singultus ocurrió temprano en su hospitalización, manifestándose como episodios recurrentes con mayor frecuencia cuando la paciente estaba en posición vertical o cuando duraba de 20 minutos a 5 horas antes del cese espontáneo. Varios medicamentos, incluyendo baclofeno, ondansetrón, metaclopramida y carbemazepina, no lograron reducir la duración, la frecuencia o la intensidad del singultus. Tres semanas después de su inicio, un
episodio de singultus intratable desarrollado mientras el paciente estaba en una mesa de inclinación durante la terapia física. Se consultó a un médico osteopático (B.S.) El médico realizó un examen estructural osteopático y descubrió cambios en la textura del tejido, asimetría y restricción del movimiento o sensibilidad en el cuello, T1-T4, T10-T12 y las regiones sacro y pélvica (Tabla 1). Luego realizó OMT utilizando elevación de costillas, tensión ligamentaria diafragmática equilibrada y cúpula diafragmática del hemidiafragma izquierdo, con cese instantáneo del singultus. Singultus se repitió al día siguiente después de un cambio de posición similar durante la terapia, y se realizó nuevamente OMT con resultados similares. Cuatro días más tarde, durante un período de remisión singular, realizamos otro examen estructural osteopático (Tabla 2), que mostró persistencia de la disfunción cervical, torácica superior, toracolumbar y sacra, con la adición de hallazgos craneales y abdominales. La liberación miofascial y la medicina de manipulación craneal osteopática se aplicaron en el occipital, el cuello, la columna torácica, el sacro y la pelvis y el ganglio mesentérico superior. La textura del tejido, la asimetría, la restricción del movimiento y la sensibilidad (es decir, los criterios de TART) se resolvieron y el impulso rítmico craneal había mejorado. Después de la OMT, los terapeutas notaron que el paciente tenía mejor tolerancia a la postura erguida y a la flexión hacia delante de cualquiera de los húmero. Fue capaz de alcanzar un nivel de independencia modificado, con alimentación propia, vendaje de extremidades superiores y sesión independiente, que antes no podía tolerar. El paciente no fue seguido como paciente ambulatorio.
Discusión y revisión de la literatura.
En la mayoría de los casos, se observa que el singultus se presenta como espasmos unilaterales del hemidiafragma izquierdo. A nuestro entender, poco se sabe sobre la fisiopatología subyacente. En un estudio de caso, se informó que el arco reflejo fisiológico involucraba una extremidad aferente de los nervios frénicos y vagos, mediadores centrales y una extremidad eferente posterior que involucraba el nervio frénico y las conexiones accesorias a la glotis y los músculos intercostales. Las conexiones centrales no han sido bien delineadas, pero pueden incluir la médula oblonga, la formación reticular, los núcleos nerviosos frénicos y el hipotálamo. Por lo tanto, los trastornos del sistema nervioso central se asociarían con un pequeño número de casos singulares. En el caso actual, tanto la flexión hacia delante del húmero como la posición erguida agravaron el singultus. Aunque especulativo, puede haber sido secundario a la participación del músculo serrato anterior durante la flexión hacia delante y los músculos paraespinales cuando están sentados en posición vertical, todos los cuales comparten orígenes en la caja torácica.
El tratamiento sugerido para pacientes con singultus depende de la causa; por lo tanto, se debe hacer un intento razonable para eliminar la causa. Por ejemplo, si se cree que la causa es un medicamento en particular (p. Ej., La dexametasona), el tratamiento implicaría el cese de la medicación. Si no se puede determinar una causa, varios medicamentos utilizados para estimular o suprimir el sistema nervioso central han demostrado eficacia. Las fuentes en la literatura han apoyado el uso de la clorpromazina como el fármaco de elección para la terapia empírica. La clorpromazina, un medicamento antipsicótico fenotiazina, generalmente se tolera bien en las dosis bajas utilizadas para tratar el singulismo. Otros medicamentos incluyen metaclopramida, baclofeno, anticonvulsivos, antidepresivos tricíclicos, metilfenidato, quinidina, olanzapina y amantadina. Además, varios casos y observaciones. Los estudios han mostrado resultados positivos con la acupuntura. Un estudio chino comparó la acupuntura con el metilfenidato en 80 pacientes con enfermedad individual después de un accidente cerebrovascular, encontrando resultados superiores con la acupuntura y las técnicas tradicionales de ahuecamiento10. señaló lo siguiente: [T] aquí no hay pruebas suficientes para guiar el tratamiento del hipo persistente o intratable con intervenciones farmacológicas o no farmacológicas.
La escasez de estudios de alta calidad indica la necesidad de ensayos aleatorios controlados con placebo de tratamientos farmacológicos y no farmacológicos. Por lo que sabemos, no se han realizado estudios que investiguen el uso de la OMT en pacientes con singulismo neurogénico recurrente, aunque se ha informado su uso como tratamiento para pacientes con singultus.15 Las maniobras físicas para aliviar el singultus tienen una larga historia en todo el mundo y varían ampliamente en la técnica. La investigación está salpicada de evidencia insuficiente y los informes de casos. A mediados de la década de 1800, Sir William Osler propuso aplicar tracción a la lengua, informando un beneficio en pacientes con singultus crónico. La mayoría de las maniobras tienen como objetivo disminuir la irritación directa del diafragma (p. Ej., Tirar de las rodillas hacia el pecho), aumentar el tono vagal al diafragma (p. ej., maniobra de Valsalva), interrumpa la respiración con respiración contenida, o estimule la úvula o la nasofaringe (p. ej., beba agua fría). Ninguna de estas maniobras se ha comparado directamente, y las maniobras físicas solo tienen evidencia de grado 2C (recomendación débil, evidencia de baja calidad) .1,17,18
No se han realizado estudios que analicen específicamente la OMM en el manejo del singulismo neurogénico recurrente, aunque en el pasado se informó sobre la OMM como tratamiento para el singultus.15 La base para la OMM en el tratamiento del singultus se debe a los principios de la medicina osteopática. Las disfunciones estructurales pueden correlacionarse claramente con las consecuencias fisiológicas en este caso. Específicamente, los principios en este caso se pueden aplicar a la hipotética base patofisiológica de la formación del singultus. Los tratamientos de manipulación osteopática, como las técnicas de cúpula diafragmática, estiran las fibras del diafragma y funcionan de manera similar a la retención de la respiración. Mantener un músculo en un estiramiento evita directamente la contracción muscular, interrumpiendo así el espasmo. Las técnicas de elevación de costillas equilibran la inervación simpática del diafragma a lo largo de la columna torácica, así como reducen la irritación del diafragma al inhibir los músculos inspiratorios intercostales. La irritación del nervio frénico por disfunción cervical podría tener implicaciones en el desarrollo del singultus. El tratamiento en tal caso implicaría la resolución de la disfunción cervical. Al regular las extremidades aferentes y eferentes simpáticas y parasimpáticas, los aumentos en el tono vagal pueden ayudar a suprimir el arco reflejo. Las técnicas de tensión ligamentaria equilibrada pueden reducir la irritación del diafragma al equilibrar los ligamentos, los tendones y las inserciones musculares circundantes del diafragma, eliminando así el diafragma de una postura conductora singular. La reducción de la frecuencia, duración e intensidad del singultus también se puede lograr a través de una evaluación cuidadosa de los principales diafragmas en el cuerpo, con un énfasis particular en la articulación occipitoatlantal y la bóveda craneal en casos de posible origen neurogénico. Al equilibrar los diafragmas principales del cuerpo, el diafragma respiratorio estaría en una posición óptima para participar en la respiración sin restricciones. Específicamente, la manipulación de la articulación occipitoatlantal equilibraría el nervio vago, modulando así la inervación del diafragma.
Conclusión
Por lo que sabemos, esta es la primera observación clínica de la OMT como una opción de tratamiento eficaz para los episodios recurrentes de singulismo neurogénico. Aunque se justifica un estudio adicional, la implicación potencial de la OMT como modalidad de tratamiento para el singulismo es alentadora para la población de pacientes en quienes la terapia médica falla. Además, la OMT es una alternativa segura a las intervenciones farmacéuticas convencionales, que pueden tener efectos adversos.
Los estudios futuros podrían comparar la eficacia de la OMT frente a las terapias médicas actuales para la supresión del singulismo y la reducción de la frecuencia.
