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Tratamiento manipulativo osteopático para la disfunción somática después de una lesión cerebral traumática grave aguda

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades estiman que de los 1.4 millones las personas que sufren lesiones cerebrales traumáticas (LCT) anualmente, 235,000 son hospitalizadas y 50,000 mueren.1
El número total de lesiones cerebrales traumáticas en los Estados Unidos ha aumentado en un 58% en la última década, lo que conduce a un aumento constante en los gastos de atención médica.2
Se recomienda un enfoque multimodal para el tratamiento y la rehabilitación de pacientes después de TBI, aunque la combinación más efectiva de modalidades aún no se ha determinado.3
La LCT grave puede provocar una disfunción somática craneal y extracraneal. Históricamente, la TBI aguda severa se considera una contraindicación potencial para OMT4; por lo tanto, faltan investigaciones sobre los posibles beneficios y riesgos de OMT en este entorno.5,6 Sin embargo, nuestro centro regional de trauma apoya un programa de residencia en medicina manipulativa / medicina neuromuscular osteopática que proporciona OMT para pacientes con lesiones.
Los médicos en este programa son consultados regularmente por el servicio quirúrgico de trauma para proporcionar OMT para el cuidado agudo de pacientes con TBI severo.
Describimos 2 pacientes con TCE severa que fueron tratados con OMT como parte de la atención multimodal aguda para pacientes internados. A nuestro entender, esta es la primera descripción publicada de OMT para el manejo de TBI aguda grave. Nuestro objetivo es estimular el interés en avanzar en la investigación de OMT para la disfunción somática relacionada con TBI.
La aprobación de la junta de revisión institucional se obtuvo del SBH Health System para estos informes de casos (SBH IRB 2015.12 y 2015.83).

Caso 1
Un hombre sano de 21 años de edad, cayó de 4 historias y fue admitido en el centro de trauma el mismo día. Postresucitación El puntaje de coma de Glasgow (GCS) fue 7 en una escala de 3 (que indica peor respuesta ocular, verbal y motora) a 15 (lo que indica mejor respuesta ocular, verbal y motora). Los resultados de la tomografía computada revelaron hematomas epidurales multicompartmentales, hematomas subdural e intraparenquimatoso, edema cerebral difuso (Figura 1) y múltiples fracturas LeFort y craneales. El ojo izquierdo del paciente era propotótico sin reactividad. Las lesiones extracraneales se limitaron a procesos transversales cervicales izquierdos, fracturas de clavícula derecha y lesiones variadas de tejidos blandos.
Durante la consulta de medicina manipulativa osteopática / medicina neuromuscular en la unidad de cuidados intensivos quirúrgicos el día 4 del hospital, su GCS fue 6.
Se palparon las disfunciones somáticas, incluido el movimiento sustancialmente reducido en la base del cráneo, la asimetría del hueso facial y la asimetría y el rango de movilidad restringido en la columna cervical, la columna lumbar, las costillas y la extremidad superior derecha. Gentle OMT se usó para tratar áreas de disfunción somática. Técnicas se utilizó tensión ligamentosa balanceada y liberación miofascial incluidas.7,8
El paciente recibió un total de 24 sesiones de OMT durante su estadía en el hospital de 42 días. Durante su curso en el hospital, la gravedad de la asimetría y la restricción el rango de movimiento de las áreas afectadas disminuyó gradualmente: evidencia palpatoria de una mejor disfunción somática. Al día 7 del hospital, el GCS del paciente había mejorado a 11. Al día 28 del hospital, se volvió verbal, y para el día 31 del hospital, hablaba con fluidez. La visión en su ojo izquierdo mejoró. No fue necesaria ninguna intervención quirúrgica durante la hospitalización del paciente, y no tuvo resultados adversos asociados con OMT. El paciente fue dado de alta con un GCS de 15.

Caso 2
Un hombre sano de 54 años de edad, se presentó en el centro de trauma con quejas de mareos y debilidad que llevaron a una caída ese mismo día. Quince días antes, había sido atropellado por un automóvil y ingresado en otro hospital local con un hematoma subdural de 6 mm en el área frontotemporoparietal derecha. Después de la observación en el hospital local, fue dado de alta en su estado mental inicial, pero con persistente queja de mareo.
Los resultados de la tomografía computarizada después de la caída posterior revelaron un aumento del hematoma subdural del lado derecho con un desplazamiento de la línea media de 10 mm y una nueva hemorragia subaracnoidea parietal derecha (Figura 2). El paciente se sometió a una craneotomía derecha emergente con evacuación del hematoma subdural y control de la hemorragia.
En la consulta inicial, el paciente tenía un GCS de 14 y se quejó de cefalea persistente y mareos. La disfunción somática incluyó un rango de movilidad sustancialmente restringido de la base craneal, asimetría de los huesos temporales, rotación vertebral cervical superior asimétrica con preferencia de rotación hacia la derecha y reducción de la excursión respiratoria del toracoabdominal.
diafragma.
El paciente fue tratado con OMT en la unidad de cuidados intensivos posquirúrgicos el día 1 del hospital. La OMT suave, que incluyó tensión ligamentosa equilibrada y liberación miofascial, se realizó con atención centrada en el cráneo, el diafragma y las vértebras cervicales. El paciente recibió 5 sesiones de OMT en el transcurso de su hospitalización de 8 días. Al día 3 del hospital, no informó dolor de cabeza o mareos ni eventos adversos asociados con OMT. Durante el curso del tratamiento, su disfunción somática, particularmente en la columna cervical, mejoró palpablemente. El paciente fue dado de alta con un GCS de 15.

Discusión
El tratamiento manipulador osteopático se utilizó en el tratamiento agudo de los 2 casos actuales de TCE grave, incluido 1 paciente tratado después de una craneotomía, cuya disfunción somática craneal y extracraneal mejoró.
Aunque la adición de OMT al tratamiento agudo de una lesión cerebral traumática severa es un lugar común en nuestra institución, este es el primer informe publicado de OMT para TBI severo en el entorno de cuidado agudo, que sepamos. Los informes de casos no se pueden usar para sacar conclusiones de riesgo o beneficio; sin embargo, existen múltiples beneficios teóricos en el tratamiento de pacientes con disfunción somática en el contexto de una lesión cerebral traumática aguda severa que puede informar futuras investigaciones.
Modulación del dolor.
El dolor de cabeza es común después de una craneotomía y es el tipo de dolor más frecuente después de una TBI.9
Los mecanismos fisiopatológicos de la cefalea después de la craneotomía o TBI no son bien entendido. Tal dolor puede ser en parte causado por inflamación local, activación nociceptiva del músculo pericraneal y tejido blando, o daño a los nervios aferentes dural periostales o intracraneales del trigémino10,11.

Aunque el parénquima cerebral carece de nociceptores, la investigación ha demostrado que los estímulos nocivos, como las incisiones quirúrgicas o la inflamación, pueden causar sensibilización del sistema nervioso central y promover la persistencia del dolor o la hiperalgesia11,12.
La sensibilización del sistema nervioso central en segmentos específicos de la médula espinal puede palparse a medida que cambia la textura del tejido en los miotomas correspondientes de la musculatura paraespinal. Disminución de los umbrales de disparo nociceptivo
medidos por electromiografía han demostrado corresponderse con estos hallazgos palpatorios.13 La longitud del huso muscular puede establecerse incorrectamente mediante la activación de la neurona motora en un segmento sensibilizado, y la relajación de la musculatura paraespinal usando OMT puede permitir que la longitud del huso muscular se reinicie, lo que haría disminuir la entrada nociceptiva y propioceptiva en la médula espinal.14
En los 2 casos actuales, la disfunción somática mejoró en paralelo con la mejora del dolor, particularmente el dolor de cabeza. El mecanismo exacto del alivio del dolor después del tratamiento de la disfunción somática con OMT requiere más investigación y, según los conocimientos de los autores, aún no se ha estudiado específicamente en el contexto de una lesión cerebral traumática aguda grave.Sin embargo, se ha demostrado que la OMT disminuye el dolor en numerosos entornos, incluso en el postoperatorio.15-18
Mareo
Una complicación común de TBI, mareo ocurre en hasta 80% de los pacientes con TBI dentro de los primeros días de la lesión19 y permanece en aproximadamente 18% de estos pacientes durante 2 años después de la lesión.20 El mareo generalmente se resuelve después de 2 meses, pero puede persistir. 21 El tratamiento manipulador osteopático ha demostrado que disminuye los síntomas de mareos22.
Para el paciente en el caso 2, el mareo fue una complicación debilitante después de su TBI inicial, lo que dio como resultado un modo de andar inestable y una TBI severa posterior. Este mareo persistió después de someterse a una craneotomía.Una posible causa estructural de este mareo es la disfunción somática del cuello del útero: falla de las señales propioceptivas en las articulaciones intervertebrales cervicales superiores, músculos, inserciones de ligamentos y husos musculares ubicados en los músculos posturales cervicales profundos. 23,24 El paciente en el caso 2 se trató con OMT, y su mareo se resolvió. Drenaje flúido En los dos casos actuales, observamos una mejora en la disfunción somática de los huesos craneales, con más simetría y mayor rango de movimiento de los huesos del cráneo y el sistema dural.
Los senos venosos durales se localizan en la unión bifurcada de las membranas durales entre las capas perióstica y meníngea; por lo tanto, pueden producirse trastornos en la tensión de las membranas durales
en los trastornos de la estructura del seno venoso y el drenaje subóptimo.25 Las múltiples uniones de los tejidos durales a las estructuras óseas en el cráneo crean una cubierta compleja de los senos sagitales superior e inferior26.
El desplazamiento de los huesos temporales, occipitales o frontales puede alterar las tensiones a través de este sistema dural, lo que hace que la forma oval abierta de la luz de los senos venosos durales se estreche27. En 2015, Louveau et al28 identificaron vasos linfáticos funcionantes paralelos a la duramadre. senos venosos.
Estos vasos linfáticos transportan células inmunes y fluido de los componentes del líquido cefalorraquídeo y pueden actuar como el enlace entre el sistema linfático intraparenquimatoso y el sistema linfático extracraneal.
Al disminuir la disfunción somática de los huesos del cráneo, la OMT puede mejorar el drenaje de la linfa, el líquido cefalorraquídeo y la sangre del sistema venoso para mantener una función neurofisiológica adecuada29.
Algunos han sugerido el papel de la TMO en la alteración de la dinámica venosa y del fluido intracraneal. 25,30
Un estudio observó que, en comparación con el control simulado, el funcionamiento hemodinámico en la base craneal mejoró en pacientes que recibieron una técnica OMT de drenaje del seno venoso30.
Efectos adversos de OMT
Los pacientes en los 2 casos actuales no experimentaron ningún resultado adverso notable asociado con OMT. Debido a que los datos sobre OMT para TBI son raros, el riesgo de iatrogenia no puede ser completamente elucidado o descartado.
Una serie de casos31 que examinó la iatrogenia de la TMO para 55 pacientes con TCE crónica encontró 3 casos de reacciones de tratamiento clínicamente significativas; 1 paciente requirió hospitalización.
Con base en esta serie de casos, la incidencia de iatrogenia de OMT para TBI puede ser de hasta 5%.
Un estudio que implementó técnicas de drenaje linfático en pacientes con TCE aguda no demostró ningún aumento en la presión intracraneal.6
Como la cantidad de fuerza y ​​la elección de la técnica pueden variar ampliamente entre los médicos, se justifican los estudios para examinar el riesgo de iatrogenia por TMO en el contexto de una lesión cerebral traumática severa.
Se ha informado de una lesión después de OMT cervical, pero generalmente se considera una complicación rara, aunque se ha producido disección de la arteria vertebral en pacientes tratados con técnicas de alta velocidad y baja amplitud32.
Casos emparejados retrospectivos
Diseño del estudio de control
Los diseños de estudio para LCT grave son predominantemente retrospectivos y pueden extraerse de datos de registro de trauma. En nuestra institución, OMT en el contexto de una lesión cerebral traumática aguda es un lugar común.
Hemos desarrollado un diseño de estudio de control retrospectivo compatible con el caso que puede ser útil para otras instituciones con un uso similar de OMT.
El registro de trauma puede ser interrogado para obtener una lista de pacientes con TBI. Se pueden estratificar por gravedad según GCS postresucitación. En general, 1 o
2 años de datos TBI son suficientes para generar cohortes para el estudio. Recomendamos al menos 30 pacientes por cohorte; sin embargo, el poder estadístico aumentará con un mayor número de pacientes relevantes para el estudio. Se deben realizar análisis de potencia para optimizar el reclutamiento.
Recomendamos que se concentre en los pacientes que han sufrido una lesión traumática por traumatismo cerrado porque las TBI penetrantes son mucho menos frecuentes y tienen características distintas que los hacen difíciles de comparar con un traumatismo cerrado TBIs. Los pacientes que murieron dentro de las 24 horas de la lesión deben ser excluidos. Los pacientes con politraumatismo también pueden ser excluidos para crear una población de estudio más homogénea.
Las características de los pacientes, incluidos datos demográficos, patrones de lesiones (p. Ej., Caída, asalto, colisión de vehículos motorizados), puntajes de lesiones (p. Ej., Puntaje de severidad de lesiones, puntaje de trauma revisado, puntaje de lesión abreviado de cabeza) y GCS postresucitación son esenciales para informar distinciones importantes entre cohortes y desarrollar la coincidencia de casos más adecuada. Los hallazgos de la tomografía computarizada pueden ser igualmente útiles, y sugerimos cuantificar los resultados con dispositivos como el Marshall
sistema de puntuación.
La coincidencia de casos se puede lograr mediante la caracterización de una cohorte que recibió OMT. Cada paciente que recibió OMT debe ser emparejado con un paciente que no recibió OMT usando la edad, puntaje de lesión abreviado en la cabeza u otras puntuaciones de lesiones, GCS después de la resucitación y, si está disponible, puntuación de Marshall. Las cohortes coincidentes deben ser similares; los datos utilizados para la comparación se deben comparar estadísticamente y aproximarse entre sí por medio y SD. Los datos utilizados para la comparación no deben demostrar diferencias estadísticas entre las cohortes (P> .05). Una vez que se combinan las cohortes, las diferencias de resultado, incluidos los análisis de subgrupos (p. Ej., Operatorio versus no operatorio), se pueden comparar en función de si OMT fue o no parte de la atención aguda de los pacientes.
Las áreas de disfunción somática deben ser informadas. No se requiere una descripción detallada de los tipos de disfunción somática (p. Ej., Subluxaciones de segmentos espinales individuales) para un análisis adecuado. Se debe describir el número, tipo (p. Ej., Liberación miofascial, tensión ligamentosa balanceada) y la frecuencia de OMT y
cuantificado. Si se registra, la duración de las sesiones de OMT puede ayudar a informar la relación costo-efectividad en términos de unidades de valor relativo de los médicos.
Cualquier complicación asociada con OMT debe ser informada y cuantificada. Las complicaciones conocidas de OMT incluyen dolor, lesiones vasculares y fractura33.
Los resultados observados deben incluir las principales complicaciones, la duración de la hospitalización, la mortalidad, la disposición de la descarga (p. Ej., Una instalación de rehabilitación subaguda, enfermería especializada) instalación, hogar), resultados de GCS de alta y, si está disponible, puntaje de resultado de Glasgow o puntaje de escala de Rancho Los Amigos (tanto a corto como a largo plazo). Otros datos de resultado útiles y más ubicuos incluyen los resultados del MiniMental State Examination, la capacidad de realizar actividades de la vida diaria y otra información típicamente obtenida de evaluaciones de terapia física y ocupacional. Las comparaciones de variables continuas se deben realizar con una prueba de rango firmada y de valores categóricos con pruebas de simetría.
Conclusión
Varios beneficios teóricos del manejo de la disfunción somática como parte de la atención aguda multimodal de pacientes con lesión cerebral traumática severa existen. El campo para la investigación de OMT y TBI está en gran parte inexplorado. Se requiere una investigación exhaustiva para aclarar la eficacia óptima y los posibles efectos adversos de la TMO en el contexto de la LCT aguda. Expresiones de gratitud
Agradecemos a los Departamentos de Cirugía y Medicina Osteopática Manipulativa / Medicina Neuromuscular en SBH Health System por apoyar este trabajo académico.

 

Tratamiento manipulativo osteopático en el manejo del síndrome de Isaac

El síndrome de Isaacs fue descrito por primera vez en 1961 por el neurólogo Hyam Isaacs, MD, luego de observar 2 pacientes con actividad muscular persistente, hiperhidrosis y rigidez muscular.
La hiperexcitabilidad del nervio periférico (HPN) abarca la continuidad involuntaria actividad muscular que puede incluir calambres musculares, fasciculaciones, myokymia y pseudomiotonía, que a menudo se desarrolla a partir de cambios patológicos en los canales de potasio dependientes de voltaje (VGKC) .2
Las fasciculaciones son descargas espontáneas de un solo axón motor.
Las fasciculaciones grupales a ritmos más lentos se denominan myokymia, donde se pueden ver movimientos ondulantes de los músculos en la superficie de la piel.2
Se presentan tasas más rápidas en pacientes con neuromiotonía.3 La patogenia incluye autoinmunidad, trastornos paraneoplásicos, genéticapredisposición o exposición a toxinas, todas las cuales afectan VGKCs.2
Se recomienda que las causas no malignas se manejen sintomáticamente con carbamazepina, y con fenitoína y gabapentina como tratamiento de segunda línea2.
Los medicamentos adicionales incluyen ácido valproico, acetazolamida, lamotrigina, clonazepam y dronabinol.2
Según el Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares, el síndrome de Isaacs se considera raro y no tiene cura.
El caso actual describe a un paciente con un diagnóstico de síndrome de Isaacs causado por la exposición a largo plazo al tolueno.
Informe del caso Un hombre de 55 años de edad con síndrome de Isaacs presentado en la clínica de enseñanza de estudiantes de la Facultad de Medicina Osteopática de la Universidad de Pikeville, Kentucky, en agosto de 2014, en busca de un alivio adicional del dolor y la rigidez muscular. Había estado sometido a exámenes estructurales osteopáticos esporádicos (OSEs) y tratamiento manipulador osteopático (OMT) durante los últimos 5 años, desde 2009. El paciente recibió un diagnóstico de síndrome de Isaacs en 2006, 8 años antes de la presentación actual, pero las sesiones irregulares de OMT y la medicación en el momento de la presentación no aliviaron sus síntomas. Informó que los síntomas comenzaron un año antes del diagnóstico e incluían mioxias y contracciones musculares totales que causaban dislocaciones y desgarros musculares. El paciente había trabajado en la restauración automotriz durante más de 20 años antes del diagnóstico y solo llevaba pantalones cortos y una mascarilla mientras pintaba autos. Su registro médico indicó que la enfermedad fue causada por la absorción transdérmica crónica de tolueno, confirmada por biopsia muscular y electromiografía, que mostró fasciculaciones y calambres predominantemente en músculos proximales.
El paciente estaba postrado en cama en el momento del diagnóstico. La carbamazepina se prescribió después del diagnóstico, lo que restableció su movilidad, y su medicación fue luego cambiada a lamotrigina. En el momento de la presentación en la clínica de enseñanza de estudiantes de medicina osteopática, el tratamiento de la enfermedad incluía 100 mg de lamotrigina y 10 mg de baclofeno dos veces al día. Durante las exacerbaciones graves, la dosis aumentó. Se ha observado pérdida de audición y atrofia muscular desde el inicio de la enfermedad. Durante ese tiempo, tuvo constante myokymia, neuromyotonia y neuropatía periférica. Él recolectó una puntuación de dolor de línea de base de 5 de 10 usando la Escala de calificación numérica. Sus síntomas aumentaron a niveles incapacitantes, durante los cuales el paciente experimentó un infarto de miocardio debido a un espasmo de la arteria coronaria, insuficiencia respiratoria, desgarro muscular, fracturas óseas, dislocaciones de las articulaciones y hematomas graves como resultado de calambres y contracturas musculares.
Estas exacerbaciones se agravaron por el aumento de la actividad y el clima frío.
El análisis de la respuesta del paciente a OMT osciló entre agosto de 2014 y septiembre de 2015. El paciente tenía programado recibir OMT semanalmente; sin embargo, la ocurrencia del tratamiento varió según el cronograma de la clínica y la gravedad o frecuencia de las exacerbaciones, lo que limitó su capacidad para viajar. Los exámenes estructurales osteopáticos y las sesiones de OMT se realizaron mediante la enseñanza del alumno becarios y profesores del Departamento de Principios y Prácticas Osteopáticos. Todos los proveedores siguieron el mismo proceso OSE para evaluar el cráneo y la rigidez torácica, lumbar y pélvica.
De agosto a diciembre de 2014, el paciente fue sometido
10 sesiones de OMT. Se realizó una OSE antes y después de cada sesión de tratamiento para evaluar la mejoría estructural y funcional. Los hallazgos de los OSE consistieron principalmente en disfunciones de la columna cervical, torácica y
hipertonicidad paraespinal lumbar, disfunciones de costillas, restricciones fasciales de la extremidad superior, rigidez de la marcha, restricciones pélvicas y cualquier secuela relacionada con las exacerbaciones recientes.
El manejo incluyó tensión ligamentosa balanceada, liberación miofascial directa o indirecta, liberación posicional funcional y facilitada y técnicas articulatorias.
Se seleccionaron las técnicas que no utilizaron la contracción muscular activa del paciente y evitaron el potencial de estiramiento excesivo o rápido. Durante las primeras 8 visitas, el paciente afirmó que las técnicas de liberación miofascial eran las más beneficiosas, ya que proporcionaban alivio de la rigidez y el dolor y disminuían la hipertonía en las regiones abordadas.
El alivio duró unas pocas horas. El cráneo inicialmente no fue un foco de atención debido a los hallazgos consistentes de lesión de los tejidos blandos y la disfunción somática causada por las exacerbaciones, pero después de encontrar las disfunciones somáticas durante la novena sesión, se realizó la medicina osteopática de manipulación craneal (OCMM). La miokia del paciente se resolvió durante 2 días después del tratamiento.
De enero a septiembre de 2015, el paciente recibió 17 sesiones OMT con OSEs acompañantes.
Debido a que el paciente tuvo una respuesta positiva a OCMM, el cráneo fue examinado y tratado primero. La mayoría de los hallazgos relacionados con el cráneo fueron rotaciones laterales y torsiones, pero también se observaron otros patrones de tensión. La gestión comenzó con el tratamiento del patrón de tensión seguido de restricciones suturales individuales. Las técnicas utilizadas incluyeron tensión membranosa equilibrada y liberación del seno venoso dural. Las fasciculaciones en el lado derecho del cuello del paciente y lagrimeo del ojo derecho comenzó durante las técnicas aplicadas al cráneo y cesó cuando las disfunciones craneales se resolvieron. La miokia total del cuerpo mejoró o se resolvió inmediatamente después de OCMM. La hipertonicidad torácica y lumbar también disminuyó inmediatamente después de la OCMM, antes de que se administrara cualquier otra región del cuerpo. Las disfunciones sacras se abordaron luego para mejorar la función del vínculo central con el impulso rítmico craneal. Las disfunciones de la costilla se abordaron para normalizar el impacto en la cadena simpática. Si el paciente toleraba el tratamiento, se manejaban otras disfunciones somáticas utilizando tensión ligamentosa equilibrada, liberación miofascial directa o indirecta y técnicas funcionales. Al final de cada sesión, su marcha mejoró, el dolor fue de 3 o menos de 10, y la miokia se redujo o resolvió consistentemente.
La reducción de myokymia se mantuvo mientras el tratamiento ocurrió cada 1 a 2 semanas. Aunque ocurrieron con menos frecuencia, el paciente todavía tenía exacerbaciones entre las visitas, lo que ocasionó un dolor considerable y miokia.
Las sesiones de tratamiento posteriores a las exacerbaciones resolvieron myokymia y disminuyeron los niveles de dolor autoinformados de 7 u 8 a 3 o menos de cada 10. Cuando el tratamiento con OCMM ocurría semanalmente, el paciente podía conducir independientemente y regresar a las actividades de la vida diaria.
El paciente continúa recibiendo sesiones semanales de OMT en la clínica del alumno y sus síntomas están bien controlados.
Discusión
El mecanismo definitivo para la neurotoxicidad del tolueno no se conoce por completo, pero las interacciones con el neurotransmisor son inmunes y los sistemas neurohormonales hipotalámicos son conocidos.
La extensión de los síntomas en la exposición puede variar según la genética, la función inmune, la desintoxicación hepática y la hipersensibilidad del sistema nervioso central.5
Más comúnmente, la inhalación es la causa de la exposición al tolueno; sin embargo, también puede ocurrir absorción cutánea y gastrointestinal.5
Otras exposiciones químicas que pueden causar neuromiotonía incluyen penicilamina, aurotiomalato de sodio, plomo y plata.

Nuestra hipótesis inicial fue que la liberación miofascial era la forma más efectiva de manejar los síntomas actuales del paciente, hasta que se usó OCMM, lo que resultó en mayores efectos positivos. Ambas técnicas proporcionaron resultados que fueron sistémicos, no solo resolvieron la disfunción en la región corporal específica abordada, sino también las disfunciones en otras regiones del cuerpo.
A través de conexiones sistémicas, fascia tiene el potencial de influir en múltiples sistemas corporales. La fascia es un tejido conectivo que consiste en múltiples capas anatómicas que unen y sostienen todo el cuerpo. La fascia, altamente inervada y vascularizada, está involucrada en la actividad metabólica y la supervivencia inmune.9-11 Los estudios han demostrado que la fascia es un sistema de señalización mecanosensible con muchas influencias sistémicas potenciales.10 Los síntomas relacionados con la disfunción de la fascia profunda incluyen alteración en la propiocepción, dolor miofascial y calambres musculares.
Los husos musculares están conectados al epimio de la fascia profunda.11 La tensión en la fascia profunda puede alargar los husos musculares conectados a ella y activarlos mediante estiramiento pasivo.11 Los husos musculares sobreactivados provocan la contracción de las fibras musculares, lo que puede producir calambres musculares y causa desequilibrios musculares y un aumento en la acetilcolina.11
Un estudio demostró que una fuerza miofascial independiente influye en la transmisión de la fuerza muscular.12
Esta relación demuestra que la adaptabilidad de la fascia puede permitir que los husos musculares respondan apropiadamente al estímulo gamma y, cuando se produce tensión en la fascia, puede provocar calambres musculares. En el presente caso, el manejo de la disfunción de la fascia benefició a nuestro paciente al reducir los calambres causados ​​por la tensión fascial y al restablecer el reflejo del huso muscular para la protección de las fibras musculares en futuras exacerbaciones.
La fascia, el músculo y el tejido conectivo que rodea los nervios tienen inervaciones aferentes nociceptores primarias que, cuando se activan, implican la facilitación del asta dorsal espinal.13 El sistema de fibras grandes dentro de las neuronas aferentes primarias sirve como regulador del sistema de fibras pequeñas en el asta dorsal e impide que la información nociceptiva suba la médula espinal.13 Con el tiempo, esta respuesta normal a la lesión tisular puede volverse patológica cuando se repite una lesión y puede hacer que el sistema de fibra amplifique señales nociceptivas y aumente la transmisión en la médula espinal en lugar de inhibirlas normalmente. .13 El sistema de fibras pequeñas también mejorará su actividad cuando se encuentre bajo estímulos repetidos, dolor crónico exasperante.13 El caso actual demuestra cómo OCMM influye en este circuito patológico, reduciendo sus efectos excitadores y brindando al paciente un alivio más prolongado de los síntomas, disminuyendo la gravedad de las exacerbaciones y resolver la myokymia.
El síndrome de Isaacs es raro y no existe cura4.
El diagnóstico diferencial incluye otros trastornos de HPN (tabla) .2,14 Un informe de un caso de síndrome de persona rígida, un síndrome de HPN que causa rigidez muscular y espasmos, mostró que el tratamiento craneal solo permitió la relajación de la disfunción somática en todo el cuerpo.15 El caso actual y el informe de Rajaii et al15 demuestran que la TMO puede ser útil en otros trastornos de la HPN. Nuestro conocimiento de las conexiones directas entre OCMM, sistema nervioso central y fascia es limitado, pero futuros estudios que examinen el uso de OMT para manejar los síntomas en pacientes con trastornos de HPN podrían proporcionar una mejor comprensión de estas relaciones y la forma en que OCMM puede afectar el todo el cuerpo.

Conclusión
El manejo de la disfunción craneal del paciente junto con la liberación miofascial fue necesario para abordar con mayor eficacia la facilitación del sistema nervioso, aunque OCMM resolvió múltiples disfunciones por sí mismo como un único tratamiento. Aunque OMT no es una cura para el síndrome de Isaacs, puede reducir los síntomas, alargar el tiempo entre las exacerbaciones, mejorar la movilidad y mejorar la calidad de vida general de los pacientes con síndrome de Isaacs y, potencialmente, pacientes con otros trastornos de HPN.

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Recuperación del dolor lumbar crónico después del Tratamiento manipulativo osteopático: un ensayo controlado aleatorizado

Contexto: se sabe poco sobre la recuperación después de la manipulación espinal en pacientes con dolor de espalda baja (LBP).
Objetivo: evaluar la recuperación del dolor lumbar crónico después de un breve régimen de osteopática tratamiento manipulador (OMT) en un análisis de respuesta de OSTEOPAThic
Resultados de salud en el ensayo de dolor lumbar crónico (OSTEOPÁTICO).
Métodos: se realizó un ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado por simulación para determinar la eficacia de 6 sesiones de OMT durante 8 semanas. La recuperación fue evaluada en la semana 12 usando una medida compuesta de recuperación del dolor (10 mm o menos en un 100 mmescala analógica visual) y recuperación funcional (2 o menos en el Roland-Morris)
Cuestionario de discapacidad para el funcionamiento específico de la espalda). Los RR y los números necesarios para tratar
(NNT) para la recuperación con OMT se midieron, y los correspondientes las funciones de distribución acumulativa se trazaron de acuerdo con la intensidad de LBP basal y funcionamiento específico de la espalda. Se usó regresión logística múltiple para calcular
el quirófano para la recuperación con OMT mientras controla simultáneamente posibles factores de confusión.
Se realizaron análisis de sensibilidad para corroborar los resultados primarios.

Resultados: hubo 345 pacientes que no cumplieron con ninguno de los criterios de recuperación al inicio del estudio en los análisis primarios y 433 pacientes que se encontraron con ninguno o solo uno de estos criterios en los análisis de sensibilidad. Hubo un gran efecto de tratamiento para la recuperación
con OMT (RR, 2,36; IC del 95%, 1,31-4,24; P = 0,003), que se asoció con un NNT clínicamente relevante (8,9; IC del 95%, 5,4-25,5). Este significativo hallazgo persistió
después del ajuste para posibles factores de confusión (OR, 2.92, IC 95%, 1.43-5.97; P = .003).
También hubo un efecto de interacción significativo entre OMT y depresión comórbida (P = .02), lo que indica que los pacientes sin depresión eran más propensos para recuperarse del dolor lumbar crónico con OMT (RR, 3,21; IC del 95%, 1,59-6,50; p <0,001)
(NNT, 6,5; IC del 95%, 4,2 – 14,5). Las funciones de distribución acumuladas demostraron respuestas RR y NNT óptimas en pacientes con niveles moderados a severos de intensidad de LBP y disfunción específica de la espalda al inicio del estudio. Resultados similares fueron observado en los análisis de sensibilidad.
Conclusiones: el régimen de OMT se asoció con una afectación significativa y clínica medidas relevantes para la recuperación del dolor lumbar crónico. Una prueba de OMT puede ser útil antes de pasar a otras intervenciones más costosas o invasivas en el manejo médico de pacientes con dolor lumbar crónico. (Número de ClinicalTrials.gov
NCT00315120)

El dolor lumbar (dolor lumbar) afecta aproximadamente a 632
millones de personas en todo el mundo y es el líder
causa de discapacidad.1
Medidas de intensidad de LBP y el funcionamiento específico de la espalda se utiliza con frecuencia para evaluar las trayectorias de LBP, 2,3 y son los 2 núcleos resultados importantes para los investigadores, profesionales de la salud, y pacientes por igual.4
El concepto de recuperación de LBP varía sustancialmente de persona a persona, y los investigadores a menudo no están de acuerdo con preguntas tan básicas como si se debe tener una medida de recuperación común para y crónico LBP.5
Sin embargo, el soporte de datos empíricos
el uso de umbrales de dolor absoluto, debajo del cual los pacientes
puede considerarse recuperado de LBP.6
Poco se sabe sobre la recuperación después de la manipulación osteopática tratamiento (OMT) a pesar de su uso común en
pacientes con LBP.7
Los resultados de salud OSTEOPAThic
En el dolor crónico de espalda baja (OSTEOPÁTICA), la prueba es la
la mayor prueba de eficacia de un solo sitio de manipulación espinal para LBP crónico, como lo demuestra una comparación con 26 ensayos
incluido en una revisión Cochrane.8
En ese ensayo, 145 pacientes (63%) que recibieron TMO versus 103 pacientes (46%) quien recibió la simulación OMT informó una mínima importancia cambio en el dolor lumbar y 114 pacientes con OMT (50%) vs 79 los pacientes con OMT simulada (35%) informaron mejoría sustancial.9
Presentamos aquí los resultados de recuperación de los pacientes quien recibió OMT en el ensayo OSTEOPÁTICO basado en una medida compuesta de intensidad de LBP y funcionamiento específico de la espalda y presentar el correspondiente funciones de distribución acumulativa como se recomendó recientemente por el National Institutes of Health Task Force sobre estándares de investigación para el dolor lumbar crónico.10

Métodos
Diseño del estudio
La metodología y los resultados del ensayo OSTEOPÁTICO han sido previamente reportados.9,11,12.

El estudio se realizó en el Centro de Investigación Osteopática de la Universidad del Centro de Ciencias de la Salud del Norte de Texas, Texas College de la medicina osteopática en Fort Worth, aprobado por la junta de revisión institucional en la Universidad del Norte de Texas Health Science Center, y supervisado por un tablero de monitoreo de datos y seguridad. La prueba fue registrada con ClinicalTrials.gov (NCT00315120).
Los pacientes fueron asignados aleatoriamente por computadora
números pseudoaleatorios para OMT o simulación OMT dentro de un diseño factorial de 2 × 2. El segundo factor estudiado fue la terapia de ultrasonido, que se encontró que es no es efectivo y no tiene interacción estadística con OMT. La aleatorización en bloques de 24 se utilizó para
lograr un número equilibrado de pacientes en el OMT y
simular grupos OMT. Las asignaciones de pacientes fueron transmitidas directamente a la OMT y falsificar proveedores de OMT antes de la primera sesión de tratamiento utilizando numeración consecutiva y sobres sellados. Pacientes y miembros de la investigación
el personal que inscribió pacientes o los datos recopilados fueron cegados a las asignaciones de tratamiento. El paquete OMT9
fue entregado durante sesiones de 15 minutos proporcionadas por osteopática médicos, becarios o residentes en las semanas 0, 1, 2, 4, 6, y 8, y los resultados se evaluaron en la semana 12. Sham
OMT involucró el contacto manual, rango activo y pasivo de
movimiento y técnicas que simulaban OMT pero que se usaban
tales maniobras como toque ligero, posicionamiento inadecuado del paciente, movimientos deliberadamente mal dirigidos, y disminuidos
fuerza por el tratamiento provider.9
Medidas de recuperación informadas por el paciente
La recuperación del dolor lumbar crónico fue determinada por un compuesto medida basada en los resultados medidos con un
Escala análoga visual (VAS) de 100 mm para la intensidad de LBP y
el Cuestionario de Discapacidad de Roland-Morris (RMDQ) para
funcionamiento específico de la espalda.13 El doble criterio de recuperación fueron un puntaje VAS de 10 mm o menos y un RMDQ
puntaje de 2 o menos en la semana 12. Estos fueron seleccionados porque de su utilidad en la discriminación entre pacientes
que se consideraban recuperados o no recuperados
de LBP.6
Estos criterios también son consistentes con
encontrando que pocos pacientes requieren una resolución completa del dolor o restauración del funcionamiento para considerarse a sí mismos recuperados de LBP.

Monitoreo de seguridad
Un oficial de seguridad independiente revisado y adjudicado
todos los eventos adversos informados. Eventos adversos serios
se definieron como muertes, situaciones que ponen en peligro la vida,
hospitalizaciones, discapacidad grave o permanente, o
otros eventos médicos importantes.
Análisis estadístico
El tamaño original de la muestra de prueba fue condicionado
análisis de las diferencias previas y posteriores al tratamiento entre
grupos en el VAS para la intensidad de LBP. Los datos fueron
resumido como mediana (rango intercuartil [IQR]) para variables continuas, y los grupos se compararon usando la prueba de Mann-Whitney. El número (%) se usó para resumir las variables categóricas y comparar los grupos utilizando métodos de tabla de contingencia, incluyendo RR e IC del 95%. La relevancia clínica de los RR fue
evaluado usando las pautas establecidas por el Cochrane
Volver Grupo de revisión14: RR <1, efecto negativo o daño;
1≤RR <1.25, efecto pequeño; 1.25≤RR≤2, efecto medio;
y RR> 2, efecto grande. Los números necesarios para tratar (NNT) se calcularon como el recíproco del diferencia absoluta en la proporción de pacientes que informan recuperación con OMT relativa a OMT simulada, y IC del 95% se calcularon utilizando la puntuación de Wilson método.15 Consideramos NNTs menos de 10 para representar
efectos de tratamiento clínicamente relevantes basados ​​en una sistemática revisión de ensayos clínicos con analgésicos orales.16
Estimamos y trazamos la distribución acumulativa funciones para RR y NNT para recuperación con OMT.
Valores indefinidos de RR o NNT atribuibles a tamaños de celda pequeña y división por 0 en los extremos inferiores de las funciones de distribución acumulativa fueron imputadas usando el primer punto de datos definido. Numbers-needed-to-treat más de 100 o que tienen valores negativos fueron asignado un valor de 100 (es decir, efecto de tratamiento mínimo).
Los gráficos de la función de distribución acumulada fueron suavizado mediante el uso de la media móvil de RR sobre sucesivos intervalos de 10 mm de las puntuaciones VAS basales e intervalos de 3 puntos de los puntajes RMDQ iniciales. Tal suavizado tiene la ventaja de mostrar de manera más efectiva tendencias generales en los datos en lugar de simplemente identificando los máximos y mínimos para RR y
NNTs, respectivamente.
Usamos regresión logística múltiple17 para calcular
Órdenes quirúrgicas e IC del 95% para recuperación con OMT, mientras controla para las características demográficas y de LBP del paciente,
salud general y depresión comórbida al inicio del estudio,
uso concurrente de medicamentos para dolor lumbar y eventos adversos durante el juicio Se realizaron análisis de sensibilidad para
evaluar el impacto potencial de excluir 110 asignados al azar
pacientes en los análisis primarios porque se conocieron en
al menos 1 de los criterios de recuperación dual al inicio del estudio. En el análisis de sensibilidad, 22 pacientes asignados al azar que se conocieron ambos criterios de recuperación dual fueron excluidos, por lo tanto dejando una muestra de 433 (95%) de los originalmente aleatorizados pacientes para el análisis Todos los análisis se basaron en
intención de tratar, con los datos faltantes imputados utilizando el
última observación llevada adelante. Los datos fueron analizados
con el software SPSS (versión 21; IBM) y Microsoft Excel 2010 (Microsoft Corporation) se utilizó para trazar funciones de distribución acumulativa.
Resultados
Características basales del paciente y Flujo a través del Juicio. Evaluamos 1161 pacientes para elegibilidad, y 455 hombres y mujeres de 21 a 69 años con crónico no específico.
Se registró LBP de al menos 3 meses de duración entre
Agosto de 2006 y enero de 2011 para participar en este ensayo doble ciego controlado por simulacro en el Dallas-Fort
Vale la pena metroplex. De los 455 pacientes asignados al azar,
230 (51%) fueron asignados al grupo OMT y 225 (49%) fueron asignados al grupo simulado OMT. El primario los análisis realizados aquí incluyen 345 de 455 pacientes asignados al azar (76%) que no cumplieron con ninguno de los criterios de recuperación dual al inicio del estudio (es decir, puntajes VAS basales fueron mayores de 10 mm y los puntajes de RMDQ fueron mayores de 2). La mediana de edad de 345 pacientes en la primaria análisis fue 42 (IQR, 31-52) años y 225 (65%) fueron mujer. Las puntuaciones medias iniciales fueron 50 (IQR, 34-64) mm en el VAS para la intensidad de LBP y 6 (IQR, 4-11) en el
RMDQ para el funcionamiento específico de la espalda. Las características basales de pacientes en cada grupo de tratamiento en general comparable (Tabla 1). En general, 14 pacientes (4%)
suspendió el tratamiento y otros 26 (8%) se perdieron en
Seguir. Un total de 271 (79%) asistieron a los 6 tratamientos
sesiones y la visita de salida de la semana 12. Seguimiento y tratamiento
las medidas de adherencia fueron similares para los pacientes en
cada grupo de tratamiento (Figura 1).
Análisis primarios
La reducción de la mediana (IQR) en la puntuación VAS para LBP
la intensidad durante 12 semanas fue de 20 (2-36) mm en el OMT
grupo vs 12 (-5 a 25) mm en el grupo simulado OMT
(P = .002). La reducción de la mediana (IQR) en el RMDQ
puntaje para la disfunción específica de la espalda fue de 2 (0-5) en el
Grupo OMT versus 2 (0-4) en el grupo simulado OMT (P = 0,66).
Un total de 34 pacientes en el grupo OMT (19%) se reunieron con
criterios de recuperación dual frente a 14 en el grupo simulado OMT (8%) (RR, 2,36; IC del 95%, 1,31-4,24; P = 0,003). Este compuesto
hallazgo de recuperación fue consistente con un gran tratamiento
efecto con OMT. El RR máximo para la recuperación con
OMT se observó en pacientes con puntuaciones VAS basales
de 41 mm o menos (RR, 2,95; IC del 95%, 1,36-6,41; P = 0,003).
En consecuencia, para el funcionamiento específico de la espalda, el
máximo RR para la recuperación se observó en pacientes con
puntajes RMDQ basales de 6 o menos (RR, 2.57, IC 95%,
1.32-5.01; P = .003). Sin embargo, la distribución acumulada
gráficos de función para RR para recuperación con OMT indican
que los grandes efectos del tratamiento se observaron en 221
pacientes (64%) con puntajes VAS basales de 40 mm o mayor y en 170 pacientes (49%) con puntajes RMDQ de 6 o mayor (Figura 2). Hubo sustancialmente mayor variabilidad en la respuesta de RR con la puntuación VAS basal que con el puntaje RMDQ.
El NNT general para la recuperación con OMT fue
8.9 (IC 95%, 5.4-25.5). Los mínimos de NNT para la recuperación
se observaron en el mismo subgrupo de pacientes que generaron los máximos RR (es decir, aquellos con VAS basal
puntajes de 41 mm o menos y puntuaciones de RMDQ de 6 o menos).
Los NNT correspondientes para estos pacientes fueron
4,5 (IC del 95%, 2,8-12,9) y 5,5 (IC del 95%, 3,4-16,4),
respectivamente. Los diagramas de la función de distribución acumulativa para la recuperación con OMT muestran que clínicamente relevante.
Se observaron NNT en 273 pacientes (79%) con referencia
Puntajes VAS de 30 o más, y en 245 pacientes
(71%) con puntajes de RMDQ de 4 o más (Figura 3).
Al igual que con los RR, hubo una mayor variabilidad en NNT
respuesta con la puntuación VAS basal que con el RMDQ
puntaje, particularmente en el extremo inferior del acumulativo
línea de base de la distribución de la intensidad del LBP
Análisis multivariables
La intensidad del dolor inicial se asoció inversamente con
recuperación del dolor lumbar crónico en la regresión logística múltiple
modelo que se ajustó simultáneamente para otra
variables (Tabla 2). El OR para cada milímetro incremental
en el VAS para la intensidad de LBP fue de 0,96 (95% CI,
0.94-0.98; P <.001). Tratamiento manipulativo osteopático
fue la otra variable asociada con la recuperación en
este modelo de regresión multivariante (OR, 2.92, IC 95%,
1.43-5.97; P = .003). Ni prescripción ni venta libre
uso de medicación para dolor lumbar durante el ensayo fue
asociado con la recuperación. También hubo importantes
OMT × edad (P = .04) y OMT × depresión comórbida
(P = .02) efectos de interacción. Se revela un análisis más detallado
que OMT fue más eficaz para efectuar una recuperación
de dolor lumbar crónico en el paciente de 50 a 69 años de edad
subgrupo (RR, 7.50; IC 95%, 1.00-56.47; P = .03)
(NNT, 6.9; IC 95%, 3.9-39.2) y en pacientes sin depresión comórbida (RR, 3,21; IC del 95%, 1,59-6,50; P <0,001) (NNT, 6,5; IC del 95%, 4,2-14,5).
Daños
Trece pacientes (7%) en el grupo OMT y 10 (6%)
en el grupo simulado OMT tuvo eventos adversos (P = .56).
En consecuencia, hubo 5 pacientes (3%) y 3 pacientes (2%), respectivamente, que tuvieron efectos adversos graves eventos (P = .72). Este último consistió exclusivamente de hospitalizaciones u otros eventos médicos importantes que fueron no relacionado causalmente con las intervenciones del estudio. Adverso los eventos no se asociaron con la recuperación después del ajuste
para posibles factores de confusión (Tabla 2).
Análisis de sensibilidad
La mediana de edad de 433 pacientes en los análisis de sensibilidad
tenía 41 años (IQR, 29-51) años y 275 (64%) eran mujeres.
Las puntuaciones medias iniciales fueron 46 (IQR, 29-61) mm en el
EVA para la intensidad de LBP, y 6 (IQR, 3-10) en el RMDQ
para el funcionamiento específico de la espalda. Las características basales (Tabla 1) y seguimiento y adherencia al tratamiento
medidas (Figura 1) fueron similares para los pacientes en cada grupo de tratamiento. La reducción de la mediana (IQR) en el VAS
la puntuación para la intensidad de LBP durante 12 semanas fue de 20 (2-32) mm en el grupo OMT vs 10 (-3 a 25) mm en el simulacro OMT
grupo (P = .001). La reducción de la mediana (IQR) en el
La puntuación RMDQ para la disfunción específica de la espalda fue 2 (0-4) en el grupo OMT versus 2 (0-4) en el grupo simulado OMT
(P = .76). Un total de 51 pacientes (24%) en el OMT grupo cumplió los criterios de recuperación dual frente a 29 (13%) en el
grupo simulado OMT (RR, 1.75, IC 95%, 1.16-2.65; P = .007). Los RR máximos se observaron en pacientes con puntajes VAS basales de 67 mm o menos (RR, 1,91; IC del 95%, 1.25-2.93; P = .002) y con puntajes RMDQ iniciales de 10 o menos (RR, 1,79; 1,17-2,73; P = 0,006). El acumulativo funciones de distribución para RR para la recuperación con OMT exhibió menos variabilidad según la línea base
puntajes para la intensidad de LBP y el funcionamiento específico de la espalda que las parcelas correspondientes en los análisis primarios
(Figura 2).
El NNT general para la recuperación con OMT fue
9.9 (IC 95%, 5.8-36.2). Se observaron los mínimos de NNT
en pacientes con puntuaciones VAS basales de 41 o menos
(NNT, 6.0; IC 95%, 3.4-26.3) y con RMDQ basal
puntajes de 6 o menos (NNT, 7.1, IC 95%, 4.1-29.9). Ahí
prácticamente no hubo diferencias entre el acumulado
gráficos de función de distribución para NNT para recuperación con
OMT derivado de los análisis primarios y de sensibilidad
(Figura 3). Los diagramas de la función de distribución acumulativa
para la recuperación con OMT muestran que clínicamente relevante
Se observaron NNT en 248 pacientes (57%) con referencia
Puntajes VAS de 40 o más y en 177 pacientes (41%)
con puntajes RMDQ de 6 o más.
En los análisis multivariados, la puntuación VAS basal
(O, 0,97; IC del 95%, 0,96-0,99; p <0,001), el RMDQ
puntuación (OR, 0,90; IC del 95%, 0,82-0,98; p = 0,01) y cigarrillo
fumar (OR, 0,44; IC del 95%, 0,21-0,92; p = 0,03)
cada uno estaba inversamente asociado con la recuperación, mientras que OMT se asoció directamente con la recuperación (OR,
2.36; IC del 95%, 1,35-4,14; P = .003) (Tabla 2). Ahí
fue un efecto de interacción de depresión comórbida OMT ×
comparable a la observada en los análisis primarios.
Los daños del tratamiento también fueron comparables a los
informado en los análisis primarios.
Discusión
Nuestros hallazgos indican que entre un quinto y un cuarto de
los pacientes que reciben OMT pueden experimentar mejoras
tanto en la intensidad del dolor como en el funcionamiento específico de la espalda consistente con la recuperación del dolor lumbar crónico. Estos hallazgos representan un gran efecto de tratamiento según lo definido por el Cochrane Back Review Group.14 Análisis multivariante
corroboró que OMT se asoció de forma independiente con recuperación después de ajustar por posibles factores de confusión, lo que sugiere que nuestros hallazgos son relevantes para una amplio espectro de pacientes con dolor lumbar crónico independientemente
de la demografía, el dolor lumbar inicial y la salud general, y
uso concomitante de medicamentos recetados y no recetados
para LBP. Los pacientes con depresión comórbida
no parece experimentar una respuesta de recuperación favorable
a OMT en nuestro estudio. En general, nuestros hallazgos tienen importantes implicaciones porque el dolor lumbar crónico a menudo es refractarioal tratamiento médico convencional, incluyendo invasivo
y costosas intervenciones.18
Los efectos de tratamiento grandes y clínicamente relevantes para
recuperación de dolor lumbar crónico con OMT observado en el
estudio actual puede tener un impacto potencialmente enorme en
el nivel de población. Tratamiento manipulativo osteopático
como la proporcionada por los médicos osteópatas en este
estudio es seguro, particularmente cuando se integra con el
manejo de pacientes en el contexto de su historia y hallazgos físicos.19 La sabiduría de restringir uso de intervenciones eficaces, como OMT en este estudio, a los médicos osteópatas ha sido cuestionado.
Los médicos alopáticos representan un recurso sin explotar en
Combatir la gran carga de sufrimiento de LBP en
los Estados Unidos y potencialmente puede integrar básicos
Técnicas OMT como las utilizadas en el estudio actual
para tratar pacientes con dolor lumbar crónico. Otros estudios21,22 tienen describió cómo los médicos de medicina familiar alópata
y los internistas han aprendido tales maniobras básicas durante
un curso de 18 horas y posteriormente informó mayor
confianza y habilidades en la gestión de dolor lumbar. Quizás el
transición a un solo sistema de acreditación para graduados
la educación médica en los Estados Unidos ofrece una
oportunidad de promover el interés y la capacitación en OMT
entre los residentes y médicos alopáticos.23
Hasta donde sabemos, el estudio actual es el primero
ensayo principal para implementar la recomendación de la
Grupo de trabajo de institutos nacionales de salud sobre investigación
Estándares para el dolor lumbar crónico para informar acumulativo
funciones de distribución de las respuestas en el tratamiento
y grupos de control.10 Extendimos su recomendación mediante el uso de RR y NNT como medidas resumidas  de acuerdo con los niveles basales de intensidad de LBP y funcionamiento específico de la espalda, y demostramos el
la eficiencia de tales métricas para explicar la recuperación
de LBP crónico. El uso simultáneo de ambas medidas,
anclado por las pautas establecidas para la interpretación
RRs, 14 pueden ayudar a definir la relevancia clínica
de los resultados de NNT en ensayos futuros. El acumulativo
las funciones de distribución sugieren que los pacientes con línea de base
Puntajes de VAS de aproximadamente 40 mm o más en un
La escala de 100 mm para la intensidad de LBP puede ser el objetivo de
respuesta OMT óptima basada en RR, NNT y
números en riesgo de recuperación de dolor lumbar crónico. Sobre el
RMDQ, pacientes con puntajes basales de 6 o más
puede ser dirigido
Existen limitaciones potenciales para este estudio. los
uso de funciones de distribución acumulativa para medir
la recuperación no se especificó cuando se planificó la prueba
hace más de una década porque tales métodos analíticos
no fueron utilizados en ese momento. Estos análisis fueron realizados
en respuesta a los criterios emergentes para la recuperación6
y recomendaciones recientes para informar los resultados
relacionado con el dolor lumbar crónico.10 porque originalmente aleatorizamos
pacientes que representan los rangos completos de
Puntuaciones de intensidad LBP y funcionamiento específico de la espalda en línea de base, posteriormente excluimos a 110 pacientes que
cumplido cualquiera de los criterios de recuperación en la línea de base de la primaria analiza aquí. En consecuencia, confusión
las variables pueden no haber sido distribuidas en
al azar en los 345 pacientes restantes.24 Sin embargo,
la eficacia de OMT para efectuar una recuperación de
El dolor lumbar crónico persistió después de ajustar el potencial
factores de confusión y en los análisis de sensibilidad, que
retuvo a 433 pacientes. Usamos la última observación llevada adelante
método para imputar datos faltantes. A pesar de que
métodos más complejos para la imputación de datos
han sido usados ​​previamente en OSTEOPATHIC
Juicio, no han arrojado resultados materialmente diferentes.9,25
Finalmente, los datos no pueden ser extrapolados a
determinar si la tasa de recuperación observada con OMT
sería disminuido, mantenido o mejorado en un
un período más largo de seguimiento.
Conclusión
El manejo de LBP es discordante con los publicados
guías de práctica clínica.26 Nuestro régimen OMT de
6 sesiones durante 8 semanas son consistentes con las pautas
como los establecidos por el Instituto Nacional de
Excelencia en salud y atención.27 Nuestros hallazgos indican
que tal régimen OMT es más eficaz en tratar y efectuar una recuperación de LBP crónica de lo reportado en una revisión Cochrane de manipulación espinal.8
En comparación, grandes aumentos en la resonancia magnética
imágenes, inyecciones de esteroides epidurales y espina dorsal
la cirugía para el dolor lumbar crónico no ha mejorado al paciente
resultados o tasas de discapacidad.18 Por lo tanto, una prueba de OMT
puede ser útil antes de pasar a otro más costoso
o intervenciones invasivas en el manejo médico de pacientes con dolor lumbar crónico, particularmente en pacientes con niveles moderados a severos de intensidad del dolor y disfunción específica de la espalda.

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La seguridad del tratamiento manipulativo osteopatico

La seguridad y eficacia de los médicos procedimientos y tratamientos son preocupación de todos los profesionales de la salud, pagadores, legisladores y consumidores públicos de estos servicios. Incluso antes del informe de 2001 el Instituto de Medicina, Cruzando la Calidad
Abismo: un nuevo sistema de salud para el 21 Siglo, 1 la Asociación Osteopática Americana (AOA) había promovido y fomentado la documentación de la calidad, seguridad y efectividad de la osteopática
medicina, incluida la manipulación osteopática tratamiento (OMT), en sus universidades acreditadas, en hospitales, y en las prácticas privadas de su miembros. En 1999, el Foro Nacional de Calidad (NQF) formado como una membresía privada, sin fines de lucro organización para usar un proceso basado en consenso desarrollar e implementar una estrategia nacional para medición y reporte de la calidad de la atención médica.2
En 2002, basado en la literatura disponible y opinión experta en el momento, y debido a OMT registro documentado de seguridad, el NQF aceptado la recomendación de la AOA de listar discapacidad o muerte por manipulación espinal como un problema reportable evento adverso grave (SAE), ya que es inesperado, no intencional, medible y prevenible.
Muchas organizaciones y estados han usado el
información y recomendaciones reunidas por
el Instituto de Medicina y NQF para instituir políticas, estatutos y leyes relacionadas con el paciente
seguridad, medidas de calidad estándar e informes
de los EAG. En 2004, el estado de Nueva Jersey, por
ejemplo, aprobó la Ley de Seguridad del Paciente, que
“Requiere que todas las instalaciones de atención médica con licencia de el Departamento de Salud y Servicios para Personas Mayores a
informar todos los eventos adversos prevenibles serios,
definido como un evento adverso prevenible y resulta en una muerte paciente, pérdida de un cuerpo parte, discapacidad o pérdida de la función corporal duradera durante más de siete días o aún presente en el tiempo de alta “. 3
En California, la legislación (SB 1301) se promulgó en julio de 2007 sobre la base de las recomendaciones NQF. Uno de los 28 eventos adversos definidos por la salud y la seguridad Código, Sección 1279.1, es “Muerte de un paciente o discapacidad grave debido a la manipulación espinal terapia realizada en el establecimiento de salud “4.
Sin embargo, no solo ha habido escasez de SAE de manipulación espinal informado por los estados y otras instalaciones de atención médica, pero en 2011, la NQF recomienda eliminar este SAE porque”se dirige a un grupo específico de atención médica proveedores “y” está relacionado con el proveedor individual comportamiento en lugar de sistemas de seguridad de las instalaciones “. 5
Para garantizar que todos los médicos osteópatas sean competentes
al usar OMT de manera segura y apropiada, Asociación Americana de Colegios de Osteopatía Medicina y la Junta Nacional de Osteopatía
Los examinadores médicos incluyen documentación de competencia
en OMT por todos los estudiantes de medicina osteopática y todos los médicos que optan por osteopática licencia y certificación de la junta.6-8 Además, médicos osteópatas que persiguen una mayor formación
en OMT puede acceder a educación médica continua cursos a través de osteopática local, regional y nacional conferencias y grupos especiales, como la Academia Americana de Osteopatía.
Debido a la seguridad y efectividad de OMT, 2
Documentos de posición AOA, 9,10 uno de los cuales se ha convertido en un guía nacional de práctica clínica, 10 promover la
uso de OMT para dolor de cuello y espalda, respectivamente.
Además, varios grandes ensayos clínicos prospectivos
han demostrado la seguridad y eficacia de OMT como un complemento a la atención médica estándar.11-14
Basado en una revisión de artículos durante 6 décadas, 15
Los SAE de OMT se estiman tan raros que estudio clínico prospectivo, aleatorizado y controlado con placebo juicio para evaluar la incidencia real en clínica la práctica sería de costo prohibitivo, requiriendo miles
de los encuentros de pacientes OMT. Por lo tanto, reuniendo
datos sobre SAE es más pragmático a través de una red de investigación basada en la práctica (PBRN). los DO-Touch.NET PBRN, que se estableció en 2010 y se centra en el A.T. Todavía universidad
Kirksville College of Osteopathic Medicine en Missouri, consta de 43 médicos osteópatas de a través del país. Bajo la dirección de Brian
F. Degenhardt, DO, DO-Touch.NET PBRN investigado
la incidencia y los tipos de pacientes informados
eventos adversos inmediatamente después de OMT.
En este número de la JAOA, Degenhardt et al16 informan sobre
los resultados de su encuesta de más de 880 pacientes, totalizando
más de 1800 encuentros de oficina con médicos usando procedimientos manipulativos osteopáticos (todos excepto 2 los médicos fueron DO entrenados y formados por los EE. UU. uno fue
un médico y el otro un osteópata capacitado en el extranjero). A
limitar el sesgo de notificación, los pacientes informaron cualquier efecto adverso eventos inmediatamente después de OMT directamente a los investigadores.
Los eventos adversos fueron generalmente leves (p. Ej., Dolor / malestar), y no se informó SAE.16 Es la prospectiva más grande
estudio sobre los eventos adversos informados por el paciente de
OMT proporcionado por los médicos en el PBRN. Adverso
eventos de la terapia manual realizada por no osteopática
los médicos se han documentado principalmente después de los procedimientos similar a OMT de alta velocidad y baja amplitud.17,18
Sorprendentemente, Degenhardt et al16 describen una muy diferente
perfil de eventos adversos de alta velocidad, baja amplitud
técnicas y los diversos procedimientos OMT utilizados.
En general, la incidencia de eventos adversos de OMT como
informado por Degenhardt et al16 es mucho menor de lo que ha sido
estimado por publicaciones anteriores utilizando retrospectiva
datos. El valor de la investigación PBRN se puede ver fácilmente
y apreciado Se anticipan más datos a lo largo de estos líneas como este PBRN continúa analizando su gran paciente base de datos de encuestas. (doi: 10.7556 / jaoa.2018.031)