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¿El tratamiento de manipulación osteopática marca una diferencia neuropsicológica en adultos con dolor? Una razón para un nuevo enfoque

El abordaje biopsicosocial considera biológicos, psicológicos y sociales.
factores, así como sus interacciones en la comprensión de la enfermedad, el tratamiento y el mantenimiento de la salud. Al igual que los principios osteopáticos, una intervención en cualquiera de estos componentes podría tener un efecto en los demás. Por lo tanto, los tratamientos psicológicos no son la única puerta de entrada a la psique; La manipulación puede afectar también a la psique. Nuestro concepto específico, que el tratamiento osteopático de manipulación (OMT) y su reducción del dolor resultante ayuda a la cognición, se encuentra dentro del rango de ideas cubiertas por estos conceptos osteopáticos. La idea de una interacción bidireccional y recíproca de sistemas no es un concepto nuevo en medicina osteopática. La interacción recíproca de los sistemas explica por qué la OMT puede mejorar diversas afecciones que aparentemente no están relacionadas con el sistema musculoesquelético, como la otitis media, el asma, el cólico infantil, el síndrome del intestino irritable y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. La interrelación del sistema también proporciona una explicación de por qué La OMT tiene múltiples efectos neurofisiológicos. Por ejemplo, neuroquímicamente, la OMT puede estimular los receptores de cannabinoides en el cerebro aumentando los niveles séricos de anandamida. Neurofuncionalmente, la OMT puede afectar la conectividad funcional entre las regiones del cerebro involucradas en la modulación de la experiencia del dolor. En conjunto, estos efectos crean la aparición de resultados neuronales que son mayores de lo que se esperaría desde una perspectiva biomédica. Una revisión sistemática de la respuesta psicológica a la manipulación espinal informó una mejoría en los resultados psiquiátricos como la depresión y la ansiedad, lo que sugiere que la OMT puede producir una gama más amplia de beneficios para el funcionamiento cortical de lo que se cree actualmente. A nuestro entender, no hay ninguna investigación que informe los resultados cognitivos de la OMT. Este artículo está destinado a proporcionar la justificación de la investigación para investigar los mecanismos que vinculan los componentes cognitivos del dolor, la función cognitiva y la OMT.

El dolor causa deterioro cognitivo

El aumento de la prevalencia de enfermedades relacionadas con el dolor ha dado lugar a un mayor interés en los efectos del dolor en la función cognitiva. Jorge et al6 mostraron que casi el 80% de los pacientes con dolor crónico se quejan de deterioro cognitivo, y Weiner et al7 encontraron que una mayor intensidad del dolor se asociaba con un menor rendimiento neuropsicológico. Que el dolor crónico podría impedir significativamente la función cognitiva se ha demostrado durante mucho tiempo en la literatura. Los perfiles cognitivos de los pacientes con dolor parecen imitar los de los pacientes con demencia cortical, presumiblemente porque el dolor crónico afecta a las redes fronto-parietales. Los déficits son particularmente evidentes en la memoria de trabajo9 y la atención, con varios modelos de imágenes de cómo se produce esta impedancia.8 Un metaanálisis de 20139 mostró que, en comparación con los controles sanos, se espera que los pacientes con dolor disminuyan la memoria de trabajo y la atención por un efecto. de 0.47 y 0.52 (Cohen d), respectivamente, representando implicaciones clínicamente relevantes. La mayor parte de la literatura sobre el dolor y la atención se ha derivado del modelo de capacidad limitada de la cognición humana. Este modelo neurocognitivo propone que el dolor es un consumidor activo de atención; atrae la atención debido a su prominencia, desviando los recursos cognitivos de otros procesos cognitivos. Argumentan que el dolor debe definirse como un
la interrupción cognitiva duradera, que es difícil de desconectarse y da como resultado un rendimiento cognitivo deteriorado. En otras palabras, las deficiencias cognitivas observadas en los pacientes pueden ser el resultado de una distribución desigual de la atención que favorece el dolor y la antagonización de los procesos cognitivos superiores. Este modelo de capacidad limitada implica que el alivio efectivo del dolor debería liberar los recursos de atención del cerebro y el deterioro cognitivo inverso, y esta implicación es consistente con un estudio de Seminowicz et al, que descubrió que los cambios cerebrales estructurales y funcionales pueden revertirse mediante el manejo del dolor.

Papel de las citocinas

Es bien sabido que el dolor crónico está asociado con una respuesta inflamatoria caracterizada por una regulación positiva de citoquinas proinflamatorias, como la interleucina 1β (IL-1β), la interleucina 6 (IL-6) y el factor de necrosis tumoral α (TNF-α). ) .14 La relación entre la gravedad del dolor y las citoquinas es tan estrecha que parece existir una relación relacionada con la dosis.15 Las citoquinas provocan el dolor de varias maneras. Por ejemplo, promueven la degeneración de la matriz al aumentar la producción de metaloproteinasas. También se infiltran en la vía medular-espinal para liberar neuromoduladores que señalan el dolor. La vía directa y bien definida del sistema inmune al cerebro proporciona una explicación de por qué las citocinas pueden subyugar al cerebro y antagonizar la memoria, plasticidad neural y neurogénesis. De acuerdo con esto, el dolor puede estar relacionado con el deterioro cognitivo a través de un modelo de mediador neuroinflamatorio. Las citocinas elevadas representan un gran riesgo para el envejecimiento del cerebro y han sido objeto de extensos estudios de demencia transversales y longitudinales. Específicamente, la IL-6,20 IL-1β, 21 y TNF-α22 elevadas se han asociado con deterioro cognitivo. así como un mayor deterioro cognitivo en los seguimientos longitudinales. Ensayos preclínicos sobre el efecto de las citoquinas en el cerebro han demostrado su papel en la supresión de la potenciación a largo plazo del hipocampo, impidiendo la neurogénesis del hipocampo, reduciendo la acetilcolina y los factores de crecimiento nervioso, y manteniendo la neuroinflamación. La identificación de los mecanismos inflamatorios implicados en el deterioro cognitivo relacionado con el dolor hace que las citoquinas sean objetivos ideales para el examen. En la última década, tanto los estudios humanos como los in vitro han establecido que la OMT puede afectar los niveles de citoquinas para afecciones musculoesqueléticas.

Quitar el dolor, mejorar el cerebro.

Los pacientes con dolor y aquellos con deterioro cognitivo con frecuencia presentan características clínicas comunes, lo que sugiere que pueden compartir algunos aspectos fisiopatológicos. Por ejemplo, desde una perspectiva neurológica, el dolor implica la activación de la corteza prefrontal, la corteza cingulada anterior y el tálamo, que son regiones del cerebro que también son críticas para la atención selectiva, la memoria de trabajo y la conciencia de errores. Además, la inhibición farmacológica de La “matriz del dolor” 33 restablece el desempeño normal de la tarea cognitiva. En segundo lugar, desde una perspectiva inflamatoria, las citoquinas proinflamatorias (IL-1β, IL-6 y TNF-α) son fundamentales para las manifestaciones clínicas tanto de la disfunción somática30 como del deterioro cognitivo. Por lo tanto, las intervenciones analgésicas que atenúan estas citocinas son objetivos ideales para controlar el deterioro cognitivo inducido por el dolor. Sin embargo, la prescripción de opioides para el manejo del dolor está bajo escrutinio, ya que las muertes y las adicciones resultantes están alcanzando proporciones epidémicas. El tratamiento de manipulación osteopático ofrece otra opción terapéutica que es segura y capaz de modificar los parámetros inflamatorios en tan solo 6 sesiones.30 Por lo tanto, dolor multidisciplinario no farmacológico la administración no solo es consistente con las directrices federales recientes, 37,38, sino que es integral para la mente y el cuerpo
conexión.

Investigación actual y clínica.

Aplicaciones

Los vacíos existentes en el conocimiento pueden ayudar a generar hipótesis comprobables que pueden ser probadas empíricamente con una variedad de estrategias de investigación que incluyen enfoques descriptivos, experimentales y mecanicistas. La consideración cuidadosa de los problemas metodológicos comunes en la investigación del dolor será vital para que los ensayos clínicos bien diseñados prueben el marco propuesto. Investigación descriptiva: ¿En qué medida se deterioran las funciones neuropsicológicas en las poblaciones de clínicas de dolor? El interés en el efecto del control del dolor en la cognición crea la necesidad de un perfil cognitivo preciso para los entornos tanto osteopáticos como alopáticos. Se debe seleccionar una batería completa de pruebas neuropsicológicas para medir las funciones cognitivas básicas, como la función ejecutiva, la atención, el lenguaje, la capacidad visuoespacial y la memoria, además de las medidas autoinformadas de depresión, ansiedad y estrés. Todas las pruebas deben tener fuertes propiedades psicométricas, ser ampliamente utilizadas en los procedimientos de evaluación neuropsicológica clínica estándar y tener un estándar normativo de comparación bien establecido. Clínicamente, si un número sustancial de pacientes se desempeña por debajo del límite normativo, las recomendaciones para la rutina se generarían medidas de detección cognitiva como parte de los procedimientos de admisión. Desde una perspectiva de investigación, es posible crear un archivo de datos normativos sobre la población de interés, creando un punto de referencia para futuras investigaciones para comparar o definir el efecto del cambio.

Experimental: ¿Hasta qué punto el manejo del dolor revierte la disfunción cognitiva?

Los diseños de investigación imperfectos son comunes en los ensayos de dolor. Cuando se trata de aplicar un ensayo controlado aleatorio, doble ciego, rápidamente se hace evidente que este modelo biomédico no se presta a intervenciones manuales. Por ejemplo, la asignación aleatoria de un grupo de control no especializado plantea problemas éticos en los estudios que involucran a pacientes con dolor. Además, tal vez sea inútil utilizar una manipulación falsa, ya que los pacientes no perciben que estas condiciones sean tan creíbles como la OMT, lo que introduce un sesgo y compromete la validez interna del estudio. Si bien los ensayos controlados aleatorios pueden permitir un alto grado de control experimental, los estudios basados ​​en tales entornos controlados a menudo son menos eficaces de lo esperado porque no son realistas en las prácticas del “mundo real” y pueden crear intervenciones que pueden ser demasiado complejas o costosas para integrar con actividades existentes. La literatura 11-13 sugiere que el manejo del dolor puede mejorar la cognición. Las futuras investigaciones sobre osteopatía deben examinar cómo se compara la mejora del dolor con OMT con la del tratamiento alopático y si existen beneficios únicos de la atención osteopática. El uso de un grupo alopático como punto de comparación es una nueva extensión de la investigación osteopática y estaría destinado a controlar los efectos de tratamiento no específicos o confusos al mismo tiempo que determina si existe un beneficio extendido para la atención osteopática por encima y más allá de la atención alopática estándar. Es decir, debido a que tanto los médicos osteopáticos como los médicos alopáticos tratan a los pacientes que tienen dolor usando enfoques convencionales, cualquier diferencia observada puede atribuirse razonablemente a la práctica de la medicina osteopática. Suponiendo que tal diseño revele diferencias de grupo, la pregunta sigue siendo: “¿Cuál es el ingrediente activo de la medicina osteopática?” Por lo tanto, una comparación alopática-osteopática inicialmente expondría una prueba de principio, mientras que se requeriría un mayor desmantelamiento para aislar el osteopático curativo preciso. ingrediente. Se podría usar un tercer grupo de comparación compuesto por médicos osteopáticos que no practican la OMT para delinear los principios y la práctica general de la osteopatía, como se describe en el algoritmo de Kuchera. La precisión experimental se ve desafiada por la estandarización de la OMT para permitir el análisis comparativo y, sin embargo, tolerar la considerable variabilidad que caracteriza el dolor y la idiosincrasia de los médicos individuales. Estos factores podrían controlarse dejándolos variar de forma no sistemática entre los grupos y creando un protocolo integral de alto rendimiento, similar al enfoque de “media docena sucia” formulado por Greenman. La capacidad de aislar los ingredientes osteopáticos curativos es de importancia central para aumentar el apoyo empírico de este enfoque de larga duración en la atención al paciente.

Mecanista: entendiendo el fenómeno OMT a niveles más profundos.

Descubrir una asociación entre la OMT y la recuperación cognitiva sirve como ímpetu para una mayor investigación sobre qué factores predicen la fortaleza de su relación (moderadores) y qué factores explican el mecanismo terapéutico (mediadores). Por ejemplo, el grado de disfunción somática se puede examinar como un factor moderador potencial que influye en la relación entre la OMT y el funcionamiento cognitivo. En ensayos previos de OMT, el número de lesiones osteopáticas clave (un indicador de la gravedad de la disfunción somática) representó de manera confiable la variación individual en la discapacidad específica de la espalda y los resultados generales de salud. Esta conceptualización predice que los beneficios de la intervención no son iguales; es decir, no todos los pacientes con dolor se benefician del tratamiento de manera uniforme. Saber cómo varía la efectividad de la OMT en función de las características somáticas no solo tendrá implicaciones teóricas, sino que, clínicamente hablando, ayudará a identificar a los pacientes que probablemente se beneficiarían de dicho tratamiento. Del mismo modo, las citoquinas se pueden examinar como un factor mediador potencial que apuntala la relación entre la OMT y la recuperación cognitiva. Esta hipótesis podría evaluarse evaluando hasta qué punto el tratamiento reduce la inflamación y produce una mejora concomitante en la función cognitiva. La dilucidación del proceso mediante el cual la OMT imparte sus beneficios es un avance importante en la comprensión, y continúa siendo identificada como un área prioritaria para la investigación por parte de la Asociación Americana de Osteopatía.

Conclusión

El dolor tiene efectos no reconocidos en la función cognitiva que pueden ser susceptibles a la OMT. La premisa de que la OMT podría mejorar la disfunción cognitiva inducida por el dolor no solo es compatible con los principios de la medicina osteopática, sino que también está respaldada empíricamente por investigaciones que demuestran que las respuestas inflamatorias y neurológicas son reversible por el manejo del dolor. Una amplia gama de estrategias de investigación están disponibles para estudiar este hecho.

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Caracterización de eventos adversos notificados inmediatamente después del tratamiento de manipulación osteopática

Un aspecto importante de avanzar en la práctica de la medicina es mejorar el conocimiento del impacto a largo plazo de varios tratamientos en enfermedades.1-5 Idealmente, cualquier tratamiento proporcionado eliminaría efectivamente las condiciones de los pacientes sin posibilidad de empeorar la enfermedad o causar nuevos problemas . En realidad, es necesario comprender los efectos positivos y negativos del tratamiento para poder utilizar los tratamientos más beneficiosos y seguros. Los eventos de Advers después de recibir el tratamiento son comúnmente asumidos como causados ​​por el tratamiento. De acuerdo con la definición del Instituto Nacional del Cáncer, un evento adverso es “cualquier signo, síntoma o enfermedad desfavorable e involuntaria temporalmente asociada con el uso de un tratamiento o procedimiento médico que puede o no puede considerarse relacionado con el tratamiento o procedimiento médico”. 6 Muchos factores de la vida influyen simultáneamente en las experiencias posteriores al tratamiento de los pacientes; como resultado, determinar la causalidad de los eventos adversos es un desafío. Para evaluar los resultados asociados con la medicina osteopática manipulativa, la red de investigación basada en la práctica, DO-Touch.NET, se estableció en 2010. Los estudios realizados por esta red han evaluado los resultados asociados con el tratamiento osteopático manipulativo (OMT) mediante la recopilación de datos de los médicos osteópatas. y sus pacientes que fueron tratados con OMT en clínicas ambulatorias.7 En el estudio actual, utilizamos datos de la base de datos DO-Touch.NET para caracterizar los tipos de eventos adversos que ocurren inmediatamente después de la OMT. Nuestro objetivo fue estimar la incidencia y caracterizar los tipos de eventos adversos que los pacientes informan después de la OMT y antes de abandonar la oficina para aumentar la probabilidad de identificar eventos adversos causados ​​por la OMT.

Métodos

En el estudio actual, el conjunto de datos se recopiló durante un estudio observacional prospectivo, longitudinal y multicéntrico que evaluó el uso de la OMT y sus resultados resultantes según el informe del paciente y el clínico. El protocolo del estudio fue aprobado por las juntas de revisión institucionales locales apropiadas y se registró en ClinicalTrials.gov (# NCT02395965). Todos los pacientes dieron su consentimiento informado antes de participar. Los pacientes de 18 años o más que recibieron OMT de un médico clínico miembro de DO-Touch.NET (médicos osteópatas, médicos alopáticos y osteópatas formados en el extranjero que utilizan procedimientos de manipulación osteopática) fueron elegibles para participar en el estudio. Se excluyeron los pacientes que tenían dificultades para comunicarse en inglés, demencia o afecciones psicológicas que podrían afectar su capacidad para proporcionar información precisa.

Los pacientes y los médicos proporcionaron datos a través de una serie de cuestionarios que se administraron en formato electrónico o en papel, según la preferencia del paciente. Los pacientes ingresaron los datos electrónicos directamente en las herramientas de captura de datos: el Centro de evaluación (Chicago, IL) se utilizó de 2011-2012 y REDCap8 (Nashville, TN), alojado en A.T. Todavía universidad, se utilizó desde 2013-2014. Para el formato en papel de la encuesta, a los pacientes se les proporcionaron sobres pagados por correo y se les pidió que enviaran los formularios completos al centro de coordinación de DO-Touch.NET; Los datos de los formularios en papel se ingresaron dos veces en la base de datos de formato electrónico por parte del personal de DO-Touch.NET para garantizar la calidad de los datos. Antecedentes y datos demográficos sobre pacientes y clínicos, datos recopilados durante e inmediatamente después de una visita al consultorio donde se proporcionó OMT, y datos recopilados diariamente durante 7 días después de que OMT completó este conjunto de datos. Para el estudio actual, se analizaron los datos de las respuestas de los pacientes a los cuestionarios administrados inmediatamente antes y después de la OMT y el registro médico de la visita al consultorio.

El cuestionario administrado inmediatamente después de la OMT, que consiste en una escala de calificación ordinal de 5 puntos (mucho mejor, mejor, casi igual, peor, mucho peor) evaluando cómo se sentían los pacientes en comparación con antes de su sesión de OMT, se completó después de que el clínico abandonó el examen. sala de tratamiento. Para aquellos pacientes que indicaron que sentían que su condición había cambiado, para bien o para mal, una pregunta de seguimiento abierta le pidió que describiera cómo había cambiado. Respuestas de peor o se consideró mucho peor indicar que había ocurrido un evento adverso. Dos revisores (B.F.D., W.J.B.) codificaron de forma independiente los tipos de eventos adversos experimentados y si el evento adverso fue una exacerbación de las principales quejas de los pacientes o un nuevo síntoma basado en las descripciones proporcionadas por los pacientes. Los pacientes definieron un máximo de 3 quejas principales antes de recibir OMT. Las discrepancias entre los 2 revisores se resolvieron mediante discusiones entre ellos hasta que se alcanzó el consenso. La información sobre las técnicas de OMT utilizadas se extrajo de los registros médicos. Las técnicas de tratamiento documentadas fueron alta velocidad, baja amplitud (HVLA); liberación posicional facilitada / facilitada; energía muscular Articulatorio / Quieto; liberación miofascial; Tejido suave; visceral; craneal; indirecto / funcional; y Tensión ligamentaria balanceada / técnicas de distensión articular ligamentaria.

Las tasas de incidencia y los IC del 95% para los tipos de eventos adversos informados inmediatamente después de la OMT se calcularon utilizando modelos de regresión logística generalizada, en los que el paciente fue tratado como un efecto aleatorio para explicar la dependencia entre visitas al consultorio del mismo paciente. Los modelos de regresión logística generalizada también se utilizaron para evaluar asociaciones de eventos adversos con características demográficas (sexo, raza / etnia y edad) y con técnicas individuales de OMT después de tener en cuenta las características demográficas, y para calcular las OR ajustadas correspondientes con IC del 95%. Los valores de p inferiores a .05 se consideraron estadísticamente significativos. Los análisis estadísticos se realizaron utilizando la versión 9.4 de SAS (SAS Institute, Inc).

Resultados

Un total de 925 pacientes participaron en el estudio en 1915 visitas a consultorios a 43 médicos (41 médicos osteópatas, 1 médico alopático y 1 osteópata capacitado en Canadá). De los 884 pacientes (96%) que proporcionaron datos inmediatamente después de la OMT en 1847 visitas al consultorio, 663 (76%) eran mujeres (7 optaron por no proporcionar su género); 794 (92%) identificadas como blancas, 38 (4%) como hispanas o latinas / a, 10 (1%) como razas múltiples, 6 (1%) cada una como asiática y como india americana o nativa de Alaska, 5 (1%) ) como negro o afroamericano, y 1 (<1%) como nativo hawaiano o isleño del Pacífico (24 eligieron no proporcionar su raza / etnia); y la edad media (DE) fue de 51,8 (15,8) años con un rango de 18 a 98 años (22 eligieron no proporcionar su edad). El número de visitas al consultorio por paciente varió de 1 a 36, ​​con 615 pacientes (70%) que aportaron datos de solo 1 visita al consultorio.

Los pacientes en 39 visitas al consultorio (2.1%) reportaron sentirse peor inmediatamente después de la OMT y en 6 (0.3%) reportaron sentirse mucho peor, lo que indica que ocurrió un evento adverso; los pacientes a 1595 (86,4%) informaron sentirse mejor o mucho mejor (Figura 1). Las 45 visitas al consultorio donde ocurrieron eventos adversos fueron informadas por 27 pacientes; 21 pacientes informaron eventos adversos en 1 visita a la oficina, 4 en 2 visitas a la oficina, 1 en 3 visitas a la oficina y 1 en 13 visitas a la oficina. En 20 (44%) de las visitas al consultorio por eventos adversos, los pacientes no proporcionaron información que describiera cómo se sentían peor. Por lo tanto, los revisores no pudieron determinar el tipo de evento adverso y si fue una exacerbación de las principales quejas de los pacientes o un nuevo síntoma. Los eventos adversos que fueron exacerbaciones de las quejas principales se identificaron en 8 visitas al consultorio (18%), y los eventos adversos que fueron diferentes de las principales quejas informadas se identificaron en 10 visitas al consultorio (22%). Para 14 visitas al consultorio (31%), los programadores identificaron el tipo de evento adverso pero no pudieron determinar si el evento adverso fue una exacerbación de las principales quejas. La incidencia de eventos adversos que ocurrieron inmediatamente después de la OMT se estimó en 2.5% (IC 95%, 1.3% -4.7%), una tasa de 25 eventos adversos por 1000 tratamientos (Figura 2). El dolor / malestar fue el tipo de evento adverso identificado con mayor frecuencia (16 de 1847 visitas al consultorio; incidencia, 0,9%; IC 95%, 0,5% -1,6%). Las mujeres informaron eventos adversos con más frecuencia que los hombres (OR, 13,9; IC del 95%, 1,7-115,6; P = 0,01) (Tabla). No hubo un efecto significativo de la raza / etnia (OR, 0,6; IC 95%, 0,1-4,8; P = 0,61) o edad (OR, 0,8; IC 95%, 0,5-1,3; P = 0,35). Pacientes que fueron tratados con HVLA (OR ajustada, 0.22; P <.001), investigación posicional facilitada por la carrera (OR ajustada, 0.26; P = .03), energía muscular (OR ajustada, 0.29; P <.001), articulatoria / Aún así (la OR ajustada, 0.43; P = .03) y la liberación miofascial (OR ajustada, 0.46; P = .02) tuvieron menos probabilidades de experimentar un evento adverso inmediatamente después de la OMT que aquellos que no fueron tratados con esas técnicas (Figura 3). Pacientes que fueron tratados con tensión ligamentaria balanceada / tensión articular ligamentaria (OR ajustada, 3.25; P = .02), indirecta / funcional (OR ajustada, 2.78; P = .006) y craneal (OR ajustada, 1.92; P =. 03) tuvo una mayor probabilidad de experimentar un evento adverso. Con la posible excepción de HVLA, la distribución de los tipos de eventos adversos fue similar para las 10 técnicas de OMT examinadas (Figura 4). Si bien el HVLA parecía estar asociado con una menor incidencia de dolor / malestar que las otras técnicas, los tamaños de muestra eran demasiado pequeños para justificar un análisis estadístico.

Discusión

En el estudio actual, los pacientes en el 2,4% de las visitas al consultorio informaron sentirse peor o mucho peor inmediatamente después de la OMT. Ninguno de los informes se consideró un evento adverso grave, que habría resultado en la muerte o la hospitalización, o causó discapacidad permanente. Los tipos de eventos adversos encontrados fueron más leves con síntomas consistentes con los reportados previamente en la bibliografía de terapia manual, 9-11, a saber, dolor / malestar, dolor de cabeza, cansancio / fatiga, entumecimiento / hormigueo, náuseas / vómitos, mareos y rigidez. El evento adverso más comúnmente informado fue un aumento del dolor / malestar.

La mayoría de las pruebas actuales sobre la caracterización de los eventos adversos después de las terapias manuales se centran en las técnicas quiroprácticas de alta velocidad. Los informes de las series de casos indicaron que 36 eventos adversos importantes de la manipulación de la columna cervical ocurrieron entre 1995 y 2001, la mayoría de las veces la disección arterial lleva a accidente cerebrovascular.12 Otros eventos incluyeron hernia de disco, oclusión de la arteria retiniana, hematoma epidural, parálisis del nervio frénico y muerte en 2 casos.12 Una revisión sistemática de los eventos adversos de la manipulación espinal en la población pediátrica informó 9 eventos adversos graves, que consisten en neurológicos significativos y complicaciones ortopédicas y 2 muertes, así como 2 eventos adversos moderados y 3 leves. Aunque estudios más grandes no identificaron eventos adversos graves después de la terapia manual, la incidencia de eventos adversos leves a moderados es notable. Después de la terapia manual, 60.9% de 465 pacientes reportaron al menos 1 reacción posterior al tratamiento, con mayor frecuencia dolor de cabeza (19.8%), rigidez (19.5%), malestar local (15.2%),

malestar (12.1%) y fatiga (12.1%). 14 La mayoría de estas reacciones comenzaron dentro de las 4 horas de tratamiento y generalmente se resolvieron dentro de 1 día.14 En otro estudio, se evaluó la respuesta de 1058 pacientes nuevos después de 4712 tratamientos realizados por quiroprácticos en Noruega , 55% de los pacientes informaron al menos 1 evento adverso después de un tratamiento.15 Los eventos adversos incluyeron malestar local (53%), dolor de cabeza (12%), cansancio (11%) y malestar radiante (10%). La mayoría de los eventos adversos se informaron dentro de las 4 horas posteriores al tratamiento, y casi el 75% se resolvió en 24 horas.15 El ensayo controlado aleatorio (ECA) más reciente publicado sobre los eventos adversos en la terapia manual evaluó la terapia quiropráctica de manipulación espinal para los migrañosos .16 Para las 703 intervenciones aplicadas a 70 participantes, los eventos adversos más comunes fueron sensibilidad local, cansancio y dolor de cuello. La incidencia de eventos adversos fue del 21% en el grupo de terapia de manipulación espinal y del 8% en el grupo de placebo; no se informaron eventos adversos serios.16 La tasa de incidencia de eventos adversos de leve a moderada fue de aproximadamente el 41% en los estudios de cohorte y el 22% en los ECA10. La tasa de incidencia más baja en los ECA se atribuyó a la notificación incompleta porque los eventos adversos no fueron el resultado primario y fueron a menudo mal descritos.

Por lo que sabemos, solo 1 estudio pequeño documentó de forma prospectiva los eventos adversos después de la terapia de manipulación osteopática (es decir, la atención de manipulación proporcionada por osteópatas entrenados en el extranjero) .11 La evaluación de los pacientes sobre los “efectos adicionales del tratamiento” informó 10 minutos después del tratamiento de 63 pacientes nuevos en una clínica docente En el Reino Unido, se encontró que los pacientes notificaron con mayor frecuencia dolor (52%) y rigidez (25%) en el área tratada, seguidos de cansancio inesperado (15%), mareo (15%), dolor irradiado (13%). ,
y cefaleas (8%). 11 La generalización de los resultados estuvo limitada por el pequeño tamaño de la muestra y la inexperiencia de los proveedores de tratamiento, que eran estudiantes de osteopatía de cuarto año. Dos de los ECA más grandes que evaluaron la efectividad de la OMT informaron eventos adversos.17,18 El ensayo OSTEOPATHIC, 17 que evaluó la eficacia de la OMT en el tratamiento de participantes con dolor lumbar crónico, incluyó 6 sesiones de OMT basadas en el protocolo durante una intervención de 8 semanas. Entre todos los participantes, hubo una tasa de incidencia del 6% para los eventos adversos y del 2% para los eventos adversos graves. Ninguno de los eventos adversos graves fue juzgado por un oficial de seguridad independiente como definitivo o probablemente relacionado con la OMT. En el grupo de OMT, el 3% de los participantes desarrolló contraindicaciones para la participación continua, incluido 1 participante que experimentó espasticidad de la espalda recurrente después de la OMT. En general, no hubo diferencias en la tasa de eventos adversos entre la OMT y los grupos de terapia con ultrasonido.

Otro ECA evaluó un protocolo estandarizado de OMT administrado dos veces por día como atención complementaria para pacientes de edad avanzada hospitalizados con neumonía.18 De los 130 participantes en el grupo de OMT, el 22% informó dolor o dolor musculoesquelético frente al 14% en los grupos de control y simulación. Se produjeron tres eventos adversos graves en el grupo de OMT, pero una junta de monitoreo de datos y seguridad independiente no los atribuyó a la OMT. No se identificaron eventos adversos graves en el estudio actual. La incidencia de eventos adversos menores o moderados fue del 2,5%. Se deben considerar varios factores al comparar los resultados del estudio actual con las tasas de incidencia informadas anteriormente. El momento de la notificación de eventos adversos puede influir en las tasas de incidencia y debe considerarse al comparar nuestros resultados con otros estudios. Las técnicas de OMT utilizadas actualmente en la práctica fueron más diversas que las técnicas de empuje quiropráctico de alta velocidad evaluadas en estudios anteriores. Además, los resultados de los ECA no suelen ser comparables con los obtenidos en la práctica clínica. En los ECA, las características de la muestra de estudio y los tratamientos administrados están estrechamente controlados. Sin embargo, la población de pacientes que reciben OMT en clínicas típicas es más diversa. Además, una opinión común dentro de la profesión médica osteopática es que los protocolos estandarizados de OMT no representan el verdadero enfoque osteopático de la atención al paciente, en el cual los tratamientos se definen por los hallazgos físicos específicos del paciente identificados durante cada visita al consultorio. La OMT exigida por el protocolo podría requerir un tratamiento innecesario o inadecuado de algunas regiones corporales, lo que causaría síntomas nuevos o que empeorarían, lo que podría resultar en un mayor número de eventos adversos en los ECA en comparación con los hallazgos del estudio actual. En contraste con las creencias comunes, el estudio actual encontró que era menos probable que ocurrieran eventos adversos después de las visitas al consultorio durante las cuales se realizaron técnicas de HVLA de empuje directo que las visitas al consultorio durante las cuales no se realizó el HVLA. Por el contrario, cuando se realizaron técnicas más sutiles como la tensión ligamentaria balanceada / tensión articular ligamentaria, técnicas indirectas / funcionales y craneales, la posibilidad de que haya g un evento adverso aumentado. Aunque es común realizar múltiples técnicas de OMT con una sola visita al consultorio, el tamaño de la muestra en el estudio actual no fue lo suficientemente grande como para permitirnos examinar la influencia de más de 1 técnica a la vez. Los estudios anteriores en los que se utilizaron conjuntos de técnicas más homogéneas no tuvieron este problema.12,20-31 Otros factores a considerar al interpretar estos datos son el impacto del estado de salud y el diagnóstico del paciente en la elección de las técnicas utilizadas. Por ejemplo, los pacientes tratados con HVLA pueden haber sido más sanos, haciéndolos menos propensos a experimentar un evento adverso, mientras que las técnicas de tensión ligamentosa equilibrada / tensión articular ligamentaria pueden haber sido elegidas intencionalmente para pacientes más frágiles. Es necesario un examen más extenso de las principales quejas y diagnósticos relacionados con la elección de las técnicas de OMT para determinar la influencia de estos factores en la incidencia de eventos adversos. Lo más importante del estudio actual es que fue prospectivo e incluyó datos de un gran grupo de clínicos, más de 1800 Visitas al “mundo real” y rango de edad en el extranjero de pacientes adultos. Dada la definición de un evento adverso relacionado temporalmente con el tratamiento, pero no necesariamente causado por él, 6 y considerando que muchos factores pueden influir en las experiencias posteriores al tratamiento, es difícil determinar la asociación causal entre la OMT y los eventos adversos. Para demostrar este desafío, una revisión retrospectiva de más de 23 millones de pacientes ancianos concluyó que el riesgo de lesión orgánica asociada temporalmente con la manipulación espinal quiropráctica dentro de 1 semana después del tratamiento fue 76% menor que dentro de 1 semana después de la atención primaria.32 Al enfocar los eventos adversos informados inmediatamente después tratamiento, minimizamos las posibles variables de confusión y maximizamos la probabilidad de identificar un evento adverso causado por la OMT.

El presente estudio tuvo varias limitaciones. La evidencia actual indica que la incidencia general de los eventos adversos graves en las terapias manuales es bastante baja. Basándose en una tasa estimada de 1.3 eventos adversos graves por cada 1000 sesiones de terapia manual, 10 al menos 4841 de esas sesiones deberían estudiarse para tener un 95% posibilidad de observar al menos 3 eventos adversos graves. A la luz de esa estimación, el tamaño de la muestra del estudio actual era demasiado pequeño para hacer una determinación definitiva de la incidencia de eventos adversos graves inmediatamente después de la OMT.

Otra limitación es el número de conjuntos de datos incompletos. Para el 44% de las visitas al consultorio en las que se informó un evento adverso, los pacientes no especificaron qué tipo de síntomas estaban experimentando. En consecuencia, las tasas de incidencia de los tipos de eventos adversos informados fueron probablemente subestimadas. Los estudios futuros deben diseñarse para garantizar que los pacientes proporcionen información completa para evaluar a fondo el tipo y la gravedad de los eventos adversos. Los participantes del estudio actual eran racialmente homogéneos (92% blancos) y probablemente consistían en pacientes establecidos, lo que limita la generalización de nuestros resultados. La fiabilidad interobservador para el diagnóstico de disfunción somática no se evaluó, y asumimos que los clínicos realizaron y documentaron las técnicas de OMT de manera similar. Asegurar la estandarización de los datos recopilados debe abordarse continuamente para garantizar el rigor científico.

Las investigaciones futuras que evalúen la seguridad de la OMT y otras formas de terapia manual requerirán que los investigadores enfrenten varios desafíos. Primero, la duración del efecto de la terapia manual durante la cual los eventos adversos se controlan debe definirse para evaluar con precisión los eventos adversos y las reacciones. Segundo, se debe determinar si todos los eventos adversos son verdaderamente adversos. Las experiencias del médico y del paciente sugieren que algún nivel de eventos adversos puede ser necesario para lograr una mejoría general. Es necesario seguir a los pacientes durante un período posterior a las terapias manuales para comenzar a abordar estos desafíos.

Conclusión

El objetivo de la medicina es brindar atención segura, efectiva, eficiente, oportuna, centrada en el paciente y equitativa. Para lograr este objetivo en las diversas disciplinas categorizadas en terapias manuales, es necesario realizar investigaciones continuas para evaluar la eficacia y la seguridad de pacientes de diferentes edades y niveles de salud. Los resultados del estudio actual contribuyen a una mejor comprensión de los eventos adversos asociados con la OMT. Mantener la investigación en esta área es fundamental para ayudar a los médicos a informar mejor a sus pacientes sobre qué esperar después de la OMT, para informar a la industria de seguros y a los responsables de las políticas sobre los beneficios y riesgos asociados con la OMT, y para lograr el objetivo general de la medicina.

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Evaluación ecográfica del efecto del tratamiento de manipulación osteopática en la asimetría de la base sacra

Numerosos estudios han demostrado la eficacia clínica de las técnicas de medicina manual, como el tratamiento de manipulación osteopática (OMT), en pacientes con dolor lumbar (LBP). La eficacia clínica está indicada por la reducción del dolor, pero los mecanismos anatómicos de estas técnicas siguen sin estar claros. Clínicamente, los pacientes son reevaluados después de la OMT por los cambios en el nivel de dolor y la presencia de disfunción somática (sensibilidad, anomalías en la textura del tejido, rango de movimiento restringido y asimetría). Si bien la evaluación palpatoria de la disfunción somática antes y después de la OMT es útil desde el punto de vista clínico, es menos útil como medida de resultado antes y después del tratamiento debido a la poca fiabilidad entre los examinadores. Los examinadores individuales a menudo son inexactos en su identificación de puntos de referencia óseos, por lo que las mediciones derivadas de esos hallazgos no serían válidas. Por lo tanto, es deseable el uso de mediciones objetivas para evaluar los resultados del tratamiento previo y posterior al tratamiento. La mayoría de los estudios que evalúan objetivamente la disfunción somática antes y después de las técnicas de medicina manual tienen
evaluó los cambios en la sensibilidad utilizando algómetros para medir los umbrales del dolor por presión. Los resultados han indicado que la medicina manual aumenta los umbrales de dolor por presión, lo que significa que los tejidos toleran más presión después de la manipulación antes de sentir el dolor.8-10 Sin embargo, este hallazgo puede ser un efecto indirecto de la técnica más que un mecanismo de acción primario. En otros estudios, las técnicas de medicina manual inducen cambios en los niveles de biomarcadores séricos8,11-15 y la activación muscular 16,17, pero estos hallazgos pueden ser un efecto indirecto. Un mecanismo potencial para la OMT que induce estas respuestas fisiológicas es el cambio en la simetría ósea en torno a una articulación disfuncional.

El cambio en la simetría afectaría el rango de movimiento articular y el equilibrio muscular y de los ligamentos, afectando las respuestas propioceptivas neurológicas y los procesos neuromusculares.18 Childs et al19 encontraron mejoras en la simetría lumbopélvica después de que la manipulación espinal se asociara con la reducción del dolor; sin embargo, la simetría lumbopélvica se evaluó mediante palpación. Para una mejor comprensión de estos mecanismos, se necesita una medición objetiva de la simetría. Las opciones comunes para las mediciones objetivas de puntos de referencia óseos incluyen la radiografía simple, la tomografía computada, la resonancia magnética y la ecografía (EE. UU.). La radiografía y la tomografía computada exponen a los participantes a una radiación ionizante potencialmente dañina, y las imágenes de resonancia magnética son caras. Sin embargo, EE. UU. Es barato y libre de radiación, lo que lo convierte en una opción razonable para obtener medidas de resultado objetivas. Los estudios de medicina manual han usado medidas de EE. UU. Como medidas de resultado. Brenner et al16 midieron el grosor del músculo multido lumbar precontracción y poscontracción en el mismo participante antes y después de la manipulación espinal; la manipulación aumentó significativamente el cambio en el grosor muscular entre las medidas de precontracción y poscontracción, lo que sugiere que la intervención mejoró la capacidad del músculo para contraerse. Shaw et al20 usaron US para evaluar la asimetría del proceso transversal vertebral lumbar antes y después de la OMT y encontraron que la OMT mejoró significativamente la simetría. La ecografía se utiliza clínicamente para identificar anomalías sacras en bebés y puntos de referencia sacros antes de inyecciones epidurales caudales. Lockwood et al26 utilizaron EE. UU. En un entorno educativo para evaluar la asimetría del hito sacro.

El estudio actual usó los EE. UU. Para cuantificar los cambios en la asimetría entre los puntos óseos pélvicos y sacros antes y después de la OMT. Evaluamos la posición de la base sacra y la profundidad del surco sacro porque se utilizan en el diagnóstico palpatorio.27 Nuestro objetivo fue documentar los cambios musculoesqueléticos objetivos que se producen en respuesta a la OMT utilizando EE. UU. Un objetivo secundario comparó la evaluación palpatoria de la asimetría histórica con la evaluación de los EE. UU. Planteamos la hipótesis de que la asimetría absoluta medida por EE. UU. Disminuiría después de la OMT en los participantes con un historial reciente de LBP y permanecería igual en los grupos de control. Para asegurarnos de que los participantes tuvieran disfunción somática sacra, los reclutamos con antecedentes recientes de LBP porque los estudios sugieren que las personas con LBP tienen mayor incidencia y gravedad de disfunción somática en las regiones lumbar, pélvica y sacra que las personas sin LBP.

Métodos

Participantes

De agosto a diciembre de 2016, 60 hombres y mujeres. De 20 a 55 años con al menos 1 episodio de LBP en las últimas 2 semanas fueron reclutadas. El primer grupo reclutado fue asignado aleatoriamente utilizando un azar

generador de números para control sentado o grupos OMT (20 participantes / grupo). El grupo de control sentado se utilizó para determinar la estabilidad de las mediciones sacras. El grupo de OMT recibió OMT para tratar la disfunción somática sacra diagnosticada a través de la palpación. Tres meses más tarde, se realizó un subestudio no aleatorio que involucró a un grupo de control para caminar para investigar la estabilidad de las mediciones sacras y el efecto de caminar sobre la asimetría de la base sacra. Para ambos estudios, los participantes potenciales fueron excluidos si tenían un índice de masa corporal (IMC) superior a 30, cirugía espinal previa, fracturas, anomalías congénitas conocidas de la vértebra lumbar y el sacro, o OMT en la última semana. Los participantes completaron un cuestionario de historial médico inicial: edad, fecha del último dolor (hoy, ayer, hace 2 a 7 días, hace 8 a 14 días,> hace 14 días) y la frecuencia del dolor en las últimas 2 semanas. La altura y el peso se midieron en el momento de la inscripción y se calculó el IMC. El protocolo de estudio fue aprobado por la junta de revisión institucional local y los participantes dieron su consentimiento informado. Los participantes en los grupos de control sentado y OMT recibieron una evaluación palpatoria de la posición de la base sacra (PAS) y la profundidad del surco sacro (SSD) antes de la evaluación inicial de los EE. UU. Todos los participantes recibieron una evaluación inicial en los Estados Unidos de la asimetría de la base sacra. Después de la evaluación, el grupo de control sentado esperó en otra habitación durante aproximadamente 30 minutos. El grupo de control ambulante.
Caminó una ruta interior definida durante 5 minutos. El grupo OMT recibió OMT para abordar la asimetría de la base sacra identificada por la palpación de las posiciones de la base sacra y las profundidades del surco sacro. Después de la intervención (sentado, caminando o OMT), los participantes recibieron una segunda evaluación de EE. UU. El ecografista fue cegado al control sentado frente a la asignación de grupo OMT.

Evaluación palpatoria

Para determinar la PAS usando palpación, se palparon las bases sacras (K.T.S.) con el participante en la posición prona para determinar si la base sacra derecha era anterior, posterior o igual en comparación con la izquierda. Para determinar la SSD, la profundidad relativa desde la superficie posterior de las espinas ilíacas superiores posteriores (PSIS) a las bases sacras se evaluó mediante palpación bilateralmente y se registró la SSD derecha como profunda, superficial o igual.

Evaluación de los Estados Unidos

Para el estudio actual, se utilizó una máquina portátil de EE. UU. (Mindray North America M7 con transductor curvilíneo C5-2s). Un transductor curvilíneo proporcionó una visualización musculoesquelética óptima para las mediciones de la base sacra en adultos.31-33 La ganancia y la profundidad se ajustaron individualmente. La evaluación ecográfica de 2 puntos de referencia óseos, PSIS y base sacra, se realizó con los participantes en una posición prona. Las imágenes fueron realizadas por un médico (T.K.) certificado por el Registro Americano para el Diagnóstico de Sonografía Médica con 19 años de experiencia en los EE. UU. Y 11 años de experiencia en la enseñanza en los EE. UU. El ultrasonógrafo midió la profundidad desde la piel hasta la superficie posterior del PSIS (SPSIS) y la profundidad desde la piel hasta la superficie posterior de la base sacra (PAS) en ambos lados antes y después de la intervención (Figura). Para cada medición de punto de referencia, el transductor de EE. UU. Se colocó directamente sobre el punto de referencia óseo y se utilizó una presión de contacto constante. Se calculó un tercer punto de referencia, SSD, a partir de las otras mediciones: SSD = SBP − SPSIS.

Tratamiento Osteopático Manipulador

La intervención OMT incluyó un breve examen físico para identificar la disfunción somática en las regiones lumbares, pélvicas, sacras y de las extremidades inferiores que los médicos tratantes (C.L.R. o C.R.E. y K.T.S.) consideraron relevantes para la asimetría del participante de la posición de la base sacra y la SSD. Los médicos tratantes estaban cegados a los hallazgos de las mediciones de los EE. UU. La OMT se realizó para mejorar la asimetría sacra tratando el sacro y las regiones circundantes (lumbar, pelvis y extremidades inferiores). La mejora en la asimetría sacra se verificó (K.T.S.) antes de la intervención posterior a los EE. UU. Las técnicas de OMT incluyeron 1 o más de los siguientes: energía muscular, articular o de alta velocidad, de baja amplitud según lo indicado por los hallazgos físicos y la discreción del médico tratante. Adicional

Técnicas, como Still, Counterstrain, liberación posicional facilitada, tensión ligamentaria equilibrada y medicina manipulativa craneal osteopática, podrían ser
utilizado a discreción del médico tratante, pero el tiempo total de tratamiento no puede exceder los 20 minutos. Para alentar la participación en el estudio inicial, los participantes asignados al control sentado podrían recibir OMT después de la evaluación de EE. UU. Posterior a la intervención.

Métodos de estadística

Las estadísticas de resumen para los participantes se tabularon: las variables continuas se resumieron utilizando la media (DE), el mínimo y el máximo; y las variables categóricas se resumieron utilizando frecuencias y porcentajes. Los modelos de análisis de varianza se construyeron para comparar la edad media y el IMC entre los grupos.
Las correlaciones entre el IMC y las mediciones de EE. UU. Se calcularon para cada hito (SPSIS, SBP, SSD). La asimetría absoluta entre las mediciones de hito izquierdo y derecho se calculó de la siguiente manera:

asimetría absoluta = │landmarkleft− landmarkright│

Para determinar si la asimetría absoluta aumentó, disminuyó o se mantuvo igual después de la intervención, la dirección del cambio en la asimetría se calculó de la siguiente manera:

dirección del cambio en la asimetría = 2do punto de referencia de EE. UU. – segundo punto de referencia de EE. UU.│>, <, o = 1er punto de referencia de EE. UU. – primer punto de referencia de EE. UU. │

Para tener en cuenta el cambio total en las mediciones en los puntos de referencia izquierdo y derecho entre la primera y la segunda medición de EE. UU., El cambio total en la asimetría entre la primera y la segunda evaluación de EE. UU. Se calculó de la siguiente manera:

cambio total en la asimetría = │ (primer hito en EE.UU. de EE. UU. – primer derecho de referencia de EE. UU.) – (segundo hito de EE.UU. en EE. UU. – segundo derecho de referencia en EE. UU.) │

La prueba exacta de Fisher se utilizó para probar las asociaciones entre el grupo y la dirección del cambio en la asimetría en cada punto de referencia. Se construyeron modelos de regresión lineal múltiple para comparar la asimetría absoluta media para cada punto de referencia medido durante la primera evaluación de EE. UU. Entre grupos, al tiempo que se controlaban las características demográficas, la fecha del último dolor y la frecuencia del dolor. Se construyeron modelos de regresión lineal múltiple similares para comparar el cambio total medio en la asimetría de la primera a la segunda evaluación de EE. UU. Entre grupos para cada hito entre grupos. Media asimetría absoluta en el primer y segundo estadounidense.
Las evaluaciones y la media del cambio total en la asimetría para los grupos de control sentado y OMT se compararon mediante una prueba t de 2 muestras. El grupo de control ambulante se comparó con los grupos de control sentado y OMT para la asimetría media absoluta en la primera y segunda evaluación de los EE. UU. Y para el cambio total en la asimetría mediante el análisis de varianza de 1 vía. Para comparar la evaluación palpatoria cualitativa de SBP y SSD con mediciones cuantitativas de EE. UU., La medición de la posición histórica de EE. UU. Se convirtió en una evaluación cualitativa de la siguiente manera:

▪ SBP anterior derecha o SSD profunda = medición US derecha> medición US izquierda
▪ SBP posterior derecha o SSD superficial = medición de EE. UU. Derecha <medición de hito izquierda
▪ igual SBP o SSD = medición derecha de EE. UU. = Medición izquierda de EE. UU.

Para comparar el acuerdo entre las evaluaciones cualitativas palpatorias y de EE. UU. De SBP y SSD, se calcularon κ e IC del 95% asociados. Los valores menores o iguales a 0 indican que no hay acuerdo; 0.01 a 0.20, ninguno a leve; 0,21 a 0,40, justo; 0,41 a 0,60, moderado; 0.61 a 0.80, sustancial; y 0,81 a 1,00, acuerdo casi perfecto.

Para determinar si la localización de los puntos de referencia en los EE. UU. En la base sacra era confiable, se calcularon los coeficientes de correlación intraclase (ICC) y los IC del 95% asociados para las mediciones de los EE. UU. Desde la primera a la segunda evaluación de los EE. UU. Para cada punto de referencia. Para ICC, 0.7 a 0.8 se consideró bueno; 0.8 a 0.9, muy bueno; y 0.9 a 1.0, excelente. P≤.05 fue considerado significativo. El análisis de los datos se realizó con el software estadístico SAS versión 9.4 (SAS Institute, Inc.).

Resultados

Un total de 60 participantes se incluyeron en el estudio (grupo OMT, n = 20; grupo de control sentado, n = 20; grupo de control caminando, n = 20). Las características demográficas de los participantes se presentan en la Tabla 1. Inicialmente, no se encontraron diferencias en la edad media (P = .78) o el IMC (P = .34) para los grupos de control sentado y OMT. Al agregar el grupo de control de caminar, no se encontraron diferencias en la edad media (P = .73) o el IMC (P = .48). Las mediciones de puntos de referencia en la primera y segunda evaluación de EE. UU. Se presentan en la Tabla 2. El IMC se correlacionó con el SPSIS (r = 0.5, P = .001) y la SBP

(r = 0.6, P <.001) pero no con SSD (r = 0.2, P = .24). Se encontró una correlación significativa entre SPSIS y SBP (r = 0.7, P <.001). Las distribuciones de frecuencia para la dirección de cambio en la asimetría para todos los puntos de referencia y grupos se presentan en la Tabla 3. Se encontró una asociación entre SPSIS y grupo (P = .05); la asimetría en SPSIS era más probable que aumentara después del control sentado y OMT que después del control de caminar. No se encontraron asociaciones entre los grupos y la dirección de cambio en la asimetría para la PAS (P = .35) o SSD (P = .67). Inicialmente, no se encontraron diferencias en la asimetría absoluta o el cambio total en la asimetría entre el control sentado y los grupos OMT para cualquier hito (todo P≥.07). Al agregar el control de caminar, no se encontraron diferencias entre los grupos para la asimetría media absoluta (todo P≥.10) o el cambio total medio en la asimetría (todo P≥.19) (Tabla 4). Al controlar las características demográficas, la fecha del último dolor y la frecuencia del dolor, no se encontraron diferencias en la asimetría absoluta entre los grupos para SPSIS, SBP o SSD (todo P≥.11) después de la primera evaluación de EE. UU. Aunque todavía se controlaban las mismas variables, no se encontraron diferencias en el cambio total medio en la asimetría de la primera a la segunda evaluación de EE. UU. Entre los grupos para SPSIS, SBP o SSD (todo P> .06).
La comparación de las evaluaciones cualitativas palpatorias y de EE. UU. De las posiciones de SBP y SSD se presenta en la Tabla 5. La κ fue −0.1 (IC 95%, −0.2 a 0.03) para SBP y −0.01 (95% CI, −0.1 a 0.1) SSD, indicando que no hay acuerdo.

El ICC entre las mediciones de EE. UU. De la primera y la segunda evaluación de EE. UU. Para grupos tenía una fiabilidad muy buena. Para SPSIS, el ICC fue 0,83 (IC del 95%, 0,70-0,91) para el grupo de control sentado; 0.80 (95% CI, 0.65-0.89) para el grupo de control de caminar; y 0.89 (95% CI, 0.79-0.94) para el grupo OMT. Para la PAS, la ICC fue de 0,84 (IC del 95%, 0,71-0,92) para el grupo de control sentado; 0.86 (95% CI, 0.75-0.93) para el grupo de control de caminar; y 0.86 (95% CI, 0.75-0.93) para el grupo OMT.

Discusión

El estudio actual encontró que un número significativamente mayor de participantes en los grupos de control sentado y OMT tuvo un aumento en la dirección del cambio en la asimetría para SPSIS en comparación con los participantes en el grupo de control para caminar cuando usaron los EE. UU. Para cuantificar los cambios en la asimetría antes y después de las intervenciones del estudio. No se encontraron diferencias significativas entre los grupos para la asimetría absoluta o el cambio total en la asimetría. Se planteó la hipótesis de que la intervención de la OMT disminuía significativamente la asimetría medida en EE. UU. Debido a que la evaluación palpatoria antes y después de la OMT por lo general encuentra una disminución de la asimetría entre la PAS y la PES izquierda y derecha. La evaluación palpatoria de estos puntos de referencia es una evaluación cualitativa que se realiza comparando la posición anterior o posterior relativa de cada base sacra con el plano coronal del paciente y determinando el SSD (profundo o superficial) mediante la identificación de la profundidad relativa desde el PSIS hasta la base sacra. 27 El estudio actual usó los EE. UU. Para medir la profundidad desde la piel hasta la base sacra y el PSIS y calculó el SSD como la diferencia entre las mediciones. Debido a que no hubo acuerdo entre las evaluaciones cualitativas palpatorias y de EE. UU. De SBP y SSD, las mediciones de EE. UU. Utilizadas en el estudio actual pueden no ser representativas de las evaluaciones palpatorias. Las imágenes de EE. UU. En tiempo real están bien establecidas como un método seguro y factible para evaluar las estructuras musculoesqueléticas.20,34,35 Flaum et al36 encontraron que la evaluación de la profundidad del tejido en los EE. UU. De la cara posterior del pilar articular cervical no se correlacionaba con la evaluación palpatoria de Restricción del movimiento rotacional y asimetría. Los resultados de nuestra ICC sugirieron que los puntos de referencia localizados de forma confiable en los EE. UU. En la región sacra y apoyaron la estabilidad de nuestras mediciones. Sin embargo, nuestras mediciones en los EE. UU. Pueden no ser lo suficientemente precisas para detectar cambios de asimetría de unos pocos milímetros. La base sacra posterior tiene una superficie irregular, y el PSIS es un punto de referencia redondeado; por lo tanto, puede ser difícil medir el mismo lugar en cada punto de referencia ósea repetidamente. Además, pequeños cambios en la presión de la sonda de EE. UU. Sobre la superficie de la piel desplazan los tejidos blandos, variando la profundidad de los puntos de referencia sacros. Nuestra confiabilidad en los EE. UU. Al medir la profundidad desde la piel hasta el punto de referencia óseo para SPSIS y SBP tuvo valores ICC superiores a 0,80, lo que sugiere que las mediciones de la primera y segunda evaluación de EE. UU. Fueron similares. Las medidas medias para SPSIS y SBP variaron de 20,1 mm a 45,9 mm, y la asimetría absoluta media varió de 2,3 mm a 4,6 mm. Por lo tanto, una diferencia de 1 mm en la profundidad medida desde la localización del punto de referencia o la presión variable de la sonda puede haber afectado nuestros hallazgos

El estudio actual encontró que el IMC estaba correlacionado significativamente con el SPSIS y la PAS, lo que probablemente explicaba la correlación significativa entre el SPSIS y la PAS. Por lo tanto, la profundidad del tejido blando puede afectar las mediciones de los Estados Unidos. Los participantes potenciales con un IMC superior a 30 se excluyeron del estudio actual para minimizar el impacto de la profundidad del tejido blando en las mediciones, pero algunos errores de medición en EE. UU. De la profundidad del tejido blando parecieron ocurrir a pesar de la exclusión. Overas et al37 encontraron que la confiabilidad intraraterial de las mediciones en los EE. UU. Del grosor del músculo de la columna cervical era buena para los músculos superficiales, pero de moderada a mala al medir los músculos profundos del área suboccipital. Se ha demostrado que los estudiantes de medicina osteopática palpan de manera confiable la asimetría del proceso transversal de 4 mm en modelos estáticos de la columna lumbar cubiertos por 25 mm de espuma de tapicería. Por lo tanto, la palpación puede ser más sensible que la de los EE. UU. Al medir pequeñas cantidades de asimetría a través del tejido blando. El estudio actual no encontró correlación entre el IMC y la SSD. Debido a que la SSD se calculó a partir de 2 puntos de referencia óseos, se vio menos afectada por la masa corporal. Los estudios futuros deben usar mediciones de EE. UU. Entre 2 puntos de referencia óseos no afectados por la profundidad del tejido blando, como los procesos transversales de L5 y el aspecto superior de las bases sacras.

El grupo de control de caminata se agregó a nuestro estudio porque el análisis preliminar de nuestros grupos iniciales indicó que la asimetría absoluta de SPSIS y SSD aumentó entre la primera y la segunda evaluación de EE. UU. Para el grupo de control sentado en comparación con el grupo de OMT. Este hallazgo sugiere que sentarse por 30 minutos pueden aumentar la asimetría de la base sacra. La sesión prolongada es un factor de riesgo independiente para la LBP, 39-41 y el tiempo de sesión se ha asociado positivamente con la intensidad de la LBP.41,42 Asimismo, la mayoría de los estudios han demostrado que caminar es beneficioso para las personas con LBP.43,44 Dado que las personas con LBP tienen significativamente mayor incidencia y gravedad de la disfunción somática en las regiones lumbar, pélvica y sacra que las personas sin LBP, sentarse y caminar durante un tiempo prolongado pueden causar cambios en la simetría. Se necesitan estudios futuros con mayor poder estadístico para investigar el efecto potencial de sentarse y caminar sobre la asimetría de la base sacra.

Las limitaciones del estudio actual incluyeron un tamaño de muestra pequeño, el efecto potencial de una sesión prolongada en lugar de caminar sobre la asimetría de la base sacra, y el efecto potencial de la anatomía histórica y la presión variable de la sonda en las mediciones de profundidad desde la piel hasta los puntos óseos. Para las comparaciones entre las evaluaciones cualitativas palpatorias y de EE. UU., Se utilizaron los hallazgos físicos de solo 1 investigador. Además, el ecografista no fue cegado al grupo participante durante el estudio de control ambulante. Los estudios futuros deben considerar el uso de un tamaño de muestra más grande para aumentar el poder estadístico para determinar los efectos entre grupos, un control de caminar en lugar de un control sentado y mediciones entre 2 o más puntos de referencia óseos no afectados por el tejido blando.

Conclusión

La manipulación osteopática ha sido eficaz en el tratamiento de
pacientes con LBP, pero las mediciones objetivas de los cambios biomecánicos correlacionados con los hallazgos palpatorios han sido difíciles de establecer. La ecografía como una medida de resultado segura y rentable es prometedora, pero el estudio actual no pudo identificar fácilmente los cambios musculoesqueléticos atribuibles a la OMT. Las mediciones de SPSIS y SBP dependían del IMC, lo que puede haber afectado la precisión de las evaluaciones de los EE. UU. Para detectar pequeños cambios en la simetría. Además, las evaluaciones cualitativas palpatorias no se correlacionaron con las mediciones de EE. UU. Se necesitan estudios adicionales para identificar las mediciones de EE. UU. Que demuestren un cambio con la OMT.

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Luchando contra una fábrica de diplomas: la lucha temprana para preservar los principios osteopáticos de A.T.

A fines del siglo XIX, la medicina heroica dominaba el arsénico, el mercurio y los narcóticos, y muchos médicos habían recibido poca o ninguna educación médica formal. Había escuelas alopáticas, homeopáticas y eclécticas que daban el grado de MD, y pocos pacientes tenían algún concepto del entrenamiento de su médico. Fue en este atolladero de confusión médica que Andrew Taylor Still, MD, DO, abrió la primera escuela de medicina osteopática.

En 1892, Still abrió la Escuela Americana de Osteopatía (ASO) en Kirksville, Missouri, donde se graduó la primera clase en 1894.Elmer y Helen Barber se graduaron con la segunda clase de la ASO en 1895 y posteriormente abrieron su Escuela Nacional de Osteopatía (NSO) ), o la segunda escuela de osteopatía, en Baxter Springs, Kansas. Los principios de la NSO eran muy diferentes de los de la ASO, y Still vio este conflicto como una amenaza para su filosofía osteopática fundadora. El Dr. Still se opuso a la NSO desde el principio porque no solo los Barberos carecían de la capacitación adecuada y la experiencia clínica necesaria para dirigir una escuela de medicina, sino que no seguían el plan de estudios o la filosofía osteopática. Still y la ASO lucharon para defender los conceptos fundadores de la osteopatía. La existencia de una “fábrica de diplomas” osteopática, que era lo que se creía que era la OSN, se reflejaba mal en la profesión osteopática, y se esforzaba por sofocarla oponiéndose a la escuela de los barberos.

Usando documentos primarios de transcripciones judiciales, artículos de revistas y textos históricos del Museo de Medicina Osteopática, relato esta ardua lucha de los osteópatas a finales del siglo 20 para defender los principios osteopáticos al detallar los orígenes de la OSN y la lucha subsiguiente entre la OSN y la ASO, lo que llevó a una demanda de $ 100,000. Esta instantánea histórica ilustra la lucha temprana de la medicina osteopática para definirse y mantener el respeto dentro de la comunidad médica.

La Escuela Nacional de Osteopatía

E. Barber, DO, escribió el primer libro sobre osteopatía, Osteopatía: la nueva ciencia de la curación, que fue una recopilación de sus notas de clase de ASO. Los Barberos utilizaron este libro como su principal recurso de enseñanza para la OSN y afirmaron que el lego estaría calificado para practicar la osteopatía simplemente leyendo el libro: tengan razón o no, nuestros lectores pueden curar cualquier enfermedad aguda en la cabeza, casi al instante. tirando suavemente de la cabeza y girándola en todas direcciones; y cualquier queja crónica, excepto el cáncer, la sordera total o la ceguera total, por una continuación del mismo método.3 (p12) E. Barber se alienó aún más de la ASO citando varios puntos teóricos en los que sintió que el Dr. Still estaba equivocado. Por ejemplo, él proclamó que la verdadera causa de la enfermedad se puede atribuir a un músculo contraído en lugar de al hueso. Más allá de las diferencias filosóficas, la OSN se separó de la ASO en la longitud de estudio requerida. Mientras que la ASO requirió asistencia de 20 meses, el curso de la NSO fue mucho más corto y los rumores de asistencia a clase. Booth describe el estado de ánimo que rodea a la OSN en La historia de la osteopatía y la práctica médica del siglo veinte de la siguiente manera: El hecho de que el Dr. Barber publicó un libro que presumía que la osteopatía era tan sencilla que un practicante o estudiante de corta duración podía practicarlo, y la continuación. Del breve curso en violación de la ley, produjo una oposición vigorosa por parte de osteópatas de buena reputación y despertó todas las energías de la escuela matriz contra los métodos del nuevo reclamante para el patrocinio.

En 1897, el estado de Kansas aprobó una ley que exigía que la duración de cualquier programa de la escuela de medicina fuera de 20 meses (10 meses / año durante 2 años). En lugar de alargar su curso de estudio, los barberos trasladaron su escuela de Baxter Springs a Kansas City, Missouri. De esta manera, la OSN no cumplió con los estándares aceptados de otras escuelas de medicina. Todavía buscaba preservar sus ideas originales como fundador de la profesión osteopática. En respuesta a la amenaza de la OSN a sus principios osteopáticos, Still, quien estaba preocupado por mantener la calidad y la reputación de la osteopatía, envió a William Smith, MD, un ex colega y amigo cercano, a investigar.

De Alias ​​a Demanda

Smith había enseñado anatomía en la ASO durante su año inaugural y luego se fue para abrir su propia práctica. Por lo tanto, los Barberos no habrían conocido a Smith en persona, aunque lo hubieran conocido por su nombre. Bajo el alias D.H.B. Stewart, Smith se reunió con E. Barber y compró un diploma por $ 150 sin haber asistido nunca al programa NSO. Smith se reunió de inmediato con el fiscal general de Missouri, Edward Coke Crow, para presentar una queja contra los barberos. Crow presentó una demanda contra la OSN sobre la base de la investigación de Smith.

permitirá que la opinión se convierta en una ley, que cualquier persona puede emitir una declaración totalmente falsa a un público confidente y recibir el apoyo de la autoridad legal. La batalla de la ASO contra la OSN apenas estaba comenzando. El artículo de Kansas City Times y “Stupid Blunder” de McLaughlin El fracaso de la Asociación Americana para el Avance de la Osteopatía (AAAO) de ganar su demanda contra la NSO se publicó en el Kansas City Times en 1899. (La AAAO cambió su nombre al estadounidense Asociación Osteopática [AOA] en 1901.) Si tiene éxito, esta demanda habría forzado el decomiso de la carta constitutiva sobre la base de la evidencia de que la OSN vendió los diplomas sin exigir la asistencia.JC McLaughlin, MD, había leído este artículo y esperaba comprar un diploma de la OSN sin asistir a la escuela. Él escribió: Refiriéndose al artículo adjunto [de Kansas City Times], deseo saber para qué me venderá un diploma y, si sus diplomas son reconocidos por la junta de salud del estado de Missouri. Desafortunadamente para McLaughlin, accidentalmente envió esta solicitud a la ASO en lugar de la OSN, confundiendo a las 2 escuelas porque ambas estaban en Missouri. En nombre de la ASO, el actual presidente, C.M.T. Hulett, DO, respondió a McLaughlin a través del artículo “Por sus frutos, los conoceremos” en el número de enero de 1899 del Journal of Osteopathy, que fue publicado por la ASO. Hulett se refirió a la carta de McLaughlin como un “error estúpido” y amplió los ideales detrás de la demanda original en contra de la OSN: … la Escuela Nacional de Osteopatía había dirigido una “fábrica de diplomas”, algo que los osteópatas auténticos deploran enormemente y, de ser posible, , prevenir Es justo el ganado que pareces ser, que buscan evitar llevar a cabo planes como el que lonas. Tienen demasiado respeto por la profesión que representan para estar dispuestos a permitir que los hombres tengan el derecho de dar su nombre a quienes no están calificados para representarlo adecuadamente.

Hulett enfatizó que la profesión osteopática es una profesión legítima que requiere la misma cantidad de trabajo que otras profesiones y merece un respeto y una dedicación similares. Los osteópatas se vieron obligados a desacreditar a la OSN porque los grupos de MD utilizaban el trabajo de los Barberos como prueba de que la osteopatía era una profesión fraudulenta. sobre la base de la difamación. La OSN se refirió al artículo como falso y difamatorio y exigió $ 50,000 en daños reales y $ 50,000 en daños ejemplares. La batalla judicial comenzó en el Condado de Adair, Missouri; sin embargo, en el Período de mayo, la OSN solicitó un cambio de sede en el Condado de Sullivan en Milán, Missouri, porque consideraban que la ASO, ubicada en el Condado de Adair, tenía una ventaja injusta. hermanos, James Martin Littlejohn, PhD, LLD, DO; David Littlejohn, PhD, MD, DO; y J.B. Littlejohn, MD, DO, médicos empleados por la ASO en el momento en que se publicó el artículo del Journal of Osteopathy publicado. El enfoque de estas declaraciones fue ilustrar situaciones paralelas en las que la ASO también emitió diplomas de manera ilegal, así como describir el nivel de difamación de la OSN en el campus de la ASO. JM Littlejohn, quien también fue decano de la ASO durante 5 meses, presenció el artículo de Kansas City Star que se entregó en la ASO a cualquiera que consultara sobre osteopatía.11 También afirmó que el decano de la ASO en el período anterior a junio de 1898 declaró que “la Escuela Nacional y la Escuela Quincy deberían dividirse, si es posible, porque estaban reduciendo el nivel de educación y el valor de un diploma”. La Escuela Quincy estaba dirigida por AP Davis, MD, DO, un médico homeópata que Fue miembro de la primera clase de Still. Davis más tarde estudió quiropráctica con Daniel David Palmer y desarrolló su propia escuela derivada llamada Bullis y Davis School of Naturopathy, Ophthalmology and Chiropractic en
Los Angeles. En su declaración, D. Littlejohn afirmó que se le emitió un certificado médico de la ASO a pesar de que nunca asistió a la escuela. J.B. Littlejohn también declaró que la ASO trató de venderle un diploma sacando $ 200 de su cheque de pago y luego solicitando $ 100 más para emitir el diploma. El abogado defensor de la ASO, Andrew Ellison, abordó este tema de la venta de diplomas en su interrogatorio de D. Littlejohn12 (pág. 43,44): Sr. Ellison:

“Sería irregular, si no fuera así, emitirlo a un médico, un médico u otra persona, un diploma regular que lo gradúe en el curso completo sin asistencia durante veinte meses, ¿no es así, Littlejohn:” Tengo entendido que Lo haría, por supuesto. Eso es todo lo que puedo decir al respecto “. Sr. Ellison:” En esa escuela de Kirksville, a saber, The American School of Osteopathy, emite sus diplomas a los graduados completos que han asistido a veinte meses, ya los médicos o doctores en medicina qué Es conocido como certificado de asistencia médica después de haber asistido meses. ¿No es cierto? “Littlejohn:” Sí, señor, creo que esa es la afirmación del caso “. Sr. Ellison:” Usted es un graduado regular, MD, en medicina y cirugía? “Littlejohn:” Sí, señor “. Sr. Ellison: “¿Y también tu hermano David?” Littlejohn: “Sí, señor”.

El interrogatorio del Sr. Ellison estableció que era una práctica estándar de la ASO emitir diplomas a sus graduados de 20 meses de capacitación. Esta práctica difería de la emisión de diplomas de la OSN. El quid de la defensa de la ASO fue explicar cómo sus declaraciones en el artículo del Journal of Osteopathy no fueron difamatorias porque eran objetivas. La ASO citó 2 eventos clave en los que la OSN vendió un diploma a personas que no asistían a la escuela: Smith (como se describió anteriormente) y Mary C. Johnson, quien recibió un diploma por $ 50 aunque ella y E. Barber nunca se conocieron, ni tampoco asistió a la NSO.13 En última instancia, la decisión del tribunal favoreció a la ASO y se retiraron los cargos en su contra.

Fin de la OSN

La NSO había solicitado ingresar en los Colegios Asociados de Osteopatía (ACO) en 1899, pero fue rechazada después de no cumplir con los requisitos académicos mínimos. Después de perder la demanda de $ 100,000 en 1900, la OSN aumentó la duración del estudio a 2 años y agregó personal docente adicional, pero todavía no cumplió con los requisitos establecidos por la ACO. El fracaso de la NSO para instituir un programa de 2 años con prontitud y obtener acceso a la ACO probablemente fueron las principales razones que llevaron a su cierre en 1900. La NSO otorgó al menos 50 grados antes de que se cerrara. Los estudiantes que asistían a la NSO en ese momento fueron transferidos a la Facultad de Osteopatía Still S.S. (SSSCO), donde podrían recibir un título de DO después de cumplir con los requisitos académicos más altos de los SSSCO. Desafortunadamente, los ideales de la OSN fueron heredados por algunos de sus alumnos, quienes iniciaron sus propias fábricas de diplomas: el Colegio de Osteopatía de Noe abrió en San Francisco, California, y el Colegio de Osteopatía de Payne y
Óptica en Ottawa, Kansas. Al final, el cierre de la OSN impulsó la
profesión osteopática para establecer su ética: de esta manera, la profesión se reconoció de manera inequívoca a favor de un alto nivel de educación, y demostró que no toleraría fraudes ni engaños en nombre de la osteopatía, si estuviera en su poder para prevenirlos. .4 (p252) Still y la ASO habían ganado la batalla para defender los principios fundamentales y la práctica de la osteopatía, Conservando así los ideales osteopáticos originales de alambique.

Conclusión

Esta batalla representa una de las muchas luchas que la medicina osteopática enfrentó durante sus primeros días. Los osteópatas no solo tenían que luchar contra las fábricas de diplomas, sino que también luchaban contra aquellos que abusaban de la ética osteopática. En última instancia, la medicina osteopática triunfó y trabajó para construir declaraciones de ética y consolidar la profesión.

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Uso del tratamiento de manipulación osteopática para manejar episodios recurrentes de Singultus

Singultus, o hipo, se define como “una contracción espasmódica involuntaria e intermitente del diafragma y los músculos intercostales”.
Las definiciones actuales dividen singultus en 4 categorías: aguda, persistente, crónica e intratable. El singultus agudo se define como hipo que dura menos de 48 horas; Persistente, más de 48 horas; crónica, más de 7 días; e intratable, más de 1 mes.2,3 Describimos a un paciente con episodios recurrentes de presuntos singulares causadas centralmente que respondieron al tratamiento osteopático manipulador (OMT).

Reporte de caso

Una mujer de 32 años ingresó en un hospital de rehabilitación aguda en un gran centro médico académico después de recibir un diagnóstico de íleo y experimentar náuseas y vómitos prolongados. El paciente tenía antecedentes de síndrome de persona rígida (ácido glutámico descarboxilasa [GAD] -65 negativo en el anticuerpo), una aminoacidopatía de origen mitocondrial diagnosticada en 2008 y síndrome taquicárdico postural asociado y espasmos en todo el cuerpo. Antes de la hospitalización actual, el paciente no tenía antecedentes de síntomas gastrointestinales ni de singultus. El inicio de Singultus ocurrió temprano en su hospitalización, manifestándose como episodios recurrentes con mayor frecuencia cuando la paciente estaba en posición vertical o cuando duraba de 20 minutos a 5 horas antes del cese espontáneo. Varios medicamentos, incluyendo baclofeno, ondansetrón, metaclopramida y carbemazepina, no lograron reducir la duración, la frecuencia o la intensidad del singultus. Tres semanas después de su inicio, un
episodio de singultus intratable desarrollado mientras el paciente estaba en una mesa de inclinación durante la terapia física. Se consultó a un médico osteopático (B.S.) El médico realizó un examen estructural osteopático y descubrió cambios en la textura del tejido, asimetría y restricción del movimiento o sensibilidad en el cuello, T1-T4, T10-T12 y las regiones sacro y pélvica (Tabla 1). Luego realizó OMT utilizando elevación de costillas, tensión ligamentaria diafragmática equilibrada y cúpula diafragmática del hemidiafragma izquierdo, con cese instantáneo del singultus. Singultus se repitió al día siguiente después de un cambio de posición similar durante la terapia, y se realizó nuevamente OMT con resultados similares. Cuatro días más tarde, durante un período de remisión singular, realizamos otro examen estructural osteopático (Tabla 2), que mostró persistencia de la disfunción cervical, torácica superior, toracolumbar y sacra, con la adición de hallazgos craneales y abdominales. La liberación miofascial y la medicina de manipulación craneal osteopática se aplicaron en el occipital, el cuello, la columna torácica, el sacro y la pelvis y el ganglio mesentérico superior. La textura del tejido, la asimetría, la restricción del movimiento y la sensibilidad (es decir, los criterios de TART) se resolvieron y el impulso rítmico craneal había mejorado. Después de la OMT, los terapeutas notaron que el paciente tenía mejor tolerancia a la postura erguida y a la flexión hacia delante de cualquiera de los húmero. Fue capaz de alcanzar un nivel de independencia modificado, con alimentación propia, vendaje de extremidades superiores y sesión independiente, que antes no podía tolerar. El paciente no fue seguido como paciente ambulatorio.

Discusión y revisión de la literatura.

En la mayoría de los casos, se observa que el singultus se presenta como espasmos unilaterales del hemidiafragma izquierdo. A nuestro entender, poco se sabe sobre la fisiopatología subyacente. En un estudio de caso, se informó que el arco reflejo fisiológico involucraba una extremidad aferente de los nervios frénicos y vagos, mediadores centrales y una extremidad eferente posterior que involucraba el nervio frénico y las conexiones accesorias a la glotis y los músculos intercostales. Las conexiones centrales no han sido bien delineadas, pero pueden incluir la médula oblonga, la formación reticular, los núcleos nerviosos frénicos y el hipotálamo. Por lo tanto, los trastornos del sistema nervioso central se asociarían con un pequeño número de casos singulares. En el caso actual, tanto la flexión hacia delante del húmero como la posición erguida agravaron el singultus. Aunque especulativo, puede haber sido secundario a la participación del músculo serrato anterior durante la flexión hacia delante y los músculos paraespinales cuando están sentados en posición vertical, todos los cuales comparten orígenes en la caja torácica.

El tratamiento sugerido para pacientes con singultus depende de la causa; por lo tanto, se debe hacer un intento razonable para eliminar la causa. Por ejemplo, si se cree que la causa es un medicamento en particular (p. Ej., La dexametasona), el tratamiento implicaría el cese de la medicación. Si no se puede determinar una causa, varios medicamentos utilizados para estimular o suprimir el sistema nervioso central han demostrado eficacia. Las fuentes en la literatura han apoyado el uso de la clorpromazina como el fármaco de elección para la terapia empírica. La clorpromazina, un medicamento antipsicótico fenotiazina, generalmente se tolera bien en las dosis bajas utilizadas para tratar el singulismo. Otros medicamentos incluyen metaclopramida, baclofeno, anticonvulsivos, antidepresivos tricíclicos, metilfenidato, quinidina, olanzapina y amantadina. Además, varios casos y observaciones. Los estudios han mostrado resultados positivos con la acupuntura. Un estudio chino comparó la acupuntura con el metilfenidato en 80 pacientes con enfermedad individual después de un accidente cerebrovascular, encontrando resultados superiores con la acupuntura y las técnicas tradicionales de ahuecamiento10. señaló lo siguiente: [T] aquí no hay pruebas suficientes para guiar el tratamiento del hipo persistente o intratable con intervenciones farmacológicas o no farmacológicas.

La escasez de estudios de alta calidad indica la necesidad de ensayos aleatorios controlados con placebo de tratamientos farmacológicos y no farmacológicos. Por lo que sabemos, no se han realizado estudios que investiguen el uso de la OMT en pacientes con singulismo neurogénico recurrente, aunque se ha informado su uso como tratamiento para pacientes con singultus.15 Las maniobras físicas para aliviar el singultus tienen una larga historia en todo el mundo y varían ampliamente en la técnica. La investigación está salpicada de evidencia insuficiente y los informes de casos. A mediados de la década de 1800, Sir William Osler propuso aplicar tracción a la lengua, informando un beneficio en pacientes con singultus crónico. La mayoría de las maniobras tienen como objetivo disminuir la irritación directa del diafragma (p. Ej., Tirar de las rodillas hacia el pecho), aumentar el tono vagal al diafragma (p. ej., maniobra de Valsalva), interrumpa la respiración con respiración contenida, o estimule la úvula o la nasofaringe (p. ej., beba agua fría). Ninguna de estas maniobras se ha comparado directamente, y las maniobras físicas solo tienen evidencia de grado 2C (recomendación débil, evidencia de baja calidad) .1,17,18
No se han realizado estudios que analicen específicamente la OMM en el manejo del singulismo neurogénico recurrente, aunque en el pasado se informó sobre la OMM como tratamiento para el singultus.15 La base para la OMM en el tratamiento del singultus se debe a los principios de la medicina osteopática. Las disfunciones estructurales pueden correlacionarse claramente con las consecuencias fisiológicas en este caso. Específicamente, los principios en este caso se pueden aplicar a la hipotética base patofisiológica de la formación del singultus. Los tratamientos de manipulación osteopática, como las técnicas de cúpula diafragmática, estiran las fibras del diafragma y funcionan de manera similar a la retención de la respiración. Mantener un músculo en un estiramiento evita directamente la contracción muscular, interrumpiendo así el espasmo. Las técnicas de elevación de costillas equilibran la inervación simpática del diafragma a lo largo de la columna torácica, así como reducen la irritación del diafragma al inhibir los músculos inspiratorios intercostales. La irritación del nervio frénico por disfunción cervical podría tener implicaciones en el desarrollo del singultus. El tratamiento en tal caso implicaría la resolución de la disfunción cervical. Al regular las extremidades aferentes y eferentes simpáticas y parasimpáticas, los aumentos en el tono vagal pueden ayudar a suprimir el arco reflejo. Las técnicas de tensión ligamentaria equilibrada pueden reducir la irritación del diafragma al equilibrar los ligamentos, los tendones y las inserciones musculares circundantes del diafragma, eliminando así el diafragma de una postura conductora singular. La reducción de la frecuencia, duración e intensidad del singultus también se puede lograr a través de una evaluación cuidadosa de los principales diafragmas en el cuerpo, con un énfasis particular en la articulación occipitoatlantal y la bóveda craneal en casos de posible origen neurogénico. Al equilibrar los diafragmas principales del cuerpo, el diafragma respiratorio estaría en una posición óptima para participar en la respiración sin restricciones. Específicamente, la manipulación de la articulación occipitoatlantal equilibraría el nervio vago, modulando así la inervación del diafragma.

Conclusión

Por lo que sabemos, esta es la primera observación clínica de la OMT como una opción de tratamiento eficaz para los episodios recurrentes de singulismo neurogénico. Aunque se justifica un estudio adicional, la implicación potencial de la OMT como modalidad de tratamiento para el singulismo es alentadora para la población de pacientes en quienes la terapia médica falla. Además, la OMT es una alternativa segura a las intervenciones farmacéuticas convencionales, que pueden tener efectos adversos.

Los estudios futuros podrían comparar la eficacia de la OMT frente a las terapias médicas actuales para la supresión del singulismo y la reducción de la frecuencia.

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Osteopatía visceral en el sistema gastrointestinal

Osteopatía visceral en el sistema gastrointestinal – escuela de osteopatia eots

 

RESUMEN

La osteopatía nace de la mano de un médico norteamericano, Andrew Taylor Still, entre los años 1870-1874 cuando, a través de sus manos, logró curar a un niño con disentería y a más de 17 enfermos logrando así elaborar un nuevo enfoque médico. La manifestación de un trastorno primario proveniente de un órgano interno se puede manifestar en el sistema musculoesquelético, esto está en relación con los sistemas metaméricos y la inervación ortosimpática. Los trastornos del sistema gastrointestinal (SG) provocan un conjunto de síntomas que, dependiendo de su frecuencia e intensidad, pueden alterar la calidad de vida de los pacientes debido a alteraciones en el funcionamiento del aparato digestivo, pudiendo presentarse a cualquier edad.

OBJETIVO
Esta revisión bibliográfica pretende analizar la evidencia científica existente y actual de la osteopatía visceral (OV) en las distintas patologías del SG desde los 3 años-preescolar- en adelante .

MATERIAL Y MÉTODOS

En los meses de febrero y marzo del 2018 se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica en las bases de datos PubMed, Medline, Jaoa, ScienceDirect, Scielo, Ostmed, Cochrane utilizando las palabras clave ” visceral osteopathic technique”, “osteopathic manipulative treatmet and gastrointestinal simptoms”, “osteopathic manipulative treatment and digestive system”, “Visceral manipulation”.
Se establecieron una serie de criterios de inclusión y exclusión en cuanto a la búsqueda y así se obtuvieron 7 artículos que analizan el tratamiento osteopático visceral en diferentes patologías del SG.

RESULTADOS

En los siete artículos se evalúa la influencia de la manipulación osteopática visceral en diversas patologías gastrointestinales.
Dos de ellos son reportes de caso(RC) relacionados con la disquinesia biliar y reflujo gastroesofágico (RG). Un estudio prospectivo en pacientes con endometriosis colorectal, un estudio longitudinal de repetición de medidas en niños con autismo. Un estudio comparativo de valores de presión del esfínter esofágico inferior antes y después de la intervención osteopática. y dos más que tratan sobre la enfermedad de Crohn y el síndrome del intestino irritable.

CONCLUSIONES

Los tratamientos relacionados con la osteopatía visceral son efectivos en diversas patologías del sistema gastrointestinal aunque se necesitan estudios con un mayor tamaño de muestra para poder obtener pruebas sólidas.

PALABRAS CLAVE
“Osteopatía”, “técnica visceral osteopática”, “tratamiento osteopatico”, “sintoma gastrointestinal”

LISTADO DE ABREVIATURAS

SG: Sistema Gastrointestinal
RC: Reporte de Caso
RG: Reflujo Gastroesofágico
SII: Síndrome del Intestino Irritable
TO: Tratamiento osteopático
SM: Sistema musculoesquelético
OV: Osteopatía Visceral
TOV: Tratamiento osteopático visceral
DB: Disquinesia Biliar
EC : Endometriosis Colorectal

INTRODUCCIÓN
A menudo graves enfermedades se reconocen en su período de estado, cuando se instalan profundamente y cuando su estructura se ve afectada. Antes del período orgánico existe otro funcional en el que es necesario saber reconocer los signos clínicos1.
La osteopatía ayuda, alivia y debe seguir existiendo en su concepto de origen: la anatomía al servicio de la mano y la mano al servicio del paciente. El tratamiento osteopático (TO) se basa en la siguiente idea: “Cualquier cambio en la movilidad del aparato visceral conduce hacia un trastorno funcional que, a su vez, puede dar lugar a un cuadro patológico”.
Como consecuencia de la pérdida de movilidad se reduce la circulación sanguínea del tejido afectado. Esta hipoemia puede llegar a convertirse en una isquemia.De esta forma pueden aparecer irritaciones, inflamaciones e infecciones producidas por los problemas de irrigación.Para que el cuerpo humano funcione de forma óptima, es necesario que los sistemas principales estén en armonía (muscoloesquelético, visceral y craneal).Las fascias aseguran la relación funcional entre el aparato locomotor, el sistema visceral y los diferentes sistemas del cuerpo.Cuando un sistema está alterado se produce inmediatamente un desequilibrio, por lo cual se ven afectados otros sistemas. Varias enfermedades de las vías biliares se caracterizan por dolores referidos al hombro derecho y esto puede simular una periartritis de hombro.
Casi 20 millones de adultos en los EEUU sufren cálculos biliares (patología relacionada con la vesícula) más frecuente en mujeres que en hombres suponiendo un gasto total superior a los 6.2 millones de dólares. Los cálculos biliares de colesterol son el tipo más común en las sociedades occidentales, representando del 80% al 90% de las piedras encontrado en la colecistectomía2.
Los dolores interescapulares con irradiación hacia el brazo izquierdo pueden aparecer en relación con los trastornos de la circulación del corazón.La piel, el sistema musculoesquelético(SM) y los órganos internos están influidos por el flujo de sus aferencias hacia el cuerpo posterior de la medula espinal. La manifestación de un trastorno primario se puede manifestar en el SM(zonas Head);esto está en relación con los niveles metaméricos y la inervación ortosimpática1.
Gran parte de los procedimientos terapéuticos se basa en la posibilidad de influencia recíproca de los efectos musculoesqueléticos sobre el trastorno en el órgano interno a partir de los sistemas ortosimpático y parasimpático2. El TO de los trastornos viscerales se fundamenta en la relación entre los sistemas principales del cuerpo:
 Mejora la circulación sanguínea (arterial y venosa)
 Estimula la circulación linfática
 Mejora la función del sistema nervioso.
 Normaliza el metabolismo
 Elimina la estenosis y espasmos musculares
 Regula os niveles hormonales
 Previene los bloqueos vertebrales recidivantes
 Influye positivamente en la psique Entre las distintas patologías relacionadas con el SG cabe destacar el SII que afecta al 10-20% de la población adulta en todo el mundo y causa una morbilidad significativa, y un deterioro de la calidad de vida y carga en el sistema de atención médica2. La mayoría de los estudios encuentran un predominio femenino. Los síntomas del SII aparecen y desaparecen con el tiempo, a menudo se superponen con otros trastornos funcionales3. Diferentes estudios han demostrado que las técnicas viscerales aplicadas a individuos sanos conducen a un aumento inmediato en el umbral de dolor de la zona lumbar en comparación con la aplicación de placebo4,5. Es por ello que el objetivo de esta revisión es recoger evidencia científica existente y actual de cómo la osteopatía visceral actúa en diversas patologías gastrointestinales .

MATERIAL Y MÉTODOS

Una vez definida la pregunta de interés para nuestro trabajo se realizó una búsqueda inicial a través de DeCs (Descriptores de Ciencias de la salud) con las palabras ” manipulación osteopática, medicina osteopática, sistema digestivo, intestino” para obtener así los descriptores “manipulation, osteopathic”, “osteopathic medicine”, “digestive system”, , combinados con términos en formato libre de texto “Osteopathic manipulative treatment” ” digestive system”, “gastrointestinal simptoms”, “Visceral Osteopathic “, “visceral manipulation”, ” Visceral osteopathic therapy”. La búsqueda de los artículos se realizó en febrero y marzo del 2018 en las bases de datos: Pubmed, MedLine, Jaoa, ScienceDirect, Scielo, Ostmed. Ecuación de búsqueda: BASES DE DATOS ECUACIÓN DE BÚSQUEDA
PUBMED
” Osteopathic manipulative treatment” OR “Visceral osteopathy” OR “visceral osteopathic manipulation” OR visceral osteopathic therapy” AND “gastrointestinal symptoms”
AND “digestive system”
MEDLINE
JAOA
SCIENCE DIRECT
SCIELO OSTMED Criterios de inclusión:  Artículos cuya fecha de publicación se encuentre entre enero 2013- marzo 2018  Población comprendida entre los 3 años en adelante ( Ya que, anteriormente a los 3 años, presentan una inmadurez en su estructura debido, entre otros, a que el vaciamiento gástrico es más lento y el tránsito intestinal más rápido.) Criterios de exclusión:  Documentos que no son estudio de investigación  Artículos que no se correspondan con el objetivo de esta revisión.  Artículos repetidos en bases de datos o que no se encuentren a texto completo.  Revisiones sistemáticas y estudios piloto.

PubMed
SciELO
Jaoa
MedLine
Ostmed
ScienceDirect
CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
Artículos publicados entre Enero 2013- Marzo 2018
Población de 3 años de edad en adelante
165 artículos
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
Documentos que no son estudio de investigación
Artículos repetidos/Rev. sistemáticas/Estudio piloto
7 ARTÍCULOS

RESULTADOS
Una vez terminada la búsqueda, se hizo un análisis de los artículos seleccionados. A continuación se muestra un breve resumen para facilitar la comprensión en la siguiente tabla:
Attali et al.7 Analizaron la efectividad de la OV en el SII. Se incluyeron 31 pacientes con SII refractario en un estudio controlado, seleccionado al azar por placebo de cruce. Se realizó, antes y después de cada fase de estudio una evaluación cualitativa de la depresión y una evaluación cuantitativa de cuatro síntomas: Estreñimiento, diarrea, distensión abdominal y dolor abdominal, usando una escala analógica visual, medidas de sensibilidad rectal y el tiempo de tránsito colónico. Un año después, la evaluación de los síntomas fue realizada en todos los pacientes de nuevo.
La OV se asoció a una mejora significativa de la diarrea informada, de la distensión abdominal y del dolor abdominal, mientras que el estreñimiento no cambió significativamente después de este tratamiento. Heineman K. RC Disquinesia Biliar Da Silva et al. ECAC-38 pacientes Reflujo gastroesofágico Rios Diniz et al. RC Reflujo gastroesofágico Daraï et al. ECAC-46 pacientes Endometriosis colorectal Bramati-Castellarin et al. Estudio Longitudinal de Repetición de Medidas 49 pacientes Síntomas Gastrointestinales en niños autistas Attali et al. ECAC-31 pacientes Síndrome de Colon Irritable Thierry Piche et al. ECAC-38 pacientes Enfermedad de Crohn en reposo
ECAC= Estudio controlado aleatorio cegado
RC = Reporte de caso

El tratamiento también se asoció con una disminución de la sensibilidad rectal, presentándose como un aumento del volumen del umbral, del volumen constante de sensibilidad y del volumen tolerable máximo (P < 0,001). Sin embargo, no se observó ninguna evolución significativa de la sensibilidad rectal cuando los pacientes recibieron manipulaciones placebo.
No se observó modificaciones de la presión y del tiempo de tránsito del colon total o segmentario. Un año después del final de este estudio, el síntoma de diarrea, de distensión abdominal y de dolor abdominal eran sensiblemente más bajos que los del principio del estudio (P < 0,05).
Este estudio sugiere que la OV mejora la distensión y el dolor abdominales a corto plazo y a largo plazo, y disminuye también la sensibilidad rectal en los pacientes con síndrome del colon irritable. Da Silva et al.8El objetivo principal del estudio es comparar valores de presión en el examen de la manometría esofágica del esfínter esofágico inferior antes e inmediatamente después de la intervención osteopática en el músculo del diafragma en sujetos con RG que no precisen intervención quirúrgica. Treinta y ocho pacientes con la enfermedad por RG – 16 sometidos a la técnica simulada y 22 sometidos a la TO – fueron seleccionado aleatoriamente. La presión respiratoria promedio y la presión espiratoria máxima del esfínter esofágico inferior se midieron mediante manometría antes y después del TO en el punto de mayor presión. El análisis estadístico se realizó utilizando la pruebas ” t” de “Student” y “Mann-Whitney”, y la magnitud de la técnica propuesta se midió utilizando el índice de Cohen.
Estadísticamente se ha encontrado una diferencia significativa en el grupo de TO con relación al grupo placebo para las mediciones siguientes de presión del esfínter esofágico inferior: presión respiratoria P = 0,027. La presión espiratoria máxima no presentó ninguna diferencia estadística significativa (P = 0,146). Los valores de Cohen para las mismas mediciones eran: presión respiratoria d = 0,80 y presión espiratoria máxima d = 0,52.
La técnica manipulativa osteopática produjo un aumento positivo en la región del esfínter esofágico inferior.

Katherine Heineman9. Planteó el abordaje, en una mujer de 51 años que presentaba disquinesia biliar (DB), a través del TO de los segmentos T6-T9 pudiendo suprimir el intercambio de información vinculado al componente somático, afectando la facilitación nociceptiva a nivel vertebral, y permitiendo por lo tanto al cuerpo volver al equilibrio autónomo
La palpación de los cambios de textura de los tejidos en los niveles torácicos medios (T6-T9) puede corresponder a una disfunción visceral vinculada al sistema biliar.Pocas relaciones en la literatura actual proporcionan ejemplos de TO para los pacientes con disquinesia biliar. Su cólico biliar se solucionó completamente después del TO. Daraï et al.10En este estudio prospectivo se evalúa el impacto clínico del TO en síntomas y calidad de vida en pacientes con endometriosis colorrectal (EC). Cuarenta y seis pacientes con EC completaron el cuestionarios de síntomas y calidad de antes y después del TO. Se realizó un análisis de comparación y de grupo para identificar los subgrupos de perfiles de los pacientes y la clasificación de los síntomas.La cirugía para la endometriosis se había realizado en el 73.9% de los pacientes pero ninguno para la endometriosis profunda. Después de un período promedio de 28 días (15-63), una mejora significativa en el componente físico (p <0.001) y mental (p <0.001) se observa después del TO. Del mismo modo, una mejora significativa en el genoma digestivo y general fue observado. El TO puede mejorar los síntomas y calidad de vida en la EC. Thierry Piche et al.11 El objetivo de este estudio era el poder evidenciar que La osteopatía disminuye la gravedad de los síntomas similares al SII asociado con la enfermedad de Crohn en pacientes en remisión. Se incluyeron prospectivamente 38 pacientes con enfermedad de Crohn en remisión durante 12 meses mientras reciben tratamiento médico intravenoso(infliximab) cada 8 semanas. Los pacientes fueron aleatorizados 2/1 para recibir tres sesiones de osteopatía estandarizada (n = 25) a los 15, 30 y 45 días después de la última inyección de infliximab. En comparación con la línea de base, la gravedad de los síntomas se redujeron significativamente en los pacientes que recibieron osteopatía. La disminución fue significativamente más pronunciado en pacientes que recibieron osteopatía el día 30.

Ioná Bramati-Castellarín et al.12 En este estudio se investigó la influencia de la TOV en el comportamiento y los SG de los niños con autismo usando un método validado consistente en un cuestionario para medir el resultado. Participaron 49 niños autistas que sufrían SG además de una interacción social y comunicación deteriorada. Se aplicaron sesiones de 30 minutos de TOV el abdomen de los niños durante un período de 6 semanas, mientras que sus SG y los parámetros de comportamiento fueron grabados. Los resultados se midieron utilizando, el ‘Formulario S.O.S’ por el instituto de investigación del autismo. Cuatro cuestionarios fueron completados por los padres antes del tratamiento (período de control), cuatro se completaron durante el tratamiento (período de tratamiento) y uno se completó seis semanas después del último TOV (período posterior al tratamiento). Actuado los padres como propios controles. Los resultados fueron positivos (en general) con una mejora en los síntomas, en “comportamiento social y comunicación” y “signos digestivos” a través del cuestionario que compara el antes y después de TOV., en los vómitos, en falta de apetito y contacto visual después de la aplicación del tratamiento visceral. Rios Diniz L. et al.13: El principal objetivo fue desarrollar un protocolo para el manejo del RG a través del TOV aplicada al diafragma y el esófago, y evaluar la efectividad del protocolo usando la escala de calidad de vida (QS-GERD) para esta enfermedad. El protocolo de la TOV FUE enfocado al diafragma y el esófago y se aplicaron a un solo paciente, que había recibido un diagnóstico de RG 4 años antes. El protocolo de TOV se aplicó en 3 sesiones (sesión inicial, segunda sesión una semana después de la primera y tercera sesión 2 semanas después de la segunda), y el paciente completó el cuestionario “QS-GERD” 4 veces (antes de la primera sesión, antes de la tercera sesión, y 2ª y 4ªsemana después de la tercera sesión). Los resultados en el presente informe muestran que TOV aplicada al diafragma y el esófago puede mejorar los síntomas de RG.
Destacar también un artículo perteneciente a Boas Fernándeset al.14 cuya fecha de finalización está prevista para Mayo de 2018 ,con un tamaño maestral de 76 sujetos, en el que se aborda el tratamiento del estreñimiento funcional y dolor lumbar crónico a través de la manipulación visceral osteopática cuyo método consiste en un ensayo ciego con dos evaluadores, aleatorizado y controlado con placebo.

DISCUSIÓN

Se incluyeron 7 artículos, dos de los cuales son reportes de caso9,13 (en los que solamente se analiza un sujeto), 4 ECAC7,8,10,11 y un Estudio Longitudinal de repetición de medidas12.Se abordaron diferentes patologías, entre las que destacan el RG o el SII(entre otras). En cuanto a pérdidas y abandonos de participantes destacan: En el estudio de Daraï et al.10 hubo un abandono de 22 participantes al finalizar el tratamiento osteopático debido a que no completaron el cuestionario post-tratamiento (Pasando de 68 a 46 participantes).En el estudio de Bramati-Castellarin et al.12 se excluyeron a 10 participantes por un compromiso subyacente y 5 abandonaron debido a no cumplimentar el cuestionario (pasando de 64 a 48 participantes). Con respecto a Thierry Piche et al.11 hubo un abandono después de la inclusión en el grupo del tratamiento osteopático de un sujeto. En total se analizan 204 sujetos. El tamaño de media muestral es de 29.14 sujetos, una de las limitaciones que encontramos en el estudio debido al reducido tamaño de sujetos a analizar. En relación al tratamiento osteopático realizado, en todos los artículos se reflejan las técnicas utilizadas: Reducción de hernia hiatal, equilibrio del diafragma, normalización diafragmática13,motilidad del peritoneo, movilidad del colon12, movilización del duodeno, movilización ligamento de Treiz y páncreas7… vibraciones, manipulaciones suaves sacras (cuyo fin es el estimulo de sistema parasimpático) En el caso de da Silva et al. únicamente utiliza maniobras respiratorias profundas( 8 concretamente)8. En tres de los artículos (Attali, Thierre piche, Darai el al.)7,10,11 además de técnicas viscerales se incluyen técnicas de estiramientos y movilizaciones suaves en la región sacra y lumbar. La duración promedio del tratamiento visceral es de unos 30 minutos12 hasta los 60 minutos, salvo en los dos reportes de caso ( que no se especifica la duración de los mismos) coincidiendo Attali y Daraï cuya duración es de 45 minutos. A excepción de los dos reportes de caso, los restantes estudios cumplen con criterios de inclusión y de exclusión así como de consentimiento informado de los  participantes. En el caso de Bramati-Castellarin et al.12 se obtiene por parte de los padres, debido a que los participantes son menores de edad, ejerciendo además como controles del estudio. Con respecto a la distribución de participantes en cuanto al género destacamos en da Silva et al.8 un número más elevado del género femenino que de género masculino, concretamente, 25 de los 38 participantes, son mujeres. Por lo demás, el reparto en los artículos restantes son bastante igualitarios. A pesar de que en general, los resultados sugieren un posible efecto beneficioso de la manipulación visceral osteopática nos encontramos con algunas limitaciones. Respecto al estudio de da Silva et al.8 solo se proporciona una sola técnica empleada en el diafragma consistente en maniobras respiratorias profundas. En el estudio de Bramati-Castellarin et ., al tratarse de niños autistas por lo general carecen de la capacidad para calificar sus propios síntomas, por lo que la percepción de los cambios son evaluados por los padres a través de un cuestionario, pudiendo posiblemente, sobreestimar el valor. Esta percepción se basó en signos gastrointestinales y síntomas. A pesar de que los estudios afirmaron alta concordancia entre la percepción de los padres y la evaluación del médico podría haberse evitado este sesgo con la participación de un gastroenterólogo. Otra limitación es la falta de un grupo control con placebo. En cuanto al estudio de DaraÏ et al.10 no se pueden extrapolar los resultados a pacientes en etapas tempranas de endometriosis colorectal y, además, no hay un beneficio por parte de la terapia visceral en cuanto a los síntomas urinarios. El estudio de Attali et al.7 uno de los pacientes tenía el conocimiento (en la asignación al grupo de osteopatía) del tratamiento que iba a recibir. Los pacientes podrían haber notado la diferencia entre el tratamiento real y el simulado, al pasar todos los pacientes por ambos tratamientos. El grupo control de Thierre Piche et al.11 no tuvo un tratamiento osteopático simulado si no que consistió en una escucha activa. Solamente se realizaron tres sesiones de osteopatía y el intervalo entre las mismas no tuvo un seguimiento apropiado, además los participantes recibían tratamiento médico para los síntomas.

CONCLUSIONES

La presente revisión sistemática mostró que la mayoría de los estudios son generalmente pequeños y metodológicamente propenso al sesgo que afecta a la generalización de los hallazgos. Tres de los artículos además de técnicas viscerales utilizan técnicas indirectas globales sobre la región sacra y lumbar sin poder afirmar una evidencia clara, sobre la efectividad de las mismas, en cuanto a la diversidad de patologías gastrointestinales. Aunque en general el uso de diversas técnicas a nivel visceral dan resultados positivos, se necesitan estudios con grandes tamaños de muestra para poder confirmar la efectividad de la misma. Además el uso de un solo caso no es suficiente para poder obtener pruebas sólidas y extrapolar los hallazgos. Por ello se debería investigar más para obtener un mayor reconocimiento en la práctica osteopática.

BIBLIOGRAFÍA
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3. Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD, Houghton LA, Mearin F, Spiller RC (2006). Functional bowel disorders.Elsevier, 130(5)1480-1491.
4. Ricard F.Tratamiento osteopático de las algias lumbopélvicas.Madrid: Médica panamericana;2005.
5. McSweeney TP, Thompson OP, Johnston R (2012). The immediate effects of sigmoid colon manipulation on pressure pain thresholds in the lumbar spine. J Bodyw Mov Ther, 16(4)416-23
6. De Cosner y Polaris (2005) Osteopatía visceral. Badalona: Paidotribo
7. Attali TV, Bouchoucha M, Benamouzig R (2013). Treatment of refractory irritable bowel syndrome with visceral osteopathy: short-term and long-term results of a randomized trial. J Dig Dis, 14(12)651-6.
8. da Silva RC, de Sá CC, Pascual-Vaca ÁO, de Souza Fontes LH, Herbella Fernandes FA, Dib RA, Blanco CR, Queiroz RA, Navarro-Rodriguez T(2013). Increase of lower esophageal sphincter pressure after osteopathic intervention on the diaphragm in patients with gastroesophageal reflux. Dis Esophagus, 26(5)451-6. 9. Heineman K (2014).Osteopathic manipulative treatment in the management of biliary dyskinesia. The Journal of the American Osteopathic Association, 114(2)129-33.
10. Daraï C, Bendifallah S, Foulot H, Ballester M, Chabbert-Buffet N, Daraï E (2017). Impact of osteopathic manipulative therapy in patient with deep with colorectal endometriosis: A classification based on symptoms and quality of life. Gynecol Obstet Fertil Senol. 45(9):472-477.
11. Piche T,Pishvaie D, Tirouvaziam D, Filippi J et al.(2014).Osteopathy decreases the severity of IBS-like symptoms associated with Crohn’s disease in patients in remission. Eur J Gastroenterol Hepatol. 26(12)1392-8
12. Bramati-Castellarin I et al (2016). Repeat-measures longitudinal study evaluating behavioural and gastrointestinal symptoms in children with autism before, during and after visceral osteopathic technique. Journal of bodywork and Movement Therapies(VOT).20(3)471-470
13. Diniz LR, Nesi J,Curi AC, Martins W (2014). Qualitative Evaluation of Osteopathic ManipulativeTherapy in a Patient With Gastroesophageal Reflux Disease: A Brief Report., 114(3)180-188.
14. Fernandes WVB, Blanco CR, Politti F el al (2018).The effect of a six-week osteopathic visceral manipulation in patients with non-specific chronic low back pain and functional constipation: study protocol for a randomized controlled trial. Trial. 19:151Doi: 10.1186/s13063-018-2532-

Curso de Evaluación y tratamiento osteopático de pacientes con dolor músculo esquelético crónico – Escuela de Osteopatía EOTS

Seminarios monográficos de Osteopatía – Escuela de Osteopatía EOTS

Curso de Evaluación y tratamiento osteopático en pacientes con dolor crónico
Curso de Evaluación y tratamiento de osteopatía en pacientes con dolor crónico

Introducción

Curso dirigido a osteópatas y alumnos de osteopatía que buscan profundizar en el conocimiento y las competencias técnicas y científicas en el campo de la evaluación y tratamiento osteopático de pacientes con dolor musculoesquelético crónico.

Los participantes desarrollarán su razonamiento clínico y sus competencias de evaluación y tratamiento centradas en el paciente, que les permitan intervenir de forma autónoma, competente y eficaz.

Presentación del seminario

La osteopatía fomenta un enfoque global e integral del individuo.

En el curso de “Evaluación y tratamiento osteopático de los pacientes con dolor musculoesquelético crónico”, podrán profundizar su capacidad de razonamiento clínico y sus competencias de evaluación y tratamiento.

Al alumno le permitirá intervenir de manera autónoma, competente y eficaz, y teniendo en cuenta al paciente con dolor musculoesquelético crónico desde un punto de vista biopsicosocial.

Los nuevos conocimientos y las competencias técnicas y científicas se adquirirán a través de clases teórico-prácticas y se profundizará a través de estudios de caso y aprendizaje basados ​​en la resolución de problemas clínicos.

Asimismo, el alumno del curso desarrollará y profundizará las competencias que le permitan incorporar los resultados científicos más precisos en su práctica clínica y en su desarrollo profesional.

Destinado a:

Osteópatas y alumnos de Osteopatía 

Objetivos del curso

Objetivos generales

Al final de esta formación, los participantes deberán poseer competencias de evaluación y tratamiento de osteopatía centradas en el paciente.

Por lo tanto, permitirá intervenir de forma autónoma, competente y eficaz en cuadros clínicos de dolor musculoesquelético crónico.

Objetivos específicos

  • Analizar críticamente el concepto osteopático de disfunción somática
  • Discutir los conceptos de evaluación y tratamiento osteopático desde un punto de vista biopsicosocial.
  • Discutir los conceptos de estrés y alostasis, y cómo la exposición aguda y crónica al estrés puede afectar la función inmunológica y aumentar la sensibilidad del sistema nervioso.
  • Describir los componentes del sistema nervioso central involucrados en la modulación del sistema inmunológico y los sistemas de regulación alostática.
  • Revisar los mecanismos y características clínicas del dolor nociceptivo, nociceptivo-inflamatorio, neuropático, nociplástico y mixto.
  • Revisar las patologías comunes en pacientes con dolor musculoesquelético crónico.
  • Ser capaz de establecer un razonamiento clínico fundamentado y orientado en situaciones clínicas complejas e imprevisibles.
  • Desarrollar y aplicar estrategias de evaluación e intervención osteopática en pacientes con dolor musculoesquelético crónico.
  • Ser capaz de seleccionar y aplicar técnicas de tratamiento osteopático adecuadas y de forma segura en pacientes con dolor musculoesquelético crónico.
  • Reflejar y evaluar críticamente el papel de la osteopatía y de las intervenciones multimodales y multidisciplinares en pacientes con dolor musculoesquelético crónico.

Horario

Sábado 25 y domingo 26 de Mayo de 2019.

De 09 a 14h y de 16 a 21h (20 horas)

Porcentaje teórica vs práctica

5 horas teóricas (25%)
15 horas práctica (75%)

Material de apoyo

  • Se hará entrega de material didáctico con el temario del curso
  • Modelos anatómicos para facilitar la comprensión de la materia
  • Apoyo con artículos científicos relacionados con el tema a tratar

Programa del curso

  • Razonamiento clínico en Osteopatía – principios osteopáticos, atención primaria de salud e incertidumbre en la práctica clínica.
  • Disfunción somática – revisión crítica de la bibliografía e hipótesis.
  • Mecanismos y características clínicas del dolor nociceptivo, nociceptivo-
    inflamatorio, neuropático, nociplástico y mixto.
  • Respuesta al estrés – homeostasis y teoría de la alostasis. Papel del sistema nervioso central en la modulación del sistema inmunológico y de los sistemas de regulación alostática.
  • Revisión de las patologías comunes en pacientes con dolor musculoesquelético crónico.
  • Influencias biopsicosociales, alostasis y estrés, adaptación y enfermedad.
  • Métodos y técnicas de evaluación y tratamiento en pacientes con dolor musculoesquelético crónico.
  • Factores neuro-músculo-esqueléticos, biopsicosociales y viscerales.
  • Evidencia científica de la osteopatía y las pautas.
  • Técnicas osteopáticas indirectas y directas.
  • Razonamiento clínico / resolución de casos clínicos

Profesor

Jorge Esteves

  • Profesor Honorario de la University  College of Osteopathy. Reino Unido
  • Profesor coordinador en el Instituto  Piaget. Portugal
  • Coordinador científico de la Licenciatura en Osteopatía. Instituto Piaget.
  • Osteópata en MYO Osteopathy, Riade, Arábia Saudita
  • Investigador y miembro del consejo directivo de la  COME Collaboration.  (Centre for Osteopathic Medicine Collaboration), Italia
  • Ex-director del departamento de investigación de la British School of Osteopathy
  • Ex-coordinador de la licenciatura en Osteopatia de la Oxford Brookes University, Reino Unido
  • Ex-Profesor Asociado de la licenciatura en Osteopatia de la Oxford Brookes University, Reino Unido
  • Ex-miembro del consejo de la General Osteopathic Council, Reino Unido

Precio del curso

Alumnos EOTS: 210€
Alumnos externos: 260€

Inscripción

986-852-531 o info@escuelaosteopatiaeots.es


(Los campos con "*" son obligatorios)

Tratamiento de manipulación osteopática para el entumecimiento facial y el dolor después de una lesión por latigazo cervical

Una lesión por latigazo se refiere a la repentina flexión y extensión del cuello desde une evento traumático y se asocia comúnmente con el motor trasero y delantero.

Colisiones vehiculares. El trastorno asociado al latigazo se refiere a los síntomas que se desarrollan después de una lesión por latigazo, como dolor de cabeza en la base del cráneo, dolor de cuello, espasmo del cuello y rigidez en el cuello. Una búsqueda en la literatura del “latigazo cervical por disfunción del nervio trigémino” utilizando la base de datos PubMed de la Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU. Generó un puñado de artículos estrechamente relacionados que demuestran los efectos del trastorno asociado al latigazo en el nervio trigémino. En un estudio realizado por Häggman-Henrikson et al, 44 de 50 pacientes (88%) describieron el dolor frecuente en la mandíbula o en la cara como consecuencia de un trastorno crónico asociado al latigazo. Un estudio prospectivo de 34 pacientes por Sterner et al informó un deterioro sensorial del trigémino después de un traumatismo cervical y concluyó que el deterioro fue causado por una disfunción del sistema nervioso central o por mecanismos inhibitorios; ninguna relación estadísticamente significativa conectó el trauma por latigazo cervical a los síntomas musculoesqueléticos. Un estudio realizado por Knibestöl et al4 demostró un deterioro sensorial del trigémino en 30 pacientes después de una lesión de tejidos blandos de los segmentos de la médula espinal superior y niveles pontomedulares del tronco cerebral en una evaluación cuantitativa de los umbrales cutáneos para la vibración y la temperatura. Finalmente, Jacob et al informaron casos de síndromes de cefalea raros clasificados como cefalagias autonómicas del trigémino, que fueron cefaleas neuralgiformes, unilaterales y de corta duración, con inyección y desgarro conjuntival y dolores paroxísticos orbitofrontal-temporales. En el presente informe, describo un caso Lesión por latigazo cervical con una manifestación inusual de adormecimiento facial derecho y dolor en la mejilla derecha. Este caso ilustra los beneficios del tratamiento osteopático manipulador (OMT).

Reporte de caso

Una mujer se presentó en la clínica ambulatoria con una queja de adormecimiento facial derecho y dolor en la mejilla derecha 24 horas después de una colisión con un vehículo motorizado. Ella estaba en el asiento delantero del pasajero cuando ocurrió el accidente. Ella describió su dolor facial como un dolor constante, calificando el nivel de dolor en 4 de cada 10. La aparición del dolor ocurrió y fue notada por el paciente poco después del incidente. Ella no había tomado ningún medio para aliviar ese dolor y asumió que el dolor se resolvería por sí solo.

La paciente contó que el automóvil en el que ella viajaba se estaba desacelerando cuando fue golpeado por detrás por un automóvil que viajaba a gran velocidad. Esto causó que el auto en el que estaba chocó con el camión que tenía delante. El cinturón de seguridad la sujetó, pero las bolsas de aire no se desplegaron. No recordaba haber golpeado su cabeza, pero recordó que su cuello y su cabeza habían tomado un movimiento de azotes. Ella no consideró su lesión lo suficientemente grave como para merecer atención médica inmediata. La paciente se presentó un día después debido a la solicitud persistente de su amiga que conducía el automóvil. Además del adormecimiento facial derecho y el dolor en la mejilla derecha, informó un claro drenaje acuoso de la oreja derecha, molestia en el hombro derecho y en el lado derecho del cuello donde su asiento tocaba y vértigo. El paciente negó dolor en el pecho, dificultad para respirar, fiebre o escalofríos. Ella atribuyó su vértigo, que había estado presente durante años, a las alergias crónicas estacionales.

Su historial médico anterior fue notable por las alergias estacionales que causaron congestión en su oído derecho y algo de hinchazón en la mejilla derecha; ella había estado viendo a un alergista para ambas condiciones. La paciente informó que nunca había estado en un accidente automovilístico antes del día anterior, pero que tenía espolones óseos en ambos hombros. Ella atribuyó los espolones óseos al uso excesivo de sus hombros en su ocupación como una “señora de la limpieza”. En el examen, la paciente parecía ligeramente obesa y no tenía molestias aparentes con una presión arterial de 167/78 mm Hg. Un examen motor reveló que sus nervios craneales estaban intactos. Ella fue receptiva al toque ligero para todos los nervios craneales, excepto el nervio trigémino de la derecha. Sus senos nasales no eran sensibles a la palpación. Su membrana timpánica derecha estaba opacificada y parecía ligeramente inyectada. Los resultados de sus exámenes de corazón y pulmón fueron normales. El examen estructural osteopático reveló espasmos del músculo paraespinal izquierdo más que el derecho desde el nivel de las vértebras T10 a L4, un punto sensible en el músculo paraespinal izquierdo al nivel de la vértebra L3, espasmo cervical paraespinal derecho desde el nivel de la vértebra C2 a C5 y una articulación occipitoatlantal extendida (OA). Ella no demostró ningún punto de ternura a lo largo de la columna vertebral y ninguna rigidez aparente. Comencé tratando el espasmo paraespinal toracolumbar izquierdo con liberación miofascial y técnica de presión inhibitoria. Cuando realicé la técnica de presión inhibitoria, le indiqué a la paciente que respirara profundamente mientras aplicaba una presión suave sobre el doloroso espasmo en su región lumbar. Luego, cambié a la técnica de la carrera de pedestal debido a su creciente dolor. Con esta técnica, encontró el punto más doloroso en esta área de espasmo lumbar: el lado izquierdo de la vértebra L3. Después de aplicar OMT a la disfunción somática en las regiones torácica y lumbar, apliqué liberación miofascial al espasmo a lo largo de la columna cervical. A medida que el espasmo se resolvió, usé descompresión occipitoatlantal para tratar la articulación occipitoatlantal extendida. Regresé a la columna cervical para tratar los espasmos restantes con la técnica de liberación miofascial. La paciente informó que su adormecimiento se había resuelto pero que su mejilla derecha aún dolía. Luego verifiqué las restricciones de su cráneo y noté que la sección temporal correcta estaba bloqueada en rotación interna. La porción temporal derecha del cráneo del paciente estaba restringida y era asimétrica en comparación con el lado izquierdo “sano”. La parte temporal izquierda de su cráneo se sentía llena y rítmica, mientras que la derecha se sentía plana y “atascada”. Mientras sostenía ambos lóbulos de la oreja, tracé la parte temporal del cráneo hacia su dirección de facilidad mientras aplicaba una suave tracción en el lóbulo de la oreja derecha hasta que ambos evalué el cráneo, específicamente la porción temporal, debido a la larga historia de alergias del paciente que afectan su oído interno derecho y la estrecha relación que tiene el nervio trigémino con esta área.

El nervio trigémino proporciona sensación a la cara y una gran parte del cuero cabelludo y tiene 3 divisiones: oftálmica, maxilar y mandibular. Los núcleos residen en ventral del tronco del encéfalo. Una parte de las fibras nerviosas descienden del tronco cerebral y alcanzan la parte cervical superior de la columna vertebral, que se realiza anteriormente a lo largo de la cresta pétrea del hueso temporal hasta el ganglio del trigémino, que se encuentra en la cueva trigeminal (es decir, el espacio de Meckel). Este ganglio luego envía las 3 ramas del nervio trigémino a través del superior Fisura orbital (rama oftálmica), foramen rotundum (rama maxilar) y foramen oval (rama mandibular) del hueso esfenoide. El entumecimiento de la mejilla derecha que el paciente informó probablemente se originó en el nervio maxilar, que es totalmente sensorial y sale del foramen rotundum inferolateral al seno cavernoso. Luego, el nervio ingresa a la fosa pterigopalatina (esfenopalatina), cuyo tronco principal se inclina lateralmente sobre la superficie posterior del hueso palatino en el proceso orbital y en la parte superior de la superficie posterior del maxilar. El nervio maxilar continúa a través de la fisura infraorbitaria del maxilar y emerge como el nervio infraorbitario, que inerva el tercio medio de la cara y los dientes superiores.

Las condiciones de restricción o patológicas en cualquier lugar a lo largo del nervio trigémino afectan la sensación facial. Los pacientes con hernia de disco cervical superior a veces presentarán neuropatía sensorial del trigémino10. Una pequeña lesión unilateral en la mitad caudal de la protuberancia o la parte lateral de la médula puede hacer que el paciente pierda las sensaciones de dolor y temperatura en el lado ipsilateral de la cara y en el lado contralateral en las extremidades, tronco, cuello y parte posterior de la cabeza. La resolución del dolor en la mejilla del paciente después del tratamiento indica que el área temporal del cráneo puede haber contribuido a la irritación de la rama V2 del nervio trigémino al afectar indirectamente al esfenoides y al maxilar, donde reaparece la V2. La tensión puede haber ocurrido en el cráneo en cualquier lugar a lo largo de la trayectoria del nervio maxilar. Los síntomas del paciente son exclusivos del trastorno asociado al latigazo. La patología preexistente, junto con las alergias del paciente, limitó la gravedad de la lesión por latigazo. El accidente automovilístico puede haber sido el factor final que causó su presentación inusual.

Conclusión

Las áreas occipitoatlantal y cervical demostraron ser los factores principales en el adormecimiento facial del paciente. El hueso temporal derecho también jugó un papel importante en el dolor facial del paciente. El conocimiento de la anatomía, las técnicas de OMT y los principios y prácticas osteopáticos es importante para el manejo exitoso de la lesión musculoesquelética, especialmente en casos nuevos. El tratamiento maniulativo osteopático ofrece alivio a los pacientes al abordar la causa en lugar de enmascarar los síntomas, como se observa en el presente caso.

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Tratamiento osteopático manipulante en el tratamiento de la discinesia biliar

Los gastroenterólogos definen la discinesia biliar como un trastorno de la motilidad biliar sistema. El diagnóstico se realiza sobre la base de la presencia de biliares típicos síntomas cólicos, que incluyen dolor postprandial del cuadrante superior derecho, náuseas, intolerancia a los alimentos grasos, vómitos y distensión abdominal sin colelitiasis (es decir, cálculos biliares). La incidencia y la prevalencia son difíciles de determinar, ya que la disquinesia biliar no tiene un código de diagnóstico distinto. En un estudio de 2013, Bielefeldt. encontró que el código 575.8 de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión (CIE-9) 4 (“enfermedad de la vesícula biliar no especificada en otra parte”) se usó para la discinesia biliar en el 81% de los casos que utilizan este código. Entre 1997 y 2010, las admisiones con un código de diagnóstico primario ICD-9 575.8 se triplicaron. La discinesia biliar se debe distinguir de las sospechas más graves de colecistitis aguda u otras causas, y por lo tanto, los pacientes con cólico biliar persistente a menudo están sujetos a imágenes médicas extensas y costosas. Los procedimientos, que a menudo incluyen ecografía, series gastrointestinales superiores, esofagogastroduodenoscopia, tomografía computarizada y pielografía intravenosa. Además, los resultados de un estudio de 2012 mostraron que el 30% de los pacientes con discinesia biliar se sometieron a colecistectomía. De los pacientes que se sometieron a una colecistectomía, casi la mitad buscó atención médica por afecciones gastrointestinales recurrentes después de la cirugía. Los resultados del estudio sugieren que existe una necesidad renovada de una selección y asesoramiento cuidadosos de los pacientes para las posibles limitaciones de la colecistectomía, especialmente con respecto al tratamiento para pacientes con discinesia biliar.

En el presente informe, describo un caso de disquinesia biliar que se resolvió después de un tratamiento osteopático de manipulación (OMT). También reviso los procesos fisiológicos y patológicos relevantes del sistema biliar, el diagnóstico y el tratamiento estándar de la discinesia biliar, y el concepto de nocicepción en la medicina osteopática en relación con la discinesia biliar.

Comentario

Procesos fisiológicos y patológicos.

Se cree que el cólico biliar es causado por el aumento de la presión intraorgánica y el dolor a medida que la vesícula biliar se contrae contra la salida de la vesícula biliar o la apertura del conducto cístico en respuesta a la estimulación hormonal o neuronal. El cólico biliar se mide manométricamente como un aumento en el esfínter de la presión basal de Oddi. A medida que aumenta la presión en el esfínter, también aumenta la resistencia al flujo de bilis desde el conducto biliar común hacia el duodeno. En un estudio con 10 pacientes con sospecha de disfunción del esfínter de Oddi, todos tenían esfínter anormalmente alto de Oddi
presión basal

El cólico biliar se localiza con mayor frecuencia en el cuadrante superior derecho, pero se puede encontrar en el epigastrio o en el tórax 7,8 y, a menudo, se asocia con distensión abdominal, náuseas, dispepsia, vómitos e intolerancia a la grasa8. El diagnóstico diferencial incluye , pero no se limita a, enfermedad de úlcera péptica, enfermedad de reflujo gastroesofágico, síndrome del intestino irritable, dispepsia no ulcerosa, isquemia mesentérica aguda, colecistis, colangitis, pancreatitis, hepatitis, absceso subdiafragmático o pleuresía por neumonía o empiema.

En la exploración física en pacientes con cólicos biliares no complicados, el dolor suele ser de origen visceral y, por lo tanto, está menos localizado. Pacientes
no presentará un signo de Murphy positivo, como suele ocurrir con la colecistitis aguda. Diagnóstico Durante los períodos asintomáticos y sintomáticos, los resultados de laboratorio suelen ser normales en pacientes con cólico biliar no complicado. No obstante, existen pruebas de detección razonables que pueden ser útiles para excluir otros diagnósticos diferenciales. Un recuento completo de células sanguíneas es útil para evaluar la leucocitosis o la anemia, las pruebas de amilasa y lipasa ayudan a descartar la pancreatitis, las pruebas bioquímicas del hígado (aspartato transaminasa, alanina transaminasa, bilirrubina total, fosfatasa alcalina) son útiles para evaluar la enfermedad hepática subyacente y El análisis de orina se puede usar para ayudar a identificar la enfermedad renal subyacente. Para una evaluación adicional de un paciente con un historial médico que sugiera discinesia biliar, se utilizan estudios de imagen para detectar la presencia de cálculos biliares, lodos o grava en la vesícula biliar. Una revisión sistemática estimó que la sensibilidad de la ecografía para determinar la presencia de cálculos biliares fue del 84% y la especificidad fue del 99%. Si el diagnóstico sigue sin estar claro después de la ecografía, se recomienda una exploración HIDA.13 La exploración HIDA tiene una sensibilidad del 97% y una especificidad del 90% .13 En comparación con la tomografía computarizada, las imágenes de resonancia magnética muestran una mejor sensibilidad y precisión para los cálculos biliares.14 En los pacientes con cólicos biliares y sin cálculos biliares en la ecografía, se puede realizar una microscopía biliar para determinar la presencia o ausencia de microlitiasis o lodo sintomático. La microscopía de bilis es el estándar de referencia para confirmar la presencia de microlitiasis, con una sensibilidad del 65% al ​​90% .15 En los pacientes con dolor de tipo biliar, la discinesia biliar se diagnostica normalmente después de que se hayan excluido otras afecciones.

Gestión estándar

El manejo de la discinesia biliar implica un control farmacológico. El ketorolaco intramuscular (30 a 60 mg, según la edad o la función renal) en un entorno de emergencia por lo general puede mejorar los síntomas en 20 a 30 minutos.16 El uso de antiinflamatorios no esteroideos o ibuprofeno (400 mg por vía oral) también puede proporcionar analgésicos beneficio para el dolor biliar típico.16 En el presente caso, se sugirió magnesio para el control del dolor, ya que el magnesio bloquea la excitación neuronal central mediada por el receptor de N-metil-d-aspartato y puede potenciar la relajación muscular.17,18 Se piensa que La colecistectomía puede ayudar a aliviar los síntomas de la discinesia biliar en pacientes con una fracción baja de eyección de la vesícula biliar, a pesar de la falta de cálculos biliares o de lodos en los estudios de imagen. Sin embargo, una revisión sistemática19 reveló que la fracción de eyección no es un indicador confiable de resultados clínicos positivos en tales pacientes. La nocicepción en la medicina osteopática Una parte crucial de una evaluación osteopática es el examen estructural del paciente para determinar la presencia de disfunción somática o visceral. Los mediadores químicos de la inflamación subyacente estimulan las terminaciones nerviosas nociceptivas del tejido local, que envían señales a la médula espinal y producen una actividad neuronal alterada. Efectos de en

Reporte de caso

Una mujer de 51 años se presentó en la Clínica de Medicina Manipulativa Osteopática con un historial de 1 año de dolor intermitente postprandial en el cuadrante superior derecho. Después de las comidas, el dolor se irradió a su espalda media y baja y al epigastrio. Los síntomas de la paciente empeoraron después de comer alimentos grasosos, aunque intentó mantener una dieta vegetariana baja en grasa. También notó diarrea intermitente y estreñimiento. El paciente había sido evaluado por un cirujano general en el momento del inicio de los síntomas. El cirujano general ordenó un panel metabólico completo, cuyos resultados estaban dentro de los límites normales. Una imagen ecográfica del cuadrante superior derecho no reveló anomalías: la vesícula biliar no contenía cálculos, ni engrosamiento de la pared de la vesícula biliar ni líquido pericolecístico, el tracto biliar no estaba dilatado y el conducto hepático común medido dentro de los límites normales (5 mm) en el porta hepatis.

La evaluación del páncreas mediante ecografía tampoco fue notable. Un mes después de la presentación al cirujano general, el paciente se sometió a una exploración nuclear con ácido iminodiacético hepático (HIDA) utilizando tecnecio (Tc99m) mebrofenina con estimulación de cholecystokininç. Los resultados fueron normales, con una fracción de eyección de la vesícula biliar a los 30 minutos calculada en aproximadamente el 97%. Dos meses después de la presentación, se obtuvo líquido biliar mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. Los resultados no contenían cristales de colesterol ni lodos biliares. También a los 2 meses de la presentación, un gastroenterólogo realizó un esofagogastroduodenoscop y una colonoscopia. Los resultados de una biopsia de intestino delgado fueron negativos para la enfermedad celíaca y los resultados de una biopsia gástrica mostraron una gastritis superficial crónica leve

Pero no hay evidencia de Helicobacter pylori. Además, la prueba de anticuerpos contra H. pylori también se realizó unos pocos días antes de la biopsia gástrica y se encontró que era normal, lo que sugiere que no hay infección o ulceración péptica. En la presentación a la Clínica de Manipulación Osteopática, el historial médico también incluía hipotiroidismo, alergias estacionales y antecedentes de cefaleas ocasionales de tipo tensional. Los medicamentos fueron levotiroxina (100 μg una vez al día), topiramato (50 mg dos veces al día), cetirizina (5 mg al día según sea necesario para la rinitis alérgica), selenio (200 μg una vez al día), pseudoefedina (60 mg, 4-6 horas según sea necesario). congestión nasal), multivitamínico (una vez al día) y vitamina del complejo B (una vez al día). En la revisión de los sistemas, el paciente negó pérdida de peso, vómitos, hematemesis, disuria, vacilación urinaria e incontinencia intestinal o vesical. El paciente también negó el uso de tabaco, alcohol o drogas ilícitas. En la presentación, la presión arterial del paciente era de 110/70 mm Hg; frecuencia del pulso, 60 latidos por minuto; y respiraciones, 12 respiraciones por minuto. El examen físico reveló una mujer de apariencia saludable con un índice de masa corporal de 28. Su abdomen era blando y no presentaba palpación sin rebote ni protección. El examen estructural osteopático reveló cambios en la textura del tejido al nivel de las vértebras T6-T9 a la derecha con rotación a la derecha, con inclinación lateral izquierda. Se incrementó la resistencia fascial inferior sobre esta región segmentaria. El movimiento sobre la región del esfínter de Oddi se palpó para tener una rotación hacia la izquierda. También se encontró congestión tisular en la región de la vesícula biliar anteriormente. El tercio superior de la linea alba estaba restringido. El sacro estaba en una izquierda a la derecha.Patrón de torsión hacia atrás, y L5 se flexionó, giró y se deslizó hacia la derecha. Los hallazgos del resto de su examen físico fueron normales.

Después de proporcionar el consentimiento informado verbal, el paciente fue tratado con OMT el día de la presentación a la clínica por un residente de medicina neuromusculoesquelética / osteopática de tercer año (K.H.). El tratamiento osteopático manipulador incluyó energía muscular en la región torácica y el sacro y tensión ligamentaria equilibrada y liberación miofascial en las regiones abdominal y lumbar. El paciente toleró bien el tratamiento sin complicaciones. El dolor en la región epigástrica y la espalda se mejoró después del tratamiento. La disfunción somática segmentaria mejoró notablemente, aunque la resistencia fascial inferior en T6-T9 aumentó algo. Al finalizar la visita, el paciente recibió instrucciones de comenzar a tomar suplementos de magnesio (325 mg al día) para disminuir la irritación muscular y nerviosa y las enzimas digestivas (1 con cada comida; pancreatina, 70 mg; pepsina, 35 mg) para ayudar a descomponer las proteínas. y disacáridos. Además, se le indicó al paciente que comience a respirar suavemente con un pistón (respiración rítmica abdominal / diafragmática) para hacer ejercicio en casa y ayudar a movilizar la región de la caja torácica. Se le pidió que regresara en 2 semanas para la reevaluación.

Al regresar a la clínica 2 semanas después de la presentación, la paciente informó que el dolor en el cuadrante superior derecho se había resuelto por completo. Ella declaró que inicialmente se resolvió en el frente y luego se resolvió en la región media y baja de la espalda. Además, notó que su diarrea intermitente y estreñimiento cesaron y comenzó a tener movimientos intestinales suaves y diarios. Ella informó haber cumplido con las enzimas digestivas en cada comida, así como con el magnesio. En esta visita de seguimiento, los hallazgos del examen musculoesquelético revelaron resistencia fascial residual en T6-T9 a la derecha sin disfunción rotatoria o de flexión lateral. La tracción visceral a la vesícula biliar estaba presente, pero mejoró mucho, y el esfínter de Oddi tenía una rotación hacia la derecha. Había una torsión sacra delantera izquierda-a-izquierda. El paciente fue tratado nuevamente con OMT suave utilizando tensión ligamentaria equilibrada y liberación miofascial a la región torácica y abdomen y energía muscular al sacro. Se le indicó que continuara las enzimas digestivas con las comidas durante al menos 3 meses. También se recomendó que el paciente continuara con la suplementación de magnesio y el ejercicio de respiración con pistón en el hogar. Se le dijo que regresara a la clínica cuando fuera necesario; Sin embargo, el paciente no regresó.

 

El flujo espinal mejorado o alterado se manifiesta en los niveles somático y autónomo como disfunción somática. Con el uso de la palpación, la disfunción somática se puede identificar como cambios en la textura del tejido, disminución del rango de movimiento, asimetría o aumento de la sensibilidad del área afectada.20,21 Aunque existen informes de casos de OMT utilizados para controlar procesos de enfermedades como la dispepsia funcional En la revisión de la literatura, una revisión de la literatura no proporcionó ningún ejemplo de TMO en pacientes con disquinesia biliar, representa un estado de enfermedad que implica una contracción anormal de la vesícula biliar en respuesta a la estimulación hormonal o neural. Los nociceptores aferentes primarios (PAN) son las fibras de pequeño calibre que se encuentran, entre otros lugares, en las paredes de las vísceras que se activan por estímulos que dañan los tejidos. La facilitación de la médula espinal por los PAN puede llevar a una salida alterada en las raíces ventrales, que contienen axones eferentes somáticos que inervan el músculo esquelético y fibras eferentes viscerales que inervan el músculo liso de las paredes de los órganos, así como la fascia circundante20,25. Los PAN pueden servir para facilitar que la médula espinal provenga de una disfunción relacionada con el soma, las vísceras o ambos. El suministro de válvula simpática de la vesícula biliar se origina en los segmentos T6-T9. En el presente caso, los hallazgos de la disfunción somática de la textura de los tejidos boggy en T6-T9 y la disfunción visceral de alteración del movimiento del esfínte resultado de la facilitación de la médula espinal por los PAN. El objetivo de OMT es eliminar el exceso de unidad sináptica de los PAN para restaurar la condición homeostática del sistema. La alostasis es una condición patológica que resulta de la activación de los sistemas neuronal, endocrino e inmune, que funcionan juntos para ayudar a defenderse de los estados de enfermedad. La exposición crónica a la respuesta alostática puede resultar en la destrucción gradual de vías de retroalimentación efectivas destinadas a restablecer la homeostasis. Los estresores viscerales, como los sospechosos de disquinesia biliar, son un fuerte impulso en el mecanismo alostático. Como en el caso descrito aquí, el paciente recibió OMT en las áreas de disfunción somática con el objetivo de restablecer una condición homeostática más natural mediante la eliminación de la capacidad alostática. Este método representa

presenta una pieza única del enfoque osteopático a los procesos de enfermedades que se encuentran en la medicina. Como se señaló, cuando el paciente regresó para su reevaluación, las áreas de facilitación mejoraron notablemente y los síntomas del paciente se resolvieron por completo.

Conclusión

Los procedimientos diagnósticos y terapéuticos para la discinesia biliar, incluidas las opciones médicas, endoscópicas y quirúrgicas, pueden ser invasivos y costosos. Además de evaluar las quejas sintomáticas del paciente y después de la revisión de los estudios y procedimientos de diagnóstico de laboratorio, se enseña al médico osteopático a considerar la estructura y función del sistema. El enfoque osteopático está orientado a normalizar estos procesos al reducir la carga alostática, y así avanzar hacia una condición homeostática más natural. Como se muestra en el presente informe de caso, este enfoque es eficaz y eficiente. El tratamiento de manipulación osteopática puede y debe considerarse en el tratamiento de la discinesia biliar.

 

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