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Filosofía osteopática y tratamiento emergente en la insuficiencia respiratoria aguda

Resumen
La manipulación osteopática se ha utilizado para tratar una amplia gama de enfermedades en entornos principalmente ambulatorios.

Los autores describen el uso emergente del tratamiento de manipulación osteopática para mejorar la mecánica respiratoria en un paciente crítico con insuficiencia respiratoria aguda.

La movilización a alta velocidad de las disfunciones cervicales y torácicas dio lugar a una disminución del trabajo respiratorio, una mejor oxigenación arterial, la resolución de la taquicardia y una mejora general del estado clínico del paciente.

Palabras clave: insuficiencia respiratoria, tratamiento manipulador osteopático, disfunción somática, neumonía, traqueostomía, enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Un hombre blanco de 69 años fue admitido en la unidad de telemetría de un gran hospital osteopático con las principales quejas de insuficiencia respiratoria y aftas orales. La monitorización consistía en un ritmo electrocardiográfico (ECG) continuo y oxígeno transcutáneo periférico a la cabecera de la cama
saturación (SaO2). El paciente había terminado recientemente la quimioterapia y se había sometido a una resección neuroquirúrgica de un astrocitoma maligno intracraneal de alto grado.
Su historial social era significativo en cuanto a su hábito de fumar (100 cajetillas/año).
La evolución clínica anterior del paciente había incluido neumonía, traqueobronquitis herpética e insuficiencia respiratoria prolongada dependiente de la ventilación, por lo que se le practicó una traqueotomía electiva. Él era disfágico y afásico, pero capaz de seguir órdenes simples.

El oficial de la casa fue llamado en 2 noches consecutivas para responder a la la clínica de la falta de aliento, que fue caracterizada por la desaturación de SaO2 en el 80 por ciento medio.

En ambas ocasiones, las copiosas secreciones blanco-amarillas fueron succionados de la traqueostomía y cambios en el tubo de traqueostomía fueron necesarios. Los problemas incluían la migración anterior y la ruptura del manguito distal del tubo de traqueostomía.


Una placa de rayos X de tórax emergente, que se había obtenido en la llamada inicial, fue interpretado como que muestra un pulmón hiperactivo campos, ángulos costofrénicos y cardiofrénicos claros, y sin neumotórax.
Además, el lóbulo superior derecho y el lóbulo medio izquierdo los infiltrados fueron identificados en la película de rayos X.


El examen de los pulmones del paciente reveló ronchas bilaterales gruesas, sibilancias espiratorias panlobares y una prolongada fase espiratoria.

La segunda noche, el oficial de la casa fue llamado de nuevo 2 horas después de la llamada inicial debido a la desaturación sostenida del paciente. Cuando el oficial de la casa llegó a la habitación del paciente, el monitor de SaO2 leyó el 82% con una frecuencia cardíaca de 160 latidos/min, lo que se correlacionó aproximadamente con la frecuencia cardíaca del ECG. Ventilación de presión positiva a través de una máscara con válvula de bolsa (fracción de oxígeno inspirado al 100%) ya estaba en marcha.

Además, recientemente se habían administrado 2 agonistas nebulizados en serie.
El tubo de traqueostomía fue inmediatamente examinado como la causa probable de la angustia del paciente; sin embargo, el tubo como patente y estaba en la correcta posición anatómica. Un catéter de succión fue y luego pasó a la tráquea. El catéter encontró una resistencia mínima y se obtuvieron escasas secreciones. Los resultados de otro examen pulmonar fueron esencialmente sin cambios con respecto al examen anterior, y la tráquea estaba en la línea media. La expresión facial del paciente indicaba angustia.

La palpación torácica anterior reveló movimiento hipocinético del lado derecho, y el las costillas superiores izquierdas palpables fueron atrapadas en inhalación. El abdomen estaba ligeramente distendido, pero no parecía comprometer lo que era en gran parte la respiración diafragmática. Las bajas cervicales y El movimiento espinal pasivo cervicotorácico fue disminuyó en todos los aviones. Un diagnóstico de
C4 a través de C7 lado doblado a la derecha, rotado a la izquierda se hizo. Un músculo paraespinal y trapecio bilateral inespecífico generalizado El espasmo también era palpable en todo el dos regiones.
La movilización cervical de alta velocidad y baja amplitud de C4 a T1 se realizó desde el lado derecho del paciente utilizando un movimiento único que comprendía componentes de las técnicas de palancas cortas y largas1 . Se utilizaron las eminencias tóricas e hipotenares derechas del médico para acunar los procesos espinosos de la T6 a la T8. La mano izquierda del médico acunaba el aspecto posterior de los segmentos cervicales inferiores. Un empuje de baja velocidad y amplitud moderada fue dirigido por encima de la mano derecha del médico, hacia los segmentos torácicos superiores. La mano izquierda del médico proporcionó una fuerza simultánea de tracción de cefálica y una ligera flexión de la parte inferior del cuello. Una serie de sonidos articulatorios eran audibles y concomitantemente palpables con un ablandamiento global del pecho. Toda la secuencia de tratamiento duró aproximadamente 30 segundos.
En el examen posterior al tratamiento, se aumentó la amplitud de las costillas simétricas bilaterales y las costillas superiores izquierdas se movieron.
Durante el siguiente minuto, el SaO2 del paciente subió constantemente a entre 95% y 97% y se mantuvo en ese rango. Aproximadamente una hora después del tratamiento, el SaO2 del paciente estaba al 97% en el aire de la habitación, su corazón y las frecuencias respiratorias había caído cerca de la línea de base, y él parecía estar durmiendo.

La palpación torácica anterior reveló movimiento hipocinético del lado derecho, y el las costillas superiores izquierdas palpables fueron atrapadas en inhalación. El abdomen estaba ligeramente distendido, pero no parecía comprometer lo que era en gran parte la respiración diafragmática. Las cervicales bajas y El movimiento espinal pasivo cervicotorácico disminuyó en todos los planos. Un diagnóstico de C4 a través de C7 lado doblado a la derecha, rotado a la izquierda se hizo. Un músculo paraespinal y trapecio bilateral inespecífico generalizado El espasmo también era palpable en todo el dos regiones.


La movilización cervical de alta velocidad y baja amplitud de C4 a T1 se realizó desde el lado derecho del paciente utilizando un movimiento único que comprendía componentes de las técnicas de palancas cortas y largas 1 .

Se utilizaron las eminencias tóricas e hipotenares derechas del médico para acunar los procesos espinosos de la T6 a la T8. La mano izquierda del médico acunaba el aspecto posterior de los segmentos cervicales inferiores. Un empuje de baja velocidad y amplitud moderada fue dirigido por encima de la mano derecha del médico, hacia los segmentos torácicos superiores.

La mano izquierda del médico proporcionó una fuerza simultánea de tracción de cefálica y una ligera flexión de la parte inferior del cuello. Una serie de sonidos articulatorios eran audibles y concomitantemente palpables con un ablandamiento global del pecho. Toda la secuencia de tratamiento duró aproximadamente 30 segundos.
En el examen posterior al tratamiento, se aumentó la amplitud de las costillas simétricas bilaterales y las costillas superiores izquierdas se movieron.

Durante el siguiente minuto, el SaO2 del paciente subió constantemente a entre 95% y 97% y se mantuvo en ese rango. Aproximadamente una hora después del tratamiento, el SaO2 del paciente estaba al 97% en el aire de la habitación, su corazón y las frecuencias respiratorias había caído cerca de la línea de base, y él parecía estar durmiendo.

Discusión
La interdependencia de la estructura y función es bien aceptada en la osteopatía medicina.1,2 Las alteraciones patológicas en la estructura dan como resultado una ineficiencia o una disminución de la capacidad de funcionamiento. El restablecimiento de la normalidad relaciones estructurales -con la correspondiente reanudación de la función- es la base filosófica para el tratamiento de manipulación osteopática (OMT). Nuestro paciente proporcionó un ejemplo clásico de cómo la alteración de la relación estructural puede impedir la función. La implicación osteopática en
este caso es que maximizar la eficiencia del movimiento de la pared torácica mejorará el estado respiratorio. El tratamiento entregado a nuestro paciente no estaba dirigido únicamente para limpiar un tapón mucoso. No había ningúna compresión torácica anteroposterior terapéutica, que habría aumentado presiones intratorácicas y directamente forzadas aire en los segmentos distales del pulmón para desalojar una oclusión bronquial. Restaurando la funcionalidad cervical, vertebrocostal y costal el movimiento permitió a este paciente generar los gradientes de presión cíclica normales que restauró y mantuvo la permeabilidad de las vías respiratorias y se ha previsto un volumen de mareas adecuado.
La región cervical fue tratada primero porque la disfunción del tórax superior es a menudo secundario a la disfunción cervical.


La restricción del movimiento de las costillas, ya sea una disfunción somática primaria o el resultado de los reflejos viscerosomáticos, presenta un desafío que el cuerpo debe compensar. Sin embargo, muchos pacientes en estado crítico pueden estar ya al final de su capacidad de compensación estructural, metabólica y fisiológica. Ejemplos de esas compensaciones en pacientes con las enfermedades pulmonares obstructivas crónicas incluyen un tórax en forma de barril y un diafragma aplanado, disminución de la HCO3 (alcalosis) y respiración con los labios fruncidos.
Uno puede preguntarse por qué el tratamiento fue abordado de una manera que parece haber sido aleatoria. Un SaO2 del 82% corresponde a un PaO2 menor de 50 mm Hg.3 Este valor se encuentra en la parte escarpada de la curva de disociación de la oxihemoglobina y es una medida objetiva de una verdadera emergencia. Además, un ritmo cardíaco de 160 latidos/min. está por encima del máximo aceptado para un hombre de 69 años.


La taquicardia puede provocar ritmos letales o precipitar la isquemia miocárdica dependiente de la frecuencia, que es independiente de la proarrítmica.4 Teniendo en cuenta la gravedad de la condición del paciente, no se consideró apropiado el diagnóstico individual de costillas.

Anecdóticamente, la mayoría de las perturbaciones de la mecánica de las costillas son secundarias a la correspondiente disfunción torácica. Además, la normalización de los planos fasciales patológicamente restrictivos en todo el hombro y en las regiones torácica superior y cervical inferior suele dar lugar a la movilización de los segmentos vertebrales torácicos superiores.


Habida cuenta del cuadro clínico emergente, se consideró apropiado utilizar la movilización semiespecífica de la caja torácica y las articulaciones cervicales conexas para mejorar la mecánica respiratoria del cuerpo en su conjunto. Se reconoce que el examen estructural después del tratamiento todavía reveló disfunciones. Sin embargo, la mejora evidente en el examen palpatorio fue adecuada para permitir para un aumento de la eficiencia respiratoria.


Esta mejora fue evidenciada por un menor nivel de esfuerzo requerido para la el paciente a respirar, mejora la saturación de oxígeno arterial, resolución de la taquicardia, y la estabilización clínica.
La insuficiencia respiratoria de los pacientes hospitalizados suele ser un escenario fisiopatológico complicado y suele ser el resultado final de una serie de procesos clínicos.

En el caso de nuestro paciente, los factores etiológicos de disfagia neurológica, traqueostomía, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, neumonía, descondicionamiento y secreciones copiosas en conjunto con otros, desafiaron su capacidad de mantener un estado pulmonar adecuado. La traqueostomía conlleva factores de riesgo particulares pertinentes a este caso.
Se ha informado de una obstrucción luminal como una complicación aguda que amenaza la vida5 y el taponamiento de la mucosa bronquial ha sido reportado como el principal factor de precipitación de la insuficiencia respiratoria aguda en los pacientes con enfermedades neuromusculares6 . Como la traqueostomía evita la glotis, impide la acumulación de presión positiva necesaria para iniciar una tos fuerte.

Los estudios de generación de presión y flujo en los pacientes intubados y no intubados tienen mostraron presiones intraluminales comparables, pero una pobre iniciación de generación de flujo antes de la aparición de la tos7 . Además, la traqueotomía (o intubación) priva a la paciente del mecanismo compensatorio de la presión espiratoria final auto-positiva.


La respiración ha sido descrita como una orquestación dinámica que implica una actividad neuronal refleja coordinada; contracciones abdominales, diafragmáticas y otras contracciones musculares; movimiento de los planos fasciales; y el movimiento de más de 146 articulaciones.8 Dentro de esta compleja orquestación existen más de 100 ubicaciones anatómicas en las que la restricción del movimiento puede comprometer la función.

Todas las estructuras anatómicas del tórax, y muchas del cuello y el abdomen, se mueven en algún nivel a medida que se produce el ciclo de la respiración. El movimiento cervical es impulsado directamente por la correa cervical, el escaleno y la musculatura esternocleidomastoideo.

En 1899, Andrew Taylor Still, MD, DO, consideró a los pulmones como “…seguramente el lugar intermedio entre la vida y la muerte”.11 El enfoque cardinal aquí es la necesidad fundamental de mover el aire, lo cual provee el intercambio de O2/CO2. Múltiples disfunciones osteopáticas que involucran al tórax pueden poner a los pacientes en una desventaja mecánica significativa de la cual son
incapaz de mantener una ventilación minúscula adecuada. En este caso, los mecanismos compensatorios de cierre de la glotis y la respiración con fruncidos también fueron imposibles de lograr para el paciente. Como resultado, nuestro paciente comenzó a usar los músculos respiratorios accesorios y a aumentar su frecuencia respiratoria.
Se ha demostrado que la respiración diafragmática mejora los gases de la sangre arterial, pero tal la respiración requiere mayor inspiración carga muscular.12 También se ha demostrado que la respiración diafragmática es mecánicamente ineficiente y está asociada con una aumento de la sensación de disnea13.
Un patrón típico podría ocurrir de la siguiente manera: Los pacientes son capaces de compensar un período de tiempo, después del cual son incapaz de mantenerse al día con el aumento demanda metabólica. Si no reciben intervención, se fatigan, fallan, se convierten anóxico, y tener un paro cardiopulmonar.
El tratamiento manipulador dado a este El paciente aparentemente alivió las disfunciones somáticas acumuladas restringiendo su tórax, lo que resulta en una estabilización clínica.

Comentarios
El tratamiento manipulador osteopático se ha utilizado para tratar una amplia variedad de enfermedades en entornos predominantemente no peligrosos para la vida. Sin embargo, también existe la posibilidad de que la OMT se utilice para mantener y proteger estructuras anatómicas críticas como las vías respiratorias.

Casi un siglo de investigación médica se ha llevado a cabo desde que A. T. Still describió a los autores médicos como “…incapaces de dar explicaciones inteligentes y con poco que ofrecernos”.14 Esto puede haber sido cierto en su momento, pero las imágenes en tiempo real, la tecnología invasiva de monitoreo de cuidados críticos y las pruebas de electrodiagnóstico tienen el potencial de arrojar una luz objetiva y cuantitativa sobre los tratamientos manuales, incluyendo la OMT.


Un ejemplo en nuestro caso es lo que un transductor de presión de la arteria pulmonar habría revelado antes y después del tratamiento. Es razonable concluir que de otra manera, las cervicales asintomáticas y las disfunciones somáticas torácicas pueden se convierten en factores críticos en los pacientes que tienen un mínimo de funcionalidad restante reserva. El tratamiento de emergencia de tales disfunciones puede tener un papel, y debe ser considerado, en la estabilización de los pacientes en deterioro en los que hay movimiento grueso palpable.

Referencias
1. DiGiovanna EL, Schiowitz S. An Osteopathic Approach to Diagnosis and Treatment. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven; 1997:5,122-123.
2. Hoag MJ, Cole WV, Bradford SG. Osteopathic Medicine. New York, NY: McGraw-Hill; 1969:8.
3. Synder JV, Pinshy MR. Oxygen Transport in the Critically Ill. New York, NY: Year Book Medical Publishers; 1987:2.
4. Williams EM. Risk factors: ischemia and hypertrophy. In: Williams EM, Somberg JC, ed. Control of Cardiac Rhythm. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven; 1998:93.
5. Rowe BH, Rampton J, Bota GW. Life threatening lumenal obstruction due to mucous plugging in chronic tracheostomies: three cases and a review of the literature. J Emerg Med 1996;14:565-567.
6. Hanayama K, Ishikawa Y, Bach JR. Amyotrophic lateral sclerosis. Successful treatment of mucous plugging by mechanical insufflation-exsufflation. Am J Phys Med Rehabil 1997; 76:338-339.
7. Deem S, Bishop MJ. Physiologic consequences of intubation. In: Slutsky AS, Marini JJ, eds. Physiologic Basis of Ventilatory Support. New York, NY: Marcels-Dekker; 1998:643-644.
8. Kuchera M, Kuchera AW. Osteopathic Considerations in Systemic Dysfunction. Kirksville, Mo: KCOM Press; 1990:31.
9. Van de Graff WB. Thoracic influence on upper airway patency. J Appl Physiol 1988;65: 2124-2131.
10. Van de Graff WB, Caro ES. Thoracic determinants of respiratory variations in longitudinal tracheal tension [abstract]. Am Rev Respir
Dis 1986;133:A143.
11. Still AT. Philosophy of Osteopathy. Kirksville, Mo: A. T. Still; 1899:95.
12. Gosselink RA, Wagenaar RC, Rijswijk H, Sargeant AJ, Decramer ML. Diaphragmatic breathing reduces efficiency of breathing in
patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:1136-1142.
13. Vitacca M, Clini E, Bianchi L, Ambrosino N. Acute effects of diaphragmatic breathing in COPD patients with chronic respiratory insufficiency. Eur Respir J1998;11:408-415.
14. Still AT. The Philosophy and Mechanical Principles of Osteopathy. Kansas City, Mo: Hudson-Kimberly; 1902.

 

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El tratamiento osteopático como herramienta complementaria útil para la neumonía.

Resumen
La neumonía, el estado inflamatorio del tejido pulmonar debido principalmente a la infección microbiana, se cobró 52.306 vidas en los Estados Unidos en 20071 y provocó la hospitalización de 1,1 millones de pacientes2. Con una duración media de la estancia hospitalaria de cinco días2, la neumonía y la gripe constituyen una importante carga financiera que costó a los Estados Unidos 40.200 millones de dólares en 20053. Con arreglo a las directrices actuales de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América/Sociedad Torácica Americana, las recomendaciones de las normas de atención incluyen la rápida administración de un régimen antibiótico apropiado, la reposición de fluidos y la ventilación (si es necesario). Las terapias no estándar incluyen el uso de corticoesteroides y estatinas; sin embargo, estas terapias carecen de pruebas de apoyo concluyentes4. (Figura 1)

El tratamiento manipulador osteopático (OMT) es un tratamiento complementario eficaz en función de los costos para la neumonía que ha demostrado reducir la duración de la estancia hospitalaria de los pacientes, la duración de los antibióticos intravenosos y la incidencia de la insuficiencia respiratoria o la muerte, en comparación con los sujetos que recibieron únicamente atención convencional5. El uso de técnicas de manipulación manual para la neumonía se registró por primera vez ya en la pandemia de gripe española de 1918, cuando los pacientes tratados con atención médica estándar tenían una tasa de mortalidad estimada del 33%, en comparación con una tasa de mortalidad del 10% en los pacientes tratados por médicos osteópatas6. Cuando se aplican al tratamiento de la neumonía, las técnicas de manipulación manual refuerzan el flujo linfático, la función respiratoria y la defensa inmunológica al dirigirse a las estructuras anatómicas implicadas en estos sistemas7,8, 9, 10.

El objetivo de este video-artículo de revisión es triple: a) resumir los hallazgos de los estudios controlados aleatorios sobre la eficacia de la OMT en pacientes adultos con diagnóstico de neumonía, b) demostrar los protocolos establecidos utilizados por los médicos osteópatas que tratan la neumonía, c) dilucidar los mecanismos fisiológicos que subyacen a la manipulación manual de los sistemas respiratorio y linfático. Específicamente, discutiremos y demostraremos cuatro técnicas rutinarias que tratan la autonomía, el drenaje linfático y la movilidad de la caja torácica: 1) Elevación de costillas, 2) Bomba torácica, 3) Dominación del diafragma torácico, y 4) Energía muscular para la costilla 1.5,11

Palabras clave: Medicina, Número 87, Neumonía, medicina manipuladora osteopática (OMM) y técnicas (OMT), linfático, elevación de costillas, bomba torácica, energía muscular, diafragma abovedado, tratamiento alternativo.

 

Introducción
Los niños, los ancianos y los pacientes inmunocomprometidos son especialmente susceptibles a la neumonía. Los pacientes pueden presentar fiebre, tos, disnea, taquipnea, taquicardia, producción de esputo, dolor torácico pleurítico, náuseas, vómitos, diarrea y fatiga4. El examen clínico del tórax puede revelar torpeza a la percusión y crepitaciones al auscultar el pulmón afectado12. Los resultados de laboratorio pueden mostrar una leucocitosis con desplazamiento a la izquierda, así como un aumento en la tasa de sedimentación de los eritrocitos y la proteína C reactiva4. Las pruebas para dilucidar el microbio causante específico incluyen la prueba de antígeno en orina, la reacción en cadena de la polimerasa, el análisis de esputo y el cultivo de sangre4. Por último, las imágenes radiográficas, que sirven como patrón de oro para el diagnóstico, pueden mostrar la consolidación o los cambios inflamatorios en los diversos lóbulos de los pulmones12. Aunque no se ha demostrado sistemáticamente que ningún algoritmo específico o constelación de síntomas establezca el diagnóstico clínico de la neumonía, la temperatura > 100º F y los ruidos respiratorios anormales (estertores o roncus) se aceptan generalmente como criterios para pedir una radiografía de tórax o una muestra de esputo13. Además, se ha demostrado que el índice de gravedad de la neumonía (PSI) y los criterios CURB-65 predicen con exactitud la mortalidad en los pacientes con neumonía14, 15

Una vez que se haya confirmado el diagnóstico de neumonía, se debe administrar la gestión tradicional de la norma de atención. En el caso de los pacientes en estado estable, la evaluación osteopática y el tratamiento complementario pueden ser beneficiosos y deben considerarse.

Además de estar plenamente autorizados para practicar la medicina convencional, los médicos osteópatas utilizan un enfoque holístico de varios pasos para el diagnóstico y el tratamiento que mejora la estructura, la función y la capacidad intrínseca del cuerpo para curarse. La gestión comienza con la toma de un historial estándar y la realización de un examen físico. Si es necesario, se realizan estudios de laboratorio y de imagen. A continuación se realiza un examen estructural osteopático, que incluye una evaluación y valoración de los siguientes parámetros que están fuera del alcance de este artículo: presencia de restricciones segmentarias y regionales de movimiento, inmovilidad de la caja torácica, espasmos musculares, puntos sensibles, reflejos viscerosomáticos, puntos de Chapman, obstrucciones linfáticas, anormalidades autonómicas e irregularidades estructurales. El paciente recibe entonces una manipulación práctica destinada a abordar cualquier disfunción específica, además de los protocolos de tratamiento estándar. Por último, se realiza una reevaluación para evaluar la eficacia de la intervención.

Revisión de la literatura

Los criterios de inclusión iniciales fueron ensayos controlados aleatorios (ECA) indexados en PubMed que estudiaban la eficacia de la OMT en adultos (> 18 años) diagnosticados con neumonía adquirida en la comunidad. Se buscó en PubMed el “ensayo controlado aleatorio de neumonía osteopática*”, que arrojó un resultado de seis artículos. De estos resultados, tres se ajustan al alcance de los criterios de inclusión.

Debido al número limitado de ECA sobre la eficacia de la OMT en pacientes con neumonía, ampliamos nuestros criterios de inclusión para incluir estudios sobre la eficacia de otra terapia complementaria manual, no farmacológica, utilizada en el tratamiento de la neumonía, a saber, la fisioterapia torácica. La fisioterapia torácica se define como un conjunto de técnicas diseñadas para mejorar la eficiencia respiratoria promoviendo la expansión de los pulmones, fortaleciendo los músculos respiratorios y eliminando las secreciones de los pulmones16. La fisioterapia torácica incluye técnicas como la percusión y el drenaje postural junto con ejercicios de tos y respiración profunda, que están indicados para el tratamiento de la neumonía17. Es evidente que el objetivo ideal de la fisioterapia torácica es similar al de la OMT, ya que ambas modalidades manuales ayudan a disminuir el trabajo de la respiración y promueven la expansión de los pulmones. Esto, era lógico que expandiéramos nuestra búsqueda para incluir la fisioterapia torácica.

Luego buscamos en PubMed “ensayo controlado aleatorio de fisioterapia de neumonía”, que arrojó un resultado de 59 artículos. De estos resultados, tres estudios adicionales se ajustan al alcance de los criterios de inclusión.

Al combinar las dos búsquedas, un total de seis ECAs cumplieron con los criterios de inclusión. Estos ECA se describen a continuación, se resumen y se muestran en las figuras 3 y 4:

En 2010, Noll publicó Efficacy of osteopathic manipulation as an adjunctive treatment for hospitalized patients with pneumonia: a randomized controlled trial. Se trata de un ensayo controlado aleatorio multicéntrico en el que participaron 406 sujetos y que se centró en las terapias adyuvantes para la neumonía en pacientes ancianos. El grupo de tratamiento recibió OMT de un especialista en osteopatía, que utilizó técnicas como la elevación de costillas, la dominación del diafragma, la bomba torácica y la bomba linfática. Un grupo de placebo recibió un toque ligero, mientras que un grupo de control recibió sólo cuidados convencionales. Noll descubrió que cuando se comparaba con el tratamiento convencional mediante un análisis de protocolo, la OMT se asociaba a una disminución de la duración de la estancia (LOS) y de la duración de los antibióticos intravenosos, así como a una menor incidencia de insuficiencia respiratoria y muerte18 .

En 2000 y 1999, Noll publicó Benefits of osteopathic manipulative treatment for hospitalized elderly patients with pneumonia y Adjunctive osteopathic manipulative treatment in the elderly hospitalized with pneumonia: a pilot study. En esos ensayos se informó de que la manipulación osteopática adyuvante, en comparación con el tacto suave, se asociaba con una disminución de la pérdida de la capacidad y la duración de los antibióticos intravenosos19, 20

En 1997, el programa de soplado de botellas de Bjorkqvist en pacientes hospitalizados con neumonía adquirida en la comunidad comparó medidas de resultados en pacientes con neumonía estratificados para recibir un protocolo complementario de movilización temprana, respiración profunda o soplado de burbujas. El soplado de burbujas se asoció con una disminución de la pérdida de peso en relación con el grupo de movilización temprana.21

En 1985, Britton publicó Fisioterapia torácica en la neumonía primaria. Este estudio no encontró ningún beneficio para los pacientes de neumonía que se sometían a un protocolo de drenaje postural, percusión, vibración y ayuda externa para la respiración.22

En 1978, Graham’s Efficacy of chest physiotherapy and intermitent positive-pressure breathing in the resolution of pneumonia (Eficacia de la fisioterapia torácica y la respiración con presión positiva intermitente en la resolución de la neumonía) no encontró ningún beneficio para los pacientes de neumonía inscritos en un protocolo de drenaje postural, percusión, vibración y fomento de la respiración profunda y la tos.23

Protocolo
Los cinco OMT descritos aquí son una pequeña representación de los procedimientos osteopáticos que pueden ser utilizados para un paciente con neumonía cuando esté indicado. Estas técnicas se centran en mejorar la conformidad de la caja torácica, mejorar el flujo linfático y circulatorio, y equilibrar el tono autonómico. Estas técnicas son similares a las técnicas utilizadas en los tres estudios de OMT que demuestran la eficacia en el tratamiento de pacientes con neumonía.

1. Energía muscular a la costilla 1 – Disfunción de la exhalación 24,25
Evalúe el movimiento de la primera costilla colocando un primer dígito en la parte posterior de la primera costilla del paciente, el segundo dígito en la porción supraclavicular de la primera costilla y el tercer dígito en la porción infraclavicular de la primera costilla. Palpar para el movimiento restringido o la congestión de tejido.

El paciente se acuesta en posición supina sobre la mesa. Párese en el lado opuesto de la disfunción de la costilla (por ejemplo, si se trata de una disfunción de exhalación de la primera costilla izquierda, párese en el lado derecho del paciente y viceversa).

Alcance la mano caudada debajo del paciente y agarre el ángulo de la costilla 1 disfuncional. Aplique tracción en dirección inferolateral.

2. Colocar el dorso de la muñeca izquierda del paciente en la frente. Luego, coloque una mano sobre la muñeca del paciente.

Haga que el paciente respire profundamente mientras mueve la costilla hacia abajo para enganchar la barrera restrictiva.

Haga que el paciente contenga la respiración durante 3-5 segundos mientras intenta levantar la cabeza contra la resistencia isométrica proporcionada por una mano.

Repita los pasos 1.5-1.6 de tres a cinco veces mientras vuelve a conectar una nueva barrera restrictiva después de cada repetición.

Después de la última repetición, se realiza un último estiramiento pasivo más dentro de la barrera restrictiva.

Vuelva a evaluar el movimiento de la costilla 1 y compruebe si hay signos de mejora.

2. Energía muscular a la costilla 1 – Disfunción de la inhalación 24,25
Siéntese en la cabecera de la mesa mientras el paciente está acostado en posición supina.

Evalúe la disfunción usando la palpación digital de la costilla 1. Coloque un pulgar en la parte posterior de la costilla, el segundo dígito en la parte supraclavicular y el tercero en la región infraclavicular. Tóquela para ver si hay movimiento restringido o congestión de tejido local.

Vigile la cabeza de la costilla disfuncional en la fosa supraclavicular con el pulgar.

Flexione la cabeza del paciente hacia adelante con la mano contraria hasta que sienta el movimiento en la costilla 1 para aliviar la tensión de los músculos escalenos anteriores.

Instruya al paciente para que inhale y exhale profundamente. Mientras el paciente exhala, mueva la costilla 1 hacia abajo en la barrera restrictiva. Instruya al paciente para que contenga la respiración en la exhalación durante 3-5 segundos.

Mientras el paciente contiene la respiración en la exhalación, instruya al paciente a empujar su cabeza hacia atrás contra la resistencia isométrica. Esto debería durar de 3 a 5 segundos mientras el paciente contiene la respiración.

Cuando el paciente inhale, resista la tendencia natural de la costilla a moverse más con la inhalación.

Repita los pasos 2.5-2.7 de tres a cinco veces, mientras vuelve a conectar una nueva barrera restrictiva con cada repetición. Después de la última repetición, se realiza un estiramiento pasivo más dentro de la barrera restrictiva.

Vuelve a evaluar el movimiento de las costillas para evaluar si hay alguna mejora.

3. Relajación miofascial del diafragma torácico (doming) 24,25
Evaluar el movimiento de la caja torácica bilateralmente palpando la caja torácica mientras el paciente inhala y exhala.

El paciente se acuesta en posición supina sobre la mesa. Párese a cada lado del paciente. Las puntas de los pulgares deben colocarse en posición inferolateral a la apófisis xifoidea y descansar a lo largo del margen costal anterolateral por debajo de la costilla 7, que corresponde a las fijaciones musculares del diafragma respiratorio. Los dígitos restantes deben descansar a lo largo del borde inferolateral de las costillas 8-10.

Instruye al paciente para “respirar profundamente y luego respirar hasta el final”. Mientras el paciente exhala, siga el diafragma presionando los pulgares posteriores hacia la mesa.

Mantén este punto en el diafragma mientras el paciente toma la siguiente inhalación profunda. Durante la siguiente exhalación, se recomienda un nuevo movimiento de cefalea del diafragma (dentro de lo razonable y sin proporcionar ninguna molestia excesiva al paciente). Continúe vigilando el movimiento superior del diafragma.

Repita los pasos 3.3-3.4 durante tres a cinco ciclos respiratorios, o hasta que el diafragma se abombe fácilmente al final de la exhalación.

Reevalúe monitoreando el diafragma para mejorar la excursión.

4. Levantamiento de costillas sentado 24,25
Evalúe el movimiento respiratorio palpando la caja torácica. En particular, evalúe las costillas específicas para las restricciones individuales que impiden el movimiento de toda la caja torácica.

Comience por hacer que el paciente se siente. Póngase de pie frente al paciente con un pie detrás del otro.

Instruya al paciente para que cruce los brazos y apoye los codos en su hombro. El paciente puede apoyar su cabeza en sus brazos.

Alcance por debajo de los brazos del paciente. Coloque las almohadillas de los dedos cerca de la articulación costotransversal, a la altura de las costillas 2-6. Las almohadillas de los dedos se utilizan como punto de apoyo para la extensión de la columna vertebral del paciente.

Apóyese en el pie trasero y lleve al paciente hacia adelante, proporcionando una tracción anterolateral de los ángulos de las costillas. Además, extienda la columna del paciente desplazando el centro de gravedad hacia atrás, estirando así los espacios intercostales y activando la barrera restrictiva.

Mantenga esta posición por un segundo, y luego suelte permitiendo que su peso se transfiera hacia adelante al pie más anterior y que el paciente regrese a una posición más erguida.

Mueva las almohadillas de los dedos al nivel de una costilla y repita los pasos 4.5-4.6. Continúe este paso a paso por los niveles de las costillas hasta que los niveles de las costillas estén fuera de alcance (típicamente alrededor de las costillas 6-8).

Invierta el procedimiento subiendo la caja torácica hasta la costilla 2.

Determine el éxito del tratamiento reevaluando el movimiento de las costillas de los niveles de las costillas previamente restringidos.

5. Bomba torácica con asistencia respiratoria 24,25
Evaluar el movimiento de la caja torácica bilateralmente palpando la caja torácica mientras el paciente inhala y exhala.

El paciente se coloca en posición supina en la mesa, mientras el médico se coloca en la cabecera de la mesa. La altura de la mesa debe ajustarse a una altura cómoda en la que las manos puedan extenderse completamente sobre la región pectoral del paciente.

Se colocan las manos sobre la región pectoral del paciente, con los talones de las manos justo distantes de las clavículas y los pulgares a unos 45 grados del esternón.

Instruya al paciente para que inhale y exhale profundamente. Proporcione una fuerza de compresión hacia abajo en la caja torácica. Luego, oscilar el grado de compresión para producir un movimiento de bombeo. Continúe durante aproximadamente un minuto o hasta que pase el tiempo adecuado para que la linfa fluya adecuadamente.

La asistencia respiratoria se inicia instruyendo al paciente para que inhale y exhale profundamente. Durante la fase de exhalación, siga la pared del pecho hacia abajo hasta que se complete la exhalación. Al final de la exhalación, mantenga la pared torácica en su lugar y proporcione resistencia mientras el paciente comienza a inhalar. Siga este paso (paso 2d) durante varios ciclos de inhalación/expiración (2-6 ciclos).

Durante la fase final de inhalación, justo antes de que el paciente haya completado una inhalación profunda completa, retire rápidamente las manos del pecho del paciente para permitir una repentina entrada de aire en el pecho del paciente.

Vuelva a evaluar las mejoras palpando el movimiento torácico.

Resultados representativos
En primer lugar, la Técnica de Energía Muscular apunta a los órganos del tendón de Golgi, que son receptores de estiramiento ubicados en el músculo esquelético. Al contraerse, los órganos del tendón de Golgi se estiran, lo que activa los nervios sensoriales aferentes de tipo Ib que se transmiten a la médula espinal. En el sistema nervioso central, los nervios de tipo Ib se sinapsulan sobre las neuronas motoras inhibidoras, que a su vez proporcionan impulsos inhibitorios a las neuronas motoras alfa que se dirigen al grupo muscular homónimo. El resultado final es la relajación de los músculos iniciales y sinérgicos, así como la contracción de los músculos antagonistas. Este efecto se conoce como el reflejo del tendón de Golgi o el reflejo miostático inverso. En la aplicación de la técnica de energía muscular a la caja torácica, los músculos que participan en la respiración se comprometen en la resistencia isométrica. En el caso de la costilla 1, el movimiento de las costillas puede ser restringido por una patología relacionada con los músculos escalenos. Al mejorar las disfunciones somáticas en este conjunto de músculos respiratorios, la Costilla 1 se mueve con mayor facilidad durante la inspiración y la expiración. Los tratamientos que ayudan al movimiento de la caja torácica reducen la impedancia del flujo linfático por las estructuras respiratorias, que se encuentran en la zona de entrada/salida torácica. Las restricciones miofasciales en la región clavicular, como la hipertrofia del escalofrío o el espasmo, pueden impedir el drenaje terminal de los vasos linfáticos en su camino hacia las venas subclavias. Además, el aumento de la excursión de la caja torácica mejora los gradientes de presión, lo que promueve aún más el flujo linfático.

En segundo lugar, la técnica de dominación del diafragma torácico implica la manipulación del diafragma torácico, que es un músculo principal que participa en la respiración, la circulación sanguínea, el flujo linfático y otros elementos clave22. Esta técnica consiste en “abombar” el músculo para aliviar la hipertonía asociada a un estado de aplanamiento o disfunción. El “doming” se refiere al método de aplicar presión y estirar el músculo para devolverlo a una forma redondeada más normal; así, se disminuye su hipertonicidad. Esta técnica se aplica indirectamente a la superficie inferior del diafragma y aumenta su excursión durante la espiración26. Además, el diafragma ayuda al flujo linfático ejerciendo un efecto de propulsión similar al de una bomba en el fluido dentro de los vasos. Así, un obstáculo en la fuerza física de bombeo del diafragma limitará el retorno linfático a la circulación. Por ejemplo, un diafragma hipertónico puede obstaculizar el flujo linfático de la cisterna de chile, que es un vaso importante que se encuentra detrás de los aditamentos del diafragma. La técnica de domo del diafragma torácico aumenta la excursión y, en consecuencia, habrá tanto un flujo linfático óptimo como gradientes de presión de retorno a la normalidad.

En tercer lugar, la técnica de elevación de costillas aumenta el flujo linfático mejorando la excursión respiratoria y reduciendo el flujo de salida simpático. La excesiva inervación autonómica reduce la movilidad de la pared torácica generando hipertonicidad de la musculatura de la caja torácica y aumentando la presión intraabdominal27. Dado que el flujo linfático depende de los gradientes de presión generados por una excursión respiratoria adecuada, el tono simpático excesivo puede ser un obstáculo para el drenaje linfático28. Por consiguiente, esta técnica aborda esta patología centrándose en los ganglios de la cadena simpática adyacentes a las costillas 2-626. Además, en un estudio en el que se comparó el efecto de la elevación de las costillas con un grupo de control de toque ligero, se observó una disminución significativa de los niveles de α-amilasa, un biomarcador fisiológico establecido de la actividad simpática29.

En cuarto lugar, la Técnica de la Bomba Torácica aumenta el flujo de la linfa y otras células inmunes mediante una compresión rítmica y fásica de las paredes de los vasos linfáticos y el tejido linfático regional30, especialmente el conducto torácico. Esta técnica proporciona una fuerza mecánica para complementar el drenaje linfático en la circulación venosa, lo que es útil principalmente en estados de drenaje obstruido o limitado del compartimiento extracelular. La acción compresiva oscilatoria produce gradientes de presión alternados, que permiten que la linfa fluya por sus canales naturales en una dirección superior.

Discusión
La medicina osteopática, cuando se aplica a los pacientes con neumonía, ayuda a restablecer la salud fomentando la circulación normal y la función inmunológica. Esto se logra en tres pasos secuenciales: eliminación de las disfunciones que obstruyen el drenaje, maximización de la función respiratoria y aumento del flujo a través del tejido linfático26. Las funciones del sistema linfático incluyen: el equilibrio de la composición del líquido intersticial, el transporte de sustancias en exceso, la distribución de las células inmunitarias de los tejidos linfoides a la circulación sistémica, y la filtración y eliminación de material extraño del líquido intersticial.

La bibliografía sugiere que las técnicas dirigidas al flujo linfático son ventajosas para el tratamiento de la neumonía, ya que alteran los diferenciales de presión en el diafragma torácico26 , mejoran la función respiratoria31,32, potencian la respuesta de los anticuerpos7,33, reducen el edema34, activan la contractilidad linfática intrínseca autonómica28 y aumentan la abundancia de glóbulos blancos en la sangre periférica8. Se ha demostrado que las técnicas de bombeo linfático aumentan las citoquinas y quimioquinas en los vasos linfáticos torácicos e intestinales35, mientras que la presión mecánica en ciertas regiones del cuerpo distantes de la ubicación de la formación de la linfa mejora el flujo hacia los sistemas linfáticos36. Además, se ha demostrado que la OMT linfática aumenta la movilización y el flujo de leucocitos en perros y ratas, principalmente del tejido linfoide asociado al intestino37,38,39,40,41.

Las contraindicaciones para realizar la OMT incluyen fracturas óseas, eventos trombóticos, ciertas etapas de carcinoma e infecciones bacterianas con una temperatura actual de más de 102 grados Fahrenheit. Las manipulaciones manuales osteopáticas sólo deben ser realizadas por médicos osteópatas entrenados. Si el médico tiene dificultades para realizar las técnicas descritas, sugerimos que se reubique al paciente y/o que se le examine más a fondo para detectar anormalidades estructurales adicionales.

En la práctica, los médicos pueden utilizar varias modificaciones de las técnicas descritas. Por ejemplo, una versión similar de la técnica de levantamiento de costillas puede realizarse mientras el paciente está en posición supina. En este caso, el médico debe utilizar las almohadillas de los dedos de ambas manos para ponerse en contacto con los ángulos de las costillas del paciente. Utilizando las articulaciones metacarpofalángicas y la mesa de tratamiento como punto de apoyo, el médico debe tirar lateralmente inclinándose hacia atrás. Esta posición debe mantenerse hasta que se sienta una liberación, y luego repetir los pasos en otras zonas de las costillas. Una modificación de la técnica de la bomba torácica consiste en proporcionar compresiones vibratorias a la caja torácica durante la fase de exhalación del paciente.

En conclusión, creemos que la OMT es una valiosa herramienta complementaria en el tratamiento de la neumonía. Revisamos los protocolos establecidos discutiendo los pasos, mecanismos y fisiologías asociadas con estas terapias. Armados con una mejor comprensión de estas técnicas, esperamos que más médicos opten por incorporar los principios osteopáticos en los protocolos de enfermedades infecciosas.

Divulgaciones
Martin Gagne fue editor asociado del Journal of Visualized Experiments (JoVE) de 2009 a 2011. El resto de los autores no tienen otras revelaciones.

Agradecimientos
Los autores desean agradecer a todo el Departamento de Medicina Manipulativa Osteopática del Instituto de Tecnología de Nueva York. Este proyecto está financiado por el Departamento de Medicina Manipulativa Osteopática del Instituto de Tecnología de Nueva York, del Colegio de Medicina Osteopática.

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Estudio multicéntrico osteopático de la neumonía en los ancianos: Análisis de subgrupos sobre la duración de la estancia hospitalaria, la tasa de fallo respiratorio dependiente del ventilador y la tasa de mortalidad intrahospitalaria

Resumen
Contexto: El tratamiento manipulador osteopático (OMT) es un prometedor tratamiento complementario para los adultos mayores hospitalizados por neumonía.

Objetivo: Informar sobre los análisis de subgrupos del Estudio Multicéntrico de Neumonía Osteopática en el Anciano (MOPSE) relacionados con la duración de la estancia hospitalaria (LOS), la tasa de fallo respiratorio dependiente del ventilador y la tasa de mortalidad intrahospitalaria.

Diseño: Ensayo controlado y aleatorio multicéntrico.

Entorno: Siete hospitales comunitarios.

Participantes: Trescientos ochenta y siete pacientes de 50 años o más que cumplían con los criterios específicos para la neumonía en el momento de la admisión en el hospital.

Intervenciones: Los participantes fueron asignados aleatoriamente a 1 de 3 grupos que recibieron un protocolo adjunto de OMT (n=130), un protocolo de toque ligero (LT) (n=124), o cuidado convencional solamente (CCO) (n=133).

Principales medidas de resultados: Los resultados de los análisis de subgrupos fueron la pérdida de peso, la tasa de insuficiencia respiratoria dependiente del respirador y la tasa de mortalidad intrahospitalaria. Los subgrupos fueron la edad (50-74 años o ≥75 años), el índice de gravedad de la neumonía (PSI) clase (I-II, III, IV, o V), y el tipo de neumonía (adquirida en la comunidad o en el hogar de ancianos). Los datos se analizaron mediante análisis por intención de tratar y por protocolo, utilizando modelos estratificados de riesgos proporcionales de Cox y pruebas de Cochran-Mantel-Haenszel para la asociación general.

Los resultados: Por medio del análisis por protocolo del subgrupo de edad más joven, la pérdida de peso fue más corta para el grupo de OMT (mediana, 2,9 días; n=43) que para los grupos de LT (mediana, 3,7 días; n=45) y CCO (mediana, 4,0 días; n=65) (P=0,006). Por análisis de intención de tratamiento del subgrupo de mayor edad, las tasas de mortalidad intrahospitalaria fueron menores para los grupos de OMT (1 de 66 [2%]) y LT (2 de 68 [3%]) que para el grupo de CCO (9 de 67 [13%]) (P=0,005). Según el análisis por protocolo del subgrupo de clase IV del PSI, el grupo de OMT tuvo una pérdida más corta que el grupo de CCO (mediana, 3,8 días [n=40] vs 5,0 días [n=50]; P=0,01) y una tasa de insuficiencia respiratoria dependiente del respirador más baja que el grupo de CCO (0 de 40 [0%] vs 5 de 50 [10%]; P=0,05). Por análisis de intención de tratar, las tasas de mortalidad intrahospitalaria en el subgrupo de PSI clase V fueron más bajas (P=0,05) para el grupo de OMT (1 de 22 [5%]) que para el grupo de CCO (6 de 19 [32%]) pero no para el grupo de LT (2 de 15 [13%]).

Conclusión: Los análisis de subgrupos sugirieron que la OMT complementaria para la neumonía redujo la pérdida de peso en adultos de 50 a 74 años y disminuyó las tasas de mortalidad intrahospitalaria en adultos de 75 años o más. La OMT complementaria también puede reducir la pérdida de peso y las tasas de mortalidad intrahospitalaria en adultos mayores con neumonía más grave. Curiosamente, la LT también redujo las tasas de mortalidad intrahospitalaria en adultos de 75 años o más en relación con la CCO. (ClinicalTrials.gov número NCT00258661)

La neumonía es una enfermedad infecciosa importante que afecta a los pacientes ancianos. Si bien la terapia con antibióticos es el pilar del tratamiento, la aparición de bacterias resistentes es preocupante1-3 y proporciona un impulso para explorar tratamientos complementarios. Hay algunos tratamientos no farmacológicos adjuntos prometedores para la neumonía. La movilización temprana (sacar al paciente de la cama diariamente desde el primer día de hospitalización) redujo modestamente la duración de la estancia hospitalaria (LOS) en la neumonía adquirida en la comunidad.4,5 Una revisión6 de 26 artículos realizada en 2014 encontró que la movilización temprana redujo la LOS y las complicaciones médicas en una unidad de cuidados intensivos. En un ensayo clínico realizado en un hospital se comprobó que el soplado de burbujas en un frasco que contenía 10 cm de agua, 10 veces al día, reducía la duración de la estancia hospitalaria en la neumonía adquirida en la comunidad7 . Sin embargo, los exámenes de espirometría incentivada no han demostrado ningún beneficio definitivo para la prevención de las complicaciones pulmonares después de una cirugía abdominal superior8 o de las complicaciones después de un bypass coronario9 . En un metaanálisis de la terapia de rotación de lechos se observó que disminuía la incidencia de la neumonía en determinados pacientes en estado crítico, pero no tenía ningún efecto en la duración de la ventilación mecánica, el número de días en cuidados intensivos o la mortalidad hospitalaria10 .


El tratamiento manipulador osteopático (OMT) es otro tratamiento adyuvante no farmacológico para pacientes con neumonía. Los ensayos clínicos controlados aleatorios preliminares sugirieron que la OMT en pacientes mayores hospitalizados redujo la pérdida y la duración de la terapia antibiótica intravenosa.13,14 Dos revisiones sistemáticas de terapias manuales, desde perspectivas ajenas a la profesión médica osteopática, concluyeron que la OMT es un tratamiento prometedor para pacientes con neumonía.15,16 Un aspecto distintivo de la OMT es que muchas técnicas se desarrollaron en la era prebiótica específicamente para el tratamiento de la neumonía17,18 . El Estudio sobre la Neumonía Osteopática Multicéntrica en los Ancianos (MOPSE) trató de evaluar la eficacia de la OMT como tratamiento adyuvante de la neumonía en los pacientes mayores hospitalizados19 . Para los resultados primarios del MOPSE, no se encontraron diferencias entre los grupos en cuanto a la pérdida de peso cuando se utilizó el análisis por intención de tratar (ITT) (n=387). Cuando se utilizó el análisis por protocolo (PP) (n=318), el OMT mostró una reducción de 1 día en la Pérdida de Vida y 0,5 días en la duración estrechamente relacionada de la terapia antibiótica intravenosa en comparación con la atención convencional solamente (CCO).19 Los puntos finales del tratamiento de la insuficiencia respiratoria dependiente del respirador y las tasas de mortalidad intrahospitalaria fueron un 8% y un 6% más bajos, respectivamente, en el grupo de OMT en comparación con el grupo de CCO para el análisis de PP.

El propósito del presente artículo es informar de los análisis de subgrupos del MOPSE relacionados con la pérdida de la vida, la tasa de insuficiencia respiratoria dependiente del respirador y la tasa de mortalidad intrahospitalaria. Debido a que los beneficios de la OMT pueden variar según la edad o la gravedad de la enfermedad, los análisis de subgrupos se realizaron para proporcionar información sobre las características de los pacientes que tenían más probabilidades de beneficiarse de la OMT. Se evaluaron las diferencias entre los grupos de tratamiento del TMO -OMT, toque ligero (LT) y CCO- para los subgrupos de participantes según su edad, el índice de gravedad de la neumonía (PSI) y el tipo de neumonía. Nuestra hipótesis fue que los participantes en el MOPSE tendrán resultados diferentes para la pérdida de la visión, la tasa de insuficiencia respiratoria dependiente del respirador y la tasa de mortalidad intrahospitalaria para diferentes edades, gravedad de la enfermedad y tipo de neumonía.


Métodos
Entre 2004 y 2007 se llevó a cabo un ensayo clínico controlado y aleatorio multicéntrico (ClinicalTrials.gov número NCT00258661), MOPSE, en siete hospitales de la comunidad y se inscribió en él a pacientes de 50 años o más que cumplían criterios específicos para la neumonía en el momento de su admisión en el hospital. Los detalles del protocolo18 y los métodos19 del MOPSE se han publicado anteriormente. Los elementos metodológicos clave relacionados con nuestros análisis de subgrupos se resumen aquí.
Después de proporcionar el consentimiento informado, los participantes fueron asignados al azar a 1 de 3 grupos: OMT, LT (control falso), o CCO (control de atención estándar). Los participantes asignados a los grupos de OMT o LT recibieron protocolos de tratamiento estandarizados dos veces al día18 durante la duración de su estancia en el hospital, además de la atención convencional. Las técnicas del protocolo de OMT incluían tejido blando toracolumbar, elevación de costillas, abombamiento del diafragma con liberación miofascial, tejido blando de la columna cervical, descompresión suboccipital, liberación miofascial de la entrada torácica, bomba linfática torácica y bomba de pedal. El protocolo de LT aplicó el toque ligero a las mismas regiones del cuerpo en la misma secuencia y duración que el protocolo de OMT. La duración de cada sesión de tratamiento fue de aproximadamente 20 minutos. Los resultados utilizados para estos análisis de subgrupos fueron la pérdida de peso (definida por la fecha y la hora indicadas en las órdenes de admisión y de alta), la tasa de insuficiencia respiratoria dependiente del respirador y la tasa de mortalidad intrahospitalaria.
Los datos fueron analizados por el análisis ITT de todos los participantes y por el análisis PP de los participantes que terminaron el estudio sin que faltara ningún protocolo de tratamiento. Los datos se analizaron para los subgrupos según la edad (50-74 años o 75 años o más), la clase de PSI (I-II, III, IV o V) y el tipo de neumonía (adquirida en la comunidad o en un hogar de ancianos). Todos los análisis se estratificaron en los 5 sitios de estudio. La distribución de los participantes en los grupos de tratamiento dentro de cada subgrupo se comparó con la distribución del total de participantes en los grupos de tratamiento utilizando las pruebas de bondad de ajuste χ2. Para probar las hipótesis relativas a las diferencias de los grupos de tratamiento en la LOS (medida en días), se utilizaron los modelos de riesgos proporcionales de Cox estratificados, estratificando por el sitio de estudio. El LOS para los participantes que murieron en el hospital, que tenían insuficiencia respiratoria dependiente del respirador, o que se retiraron del estudio fue censurado. Las únicas variables incluidas en el modelo de riesgos proporcionales de Cox fueron la interacción del grupo de tratamiento con el subgrupo, el efecto principal para el grupo de tratamiento y el efecto principal para el subgrupo. La suposición de los peligros proporcionales se cumplió dentro de cada uno de los estratos; los residuos no se evaluaron. Los grupos de tratamiento se compararon para cada nivel de la variable del subgrupo, y todas las comparaciones por pares entre los grupos de tratamiento se realizaron cuando se observó una diferencia significativa. Se utilizaron las pruebas de Cochran-Mantel-Haenszel de asociación general, estratificadas en el lugar del estudio, para comparar los grupos de tratamiento sobre la insuficiencia respiratoria dependiente del respirador y las tasas de mortalidad intrahospitalaria para cada subgrupo por separado, y todas las comparaciones por pares entre los grupos de tratamiento se realizaron cuando se observó una diferencia significativa. Se consideraron estadísticamente significativos los valores de P inferiores a 0,05. Los análisis estadísticos se realizaron utilizando la versión 9.1 de SAS (SAS Institute, Inc).

Resultados
La distribución de los participantes en los grupos de tratamiento dentro de cada subgrupo fue consistente con la distribución del total de participantes en los grupos de tratamiento (P≥.50).

Subgrupos de edad
Según el análisis del ITT, no hubo diferencias significativas en la Pérdida de Vida entre los grupos de tratamiento para los subgrupos de 50 a 74 años (P=0,94) o de 75 años o más (P=0,48). Por análisis de PP, hubo una diferencia significativa entre los grupos de tratamiento para el subgrupo de 50 a 74 años de edad (P=0,006); la pérdida de tiempo fue más corta para el grupo de OMT que para los grupos de LT y CCO. No hubo una diferencia significativa por el análisis de PP en la LOS entre los grupos de tratamiento para el subgrupo de 75 años o más (P=.18). Cuando sólo se incluyeron en el análisis de la LOS para los subgrupos de edad aquellos con neumonía adquirida en la comunidad, los resultados fueron consistentes con los resultados de todos los participantes.

 

Figura 1.
Comparación de los grupos de tratamiento en la duración de la estancia hospitalaria para los subgrupos de edad mediante el análisis por intención de tratar (ITT) (A, de 50 a 74 años; C, de ≥75 años) y el análisis por protocolo (PP) (B, de 50 a 74 años; D, de ≥75 años) en adultos mayores hospitalizados por neumonía. Abreviaturas: CCO, sólo atención convencional; LT, toque ligero; OMT, tratamiento de manipulación osteopática.

 

Figura 2.
Comparación de los grupos de tratamiento en la tasa de insuficiencia respiratoria dependiente del respirador y la tasa de mortalidad intrahospitalaria para subgrupos de edad mediante el análisis por intención de tratar (ITT) (A, de 50 a 74 años; C, de ≥75 años) y el análisis por protocolo (PP) (B, de 50 a 74 años; D, de ≥75 años) en adultos mayores hospitalizados por neumonía. Abreviaturas: CCO, sólo atención convencional; LT, toque ligero; OMT, tratamiento de manipulación osteopática.

Figura 3.
Comparación de los grupos de tratamiento en la duración de la estancia hospitalaria para los subgrupos de clase del Índice de Gravedad de la Neumonía utilizando el análisis por intención de tratar (ITT) (A, clase I-II; C, clase III; E, clase IV; G, clase V) y el análisis por protocolo (PP) (B, clase I-II; D, clase III; F, clase IV; H, clase V) en adultos mayores hospitalizados por neumonía. Abreviaturas: CCO, sólo atención convencional; LT, toque ligero; OMT, tratamiento de manipulación osteopática; PSI, Índice de gravedad de la neumonía.

 

Discusión
Aunque la pérdida media de ingresos hospitalarios por neumonía ha disminuido drásticamente desde la implantación del sistema de pagos prospectivos en los años ochenta20 , sigue siendo una medida de resultados clínicamente importante21,22 . y redujo el riesgo de muerte durante la hospitalización de las personas de 75 años o más.

El tratamiento manipulador osteopático también redujo las tasas de mortalidad intrahospitalaria de las personas con la mayor gravedad de la enfermedad.

Los datos de mortalidad son particularmente sólidos porque estas diferencias se mostraron en los análisis de ITT y PP. Los resultados del subgrupo de neumonía adquirida en la comunidad fueron similares a los resultados generales; la OMT redujo las tasas de insuficiencia respiratoria dependiente del respirador para los que tenían la segunda mayor gravedad de la enfermedad mediante el análisis de PP y redujo las tasas de mortalidad intrahospitalaria para los que tenían la mayor gravedad de la enfermedad mediante los análisis ITT y PP. Estos resultados apoyan las revisiones sistemáticas anteriores15,16 que sugirieron que la OMT tiene potencial como modalidad complementaria a la terapia antibiótica convencional. Asimismo, nuestro hallazgo de que la OMT redujo la pérdida de peso en el subgrupo más joven es alentador. En general, nuestros hallazgos parecen apoyar el mayor uso de la OMT como una modalidad adyuvante para la neumonía y la necesidad de más investigación.


Al interpretar estos resultados, es importante entender las características de los análisis de ITT y PP. El análisis de intención de tratar tiene una mejor generalizabilidad a las poblaciones del mundo real porque en la práctica clínica los pacientes perderán o rechazarán las sesiones de tratamiento por varias razones. Así pues, este análisis refleja el efecto general de una intervención en una población porque todos los que fueron asignados a un tratamiento están incluidos en el análisis independientemente de si todos se adhirieron al régimen de tratamiento. Como resultado, el análisis ITT es una evaluación más estricta y se considera el análisis primario. Una ventaja del análisis PP es que es una mejor medida de lo que un tratamiento puede hacer por un paciente porque representa el efecto del tratamiento para aquellos que recibieron el tratamiento según lo prescrito. La no adherencia al protocolo de tratamiento es común en los ensayos clínicos. Un análisis reciente de 100 ensayos clínicos determinó que 98 informaron de la no adhesión al protocolo de tratamiento, y la mayoría de los ensayos clínicos informan de sus conclusiones utilizando alguna variante del análisis del PP23 .


Curiosamente, el ITT redujo las tasas de mortalidad hospitalaria por neumonía en las personas de 75 años o más en relación con el grupo de CCO. Teniendo en cuenta que la LT pretendía ser un control falso, este hallazgo fue inesperado. Fue el único caso en el que la LT mostró un claro beneficio en nuestros análisis de subgrupos, por lo que podría ser un hallazgo erróneo. Si el hallazgo no es erróneo, entonces debe ser interpretado dentro del contexto de la evidencia actual. Otros ensayos clínicos de la OMT han reportado hallazgos beneficiosos del brazo falso del estudio. En un ensayo clínico sobre el dolor lumbar crónico, tanto la OMT como la LT mostraron una mayor mejora en el dolor de espalda y la función en relación con el grupo de control sin tratamiento y ningún beneficio significativo de la OMT sobre la LT.24 En un ensayo clínico sobre la OMT en el embarazo, los grupos de OMT y de ultrasonido con placebo habían mejorado significativamente el dolor de espalda y la función relacionada con la espalda en relación con el grupo de atención habitual.25 Estos brazos simulados generan una cantidad significativa de tacto o estimulación superficial que podría tener alguna respuesta terapéutica fisiológica separada de un mecanismo de placebo. Para el MOPSE, un efecto placebo es una explicación incompleta porque sólo el 44% de los participantes de la LT podían identificar correctamente su asignación de grupo19 , minimizando así la influencia de la anticipación o la creencia en el tratamiento. Sin embargo, al considerar el área de atención, los grupos OMT y LT tuvieron 2 visitas más al médico por día que el grupo CCO18 . También es posible que hubiera un factor físico directo en la estimulación del tacto que causara una respuesta terapéutica en lugar de una respuesta cognitiva de tipo placebo.

La atención adicional de ser asignados al azar al grupo OMT o LT también significa que estos participantes tenían más probabilidades de ser movidos dentro y fuera de la cama en relación con el grupo CCO. Los participantes que estaban fuera de la cama tenían que volver a la cama y los que estaban sentados o acostados boca abajo en la cama tenían que ser reposicionados. Después del tratamiento con OMT o LT, los participantes podían volver a su posición anterior. El efecto neto es que el aumento de la actividad puede haber creado un efecto de movilización temprana en relación con el grupo CCO. Las pruebas sugieren que la movilización temprana (levantarse de la cama diariamente desde el comienzo de la estancia en el hospital) tiene un efecto terapéutico en los pacientes con neumonía.4-6 Los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad que se levantaron de la cama para sentarse en una silla una vez al día desde el primer día de hospitalización redujeron modestamente su pérdida4 .


Dada la brevísima media nacional de la pérdida de peso para la neumonía (unos 4,5 días), es difícil para cualquier terapia reducir la pérdida de peso. Antes de la introducción del sistema de pagos prospectivos en los Estados Unidos en el decenio de 1980, la media nacional de la pérdida de ingresos por neumonía era de aproximadamente 12 días20 . Tres estudios publicados anteriormente sobre la OMT en pacientes mayores hospitalizados han reflejado esta disminución progresiva de la Pérdida de Vida.13,14,19 En esos estudios,13,14,19 en los que la media de la Pérdida de Vida fue más larga que el promedio actual, la OMT demostró una reducción más obvia del número de días que los pacientes estuvieron hospitalizados: las reducciones de la Pérdida de Vida por OMT se reconocen más claramente cuando la Pérdida de Vida es más larga. Todas las intervenciones terapéuticas requieren una duración mínima de tratamiento para una eficacia óptima. Por ejemplo, para la mayoría de las enfermedades infecciosas, sólo un día de antibióticos sería demasiado corto para un efecto óptimo. Afortunadamente, la terapia con antibióticos puede extenderse fácilmente después del alta hospitalaria, pero es más difícil organizar una OMT complementaria después del alta hospitalaria. Es probable que la duración óptima del tratamiento para la OMT complementaria en la neumonía sea de más de 4 días porque la OMT teóricamente funciona mejorando las defensas del huésped en lugar de atacar directamente al patógeno27 .


Se ha demostrado que la OMT complementaria reduce la pérdida de peso en otras afecciones médicas. En un ensayo clínico pequeño pero bien diseñado, la OMT redujo la pérdida hospitalaria por pancreatitis.28 Un estudio de cohorte retrospectivo más reciente descubrió que la OMT redujo la pérdida de peso en pacientes con íleo postoperatorio.29 En otro estudio exploratorio,30 la OMT redujo la pérdida de peso y la aparición de síntomas gastrointestinales en bebés prematuros.


Una limitación inherente del análisis de subgrupos es que el tamaño de las muestras se reduce porque la cohorte original se subdivide en grupos más pequeños, lo que puede reducir el poder estadístico para detectar diferencias entre grupos. El aumento del número de comparaciones aumenta la posibilidad de que se produzcan hallazgos erróneos, y los subgrupos más pequeños aumentan la posibilidad de que falle la aleatorización. Otra limitación es que el MOPSE se basó únicamente en la aleatorización para producir participantes comparables en cada grupo y no utilizó un modelo de ajuste de riesgos a partir de los datos de las reclamaciones. Aunque la PSI sirve como medida del éxito de la aleatorización, no está diseñada como una herramienta de ajuste de riesgos. Además, aunque los resultados de la mortalidad son interesantes, deben interpretarse con especial precaución porque los tamaños de las muestras de los subgrupos son más pequeños y están más abiertos al sesgo. Aunque el análisis del PP es un buen reflejo de lo que puede hacer una intervención si se sigue, tiene menos posibilidades de generalizarse al mundo real y las desviaciones de un protocolo pueden introducir un sesgo. Debido a estas limitaciones, estos hallazgos del subgrupo MOPSE deben interpretarse con cautela.

Conclusión
Nuestros análisis de subgrupos sugirieron que la OMT complementaria para la neumonía reducía la pérdida de peso en los participantes de 50 a 74 años cuando se administraba según lo prescrito y disminuía las tasas de mortalidad intrahospitalaria para los de 75 años o más. La OMT complementaria también pareció ser beneficiosa para los participantes con una mayor gravedad de la enfermedad, ya que redujo la pérdida de peso en la PSI clase IV cuando se administró según lo prescrito y redujo las tasas de mortalidad intrahospitalaria en la neumonía PSI clase V en relación con el grupo de CCO pero no con el grupo de LT. Estos resultados son alentadores, pero deben interpretarse con cautela porque los tamaños de las muestras de los subgrupos son relativamente pequeños. El análisis de subgrupos también demostró que la LT redujo las tasas de mortalidad intrahospitalaria en los participantes de 75 años o más. Las posibles explicaciones para que tanto la OMT como la LT redujeran las tasas de mortalidad intrahospitalaria en participantes de 75 años o más incluyen la creencia anticipada, una respuesta fisiológica a la atención y el tacto, o un efecto de movilización temprana. Los hallazgos indican que se necesita más investigación para las aplicaciones especializadas del OMT complementario para la neumonía, como en el caso de los pacientes con riesgo de estancias hospitalarias más prolongadas y los que tienen una enfermedad más grave. Asimismo, es necesario resolver los problemas logísticos y de disponibilidad que plantea la ampliación de la OMT más allá del ámbito hospitalario de atención aguda a los entornos de rehabilitación de pacientes ambulatorios y subagudos.

Agradecimientos
Agradecemos al director del proyecto MOPSE, Kenneth Pamperin, MS, y a los numerosos médicos y personal que han contribuido a la realización de este estudio. También agradecemos a Deborah Goggin, MA, escritora científica de la Universidad A.T. Still, por su asistencia editorial.

 

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La pandemia de gripe que se avecina: Lecciones del pasado para el futuro

Las tasas de mortalidad en las víctimas de H5N1 diagnosticadas están en torno al 50 por ciento. Incluso si eso cayera al 5 por ciento, ya que el virus cambió la virulencia por la transmisibilidad entre las personas, [Frederick G.] Hayden, [un virólogo de la Universidad de Virginia y asesor de la Organización Mundial de la Salud] advierte, “seguiría representando una tasa de mortalidad doble [de la de] 1918, y eso a pesar de las modernas tecnologías como los antibióticos y los respiradores”.
—W. Wayt Gibbs y Christine Soares1

Esta terrible advertencia se hace eco de las de los expertos que vigilan la propagación de la cepa A de la gripe, la gripe aviar virus de la gripe H5N1, fuera de Asia y ahora en Europa. Este virus tiene muchos características similares a las del virus H1N1 que fue responsable de la desastrosa 1917-1918 epidemia de gripe que mataron al menos 40 millones de personas alrededor el mundo en aproximadamente 6 meses.
La epidemia de 1917-1918 comenzó en Kansas como una forma más suave del virus y se propagó con las tropas militares para Europa durante la Primera Guerra Mundial, cuando mutó a una forma virulenta que y luego se extendió por todo el mundo.2
En la actualidad, el H5N1 sólo puede ser se propagan fácilmente de pájaro a pájaro o de a los humanos que tienen contacto directo con las aves o quizás con el pájaro excrementos. Sin embargo, hay una probabilidad sustancial de que este virus aviar mutará de nuevo o que intercambiar los genes con una mayor facilidad el virus de la gripe humana transmisible, comenzando una nueva pandemia.1
Aunque un virus de este tipo requiere una período de incubación de unos pocos días antes de los síntomas se vuelven severos, los portadores son infecciosos durante ese tiempo y son activamente, aunque sin quererlo, extendiéndose la enfermedad. Con el transporte aéreo actual, los portadores humanos del virus podría estar literalmente alrededor del mundo antes de que se desarrollen sus síntomas y la La pandemia de “gripe aviar” podría extenderse en todo el mundo en días, no meses.
Dado este escenario, el gobierno de los EE.UU. ha hecho planes para responder a un brote a través del Departamento de los Estados Unidos de la Pandemia de Salud y Servicios Humanos Plan de Influenza.3 Este plan, que fue publicado el 3 de noviembre de 2005, y sustituye al Proyecto de Gripe Pandémica El Plan de Respuesta y Preparación4 proporciona directrices a las autoridades locales, estatales y los organismos nacionales mientras se preparan para una posible brote de gripe pandémica.
Es una guía apropiada y necesaria que debe ser tomado muy en serio, aquí y en el extranjero.
Sin embargo, como se indica en el documento, en el caso de una verdadera pandemia, el hospital la capacidad puede verse desbordada, y los trabajadores de la salud pueden ellos mismos se enferman.
Si la pandemia golpea como algunos los expertos temen que lo haga, las naciones alrededor del el globo podría ser lanzado al caos. En el Estados Unidos, como en muchas otras naciones desarrolladas, tenemos una robusta pero, ¿cómo sería una crisis así? gestionado por las naciones en desarrollo?
Y sin embargo, incluso en nuestro propio país, tenemos alrededor de 965.000 empleados en el hospital camas en total y muchos menos cuidados intensivos.5

En caso de que una pandemia golpeara en el Estados Unidos, podría fácilmente afectar más que el número total de personas del hospital camas disponibles en todo el país. Lo más probable es que un un gran número de personas no estarían capaz de entrar en un hospital, y mucho menos reciben el estándar de oro de la atención, que incluiría ventiladores, medicamentos potentes, transfusiones de sangre, y cuidado. Me gustaría recordar a los lectores que el estimación actual de la tasa de mortalidad del virus después de la infección, incluso con acceso al mejor tratamiento posible es el 50%.1 En un reciente artículo sobre este potencial desastre, Bernadine Healy, MD,5 cita Jim Bentley, Vicepresidente Senior de La planificación de la política estratégica en la Asociación de Hospitales, que sugirió que la atención médica en los Estados Unidos regresaría rápidamente al nivel de atención disponibles en los años 50 como instalaciones médicas y los suministros son superados por sucesivos aumentos de la demanda.
Como vimos tras el huracán Katrina, la atención a las víctimas de los desastres naturales de gran escala a menudo requiere que se proporcione a muchas víctimas atención médica fuera del entorno del hospital. Las víctimas de una próxima pandemia pueden encontrarse en las escuelas, armerías, estadios deportivos y otros sitios capaces de albergar a un gran número de personas  temporalmente.
Desafortunadamente, no hay ningún plan, en este momento, puede abordar exactamente cómo tratar con la enfermedad en sí misma; ese paso se dejará a los proveedores de atención médica que manejan la crisis.
De hecho, ha habido muchos avances médicos y de salud pública en la tratamiento de pacientes con gripe desde 1918, sin embargo, las vacunas anuales contra la gripe y medicamentos antivirales como
fosfato de oseltamivir (Tamiflu) y zanamivir (Relenza) son algo
eficaz contra las actuales cepas de virus de la gripe humana. En recientes informes noticiosos se indica que ya se está acumulando oseltamivir en caso de un brote, pero en el mejor de los casos se estima que las cantidades disponibles de ese medicamento son tan limitadas que sólo se podría proteger a un pequeño porcentaje de la población mundial, incluso si se dispusiera de todos los suministros conocidos del medicamento para hacer frente a una pandemia6 . Formular y fabricar una vacuna eficaz en cualquier cantidad para el nuevo virus llevaría por lo menos 6 meses.1 Para entonces, la pandemia probablemente haya terminado, con millones de personas muertas.
Un sistema de vigilancia mundial de 88 naciones y nueve organizaciones internacionales está operando bajo la orientación de la Organización Mundial de la Salud para advertir a los gobiernos nacionales de los brotes de gripe a fin de que se puedan adoptar medidas de cuarentena y de otro tipo para frenar la propagación de una posible pandemia7 .

Sin embargo, las medidas de vigilancia no son particularmente eficaces en
muchos países en los que los gobiernos son reticentes a informar de tales brotes o donde Las instalaciones médicas son deficientes o inexistentes8 . permitiría una rápida propagación del virus a un número tan grande de personas que un La pandemia no pudo evitarse.
El virus H1N1 de 1917-1918 hizo su daño causando una gran mejora respuesta inmune en los pulmones que esencialmente destruyó el tejido pulmonar, asfixiando lentamente a las víctimas en su propias secreciones.2 A este respecto, el virus era diferente al virus de la gripe habitual. Es también fue más potente contra las personas que tenía los mejores sistemas inmunológicos:
aquellos en la edad adulta temprana.1,2 En la mayoría de los casos brotes de gripe, los muy jóvenes y los muy ancianos son los que corren mayor riesgo.
Sin embargo, con el H1N1 y ahora con el H5N1, los adultos jóvenes son los que corren mayor riesgo5.
Esta selectiva selección demográfica presenta otros problemas sociales como el los miembros más productivos de la población serían los más afectados.
Los mecanismos por los cuales el Los virus H1N1 y H5N1 afectan al cuerpo están siendo examinadas actualmente. El la reciente reconstrucción genética de H1N1. 9 ha permitido tal análisis y ha proporcionado pistas sobre la virulencia de los virus. Es evidente que el H1N1 y el H5N1 son inusuales y altamente virus letales que afectan más severamente humanos con sistemas inmunológicos competentes. Sin embargo, en su forma actual, El H5N1 parece ser el más mortal de los los dos a los humanos.
Actualmente, el promedio anual número de muertes por gripe en el
Estados Unidos es de unos 36.000. Si se produce una forma pandémica de gripe, la Sólo los Estados Unidos podían ver fácilmente que el número de muertos aumenta a 210.000, y varios millones de personas más requieren hospitalización 5,10. La asistencia sanitaria de la nación simplemente no sería capaz de mantener el ritmo de un aumento tan dramático en demanda de atención médica urgente.
Sin embargo, las lecciones aprendidas dentro de la profesión médica osteopática como resultado de la pandemia de 1917-1918 podría ser útil una vez más si (o cuando) se produzca una nueva pandemia de gripe. Como editor jefe de la AOA, Gilbert E. D’Alonzo, Jr, DO10 , señaló en su editorial de 2004, “¿Epidemia o pandemia de gripe? Es hora de arremangarse, vacunar a los pacientes y perfeccionar las habilidades de manipulación osteopática”. tratado osteopáticamente durante 1917-1918 tuvo una tasa de mortalidad del 0,25%, ya que en comparación con el promedio nacional del 6% (y el 10% para los pacientes de neumonía, en comparación con el 33% a 75% para el nacional promedio).
Obviamente, los datos recogidos en breve después de la pandemia de 1917-1918 debe ser tratada con cautela. Sin embargo, incluso con la falta de técnicas de diagnóstico específicas para cada agente, los síntomas de la La gripe pandémica fue muy buena marcadores de infección. E incluso si algunos diagnósticos incorrectos fueron hechos por ambos los practicantes osteopáticos y alopáticos, la magnitud de las diferencias de tratamiento sigue siendo notable. Entonces, ¿cuál fue el diferencia osteopática?
En 1918, C.P. McConnell, DO,11 informó de que el tratamiento más eficaz durante la pandemia de gripe se inició en el inicio de los síntomas (dentro de las primeras 24 horas) y consistió en la aplicación cuidadosa de relajación y, lo que es más importante, relajación de las contracciones profundas y extensas de la musculatura espinal profunda y movilización de la columna vertebral.
Estos tratamientos se repetirían dos o tres veces al principio del curso de la infección, junto con medidas de apoyo tradicionales como la hidratación.
Durante epidemias posteriores de gripe, como los brotes de 1928-1929 y 1936-1937, se añadieron a este protocolo de tratamiento recomendado diversos tratamientos de bomba linfática y más atención a las regiones cervicales y torácicas superiores 12 . procedimientos médicos osteopáticos durante las epidemias.
Parece posible que los mecanismos de acción de estos tratamientos fueron disminuir las entradas somáticas de los músculos contraídos que habían estimulado aún más el ya hiperactivo simpático sistema. Esta hiperreactividad exacerbó lo contraproducente y mortal respuesta inmunológica. Durante la última fases de la infección, el tratamiento de manipulación osteopática (OMT) probablemente mejorado drenaje linfático y se fomenta una respuesta inmunológica apropiada.
Aunque no tenemos datos controlados sobre los efectos de la OMT en la pandemia influenza, varios estudios han demostrado los efectos de la OMT en algo relacionado enfermedades. Por ejemplo, Noll et al13
demostró que la OMT dada a pacientes ancianos con neumonía
disminuye el uso de medicamentos y el hospital Quédese. Más recientemente, Knott et al14 mostró en un modelo canino que el tratamiento linfático aumenta enormemente flujo linfático en el conducto torácico.
Cualquiera que sea el mecanismo, estos resultados beneficiosos nos han enseñado una gran trata sobre cómo el médico osteópata la profesión podría manejar una próxima pandemia. Los tratamientos utilizados en aquel entonces pueden ser utilizados de nuevo y no requieren hospitalización del paciente. Estos métodos también se puede enseñar a los miembros de la familia que puede entonces tratar a los familiares afectados las veinticuatro horas del día, según sea necesario. No lo hacen. dependen de la disponibilidad de potentes, costosos y a menudo dañinos (especialmente cuando uno está en una condición debilitada) medicamentos. Estos tratamientos pueden ser suministrados por estudiantes de medicina osteopática bajo la dirección de un médico – una medida que se añadiría significativamente a la reserva de proveedores de atención médica capacitados disponibles para ayudar al público en tal emergencia.
Tal vez lo más importante es que la OMT está destinada para mejorar la función, permitiendo al cuerpo a sí mismo para mejor y más apropiado… atacar la enfermedad, extendiéndose potencialmente su utilidad para combatir cualquier  virus causa la próxima pandemia.
Como se ha señalado, el Dr. Healy5 nos advierte que La medicina en los Estados Unidos puede regresa a su estado de los años 50 en la siguiente pandemia. Tal vez debería “retroceder” a un cierto punto para tomar nota cuidadosamente de el estado del tratamiento en 1917-1918 como utilizado por la profesión médica osteopática. De hecho, puede que tenga que hacerlo. La profesión médica osteopática bien puede ser una fuerza potente en la próxima epidemia de gripe si recuerda las lecciones de su herencia y tiene el coraje de preparar para enseñar esas lecciones a los demás.


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9. Tumpey TM, Basler CF, Aguilar PV, Zeng H, Solorzano A, Swayne DE, et al. Characterization of the reconstructed 1918 Spanish influenza pandemic virus. Science. 2005;310:77–80.
10. D’Alonzo GE. Influenza epidemic or pandemic? Time to roll up sleeves, vaccinate patients, and hone osteopathic manipulative skills [editorial]. J Am Osteopath Assoc. 2004;104:370–371. Available at: http://www.
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12. Ward EA. Influenza and its osteopathic management. 1937. J Am Osteopath Assoc. 2000;100:325–328. Available at: http://www.jaoa.org/cgi/reprint/100/5/325. Accessed November 2, 2005.
13. Noll DR, Shores JH, Gamber RG, Herron KM, Swift J Jr. Benefits of osteopathic manipulative treatment for hospitalized elderly patients with pneumonia. J Am Osteopath Assoc. 2000;100:776–782. Available at: http://www.jaoa.org/cgi/reprint/100/12/776. Accessed November 18, 2005.
14. Knott EM, Tune JD, Stoll ST, Downey HF. Increased lymphatic flow in the thoracic duct during manipulative intervention. J Am Osteopath Assoc. 2005;105: 447–456.


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Gripe aviar: un componente osteopático del tratamiento

Resumen

La gripe aviar es una infección causada por el virus H5N1. La infección es muy contagiosa entre las aves, y sólo se han documentado unos pocos casos conocidos de gripe aviar humana. Sin embargo, a los expertos sanitarios de todo el mundo les preocupa que la mutación o el intercambio genético con los virus de la gripe humana más comúnmente transmitidos pueda dar lugar a una pandemia de gripe aviar. Su preocupación persiste a pesar de que recientemente se aprobó la primera vacuna de los Estados Unidos contra el virus H5N1. En estas circunstancias, se teme que una pandemia de gripe aviar pueda dar lugar al tipo de mortalidad que se observó con la pandemia de gripe española de 1918-1919, en la que se estimó que el número de muertes ascendía a 40 millones de personas.

Los datos retrospectivos reunidos por la Asociación Americana de Osteopatía poco después de la pandemia de gripe de 1918-1919 han sugerido que los médicos osteópatas, utilizando sus métodos distintivos de tratamiento de manipulación osteopática, observaron una morbilidad y una mortalidad significativamente menores entre sus pacientes en comparación con los tratados por médicos alopáticos con la atención médica estándar disponible en ese momento. A la luz de las limitadas opciones de prevención y tratamiento disponibles, parece lógico que un plan de preparación para el tratamiento de la gripe aviar incluya estos procedimientos de OMT, proporcionados por los DO y otros trabajadores de la salud capaces de ser capacitados para realizar estas intervenciones terapéuticas. El propósito de este documento es analizar las características de la gripe aviar, describir el éxito de las DO durante la pandemia de gripe española de 1918-1919, describir la base de pruebas para la inclusión de la OMT como parte del plan de preparación para el tratamiento de la gripe aviar, y describir algunos de los procedimientos específicos de OMT que podrían utilizarse como parte del protocolo de tratamiento de los pacientes con gripe aviar.

Antecedentes

La gripe aviar, a veces llamada “gripe de las aves”, es una infección causada por el virus de la gripe aviar H5N1, que se produce naturalmente entre las aves. La gripe aviar es muy contagiosa entre las aves, pero no suele infectar a los seres humanos; sin embargo, desde 1997 se han producido casos de infección humana por estos virus [1]. En la actualidad se sabe que el virus se propaga fácilmente sólo entre las aves o de las aves a los seres humanos que tienen altos niveles de contacto con las aves o tal vez con los excrementos de las aves. Sin embargo, hay pruebas de que el virus podría mutar aún más o intercambiar genes con un virus de la gripe humana de transmisión más fácil, preparando el terreno para una infección de gripe aviar a mayor escala en los seres humanos [2]. La gripe aviar se ha propagado ahora de Asia a Europa, y con la cantidad de viajes aéreos que se producen diariamente, se piensa que los portadores humanos del H5N1 podrían propagar fácilmente la infección por todo el mundo.

El virus H5N1 tiene una serie de características similares a las del virus H1N1 que causó la pandemia de gripe de 1917-1918. La mortalidad por esta pandemia ha sido estimada de diversas maneras, pero los expertos están de acuerdo en que hasta 40 millones de personas murieron en todo el mundo [3]. En los datos comunicados por la Asociación Osteopática Americana poco después de la pandemia de gripe de 1918-1919, parecía claro que las DO, utilizando sus distintivos métodos de OMT, observaban una morbilidad y mortalidad significativamente menores entre sus pacientes en comparación con los tratados con la atención médica estándar comúnmente utilizada disponible en ese momento [4]. Habida cuenta de esta observación, un enfoque lógico para elaborar un plan de preparación para el tratamiento de la gripe aviar debería incluir estos procedimientos osteopáticos. Tales procedimientos pueden ser proporcionados por los DO y otros trabajadores de la salud capaces de ser entrenados para realizarlos.

Si la infección de la gripe aviar se extendiera más entre los seres humanos, algunos expertos consideran que los sistemas sanitarios de todo el mundo podrían sumirse en el caos y que el número de muertes por gripe aviar podría acercarse al de la pandemia de 1918 [2]. Medicamentos como el oseltamivir (Tamiflu) y el zanamivir (Relenza) son al menos parcialmente eficaces contra las cepas actuales de los virus de la gripe humana. Sin embargo, existe la preocupación de que las cantidades disponibles de estos medicamentos no sean suficientes para proteger a la población mundial en caso de una pandemia [5].

La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) anunció recientemente la aprobación de la primera vacuna estadounidense para uso humano contra el virus de la gripe aviar H5N1. En un ensayo clínico realizado con la vacuna, 103 adultos sanos recibieron la dosis recomendada, otros 300 adultos sanos recibieron la vacuna en una dosis inferior a la recomendada y 48 adultos sanos recibieron una inyección de placebo. El 45 por ciento de los individuos que recibieron la dosis recomendada desarrollaron anticuerpos al nivel que se esperaría que redujera su riesgo de contraer la gripe aviar. Aunque el resto de los individuos desarrollaron niveles más bajos de anticuerpos, todavía pueden tener suficiente inmunidad para reducir la gravedad de la enfermedad y el riesgo de hospitalización y muerte relacionadas con la gripe aviar [6]. Si bien el éxito de esta vacuna es alentador, parecería lógico que todos y cada uno de los demás métodos de prevención y tratamiento, incluidos los procedimientos de OMT, siguieran siendo útiles en el tratamiento de la gripe aviar.

Los datos conocidos sobre el éxito de las OMT en el tratamiento de la gripe se recogieron a partir de la pandemia de gripe española de 1918 y fueron presentados por primera vez por el Dr. R. Kendric Smith, en un documento en el que describía la “conquista osteopática de la enfermedad en la que la medicina ha fracasado” [7]. El doctor Smith informó que la tasa de mortalidad de un total de 110.120 pacientes con gripe tratados por 2445 DO fue del 0,25%. Sin embargo, se estimó que la mortalidad debida a la gripe en pacientes que recibían atención médica tradicional era del 5% al 6%. Los pacientes con neumonía tratados con la atención médica estándar tenían una tasa de mortalidad estimada en un 33% en general, y tan alta como entre el 68% y el 78% en algunas grandes ciudades. De 6258 pacientes atendidos por médicos osteópatas la tasa de mortalidad por neumonía fue del 10%.

En un documento presentado en la reunión de la Asociación Americana de Osteopatía en Chicago en 1919, Riley [8] informó de tasas bajas similares de morbilidad y mortalidad por gripe en pacientes bajo el cuidado de médicos osteópatas en grandes ciudades como Nueva York y Chicago. Esta información sugiere que los DO alcanzaron una alta tasa de éxito en el tratamiento de los pacientes durante la pandemia de gripe española de 1918. Esto puede haberse debido en parte a su uso de un método terapéutico efectivo adicional – OMT.

Estos no fueron estudios controlados. Los datos son retrospectivos y algunas conclusiones no pueden ser bien extraídas de tal información. Por ejemplo, no se sabe si la población de pacientes tratados por OMT era comparable a la población tratada por MD. En el resto de esta sección se describen ciertos estudios de investigación osteopática desde principios del siglo XX en adelante que:

  • Apoyar el tipo de respuesta que obtuvieron los DO que trataron a los pacientes afectados por la gripe durante la pandemia de 1918.

  • Utilizaron los mismos procedimientos de OMT que se usaron en 1918 para tratar a los pacientes diagnosticados con la gripe española.

  • Sugerir que ciertos procedimientos de OMT pueden tener un efecto estimulante positivo en el sistema inmunológico, permitiendo posiblemente que el paciente evite las complicaciones de, y eventualmente se recupere de, enfermedades como la influenza.

Whiting [9] estudió el uso de bombas esplénicas y hepáticas en un grupo de pacientes (N = 22), encontrando que 20 (91%) de los pacientes tuvieron un aumento de alrededor del 15% en su índice fagocítico, el número promedio de bacterias ingeridas por cada fagocito después de que una mezcla de sangre y bacterias son incubadas. Lane [10] experimentó con la manipulación esplénica en conejos expuestos al antígeno (eritrocitos de oveja). Descubrió que la manipulación esplénica en conejos aumentaba los niveles de anticuerpos contra estos antígenos. Castlio y Ferris-Swift [11-13] describieron cambios inducidos por la manipulación esplénica en sujetos asintomáticos. Utilizaron una técnica que consistía en aplicar compresiones alternas en el bazo durante 1,5 a 5 minutos a un ritmo de 21 compresiones por minuto. Informaron de un aumento en el recuento de leucocitos en el 80% de los casos estudiados, con una disminución en el recuento de eritrocitos en el 75% de los casos. También encontraron un aumento del índice opsónico en más del 80% de los casos y un aumento del poder bacteriolítico del suero en el 68% de los casos. Concluyeron que el aumento del recuento de leucocitos era el resultado de la “contracción del bazo y la expulsión de sus leucocitos contenidos”, y que la disminución del recuento de eritrocitos se debía al aumento de la destrucción de glóbulos rojos por el bazo.

En el estudio de Measel [14] se estudió el efecto de las bombas linfáticas en la respuesta inmunológica de los estudiantes de medicina varones que fueron vacunados con polisacárido neumocócico (Pneumovax). Utilizó la aglutinación bacteriana y las pruebas de aglutinación pasiva para evaluar la respuesta inmune al polisacárido neumocócico como antígeno. A los 14 días, los estudiantes que recibieron tratamiento con bomba linfática tuvieron una respuesta inmunológica estadísticamente mayor que el grupo de control, que no recibió ningún tratamiento posterior a la vacunación. La conclusión fue que los tratamientos de bomba linfática tuvieron un efecto positivo en los componentes de las células B y T del sistema inmunológico humano, medidos en la sangre periférica. En un estudio de 1986, Measel y Kafity [15] utilizaron una técnica de bomba linfática para demostrar un aumento del recuento de glóbulos blancos en la sangre periférica, de 7460 eritrocitos por dL a 9810 por dL. El componente de células B aumentó del 5,07% al 9,25%, mientras que el componente de células T aumentó del 73,2% al 80,9%. Jackson y Steele y otros. 16,17] exploraron el efecto de los procedimientos de la bomba linfática y esplénica en la respuesta de los anticuerpos a la vacuna contra la hepatitis B. Los sujetos experimentales recibieron tratamientos de bomba linfática y esplénica tres veces por semana durante dos semanas después de cada vacunación. Los sujetos recibieron las vacunas a las 0, 5 y 25 semanas. El grupo de control recibió las vacunas pero no el OMT. El 50% de los sujetos del grupo de tratamiento alcanzaron títulos de anticuerpos protectores en la semana 13, en comparación con el mismo resultado en sólo el 16% de los sujetos de control. Los resultados se presentaron como una prueba más de que las bombas linfática y esplénica mejoran la respuesta inmunológica.

Mesina y otros. 18] y Hampton y otros. [19] informaron sobre sujetos varones que recibieron tratamientos de bomba linfática consistentes en tracción pectoral y bomba esplénica. Un grupo de control no recibió tratamiento con bomba linfática. Se recogieron muestras de sangre a los 15, 30, 60, 120 y 240 minutos después del tratamiento. Todos los sujetos del grupo de tratamiento mostraron una basofilia significativa, una condición que puede jugar un papel importante en la respuesta inmunológica inicial.

Sleszynski y Kelso [20] realizaron un ensayo de la bomba linfática torácica en pacientes que se habían sometido a una colecistectomía de bajo riesgo. La mitad de los sujetos recibieron tratamiento con la bomba linfática torácica, mientras que la otra mitad recibió espirometría de incentivo. La atelectasia se produjo en dos pacientes de cada grupo. Sin embargo, los pacientes tratados con la bomba linfática torácica tuvieron una recuperación más temprana y un retorno más rápido a los valores preoperatorios de capacidad vital forzada que los tratados con la espirometría incentivada.

Algunos estudios en animales también han apoyado la eficacia de los procedimientos de la bomba linfática. Un estudio realizado por Dery y otros, [21] con ratas de laboratorio normales, sugirió que las bombas linfáticas pueden aumentar la tasa de distribución de la linfa. Otro estudio realizado por estos mismos autores sugirió que en las ratas la presión mecánica (similar a la de las bombas torácicas) aplicada a regiones del cuerpo distantes del lugar de formación de la linfa puede aumentar la captación de la linfa [22].

Un estudio de Knott y otros 23] sugirió que en los perros tanto las bombas torácicas como las abdominales causaban aumentos en las mediciones en tiempo real del flujo linfático a través del conducto torácico, de 1,20± 0,41 a 3,45± 1,61 mL/minuto. Estos efectos ocurrieron sin cambios en otras mediciones hemodinámicas, incluyendo la presión arterial media, la frecuencia cardíaca y el gasto cardíaco.

Washington y otros [24] compararon un grupo experimental de pacientes hospitalizados con un diagnóstico de neumonía en el ingreso con un grupo de control sin diagnóstico de neumonía en el ingreso. Observaron que los pacientes que tenían neumonía tenían una alta previsibilidad de presentar puntos reflejos de Chapman relacionados con los pulmones. Los reflejos de Chapman se definen de la siguiente manera: 

“Un sistema de puntos reflejos que presentan como previsibles anormalidades en la textura del tejido fascial anterior y posterior (cambios similares a la placa o rigidez de los tejidos involucrados) que se supone son reflejos de una disfunción o patología visceral” [25]. Estos puntos de reflejo fueron descubiertos por Frank Chapman, DO, y más tarde descritos en un libro de Charles Owens, DO [26]. Los puntos de reflejo de Chapman pueden ser usados tanto en el diagnóstico como en la terapia. En este documento, consideraremos el tratamiento de ciertos puntos de reflejo de Chapman como potencialmente útil para los pacientes con gripe. Los puntos específicos se describen más adelante en este documento.

Los DO deben estar bien preparados para tratar a los pacientes que puedan desarrollar la gripe aviar. Para estar preparado uno debe:

▪ Entender cómo reconocer las características clínicas de la infección de la gripe aviar.

▪ Tener un plan de preparación para el tratamiento de pacientes con infección de gripe aviar.

▪ Estar en condiciones de realizar los procedimientos de OMT que podrían tener un efecto beneficioso en el paciente con gripe aviar.

¿Qué es la gripe aviar?

Características clínicas

Como ya se ha mencionado, la gripe aviar, o “gripe de las aves”, es una infección causada por los virus de la gripe aviar, que se producen naturalmente entre las aves. Se desconoce la duración exacta del período de incubación de la gripe aviar en los seres humanos, pero la enfermedad suele desarrollarse entre uno y cinco días después de la exposición al virus. En ocasiones, el único signo de la enfermedad es una conjuntivitis relativamente leve, pero con mayor frecuencia, los signos y síntomas de la gripe aviar se asemejan a los de la gripe convencional, entre otros:

▪ Tos

▪ Fiebre

▪ Dolor de garganta

▪ Mialgias

Los pacientes infectados con la forma H5N1 del virus (el tipo más virulento) pueden desarrollar complicaciones que ponen en peligro su vida, como la neumonía viral y la dificultad respiratoria aguda, la causa más común de muerte por la gripe aviar [27].

Tratamiento

La principal opción de tratamiento es el medicamento contra la gripe, el oseltamivir (Tamiflu). Se trata de un inhibidor de la neuraminidasa cuyo mecanismo de acción es evitar que el virus escape de su célula anfitriona. No está claro cuán efectivo será el Tamiflu contra el virus H5N1. Los informes del sudeste asiático indican que la resistencia al H5N1 se está desarrollando rápidamente. Otro medicamento antiviral contra la gripe, el zanamivir (Relenza), es una forma alternativa de tratamiento farmacéutico. Sin embargo, ambos medicamentos deben tomarse dentro de las 48 horas siguientes a la aparición de los síntomas, lo que puede resultar difícil en caso de una pandemia y el hecho de que estos agentes son actualmente escasos [27].

En base a los resultados (discutidos anteriormente) del uso de la OMT durante la pandemia de gripe española de 1918, proponemos que la OMT se incluya como parte del plan de tratamiento global para los pacientes con gripe. En particular, proponemos que el uso de la OMT en dicho plan de tratamiento para la gripe aviar podría ser eficaz para prevenir el tipo de morbilidad y mortalidad general que se asoció con la pandemia de 1918. Los mecanismos por los que los procedimientos de OMT aquí propuestos serían beneficiosos en el tratamiento de la gripe aviar podrían clasificarse en las siguientes categorías: 1) los procedimientos que se sabe que mejoran la respuesta inmunológica del paciente, proporcionándole un medio para evitar aún más complicaciones y promover la recuperación, y 2) los procedimientos que mejorarían la mecánica corporal mediante la reducción de la hipertonicidad de los tejidos y la hipomovilidad de las articulaciones. Estos últimos procedimientos proporcionarían mejoras biomecánicas como el movimiento óptimo de la caja torácica y del diafragma toracoabdominal, lo que a su vez daría lugar a una mejora de la mecánica respiratoria y a una mejor circulación arterial, venosa y linfática en todo el cuerpo. Este resultado, junto con la mejora de la respuesta del sistema inmunológico del paciente, proporcionaría un entorno interno más óptimo para que el paciente se recuperara de una enfermedad como la gripe aviar.

Prevención

Como se ha mencionado anteriormente, la FDA anunció recientemente la aprobación de la primera vacuna estadounidense para uso humano contra el virus de la gripe aviar H5N1. Si bien el éxito de esta vacuna es alentador, parecería lógico que, además del uso de la vacuna, la prevención requiera el uso de otras medidas de precaución útiles conocidas. Entre las medidas inmediatas figuran: [28]

1. Aislamiento de casos clínicos de enfermedades respiratorias de moderadas a severas y otros pacientes bajo investigación en salas de aislamiento respiratorio o habitaciones individuales.

2. Identificación y cuarentena domiciliaria voluntaria de contactos cercanos asintomáticos y monitoreo diario de la aparición de los síntomas.

3. Administración de medicamentos antivirales para el tratamiento de los casos y, si los suministros domésticos lo permiten, para la profilaxis selectiva de los contactos cercanos.

4. Control estricto de las infecciones y utilización de equipo de protección personal en los centros de atención de la salud que atienden a los casos durante la prestación de la atención de la salud.

5. Promoción intensiva de la higiene de las manos y la tos.

6. Limpieza doméstica, utilizando productos de limpieza para reducir la transmisión a través de fómites (secreciones respiratorias infecciosas en las superficies).

El Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos ha publicado un plan integral para la influenza pandémica [29].

Conclusión

La OMT demostró ser un factor crítico en el éxito de los médicos osteópatas que trataban a los pacientes de gripe durante la pandemia de 1918 [7]. Investigaciones posteriores han demostrado que ciertos procedimientos de OMT pueden estimular el sistema inmunológico, y otros pueden mejorar la circulación arterial, venosa y linfática, mejorando cosas como la biomecánica de la caja torácica y el movimiento del diafragma toracoabdominal. El logro de estos objetivos de tratamiento puede proporcionar el mecanismo para evitar complicaciones y aumentar la tasa de recuperación de enfermedades como la gripe.

Los DO deben estar preparados para proporcionar estos tratamientos beneficiosos a los pacientes afectados por la gripe aviar. Las facultades de medicina osteopática pueden entrenar a sus estudiantes para que también proporcionen estos tratamientos. Los internos y residentes de osteopatía también pueden estar preparados para proporcionar los procedimientos de OMT apropiados. Como resultado, habría una masa crítica de médicos osteópatas y médicos osteópatas en formación disponibles para proporcionar este importante y probado componente osteopático para el cuidado de aquellos que se infectan con el virus de la gripe aviar. Los médicos alópatas interesados y los médicos en formación, y otros trabajadores sanitarios cualificados también podrían ser instruidos en cómo realizar estos procedimientos de OMT. Dada la tasa de éxito de los médicos osteópatas durante la pandemia de gripe de 1918, el uso de la OMT en el tratamiento de la infección de la gripe aviar podría ayudar a reducir significativamente la morbilidad y la mortalidad.
Procedimientos de OMT útiles en el tratamiento de la gripe

En la siguiente sección se describen algunos de los procedimientos de OMT que podrían ser útiles en el tratamiento de pacientes con infección de gripe aviar. Se incluyen aquí las descripciones de los procedimientos específicos discutidos anteriormente en la revisión de la literatura. Estos incluyen los procedimientos de bomba linfática torácica, hepática, esplénica, abdominal y de pedal, y los procedimientos de elevación de costillas. También se incluyen otros procedimientos de OMT que, aunque no se han investigado a fondo, se ha observado clínicamente que proporcionan efectos similares. Estos procedimientos incluyen procedimientos de tejidos blandos, tracción pectoral, drenaje mandibular, elevaciones frontales y maxilares, y abombamiento del diafragma. Se muestran los reflejos específicos de Chapman, que se ha observado que son útiles en el tratamiento de dolencias respiratorias como la gripe. Por último, se describen técnicas de energía muscular que pueden ayudar a mejorar la biomecánica de la caja torácica. Estos procedimientos de OMT no se presentan como un protocolo de tratamiento específico, sino más bien como una lista de procedimientos de OMT como un recurso para su uso en un plan de tratamiento general para un paciente determinado.

Procedimientos específicos de OMT basados en pruebas

Técnica de bomba linfática torácica

La técnica clásica de la bomba torácica

El médico se sitúa a la cabeza del paciente supino, colocando ambas manos en la pared torácica con la eminencia de cada mano justo distal a la respectiva clavícula, y sus dedos extendidos sobre la pared torácica (Fig.11).

La clásica técnica de la bomba torácica.

 

  •  En la paciente femenina es importante no aplicar una fuerte presión en el pecho. Sin embargo, la presión suave puede ayudar al drenaje linfático de los senos congestionados.

  • El médico induce una acción de bombeo rítmica alternando la presión y la liberación con las manos. El movimiento se genera a través de una ligera extensión/flexión de los codos, con el antebrazo, la muñeca y la mano actuando como una palanca fija. La fuerza oscilatoria del movimiento debe provenir de todo el cuerpo del médico.

  • La velocidad de bombeo debe ser aproximadamente de 110 a 120 veces por minuto.

  • El paciente continúa respirando normalmente durante este tratamiento.

  • El médico continúa hasta que se logra una sensación palpatoria de mayor conformidad de los tejidos blandos y menor congestión de los mismos.

Variación de la bomba torácica con activación

Una modificación de la técnica de la bomba torácica es inducir la acción de bombeo mientras el paciente está inhalando y luego exhalando.

  • Cuando el paciente alcanza la exhalación completa, el médico mantiene una presión firme y constante en la pared torácica. Este ciclo de inspiración y espiración se repite normalmente 4 ó 5 veces, pero varía según las necesidades del paciente y la respuesta al tratamiento.

  • Con cada respiración subsiguiente, el médico mantiene la fuerza de compresión en el punto final de la exhalación.

  • En la cuarta o quinta inhalación, se le dice al paciente que contenga la respiración en la exhalación.

  • Cuando el paciente siente la necesidad de inspirar, el médico le indica que respire profunda y repentinamente. En este punto, el médico libera abruptamente la presión en la pared torácica (Fig.22).
Liberación abrupta de la mano para la técnica de la bomba linfática torácica con activación.

 

La técnica de la bomba hepática

Bomba hepática: posición supina

  •  El médico está de pie en el lado derecho del paciente supino, de cara a la cabeza.

  • El médico pasa la mano izquierda por debajo de las costillas inferiores y la mano derecha en la pared abdominal inmediatamente debajo del margen costal.

  • El paciente respira profundamente mientras el médico identifica el borde inferior del hígado con las puntas de los dedos de la mano derecha.

  • Al exhalar, los dedos penetran en el tejido blando abdominal sobre el hígado y debajo del margen costal.

  • El paciente vuelve a respirar profundamente. Esta vez durante la exhalación, se aplica una fuerza vibratoria a través de la mano derecha sobre el hígado (Fig.33).
Posición de la mano para la técnica de la bomba hepática en posición supina.

 

  • Este proceso se repite, cada vez penetrando un poco más profundamente en el área subcostal, ganando más contacto con el hígado. La técnica se continúa hasta que la congestión del hígado (y la sensibilidad relacionada) se reduce lo más posible.

Bomba hepática: posición recostada lateral

  • El paciente se coloca en una posición recostada lateral izquierda con las caderas y rodillas flexionadas para estabilizar el cuerpo.

  • El médico está sentado en la mesa (Fig.44).
Posición de la mano para la técnica de la bomba hepática en la posición reclinada lateral.

 

  • El médico coloca ambas manos en la jaula torácica inferior con la mano derecha delante, la mano izquierda detrás y los pulgares reunidos en la línea axilar.

  • El paciente respira profundamente. A medida que el paciente exhala, el médico aplica un movimiento vibratorio con ambas manos para inducir la acción de bombeo al hígado (Fig.5).
Movimiento de la mano para la técnica de la bomba hepática recostada lateral.

 

Bomba esplénica

Bomba esplénica: posición supina

  • Esta técnica es idéntica a la de la bomba hepática de supino, excepto que todas las direcciones se invierten para reflejar el hecho de que el bazo está situado en el lado izquierdo del cuerpo (Figs.6 y 7).
Posición de la mano para la técnica de la bomba esplénica supina.

 

Movimiento de la mano para la técnica de la bomba esplénica supina.

 

Bomba esplénica: posición recostada lateral

Esta técnica es idéntica a la de la bomba hepática lateral recostada, excepto que todas las direcciones están invertidas para reflejar el hecho de que el bazo está situado en el lado izquierdo del cuerpo (Figs.8 y 9).

Posición de la mano para la técnica de la bomba esplénica en decúbito lateral.

 

Movimiento de la mano para la técnica de la bomba esplénica en decúbito lateral.

 

Bomba linfática abdominal

  • El paciente está en posición supina con el médico de pie, o arrodillado en la mesa al lado del paciente.

  • El médico coloca ambas palmas de las manos sobre el abdomen del paciente con los dedos apuntando a la cabeza del paciente, los pulgares uno al lado del otro (Fig.10)
Técnica de bombeo abdominal.

 

  • Ambos brazos deben estar extendidos y los codos cerrados.

  • El médico entonces bombea de manera rítmica. El movimiento de bombeo es similar al de la bomba torácica o de pedal. Este ritmo debe ser aproximadamente 20-30 veces por minuto, pero varía según las necesidades del paciente y la respuesta al tratamiento.

Bomba linfática de pedal

  • El médico se pone a los pies del paciente supino o postrado.

  • El médico realiza los dorsiflexiones de los pies del paciente (Fig.11).
Posición de partida para la técnica de bombeo a pedal.

 

  • El médico introduce una fuerza que duerme los pies (más allá del punto neutro). El ombligo puede ser usado como un punto de referencia para apreciar una onda de movimiento.

  • A medida que la onda de rebote regresa a los pies, se vuelve a aplicar una fuerza de dorsiflexión, creando así una bomba oscilatoria.

Procedimientos de levantamiento de costillas

Método 1

Posición: El paciente está sentado frente al médico. El médico está de pie frente al paciente.

1. El paciente cruza los brazos y coloca ambos brazos sobre el hombro del médico.

2. La cabeza del paciente se apoya en sus brazos.

3. El médico se pone detrás del paciente con ambos brazos para que los ángulos de las costillas entren en contacto con las almohadillas de los dedos como punto de apoyo para la extensión de la columna vertebral del paciente.

4. El médico aplica simultáneamente una tracción anterolateral en los ángulos costales contactados y extiende la columna vertebral del paciente desplazando el centro de gravedad del médico posteriormente y tirando del paciente hacia el médico para estirar los espacios intercostales y enganchar la barrera restrictiva, y luego devuelve al paciente hacia el punto neutro (Fig.12).

Técnica de elevación de costillas – método 1

 

5. El médico se enfrenta repetidamente a esta barrera restrictiva de forma rítmica hasta que hay un mayor rango de movimiento hacia la barrera fisiológica.

6. Vuelva a hacer la prueba.

Método 2

Posición: El paciente está en posición supina. El médico se sienta de cara a la mesa en el lado de la restricción de las costillas.

1. El médico se pone debajo del paciente con ambos brazos para contactar los ángulos de las costillas con las almohadillas de los dedos. El contacto entre las articulaciones metacarpofalángicas del médico y la mesa servirá como punto de apoyo.

2. El médico aplica una tracción anterolateral sobre los ángulos costales contactados flexionando las muñecas para movilizar las articulaciones costotransversales y costovertebrales y enganchar la barrera restrictiva para, a continuación, devolver las costillas del paciente hacia el punto neutro (Fig.13).

Técnica de elevación de costillas – método 2.

 

3. El médico se enfrenta repetidamente a esta barrera restrictiva de manera rítmica hasta que hay un mayor rango de movimiento hacia la barrera fisiológica.

4. Vuelva a hacer la prueba.
Otros procedimientos útiles de OMT

Tracción pectoral

  • El médico está a la cabeza del paciente supino.

  • El médico agarra suavemente el borde inferior de los músculos pectorales de cada axila anterior, teniendo cuidado de no desgarrar al paciente con las puntas de los dedos (Fig.14).
Técnica de tracción pectoral.

 

  • Con los brazos completamente extendidos, el médico produce una tracción superior bilateral inclinándose hacia atrás y utilizando todo el cuerpo.

Mientras mantiene la tracción, el médico instruye al paciente a respirar profundamente. La combinación de la tracción y el movimiento respiratorio libera la tensión del músculo torácico anterior superior.

Técnica de drenaje mandibular (Galbreath)

  • El paciente está en posición supina o sentada.

  • El médico usa una mano para estabilizar la cabeza del paciente.

  • Con la otra mano, el médico contacta la mandíbula del paciente en el lado a tratar.

  • El médico ejerce una suave tracción inferior y medial sobre la mandíbula del paciente durante 3-5 segundos y luego permite que la mandíbula vuelva a la posición neutral (Fig.15).
Técnica de drenaje mandibular (Galbreath).

 

  • Este movimiento se repite de forma rítmica hasta que se libera la tensión de los tejidos blandos. La técnica toma alrededor de 30-60 minutos en aplicarse. Puede repetirse si es necesario en la misma sesión de tratamiento.

Procedimientos de drenaje de los senos nasales

  •  El paciente está en posición supina.

  • El médico está sentado en la cabecera de la mesa de tratamiento.

  • El médico coloca las almohadillas de sus pulgares en el hueso frontal del paciente, contactando el área sobre los senos frontales.

  • El médico aplica entonces una suave presión sobre los senos frontales con las almohadillas de los pulgares, y luego desliza lentamente los pulgares lateralmente. A continuación, los pulgares se vuelven a colocar en la posición inicial sobre los senos frontales (Fig.16).
Técnica de drenaje de los senos frontales.

 

  • Este movimiento se repite durante un período de 30 a 60 segundos.

  • Esta técnica puede realizarse de forma similar en los senos maxilares (Fig.17).
Técnica de drenaje del seno maxilar.

 

Levantamiento frontal

  • El paciente está en posición supina.
  • El médico se sienta en la cabecera de la mesa.

  • El médico apoya sus codos en la mesa.

  • El médico coloca sus eminencias hipotenares en los ángulos laterales del hueso frontal y entrelaza los dedos sobre la frente, pero no en contacto con ella (Fig.18).
Técnica de levantamiento frontal.

 

  • El médico aplica una pequeña cantidad de presión medial bilateralmente con las eminencias hipotenares, permitiendo así que las eminencias hipotenares de ambas manos.

  • agarrar los ángulos laterales del hueso frontal.

  • El médico entonces levanta suavemente el hueso frontal anteriormente (hacia el techo) hasta que el límite del movimiento del hueso frontal y las tensiones de los tejidos blandos asociados se alcanzan.

  • El médico mantiene esta posición hasta que la tensión del tejido.

  • El médico entonces suelta suavemente sus manos.

Elevación de los maxilares

La técnica de levantamiento de los maxilares se realiza de la misma manera que la técnica de levantamiento frontal descrita anteriormente. Sin embargo, las manos del médico se reposicionan de manera que las eminencias hipotenarias estén en contacto con los aspectos laterales de los huesos maxilares (Fig.19).

Técnica de levantamiento maxilar.

 

El abombamiento del diafragma

Dominación supina del diafragma

  • El paciente está acostado en posición supina con el médico de pie al lado del paciente.

  • El médico coloca los dedos de ambas manos en el aspecto exterior del borde inferior de las costillas con los pulgares apuntando uno hacia el otro medialmente y posicionado directamente inferior a la apófisis xifoidea del esternón (Fig. 20).
Dominación supina del diafragma.
 
  • El paciente inhala profundamente y luego exhala completamente. Al exhalar, el médico presiona suavemente los pulgares posteriores hacia la mesa, palpando el movimiento del diafragma.

  • El médico mantiene este punto final mientras el paciente inhala de nuevo. Los pulgares deben sentir la resistencia a la respiración.

  • Al exhalar de nuevo, el médico presiona más atrás hacia la mesa, continuando el control del movimiento superior del diafragma.

Este proceso continúa a través de varios ciclos respiratorios hasta que el diafragma se cierra fácilmente al final de la exhalación.

REFLEJOS DE CHAPMAN

Los reflejos de Chapman fueron desarrollados por Frank Chapman, DO, y descritos por Charles Owens, DO [26]. Se trata de un sistema de puntos reflejos que se presentan como anormalidades en la textura del tejido fascial anterior y posterior y se asumen como reflejos de una disfunción o patología visceral. El tratamiento de estos puntos consiste en aplicar una ligera presión en el punto con la almohadilla del dedo índice o del pulgar y luego proporcionar un movimiento circular al punto hasta que se disipe. Ciertos puntos reflejos de Chapman pueden ser de valor en el tratamiento de pacientes con gripe (Figs. 21 y 22):

Puntos Chapman anteriores adecuados para el tratamiento de pacientes con gripe: 1. Sinusitis. 2. Nasal. 3. Otitis media. 4. Faringitis. 5. Bronquitis. 6. Pulmón superior. 7. Pulmón inferior.
Puntos Chapman posteriores adecuados para el tratamiento de pacientes con gripe: 1. Sinusitis. 2. Nasal. 3. Otitis media. 4. Bronquitis. 5. Pulmón superior. 6. Pulmón inferior.

 

Sinusitis: Un punto anterior situado aproximadamente a 3,5 pulgadas laterales del esternón y en el borde superior de la segunda costilla; un punto posterior situado a mitad de camino entre la apófisis espinosa y la punta de la apófisis transversal de la C2.

Nasal: Un punto anterior localizado en la primera costilla en la unión de la costilla con el cartílago esternocostal; un punto posterior localizado en la punta de la apófisis transversal de la C2.

Otitis Media: Un punto anterior en la superficie superior de la clavícula justo al lado de donde cruza la primera costilla; un punto posterior en el borde superior de la cara posterior de la punta de la apófisis transversal de C1.

Faringitis: Un punto anterior situado en la superficie anterior de la primera costilla; un punto posterior a mitad de camino entre la apófisis espinosa y la punta de la apófisis transversal de C2, en la cara posterior de la apófisis transversal.

Bronquitis: Un punto anterior situado en el segundo espacio intercostal cerca del borde del esternón; un punto posterior situado en la superficie posterior de la apófisis transversa de T2, a mitad de camino entre la apófisis espinosa y la punta de la apófisis transversa.

Pulmón superior: Un punto anterior situado en el tercer espacio intercostal cerca del borde del esternón; un punto posterior situado en el espacio intertransversal, a medio camino entre las apófisis espinosas y las puntas de las apófisis transversales de T3 y T4.

Pulmón inferior: Un punto anterior situado en el cuarto espacio intercostal cerca del borde del esternón; un punto posterior situado en el espacio intertransversal, a medio camino entre las apófisis espinosas y las puntas de las apófisis transversales de T4 y T5.

Procedimientos de energía muscular para la caja torácica

La técnica de energía muscular (MET) se define como: “Un sistema de diagnóstico y tratamiento en el que el paciente mueve voluntariamente el cuerpo según las indicaciones específicas del médico osteópata. Esta acción dirigida por el paciente se realiza desde una posición controlada con precisión contra una resistencia definida por el practicante de la osteopatía”[25].

MET para la disfunción somática de la inhalación de costillas

Costilla 1

Diagnóstico: Costilla 1 a la izquierda – disfunción somática por inhalación

Restricción: La costilla 1 de la izquierda demuestra una reducción de la capacidad de moverse a la posición de exhalación

Posición: El médico está de pie a la cabeza del paciente supino

1. El médico controla la cabeza de la costilla disfuncional en la fosa supraclavicular con su pulgar izquierdo.

2. La cabeza se flexiona con la mano derecha hasta que se siente el movimiento en la primera costilla (Fig.23).

Restricción de la inhalación de la primera costilla izquierda. Posición de la mano para la técnica de energía muscular.

 

3. El paciente inhala y exhala profundamente. Al exhalar el paciente, la costilla 1 se mueve hacia abajo en la barrera restrictiva. 4. El paciente mantiene la respiración en la exhalación durante 3-5 segundos.

4. Mientras contiene la respiración en la exhalación, el paciente debe empujar su cabeza hacia atrás contra la fuerza de contrafuerza del médico. Esta contracción isométrica debe durar de 3 a 5 segundos mientras el paciente contiene la respiración.

5. Cuando el paciente inhala, el médico resiste la tendencia natural de la costilla a moverse de forma superior con la inhalación.

6. Los pasos 3-5 se repiten 3-5 veces con el médico volviendo a conectar una nueva barrera restrictiva con cada repetición. Después de la última repetición, se realiza un último estiramiento más dentro de la barrera restrictiva.

7. Repetición de la prueba.

Costillas 2-5

Diagnóstico: Costilla 2 a la izquierda – disfunción somática por inhalación

Restricción: La costilla 2 de la izquierda demuestra una reducción de la capacidad de moverse a la posición de exhalación

Posición: El médico está de pie a la cabeza del paciente supino

1. El espacio web formado por el pulgar y el índice de la mano izquierda del médico debe colocarse en el primer espacio intercostal por encima de la costilla disfuncional (costilla 2) en la superficie anterosuperior de la costilla.

2. Con su mano derecha, el médico flexiona la cabeza del paciente hasta que se siente el movimiento en la costilla 2 (Fig.24).

Restricción de la inhalación de la segunda costilla izquierda. Posición de la mano para la técnica de energía muscular.

 

3. El paciente inhala y exhala profundamente. Al exhalar el paciente, el médico mueve la costilla 2 inferior en la barrera restrictiva con su mano izquierda. El paciente sostiene su aliento en la exhalación durante 3-5 segundos.

4. Mientras el paciente contiene la respiración en la exhalación, realiza una contracción isométrica empujando su cabeza hacia atrás contra la fuerza contraria del médico.

5. Mientras el paciente inhala, el médico resiste la tendencia natural de la costilla a moverse de forma superior durante la inhalación.

6. Los pasos 3-5 se repiten 3-5 veces con el médico volviendo a conectar una nueva barrera restrictiva con cada repetición. Después de la última repetición, se realiza un último estiramiento más dentro de la barrera restrictiva.

7. Vuelva a hacer la prueba.

Costillas 6-10

Diagnóstico: Costilla 8 a la izquierda – disfunción somática por inhalación

Restricción: La costilla 8 a la izquierda demuestra una reducción de la capacidad de moverse a la posición de exhalación

Posición: El médico está de pie en el lado de la costilla disfuncional cerca de la cabeza del paciente supino

1. El médico coloca el espacio de la telaraña entre el índice y el pulgar de la mano izquierda en el 7º espacio intercostal, por encima de la costilla 8.

2. El médico flexiona y dobla la cabeza del paciente hacia el lado de la costilla disfuncional. El paciente se acerca a su pie izquierdo con la mano izquierda.

3. El paciente inhala y exhala profundamente, y durante la exhalación el paciente también se acerca a su pie izquierdo mientras el médico mueve la costilla hacia abajo con su mano izquierda para enganchar una nueva barrera restrictiva (Fig.25).

Restricción de la inhalación de la octava costilla izquierda. Vista superior de la posición de la mano para la técnica de energía muscular.

 

4. El paciente mantiene la respiración en la exhalación de 3 a 5 segundos mientras empuja la cabeza hacia atrás contra la fuerza contraria del médico.

5. Los pasos 3-5 se repiten 3-5 veces con el médico volviendo a conectar una nueva barrera restrictiva con cada repetición. Después de la última repetición, se realiza un último estiramiento más dentro de la barrera restrictiva.

6. Repetición de la prueba.

Costillas 11-12

Diagnóstico: Costilla 12 a la derecha – disfunción somática por inhalación

Restricción: La costilla 12 a la derecha demuestra una reducción de la capacidad de moverse a la posición de exhalación

Posición: El médico está de pie en el lado izquierdo del paciente propenso

1. La eminencia de la mano izquierda del médico se coloca justo encima del borde superior y medial al ángulo de la costilla y ejerce una presión inferolateral sobre la 12ª costilla derecha.

2. La mano derecha del médico agarra la ASIS ipsilateral y levanta la parte interna del paciente para enganchar la barrera restrictiva.

3. Se le indica al paciente que tire de su cadera derecha hacia la mesa contra la fuerza contraria del médico y esta contracción isométrica se mantiene durante 3-5 segundos (Fig.26).

Técnica de energía muscular para la restricción de la inhalación de la 12ª costilla derecha.

 

 

4. El paciente se relaja, y el médico libera su fuerza hasta que los tejidos se relajan durante 2-3 segundos.

5. Los pasos 3 y 4 se repiten de 3 a 5 veces, y el médico vuelve a activar una nueva barrera restrictiva en cada repetición. Después de la última repetición, se realiza un último estiramiento más dentro de la barrera restrictiva.

6. Repetición de la prueba.


MET para la disfunción somática de la exhalación de las costillas

Costilla 1

Diagnóstico: Costilla 1 a la izquierda – disfunción somática de la exhalación

Restricción: La costilla 1 a la izquierda demuestra una reducción de la capacidad de moverse en la posición de inhalación

Posición: El médico está de pie en el lado derecho del paciente supino

1. El médico alcanza con la mano derecha debajo del paciente para agarrar el ángulo de la primera costilla disfuncional y aplica tracción en dirección inferolateral.

2. El médico coloca el dorso de la muñeca izquierda del paciente en la frente del paciente y el médico coloca su mano izquierda sobre la muñeca del paciente. La cabeza del paciente está recostada en línea recta (Fig.27).

Técnica de energía muscular para la restricción de la exhalación de la primera costilla izquierda.

 

3. El paciente inhala mientras el médico mueve la costilla en la parte inferior para enganchar la barrera restrictiva.

4. El paciente mantiene la respiración de 3 a 5 segundos mientras contrae los escamosos anteriores/medios a su cabeza hacia el techo contra la fuerza de contrafuerza del médico.

5. Los pasos 3 y 4 se repiten de 3 a 5 veces, y el médico vuelve a conectar una nueva barrera restrictiva después de cada repetición. Después de la última repetición, se realiza un último tramo más dentro de la barrera restrictiva.

6. Repetición de la prueba.

Costilla 2

Diagnóstico: Costilla 2 a la izquierda – disfunción somática de la exhalación

Restricción: La costilla 2 a la izquierda demuestra una reducción de la capacidad de moverse en la posición de inhalación

Posición: El médico está de pie en el lado derecho del paciente supino

1. El médico alcanza con la mano derecha debajo del paciente para agarrar el ángulo de la segunda costilla disfuncional y aplica tracción en dirección inferolateral.

2. El médico coloca el dorso de la muñeca izquierda del paciente en la frente del paciente y luego coloca su mano izquierda sobre la muñeca del paciente. Esta posición es similar a la descrita anteriormente para la costilla 1, con la excepción de que la cabeza del paciente se gira 30° a la derecha (dirección contralateral) para una mejor contracción del músculo escaleno posterior.

3. El paciente inhala mientras el médico mueve la costilla en sentido inferior para enganchar la barrera restrictiva.

4. El paciente mantiene la respiración durante 3-5 segundos mientras contrae el escaleno posterior para levantar la cabeza hacia el techo contra la fuerza contraria inquebrantable del médico.

5. Los pasos 3 y 4 se repiten de 3 a 5 veces, y el médico vuelve a enganchar una nueva barrera restrictiva después de cada repetición. Después de la última repetición, se realiza un último estiramiento más dentro de la barrera restrictiva.

6. Repetición de la prueba.

Costillas 3-5

Diagnóstico: Costilla 4 a la izquierda – disfunción somática de la exhalación

Restricción: La costilla 4 a la izquierda demuestra la reducción de la capacidad de moverse en la posición de inhalación

Posición: El médico está de pie en el lado derecho del paciente supino

1. El médico alcanza con la mano derecha debajo del paciente para agarrar el ángulo de la cuarta costilla disfuncional y aplica tracción en dirección inferolateral.

2. El médico flexiona el codo izquierdo del paciente a 90° y levanta el brazo, colocando la mano por encima de la cabeza del paciente con el codo adyacente a la cabeza del paciente y el brazo apoyado en la mesa. El médico coloca su mano derecha sobre el codo del paciente. La cabeza del paciente está recostada en línea recta.

3. El paciente inhala mientras el médico mueve la costilla en la parte inferior de la barrera restrictiva.

4. El paciente mantiene la respiración durante 3-5 segundos mientras contrae el pectoral menor para llevar su codo izquierdo hacia la ASIS derecha contra la fuerza contraria inquebrantable del médico (Fig.28).

Técnica de energía muscular para la restricción de la exhalación de la cuarta costilla izquierda.

 

 

5. Los pasos 3 y 4 se repiten de 3 a 5 veces, con el médico volviendo a activar una nueva barrera restrictiva después de cada repetición. Después de la última repetición, se realiza un último tramo más dentro de la barrera restrictiva.

6. Repetición de la prueba.

Costillas 6-10

Diagnóstico: Costilla 8 a la izquierda – disfunción somática de la exhalación

Restricción: La costilla 8 a la izquierda demuestra la reducción de la capacidad de moverse en la posición de inhalación

Posición: El médico está de pie en el lado izquierdo del paciente supino

1. El médico alcanza con su mano izquierda debajo del paciente para agarrar el ángulo de la octava costilla disfuncional y aplica tracción en dirección inferolateral.

2. El médico secuestra el brazo izquierdo del paciente y coloca su pierna derecha contra el antebrazo distal del paciente.

3. El paciente inhala mientras el médico mueve la costilla hacia abajo en la barrera restrictiva.

4. El paciente mantiene la respiración durante 3-5 segundos mientras contrae el serrato anterior llevando su brazo izquierdo hacia su lado (aducto) contra la fuerza contraria que proporciona la pierna derecha del médico (Fig.29).

Técnica de energía muscular para la restricción de la exhalación de la octava costilla izquierda.

 

5. Los pasos 3 y 4 se repiten de 3 a 5 veces, con el médico volviendo a activar una nueva barrera restrictiva después de cada repetición. Después de la última repetición, se realiza un último tramo más dentro de la barrera restrictiva.

6. Repetición de la prueba.

Costillas 11-12

Diagnóstico: Costilla 12 a la derecha – disfunción somática de la exhalación

Restricción: La costilla 12 a la derecha demuestra la reducción de la capacidad de moverse en la posición de inhalación

Posición: El médico está de pie en el lado izquierdo del paciente propenso

1. El médico tira de las piernas del paciente 15-20° a la izquierda, en este ejemplo, lejos de la costilla disfuncional.

2. El médico coloca la eminencia de la mano izquierda justo debajo del borde inferior y en el medio del ángulo de la 12ª costilla disfuncional.

3. La mano derecha del médico agarra la ASIS derecha y tira de lo innominado del paciente de manera superior para enganchar la barrera restrictiva.

4. El paciente tira de su cadera derecha hacia la mesa durante 3-5 segundos contra la fuerza contraria del médico.

5. El paciente se relaja y la fuerza contraria cesa hasta que los tejidos se relajan en unos 2-3 segundos.

6. Los pasos 4 y 5 se repiten de 3 a 5 veces, y el médico vuelve a colocar una nueva barrera restrictiva en cada repetición. Después de la última repetición, se realiza un último estiramiento más dentro de la barrera restrictiva.

7. Repetición de la prueba.


Procedimientos de tejido blando cervical profundo

La técnica de tejido blando se define como: “Una técnica directa que suele implicar estiramiento lateral, estiramiento lineal, presión profunda, tracción y/o separación del origen y la inserción de los músculos, mientras se vigila la respuesta de los tejidos y los cambios de movimiento mediante la palpación”. 25

Amasado de eje largo

Diagnóstico: Tensión del músculo cervical paravertebral/disfunción somática

Posición: El paciente está en posición supina. El médico está de pie en la cabecera de la mesa.

1. El médico coloca las yemas de sus dedos en los músculos paravertebrales cervicales laterales a las apófisis espinosas (Fig.30).

Técnica de amasamiento de tejido blando de eje largo.

 

2. El médico aplica una pequeña cantidad de presión anterior, suficiente para estirar la piel en una dirección inferior. El médico aplica entonces una presión más profunda mientras tira anterior, superior y lateralmente (Fig.31). Los dedos del médico no se deslizan sobre la piel.

Posición de la mano para la técnica de amasado de tejido blando de eje largo.

 

 

3. Cuando el médico ha completado el movimiento superior, libera la presión profunda.

4.  Manteniendo suficiente presión superficial, toma la piel inferior al punto de partida.

5. El médico repite el proceso anterior de forma ovalada, como una ola.

6. El médico repite tantas veces como sea necesario para lograr la respuesta deseada de los tejidos (como se indica en el ablandamiento palpable de los tejidos, tal vez una sensación de aumento de la temperatura de los tejidos y / o aumento de la compliancia / flexibilidad).

7. Volver a realizar pruebas para determinar las respuestas adecuadas de los tejidos.

Técnica de tejido blando cervical transversal

Diagnóstico: Tensión del músculo paravertebral cervical izquierdo/disfunción somática.

Posición: El paciente está en posición supina. El médico está de pie en el lado derecho del paciente supino, cerca del cuello del paciente.

1. El médico apoya su mano izquierda suavemente sobre la frente del paciente, mientras que su mano derecha contacta con el lado izquierdo del cuello en la parte posterior (Fig.32).

Posición de la mano para la técnica de tejido blando cervical transversal.

 

2. Las almohadillas de los dedos del médico contactan con los músculos paravertebrales izquierdos, con las puntas de los dedos justo al lado de las apófisis espinosas.

3. El médico empuja suavemente la frente con la mano izquierda y gira la cabeza hacia la izquierda. Al mismo tiempo, el médico dibuja los músculos paravertebrales izquierdos lateralmente y anteriormente hasta que los tejidos se encuentran en su barrera. El médico resiste ligeramente la rotación cervical con la mano izquierda en la frente (Fig.33). Esto crea una tensión dinámica y de estiramiento en los músculos y el tejido conectivo.

Tracción anterolateral en los tejidos blandos cervicales con rotación simultánea de la cabeza del paciente.

 

4. El médico repite el proceso anterior tantas veces como sea necesario para lograr la respuesta deseada del tejido.

5. El médico trata los músculos paravertebrales derechos de la misma manera usando la colocación de la mano opuesta.

Vuelve a hacer la prueba para obtener las respuestas adecuadas del tejido.

Contribuciones de los autores

RJH: Concebió la idea de este tema, investigó la literatura de apoyo, desarrolló el material para la sección técnica del manuscrito, y escribió el texto para el manuscrito.

KNH: Ayudó a investigar la literatura de apoyo, escribió una parte sustancial del texto para la sección técnica del manuscrito, asistió en la edición del texto, y sirvió como modelo para las fotografías utilizadas en el manuscrito.

Agradecimientos

Los autores desean agradecer a Jess Lopatynski, del Departamento de Medios de Comunicación de la Universidad Occidental de Ciencias de la Salud, Pomona, CA, por su ayuda en la producción de las fotografías utilizadas en este manuscrito.

Todos los autores han leído y aprobado el manuscrito final.

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El coronavirus y el Sol: una lección de la pandemia de gripe de 1918

El aire fresco, la luz del sol y las máscaras faciales improvisadas parecían funcionar hace un siglo; y podrían ayudarnos ahora. Richard Hobday

Cuando surgen nuevas enfermedades virulentas, como el SARS y el Covid-19, la carrera comienza a encontrar nuevas vacunas y tratamientos para los afectados. A medida que se desarrolla la crisis actual, los gobiernos están imponiendo la cuarentena y el aislamiento, y se están desalentando las reuniones públicas. Los funcionarios de salud adoptaron el mismo enfoque hace 100 años, cuando la gripe se propagaba por todo el mundo. Los resultados fueron desiguales. Pero los registros de la pandemia de 1918 sugieren que una técnica para hacer frente a la gripe -poco conocida hoy en día- fue eficaz. Alguna experiencia ganada con esfuerzo en la mayor pandemia de la historia registrada podría ayudarnos en las semanas y meses venideros.

Influenza patients getting sunlight at the Camp Brooks emergency open-air hospital in Boston. Medical staff were not supposed to remove their masks. (National Archives)

 

En pocas palabras, los médicos descubrieron que los pacientes con gripe grave atendidos en el exterior se recuperaban mejor que los tratados en el interior. Una combinación de aire fresco y luz solar parece haber evitado muertes entre los pacientes; e infecciones entre el personal médico.[1] Hay apoyo científico para esto. La investigación muestra que el aire exterior es un desinfectante natural. El aire fresco puede matar el virus de la gripe y otros gérmenes dañinos. Igualmente, la luz solar es germicida y ahora hay evidencia de que puede matar el virus de la gripe.

Tratamiento de aire abierto en 1918

Durante la gran pandemia, dos de los peores lugares para estar eran los cuarteles militares y las naves de tropas. El hacinamiento y la mala ventilación pusieron a los soldados y marineros en un alto riesgo de contraer la gripe y las otras infecciones que a menudo la seguían[2,3].

Al igual que con el actual brote de Covid-19, la mayoría de las víctimas de la llamada ‘gripe española’ no murieron de la gripe: murieron de neumonía y otras complicaciones.

Cuando la pandemia de gripe llegó a la costa este de los Estados Unidos en 1918, la ciudad de Boston fue particularmente afectada. Así que la Guardia Estatal estableció un hospital de emergencia. Se ocuparon de los peores casos entre los marineros de los barcos del puerto de Boston. El oficial médico del hospital había notado que los marineros más gravemente enfermos habían estado en espacios mal ventilados. Así que les dio todo el aire fresco posible poniéndolos en tiendas de campaña. Y cuando hacía buen tiempo, los sacaban de sus tiendas y los ponían al sol. En esta época, era una práctica común poner a los soldados enfermos al aire libre. La terapia al aire libre, como se la conocía, se usaba ampliamente en las bajas del Frente Occidental. Y se convirtió en el tratamiento de elección para otra infección respiratoria común y a menudo mortal de la época: la tuberculosis. Los pacientes eran puestos afuera en sus camas para respirar aire fresco del exterior. O se les cuidaba en salas con ventilación cruzada y con las ventanas abiertas día y noche. El régimen al aire libre siguió siendo popular hasta que los antibióticos lo reemplazaron en la década de 1950.

Los médicos que tenían experiencia de primera mano en la terapia al aire libre en el hospital de Boston estaban convencidos de que el régimen era eficaz. Fue adoptado en otros lugares. Si un informe es correcto, redujo las muertes entre los pacientes del hospital del 40 al 13%[4]. Según el Cirujano General de la Guardia Estatal de Massachusetts:

“La eficacia del tratamiento al aire libre ha sido absolutamente probada, y sólo hay que probarlo para descubrir su valor.”

El aire fresco es un desinfectante

Los pacientes tratados al aire libre tenían menos probabilidades de estar expuestos a los gérmenes infecciosos que suelen estar presentes en los pabellones hospitalarios convencionales. Respiraban aire limpio en lo que debe haber sido un ambiente mayormente estéril. Sabemos esto porque, en los años 60, los científicos del Ministerio de Defensa demostraron que el aire fresco es un desinfectante natural.[5] Algo en él, que llamaron el Factor Aire Abierto, es mucho más dañino para las bacterias transmitidas por el aire – y el virus de la gripe – que el aire interior. No pudieron identificar exactamente qué es el Factor Aire Libre. Pero encontraron que era efectivo tanto de noche como de día.

Su investigación también reveló que los poderes desinfectantes del Factor Aire Abierto pueden ser preservados en los recintos – si las tasas de ventilación se mantienen lo suficientemente altas. Significativamente, las tasas que identificaron son las mismas para las que fueron diseñadas las salas de hospital con ventilación cruzada, con techos altos y grandes ventanas.[6] Pero para cuando los científicos hicieron sus descubrimientos, la terapia de antibióticos había reemplazado al tratamiento al aire libre. Desde entonces, los efectos germicidas del aire fresco no se han presentado en el control de infecciones, o en el diseño de hospitales. Sin embargo, las bacterias dañinas se han vuelto cada vez más resistentes a los antibióticos.

La luz del sol y la infección de la gripe

Poner a los pacientes infectados al sol puede haber ayudado porque inactiva el virus de la gripe.[7] También mata las bacterias que causan infecciones pulmonares y otras infecciones en los hospitales.[8] Durante la Primera Guerra Mundial, los cirujanos militares usaban rutinariamente la luz del sol para curar las heridas infectadas.[9] Sabían que era un desinfectante. Lo que no sabían es que una ventaja de poner a los pacientes al sol es que pueden sintetizar la vitamina D en su piel si la luz solar es lo suficientemente fuerte. Esto no fue descubierto hasta los años 20. Los bajos niveles de vitamina D están ahora vinculados a las infecciones respiratorias y pueden aumentar la susceptibilidad a la gripe[10] Además, los ritmos biológicos de nuestro cuerpo parecen influir en la forma en que resistimos a las infecciones[11] Las nuevas investigaciones sugieren que pueden alterar nuestra respuesta inflamatoria al virus de la gripe[12]. Al igual que con la vitamina D, en el momento de la pandemia de 1918, se desconocía el importante papel que desempeñaba la luz solar en la sincronización de estos ritmos.

Máscaras faciales Coronavirus y gripe

Las mascarillas quirúrgicas son actualmente escasas en China y en otros lugares. Se usaron hace 100 años, durante la gran pandemia, para tratar de detener la propagación del virus de la gripe. Aunque las máscaras quirúrgicas pueden ofrecer cierta protección contra la infección, no se sellan alrededor de la cara. Así que no filtran las pequeñas partículas transportadas por el aire. En 1918, cualquier persona en el hospital de emergencia de Boston que tuviera contacto con los pacientes tenía que usar una mascarilla facial improvisada. Esta comprendía cinco capas de gasa ajustadas a un marco de alambre que cubría la nariz y la boca. El armazón tenía una forma que se ajustaba al rostro del usuario y evitaba que el filtro de gasa tocara la boca y las fosas nasales. Las máscaras se reemplazaban cada dos horas; se esterilizaban adecuadamente y se ponían gasas nuevas. Fueron un precursor de los respiradores N95 que se utilizan hoy en día en los hospitales para proteger al personal médico contra las infecciones transmitidas por el aire.

Hospitales temporales

El personal del hospital mantuvo altos estándares de higiene personal y ambiental. Sin duda esto jugó un papel importante en los relativamente bajos índices de infección y muertes reportadas allí. La rapidez con que se construyeron el hospital y otras instalaciones temporales al aire libre para hacer frente al aumento de pacientes con neumonía fue otro factor. Hoy en día, muchos países no están preparados para una pandemia de gripe grave[13]. Sus servicios de salud se verán desbordados si la hay. Las vacunas y los medicamentos antivirales podrían ayudar. Los antibióticos pueden ser efectivos para la neumonía y otras complicaciones. Pero gran parte de la población mundial no tendrá acceso a ellos. Si llega otro 1918, o la crisis de Covid-19 empeora, la historia sugiere que sería prudente tener tiendas y pabellones prefabricados listos para tratar un gran número de casos de enfermedades graves. Mucho aire fresco y un poco de luz solar también podrían ayudar.

El Dr. Richard Hobday es un investigador independiente que trabaja en los campos de control de infecciones, salud pública y diseño de edificios. Es el autor de “El Sol Curativo”.

Bibliografía

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Tratamiento de manipulación osteopática en mujeres embarazadas

La filosofía de la medicina osteopática se centra en la unidad de todas las partes del cuerpo y en el principio de que la estructura y la función están interrelacionadas. El fundador de la medicina osteopática, Andrew Taylor Still, MD, DO, creía que nuestros sistemas corporales dependen unos de otros para funcionar, y que el mantenimiento del cuerpo en su correcta alineación mejora la función del cuerpo y su capacidad para mantener la salud. La medicina de manipulación osteopática implica el examen de todo el paciente -cuerpo, mente y espíritu- y el tratamiento de cualquier estrés que se le haya impuesto al cuerpo.

Esta filosofía puede aplicarse al cuidado de las mujeres embarazadas. Durante el embarazo, el cuerpo de la madre sufre varios cambios estructurales para acomodar al feto en crecimiento. A medida que el embarazo progresa, estos cambios tienen un profundo efecto en el funcionamiento diario de la paciente embarazada.2 La liberación de hormonas como la relaxina y la progesterona cambia la fisiología del cuerpo, lo que puede exagerar las tensiones anatómicas en el cuerpo materno. La relaxina, que comienza a ser liberada alrededor de la 10ª a 12ª semana de embarazo, causa laxitud dentro de las articulaciones sacroilíacas y la sínfisis púbica para permitir el ensanchamiento de la faja pélvica. A medida que la pelvis comienza a inclinarse anteriormente, la lordosis lumbar aumenta, lo que provoca un mayor estiramiento de los músculos extensores del tronco y de las articulaciones sacroilíacas, lo que lleva a un aumento de la lumbalgia y del dolor pélvico. Además, a medida que el feto desciende hacia la pelvis ensanchada, el aumento de la presión sobre el plexo lumbosacro puede inducir dolor ciático
Los principales cambios hemodinámicos inducidos por el embarazo incluyen aumentos del gasto cardíaco, retención de sodio y retención de agua, lo que provoca una expansión del volumen sanguíneo y una reducción de la resistencia vascular sistémica y de la presión arterial sistémica. Estos cambios comienzan al principio del embarazo, alcanzan su punto máximo durante el segundo trimestre y luego se mantienen relativamente constantes hasta la entrega. De acuerdo con el principio osteopático de que el cuerpo es autorregulado y autocurativo7 , la aplicación del tratamiento de manipulación osteopática (OMT) puede mejorar y optimizar la función fisiológica, lo que puede aliviar las disfunciones somáticas y mejorar la calidad de vida de las mujeres embarazadas8 . Si el OMT se aplica desde el comienzo del embarazo hasta el parto, estos cambios hemodinámicos pueden controlarse para que sigan proporcionando beneficios al feto, pero también pueden cultivarse para evitar daños a la paciente embarazada.
En el presente artículo, reviso la medicina osteopática la literatura sobre el uso de la OMT en la población embarazada, particularmente cómo alivia las disfunciones somáticas que se producen en pacientes embarazadas y cómo mejora su calidad de vida. Los artículos fueron seleccionados mediante la realización de búsquedas en las bases de datos de PubMed y Google Scholar. Los términos de búsqueda …incluía la medicina manipuladora osteopática, la terapia manual.., el embarazo y la obstetricia.

Efectos de la OMT en el embarazo

Interacciones viscerosomáticas

En 1907, Louisa Burns, DO, estudió animales en varias etapas de la gestación9 . Demostró que la estimulación eléctrica del cuello uterino causaba contracciones musculares cerca de la articulación lumbosacra, mientras que la estimulación eléctrica del cuerpo del útero causaba la contracción de los músculos cerca de la segunda vértebra lumbar. Además, la estimulación eléctrica en la segunda vértebra lumbar causó contracciones uterinas regulares y fuertes. Estas estimulaciones fueron acompañadas por la contracción de los vasos uterinos y la rigidez del cuello del útero. La inhibición de los tejidos cercanos a la articulación lumbosacra provocó la dilatación de los vasos cervicales y la relajación del cuello del útero9 . Este concepto, que ha sido confirmado por el Dr. Irvin Korr10 , en los perros, muestra que hay un mecanismo por el cual las neuronas sensoriales aferentesas vísceras transmiten impulsos a través de la médula espinal y las conexiones internunciales con los nervios motores eferentes a los músculos paraespinales. A través de esta vía viscerosomática-neural, la OMT puede potencialmente estimular el cuello del útero, induciendo y acortando el tiempo de trabajo, o inhibir el cuello del útero, prolongando y reduciendo el trabajo de parto prematuro.

Trabajo de parto


Durante el embarazo, la OMT a las vértebras lumbares inferiores puede afectar a las vísceras pélvicas. Por ejemplo, un estudio con 223 mujeres embarazadas realizado en 1911 por Whiting11 mostró una disminución en la duración del trabajo de parto en las mujeres embarazadas que recibieron OMT en comparación con las mujeres embarazadas que no recibieron OMT. Whiting encontró que el tiempo promedio del trabajo de parto para las mujeres primíparas que recibieron OMT prenatal fue de 9 horas y 54 minutos, comparado con las 21 horas y 6 minutos de las mujeres primíparas que no recibieron OMT. El tiempo de trabajo de parto para las mujeres multíparas que recibieron la OMT prenatal fue de 6 horas y 19 minutos, en comparación con las 11 horas y 41 minutos de las multíparas que no recibieron la OMT prenatal.
En 1918, Hart12 también documentó una disminución en el tiempo de trabajo de parto en las mujeres que recibieron OMT a las vértebras lumbares en comparación con las que no recibieron OMT.
Hart encontró que la duración promedio del trabajo de parto entre las 100 mujeres estudiadas fue de 9 horas y 20 minutos para las mujeres primíparas y de 5 horas para las multíparas, en comparación con 15 horas y 9 horas, respectivamente, para las mujeres que no recibieron la OMT prenatal. Aunque sus hallazgos no alcanzaron significación estadística, estos estudios sugieren que al manipular la columna lumbar, es posible que a través de la retroalimentación viscerosomática se afecte la pelvis vísceras y posiblemente inducir contracciones uterinas. De manera similar, Gitlin y Wolf13 fueron capaces de iniciar las contracciones uterinas contracciones con la aplicación de la osteopatía craneosacral manipulación. Este estudio ilustra que los efectos de la OMT no se limitan a las quejas musculoesqueléticas sino que también pueden inducir el cambio dentro de las vísceras a través de la conexión viscerosomática.

Un estudio retrospectivo de King et al14 reveló que la el uso de OMT en pacientes embarazadas disminuyó significativamente el probabilidad de líquido amniótico teñido de meconio, uso de fórceps durante el parto y la probabilidad de un parto prematuro.

Estos hallazgos confirman la conclusión de Burns de que existe una conexión viscerosomática entre la columna lumbar y la útero.

Salud cardiovascular

Burns15 también mostró que la estimulación eléctrica de los tejidos cerca de la cuarta vértebra torácica causó un aumento de con un pulso de hasta 15 pulsaciones por minuto. Cuando es eficiente se le dio estimulación, la presión sanguínea aumentó. Además, la estimulación de los tejidos cercanos a la cuarta y quinta Las vértebras torácicas causaban vasoconstricción en las manos.
Este efecto en el sistema cardiovascular es probablemente causado por la ubicación del sistema nervioso simpático (SNS). El tronco simpático está situado lateralmente al cuerpo vertebral desde la primera vértebra torácica hasta la segunda vértebra lumbar. El SNS torácico forma parte del sistema nervioso autónomo del cuerpo y proporciona inervación a las vísceras dentro del pecho y las extremidades superiores.16 Por lo tanto, la OMT a la columna torácica puede afectar al sistema cardiovascular de las extremidades superiores y al corazón estimulando o inhibiendo el SNS.

Por ejemplo, el estrés inducido por el aumento del gasto cardíaco (un aumento del 30% al 50%) puede causar una compensación cardíaca en mujeres con enfermedades cardíacas subyacentes durante la última mitad del embarazo.

Además, la aplicación de la OMT a las vértebras torácicas puede ayudar a reducir la activación del SNS, lo que puede ayudar a aliviar la vasoconstricción sistémica y la postcarga en el corazón. El tratamiento de manipulación osteopática de la columna torácica también puede ayudar a regular la presión sanguínea a medida que aumentan las demandas del corazón2 . La jaula torácica materna forma una cifosis aumentada para compensar el aumento de la lordosis lumbar. Este aumento de la cifosis puede causar una restricción dentro del diafragma, lo que resulta en una disminución del retorno venoso y linfático y un empeoramiento de la congestión2 . Se ha postulado que esta estas estasis venosa causa náuseas, dolor de cabeza y mareos debido a la disminución de la oxigenación.17 Los médicos osteópatas pueden aplicar la OMT al diafragma respiratorio o utilizar técnicas de drenaje linfático como la bomba linfática para ayudar a mejorar el drenaje de la congestión de fluidos y evitar los efectos perjudiciales de la sobrecarga de fluidos.
El aumento de los niveles de progesterona durante el embarazo provoca un aumento de la retención de líquidos. Este aumento de la retención de líquidos causa un aumento de la congestión corporal, lo que conduce a la hinchazón de las extremidades y a problemas estructurales como el síndrome del túnel carpiano.2 La aplicación de la OMT al ligamento carpiano transversal y a la columna torácica puede aliviar la disfunción somática y reducir las quejas de las extremidades superiores, como el síndrome del túnel carpiano, disminuyendo la retención de líquidos de las extremidades superiores.

Dolor de espalda

El dolor de espalda es una queja común entre las mujeres embarazadas.
En 1996, un estudio prospectivo20 de 200 mujeres informó lo siguiente:
El setenta y seis por ciento informó sobre el dolor de espalda en algún momento del embarazo. El 61% informó sobre la aparición durante el presente embarazo. En este grupo, la tasa de prevalencia aumentó al 48% hasta la semana 24 y luego se mantuvo estable y disminuyó al 9,4% después del parto. La intensidad del dolor reportado incrementado por la duración del dolor. La puntuación del dolor se correlacionó estrechamente …a la discapacidad autocalificada y a los días de subsidio de enfermedad… El El 30% con la puntuación más alta de dolor informó de grandes dificultades con actividades normales.
Evidentemente, el dolor de espalda comenzó con el embarazo y empeoró a lo largo del curso con un pico en la semana 24.
Otro estudio21 publicado en Spine(Phila Pa 1976) en 1991 demostró que en 885 mujeres a las que se les hizo un seguimiento a partir de la 12ª semana de embarazo, la prevalencia del dolor de espalda baja a los 9 meses era del 49%.
El tratamiento de manipulación osteopática puede aliviar las dolencias musculoesqueléticas que surgen durante el embarazo. En En 1982, Guthrie y Martin22 realizaron una prueba controlada por placebo estudio de 500 mujeres. Encontraron que las mujeres que recibió OMT a la región lumbar había disminuido el dolor en comparación con los que recibieron un tratamiento falso, que implicaba la aplicación de presión a la columna torácica. De las mujeres, 352 experimentaron dolor en la parte baja de la espalda durante de trabajo, una prevalencia del 70,4%. En este estudio, la aplicación de La OMT a la parte baja de la espalda durante el parto redujo la necesidad de …un importante medicamento narcótico para el dolor.
Además, otro artículo23 de Spine (Phila Pa 1976) en 1997 reveló una disminución de la cantidad de bajas por enfermedad asociadas con el dolor lumbar en pacientes embarazadas que recibieron terapia física. Otro estudio24 sobre el dolor lumbar publicado en el Family Practice Research Journal reveló que el 91% de las pacientes embarazadas con disfunción sacroilíaca sufrían un alivio del dolor lumbar después de recibir manipulación. A medida que el cuerpo atraviesa los cambios del embarazo, la OMT aplicada a la zona lumbar y a la articulación sacroilíaca puede ayudar a aliviar algunas de las molestias que se producen debido a estos cambios fisiológicos maternos.
Diakow et al25 descubrieron que había una reducción estadísticamente significativa del grado de dolor de espalda durante el parto en las mujeres que recibieron terapia de manipulación de la columna vertebral durante el embarazo. Además, un estudio de Licciardone et al26 publicado en 2010 en el American Journal of Obstetrics and Gynecology examinó los efectos de la OMT en el dolor de espalda baja durante
embarazo. Realizaron un ensayo aleatorio controlado por placebo para comparar la atención obstétrica habitual y la OMT, la atención obstétrica habitual y el tratamiento de ultrasonido falso, y la atención obstétrica habitual solamente. Informaron que el dolor de espalda se redujo y el deterioro de la función específica de la espalda fue estadísticamente significativo en los grupos de atención obstétrica habitual y OMT, en comparación con los dos grupos no OMT.

Comentario

Los datos revisados apoyan la teoría de que la manipulación puede tener un efecto beneficioso sobre el dolor de espalda en el embarazo. Teniendo en cuenta lo común que es el dolor lumbar y pélvico en las pacientes embarazadas, los médicos capacitados deben tratar de encontrar los medios suficientes para aliviar esas molestias. Las investigaciones publicadas sugieren que los médicos osteópatas pueden aliviar muchas de las molestias físicas del embarazo aplicando la OMT en cada encuentro con la paciente a lo largo del embarazo (Figura). Uno de los principales principios de la medicina osteopática es la la creencia de que, a través de la OMT en mujeres embarazadas. El presente artículo muestra que muchas variables deben ser estudiadas más a fondo, incluyendo el ritmo cardíaco, la presión arterial y el control del edema, la aparición de complicaciones perinatales, el parto prematuro y el desarrollo de dolor lumbar, y la cantidad y el momento óptimo de la OMT durante el embarazo. La evidencia descrita en este artículo establece un precedente para la efectividad de la OMT en las mujeres embarazadas y para la realización de más ensayos clínicos.

El campo de la medicina se está desplazando hacia organizaciones de atención responsables, y es probable que aumente el escrutinio de los procedimientos realizados. A la luz de estos cambios, los médicos osteópatas necesitan pruebas sólidas que apoyen su uso y facturación de la OMT. Además, a medida que el pago de la atención médica evoluciona para pagar por el rendimiento, los médicos osteópatas pueden utilizar la OMT en su cuidado de las mujeres embarazadas para mejorar la calidad de la atención y los resultados para sus pacientes. Una mayor investigación en esta área le dará a los médicos osteópatas el oportunidad de estar a la vanguardia de la atención médica moderna por realizando la más alta calidad de atención a sus pacientes.

Conclusión

El tratamiento de la disfunción somática en las mujeres embarazadas puede mejorar la homeostasis y mejorar la comodidad y la calidad de la vida como el cuerpo materno se adapta a la fisiológica y cambios estructurales del embarazo. A través de la aplicación de la OMT, los médicos osteópatas pueden mejorar dramáticamente la vida de las mujeres durante el embarazo.

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La manipulación isométrica osteopática influye en los rangos de movimiento del cuello del útero y en la correlación con el diagnóstico de palpitaciones osteopáticas: Un ensayo aleatorio

1. Introducción

La columna cervical puede dividirse en dos áreas: la columna cervical inferior (C3-C7) y la columna cervical superior (C0-C2). Según Watier1 , la amplitud de movimiento (ROM) de la columna vertebral puede evaluarse en relación con cada eje del espacio cartesiano y cada unidad funcional puede evaluarse en términos de amplitud de movimiento. La compleja estructura de la unidad funcional de la columna vertebral es la causa del principal acoplamiento de movimiento que da lugar a movimientos compensatorios y que puede explicarse por la superficie osteoarticular. Este acoplamiento se relaciona con una rotación axial combinada con una flexión lateral. En la columna cervical inferior, según la orientación de la articulación zigafisiaria, la traslación cervical debe asociarse a una rotación homolateral y a una ligera ex-tensión2. Una disfunción de la movilidad cervical está relacionada con un concepto de movilidad osteopática3. El concepto de disfunción somática puede definirse como la expresión de la patología funcional del complejo articular, que conduce a un aflojamiento o a una restricción de la motilidad articular fisiológica. De manera similar, ese concepto se asocia en la práctica osteopática a la barrera motora apática. Como tal, cualquier factor (articulaciones y/estructuras ortopédicas) que limite o restrinja el libre movimiento de una articulación en los límites circunscritos podría considerarse como barrera motora apática. En la manipulación isométrica, el osteópata se opone a la columna cervical contra la barrera motora patológica del músculo tensado. Se puede aplicar el principio de la inhibición recíproca, ya que la contracción del músculo se asocia a una liberación del músculo antagonista4,5 De este modo, durante el estiramiento, la estimulación del huso neuromuscular es óptima, mientras que durante el acortamiento máximo, el músculo está totalmente en reposo6 El sistema nervioso central (SNC) se enfrenta entonces a una situación paradójica. Con el fin de proteger el sistema, el SNC disminuye la actividad gamma, lo que reduce la barrera motora patológica. Como resultado de esta acción, se alcanza progresivamente un nivel de tonicidad normal, liberando así la articulación y disminuyendo el dolor asociado. Las dos principales técnicas de movimiento de palpación de la columna vertebral pueden definirse como: palpación de movimiento activo cuando se pide al paciente que realice movimientos del plano cardinal, y palpación de movimiento pasivo, que puede clasificarse a su vez en dos tipos. Por una parte, la palpación pasiva del movimiento intervertebral fisiológico es cuando una vértebra se mueve en relación con la vértebra inferior dentro de un rango fisiológico. Por otra parte, los movimientos de traducción asociados con los movimientos fisiológicos para los que se considera la movilidad del segmento se evalúan durante una palpación pasiva a través de movimientos intervertebrales accesorios. Las revisiones de la literatura destacan la falta de trabajos que presenten pruebas de reproducibilidad de las técnicas de palpación del movimiento espinal al comparar la excursión intersegmental8 , lo que presenta un número bastante limitado de resultados de buena fiabilidad y sus limitaciones9 .La mayor reproducibilidad en el diagnóstico de palpación de la columna cervical fue medida por Schoensee y otros en sujetos asintóticos (kappa: k = 0,81,k = 0,72) y Smith y otros (k = 0,3-1,0) para la medición de la intradeferibilidad y la intereferibilidad (se encontró que el kappa era alrededor de 0,45 de pendiente en el nivel cervical y la muestra de población9). Se encontró una fiabilidad aceptable en el estudio del movimiento (kappa = 58 %).10 La cervicalgia se define como el dolor en la columna cervical y podría tener un origen traumático, hernia o artrosis. La fisioterapia es uno de los principales tratamientos de la cervicalgia. Las pruebas de los beneficios del tratamiento osteopático cervical a largo plazo son limitadas en lo que respecta a la cervi-calgia crónica, independientemente del tratamiento terapéutico11 El nivel de evidencia vinculada al dolor crónico del cuello para la manipulación cervical a largo plazo es limitado, independientemente de las intervenciones terapéuticas y el seguimiento. Las mediciones de la movilidad cervical son difíciles de llevar a cabo en la práctica, especialmente cuando son necesarias para evaluar los efectos del tratamiento. Se ha informado de mediciones de la amplitud de movimiento del tórax de la cabeza, mientras que las diferencias en las técnicas utilizadas para esas mediciones, así como la reproducibilidad y la variabilidad entre observadores.En este trabajo, el rango de movimiento no invasivo, derivado de las adquisiciones de movimiento de la cabeza totorso por el sistema CodaMotion, se cuantifica antes y después del tratamiento isométrico osteopático. Además, se realiza un diagnóstico os-teopático palpatorio y se prueba la correlación con la ROM cuantitativa antes del tratamiento. Este estudio tiene por objeto evaluar el impacto de la manipulación isométrica en las gamas de movimiento y los movimientos compensatorios mediante una técnica cuya reproducibilidad se ha probado.

Métodos

Reclutamiento de participantes: Se reclutaron 101 voluntarios después de la publicidad por correo electrónico y folletos en diferentes lugares de la ciudad.

La ex-perimentación tuvo lugar en una sala específica dedicada a la experimentación en voluntarios sanos en el laboratorio. Esta sala de experimentación recibió la aprobación de la Agencia Regional de Salud para la experimentación en voluntarios sanos (N°2017-5). Los criterios de inclusión incluían la capacidad de firmar un formulario de consentimiento, tener entre 18 y 60 años de edad, no tener antecedentes médicos en relación con la columna cervical y gozar de buena salud general. La proporción de sexos se aseguró en su totalidad durante la inclusión, excluyendo a los sujetos cuando tenían más de 60 años, cuando no podían dar su consentimiento y cuando tenían antecedentes médicos en la columna cervical.Los criterios de exclusión definidos según consta en las historias clínicas incluían patologías cervicales, fracturas óseas o dolores cervicales, neuralgia cervicobraquial, patologías cardíacas o vasculares, patologías pulmonares, cefálicas y viscerales, embarazo o tratamiento médico que implicara el uso de drogas durante más de un mes completo2 ..2. El mecanismo de restricción patológica se denomina disfunción de tipo II” FRS ” (” Flexion Rotation Side-Bending “) con flexión lateral y rotación homolateral. En la osteopatía, la disfunción somática se define como la expresión de un trastorno funcional de la articulación que conduce a la analteración o a la pérdida de movilidad articular fisiológica y que se asocia a la compensación muscular. Cuando se evalúa una vértebra con un movimiento que coincide con la “flexión, rotación derecha y flexión lateral: disfunción derecha del FRS”, las tensiones musculares (contracción de los músculos cervicales) del músculo multifido derecho o del músculo multifido transversal derecho (que realiza la rotación derecha) y del músculo intertransversal (que realiza la flexión derecha-lateral) impiden su movimiento. Esto lleva a la incapacidad de realizar un movimiento inverso de “extensión”. Rotación izquierda y flexión lateral: reestricción de la ERS izquierda”. Los valores angulares disponibles en los pocos estudios encontrados en la literatura parecen mostrar tales interacciones de movimiento. Se realizó un diagnóstico de palpación osteopática14 de cada participante antes y después de cada tratamiento con el fin de igualar las medidas de ROM detalladas en la siguiente sección. Este diagnóstico consistió en la evaluación de la movilidad de las vértebras por parte del osteópata14 . El osteópata examinó cada nivel cervical y realizó una palpación de la columna cervical para observar las posibles desviaciones de la posición neutral y seleccionar el nivel avertebral que presentaba una densidad muscular local. Manipulando al participante, el osteópata indujo una de las rotaciones vertebrales com-partidas a la posición neutra o alterada de la apofisis vertebral normal y observó el cambio/respuesta del nivel cervical probado. El osteópata observó el cambio de posición en comparación con la posición neutra en el plano sagital. Se realizaron tres diagnósticos combinados en cada nivel cervical: flexión/extensión, rotación y flexiones laterales. En cuanto al diagnóstico de la flexión/extensión, desde la posición neutra, el osteópata indujo la flexión y los movimientos de extensión para encontrar la mayor resistencia muscular. Una vez encontrada esta resistencia, se indujo la rotación y lateralflexión combinada a la izquierda y a la derecha para encontrar la mayor resistencia muscular (E-RS derecha/izquierda o F-RS derecha/izquierda). Además, se hicieron preguntas de sí/no sobre las molestias cervicales antes y después del tratamiento para medir la mejora de las molestias cervicales. Disposición experimentalLa disposición experimental ha sido descrita anteriormente15 al comprobar la gama de movimientos principales y compensatorios en voluntarios sanos junto con la fiabilidad de la medición.16,17 Brevemente, la disposición incluía una cinta para la cabeza en la que se fijaban cuatro sensores optoelectrónicos mientras el sujeto estaba sentado y fijado en una silla específicamente diseñada (la flexión de la cadera fijaba un soporte lumbar de 90° para promover la lordosis fisonómica). Los sensores colocados en un dobladillo (Fig. 1B) formaban parte de un sistema de captura de movimiento CODA motion (Charnwood Dynamics Ltd., Rothley, Reino Unido), también compuesto por 3 cámaras de vídeo que adquirían la ubicación (eje Z definido como la dirección caudal-craneal, eje X definido como la dirección temática-lateral a la izquierda del sujeto y eje Y en la dirección anteroposterior) de los sensores a una frecuencia de 100 Hz y con una resolución de 0,1 mm. Se utilizó una silla específica con soporte lumbar ajustable y de pie para evitar los movimientos de espera de la pelvis y el escapulario, establecer la flexión de la cadera en una posición de 90°, promover la lordosis fisiológica y liberar el C. Niewiadomski, et al.Complementary Therapies in Medicine 48 (2020) 1022782

Las descripciones de la manipulación isométrica osteopática y la manipulación de la placebo-Selección del tratamiento de los sujetos (isométrico o placebo) se realizó al azar usando un guión específico de Matlab para la se-lección del tratamiento basado en una generación de números aleatorios. Las técnicas de energía muscular, incluida la manipulación isométrica, se definen como una técnica activa que implica un posicionamiento directo y una acción directa, utilizando una contracción isométrica contra la resistencia 18-20 y completada por una contracción muscular.

La ex-perimentación tuvo lugar en una sala específica dedicada a la experimentación en voluntarios sanos en el laboratorio. Esta sala de experimentación recibió la aprobación de la Agencia Regional de Salud para la experimentación en voluntarios sanos (N°2017-5). Los criterios de inclusión incluían la capacidad de firmar un formulario de consentimiento, tener entre 18 y 60 años de edad, no tener antecedentes médicos en relación con la columna cervical y gozar de buena salud general. La proporción de sexos se aseguró en su totalidad durante la inclusión, excluyendo a los sujetos cuando tenían más de 60 años, cuando no podían dar su consentimiento y cuando tenían antecedentes médicos en la columna cervical.Los criterios de exclusión definidos según consta en las historias clínicas incluían patologías cervicales, fracturas óseas o dolores cervicales, neuralgia cervicobraquial, patologías cardíacas o vasculares, patologías pulmonares, cefálicas y viscerales, embarazo o tratamiento médico que implicara el uso de drogas durante más de un mes completo2 ..2. El mecanismo de restricción patológica se denomina disfunción de tipo II” FRS ” (” Flexion Rotation Side-Bending “) con flexión lateral y rotación homolateral. En la osteopatía, la disfunción somática se define como la expresión de un trastorno funcional de la articulación que conduce a la analteración o a la pérdida de movilidad articular fisiológica y que se asocia a la compensación muscular. Cuando se evalúa una vértebra con un movimiento que coincide con la “flexión, rotación derecha y flexión lateral: disfunción derecha del FRS”, las tensiones musculares (contracción de los músculos cervicales) del músculo multifido derecho o del músculo multifido transversal derecho (que realiza la rotación derecha) y del músculo intertransversal (que realiza la flexión derecha-lateral) impiden su movimiento. Esto lleva a la incapacidad de realizar un movimiento inverso de “extensión”. Rotación izquierda y flexión lateral: reestricción de la ERS izquierda”. Los valores angulares disponibles en los pocos estudios encontrados en la literatura parecen mostrar tales interacciones de movimiento. Se realizó un diagnóstico de palpación osteopática14 de cada participante antes y después de cada tratamiento con el fin de igualar las medidas de ROM detalladas en la siguiente sección. Este diagnóstico consistió en la evaluación de la movilidad de las vértebras por parte del osteópata14 . El osteópata examinó cada nivel cervical y realizó una palpación de la columna cervical para observar las posibles desviaciones de la posición neutral y seleccionar el nivel avertebral que presentaba una densidad muscular local. Manipulando al participante, el osteópata indujo una de las rotaciones vertebrales com-partidas a la posición neutra o alterada de la apofisis vertebral normal y observó el cambio/respuesta del nivel cervical probado. El osteópata observó el cambio de posición en comparación con la posición neutra en el plano sagital. Se realizaron tres diagnósticos combinados en cada nivel cervical: flexión/extensión, rotación y flexiones laterales. En cuanto al diagnóstico de la flexión/extensión, desde la posición neutra, el osteópata indujo la flexión y los movimientos de extensión para encontrar la mayor resistencia muscular. Una vez encontrada esta resistencia, se indujo la rotación y lateralflexión combinada a la izquierda y a la derecha para encontrar la mayor resistencia muscular (E-RS derecha/izquierda o F-RS derecha/izquierda). Además, se hicieron preguntas de sí/no sobre las molestias cervicales antes y después del tratamiento para medir la mejora de las molestias cervicales. Disposición experimentalLa disposición experimental ha sido descrita anteriormente15 al comprobar la gama de movimientos principales y compensatorios en voluntarios sanos junto con la fiabilidad de la medición.16,17 Brevemente, la disposición incluía una cinta para la cabeza en la que se fijaban cuatro sensores optoelectrónicos mientras el sujeto estaba sentado y fijado en una silla específicamente diseñada (la flexión de la cadera fijaba un soporte lumbar de 90° para promover la lordosis fisonómica). Los sensores colocados en un dobladillo (Fig. 1B) formaban parte de un sistema de captura de movimiento CODA motion (Charnwood Dynamics Ltd., Rothley, Reino Unido), también compuesto por 3 cámaras de vídeo que adquirían la ubicación (eje Z definido como la dirección caudal-craneal, eje X definido como la dirección temática-lateral a la izquierda del sujeto y eje Y en la dirección anteroposterior) de los sensores a una frecuencia de 100 Hz y con una resolución de 0,1 mm. Se utilizó una silla específica con soporte lumbar ajustable y de pie para evitar los movimientos de espera de la pelvis y el escapulario, establecer la flexión de la cadera en una posición de 90°, promover la lordosis fisiológica y liberar el C. Niewiadomski, et al.Complementary Therapies in Medicine 48 (2020) 1022782

Las descripciones de la manipulación isométrica osteopática y la manipulación de la placebo-Selección del tratamiento de los sujetos (isométrico o placebo) se realizó al azar usando un guión específico de Matlab para la se-lección del tratamiento basado en una generación de números aleatorios. Las técnicas de energía muscular, incluida la manipulación isométrica, se definen como una técnica activa que implica un posicionamiento directo y una acción directa, utilizando una contracción isométrica contra la resistencia18-20 y completada por una contracción muscular.

En esas técnicas, la vértebra disfuncional se opone a la barrera motora patológica, invirtiendo sucesivamente la flexión, la rotación y el lado disfuncional, en las tres direcciones del espacio. El paciente realiza una contracción isométrica más allá de la barrera motora, en la dirección de los parámetros alterados (flexión, rotación, lado), contra la resistencia del clínico. Durante la fase de aflojamiento, el clínico busca la nueva barrera motora (en las tres direcciones), luego el proceso anterior se repite un mínimo de tres veces. De este modo, el clínico contrae isométricamente uno o varios músculos hipertónicos con diversas limitaciones que aumentan progresivamente18,19. La manipulación isométrica es una técnica activa en la que se realiza una contracción isométrica contra la resistencia. Consiste en posicionar las vértebras disfuncionales contra la barrera motora patológica e invertir sucesivamente la orientación de la disfunción en los tres planos del espacio. El paciente realiza una contracción isométrica alejándose de la barrera motora hacia la orientación lesionada contra la barrera del teópata. Durante la fase de relajación, el osteópata identifica la nueva barrera motora (en los tres planos) y repite este mismo procedimiento al menos tres veces. El tratamiento placebo consiste en la palpación muscular cervical sin relajación específica

.5. Análisis cinemático/de datosEl análisis de datos se realizó utilizando scripts de Matlab (The Mathworks,Natick, Massachusetts, USA). Brevemente, las principales amplitudes de movimiento se definieron como la máxima amplitud del ángulo medido entre la ubicación inicial del sensor y la final. Las variaciones angulares de las cuatro posiciones de los sensores se midieron en cada proyección del plano (XY, XZ, YZ) y las variaciones angulares de los sensores para los movimientos de flexión-extensión (plano sagital), rotación axial (plano transversal) y flexión (frontal), se midieron para cada paso de tiempo adquirido. Para cada movimiento se calcularon las amplitudes máximas y las desviaciones estándar de cinco movimientos similares, a fin de evitar movimientos falsos o efectos relacionados con el cansancio del sujeto. Análisis estadísticoSe realizaron comparaciones de grupos utilizando la prueba de Wilcoxon y se comprobó la influencia de los parámetros utilizando la prueba de ANOVA. Se utilizaron las pruebas de MANOVA para identificar los parámetros que influyen en los resultados. También se realizaron análisis de la curva ROC para identificar el umbral entre la función normal y la disfunción C3/C4. Toda la estadística se implementó en el software R.3. ResultadosLa muestra incluye 44 hombres y 57 mujeres, divididos en dos grupos con rangos de edad similares (29,2 ± 8,1 y 27,4 ± 6,8), mostrando los rangos de tamaño y peso normales. La descripción de cada grupo (control y tratamiento) se encuentra en la tabla 1.3.1. Diagnóstico osteopáticoEl diagnóstico osteopático dio como resultado la identificación de un nivel disfuncional de la columna cervical en todos los voluntarios, excepto en 4, 55Fig. 1.Ajuste de la adquisición y casco con el sensor utilizado durante la prueba.C. Niewiadomski, et al.Complementary Therapies in Medicine 48 (2020) 1022783 que tenían una cervicalgia crónica y 42 que presentaban una patología cervical en el diagnóstico teosteopático (cervicalgia y/o rigidez cervical y/o restricción de la movilidad asociada, sin neuralgia cervicobraquial) el día del protocolo. Las características y disfunciones encontradas en cada muestra (manipulación isométrica y placebo) se indican en la Tabla 1. Los sujetos presentaron características similares. Se encontraron más disfunciones C4 y más “Rotation Side-Bending” (RSD) en el grupo isométrico que en el grupo de placebo. Las principales disfunciones se encontraron para C3 y C4 y las consecuencias de la disfunción cervical en las mociones principales y compensatorias se midieron durante el pretratamiento (Tabla 2,Fig. 3). Los sujetos sin disfunción presentaron una mayor ROM de extensión y flexión lateral izquierda sin alcanzar un nivel significativo y dependiendo del nivel de disfunción. Se encontraron diferencias significativas entre los grupos de voluntarios sanos diagnosticados con disfunción osteopática según el nivel de disfunción para los movimientos compensatorios sólo para la exensión de la flexión transversal, las rotaciones frontales y las flexiones sagitales y transversales. La identificación de un umbral de disfunción mediante el análisis de la curva ROC para la disfunción de los niveles C3 y C4 dio como resultado un umbral de 113,2° para la flexión, 130,0° para la rotación y 90,2° para la lateralflexión. Diferencias en el tratamiento pre y post isométrico de la ROM en comparación con el tratamiento con placeboLas diferencias en el tratamiento pre y post isométrico y el tratamiento con placebo se indican en la Tabla 3. El 66,7% de los sujetos tratados con técnicas de manipulación isométrica informaron de una mejoría del dolor, mientras que el 40% de los sujetos declararon una reducción del dolor después del tratamiento con placebo. Se encontraron diferencias significativas entre los tratamientos isométricos previos y posteriores a las flexiones generales (p= 0,3) y las flexiones laterales (p< 0,001).

Cuando están orientadas, sólo las lateralflexiones difieren significativamente entre los tratamientos pre y post isométricos (p=0,04 yp= 0,008). Para el tratamiento con placebo, hubo diferencias significativas entre los tratamientos pre y post de las rotaciones (p= 0.007). El tiempo de movimiento entre el pre y el post tratamiento difirió para la flexión tanto en los tratamientos isométricos como en los de placebo (p< 0,001), y para la rotación en el caso del tratamiento de placebo (p< 0,001). Para los movimientos compensatorios, se encontró que las sagitarioflexiones diferían entre los tratamientos pre y postdespués de los tratamientos isométricos sin alcanzar valores significativos. En cuanto al tratamiento con placebo, se encontró que las flexiones frontales y transversales eran diferentes antes y después del tratamiento (p< 0,01).

3.3. Los beneficios del tratamiento isométrico sobre los niveles disfuncionales en los voluntarios

Se encontraron diferencias significativas en la ROM para los subgrupos de vo-voluntarios que se sometieron al tratamiento isométrico con una disfunción en el nivel C3 y C4 para los movimientos de lateralflexión (p< 0,001), que también se encontró para la lateralflexión izquierda para ambos subgrupos (p= 0,02). El análisis de MANOVA muestra que tanto la flexión como la rotación están significativamente influenciadas por la edad, mientras que otras características del sujeto tienen un impacto limitado en su rango de movimiento (p=0,009, F=7,78). DiscusiónLos principales hallazgos de este trabajo son:1) Diferencias observadas en los movimientos compensatorios en caso de disfunciones del nivel cervical e identificación de umbrales basados en el análisis de la ROM.2) Cambios significativos en la ROM del movimiento principal de lateralflexión después del tratamiento isométrico en comparación con el tratamiento con placebo. Evaluación cuantitativa de la ROM en el diagnóstico osteopáticoEl principal nivel disfuncional identificado por el diagnóstico osteopático en este estudio es C3-C4. Las mediciones cuantitativas de los movimientos compensatorios muestran que el nivel de disfunción cambia la estrategia de movimiento, en particular el movimiento de flexión lateral (transversal y sagital), las flexiones transversales y los movimientos de rotación frontal. Esas mediciones de laROM podrían ayudar a comprender los mecanismos de disfunción. Se ha identificado el umbral de la disfunción C3-C4 (113,2° para la flexión, 130,0° para la rotación y 90,2° para la lateralflexión) a pesar de las limitaciones de las disfunciones medidas, que no se notificaron como discapacitantes. La muestra no mostró niveles significativos de disfunción y los movimientos principales y compensatorios de la Tabla 2 asociados con el diagnóstico osteopático.
Los voluntarios sanos pudieron realizar todos los movimientos necesarios sin problemas. Estas características condujeron a mejoras efectivas en el rango de movimiento de nuestro resultado, aunque estas mejoras fueron sólo moderadas. Esto podría explicarse por el hecho de que la muestra no sufre de una gran cervicalgia. Beneficios de la manipulación isométrica y cambios en las estrategias de movimiento después del tratamiento La realización de la manipulación isométrica en la muestra tratada condujo a un aumento significativo de las medidas angulares en lo que se refiere al movimiento de ex-tensión y a la lateralflexión izquierda (p< 0,04). Nuestro estudio reportó pocos efectos del placebo. Tales efectos pueden ser notados por el aumento de la movilidad cervical debido a la persistencia de la tensión muscular (como no corregido). Esta tensión reduce la movilidad para proteger la columna cervical y evitar lesiones, mientras que la manipulación isométrica libera la movilidad cervical. En la bibliografía podrían encontrarse otros índices214.3. Cambio de la estrategia de movimiento después del tratamientoA pesar de la medición cuantitativa de los movimientos compensatorios, se encontraron diferencias no significativas en las mediciones antes y después del tratamiento. Observemos que la estrategia de movimiento acoplado cervical puede explicarse por la anatomía de la inclinación de la faceta articular. Por lo tanto, no se puede probar que el impacto de las correcciones osteopáticas en una disfunción cervical conduzca a un cambio en la estrategia de movilidad cervical. Estos resultados podrían deberse a la dificultad de medir de manera fiable los movimientos compensatorios que se han puesto de relieve por las diferencias entre el grupo de placebo y el grupo tratado. Las desviaciones estándar de los movimientos compensatorios son significativas: la reproducibilidad de las mediciones de los movimientos compensatorios puede ser cuestionada. Además, se podría considerar la posibilidad de identificar grupos de sujetos con una estrategia de movimiento similar en un segmento de población más amplio. Sin embargo, en individuos específicamente identificados y seleccionados, podría observarse la estrategia de movimiento compensatorio y, en particular, la modificación de dicha estrategia (Fig. 2).

Antes del tratamiento, se pudo observar la movilidad de la rotación derecha, un pequeño movimiento en el plano frontal derecho (el sujeto está involucrado ligeramente en la lateralflexión derecha asociada), mientras que para la rotación izquierda, el sujeto está involucrado en una movilidad significativa en el plano frontal izquierdo. Así pues, la rotación en el plano transversal provoca movimientos compensatorios en los otros dos planos del espacio, más o menos rápidos (flexión lateral compensatoria, ya sea directamente o al final del movimiento principal), así como cambios en la amplitud (valor angular inferior). Después del tratamiento, se encontró un aumento de la amplitud angular para las rotaciones derecha e izquierda (movimiento máximo del plano transversal: 62° antes del tratamiento y 69° después, rotación a la derecha: 76° y 78° antes y después del tratamiento, respectivamente). Además, una estandarización del movimiento compensatorio en el plano sa-gital y un aumento en el movimiento compensatorio para la flexión derecha-lateral asociada a la rotación derecha en el plano frontal. Por lo tanto, para realizar el movimiento requerido, el sujeto podría utilizar diferentes estrategias de movimiento cervical de una rotación a otra. Los movimientos compensatorios, aunque difíciles de medir repetidamente, podrían sumarse a la descripción de la estrategia de movimiento cuando se realiza una tarea de movimiento simple. Esto podría llevar a la prueba de la no unicidad de la estrategia de movimiento cuando se siguen instrucciones similares, lo cual está detrás del punto del presente estudio. Luego, la identificación de grupos con sujetos que muestran una estrategia similar podría acentuar los cambios en el tratamiento posterior de la ROM.

4. Limitaciones

La variabilidad del movimiento medido podría deberse a las diferencias entre la configuración experimental y los protocolos para la medición de la amplitud de movimiento en la columna cervical22-25 En nuestro estudio, los sujetos voluntarios tuvieron que asumir una posición anatómica de referencia evaluada por el sistema CodaMotion e inicializada antes de cada adquisición. El diagnóstico palpatorio osteopático se realizó sólo después de la elección del tratamiento, de modo que la disfunción de nivel podía diferir entre los dos grupos estudiados. Los sujetos fueron cegados al control del tratamiento. Además, la diferencia de género podría ser cuestionada en nuestro estudio, ya que la aleatorización de los voluntarios sanos tratados llevó a un menor número de hombres en la muestra tratada. La reproducibilidad de la medición de los movimientos compensatorios podría mejorarse añadiendo una referencia de tiempo de sonido y un dispositivo de realidad virtual23 . Además, la identificación de grupos para definir la estrategia de movimiento mediante la agrupación de la ROM principal podría reducir las desviaciones de dichas mediciones (Fig. 3).

Conclusión

El principal nivel de disfunción cervical encontrado en la diagnosis osteopática fue C3-C4 y se encontró que los movimientos compensatorios (flexión/extensión transversal, rotaciones frontales y lateralflexiones) asociados a los sujetos con este diagnóstico difieren significativamente de los movimientos compensatorios de los sujetos con otras disfunciones. Este diagnóstico osteopático palpatorio permite identificar un umbral ROM para la alteración de C3-C4. La realización de una acción osteopática miotensiva en un sujeto permite mejorar la movilidad cervical, disminuir la restricción y el dolor asociado. Es necesario seguir trabajando para demostrar una modificación de la estrategia de movimiento de la columna cervical después del tratamiento, ya que se ha comprobado que el movimiento es más uniforme en las tres direcciones del espacio, mientras que debe destacarse la no unidad de la estrategia de movimiento (cuando se siguen instrucciones similares). La medición de los movimientos compensatorios podría contribuir a cuantificar el diagnóstico (orientando al osteópata hacia un nivel específico) y los beneficios de las técnicas osteopáticas en una muestra que presenta patologías de la columna cervical. El beneficio para el paciente con cer-vicalgia podría entonces esperarse en la definición de lo que es un rango normal de movimiento y lo que no, así como asociar el rango cuantitativo de valor de movimiento al diagnóstico osteopático. RB participó en la recolección y procesamiento de datos, análisis e interpretación. PJA participó en la supervisión, el diseño del estudio y la revisión crítica. ME participó en el procesamiento de datos, búsqueda de literatura, análisis e interpretación. Todos los autores redactaron el trabajo o revisaron el manuscrito, aprobaron la versión final y aceptaron ser responsables de todos los aspectos del trabajo.

 

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Eficacia de la terapia craneosacral en el tratamiento de los cólicos infantiles. Un ensayo controlado aleatorio

1. Introducción

El cólico infantil es una condición clínica acompañada de repetidos y
llanto prolongado con dificultades para calmar y necesidades fisiológicas insatisfechas.1 Se encuentra en 3-4 de cada 10 niños pequeños2 con diferentes condiciones ambientales y socioeconómicas. Su intensidad y duración varían de un bebé a otro, comenzando en los primeros 15 días de vida y que dura hasta el sexto mes, aunque puede comenzar a disminuir en el tercer o cuarto mes.
Durante muchos años se ha utilizado el Criterio de Wessel4 para el diagnóstico del cólico: llanto incontrolado e inexplicable de más de tres horas al día y más de tres días a la semana durante tres semanas.
Sin embargo, estudios más recientes sugieren la existencia de otros síntomas relacionados con el cólico infantil, como la dificultad para expulsar gases y el estreñimiento.
La incapacidad de calmar a los bebés es estresante para los padres y los profesionales de la salud, y también afecta a la calidad de la vida familiar. El cólico infantil es una condición benigna de etiología multifactorial. El cólico se ha asociado con inmadurez gastrointestinal, alteraciones en la microflora fecal, alergia a la proteína de la leche de vaca, intolerancia alimentaria y factores traumáticos en el embarazo, el parto y el cuidado postnatal.
Los enfoques terapéuticos para el tratamiento del cólico infantil son diversos.Hay estudios que discuten la administración de drogas, probióticos, modificaciones dietéticas y nutricionales, asesoramiento conductual para los padres, acupuntura, fisioterapia reflexológica y terapia manual, entre otros.
La terapia manual se está adoptando fácilmente como un remedio para los padres y las familias, y se está integrando en el sector de la salud como un método seguro para el tratamiento del cólico infantil.
Las aplicaciones de la terapia manual son muy diversas. Incluyen la manipulación de la columna vertebral, la osteopatía visceral y la terapia craneosacral. Aunque la mayoría de los estudios sobre la terapia manual y el cólico infantil muestran datos positivos que favorecen su uso como un enfoque moderadamente seguro, todavía no se ha alcanzado un consenso sobre los datos en cuanto al enfoque de terapia manual más preciso para esta condición clínica.
La terapia craneosacral (TCS) es un tratamiento no invasivo que incluye la terapia manual con luz para lograr la relajación de las restricciones fasciales y mejorar el impulso rítmico craneal (IRC).38,39 Las estructuras craneales, el líquido cefalorraquídeo (LCR), las membranas cerebrales y el canal espinal están conectados. Por lo tanto, cualquier alteración o restricción del movimiento puede causar una respuesta somática y afectar al sistema musculoesquelético, a los sistemas vascular y endocrino, así como al sistema nervioso autónomo (SNA).
Los estudios del CST informan de resultados clínicos positivos en cuanto a la reducción del dolor, las funciones del sistema nervioso autónomo y la mejora de los patrones de sueño. No obstante, sigue siendo necesario seguir investigando con una metodología más rigurosa a fin de poder sacar conclusiones firmes sobre su eficacia. El CST demuestra ser seguro para los bebés y los niños prematuros. El CST es aplicable a los bebés que experimentan dificultades para amamantar, plagiocefalia, otitis media y cólico infantil. Dos ensayos clínicos aleatorios (ECA) que evaluaron el CST para el tratamiento del cólico infantil mostraron resultados positivos; se redujo el llanto y aumentó el sueño. Un ensayo 32 midió los efectos de una sesión de osteopatía craneal contra el grupo de control. El otro ECA comparó dos tratamientos manuales, aplicando la manipulación espinal a un grupo y la descompresión occipital-sacral al otro grupo. El toque respetuoso y ligero aplicado en el CST puede ayudar a reducir el estrés generado en el cuerpo de los recién nacidos durante el parto y los primeros días de vida. Nuestra hipótesis es que los bebés con cólico infantil que reciben CST podrían mostrar una mejora significativa en los síntomas del cólico infantil (una disminución en el llanto y la gravedad del cólico, así como una mejora en el sueño) en comparación con un grupo que no recibe CST. Considerando el impacto social y económico que el cólico infantil tiene en las familias, consideramos importante validar el CST como un remedio para este problema. Por lo tanto, este estudio tiene como objetivo investigar el efecto que el CST  tienen en horas de llanto, horas de sueño y gravedad del cólico infantil, en comparación con un grupo de control.

2. Material y métodos
2.1. Diseño y registro


Este estudio consiste en un ensayo clínico controlado y aleatorio (ECA) basado en un diseño de grupos paralelos. Después de una evaluación inicial, los bebés fueron asignados al azar a un grupo experimental (EG) con tratamiento, o a un grupo de control (CG) sin tratamiento. Los datos se recogieron en 4 momentos diferentes durante un período de 24 días, el día 0 (línea de base), el día 7, el día 14 y día 24.
El ensayo se llevó a cabo entre marzo de 2015 y diciembre de 2016. Antes de reclutar a los bebés como sujetos de prueba, el ensayo fue aprobado por el comité de ética de la Universidad Católica de San Antonio de
Murcia (UCAM) (6686).
El protocolo del estudio fue registrado retrospectivamente en la Clínica
Registro de Juicios del Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos (https://clinicaltrials.gov, identificador: NCT03675763).

2.2 Población de estudio y criterios de muestreo

La población del estudio consistió en bebés diagnosticados con cólicos, de 0 a 90 días. Este ensayo se elaboró en el Centro de Desarrollo Infantil y Educación Inicial de Aidemar, así como en el centro deportivo de fisioterapia La Flota en Murcia (España). Los bebés que participaron en este estudio fueron remitidos desde estos dos centros y fueron reclutados con la ayuda de profesionales de pediatría de los servicios sanitarios de Murcia.
Los bebés de este estudio fueron seleccionados utilizando los siguientes criterios: – Criterios de inclusión: bebés diagnosticados con cólico, de 0 a 90 días, que han experimentado 3 h de llanto inexplicable por día, durante al menos 3 días en la última semana. Criterios de exclusión: bebés prematuros, bebés diagnosticados con cualquier tipo de enfermedad patológica, alergias o intolerancia alimentaria y/o que hayan sufrido alguna hemorragia intracraneal o fractura de cráneo. El análisis de la muestra de estudio de los bebés con cólicos infantiles que recibieron el CST 32 se realizó con el software G*Power 3.1.9.3. El objetivo era lograr una potencia estadística superior al 80%, estimando un nivel de significación de 0,05 y un valor medio de 0,7 como tamaño del efecto. El número de bebés por grupo necesario para una diferencia significativa mínima aproximada es de 26. Considerando una posible pérdida de potencia estadística debido al 10% de retirada del paciente, el tamaño mínimo total de la muestra sería de 52 bebés. La muestra utilizada en este estudio consistió en 58 bebés con cólico infantil, 29 por grupo, un 10% más que el mínimo requerido, obteniendo una potencia estadística del 83,85%.

2.3. Aleatorización

El proceso de asignación al azar fue manejado por un investigador independiente no involucrado en el estudio, que asignó a los participantes al grupo del CST o al grupo de control. La aleatorización bloqueada se realizó sobre la base de los números generados por el programa informático de asignación aleatoria Research Randomizer (https://www.randomizer.org/). Los códigos de cada grupo se almacenaron en sobres sellados. El osteópata (autor principal) no participó en la generación de la secuencia aleatoria ni en la evaluación de los resultados del estudio. En la primera visita del paciente, el osteópata abrió los sobres sellados que contenían los códigos del grupo de asignación.

2.4. Cegamiento

Los padres de los bebés que participaron en el estudio no estaban ciegos al tratamiento de los bebés. Los pediatras que remitieron a los bebés al ensayo clínico recomendaron que los bebés no fueran separados de sus padres en ningún momento del ensayo. Los investigadores que evaluaron los resultados del ensayo fueron cegados a la asignación del grupo de bebés durante todo el período de estudio. El estadístico que realizó los análisis de resultados fue cegado a la asignación de grupos al renombrar los grupos con números.

2.5. Medidas de resultado

El resultado primario fue el llanto, y los resultados secundarios fueron el sueño y la gravedad de los cólicos. El llanto se midió según el total de horas de llanto por día.
Estos datos fueron recopilados por todos los padres e introducidos en el diario el primer día de la intervención, y los días 7, 14 y 24 del estudio. En cuanto a los resultados secundarios, las mediciones del sueño consistieron en la cantidad total de horas que el niño durmió en un día, lo que también fue registrado en el diario por los padres en los días 7, 14 y 24 del estudio. La gravedad de los cólicos se evaluó mediante el Cuestionario sobre la gravedad de los cólicos infantiles (ICSQ)5 , un cuestionario fiable y validado para el diagnóstico y la evaluación de los cólicos infantiles. Los padres completaron 25 preguntas evaluando el llanto, el sueño, la lactancia, las heces, los eructos, los vómitos y el gas.
La puntuación más alta es de 100. Los bebés que obtuvieron más de 50 puntos fueron que se considera que sufre de cólicos infantiles.
Ambos grupos fueron evaluados en 4 momentos diferentes durante un período de 24 días: el primer día (línea de base), y los días 7, 14 y 24.

2.6. Intervención

Los padres de los bebés que fueron remitidos por los centros de salud locales asistieron con la intención de participar en el estudio. Los padres fueron plenamente informados del objetivo del ECA y aceptaron voluntariamente participar en este ECA no remunerado. Firmaron un formulario de consentimiento y reconocieron que era un estudio experimental de acuerdo con las políticas de la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial, versión enmendada de 2013. Los bebés fueron asignados al azar entre dos grupos, el grupo de control y el grupo experimental. Los tratamientos del CST fueron implementados por el autor principal del estudio, un terapeuta craneosacral profesional con 7 años de experiencia como terapeuta craneosacral pediátrico y osteópata, y 12 años de experiencia como fisioterapeuta infantil

Durante la primera visita (línea de base), los padres de ambos grupos rellenaron una anamnesis inicial, un cuestionario sobre la gravedad de los cólicos (ICSQ) y un diario de llanto y sueño. Posteriormente, el osteópata (autor principal) abrió los sobres sellados que contenían los códigos del grupo de asignación. Evaluó y realizó un tratamiento de CST para el grupo experimental de bebés y no administró ningún tratamiento al grupo de control. En las tres visitas siguientes, que tuvieron lugar el día 7, el día 14 y el día 24 del estudio, los padres de ambos grupos rellenaron un cuestionario de gravedad (CSI) y un diario de llanto y sueño. El día 7, después de la evaluación, los bebés del grupo experimental que siguieron mostrando síntomas de cólico recibieron una segunda sesión del CST. El día 14, después de la evaluación, los bebés del grupo experimental que continuaron mostrando síntomas de cólico recibió un tercer período de sesiones del CCT. El día 24, los padres de los bebés de ambos grupos completaron el cuestionario y las evaluaciones del diario y ningún bebé recibió el CCT.
Después de cada evaluación, las evaluaciones se colocaron en un sobre sellado, a cada una se le asignó un número único, para su posterior análisis. Un investigador independiente, no involucrado en el estudio, reunió estos sobres e introdujo los datos asociados con cada número en el programa de ordenador. Estos datos fueron compartidos con el estadístico en para analizar los resultados. Los investigadores involucrados en este ensayo hicieron no tienen acceso a los datos en ningún momento.

2.7. El grupo de tratamiento

Los bebés fueron convocados en 4 días diferentes para la evaluación: el día 1 (línea de base), el día 7, el día 14 y el día 24 del estudio. Después de cada evaluación, se determinó si los bebés recibieron o no una sesión del CST. Para cada bebé, el número de sesiones fue determinado por el desarrollo del bebé y la remisión de los síntomas, esta información fue reportada por los padres de los bebés en cada evaluación. Los bebés recibieron 1, 2 o 3 sesiones de CST con una duración de 30-40 minutos. La primera sesión de CST se llevó a cabo el día 1, la segunda sesión el día 7 y la tercera sesión el día 14.
Dos de los 29 bebés del grupo experimental (5,8% EG) recibieron sólo 1 sesión del CCT, el día 1. Diecisiete bebés (58,6% EG) recibieron 2 sesiones del CCT, los días 1 y 7. Diez bebés (34,4% EG) recibieron 3 sesiones del CCT, los días 1, 7 y 14. El promedio de las sesiones realizadas con el grupo del CCT fue de 2,27 y la duración media de cada período de intervención fue de 9 días.

La intervención de la Terapia Craneosacral incluyó las siguientes técnicas: equilibrio de los diafragmas pélvico, torácico y clavicular (planos transversales).En cada sesión, el terapeuta craneosacral evaluaba todo el cuerpo del paciente, siguiendo las técnicas manuales descritas anteriormente y tratando la tensión acumulada en los tejidos del cuerpo con un toque de escucha suave hasta que el terapeuta percibía una liberación de la tensión.
Antes de la primera evaluación, los padres de los bebés recibían recomendaciones escritas sobre cómo cuidar a un bebé con cólico infantil. Las recomendaciones incluyen: hacer cambios posturales frecuentes; alternar la posición del bebé en la cuna girando la cabeza una vez a cada lado; mantener una posición de línea media enrollada y alineada cuando se amamanta, doblar las rodillas del bebé cuando se le está cargando; asegurarse de que el bebé se agarra bien al pecho, asegurarse de que el pezón y la areola se insertan en la boca; asegurarse de que el pezón del biberón esté siempre lleno de leche; elevar al bebé a una posición sentada después de alimentarlo para facilitar la expulsión de gases; poner al bebé boca abajo cuando esté despierto; flexionar y extender las piernas del bebé simultáneamente; sostener y mecer suavemente al bebé. Estas mismas recomendaciones aparecen en las directrices pediátricas que los centros de salud ofrecen a los padres de bebés que sufren de cólicos infantiles. Un documento similar fue entregado al grupo de control. El primer día los padres recibieron una copia detallada de la guía, para que pudieran confiar en ella y aplicar las recomendaciones en casa.

2.8. El grupo de control

Se aconsejó a los padres de los bebés del grupo de control que continuaran con sus actividades habituales, definidas como cualquier actividad diaria normal. Estos bebés no recibieron ninguna terapia manual ni fueron tratados en ningún momento por el terapeuta que realizó este estudio durante sus 24 días de duración. El día 1 los padres del grupo de control recibieron recomendaciones escritas idénticas a las dadas a los padres del grupo CST.
Las mismas recomendaciones aparecen en las directrices pediátricas proporcionadas por los centros de salud a los padres de bebés que sufren de cólicos infantiles.

2.9. Análisis estadístico

Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando las estadísticas del SPSS versión de software 22.0. Se emplearon estadísticas descriptivas para analizar la información clínica y demográfica. Los datos recogidos de los resultados de cada grupo que mostraban la media y la desviación estándar (SD); la prueba de Chi cuadrado (para las variables cualitativas) y la prueba de la t de Student (para las variables cuantitativas o de escala) se realizaron para evaluar la homogeneidad de ambos grupos en cuanto a las características demográficas y clínicas. Se aplicó el análisis de medidas repetidas de covarianza (rANCOVA) con corrección de Bonferroni para probar los efectos de las intervenciones sobre el llanto, el sueño y la gravedad de los cólicos en todos los puntos temporales. rANCOVA se llevó a cabo con el tiempo (el día 7, el día 14 y el día 24) como variable dentro del sujeto, con el grupo de intervención (CST o control) como factor entre sujetos y los respectivos valores de referencia como covariables. El nivel de referencia del llanto se consideró como una covariable del llanto, el nivel de referencia del sueño se consideró como una covariable del sueño y el nivel de referencia de la gravedad de los cólicos se consideró como una covariable de la gravedad de los cólicos. Se realizaron comparaciones post hoc por pares con la corrección de Bonferroni para estudiar en qué momento los grupos difieren significativamente.
Se calcularon las diferencias medias y el intervalo de confianza (IC) del 95% entre los grupos en el día 7, el día 14 y el día 24 para el llanto, el sueño y la gravedad de los cólicos. Se utilizó el eta cuadrado parcial (η2) como indicador del tamaño del efecto en diferentes niveles que se elucida como pequeño 0,01; medio 0,06 y grande 0,14. Además, los tamaños de los efectos fueron calculados por el Cohen D coeficiente. Un tamaño de efecto inferior a 0,2 refleja un tamaño de efecto insignificante; 0,2 o más y menos de 0,5 indica un tamaño de efecto pequeño; entre 0,5 o mayor y menos de 0,8, un tamaño de efecto moderado, y 0,8 o mayor, un  un gran tamaño de efecto.

3. Resultados

Un total de 29 bebés con cólicos infantiles fueron asignados al azar al grupo de CST y 29 bebés al grupo de control (ver Fig. 1). Los datos faltantes encontrados corresponden a los 4 abandonos del grupo de control. Los 4 bebés que abandonaron sólo asistieron al primer día en el que se registraron las características sociodemográficas y los valores de base, no asistieron al resto de las evaluaciones (días 7, 14 y 24). Las características de base de los parámetros sociodemográficos de los bebés se muestran en la tabla 1. La edad de los bebés osciló entre los 10 y los 84 años días, una media de 36,5 ± 18, 50% mujeres y 50% hombres, con varios tipos de experiencias de nacimiento, alimentación y características de alimentación, igualmente distribuido. No se encontraron diferencias significativas (p > 0,05) entre la demografía social del bebé en cualquiera de los dos grupos de estudio. La muestra fue
distribuidos homogéneamente entre los grupos de este estudio en lo que respecta a
a los parámetros socio-demográficos (Tabla 1). El análisis descriptivo (media, SD) y los efectos obtenidos de los resultados primarios y secundarios (llanto, sueño y gravedad de los cólicos) elv día 7, el día 14 y el día 24 se especifican en la Tabla 2. Los progresos obtenidos de principio a fin se reflejaron en cuadros separados para el llanto (Fig. 2), la gravedad de los cólicos (Fig. 3) y el sueño (Fig. 4).

3.1. Resultados primarios

Los resultados de rANCOVA con llanto de base como covariable demostraron un efecto significativo del grupo en las horas de llanto (F = 188,47; p < 0,0005; η2 = 0,78), siendo el grupo del CST el que mostró la mayor mejora en los tres puntos finales del estudio (Tabla 2). Los bebés del grupo CST mostraron una diferencia estadísticamente significativa en la disminución de las horas de llanto en comparación con el grupo de control, una diferencia media de -2,47 h (IC 95%, -2,95 a -1,99; p < 0,0005; d = 1,73) en el día 7, -3,29 h (IC 95%, -3,7 a -2,8; p < 0,0005; d = 2,87) en el día 14 y -3,20 h (IC 95%, -3,7 a -2,6;

3.2. Resultados secundarios

Los resultados de rANCOVA con el sueño de base como covariable demostraron efecto significativo del grupo en las horas de sueño (F = 61,20; p < 0,0005, η2 = 0,54), siendo el grupo del CST el que muestra la mayor mejora en los tres puntos finales del estudio (Tabla 2). Los bebés del grupo CST mostraron un aumento estadísticamente significativo de las horas de sueño en comparación con el grupo de control: 2,69 h (IC del 95%, 1,9 a 3,4; p < 0,0005; d = 1,08) en el día 7, 3,17 h (IC del 95%, 2,3 a 3,9; p < 0,0005; d = 1,44) en el día 14 y 3.13 h (95%CI, 2,2 a 3,9; p < 0,0005; d = 1,48) el día 24 (Tabla 2) Los resultados de rANCOVA con el sueño base como covariable demostraron un efecto grupal significativo en la gravedad de los cólicos (F = 143,74; p < 0,0005, η2 = 0,73), siendo el grupo del CST el que mostró la mayor mejoría entre los tres puntos finales del estudio (Tabla 2).
En comparación con el grupo de control, los bebés del grupo CST informaron de una gravedad de cólicos significativamente menor, una diferencia media de -12,08 puntos (95%CI, -15,1 a -9,0; p < 0,0005; d = 1.82) el día 7, -17,31 puntos (IC 95%, -20,2 a -14,36; p < 0,0005; d = 3,07) el día 14 y -18,55 puntos (IC 95%, -21,4 a -15,6; p < 0,0005; d = 3,35) el día 24 (Tabla 2). Además, los padres no informaron de ningún efecto adverso en los bebés involucrado en este estudio.

4. Discusión

Este ensayo controlado aleatorio mostró la eficacia de la terapia craneosacral en un grupo experimental que recibía CST, en contraposición a un grupo de control en el que los padres sólo recibían orientación sobre cómo manejar el cólico infantil. Los resultados sugieren efectos significativos y clínicamente relevantes con respecto al llanto, el sueño y la gravedad del cólico en el día 7, el día 14 y el día 24 del estudio. Los bebés que participaron en este estudio fueron bebés diagnosticados con cólicos, de 10 a 84 días de edad. Las diferencias en los resultados primarios y secundarios entre el grupo de TCS y el grupo de control mostraron una mejora en el grupo que recibió TCS en comparación con el grupo que no recibió ninguna terapia manual. Los resultados mostraron un tamaño de efecto grande en todas las etapas de la evaluación. Las diferencias entre los grupos durante la evaluación final (en el día 24) sugieren que el grupo que recibió el TCS registró 18,55 puntos menos de gravedad de cólicos y 3,2 h menos de tiempo de llanto por día en comparación con el grupo de control. También mostró un aumento en las horas de sueño,

3,13 h más por día que el control grupo.

La literatura anterior muestra estudios que subrayan los efectos del CST en el cólico infantil. Un estudio aplicó de 5 a 7 sesiones (2 a 3 por semana) de descompresión occipital-sacral a un grupo y manipulación vertebral al otro31 . Otro estudio aplicó las técnicas de CST en 1 a 4 sesiones (1 por semana) a un grupo, basándose en el juicio del terapeuta, mientras que el otro grupo no recibió ninguna terapia manual32 encontró que las horas de llanto se redujeron y el sueño aumentó en
los niños con cólicos.
Para el estudio discutido aquí, decidimos realizar de 1 a 3 sesiones dependiendo del cese o continuación de los síntomas del cólico en cada
participante que reciba el CCT y dejar una semana de margen entre las sesiones para que el cuerpo se adapte a la liberación de tensiones después de cada sesión. Creemos que el número de sesiones que cada niño necesita en para alcanzar un estado de relajación puede depender de las diferentes las disfunciones y tensiones musculoesqueléticas encontradas en cada individuo.
Se necesitan más ensayos para investigar más a fondo este tema. Un tema que se está estudiando sobre las terapias manuales para los bebés que sufren de cólico infantil es si cegar o no a los padres con el conocimiento de los tratamientos realizados en los bebés. Lo ideal desde el punto de vista metodológico sería que los padres evaluaran los síntomas de sus bebés sin saber si se había realizado algún tratamiento. Sin embargo, impedir que los padres estén presentes mientras un desconocido administra a los bebés una terapia física que dura más de 30 minutos podría agravar los síntomas de los bebés, provocando un aumento del llanto y desencadenando la preocupación e irritación de los padres33 . La mayoría de los ECAs 28,29,32,33 que incluían terapia manual no cegaron a los padres de los sujetos. Otros tipos de tratamiento de aplicación más rápida, como los medicamentos o los probióticos, facilitan el cegamiento de los padres al tratamiento, ya que no hay necesidad de separarlos de sus hijos durante la duración del tratamiento o de la farsa. En un ensayo aleatorio y controlado de la terapia craneosacral para el dolor de cuello se utilizó un tratamiento falso de toque ligero41 . En este estudio no se utilizó un toque ligero como tratamiento falso porque el toque ligero podía inducir la relajación y activar el sistema nervioso parasimpático 51 y podía influir en los síntomas del cólico.
En el ECA 30 sobre terapia manual quiropráctica para el cólico infantil, se dividieron tres grupos de bebés en bebés tratados, padres no ciegos; bebés tratados, padres ciegos; y bebés no tratados, padres ciegos. Los resultados obtenidos para los bebés tratados no fueron significativamente diferentes para los ciegos en comparación con los padres no ciegos. Las conclusiones de Miller (2012) mostraron que el conocimiento del tratamiento por parte de los padres no parecía contribuir a los efectos observados del tratamiento. Por lo tanto, es poco probable que el efecto observado del tratamiento se deba a un sesgo por parte del progenitor informante.
En el futuro sería conveniente realizar estudios con y sin cegar a los padres a los tratamientos, permitiendo así una mejor las conclusiones que deben extraerse sobre la eficacia de los tratamientos y cualquier prejuicio por parte de los padres.
De todas las técnicas manuales utilizadas para el tratamiento del cólico infantil, elegimos el CST, que ya se había utilizado en dos ECA en los que se redujeron los síntomas del cólico infantil y no se encontraron efectos secundarios después de realizar el CST.31,32 El fundamento teórico de este estudio se basa principalmente en el hecho de que la compresión del nervio vago puede causar síntomas somáticos, como el llanto excesivo 32,47,52 y la irritación de los nervios IX y X causada por la compresión de un foramen rugoso, que puede dar lugar a problemas gastrointestinales y trastornos de la deglución, incluidas las dificultades de alimentación del bebé49,53,54 Además, esto puede repercutir en las funciones cognitivas superiores, como el estado de alerta, el sueño y las emociones54,55 . Las disfunciones craneales también pueden ser un factor común en los recién nacidos debido al estrés experimentado durante el nacimiento47 . Kirjavainen y otros no encontraron ninguna relación entre el desequilibrio del SNA y el cólico infantil56 , mientras que Porges y otros57 observaron que cuanto mayor es el tono vagal de los bebés, mayor es la irritabilidad y la dificultad que se presenta al tratar de calmarse. El CST puede ayudar a liberar las disfunciones craneales y mejorar la irrigación del nervio vago para reducir los síntomas del cólico infantil.
Además, el llanto excesivo en los niños pequeños se ha asociado con un impulso rítmico craneal (IRC) anormal 59 y una de las bases del CST es facilitar la mejora del CRI.38,39 Las técnicas utilizadas en este estudio han sido seleccionadas en base a investigaciones previas sobre el CST en el cólico infantil,31,32 aunque consideramos que es esencial realizar más estudios para consolidar la eficacia de este procedimiento terapéutico.

4.1. Fortalezas y limitaciones de este estudio

Los puntos fuertes de este diseño de estudio incluyen la secuencia aleatoria y ciega y el uso de un grupo de control que no recibió ningún tratamiento y con el que se compararon los resultados y los instrumentos de evaluación.
Este estudio llevó a cabo su evaluación con un cuestionario fiable (ICSQ) para medir la gravedad de los cólicos infantiles 5 y un diario para medir el llanto y el sueño, proceso que es similar a los ECA sobre el TCS y los cólicos mencionados anteriormente.
Una limitación de este estudio fue la ausencia de una evaluación ciega por parte de los padres. Esto podría considerarse un factor de distracción y, por consiguiente, debe abordarse en estudios futuros Sería interesante realizar un ECA con seguimiento a largo plazo, para observar la evolución del grupo de control y del grupo experimental a lo largo del tiempo. El tratamiento manual utilizado en este estudio sólo lleva a conclusiones sobre la eficacia del TCS dados los resultados clínicos subjetivos. Todavía no está claro si el CST afecta realmente las estructuras fasciales a las respuestas fisiológicas cuantificables. Por lo tanto, el diseño de nuevos estudios debería incluir medidas fisiológicas objetivas adicionales, así como técnicas manuales fasciales más estandarizadas.

5. Conclusión

La terapia craneosacral parece ser eficaz y segura para la infancia cólico reduciendo el número de horas de llanto, la gravedad del cólico y aumentando el total de horas de sueño. Otros estudios con el sistema de es necesario hacer un seguimiento para sacar conclusiones más específicas que apoyen la eficacia del CST en el tratamiento del cólico infantil.

Agradecimientos

El presente estudio de investigación está asociado a la tesis de doctorado “Eficacia de la Terapia Craneosacral en el tratamiento de la infancia cólico”. Los autores desean agradecer a todas las familias por su apoyo y participación en este juicio.

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Las raíces indígenas americanas de la osteopatía, la polaridad y la terapia craneosacral

Parece que los orígenes de la Osteopatía, creada por Andrew Taylor Still, MD DO (1828-1917) a finales del siglo XIX, radican en realidad en la carrocería tradicional de los indios americanos. (Utilizo el término “Indígena Americano” como lo usa AIM en el “Movimiento Indígena Americano”.) Ahora sabemos que entre los nativos de esta tierra existía una tradición de curación que combinaba una forma de masaje y manipulación osteopática con un trabajo energético y narrativo.1 De hecho, el Dr. Still, cuya familia era del sudoeste de Virginia, donde el territorio era tradicionalmente Shawnee y Cherokee, vivió entre los Shawnee durante muchos años en su reserva en Kansas, donde la tribu fue reubicada por la fuerza en el siglo XIX. El padre de Still era un misionero y médico de los Shawnee y, a partir de 1853, Still lo asistió durante varios años como parte de su formación médica.

Anteriormente, sin embargo, en el condado de Tazewell, Virginia, a fines del siglo XVIII, donde el territorio era fuertemente disputado por los habitantes nativos, los cherokees y los shawnee, la familia de colonos del Dr. Still ya había tenido varios encuentros trascendentales, de diferente naturaleza, con los indios. En la lucha por la propiedad de la tierra, varios de los ancestros de Still habían perdido sus vidas y otros fueron llevados cautivos. Su abuelo materno había sido capturado a los catorce años por el jefe indio Shawnee, Lobo Negro, en una incursión india en la hacienda y llevado a vivir con los Shawnee en Ohio. Luego, en una incursión posterior, el bisabuelo de Still fue asesinado con tres de los niños, y la bisabuela de Still fue tomada cautiva con los niños restantes, y más tarde asesinada también, durante el viaje al norte. El abuelo de Still fue finalmente rescatado, después de ser vendido como esclavo a un comerciante francés, y regresó a Virginia después de algunos años2. Se informa de que Andrew Taylor Still y su padre han desarrollado una excelente relación con los descendientes de esos mismos Shawnee en Kansas. Still vivió con su esposa e hijos en una granja de la reserva Shawnee durante varios años, arando la tierra con bueyes, cultivando maíz, y se dice que aprendió el idioma Shawnee con fluidez, mientras ayudaba con el doctorado del Shawnee.

Más tarde, cuando el Dr. Still se convirtió en un médico y cirujano reconocido, aunque nunca dijo dónde había aprendido sus técnicas de masaje musculoesquelético y de órganos, que denominó Osteopatía, se sabe que aludió a los métodos de fijación de huesos del Shawnee al menos una vez, según informó el director del Museo de Medicina Osteopática en una conferencia, que añadió que Still utilizaba a menudo “la frase ‘Echando una mirada india’ a algo”. Olvidando lo que sabes y sólo para observar tranquilamente sin pensamientos”. A esto le siguió una cita de la Autobiografía de Still

Toda la naturaleza parecía esperar con silenciosa expectación. Con la mano de hierro de la voluntad, cerré las puertas de la memoria, cerré el pasado con todas sus viejas ideas. Mi alma tomó una actitud receptiva, mi oído estaba sintonizado con la armonía rítmica de la naturaleza.

De hecho, el Dr. Still vivió su vida, como los indios nativos, por una creencia centrada en la naturaleza.9 Y cuando comenzó su práctica médica, se anunció como “curandero magnético” y “curandero del rayo” antes de nombrar sus métodos Medicina Osteopática.

Hoy en día, gran parte de la curación tradicional de los indios americanos se ha perdido, porque los misioneros cristianos la llamaron “adoración al diablo”. Sin embargo, lo que ha sobrevivido en algunos lugares del país (junto con la curación y la colocación de huesos de los zuni y los navajos) es el trabajo corporal de los cherokees, que seguramente era similar a las prácticas de los shawnee, ya que eran tribus vecinas en Virginia. El trabajo corporal cheroqui hoy en día es practicado y enseñado por el Dr. Lewis Mehl-Madrona, MD PhD, de herencia cheroqui y lakota, profesor en varios colegios y universidades (más recientemente en Dartmouth, Maine), investigador médico y autor de muchos libros, incluyendo Medicina Coyote. Su tesis, junto con algunos de sus colegas, es que el Dr. Still aprendió mucho de lo que se convertiría en Osteopatía durante sus años de asistencia a su padre en sus deberes médicos entre los Shawnee. El Dr. Mehl-Madrona, que busca honrar y preservar el trabajo corporal de los Cherokees, llegó a esta conclusión después de experimentar y ver las muchas similitudes entre el trabajo corporal de los Cherokees y la Osteopatía.

Curiosamente, esto indicaría que los orígenes de la terapia craneosacral y de la polaridad también se encuentran en la carrocería tradicional de los indios americanos, ya que tanto el Dr. William Garner Sutherland, DO (1873-1954), el creador de la osteopatía craneal (la base de la actual terapia craneosacral), como el Dr. Randolph Stone, DO DC ND (1890-1981), el creador de la terapia de polaridad, fueron estudiantes de Andrew Taylor Still. Los culturistas cherokees, informa Mehl-Madrona, que aprendieron el método de dos mujeres cherokees tradicionales, son maestros en el trabajo con la energía y la respiración, y también mueven los huesos del cráneo, buscando las crestas, aunque con más fuerza que los practicantes craneosacrales. Hacen esto junto con un masaje de tipo osteopático y la manipulación de los tejidos musculoesqueléticos, órganos y articulaciones, así como la acupresión en puntos y canales de energía (que, de hecho, corresponden a los meridianos). Combinan todo esto con un suave balanceo y con curación narrativa, tanto verbal como energética, utilizando la narración de historias y el diálogo con el sistema musculoesquelético y con el cliente, y un intenso trabajo de respiración para “restaurar el espíritu” en todas las partes del cuerpo, al dar tratamientos que comúnmente se refieren como “doctorado”.

Además, hay un componente espiritual muy importante en la carrocería de los cherokees, que puede aparecer como elementos del ritual y la ceremonia tradicional, lo que puede significar el uso de humo (ofreciendo hierbas como la hierba dulce, el cedro, la salvia y el tabaco), plumas, cristales, imágenes e intención, para mover la energía y trabajar con el mundo de los espíritus, o la oración. Curiosamente, además del trabajo corporal físico que hacen los osteópatas, el Dr. Mehl-Madrona ha encontrado una similitud más entre los osteópatas y los trabajadores corporales tradicionales de los indios americanos: muchos osteópatas, aunque normalmente no hablan de ello en público, como los cherokees y otros indios americanos, conversan con los guías y otros seres espirituales, y utilizan el diálogo y la intención durante su práctica. Y se sabe que tanto los terapeutas de Polaridad como los Craneosacrales hacen lo mismo.

El reconocido profesor de Biodinámica Craneosacral y Polaridad Franklyn Sills, en uno de sus libros de formación, describe los paralelismos entre la “chamanística” o curación tradicional y la terapia craneosacral:

El chamanismo es una tradición de curación que se encuentra en casi todas las culturas antiguas y primitivas. Reconoce un principio de ordenamiento divino que actúa en el universo y las raíces espirituales de la creación. El trabajo que hacemos en la biodinámica craneosacral tiene resonancias chamanísticas directas. Nos orientamos a fuerzas más profundas en el trabajo y a principios de ordenamiento que “no están hechos por manos humanas”.

Sills continúa hablando de la “sorprendente similitud de enfoque entre culturas muy diversas”, incluyendo la “curación chamánica navajo” y la “recuperación del alma” en las culturas clásicas12 . Asimismo, en el artículo que acompaña a éste, el instructor de Craneosacral y Polaridad Gary Strauss habla de las similitudes en su trabajo con las prácticas chamánicas.

Digo, ¿no es una dulce ironía, o justicia poética, más bien, que aparentemente debemos la Medicina Osteopática, la Polaridad y la terapia Craneosacral a los habitantes originales de esta tierra, los indios americanos? ¿Y no es hora de que les demos el crédito debido, y que les ayudemos a restaurar sus tradiciones de curación espiritual a su legítimo lugar en el sistema de salud de América?

Podemos hacerlo apoyando a los curanderos tradicionales en su trabajo y honrando sus sistemas, aprendiendo y practicándolos, para que sus métodos de curación sean más accesibles. De esta manera (como se hizo con las prácticas tradicionales como la medicina china), podemos seguir los pasos de Lewis Mehl-Madrona, ayudando a lograr la inclusión de las prácticas de curación tradicionales amerindias, o nativas americanas, en los servicios médicos generales e integradores.

Nita M. Renfrew es una practicante de Cherokee Bodywork y masajista licenciada, y estudiante del Dr. Lewis Mehl-Madrona (con quien fue coautora de un artículo sobre Reiki, junto con Barb Mainguy, para una revista médica). Renfrew ha estudiado con varios curanderos tradicionales y otros, y practica varias modalidades de curación con energía, así como modalidades de curación chamánica, incluyendo Craneosacral. También es artista, escritora y editora de A Journal of Contemporary Shamanism. 

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