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Un ensayo controlado de tratamiento manipulador osteopático después de la artroplastia de rodilla o cadera

La manipulación espinal puede ser útil para pacientes con problemas agudos de la parte baja de la espalda sin radiculopatía cuando se inician dentro del primer mes de síntomas. Un ensayo clínico de tratamiento manipulativo osteopático (TMO) en pacientes con dolor lumbar durante al menos 3 semanas, pero menos de 6 meses, no logró demostrar un beneficio en los resultados primarios en 12 semanas. Sin embargo, los pacientes que recibieron OMT necesitaron menos medicamentos y menos terapia física que los pacientes que recibieron atención estándar.2 A pesar de la creciente evidencia sobre la eficacia de la OMT en ciertas afecciones musculoesqueléticas agudas y subagudas, el papel de la OMT en el tratamiento de afecciones crónicas sigue siendo desconocido.

El tratamiento manipulativo osteopático se ha recomendado como una terapia para pacientes con enfermedades reumáticas 3,4, aunque falta evidencia definitiva de eficacia. Además, se cree que la manipulación juega un papel importante en el tratamiento de cada etapa de la osteoartritis, desde el tratamiento conservador temprano hasta el posquirúrgico.5 El tratamiento manipulador osteopático también se ha recomendado en el tratamiento de pacientes con fracturas de cadera para controlar el dolor y facilitar a los pacientes ‘regreso a un entorno no hospitalario en la población geriátrica. La configuración de rehabilitación brinda la oportunidad de aprender más sobre la eficacia de la OMT en pacientes con afecciones debilitantes, como la osteoartritis y la fractura de cadera. Los dos estudios preliminares que sugieren la eficacia de OMT en el período posquirúrgico en pacientes sometidos a artroplastia de rodilla o cadera están limitados por deficiencias metodológicas. En un estudio de resultado clínico, se informaron disminuciones en la percepción del dolor y aumentos en la ambulación en pacientes que recibieron OMT; sin embargo, no está claro si los resultados fueron medidos por investigadores ciegos, y los controles no recibieron ningún tipo de placebo. El otro estudio encontró mejoras significativas en la locomoción y en la eficiencia de rehabilitación en pacientes que recibieron OMT.8 Los pacientes en el último estudio no fueron asignados aleatoriamente a grupos, y los controles seleccionados de diferentes hospitales que los pacientes que recibieron OMT no recibieron una intervención con placebo . El propósito del presente estudio fue evaluar más a fondo la eficacia de la OMT en pacientes que recientemente se sometieron a cirugía de rodilla o cadera para la osteoartritis crónica o fracturas de cadera.

Métodos

Diseño experimental

Este fue un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo de OMT en pacientes que recientemente se sometieron a cirugía de rodilla o cadera para la osteoartritis crónica o una fractura de cadera. El estudio se realizó entre octubre de 1998 y agosto de 1999 en la unidad de rehabilitación del Centro Médico Osteopático de Texas, Fort Worth. Este hospital es un sitio de capacitación médica para el Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad del Norte de Texas.

La unidad de rehabilitación fue administrada por una entidad propietaria que administraba instalaciones para pacientes hospitalizados agudos en todo el país. Por lo tanto, todos los pacientes recibieron atención que era compatible con el estándar nacional para rehabilitación hospitalaria aguda. Lo único la intervención experimental fue la adición de OMT o tratamiento simulado a la atención estándar en rehabilitación. El institucional junta de revisión de la Universidad de North Texas Health Science Center aprobó todos los procedimientos.

 

Pacientes

El director de admisiones de la unidad de rehabilitación examinó
pacientes que tenían 50 años de edad o más para determinar
si cumplieron los criterios de inclusión del estudio: (1) hospitalizado
con un diagnóstico primario de osteoartritis de rodilla o cadera, o cadera fractura; y (2) se sometió a cualquiera de los siguientes procedimientos quirúrgicos dentro de 1 semana antes de la admisión a la unidad de rehabilitación: artroplastia para osteoartritis de rodilla o cadera; la artroplastia para la cadera fractura; reducción abierta-fijación interna para una fractura de cadera; o revisión de una artroplastia previa de rodilla o cadera. Pacientes que cumplido estos criterios de selección fueron entrevistados por la investigación
coordinador. Esta evaluación incluyó una revisión de los registro para confirmar la elegibilidad del estudio y una evaluación de la cognitiva rendimiento utilizando el examen Mini-Mental State. El coordinador de investigación administrado verbal y escrito consentimiento informado para todos los pacientes elegibles que se consideran mentalmente competente para participar dentro de las 72 horas de la admisión.

Aleatorización e intervenciones

Los participantes fueron evaluados por un especialista en TMO para identificar áreas de disfunción somática, definidas como “función alterada o alterada de los componentes relacionados del sistema somático (estructura corporal); estructuras esqueléticas, artrodiales y miofasciales; y elementos vasculares, linfáticos y neuronales relacionados “. Esta evaluación sirvió como base para un plan OMT individualizado para la estancia en la unidad de rehabilitación. Estos planes individualizados se centraron en la región anatómica que rodea el sitio quirúrgico pero permitieron la manipulación de regiones secundarias, si está indicado.

Los tratamientos fueron realizados por becarios de pregrado dentro del Departamento de Medicina Osteopática Manipulativa en el Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad del Norte de Texas en la Facultad de Medicina Osteopática de Fort Worth-Texas. Aunque estos estudiantes de medicina seleccionados completaron un año adicional de capacitación en principios osteopáticos y OMT antes de recibir su título de osteopática, los estudiantes todavía estaban en el proceso de capacitación mientras brindaban OMT en este estudio. Estos becarios proporcionaron OMT según las siguientes pautas: (1) de 2 a 5 sesiones por semana; (2) no más de 2 días entre sesiones; (3) sesiones de 10 a 30 minutos; (4) una o una combinación de las siguientes técnicas: liberación miofascial; tensión / contrafuerte; energía muscular; Tejido suave; baja amplitud de alta velocidad (no en el sitio quirúrgico); o manipulación craneosacral.

Las pautas de tratamiento reflejan una intensidad de OMT que puede estar disponible en la mayoría de las unidades de rehabilitación hospitalaria. Estas técnicas, son modos bien aceptados de OMT. El tratamiento fue individualizado, ya que no existen reglas absolutas con respecto a la frecuencia, dosis, técnica y secuencia de OMT. El tratamiento individual también se usó porque los pacientes pueden responder a una técnica dada de diferentes maneras. Las tarjetas precodificadas en sobres sellados se utilizaron para asignar aleatoriamente pacientes a grupos que recibieron OMT o tratamiento simulado, con ambos procedimientos realizados por los mismos becarios de pregrado de acuerdo con las pautas anteriores. El tratamiento simulado consistió en actividades de rango de movimiento y toque ligero. Estas técnicas de placebo se aplicaron a las regiones anatómicas identificadas en la evaluación osteopática y el plan de tratamiento; sin embargo, estas fuerzas aplicadas manualmente fueron de magnitud sustancialmente disminuida y se dirigieron deliberadamente a evitar áreas clave de disfunción somática. Medidas y resultados Los datos de referencia, recopilados al ingresar a la unidad de rehabilitación, incluyeron características demográficas, cobertura de seguro de salud, diagnósticos médicos, tipo de cirugía, estado de salud antes del ingreso, evaluación funcional y uso diario de medicamentos analgésicos. Las variables demográficas incluyeron edad, sexo, raza y estado civil. Las medidas de salud estandarizadas se obtuvieron utilizando el Formulario de Estudio de Resultados Médicos 36 (SF-36) y la Medida de Independencia Funcional (FIM). El SF-36 es una medida de salud válida, confiable y ampliamente utilizada que proporciona puntajes en ocho escalas de salud. Estas escalas incluyen el funcionamiento físico, limitaciones de funciones debido a problemas físicos, dolor corporal, percepciones generales de salud, vitalidad, funcionamiento social, limitaciones de roles debido a problemas emocionales y salud mental. En pacientes con osteoartritis, después de la artroplastia total de rodilla, los puntajes del SF-36 para el funcionamiento físico y las limitaciones del papel debido a problemas físicos se correlacionan significativamente con el puntaje funcional de la función de rodilla Knee Society. El SF-36 es igual o superior al Sickness Impact Profile, un instrumento más establecido y más largo, para detectar los cambios de salud físicos y globales asociados con la artroplastia de cadera.

Durante la fase hospitalaria del estudio, el coordinador de la investigación realizó entrevistas personales SF-36 al ingreso y al alta de la unidad de rehabilitación. La entrevista de alta resolvió solo las percepciones generales de salud, vitalidad y salud mental, ya que las cinco escalas de salud SF-36 restantes se basan en actividades físicas o sociales que no se pueden realizar en una unidad de rehabilitación hospitalaria. El coordinador de investigación posteriormente realizó entrevistas telefónicas SF-36 4 semanas después del alta de la unidad de rehabilitación. Las respuestas de los pacientes se transformaron utilizando algoritmos de puntuación establecidos para generar puntuaciones de escala de salud estandarizadas que van de 0 a 100 (peor a la mejor salud posible).

El instrumento FIM es la medida de evaluación funcional del Sistema Uniforme de Datos para Rehabilitación Médica. Debido a su uso en entornos de rehabilitación hospitalaria, el instrumento se utilizó en el presente estudio para complementar las medidas genéricas de salud del SF-36. La FIM incluye 18 ítems que miden la independencia funcional en 6 subescalas: autocuidado,

control del esfínter, movilidad, locomoción, comunicación y cognición social. Cada ítem está calificado en una escala de siete puntos que representa diferentes grados de independencia y refleja la cantidad de asistencia que el paciente necesita para realizar una actividad específica. La independencia se categoriza y se califica como independencia completa, 7; independencia modificada, 6; requiere supervisión o configuración, 5; requiere mínima asistencia de contacto, 4; requiere asistencia moderada, 3; requiere asistencia máxima, 2; y requiere asistencia total, 1.

Estas respuestas de escala ordinal se aproximan mucho a los datos de escala de intervalo excepto en los puntos finales de las escalas. Los puntajes en cada escala pueden sumarse para generar un puntaje total, y los cambios en el tiempo pueden usarse para medir la rehabilitación. La independencia funcional El rendimiento de la medida se ha validado en pacientes hospitalizados, incluidos aquellos con afecciones ortopédicas.20 Personal capacitado de la unidad de rehabilitación , incluyendo enfermeras y terapeutas del habla, ocupacionales y físicos, calificaron los ítems de la FIM al ingreso y al alta de la unidad de rehabilitación.
Las medidas de resultado primarias fueron los cambios en la subescala FIM y las puntuaciones totales y en el uso diario de analgésicos durante la estancia en la unidad de rehabilitación; duración de la estancia; eficiencia de rehabilitación: definida como el cambio total de puntaje de FIM por rehabilitación; y cambios en los puntajes de la escala de salud SF-36 desde la admisión a la unidad de rehabilitación hasta 4 semanas después del alta. Todo el personal del estudio que fue responsable de desarrollar los planes OMT o medir los resultados primarios fueron cegados a las asignaciones grupales. El único personal conocedor de estas asignaciones fueron los becarios de pregrado que realizaron OMT y tratamientos simulados; sin embargo, no midieron ninguno de los resultados del estudio.

Análisis estadístico

Las medidas iniciales se resumieron utilizando estadísticas descriptivas. Las comparaciones de los pacientes que completaron la fase hospitalaria del estudio, los pacientes elegibles que rechazaron participar o que no completaron la fase hospitalaria, y los pacientes que no eran elegibles debido a demencia se hicieron usando la prueba de chi cuadrado para variables categóricas y análisis de varianza , con la prueba post-hoc de Tukey, para variables continuas.

Las diferencias entre los pacientes con OMT y tratamiento simulado se evaluaron mediante la prueba de ji cuadrado para las variables categóricas y la prueba t de Student para las variables continuas. Como las escalas de percepción general de salud, vitalidad y salud mental del SF-36 se midieron tres veces (al ingreso de la unidad de rehabilitación, alta y 4 semanas después del alta), se utilizó el análisis de varianza de medidas repetidas para evaluar estos resultados. El análisis de la covarianza se utilizó para ajustar la posible confusión de los resultados del estudio. Se usaron análisis estratificados para determinar la eficacia de la OMT en pacientes con osteoartritis o fractura de cadera y para cada sitio quirúrgico en pacientes con osteoartritis. Sobre la base de datos bien establecidos, estimamos que el tamaño de la muestra tenía 80% de poder para detectar 11 a 20. diferencias de grupos puntuales o mayores en las escalas de salud SF-36.12 Utilizando una experiencia más preliminar, 8 estimamos que el tamaño de muestra proporcionó un 80% de poder para detectar diferencias grupales de 9 puntos o mayores en el cambio total de puntaje FIM y 7 días o más diferencias grupales en la duración de la estadía. Cualquiera de estos resultados se considera no solo estadísticamente significativo sino también clínicamente relevante. Todas las hipótesis fueron probadas al nivel de significancia .05 usando estadísticas de dos colas. Los análisis estadísticos se realizaron con SYSTAT 7.0 para Windows (Systat Software Inc, Richmond, Calif).

Resultados

Reclutamiento y seguimiento de pacientes El flujo y la retención del paciente se resumen en la figura. De 96 pacientes potencialmente elegibles, 16 fueron excluidos debido a la demencia. Entre los 80 pacientes restantes, 11 se negaron a participar, 3 fueron admitidos durante intervalos no reclutados (vacaciones durante las cuales el personal del estudio no estaba disponible), 3 fueron asignados aleatoriamente pero dados de alta antes de la evaluación osteopática inicial o antes de recibir cualquier tratamiento, y 3 fueron asignados aleatoriamente transferidos prematuramente fuera de la unidad de rehabilitación por razones extrañas (2 fueron transferidos debido a la cobertura de seguro de salud inadecuada y 1 era transferido debido a una complicación cardíaca). Pacientes con la demencia fue significativamente mayor que aquellos que completaron la fase hospitalaria del estudio (78.1 vs 69.2 años; P? .01) y,

en consecuencia, eran más propensos a tener un seguro Medicare (80% vs 42%; P 0.02?), un diagnóstico primario de fractura de cadera (81% vs 27%; P.001), y la cirugía que no sea una artroplastia de rodilla o de la cadera ( 44% vs 5%; P.001).

No hubo diferencias significativas en ninguna de las características antes mencionadas, ni en el género, la raza, el estado civil, o el número de condiciones de comorbilidad entre los 20 pacientes elegibles que se negaron a participar o no completaron la fase hospitalaria del estudio y los 60 participantes que completado la fase de hospital. Cuatro pacientes en cada grupo se perdieron durante el seguimiento después del alta. Cuando se compararon estos pacientes perdidos en 36 características basales y resultados de la unidad de rehabilitación, difirieron significativamente solo en el puntaje de vitalidad del SF-36 basal, lo que favoreció a los pacientes con OMT (35,0%).
vs 10.0; P? .02).

Características de línea base

El participante típico tenía 69 años, era mujer, era blanco y tenía cuatro condiciones comórbidas (Tabla 2). La osteoartritis fue el diagnóstico predominante (73%), siendo la rodilla el sitio quirúrgico aproximadamente dos veces más frecuente que la cadera. Todos los pacientes con osteoartritis de rodilla se habían sometido a una artroplastia total de rodilla. Los puntajes promedio en todas las escalas de salud SF-36 estuvieron significativamente por debajo de las normas nacionales12; sin embargo, el puntaje total de FIM fue idéntico al reportado para pacientes de rehabilitación con condiciones ortopédicas.20 La mayoría de los pacientes usaron paracetamol (95%) e hidrocodona (75%) para la analgesia al ingreso. Los pacientes con fracturas de cadera tuvieron una duración de la estancia de la unidad de rehabilitación significativamente más larga que los pacientes con osteoartritis (17,6 frente a 12,5 días; P? 0,01). La eficacia de la rehabilitación también fue menor en los pacientes con fractura de cadera (1,8 frente a 2,5 puntajes totales FIM diarios, p <0,02). La edad estuvo directamente relacionada con la duración de la estadía (P? .002) e inversamente relacionada con la eficiencia de rehabilitación (P? .001). El sexo, la raza, el estado civil, la cobertura de seguro de salud y el número de condiciones comórbidas no tuvieron asociaciones significativas con los resultados primarios. Las características basales favorecieron al grupo de tratamiento simulado en la escala de salud mental SF-36 (73.1 vs 62.1; P? .04) y en la subescala de locomoción FIM (1.8 contra 1.3; P? .01). Sin embargo, parece que los pacientes fueron aleatorizados adecuadamente porque bajo la hipótesis nula la probabilidad de observar dos o más diferencias significativas entre los grupos en las 27 variables basales probadas puede atribuirse a la probabilidad (P? .39). También hubo una tendencia hacia una mejor salud en el grupo de tratamiento simulado en la escala de dolor corporal SF-36 (46.3 vs 31.0; P? .06).
Resultados

Los pacientes en los grupos de tratamiento simulado y OMT tenían un número similar (5,4 frente a 4,7; p <0,39) y frecuencia (2,4 frente a 2,6 semanal, p <0,18) de los tratamientos. El cambio medio en el puntaje total FIM excedió el reportado previamente para pacientes ortopédicos (26 puntos frente a 22 puntajes FIM totales) .20 Los pacientes en ambos grupos mejoraron en todas las subescalas FIM y disminuyeron su uso diario de analgésicos durante la estancia en la unidad de rehabilitación, aunque ninguno de los dos grupos una mejora significativamente mayor que la otra (Tabla 3). De manera similar, ambos grupos mejoraron en un grado comparable en las tres escalas de salud SF-36 medidas al momento del alta de la unidad de rehabilitación. El tratamiento manipulativo osteopático se asoció con una menor eficiencia de rehabilitación (2,0 frente a 2,6 puntos de puntuación total FIM diario; P? .01) y una tendencia hacia una mayor duración de la estadía (15.4 vs 12.3 días; P? .09). En la fase posterior a la descarga, los pacientes de ambos grupos tuvieron cambios similares en los puntajes de la escala de salud SF-36 en comparación con los que ingresaron; los puntajes en el funcionamiento físico y las limitaciones de roles debido a problemas físicos disminuyeron debido a la reducción del trabajo y otras actividades en el período posquirúrgico. El tratamiento manipulador osteopático no fue significativamente mejor que el tratamiento simulado en ningún resultado primario, incluso después de ajustar simultáneamente las diferencias basales del grupo en las escalas de salud física y dolor SF-36 y en la subescala de locomoción FIM. Entre los pacientes con osteoartritis, OMT se asoció con una mayor duración de la estancia (14,9 frente a 9,3 días, P? .001) y una menor eficacia de rehabilitación (2,1 frente a 3,0 FIM puntajes totales al día, P? .001) (Tabla 4). Estos peores resultados se limitaron a los pacientes con osteoartritis de rodilla (duración de la estadía, 15.0 vs 8.3 días, P? .004; eficiencia de rehabilitación, 2.1 versus 3.4 puntos de puntuación total FIM diarios, P.001). Entre los pacientes con fractura de cadera, no hubo diferencias significativas en los resultados primarios entre los pacientes que recibieron OMT o tratamientos simulados.
Discusión

Dos a tres sesiones de OMT semanalmente, realizadas por estudiantes de pregrado compañeros, no fueron eficaces en la rehabilitación aguda
pacientes que recientemente se sometieron a cirugía para rodilla o cadera osteoartritis o una fractura de cadera. En general, la única diferencia significativa

entre los grupos se redujo la eficiencia de la rehabilitación con OMT. En pacientes que se sometieron a artroplastia para artrosis de rodilla, OMT dio como resultado resultados significativamente peores en la duración de la estadía, la eficiencia de la rehabilitación y la vitalidad.

Los motivos de estos hallazgos no están claros y ninguno se explica por las características demográficas, la cobertura del seguro de salud o el número de condiciones comórbidas. Los aspectos metodológicos de nuestro estudio se evaluaron mediante la adaptación de dos conjuntos de criterios para evaluar la calidad de los ensayos clínicos aleatorizados de la manipulación espinal para el dolor lumbar o del cuello. Se obtuvieron puntajes de 67 y 82 en el estudio actual utilizando los criterios de Koes y Andersson, respectivamente. Estas puntuaciones superan las de otros estudios de manipulación informados en documentos originales, 21,22 en trabajos derivados, 23-25 ​​y en un ensayo clínico reciente de OMT. Los principales problemas metodológicos en el presente estudio identificados a través de este proceso son su tamaño de muestra y luego la presencia de un programa de tratamiento integral y multidisciplinario como cointervención estándar en la unidad de rehabilitación. Sin embargo, dados los resultados significativamente peores asociados con la TMO en la duración de la estadía y la eficiencia de la rehabilitación, parece poco probable que un mayor tamaño de la muestra haya descubierto beneficios significativos asociados con nuestro protocolo OMT en esta población de rehabilitación.

El análisis por intención de tratar no se utilizó porque nuestros datos no publicados de un estudio previo indicaron que solo uno de los 20 pacientes que recibieron OMT en este entorno interrumpió el tratamiento. Además, utilizando los criterios de Koes et al 21, el análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis) no se considera crítico en nuestra metodología de investigación porque no hubo pérdidas durante el seguimiento durante la fase hospitalaria del estudio, que incluyó 11 de los 19 resultados primarios . La falta de eficacia de OMT no se puede atribuir a las pérdidas durante el seguimiento después del alta, porque los resultados de la unidad de rehabilitación de los pacientes perdidos en cada grupo fueron similares. Además, el número de pacientes perdidos durante el seguimiento no fue excesivo y fue similar en magnitud a los de un ensayo clínico reciente de OMT2. Los beneficios de las sesiones de OMT con una duración de entre 10 y 30 minutos 2 o 3 veces a la semana pueden haber sido oscurecido por los otros modos de terapia de rehabilitación que se proporcionaron a todos los pacientes varias veces al día.

El tamaño de la muestra en este estudio, aunque limitado, nos permite excluir razonablemente los efectos moderados a grandes del tratamiento atribuibles a la OMT realizada por el alumno. Sin embargo, no podemos descartar efectos más sutiles, pero clínicamente significativos. Dichos efectos pueden haber sido evidentes si hubiésemos utilizado medidas de resultado específicas del sitio o quirúrgicas específicas del sitio. Tales medidas incluyen las Escalas de Medición de Impacto de Artritis, el Índice de Osteoartritis de Western Ontario y McMaster Universities, la escala de calificación clínica de Knee Society y el Oxford Hip Score. Además, no podemos excluir la posibilidad de que se haya observado una mayor eficacia si se hubiera proporcionado OMT con más frecuencia, durante más tiempo o con médicos más experimentados. Se sabe que los médicos osteópatas experimentados registran menos, pero más significativos, hallazgos de diagnóstico que los estudiantes entrenados

examinadores de estudiantes. Por lo tanto, los examinadores predoctorales que utilizan procesos de filtrado ineficientes para datos de palpación pueden traducirse en un tratamiento menos óptimo en un entorno de tiempo limitado. A pesar del factor de costo adicional, que era prohibitivo en este estudio, el uso de médicos osteópatas con más experiencia debe ser considerado en futuras investigaciones que involucren la eficacia de OMT.

Los hallazgos del presente estudio también respaldan la teoría de que existe un espectro de condiciones con diferentes grados de capacidad de respuesta a OMT. En un extremo del espectro, los pacientes relativamente sanos con afecciones médicas agudas y sin complicaciones parecen responder más favorablemente a la OMT.1 Los pacientes con condiciones subagudas pueden responder de manera menos favorable. Por ejemplo, pueden tener solo mejoras marginales en los resultados primarios, pero pueden mantenerse con menos medicamentos o pueden usar menos servicios auxiliares. Los pacientes con afecciones musculoesqueléticas crónicas que responden de manera menos favorable (es decir, los pacientes de rehabilitación en el presente estudio) pueden representar el otro extremo del espectro. La investigación adicional debe evaluar el uso de OMT en diversas etapas en la historia natural de la enfermedad y como complemento del tratamiento estándar a lo largo del tiempo.

 

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Tratamiento manipulador osteopático para el síndrome de taquicardia ortostática postural

El síndrome de taquicardia ortostática postural (POTS) es una condición asociada con intolerancia ortostática, intolerancia al ejercicio, fatiga, palpitaciones, temblores, disfunción cognitiva, náuseas, dolor de cabeza, casi síncope y síncope.

Los pacientes con POTS tienen un aumento en la frecuencia cardíaca de al menos 30 latidos por minuto en adultos (40 latidos por minuto en adolescentes) o una frecuencia cardíaca de al menos 120 latidos por minuto en adultos dentro de los 10 minutos posteriores a la prueba de pie o vertical. Los pacientes pueden desarrollar POTS insidiosa o agudamente, a menudo después de una aparente enfermedad infecciosa. Las características comunes de POTS incluyen bajo volumen de sangre, acumulación excesiva de sangre en la circulación dependiente y altos niveles de reposo de catecolaminas, especialmente norepinefrina. La literatura ha descrito una relación entre POTS y autoanticuerpos contra receptores de acetilcolina y proteínas de balsa lipídica. Además, POTS se asocia con sepsis, embarazo, cirugía, trauma, lesión en la cabeza, malformación de Chiari tipo I, Ehlers-Danlos
síndrome, hipermovilidad articular, así como una variedad de enfermedades sistémicas y condiciones tales como diabetes mellitus, amiloidosis, lupus, síndrome de Sjögren, intoxicación por metales pesados ​​y toxicidad por quimioterapia. Los pacientes con síndrome de fatiga crónica con frecuencia experimentan síntomas de POTS. Divulgamos el caso de un paciente con POTS de larga duración cuyos síntomas mejoraron pronta y dramáticamente después del tratamiento manipulador osteopático (OMT).

Informe de caso

Presentación

Una mujer de 26 años de edad se presentó al departamento de cardiología del hospital con una historia de 6 años de fatiga, presíncope, intolerancia al calor severa, disfunción cognitiva, dolor articular difuso e insomnio. La paciente negó cualquier evento precipitante pero relató lesionarse la mandíbula cuando se cayó durante una carrera de obstáculos. No podía recordar si su lesión en la mandíbula precedió o siguió el inicio de sus síntomas Además, negó síncope, palpitaciones, dolor en el pecho y dificultad para respirar. El paciente fue tratado previamente durante 6 años con metilfenidato y más tarde con sales de anfetamina en dosis de 30 a 90 mg por día; estos medicamentos proporcionaron cierto alivio de los síntomas. La historia de la cirugía fue notable para el aumento de senos. Los hallazgos del examen físico incluyeron una presión arterial de 120/70 mm Hg y una frecuencia cardíaca en reposo de 72 latidos por minuto con el paciente en posición supina. Después de 5 minutos de estar de pie, el paciente informó de aturdimiento; aunque su presión arterial se mantuvo estable, su frecuencia cardíaca aumentó a 104 latidos por minuto. Los hallazgos del examen fueron, por lo demás, poco destacables. El paciente fue tratado inicialmente con fludrocortisona acetato 0,1 mg por día, que no fue efectivo. Después de 2 semanas, se añadió hidrocloruro de midodrina al régimen de tratamiento y se tituló a 40 mg por día, lo que proporcionó un modesto grado de mejora en el mareo del paciente. Ella rechazó las medias de compresión porque era intolerante con cualquier cosa apretada en sus piernas. Primer examen estructural osteopático.
La paciente recibió un examen estructural osteopático (realizado por L.J.B.) 3 meses después de que ella se presentó al departamento de cardiología. El examen se realizó con el paciente en posición de pie y reveló una exageración del ángulo lumbosacro, la lordosis toracolumbar y lumbar y la convexidad sacra. Los hallazgos adicionales incluyeron el enderezamiento de la cifosis torácica, exageración de la cifosis torácica superior y un enderezamiento de la parte inferior del cuello uterino lordosis. Evaluación del paciente en decúbito supino
revelaron disfunción somática en el sacrococcígeo articulación y niveles espinales S2, S3, L1, C6 y C2, como así como la articulación occipitoatlantal. De nota, L1 era comprimido inferiormente en L2 secundario a restringido movimiento del filum terminale. El nivel espinal C6 fue arreglado en la cepa de traducción anterior en C7 secundaria a restringido movimiento de los ligamentos denticulados de la médula espinal en estos niveles El movimiento de la articulación temporo mandibular era restringido a la rotación interna bilateral, y el movimiento de la el hueso temporal derecho estaba restringido a la rotación externa en el proceso yugular.
La disfunción somática del paciente fue tratada con 2 técnicas de OMT, tensión articular ligamentosa (LAS) y medicina osteopática de manipulación craneal (OCMM), con marcada mejora en el movimiento observada después  tratamiento. El paciente notó un cambio obvio en el curvas espinales y una mejora en la postura. El paciente informó sentirse mejor inmediatamente después el tratamiento. Aunque ella fue capaz de tolerar menos de 5 minutos en una ducha caliente antes del tratamiento, ella pudo tolerar una ducha de agua caliente de 45 minutos sin síntomas más tarde ese día. Ella dejó de recibir midodrina y
su dosis de anfetamina se redujo a 30 mg al día.

El paciente experimentó una mejoría en los síntomas de 8 días, después de los cuales los síntomas volvieron a la línea de base niveles y el paciente fue visto nuevamente por osteopática evaluación y tratamiento.

El segundo examen estructural osteopático ocurrió 8 días después del primer examen y reveló una rotación externa restringida del hueso temporal derecho en el proceso yugular. La disfunción somática se observó en la articulación occipitoatlonal, C6 a T1, S2 y la pelvis. El movimiento de la articulación temporomandibular, L1 y la articulación sacrococcígea fue normal. La cepa de traducción anterior de C6 se resolvió. La disfunción somática en C6 a T1 fue secundaria a un movimiento restringido en la fascia profunda de la entrada torácica. El paciente fue tratado con LAS y OCMM, con marcada mejoría en el movimiento después del tratamiento. La paciente experimentó la resolución de sus síntomas durante casi 4 semanas, después de lo cual los síntomas volvieron a los niveles iniciales sin provocación aparente.

Tercer examen estructural osteopático

Un tercer examen estructural osteopático, que se produjo 28 días después del segundo examen, reveló compresión y tensión lateral derecha de la unión esfenobasilar. Además, la disfunción somática estaba presente en la articulación occipitoatlonal, C6 a T1 secundaria a un movimiento restringido en la fascia profunda de la entrada torácica, y en el piso pélvico, que restringía el movimiento de la articulación sacrococcígea. El paciente fue nuevamente tratado con LAS y OCMM, con una mejora notable en el movimiento después del tratamiento.

Seguimiento A los 18 meses de seguimiento, la paciente reportó tolerar una ducha caliente sin síntomas y permanecer de pie durante horas, siempre y cuando pudiera cambiar su peso. Su fatiga, energía y concentración mejoraron mucho. Ella ya no tenía presíncope y tenía un dolor articular mínimo. Su síntoma principal fue sobrecalentarse. En posición supina, el paciente tenía una presión arterial basal de 120/74 mm Hg y una frecuencia cardíaca de 80 latidos por minuto. Durante una prueba permanente repetida, no tuvo síntomas ortostáticos durante 10 minutos de pie, y la presión arterial y la frecuencia cardíaca se mantuvieron estables. El puntaje de bienestar autoevaluado retrospectivo  del paciente fue de 40 de cada 100 antes de la presentación, con 0 representando la muerte y 100 representando tan bien como una persona podría sentir. A los 18 meses de seguimiento, la paciente calificó su bienestar como 90.
Discusión

El tratamiento para pacientes con POTS consiste en ejercicio, aumento de sodio y líquidos en la dieta, prendas de compresión y una variedad de medicamentos dirigidos a mejorar la vasoconstricción, el volumen sanguíneo y bloquear la liberación o los efectos de las catecolaminas.8,10-12 La reversión de POTS ha sido reportado con descompresión quirúrgica de la malformación de Chiari tipo I.6 El síndrome de fatiga crónica tiene se ha asociado con POTS7 y la tensión neuromuscular, sugiriendo un componente mecánico, al menos en parte, para ambos síndromes. Desde 1874, la medicina osteopática ha reconocido y explorado la relación entre el sistema neuromusculo esquelético y el sistema nervioso autónomo, 14 y los estudios han encontrado que la OMT afecta el sistema nervioso autónomo15-19. También se ha informado que el tratamiento manipulador osteopático mejora la estabilidad postural en adultos mayores20 y equilibrio en pacientes con mareos que duran 3 meses.21 En nuestra experiencia, los hallazgos de disfunción somática que afectan el suministro simpático al corazón (C5-T5), así como el suministro parasimpático (cráneo, cervical superior) y los barorreceptores ( cráneo, cervical superior), son comunes en pacientes con POTS. Estos hallazgos son consistentes con la noción de que la disfunción somática y la disfunción autonómica están relacionadas. La mayor parte de la inervación simpática postganglionar al corazón desciende del ganglio cervical medio en C5.14 La disfunción somática en C6 puede influir tanto en las fibras preganglionares como posglanglionares y en el control de la frecuencia cardíaca. Se ha descrito la atenuación e incluso el bloqueo de la actividad barorreceptora aferente por aferentes somáticos.

Además, se ha informado sobre la modulación de la vasoconstricción sistémica inducida por la postura por la actividad aferente somática superior que interactúa con la actividad vestibular. La disfunción somática craneal y cervical superior puede afectar negativamente a la función aferente del barorreceptor y a la vasoconstricción inducida por la postura. Aunque no podemos excluir una recuperación espontánea en el presente caso, una explicación más parsimoniosa para la mejoría de este paciente sería que las disfunciones somáticas encontradas durante el examen estructural osteopático -posiblemente relacionadas con su caída en la carrera de obstáculos- se asociaron con disfunción autonómica y ese tratamiento de estas disfunciones permitieron la normalización de la función autonómica.

 

Conclusión

Aunque no se conocen los mecanismos fisiológicos exactos responsables de la recuperación de nuestro paciente, el presente caso sugiere el uso de OMT en el tratamiento de POTS, así como condiciones asociadas como el síndrome de fatiga crónica, que pueden ayudar a comprender estas condiciones y aliviar los síntomas cuando los medicamentos son ineficaces Creemos que se requieren estudios adicionales a través de ensayos clínicos.

 

 

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Desarrollo de competencias osteopáticas en Geriatría para estudiantes de medicina

Se espera que el encanecimiento de Estados Unidos altere dramáticamente el perfil poblacional de los Estados Unidos durante las próximas 4 décadas a medida que los “baby boomers” maduren. En 2050, la cantidad de individuos estadounidenses de 65 años o más aumentará a más del doble en 2010.

Estas personas constituirán el 20% de la población total en 2050 en comparación con el 13% en 2010. Asimismo, el gran número de personas mayores de 85 años también aumentará y constituirá el 4.3% de la población total en 2050 en comparación con el 1.7% en 2010 Además, en 2050, las personas de 85 años o más representarán el 21% de todas las personas de 65 años o más, frente al 14% en 2010. Estas proyecciones sugieren que los médicos de casi todas las especialidades se ocuparán de un número mayor de pacientes mayores, algunos de los cuales en virtud de su edad requerirán un nivel de apoyo más extenso. En consecuencia, el Instituto de Medicina, 3,4 la Asociación de Facultades Médicas de Estados Unidos (AAMC) y la Sociedad Americana de Geriatría (AGS) 6 solicitaron una formación más centrada en la educación médica en el país, haciendo recomendaciones tales como “todas las licencias, certificaciones”. , y el mantenimiento de la certificación para profesionales de la salud debe incluir la demostración de competencia en el cuidado de adultos mayores como un criterio “. Como resultado, se han llevado a cabo una serie de iniciativas en todos los niveles de la educación médica para identificar competencias y proporcionar pautas curriculares para capacitar a la próxima generación de médicos para una mejor atención a los ancianos. Específico para la educación médica de pregrado, en 2000 el AGS fue uno de los primeros en tratar de identificar las “competencias básicas” (es decir, las actitudes básicas, el conocimiento y las habilidades que se consideraron necesarios para atender a pacientes mayores). Las recomendaciones del Comité de Educación de AGS fueron concebidas como un marco para que las facultades de medicina desarrollen planes de estudios geriátricos y estrategias de evaluación. Leipzig y otros emprendieron otra iniciativa, que reformuló la pregunta sobre las competencias geriátricas para estudiantes de medicina de una manera que no se había preguntado previamente: “¿Cuáles son las competencias mínimas en geriatría que necesita un nuevo interno para cuidar adecuadamente a los adultos mayores?” se centraron en el rendimiento, particularmente en la aplicación del conocimiento, las habilidades y las actitudes de los graduados. Los participantes en esta iniciativa posterior para definir la competencia para los estudiantes de medicina que se graduaron incluyeron la facultad de casi la mitad de las escuelas de medicina de los Estados Unidos y representantes de varias organizaciones importantes como la AAMC, la AGS, la Sociedad Canadiense de Geriatría, la Asociación de Directores de Programas Académicos de Geriatría, geriátricos grupos de interés de la Sociedad de Medicina Interna General y la Sociedad de Maestros de Medicina Familiar, y la Asociación de Directores Médicos Estadounidenses, así como otros informantes clave y partes interesadas en educación médica.

Varios dominios surgieron del proceso sistemático de consenso de varios métodos. Veintiséis competencias mínimas surgieron, repartidas en 8 dominios de contenido: manejo de medicamentos; trastornos cognitivos y del comportamiento; capacidad de autocuidado; caídas, equilibrio y trastornos de la marcha; planificación y promoción de la atención médica; presentación atípica de la enfermedad; Cuidados paliativos; y atención hospitalaria para ancianos. No obstante, estas 26 competencias mínimas en geriatría se desarrollaron para estudiantes de medicina alopática. Aunque apropiadas para los estudiantes de medicina osteopática, estas competencias obviamente no se desarrollaron teniendo en cuenta los principios y prácticas osteopáticas (OPP). “Principios osteopáticos” se refiere a la filosofía de la profesión, mientras que “práctica” se refiere a la aplicación de esta filosofía a la práctica clínica general, y más específicamente al tratamiento manipulativo osteopático (TMO). La filosofía osteopática incluye 4 principios clave: (1) el cuerpo es una unidad; la persona es una unidad de cuerpo, mente y espíritu; (2) el cuerpo es capaz de autorregulación, autocuración y mantenimiento de la salud; (3) estructura y función están recíprocamente interrelacionadas; y (4) la terapia racional se basa en la comprensión de los principios básicos de la unidad del cuerpo, la autorregulación y la interrelación de la estructura y la función. La Asociación de Osteopatía Americana (AOA) Cámara de Delegados y el Diario de la American Osteopathic

La Asociación ha adoptado oficialmente estos principios. Dentro de la profesión médica osteopática hay un movimiento para integrar más profundamente OPP en osteopática
educación médica, la presunción de que OPP mejora la atención del paciente y la viabilidad a largo plazo de la profesión. Por lo tanto, OPP debe moverse de la
periferia hacia el centro de la educación médica osteopática. Un paso hacia este objetivo es el desarrollo de competencias OPP mínimas para estudiantes de medicina osteopática que son específicos para cada área de especialidad. Este enfoque fue respaldado por el Grupo de trabajo de competencia principal de AOA.12 En 2008, Gugliucci y Giovanis publicó estándares curriculares para estudiantes de medicina osteopática en medicina geriátrica que incluían competencias relacionadas con OPP. Sin embargo, estas competencias relacionadas con OPP solo dicen que los estudiantes de medicina osteopática
debe conocer los métodos de manipulación osteopática, las estrategias de prevención apropiadas para los ancianos y las interrelaciones de estructura y función. Aunque este es un buen comienzo, estas competencias sugeridas carecen de especificidad y tienen un alcance limitado. Por lo tanto, en el presente estudio, desarrollamos competencias mínimas más específicas y completas en OPP para estudiantes de medicina osteopática en el campo de la medicina geriátrica. Estas competencias propuestas fueron respaldadas por el Consejo Educativo sobre Principios Osteopáticos (ECOP) de la Asociación Estadounidense de Facultades de Medicina Osteopática (AACOM) en la reunión de otoño de 2011. Debido a que las 26 competencias geriátricas aprobadas por la AAMC son apropiadas tanto para estudiantes de medicina osteopática como ya ampliamente aceptados,
Elegimos agregar las nuevas competencias de OPP propuestas a esta lista existente. Para hacer esto, usamos un proceso de construcción de consenso entre geriatras osteopáticos y miembros de ECOP.

Métodos

Desarrollamos una encuesta de las competencias OPP propuestas que utilizan la técnica Delphi. La técnica Delphi utiliza múltiples rondas de respuestas para establecer un consenso sobre un tema o tema, a partir de una serie de elementos que se envían a expertos, a quienes se les pide que califiquen o clasifiquen los artículos. La información se recopila y vuelve a enviar para que los expertos vean las preferencias del grupo y se les da la oportunidad de volver a evaluar los elementos a la luz de la información más reciente. En general, generalmente se usan 2 o 3 rondas para desarrollar consenso. Encuestamos a 2 grupos de expertos médicos osteópatas: especialistas en medicina geriátrica y especialistas en medicina neuromusculoesquelética-manipulación osteopática medicina (NMM / OMM) que han servido como miembros de ECOP, que es un consejo de AACOM. Estos consejos son responsables de discutir ideas relacionadas con la enseñanza de OPP para las instituciones miembros de AACOM y desarrollar pautas de consenso en la enseñanza de OPP. Los presidentes de departamento de medicina manipulativa osteopática (OMM), o sus representantes, de cada
COM en los Estados Unidos sirven en ECOP. Aproximadamente 36 médicos son miembros o representantes alternos de ECOP, incluido un representante de AACOM. Reclutamos a 10 médicos osteópatas que también son geriatras académicos. Elegimos estos médicos sobre la base de su compromiso activo en la carrera de educación médica geriátrica, y muchos se desempeñaron como jefes de departamento o decanos en una facultad de medicina. Debido a su papel como educadores actuales de estudiantes de medicina osteopática, estos 2 grupos de médicos académicos calificaron como expertos en el área temática y, por lo tanto, fueron los mejor calificados para definir nuevas competencias El número de participantes es consistente con los números recomendados por de Villiers et al15 para el uso de la técnica Delphi. De acuerdo con la técnica Delphi, las 2 formas de crear el primer cuestionario son (1) agrupando las ideas de los autores después de que estudian la literatura y (2) ofreciendo al panel de expertos opciones abiertas para obtener sus opiniones. Ambos enfoques fueron incorporados en

el estudio presente. Primero, un borrador de competencias geriátricas para estudiantes de medicina osteopática fue desarrollado por 2 de los autores (D.R.N. y M.K.C.). La lista fue revisada por todos los autores, que incluyeron profesores con experiencia en medicina geriátrica, OMM, investigación y educación. Las declaraciones de competencia fueron refinadas y editadas para mayor claridad y consistencia en el formato. Luego, las competencias se presentaron a una sesión inicial de los miembros de ECOP en la reunión de otoño de 2010. Aproximadamente 7 personas fueron parte de la sesión de trabajo. Se le pidió al grupo que revisara las competencias desarrolladas por los autores, para generar competencias adicionales y / o para identificar conceptos que se incluirían en competencias adicionales. Estas ideas volvieron a todo el consejo para obtener comentarios adicionales. Las ideas generadas se resumieron a través de rotafolios o el equivalente electrónico, sin identificar quién generó las distintas ideas.
Una vez identificadas las competencias y los conceptos en la reunión de ECOP, los autores resumieron y cotejaron la información. Las competencias específicas fueron editadas y creadas por ellos (las competencias creadas se basaron en los comentarios recibidos de los participantes de ECOP). La lista de competencias se envió a los participantes de ECOP y los geriatras a través de Survey Gizmo; las respuestas se recibieron entre enero y abril de 2011. En la primera ronda de las técnicas de Delphi, se enviaron 14 competencias a los participantes para clasificar. Siete de estas competencias propuestas se consideraron relacionadas con OPP y se distribuyeron entre los dominios ya existentes. Las otras 7 de las competencias propuestas se consideraron relacionadas con prácticas osteopáticas o manipulación, por lo que se colocaron en el nuevo dominio de OMM. Se les pidió a los participantes que clasificaran cada una de las competencias propuestas en una escala de 1 a 4, donde 1 “no era importante y no debería agregarse como una competencia” y 4 era “muy importante y debería agregarse como una competencia”. También solicitó sugerencias adicionales para las competencias de los participantes mediante el uso de una pregunta abierta. Después de que las clasificaciones se completaron a partir de esta primera ronda, los autores resumieron los resultados utilizando los medios. Todas las competencias adicionales sugeridas también se agregaron a la lista. En una segunda ronda en abril de 2011, las competencias originales clasificadas se enviaron de vuelta a los encuestados de la primera ronda. A cada participante se le proporcionaron comentarios sobre los medios del grupo y sus propias respuestas de la primera ronda. Se les preguntó si querían cambiar sus respuestas para cada artículo. Debido a que la técnica Delphi es un método para desarrollar el consenso, solo se les pidió a los que participaron en la primera ronda y proporcionaron el aporte inicial hacia el consenso que respondieran a la segunda ronda. Las respuestas a la segunda ronda de calificación se resumieron utilizando los medios y el porcentaje de “4” calificaciones. Las competencias con 80% o más de “4” calificaciones se mantuvieron. Aquellas competencias que no clasifican 80% o más de “4” calificaciones fueron descartadas. El acuerdo del 80% se encuentra dentro del rango de los niveles de acuerdo utilizados por otros autores.16 En la primera ronda de encuestas, se preguntó a los participantes si las competencias OPP deberían incluir competencia en tipos específicos de técnicas OMT en los ancianos. También se generó una lista de técnicas específicas de OMT que los estudiantes de medicina osteopática podrían usar en los ancianos. En la segunda ronda, se pidió a los participantes que identificaran en qué tipos de técnicas OMT los estudiantes de medicina osteopática deberían ser competentes al tratar a los ancianos. Para cada ronda, se les recordó a los participantes por correo electrónico, teléfono personal y contacto en persona para completar las clasificaciones Los participantes recibieron de 4 a 6 semanas para responder a las solicitudes de encuesta antes de la solicitud posterior. Se hizo todo lo posible para garantizar una tasa de finalización del 100%.

Resultados

Se identificaron 14 competencias para la encuesta de primera ronda, 7 de las cuales se relacionaron con el nuevo dominio de OMM (es decir, en relación con OPP u OMT) y 7 de las cuales se relacionaron con los dominios existentes. La primera ronda fue enviada a 46 médicos osteópatas: 36 miembros de ECOP y 10 geriatras.

Se recibieron respuestas de 26 médicos osteópatas de enero de 2011 a abril de 2011, para una tasa de respuesta de primera ronda del 57%. De los 36 miembros de ECOP, 17 completaron la encuesta, con una tasa de respuesta del 47%. De los 10 geriatras, 9 completaron la encuesta, con una tasa de respuesta del 90%. La Tabla 1 muestra las 14 competencias propuestas que se enviaron en la primera ronda, clasificadas por 9 dominios. Veinticuatro respuestas se recibieron a tiempo para resumirlas para la segunda ronda, que se realizó en abril de 2011. Las respuestas medias de la primera ronda se enviaron de vuelta a quienes respondieron a la primera encuesta. Además, se generaron 3 nuevas competencias durante la primera ronda de calificaciones y se agregaron a la segunda ronda de calificación.

Veintidós médicos respondieron a la segunda ronda de calificación; 15 eran miembros de ECOP (tasa de respuesta, 82%), y 7 eran geriatras (tasa de respuesta, 78%). Las respuestas a la segunda ronda fueron revisadas por los autores. Se determinó que el criterio para aceptar una competencia era una calificación de 4 (“muy importante y debe agregarse como una competencia”) dada por el 80% de los calificadores. El acuerdo del 80% se encuentra dentro del rango de niveles de acuerdo utilizados por otros autores.16 El Cuadro 2 enumera las competencias que no fueron aceptadas en base a este criterio, y el Cuadro 3 enumera las competencias que fueron aceptadas. Las competencias propuestas que no se relacionaban directamente con OMM se distribuyeron entre los 8 dominios existentes (gestión de medicamentos, trastornos cognitivos y del comportamiento, capacidad de autocuidado, caídas, equilibrio y trastornos de la marcha, planificación y promoción de la atención sanitaria, presentación atípica de la enfermedad; cuidados paliativos y atención hospitalaria para ancianos). Este proceso produjo 7 competencias propuestas para el nuevo dominio OMM y 10 para los otros 8 dominios. Al final del proceso de creación de consenso, 6 de las 7 competencias relacionadas con OMM alcanzaron el consenso de 80% de acuerdo como “muy importante”. De las 10 competencias propuestas para los dominios existentes, ninguna superó el 80%. Además, se les preguntó a los participantes si pensaban que las competencias OPP para los estudiantes de medicina osteopática deberían incluir técnicas OMM específicas. De los 22 participantes que respondieron en la segunda ronda, 13 (59%) estuvieron de acuerdo en que las competencias de OPP para estudiantes de medicina osteopática en geriatría deberían incluir técnicas específicas de OMT. Curiosamente, 5 de 7 geriatras favorecieron el requisito de competencias en técnicas OMT específicas, pero 8 de 15 participantes ECOP favorecieron este requisito. De los 13 participantes que prefirieron requerir competencias específicas en técnicas de OMT, todos pensaron que los tejidos blandos, la liberación miofascial, la energía muscular, la tensión ligamentosa equilibrada, linfática y cepa de tracción eran técnicas OMT que los estudiantes de medicina osteopática deberían saber cómo usar en los ancianos . Doce respondieron que a los estudiantes se les debe exigir que aprendan costillas y técnicas craneales, y 10 respondieron que a los estudiantes se les debe exigir que aprendan articulación o técnicas Still. De estos 13 participantes, se deben evitar 8 competencias de pensamiento en técnicas de alta velocidad y baja amplitud (HVLA) para los ancianos.
Comentario

Los autores utilizaron los 8 dominios existentes desarrollados por Leipzig et al8 y crearon un noveno dominio para las competencias que se relacionan directamente con OMM. Este desarrollo es similar a la recomendación de la Fuerza de Tarea de Competencia Central patrocinada por AOA de mantener un dominio separado para la Filosofía Osteopática y la Medicina Osteopática Manipuladora. ¿Por qué solo las competencias propuestas en el dominio OMM cumplen el umbral de consenso? Es natural pensar que las competencias en los dominios no OMM se relacionan más con los principios osteopáticos y los del dominio OMM que con las prácticas osteopáticas, ya que el dominio OMM se relaciona directamente con las competencias OMT. Si es así, la clasificación más baja de los dominios que no pertenecen a OMM podría sugerir que los principios fueron menos valorados que las prácticas. O podría significar que la distinción filosófica entre las profesiones médicas osteopática y alopática es insignificante, al menos en el campo de la geriatría. Cavalieri ha argumentado que la geriatría se combina muy bien con la filosofía osteopática, porque ambos campos enfatizan la función y el cuidado holístico. Sin embargo, una mirada más cercana a las 10 competencias propuestas no OMM muestra que estas son competencias en habilidades de práctica clínica, no principios específicos. Las competencias pueden estar influenciadas por principios o filosofía, pero siguen siendo habilidades clínicas. Por ejemplo, una de las competencias propuestas bajo el dominio de “planificación y promoción de la atención médica” establece que los estudiantes de medicina osteopática deberían poder hacer recomendaciones para programas de ejercicios basados ​​en la funcionalidad. Los participantes clasificaron la importancia relativa de esta habilidad clínica particular, no el valor del principio de que la estructura afecta la función. Sus clasificaciones indican la importancia relativa de cada competencia, no la importancia relativa de ningún principio o filosofía particular que pueda informar una competencia particular. Para los dominios que no pertenecen a OMM, las competencias existentes ya abordan las habilidades más importantes, y muchas de las nuevas habilidades propuestas se superponen un poco con las existentes. Además, ninguna de las competencias existentes abordaba las habilidades que se relacionan directamente con OMT en los ancianos. Por lo tanto, no debe sorprender que las competencias propuestas relacionadas con OMM obtuvieran el mejor puntaje. Otra consideración es que la técnica Delphi refleja el consenso, no la inclusión. El proceso no produce una lista completa de todas las competencias OPP para un campo dado, sino una lista que refleja un alto grado de consenso para los ítems identificados como “muy importantes”. La lista resultante no significa que otras competencias en OPP no sean importante o no existe. Los 6 ítems que superaron el umbral del 80% representan solo el consenso sobre qué competencias mínimas en el campo de los estudiantes de medicina osteopática geriátrica deben cumplir en la graduación. Una de las 2 competencias de más alto rango (Tabla 3) se relaciona con la identificación de la postura y las anomalías de la marcha que contribuyen a los trastornos de la marcha y el equilibrio. Es bien sabido que los trastornos de la marcha y el equilibrio son los principales factores de riesgo de caídas, y las caídas en los ancianos causan una morbilidad y mortalidad considerables.18-20 Identificar estas anomalías
es el primer paso hacia el tratamiento apropiado. Es relevante que una serie de ensayos clínicos pequeños sugieran OMM como una modalidad de tratamiento prometedora para mejorar los trastornos de la marcha y el equilibrio en los ancianos.21-24 Por estas razones,
no es de extrañar que esta competencia se clasificó tan alto. La otra competencia de más alto rango refleja la necesidad de que los estudiantes de medicina osteopática conozcan las contraindicaciones relativas y los efectos adversos de la OMM en los ancianos. Antes de que cualquier tratamiento pueda ser utilizado de manera competente, el profesional debe conocer sus riesgos y efectos adversos. Vick et al revisaron la literatura mundial entre 1925 y 1993 y encontraron que los eventos adversos serios más comunes relacionados con la manipulación fueron accidentes cerebrovasculares, hernias discales y fracturas óseas, con eventos mayores que ocurren como resultado de técnicas HVLA o manipulación realizada con anestesia. En ese momento, había una ausencia clara de informes con respecto a los eventos de minoradverse de cualquier tipo de efectos adversos relacionados con la manipulación y sin mencionar las lesiones causadas por la energía muscular, las técnicas indirectas o fasciales. Desde 1993, un creciente cuerpo de informes ha mejorado nuestra comprensión de la incidencia y naturaleza de los efectos relacionados con la manipulación y la relación. Una revisión de 200926 de la manipulación espinal se basó principalmente en informes de casos más nuevos y encuestas, y los revisores encontraron que entre el 33% y el 61% de los pacientes experimentaron molestias locales transitorias o dolor irradiado. Una revisión de 2011 realizada por Ernst y Posadzki27 de 10 ensayos clínicos de manipulación quiropráctica encontró que 3 de estos estudios informaron efectos adversos similares; la incidencia fue entre 8% y 30%. Ernst y Posadzki fueron críticos de la calidad de los ensayos clínicos quiroprácticos: solo 3 de los 10 ensayos informaron efectos adversos. Además, estos informes26,27 parecen ser principalmente manipulación de tipo HVLA y no son específicos de los ancianos. En el estudio multicéntrico de neumonía osteopática en personas mayores (MOPSE) 28, la incidencia de dolores musculoesqueléticos transitorios autoinformados y dolor fue del 22% en el grupo de tratamiento, 7% en el grupo simulado y 7% en el grupo de atención convencional. El protocolo MOPSE era
utilizado en una población más vieja (edad ⩾50 años) y utilizado
técnicas más suaves de HVLA OMT, como tejidos blandos,
articulación y técnicas miofasciales. 29 En una clínica
prueba de 25 personas con pulmonar obstructiva crónica
trastorno de 50 años o más, 30 la incidencia de postratamiento
dolor o dolor musculoesquelético fue del 6% para
el grupo de control táctil mínimo, 17% para el torácico
bomba linfática con grupo de activación, 19% para el torácico
bomba linfática sin grupo de activación, 15% para
el grupo de aumento de costillas, y 13% para la liberación miofascial
grupo.

Sorprendentemente, estos datos sugieren que en los ancianos,
incluso una técnica OMT tan suave como la liberación miofascial
puede causar dolor muscular postratamiento el doble de frecuencia
como un toque ligero. Claramente, todavía tenemos mucho que aprender sobre efectos adversos de diferentes tipos de técnicas OMT
en cada grupo de edad. Los ensayos clínicos de OMT deben rutinariamente informar los tipos y la frecuencia de posibles efectos adversos los efectos que pueden ocurrir durante el curso de la prueba.27
La tercera competencia en la Tabla 3 requiere que la osteopática
estudiantes de medicina aplican OMT a una muy amplia
rango de condiciones al afirmar que el estudiante debe ser
competente para usar OMT para “manifestaciones somáticas de
trastornos físicos, cognitivos y del comportamiento. “Esta competencia
destaca el uso de OMT en la atención al final de la vida,
que es un aspecto importante de la atención a personas mayores. La competencia implica que OMT puede usarse para aliviar el dolor y el sufrimiento durante la atención al final de la vida. En una encuesta de 66 osteopáticos médicos involucrados en la atención al final de la vida, 31 48 (79%) acordó que el uso de osteopatico

las habilidades de diagnóstico y tratamiento aumentaron su capacidad de proporcionar atención de calidad para pacientes terminales. Desafortunadamente, muy pocos estudios clínicos proporcionaron evidencia de que la OMM es efectiva para aliviar los síntomas comunes al final de la vida, como náuseas, estreñimiento y ansiedad. En un ensayo clínico aleatorizado controlado por Goldstein et al, 32 OMT no logró mejorar las puntuaciones de náuseas y vómitos en pacientes postoperatorios de histerectomía abdominal total. Los resultados de un estudio piloto de niños con parálisis cerebral33 sugirieron que en los ancianos, incluso una técnica de OMT tan suave como la liberación miofascial puede causar dolor muscular postratamiento dos veces más frecuente que el tacto leve. Claramente, todavía tenemos mucho que aprender sobre efectos adversos de diferentes tipos de técnicas de OMT en cada grupo de edad. Los ensayos clínicos de OMT deben informar rutinariamente los tipos y la frecuencia de los posibles efectos adversos que pueden ocurrir durante el ensayo. La tercera competencia en la Tabla 3 requiere que los estudiantes de medicina osteopática apliquen OMT a una amplia gama de condiciones al establecer que el estudiante debe ser competente para usar OMT para “manifestaciones somáticas de trastornos físicos, cognitivos y del comportamiento”. Esta competencia destaca el uso de OMT en la atención al final de la vida, que es un aspecto importante de la atención a personas mayores. La competencia implica que OMT puede usarse para aliviar el dolor y el sufrimiento durante la atención al final de la vida. En una encuesta de 66 médicos osteópatas involucrados en la atención al final de la vida, 31 48 (79%) estuvieron de acuerdo en que el uso de habilidades de diagnóstico y tratamiento osteopático aumentó su capacidad para proporcionar atención de calidad para pacientes terminales. Desafortunadamente, muy pocos estudios clínicos proporcionaron evidencia de que la OMM es efectiva para aliviar los síntomas comunes al final de la vida, como náuseas, estreñimiento y ansiedad. En un ensayo clínico aleatorizado controlado por Goldstein et al, 32 OMT no logró mejorar las puntuaciones de náuseas y vómitos en pacientes postoperatorios de histerectomía abdominal total. Los resultados de un estudio piloto de niños con parálisis cerebral sugirieron que la OMT podría ser útil para controlar el estreñimiento crónico. En un estudio de 195 pacientes que recibieron OMT en el hospital, 34 144 de 160 encuestados (90%) informaron que OMT redujo su ansiedad y 156 de 160 encuestados (98%) informaron que OMT mejoró su nivel de comodidad general. Mientras que, en general, se considera que la OMT es útil para la atención al final de la vida y para promover la comodidad, se necesita más investigación para confirmar esta creencia y para discernir qué aplicaciones de OMT son más eficaz. Las siguientes 2 competencias en la Tabla 3 abordan cómo OMM se puede adaptar para su uso con personas mayores. Los ancianos podrían ser tratados con OMM tanto en la atención aguda como a largo plazo, lo que significa que los pacientes a menudo necesitarán ser examinado y tratado en una silla de ruedas o cama de hospital. También se espera que los estudiantes de medicina osteopática justifiquen su elección de técnica en función de las necesidades individuales del paciente anciano. En su artículo clásico “Formulación de una receta para la manipulación osteopática”, Kimberly35 discute los principios para elegir una técnica OMT, luego ajusta la dosis y la frecuencia para adaptarse a la persona. En relación con esta discusión, Dodson36 enfatizó que “todo el tratamiento está relacionado con la dosis” en su discusión sobre la terapia manipulativa en el paciente geriátrico. Dodson escribió que el tipo y la cantidad de tratamiento dependen del problema; la condición anatómica, fisiológica y psicológica del paciente; y la habilidad del médico. Se prescribe un régimen OMT, al igual que un régimen de medicamentos, para adaptarse al paciente individual. La última competencia en la Tabla 3 aborda el uso de OMT para mejorar el rango de movimiento de las articulaciones y la función general. La mejora de la función y la independencia son objetivos principales en la medicina geriátrica. Esta competencia particular quizás sea mejor apoyada por Hoefner, de 37 años, quien discute cómo la OMT se puede utilizar para mejorar la circulación de fluidos, profundizar la respiración, estirar las fundas fasciales y, en general, mejorar la movilidad en los ancianos. Una amplia revisión de las técnicas de manipulación para los ancianos38 resaltó el uso de la técnica de Spencer para movilizar el rango de movimiento en el hombro. Knebl et al, 39 en un ensayo clínico aleatorizado controlado, sugirieron que la técnica de Spencer mejora la función en los ancianos con un rango de movilidad restringido en el hombro.

Un beneficio del desarrollo de competencias específicas para OPP es que la educación basada en competencias se ha establecido durante mucho tiempo como el estándar para el desarrollo curricular. Al crear marcadores de logros en diferentes niveles de educación, los aprendices pueden ser monitoreados más efectivamente para el desarrollo apropiado de sus habilidades. Este monitoreo disminuye la variabilidad de la capacitación entre las instituciones y mejora la atención y seguridad del paciente. ¿Deberíamos exigir que los estudiantes de medicina osteopática sean competentes en tipos específicos de técnicas de OMT para los ancianos y, de ser así, cuáles? Una pequeña mayoría de los participantes (13 de 22 [59%]) estuvieron a favor de requerir que los estudiantes sean evaluados por su competencia en técnicas específicas de OMT. Los geriatras con mayor frecuencia favorecieron la evaluación  tipos de técnicas específicas en relación con sus colegas NMM / OMM. Este hallazgo puede ser el resultado de geriatras que perciben ciertas técnicas como más seguras que otras, mientras que los especialistas en NMM / OMM tienden a ver todas las técnicas como potencialmente viables con limitaciones basadas en el juicio de pacientes  y profesionales individuales. De los que sí querían técnicas específicas evaluadas, hubo acuerdo unánime en que los tejidos blandos, la liberación miofascial, la energía muscular, la tensión ligamentosa equilibrada, la linfática y el contrafuerte son técnicas en las que los estudiantes de osteopática deberían ser competentes para tratar a los ancianos. Hubo menos consenso con respecto a la elevación de costillas, las técnicas craneales y la técnica articulatoria o Still. Sin embargo, algo más de la mitad pensó que HVLA debería excluirse como una competencia requerida para los estudiantes de medicina osteopática que tratan a los ancianos. Los estándares de ECOP no incluyen la edad como una contraindicación absoluta para la técnica de HVLA. Las exclusiones de la técnica HVLA se evalúan según los factores de riesgo, incluidos los antecedentes de osteoporosis, los procedimientos quirúrgicos para la articulación, la osteomielitis y la tolerancia del paciente. Un paciente de 65 años sin factores de riesgo se puede tratar con la técnica HVLA si el médico considera que es apropiado.

Este estudio tiene algunas limitaciones. Se encuestó a más especialistas de NMM / OMM que a especialistas geriátricos. Este desequilibrio en los números se ve compensado en cierta medida por la menor tasa de respuesta de los especialistas NMM / OMM (47%) en relación con los especialistas en geriatría (90%). Al prestar más apoyo a los resultados del proyecto, el comité completo de ECOP respaldó la lista de competencias propuestas en su reunión de otoño de 2011. El nuevo dominio de “Osteopathic Manipulative Medicine” y las 6 competencias incluidas bajo este título deben considerarse como un estándar mínimo de capacitación para todos los estudiantes de medicina osteópata graduados. Se espera que muchos estudiantes de medicina osteopática excedan estos estándares.

Conclusión

Se deben desarrollar las competencias recomendadas por la Fuerza de Tarea AOA Core Competency 2003 en OMM que sean apropiadas para cada especialidad.12 La Comisión de Acreditación Universitaria de Osteopatía de la AOA es el organismo que determina y establece los requisitos para las COM. Involucramos a los miembros de ECOP en este proceso debido a su misión y experiencia. Aunque no establecen pautas para todas las escuelas, controlan sus respectivos planes de estudio e influyen en la educación en todos los niveles de la profesión. En el presente estudio, aspiramos a llegar a un consenso nacional, uno que las escuelas de medicina osteopática, residencias y becas podrían aprovechar para crear estándares y expectativas para los médicos osteópatas con respecto a la mejor atención de los pacientes geriátricos.  El proceso que usamos incluía una asociación entre ECOP y expertos osteopáticos reconocidos en medicina geriátrica.

Esta asociación única puede servir como modelo para desarrollar competencias osteopáticas apropiadas para especialidades en otras especialidades de práctica. El proceso de creación de consenso de Delphi es bastante sencillo y puede adaptarse para adaptarse a una variedad de situaciones. El establecimiento de puntos de referencia ayudará a las instituciones a adaptar sus planes de estudios y herramientas de evaluación del desempeño para lograr un nivel de competencia en todas las escuelas de medicina osteopática.

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La seguridad del tratamiento manipulador osteopático

La seguridad y eficacia de los procedimientos y tratamientos médicos son la preocupación de todos los profesionales de la salud, los contribuyentes, los responsables de las políticas y los consumidores públicos de estos servicios. Incluso antes del informe de 2001 del Instituto de Medicina, Cruzando el Siglo de la Calidad, la Asociación Osteopática Americana (AOA) había promovido y fomentado la documentación de la calidad, seguridad y eficacia de la medicina osteopática, incluido el tratamiento de manipulación osteopática (OMT), en sus facultades acreditadas, en hospitales y en las prácticas privadas de sus miembros. En 1999, el National Quality Forum (NQF) se formó como una organización de membresía privada, sin fines de lucro, para usar un proceso consensuado para desarrollar e implementar una estrategia nacional de medición e información de la calidad de la atención médica. En 2002, en base a la literatura disponible y la opinión de expertos en ese momento, y debido al registro documentado de seguridad de OMT, el NQF aceptó la recomendación de AOA de enumerar la discapacidad o muerte por manipulación espinal como un evento adverso grave (SAE) notificable, ya que es inesperado, involuntario, mensurable y prevenible. Muchas organizaciones y estados han utilizado la información y las recomendaciones recopiladas por el Instituto de Medicina y NQF para establecer políticas, estatutos y leyes relacionadas con la seguridad del paciente, medidas de calidad estándar y el informe de los SAE. En 2004, el estado de Nueva Jersey, por ejemplo, aprobó la Ley de seguridad del paciente, que “exige que todos los centros de atención médica autorizados por el Departamento de Salud y Servicios para personas mayores informen cada evento adverso prevenible grave, definido como un evento adverso prevenible , y resulta en una muerte paciente, pérdida de un cuerpo parte, discapacidad o pérdida de la función corporal que dura más de siete días o aún está presente en el momento del alta. “3 En California, la legislación (SB 1301) se promulgó en julio de 2007 según las recomendaciones de NQF. Uno de los 28 eventos adversos definidos por el Código de Salud y Seguridad, Sección 1279.1, es “Muerte del paciente o discapacidad grave debido a la terapia de manipulación espinal realizada en el establecimiento de salud”. Sin embargo, no solo ha habido una escasez de EAG por la columna vertebral manipulación informada por los estados y otras instalaciones de atención médica, pero en 2011, el NQF recomendó eliminar este SAE porque “se dirige a un grupo específico de proveedores de atención médica” y “está relacionado con el comportamiento del proveedor individual en lugar de los sistemas de seguridad de las instalaciones”. que todos los médicos osteópatas son competentes en el uso de OMT de forma segura y adecuada, la Asociación Americana de Facultades de Medicina Osteopática y la Junta Nacional de Examinadores Médicos Osteopáticos incluyen documentación de competencia en OMT por todos los estudiantes de medicina osteopática todos los médicos que optan por obtener la licencia osteopática y certificación de la junta.6-8 Además,
Los médicos osteópatas que buscan una mayor capacitación en OMT pueden acceder a cursos de educación médica continua a través de conferencias osteopáticas locales, regionales y nacionales y grupos de especialidades, como la Academia Estadounidense de Osteopatía. Debido a la seguridad y eficacia de OMT, 2 documentos de posición AOA, 9,10 uno de los cuales se ha convertido en una guía nacional de práctica clínica, 10 promueven el uso de OMT para dolor de cuello y espalda, respectivamente. Además, varios estudios clínicos prospectivos de gran envergadura han demostrado la seguridad y eficacia de la TMO como complemento de la atención médica estándar11-14. Según una revisión de los artículos durante más de 6 décadas, se calcula que los EAS de OMT son tan poco comunes que un prospecto, Un ensayo clínico aleatorizado y controlado con placebo para evaluar la incidencia real en la práctica clínica tendría un costo prohibitivo, requiriendo miles de encuentros con pacientes con OMT. Por lo tanto, la recopilación de datos sobre los EAG es más pragmática a través de una red de investigación basada en la práctica (PBRN). DO-Touch.NET PBRN, que se estableció en 2010 y está centrado en A.T. Todavía la Universidad Kirksville College of Osteopathic Medicine en Missouri, se compone de médicos osteópatas de todo el país. Bajo la dirección de Brian F. Degenhardt, DO, DO-Touch.NET PBRN investigó la incidencia y los tipos de eventos adversos informados por el paciente inmediatamente después de OMT. En este número de la JAOA, Degenhardt et al16 informan sobre los hallazgos de su encuesta a más de 880 pacientes, totalizando más de 1800 encuentros con médicos que utilizan procedimientos de manipulación osteopática (todos menos 2 médicos fueron DO formados y licenciados en EE. UU .; uno era MD y el otro un osteópata capacitado en el extranjero). Para limitar el sesgo de notificación, los pacientes informaron cualquier evento adverso inmediatamente después de OMT directamente a los investigadores. Los eventos adversos generalmente fueron leves (p. Ej., Dolor / malestar) y no se informó SAE.16 Es el mayor estudio prospectivo sobre los eventos adversos informados por los pacientes de OMT según lo provisto por los médicos en el PBRN. Eventos adversos de la terapia manual realizada por no osteopática los médicos se han documentado principalmente después de procedimientos similares a OMT de alta velocidad y baja amplitud.17,18 Sorprendentemente, Degenhardt et al16 describen un perfil de eventos adversos muy diferente de las técnicas de alta velocidad, baja amplitud y los diversos procedimientos de OMT utilizados. En general, la incidencia de eventos adversos de OMT según lo informado por Degenhardt et al16 es mucho menor de lo que ha sido estimado por publicaciones anteriores que utilizan datos retrospectivos. El valor de la investigación PBRN puede verse y apreciarse fácilmente. Se anticipan más datos en este sentido ya que este PBRN continúa analizando su gran base de datos de encuestas de pacientes.

 

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Tratamiento manipulador osteopático para resolver el dolor de cabeza y cuello después de la extracción del diente

Después de la extracción dental, la mayoría de los pacientes tienen dolor que dura menos de 1 semana y puede controlarse con analgésicos.

La duración, el tipo y la gravedad del dolor varían como resultado de múltiples factores, como la dificultad del procedimiento de extracción, el estado y la actitud de salud del paciente y el sexo del paciente. 1 Otros síndromes de dolor que pueden aparecer semanas después del procedimiento, aunque son raros, incluyen dolor neuropático, trastorno temporomandibular, cefalea en racimos y dolor en el cuello y la cabeza causado por una disfunción somática. Dolor prolongado y no resuelto debe investigarse para condiciones tales como enfermedades reumatológicas, tumores, migraña o síndrome de dolor miofascial. Las características etiológicas del dolor de cabeza y cuello después de procedimientos dentales son multifactoriales, dependiendo del tipo de procedimiento, la dirección y la cantidad de fuerza utilizada, y los factores predisponentes del paciente (por ejemplo, lesiones previas). El dolor de cabeza y cuello posextracción no es una enfermedad bien documentada, aunque se observa en la práctica clínica. El uso del examen estructural osteopático y la aplicación del tratamiento manipulador osteopático (TMO) apropiado para resolver la disfunción somática puede ser ofrecido por médicos osteópatas como modalidades de tratamiento más allá del tratamiento farmacológico y quirúrgico, o sin ningún tipo de tratamiento. El siguiente caso es un ejemplo del uso de OMT para resolver el dolor de cabeza y cuello en un paciente después de la extracción dental.

Informe de caso
Un hombre de 52 años de edad presentó dolor de cuello, dolor de cabeza y dolor lumbar que comenzó hace 2 semanas. Estos síntomas comenzaron después de la extracción de un diente superior derecho, así como también después de haber estirado demasiado el cuello y sobreexcitado. él mismo mientras empuja un automóvil. Él creía que estos eventos contribuyeron a su dolor. Caracterizó su dolor de cuello como “alfileres y agujas”, una sensación que irradiaba a su cabeza sin causar mareos. El dolor mejoró un poco con duchas de agua caliente y aspirina, y empeoró con el movimiento. Describió el dolor en su espalda como la rigidez y la rigidez con el movimiento. Dijo que no tenía debilidad, parestesias o incontinencia intestinal o vesical. El paciente trabajó como vendedor de camiones partes. El historial médico del paciente fue positivo para la hipertensión, depresión y dolor lumbar, que su médico de atención primaria había manejado previamente con OMT. El paciente no tenía alergias medicamentosas conocidas. Sus medicamentos actuales incluyen lisinopril / hidroclorotiazida, 20 mg / 12.5 mg al día; paroxetina, 20 mg al día; y un multivitamínico. Una revisión de los sistemas fue positiva para los ojos doloridos y una sensación de plenitud en su oreja izquierda. El examen físico reveló signos vitales normales. El paciente pesaba 172 lb y tenía una altura de 5 pies 8 pulg. Resultados de cabeza, ojo, oído, nariz y garganta; cardiovascular; pulmonar; y los exámenes neurológicos no fueron notables. El examen musculoesquelético arrojó resultados positivos para la musculatura lumbar y paraespinal cervical flexible y sensible con menor rigidez torácica y lumbar, pero con rango de movimiento intacto. El médico tratante en el momento de esta visita inicial al paciente diagnosticó cepa cervical y cepa lumbar y prescribió paracetamol sobre el mostrador según sea necesario; metaxalona, ​​800 mg, antes de acostarse; ejercicios de rango de movimiento; y una restricción de elevación de no más de 20 lb, con seguimiento en 2 semanas si no mejora. No se realizó una evaluación de la disfunción somática, pero el paciente fue remitido para OMT o tratamiento quiropráctico. El paciente no realizó el seguimiento según lo programado y no vio a un especialista externo. Sin embargo, hizo un seguimiento de 2 meses después de su visita inicial con su médico de atención primaria (P.M.M.) debido a los síntomas continuados. En esta visita de seguimiento de 2 meses, describió dolor de cuello que irradiaba a la parte superior de la cabeza y detrás de los ojos, así como a la zona posterior del brazo derecho. Su dolor de cabeza fue calificado como un 5 constante en una escala de dolor de 10. Él negó debilidad, entumecimiento u hormigueo. El dolor se aliviaría con el ejercicio, las duchas con agua caliente y el uso del relajante muscular. El examen físico en la visita de seguimiento de 2 meses no reveló nuevos hallazgos fuera del sistema musculoesquelético. El examen musculoesquelético reveló sensibilidad y ropiness del músculo paravertebral cervical bilateral. La disfunción somática craneal estaba presente, con disminución de la amplitud y la frecuencia del impulso cranearrítmico en el lado derecho y con una sutura occipitomastoidea derecha restringida. La disfunción somática cervical incluyó la articulación occipitoatlantal rotada con el lado izquierdo derecho (es decir, RRSL) y las vértebras cervicales 3 y 4 rotaron con el lado derecho hacia la derecha (es decir, RRSR). Se descubrió que los primeros bilaterales estaban restringidos en la inhalación, con una disfunción somática superior izquierda. La disfunción somática encontrada en las vértebras torácicas 6 a la 8 fue neutra rotada por el lado izquierdo (es decir, NRLSR). Se encontró un punto tierno de bíceps derecho. No se encontró ningún punto sensible al tríceps. La disfunción craneal se abordó utilizando levantamientos parietales y frontales, así como la técnica de extensión v. 8La energía muscular, el contrafuerte de liberación miofascial y las técnicas articulatorias9 se aplicaron a la columna cervical. La disfunción de la columna torácica se trató con la técnica de alta velocidad y baja amplitud, y la disfunción costal se resolvió con la técnica Still. El paciente informó una mejora sustancial en sus síntomas en una visita de seguimiento 1 semana después de recibir OMT. Tenía la resolución de sus dolores de cabeza, un dolor residual mínimo en el cuello y una disminución en la ternura de su brazo. los
el paciente fue nuevamente tratado con OMT en esta visita, con una resolución completa de sus síntomas.

Comentario

La extracción de los dientes es un evento traumático, aunque es un procedimiento necesario, que se usa para tratar pacientes con caries dental grave o maloclusión. Las fuerzas físicas necesarias para realizar una extracción dental a menudo exceden las fuerzas que el cuerpo puede acomodar sin una respuesta adversa. Ratherthan que causa fracturas ortorrenales, la tensión que se introduce en la musculatura craneal y las suturas puede llevar a la desalineación de las articulaciones del hueso craneal11-una desalineación llamada craneal
disfunción somática. La disfunción somática es, por definición, una afección en la cual hay “[i] alteración o alteración de la función de los componentes relacionados del sistema somático (estructura corporal): estructuras esqueléticas, artrodiales y miofasciales, y
elementos vasculares, linfáticos y neuronales relacionados. “El cráneo tiene características anatómicas y fisiológicas palpables únicas que se alteran cuando se produce una disfunción somática. Normalmente, el cerebro y la médula espinal, el líquido cefalorraquídeo, las membranas durales craneal y espinal, los huesos del cráneo y el sacro tienen funciones coordinadas y un patrón de movimiento llamado mecanismo respiratorio primario.

El movimiento que se puede palpar se llama craneal impulso rítmico. Cada componente del mecanismo respiratorio primario debe estar presente y con una disfunción sintomática para una función óptima, que incluye la circulación de fluidos sin obstrucción y la ausencia de aferencias aferentes nociceptivas y durales. La palpación del cráneo para la disfunción somática se enseña en la mayoría de las facultades de medicina osteopática y se utiliza en la práctica por muchos osteopáticos.  William Garner Sutherland, DO, propuso un mecanismo para la inducción de la tensión craneal a través de extracciones dentales. Él teorizó que el apalancamiento de lado a lado utilizado para extraer el diente con pinzas, combinado con la compresión del occipucio posterior causada por el reposacabezas en forma de V comúnmente utilizado en ese momento, produce una disfunción somática de la mandíbula, maxilar, esfenoides y temporal huesos. Aunque el reposacabezas en forma de V no se utiliza comúnmente en odontología moderna, la acción utilizada para extraer un diente se ha mantenido en gran medida sin cambios. El apalancamiento de lado a lado interrumpe la alineación de los huesos del cráneo y puede conducir a la función anormal de los músculos de la masticación y tensión en la duramadre. Ambas estructuras, los músculos y la duramadre, transmiten estímulos dolorosos cuando son anormales. factores estresantes, tales como estiramiento excesivo, se colocan en ellos. Las disfunciones craneales particulares que se inducen variará dependiendo de si un molar superior o inferior fue extraído Estas disfunciones pueden ser anticipadas por saber cómo las suturas craneales están biseladas. El seguimiento el texto describe las cepas craneales que comúnmente ocurren. los descripción no debe verse como las únicas disfunciones craneales que puede estar presente después de las extracciones dentales. En una extracción molar superior, se tira del maxilar inferior y lateralmente y, por lo tanto, incide sobre el
proceso coronoide de la mandíbula. Estos movimientos interrumpen
la alineación normal de la articulación temporo mandibular, una articulación artrodial en la cual la mandíbula se articula con el hueso temporal. El hueso temporal luego se comprime en el occipucio en la sutura occipitomastoidea.

Los movimientos temporoomandibulares articulares incluyen depresión o elevación de la mandíbula abriendo o cerrando la boca,
así como un movimiento de protrusión y retrusión de la mandíbula.
La desalineación de la articulación temporomandibular conduce a
restricción del movimiento, maloclusión, alteración de la tensión de los músculos de la masticación, y posterior cabeza y cuello dolor. El paciente en el presente caso siguió este patrón, con disfunción somática del hueso temporal y occipitomastoideo compresión de sutura. Las extracciones de menor molar tienden a comprimir el temporal hueso en la articulación mandibular en el mismo lado de

la extracción En una extracción de menor molar, el apalancamiento de lado a lado tira hacia abajo de la articulación mandibular inferior. Se induce una mayor tensión en el ligamento esfenomandibular, y el hueso esfenoidal se desplaza hacia abajo y lateralmente en el lado opuesto a la extracción. El hueso esfenoidal forma una parte anatómicamente significativa de la órbita, alberga el seno cavernoso y tiene orificios a través de los cuales los nervios orbitales , arterias y venas pasan. La alteración del tamaño o la forma del foramina puede afectar directamente a las estructuras que pasan a través de ellos. Las 3 ramas del nervio trigémino se encuentran en el esfenoides: el nervio oftálmico (V1) a través de la fisura supraorbitaria, el nervio maxilar (V2) a través del foramen rotundum y el nervio mandibular (V3) a través del foramen oval.

Magoun describe la neuralgia del trigémino en pacientes predispuestos después de extracciones dentales superiores e inferiores como resultado de la disfunción de los huesos temporales, esfenoidales, maxilares y mandibulares. Él documenta la mejora en el paciente
síntomas con la aplicación de varias técnicas craneales a estas áreas. La tensión esfenoidal a través de su efecto en la órbita también puede conducir a un movimiento disfuncional de los músculos extraoculares, muchos de los cuales se unen al tendón anular común que está en el cuerpo principal y las alas menores del hueso esfenoidal. Libina propuso que el espacio entre las se considera que los huesos maxilares y mandibulares funcionan como una sutura craneal. El objetivo de la medicina osteopática es que esta sutura, como todas las otras suturas craneales, tenga un movimiento fisiológico libre de fricción. El movimiento fisiológico del cráneo puede verse afectado.
por maloclusión dental, dientes incorrectamente posicionados y trauma dental. Es importante abordar los movimientos de la mandíbula y el maxilar, no solo cuando la boca está abierta, sino también con el cierre de la boca. Si la maloclusión está presente, el mecanismo craneal se verá afectado por la articulación de la mandíbula con los huesos temporales y, por lo tanto, la unión esfenobasilar. Las prótesis dentales deben ajustarse y ajustarse para no restringir el movimiento, especialmente cuando extendiéndose a través de la línea media de la cara. Las dentaduras postizas ajustadas, los retenedores o los protectores nocturnos pueden ser una causa de disfunción craneal.

Aunque la disfunción muscular no se trató específicamente en el presente caso, el dolor del paciente fue consistente con los patrones de la escápula del elevador y el dolor del punto desencadenante del trapecio. El paciente describió el dolor que proviene de la base del cráneo y el cuello y que irradia al órbita y el vértice y al brazo derecho. Un punto desencadenante se define como “un foco de hiperirritabilidad en un tejido que, cuando se comprime, es localmente sensible y … da lugar a dolor y sensibilidad referidos”. Un punto de activación en las fibras superiores del trapecio se refiere al dolor en el costado del ir a la órbita Los puntos de activación del trapecio inferior se refieren al área supraescapular. El punto de activación en los omóplatos del elevador se irradia hacia abajo por el hombro hacia el brazo posterior16, de acuerdo con la descripción del dolor del paciente sin puntos sensibles dentro del brazo posterior. El componente muscular de estos síntomas podría deberse a una mayor tensión muscular relacionada con la ansiedad y el dolor durante la extracción del diente, así como a la disfunción craneal continua que no se trató durante meses. La evaluación de la disfunción somática muscular o los puntos desencadenantes pueden ayudar en el tratamiento de este tipo de afecciones. En el transcurso de una visita al consultorio de 15 minutos, los movimientos de todos los aspectos de la cara y el cráneo no se pueden palpar ni evaluar. Centrarse en áreas clave de restricción, incluyendo la sutura occipitomastoidea, la articulación occipitoatlonal y los huesos temporales, pueden proporcionar la base de un plan de tratamiento. Abordar estas áreas clave con OMT puede conducir a una mejora clínicamente significativa en el movimiento y los síntomas craneales del paciente.

Conclusión

El dolor de cabeza y cuello son quejas comunes atendidas por médicos de atención primaria. El presente caso enfatiza la necesidad de incluir una historia completa de trauma musculoesquelético y un examen físico al evaluar a los pacientes. La disfunción somática cervical y craneal puede ser causada por un traumatismo dental. Una descripción de los traumatismos dentales debería indicar al médico osteópata que examine el cráneo y la columna cervical para detectar disfunción somática. Aunque algunos médicos osteópatas consideran que la palpación craneal es una habilidad avanzada, esto no debería impedir que todos los médicos osteópatas tengan un índice de sospecha de la textura del tejido. cambios o de la palpación de la musculatura suboccipital para tales cambios. Si la musculatura suboccipital del paciente tiene cambios en la textura del tejido y si el paciente tiene antecedentes de traumatismos dentales, una estrategia de tratamiento adecuada sería realizar OMT o referir al paciente a un especialista en medicina neuromusculoesquelética / medicina manipuladora osteopática si el médico de atención primaria no puede para realizar OMT.

 

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Óscar Mintegui – Osteópata en Ibiza y valladolid

Nací en 1968, comencé mi andadura profesional en el mundo del marketing y la empresa, esto me llevó a dirigir la mía propia durante más de 16 años, pero no me sentía lleno. Necesitaba un cambio y después de trabajar como Maestro de Taekwondo, Entrenador y Formador de entrenadores, decidí dar el paso a las terapias manuales, en las que he encontrado mi verdadero rumbo profesional.

Llevo más de 25 años trabajando en el ámbito de la salud y mi formación es muy variada. En cuanto a las terapias manuales, me he formado en diferentes escuelas como la Escuela de Masaje Manual de Dr. Sagrera, ICOMED (Instituto Cántabro de Osteopatía y Técnicas Manuales) y la EOTS (Escuela de Osteopatía y Técnicas para la Salud), entre otros.

En Tailandia he recibido formación de Terapeuta en Masaje Tradicional Tailandés, Tratamientos de Medicina Tradicional Tailandesa y Reflexología podal.

Continúo la formación de manera activa siempre que puedo, recibiendo cursos con diferentes maestros internacionales.

Como profesional tengo una visión holistica del cuerpo humano y de la salud. Ayudo a mis pacientes a reorganizar su dieta y que tengan una nutrición consciente, ya que un desequilibrio bioquímico, puede frustrar cualquier tratamiento osteopático y evitará alcanzar la homeostasis física y emocional.

Creo que el cuerpo físico y el alma del Ser Humano son indivisibles y que la mayoría de nuestras patologías y enfermedades tienen un origen psicosomático y emocional, por lo que trabajo tanto a nivel físico, como, emocional y energético, con la intención de ayudar a mis pacientes a recobrar el balance integral del ser.

Paso consulta en Ibiza, donde vivo actualmente y en Valladolid, mi ciudad natal.

La Osteopatía es para mi una manera maravillosa de ofrecer mis dones de sanador a los demás y una herramienta terapéutica poderosa, sencilla, segura y eficaz, para tratar muy variadas patologías y disfunciones.

Decidí estudiar en Pontevedra, a pesar de estar tan lejos de mi domicilio, por una cuestión sencilla, el sentido común. Mis padres me enseñaron a tratar de ser el mejor en lo mío, independientemente del oficio que escogiera y con esa premisa elegí la calidad, la pasión, la seriedad y el rigor. Si pretendía ser uno de los mejores, debería estudiar con los mejores.

Eficacia del tratamiento manipulador osteopático para dolor postparto

Se han llevado a cabo muchas investigaciones sobre tratamientos convencionales para pacientes con dolor posparto, incluidos los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), opiáceos y compresas de hielo o almohadillas térmicas.1-3 Actualmente, los AINE son los más comúnmente utilizados para el control no específico del dolor posparto, y las compresas frías parecen ayudar con el dolor perineal posparto.

Sin embargo, estas modalidades a menudo no son suficientes para mitigar el dolor, y la incomodidad a menudo continúa causando angustia significativa. Debido a los cambios anatómicos que ocurren durante el embarazo y el parto, parece que el tratamiento manipulador osteopático (OMT) sería una modalidad adyuvante eficaz para el tratamiento de pacientes con dolor posparto. Con el parto vaginal, los cambios estructurales óseos combinados con laxitud ligamentosa hacen que las mujeres sean particularmente propensas a las disfunciones sacroilíacas postparto, lo que puede causar molestias graves. Los factores predisponentes a la disfunción somática en todos los pacientes posparto incluyen cambios posturales y estrés emocional, que colectivamente conducen a la hiperirritabilidad de los músculos y al aumento del dolor.

Muchas técnicas OMT pueden ayudar a relajar el tejido muscular contraído, aliviar el dolor articular y aliviar la tensión ligamentosa, lo que reduce este dolor. La investigación que examina los efectos de OMT en el tratamiento del dolor posparto es deficiente. Un estudio de 2015 de Schwerla et al. Mostró que OMT realizó 4 veces durante 12 semanas en un entorno ambulatorio una disminución de la intensidad del dolor y la discapacidad funcional en pacientes posparto con dolor lumbar. Sin embargo, estos resultados son específicos del dolor lumbar crónico y no abordan otros tipos de dolor en el inmediato período posparto. Varios estudios también han demostrado que la TMO es efectiva para mejorar el dolor lumbar durante el embarazo. Aunque OMT es ampliamente utilizado para el dolor posparto en hospitales que cuentan con programas de residencia en medicina neuromusculoesquelética y medicina manipulativa osteopática (NMM / OMM), ninguna investigación que documente los efectos del tratamiento ha sido conducida por estas instituciones, hasta donde sabemos. Llevamos a cabo una encuesta basada en el estudio para investigar los efectos de la TMO en el dolor posparto; la ubicación, la calidad y el momento del dolor; y la diferencia de dolor entre el parto vaginal y por cesárea. Nuestra hipótesis fue que OMT proporcionaría un alivio terapéutico efectivo de la incomodidad como complemento del estándar de atención.

Métodos

Este estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional del Instituto de Tecnología de Nueva York (IRB # BHS1122) y el Hospital St Barnabas Institucional Junta de Revisión (IRB # 2015.33). El programa de residencia NMM / OMM proporciona un servicio de consulta a la unidad de posparto en St Barnabas Hospital, y todos los pacientes que dan a luz en ese hospital reciben rutinariamente OMT. El estudio se realizó entre julio de 2015 y octubre de 2015.

Protocolo
Los pacientes fueron abordados para participar al lado de la cama. Un médico residente de segundo o tercer año del departamento de NMM / OMM (6 residentes en total) describió por primera vez el examen estructural osteopático y OMT usando un guión estándar. A los pacientes se les preguntó si actualmente tenían dolor y, de ser así, si deseaban OMT. Se administró un cuestionario de detección a todos los pacientes para comprender otros posibles factores relacionados con su dolor, y las respuestas se verificaron mediante registros médicos. Luego, los pacientes completaron el Cuestionario de dolor de McGill. Todos los textos del guión, formularios de consentimiento y encuestas fueron disponible en inglés y español, y se etiquetaron numéricamente para proteger el anonimato del paciente.

Luego se realizó un examen estructural osteopático supino para determinar la disfunción somática. El estilo de examen específico se dejó a discreción del médico. Los pacientes fueron tratados con OMT a las regiones de la disfunción somática identificados. Los tiempos de tratamiento variaron de 20 a 30 minutos, se ajustaron según los hallazgos estructurales del médico y se realizaron según los principios y la práctica osteopática. Las técnicas más comunes de OMT utilizadas fueron la tensión ligamentosa equilibrada, la liberación miofascial y las técnicas de liberación posicional facilitadas, ya que estas técnicas son pasivas y se realizan fácilmente al lado de la cama. Inmediatamente después de OMT, los pacientes completaron nuevamente el cuestionario. Cada encuentro fue documentado en la historia clínica de los pacientes. Los datos del registro médico se recopilaron sobre las siguientes variables: tipo de parto, duración del embarazo en el momento del parto, necesidad de episiotomía, complicaciones durante el embarazo o el parto, uso de anestesia epidural y la necesidad de medicación para el dolor posparto.

Instrumento

El cuestionario de forma abreviada McGill Pain Questionnaire tiene 3 componentes: descriptores de dolor (sensorial y afectivo), un dibujo de una persona sobre qué áreas de dolor son marcadas, y una escala analógica visual (VAS). Primero se pidió a los pacientes que calificaran los descriptores de dolor aplicables como leves (1), moderados (2) o graves (3). Luego, se calcularon dos puntajes de dolor en función de las respuestas de los pacientes a los descriptores de dolor. La puntuación sensorial se basó en descripciones que definían la sensación orgánica de dolor (p. Ej., Palpitaciones), y la puntuación afectiva representaba una reacción emocional al dolor (p. Ej., Agotadora).

Once de los 15 descriptores se consideraron sensoriales; por lo tanto, la puntuación sensorial máxima posible fue de 33 (es decir, severa en todas las categorías). Cuatro de los 15 descriptores se consideraron afectivos, lo que hace que el puntaje máximo afectivo teórico sea 12. Si el descriptor no se aplica, se le dio un valor de 0. Al analizar los descriptores de calidad del dolor individualmente, se detectó la presencia o ausencia de una cualidad de dolor en particular utilizado independientemente de su gravedad. El componente del dibujo tenía vistas anterior y posterior, y los pacientes indicaron dónde tenían dolor en el dibujo. El SVA, que cuantificó el nivel general de dolor, fue una línea de 10 cm, donde 10 cm indicaron el peor dolor que se haya sentido. Cero centímetros indicaron que no hay dolor.

Análisis estadístico

SPSS versión 22 (IBM) se utilizó para realizar el análisis estadístico. Se utilizaron pruebas t paredales y pruebas de McNemar para analizar los cambios antes y después de OMT para variables continuas y categóricas, respectivamente. Las diferencias en los puntajes de dolor VAS entre pacientes que tuvieron cesárea y pacientes que tuvieron un parto vaginal y entre diferentes regímenes de medicación para el dolor se probaron usando el análisis de varianza. Las diferencias grupales en la ubicación del dolor se analizaron con la prueba Pearson χ2. Se usaron pruebas paramétricas después de verificar que los datos siguió una distribución aproximadamente normal. Para cada análisis, la significancia se determinó en α = .05, controlando el error de tipo I por prueba al 5%. Las estadísticas descriptivas se proporcionan como un paisaje para examinar las tendencias y los cambios.

Resultados
De los aproximadamente 75 a 80 pacientes abordados para participar en este estudio, 59 cumplieron con los criterios de inclusión y aceptaron participar. Todos los pacientes hablaban inglés o español, y todos los pacientes recibieron atención médica similar.

Medicamentos para el dolor

La medicación para el dolor típicamente siguió 3 regímenes:
(1) 600 mg de ibuprofeno cada 6 horas (35 [59.3%]); (2) 2 comprimidos de combinación de paracetamol-oxicodona y 600 mg de ibuprofeno cada 6 horas (12 [20,3%]); o (3) 2 tabletas combinadas de paracetamol-oxicodona, 600 mg de ibuprofeno y 30 mg de ketorolaco intravenoso cada 6 horas (5 [8.5%]). Un paciente fue administrado con 100 mg de tramadol solamente, a 1 paciente se le administraron 2 píldoras combinadas de acetaminofén-oxicodona, a 1 paciente se le administró paracetamol solo, a 1 paciente se le administró acetaminofenoxicodona, ibuprofeno y paracetamol, y a 1 paciente se le administraron paracetamol e ibuprofeno. En 1 paciente, OMT coincidió con la dosis de medicamento para el dolor posterior. En todos los demás casos, OMT ocurrió entre dosis. Entre los 35 pacientes que recibieron Monoterapia con AINE, 31 tuvieron parto vaginal y 4 tuvieron parto por cesárea. De los 22 pacientes que recibieron otros regímenes de medicamentos para el dolor (incluidos opioides, AINE múltiples y paracetamol), 5 tuvieron parto vaginal y 17 tuvieron parto por cesárea. Esta diferencia fue estadísticamente significativa (p<0,001).

La Disfunción Somática y los Tratamientos OMT se basaron en la disfunción somática más que en las quejas específicas del paciente. Cuarenta y dos pacientes (71,2%) tenían rotación externa de la cadera y 39 (66,1%) tenían una disfunción de extensión lumbar. La disfunción somática fue especialmente prevalente en las zonas de transición; 42 pacientes (71,2%) tenían una articulación occipitoatlántica extendida, 29 (49,1%) tenían disfunción toracolumbar y 24 (40,7%) tenían una articulación sacroilíaca restringida. Una base anterior del sacro estaba presente en 30 pacientes (50,8%), y se diagnosticó un hemidiafragma inhalado en 33 pacientes (55,9%).

Impacto en el dolor

Un total de 34 pacientes (57.6%) informaron tener dolor de espalda antes de OMT, y 16 (27.1%) informaron dolor de espalda después de OMT. Esta diferencia fue significativa (P <.001). También se informó disminución del dolor abdominal, con 32 pacientes (54,2%) que informaron dolor abdominal antes de OMT y 22 pacientes (37,3%) que informaron dolor abdominal después de OMT (p <0,001). Once pacientes (18.6%) informaron tener dolor vaginal antes de OMT, y 5 (8.5%) informaron tener dolor vaginal después de OMT (P = .03). etorolac cada 6 horas (5 [8,5%]). Un paciente fue Cuestionario de dolor de McGill de forma abreviada. Los pacientes describieron con mayor frecuencia su dolor antes de TMO como cólicos (27 [45.8%]), dolor (16 [27.1%]), palpitante (13 [22%]), doloroso (8 [13.6 %]), nítido (10 [16.9%]) o pesado (10 [16.9%]). Después de OMT, las frecuencias de dolor disminuyeron a 18 (30.5%) calambres (P = .02); 10 (16.9%) dolor (P = 0.07); 7 (11.9%) palpitaciones (P = .07); y 8 (13.6%) pesado (P = .68). Se informó un ligero aumento en la sensibilidad y la agudeza después de OMT, ambos al 18.6% (P> .05) (Figura). Solo el cambio en calambres fue estadísticamente significativo.

Las disminuciones generales se observaron en los puntajes de dolor sensorial (antes de OMT, 2.98; después de OMT, 1.97) y afectivo (antes de OMT, 0.31; después de OMT, 0.15). Los hallazgos fueron estadísticamente significativos para los cambios en la puntuación sensorial (p <0,001) pero no para los cambios en la puntuación afectiva (p = 0,13). Trece pacientes (22%) informaron una puntuación VAS de 0 después de OMT. La puntuación media de EVA para la población de estudio en conjunto fue de 5 antes de OMT y de 2,9 después de OMT (p <0,001); sin embargo, las puntuaciones VAS antes de OMT difieren significativamente entre las pacientes que tuvieron un parto vaginal y las que tuvieron un parto por cesárea (4,5 frente a 6,0, p <0,001). Las 22 pacientes que tuvieron parto por cesárea informaron puntuaciones VAS medias ligeramente más altas (6,0 antes de OMT frente a 3,5 después de OMT; p <0,001), en comparación con las 37 pacientes con parto vaginal (4,5 antes de OMT frente a 2,6 después de OMT; p <0,001). ) La disminución media en la puntuación de EAV entre ambos grupos fue similar (1,9 para el parto vaginal frente a 2,5 para el parto por cesárea). El efecto de las diferencias en el régimen de medicación del dolor se analizó más a fondo para garantizar que la respuesta a OMT no se confundiera con esta variable. Entre los pacientes que recibieron ibuprofeno solo, la puntuación VAS media informada antes de OMT fue de 4,8 y después de OMT fue de 2,9 (p <0,001). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las puntuaciones medias de VAS antes y después de OMT entre los pacientes que recibieron monoterapia con AINES y los que recibieron otros regímenes de medicación para el dolor (antes de OMT, P = .25; después de OMT, P = .87).

 

Discusión

Después de OMT, se encontró una disminución estadísticamente significativa en los puntajes del cuestionario de dolor McGill de formato corto. Además, los resultados demuestran que OMT fue capaz de aliviar por completo el dolor en 13 pacientes (22%), que informaron una puntuación VAS de 0 después de OMT y la resolución del dolor lumbar, dolor abdominal y dolor vaginal. Estos hallazgos demuestran que la TMO puede ser prometedora para el manejo del dolor posparto, un complemento de la atención estándar.

Las diferencias en los regímenes de medicación iniciales se explican en gran parte por el tipo de parto, siendo mucho más probable que el grupo de cesárea reciba doble farmacoterapia, triple farmacoterapia o farmacoterapia con opiáceos en comparación con el grupo de parto vaginal, que tenían más probabilidades de recibir AINE monoterapia. Aunque el grupo de parto por cesárea informó puntuaciones VAS iniciales más altas, la diferencia media antes y después de la TMO fue similar al grupo de parto vaginal, lo que indica que la OMT podría ser útil para ambos grupos. Al analizar los grupos por separado con respecto a la monoterapia con AINE versus medicamentos para el dolor adicionales o alternativos, no se encontraron diferencias significativas, lo que indica que es poco probable que este factor confunda los resultados.

Se detectó una diferencia estadísticamente significativa en las puntuaciones medias de dolor sensorial antes y después de OMT; sin embargo, la importancia clínica de este cambio sigue siendo cuestionable. Debido a que el puntaje promedio antes de OMT fue 3 de 33 posibles, un cambio promedio de 1 punto después de OMT probablemente significa muy poco cuando se considera el rango de esta escala en particular. Lo mismo puede decirse de los cambios en el puntaje de dolor afectivo, aunque estos cambios no fueron estadísticamente significativos. A pesar de los puntajes de VAS promedio entre moderados y altos antes de OMT, se calculó que los puntajes de dolor sensorial eran bajos antes de OMT. Debido a que la lista de descriptores de dolor era limitada, es posible que los pacientes tuvieran una cualidad de dolor que no pertenecía a ninguna de las categorías enumeradas; sin embargo, este hallazgo no está claro. También es posible que los pacientes sintieran muchos tipos diferentes de dolor y no pudieran diferenciar solo 1, lo que lleva a un puntaje sensorial o afectivo artificialmente bajo. Para comprender mejor los puntajes de dolor sensorial computados, es útil investigar la prevalencia de tipos específicos de calidad del dolor junto con sus mecanismos subyacentes. La disminución estadísticamente significativa en los calambres es significativa. El cólico posparto es consecuencia del aumento del tono uterino y está regulado por cambios hormonales posparto, específicamente oxitocina, y por el sistema nervioso autónomo.15 Disminución de la disfunción somática en la unión toracolumbar, especialmente si hay evidencia de facilitación segmentaria (hipertonía cálida, cenagosa y paravertebral) , ayuda a regular el tono autonómico hacia el útero y es un posible mecanismo detrás de la disminución observada de los cólicos.16 La distensión fascial de los ligamentos uterinos circundantes puede contribuir a la contractilidad, y la OMT puede apuntar a la normalización de esta tensión.17 También se demostró una disminución en la palpitación afterOM. Una opinión muy difundida es que los resultados pulsátiles provienen de la activación de las neuronas sensoriales locales que estimulan las pulsaciones arteriales debido a su proximidad, aunque este punto de vista ha sido cuestionado más recientemente. Se cree que ciertas técnicas suaves de OMT facilitan un aumento en el flujo sanguíneo y la apertura de los canales linfáticos, lo que puede contribuir al alivio de este síntoma. Estos hallazgos clínicos son consistentes en apoyando los mecanismos de OMT. El ligero aumento de la sensibilidad después de OMT, aunque no es estadísticamente significativo, sigue siendo coherente con lo que ya está un efecto secundario conocido de OMT. Ocasionalmente, los pacientes reportan más dolor a la palpación inmediatamente después de OMT, que se cree que es el resultado de irritación menor y temporal de los tejidos; sin embargo, esta respuesta inflamatoria inicial por lo general disminuye con el tiempo. Debido a que no está claro cómo los sentimientos subjetivos de dolor se relacionan con los hallazgos de la disfunción somática, es útil saber qué áreas tienen una disfunción para ayudar a lograr un tratamiento efectivo. Los pacientes informaron una mejoría del dolor como resultado de las técnicas aplicadas en estas áreas. Las regiones más comunes de disfunción incluyen zonas de transición de la columna vertebral y las extremidades inferiores. Es probable que la disfunción somática de la columna se deba a la exageración de las curvas posturales para adaptarse al agrandamiento del útero durante el embarazo. Muchos pacientes tenían disfunciones en las zonas de transición, donde se acumula el estrés postural. Además, la disfunción de rotación externa de la articulación femoroacetabular puede deberse a que los pies de los pacientes se colocaron en estribos durante el parto.

En la mitad de los pacientes se encontró una disfunción bilateral de la flexión sacra, que puede haber sido el resultado del aumento de la lordosis lumbosacra durante el embarazo y la nutación fisiológica que ocurre durante la fase de expulsión fetal de la segunda etapa del parto. La entrada y salida de la pelvis también se ensanchan y estrechan para acomodar el compromiso y la expulsión del feto durante el proceso de nacimiento, lo que lleva a la disfunción pélvica con una prevalencia de rotación anterior en esta población. Se descubrió que más de la mitad de los pacientes tenían disfunción por inhalación de diafragma abdominal, posiblemente relacionada con un arrastre fascial de la columna anterior causado por tensión miofascial uterina o por la alteración de la integridad miofascial de la pared abdominal durante el parto por cesárea.

Colectivamente, estos hallazgos proporcionan un punto de partida para el marco de un enfoque de diagnóstico para el paciente posparto. Durante el examen estructural osteopático, los hallazgos pueden dirigir al médico a áreas específicas para dirigir la terapia de manera más eficiente. El mapeo de estas áreas también sienta las bases para la posible construcción de un protocolo de OMT para el paciente de posparto para ayudar a determinar las técnicas de OMT más efectivas.

Limitaciones

Varias limitaciones son inherentes a este diseño de estudio. Lo más notable es que no hubo un grupo de control. La decisión de proceder sin un grupo de control se realizó debido a la evidencia anteriormente poco clara sobre la utilidad de la TMO para el tratamiento del dolor posparto. Los resultados del estudio actual, sin embargo, proporcionan evidencia razonable para avanzar con un ensayo controlado aleatorio en el futuro. Además, el uso de pre y post prueba inmediatos y la consistencia en la atención médica inicial del paciente permitió la conclusión razonable de atribuir disminuciones en el dolor a la OMT misma, aunque no se puede descartar la posibilidad del efecto placebo. Los estudios futuros también deberían separar las funciones del médico tratante y del recolector de datos para disminuir el sesgo de autoinforme. Debido a que solo se obtuvo 1 puntaje de dolor después del tratamiento, no se pueden establecer conclusiones sobre la efectividad del tratamiento sostenido después de OMT. Por lo tanto, no está claro cuánto duran estos efectos. Aunque los resultados iniciales mostraron que la OMT ayudó a reducir el dolor posparto, quedan preguntas sobre qué técnicas en particular fueron más eficaces.
El OMT fue realizado por diferentes residentes usando diferentes técnicas; sin embargo, cada técnica se realizó de acuerdo con los principios osteopáticos y practica y demostró un efecto estadísticamente significativo. La investigación futura debería considerar los beneficios y desventajas de implementar un estándar protocolo de tratamiento para demostrar un efecto uniforme. El método de muestreo del paciente es otra limitación. El uso del muestreo no probabilístico dentro de un solo hospital limita la capacidad de generalizar los resultados. De esta manera, el estudio carece de validez externa, y los resultados no necesariamente se replicarán en otros hospitales. La naturaleza de auto-selección de la muestra del estudio también tiene el potencial de introducir
parcialidad. Es posible que las mujeres que dieron su consentimiento para participar fueran más propensas a creer que la TMO sería efectiva y conducir a un cambio autoinformado más favorable. Los intentos de limitar este sesgo se hicieron al crear el guión estándar utilizado por todos los residentes que reclutaron para el estudio. Además, el 10% de los pacientes habían recibido OMT en el pasado, lo que limitaba los sesgos preconcebidos sobre OMT. Los datos de encuestas autoinformadas tienen limitaciones. La precisión y confiabilidad del paciente a menudo se cuestiona. Sin embargo, al estudiar el dolor, es casi imposible usar medidas objetivas porque la experiencia del dolor en sí es subjetiva. El sesgo autoinformado probablemente se redujo apreciablemente mediante el uso de los registros médicos de los pacientes para verificar los datos demográficos y el tratamiento médico en el momento del tratamiento. Por estas razones, se minimizaron las posibles imprecisiones en las respuestas de la encuesta.

Conclusión

Los resultados preliminares demuestran que la TMO es eficaz para el tratamiento del dolor después de la cesárea y el parto vaginal. Los pacientes informaron disminuciones globales significativas en el dolor inmediatamente después de OMT, y algunos informaron la resolución del dolor en áreas específicas. En este momento, la falta de un grupo de control impide la capacidad de hacer reclamos causales. Sin embargo, estos resultados descriptivos proporcionan un fuerte apoyo para una investigación adicional para investigar estas preguntas. Las investigaciones futuras deben intentar ensayos controlados aleatorios que involucren a múltiples hospitales para solidificar la eficacia y generalización de la OMT para el dolor posparto.

 

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Tratamiento manipulador osteopático para pacientes hospitalizados con exacerbaciones pulmonares de fibrosis quística: efectos sobre los resultados de la espirometría y las evaluaciones de respiración, ansiedad y dolor en pacientes

La fibrosis quística (FQ) es una enfermedad multisistémica del sistema gastrointestinal, pulmonar y endocrino que afecta aproximadamente a 30,000 niños y adultos en los Estados Unidos. Las vías respiratorias de los pacientes con FQ se caracterizan por secreciones espesas de moco, respuestas inflamatorias crónicas y una función ciliar deficiente. Un estudio estimó el costo médico anual directo por paciente para CF a $ 40,000. El manejo de los síntomas pulmonares agudos, que a menudo requiere hospitalización, es un gran componente de estos costos. Las exacerbaciones pulmonares se caracterizan por una miríada de signos y síntomas que pueden incluir aumento de la tos, esputo, disnea y disminución del volumen espiratorio forzado en el primer segundo de espiración (FEV1). El manejo de las exacerbaciones incluye antibióticos adaptados a los hallazgos del cultivo de esputo y eliminación pulmonar agresiva.

Las aplicaciones teóricas del tratamiento manipulativo osteopático (TMO) en el sistema pulmonar han sido bien descritas, pero a nuestro entender OMT no tiene sido estudiado como tratamiento para pacientes con FQ. Se han publicado estudios que investigan el uso de OMT en otras enfermedades pulmonares, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la neumonía y el asma, con resultados variables. Por ejemplo, un estudio publicado en 2008 reveló que un protocolo de OMT condujo a una disminución en el flujo espiratorio forzado al 25% al ​​75% del esfuerzo de capacidad vital (FEF25% -75%), volumen de reserva espiratoria y resistencia de las vías respiratorias en un grupo de 35 pacientes ancianos con EPOC. Los autores también encontraron un aumento en el volumen residual y la capacidad pulmonar total en el grupo de tratamiento, lo que sugiere la captura de aire.

Otro estudio de 20 pacientes con EPOC grave y estable demostró una mejor capacidad de ejercicio (medida mediante una prueba de caminata de 6 minutos) en pacientes que recibieron OMT en comparación con pacientes que recibieron rehabilitación pulmonar estándar solamente. Noll y cols. Informaron una menor duración de los antibióticos por vía intravenosa y la estancia hospitalaria entre los pacientes ancianos hospitalizados con neumonía que recibieron OMT (n = 28) en comparación con los que recibieron la terapia simulada (n = 30). El estudio multicéntrico de neumonía osteopática en personas mayores reveló una menor duración de los antibióticos por vía intravenosa, una menor duración de la estadía y menos muertes y fallas respiratorias en pacientes que recibieron OMT en comparación con aquellos que recibieron solo tratamiento hospitalario convencional. Finalmente, una revisión sistemática reciente de la literatura reveló que había una falta de rigor, bien diseñado ensayos informados sobre OMT para afecciones pediátricas (que incluyen asma, bronquiolitis y apnea del sueño).

Dada esta falta de investigación, intentamos evaluar si OMT sería beneficioso en pacientes con FQ. En el presente estudio, evaluamos el efecto de la OMT en pacientes con FQ que ingresaron en el hospital por exacerbaciones pulmonares. Presumimos que la OMT combinada con la terapia estándar sería más efectiva que la terapia estándar sola en la mejora de la función pulmonar y las percepciones del paciente de la respiración en pacientes con FQ con exacerbaciones pulmonares.

Métodos

Participantes

El presente ensayo controlado aleatorio simple ciego se llevó a cabo en el Hospital de Niños Nationwide en Columbus, Ohio. Se incluyeron en el estudio pacientes de 18 a 50 años ingresados ​​en el hospital con un diagnóstico primario de exacerbación pulmonar de FQ desde agosto de 2009 a febrero de 2011. Otros criterios de inclusión incluyeron FEV1 mayor o igual al 30% del valor predicho determinado con espirometría realizada en 24 horas de ingreso y la presencia de síntomas de exacerbación. La inscripción en el estudio se inició dentro de las 24 a 48 horas de la admisión al hospital. Los criterios de exclusión fueron hemoptisis sustancial (> 5 ml) en el momento del ingreso, diagnóstico de aspergilosis broncopulmonar alérgica, enfermedad pulmonar severa (definida como FEV1 <30% pronosticado), requerimiento de oxígeno inicial o requerimiento persistente 24 horas después del ingreso, unidad de cuidados intensivos pediátricos admisión, intubación durante la hospitalización actual y deformidad o lesión severa de la médula espinal o musculoesquelética. El consentimiento informado se obtuvo de los pacientes antes de que se inscribieron en el estudio. La aprobación para el estudio fue obtenida por el comité de revisión institucional del Nationwide Children’s Hospital (número de aprobación IRB08-00331).

Procedimientos

En la inscripción, los participantes fueron asignados aleatoriamente a un grupo de OMT o un grupo de terapia simulada con un generador de números aleatorios. Las asignaciones se agruparon en bloques de 10 para garantizar una distribución uniforme entre los 2 grupos a lo largo del tiempo. Se recogieron datos demográficos que incluyen sexo, edad y etnia. En el momento de la inscripción, cada participante recibió un cuestionario por escrito para completar antes de la primera sesión de tratamiento. Los participantes en los grupos de terapia OMT y simulada recibieron 1 tratamiento o sesión de terapia simulada que dura aproximadamente 15 minutos al día durante un mínimo de 4 días y un máximo de 7 días, dependiendo de la duración de la hospitalización. Después de la última sesión de terapia OMT o simulada, se midió la respiración de los pacientes

ganar usando espirometría y los pacientes completaron el cuestionario escrito por segunda vez. Durante la estadía en el hospital, el servicio médico para pacientes internados dictaba todos los demás tratamientos estándar, incluidos el tratamiento con antibióticos, la fisioterapia pulmonar, la terapia de masajes y la terapia recreativa, así como la duración de la hospitalización. Todos los médicos que atienden a los pacientes estaban cegados a la asignación del grupo de pacientes. Los técnicos respiratorios entrenados que estaban cegados a la asignación del grupo de los participantes realizaron espirometría con un espirómetro Collins CPLRaptor (nSpire Health, Inc). OMT Tres médicos osteópatas (D.A.S., G.T. y K.A.) administraron un conjunto de 5 técnicas estándar de OMT, descritas previamente por Noll et al.10 Los pacientes permanecieron en posición supina durante todos los tratamientos. Las técnicas de OMT fueron las siguientes:

  •  Elevación de costillas: el médico se coloca al lado del paciente y coloca sus manos debajo de la columna torácica del paciente. Usando las yemas de sus dedos, el médico aplica presión anterolateral suave a lo largo de los ángulos de las costillas y mantiene la presión hasta que se palpe la liberación de tejido blando. Este procedimiento se repite a lo largo de toda la columna torácica.
  • Release Liberación del diafragma abdominal: el médico coloca la eminencia tenar de sus manos paralelas al margen costal del abdomen del paciente y coloca los pulgares apuntando hacia la línea media. Comenzando lateralmente, el médico aplica suavemente la tracción medial y lateral al borde del diafragma del paciente, probando la dirección de la mayor facilidad. En concierto con la inspiración del paciente, el médico aplica tracción cefálica y medial o lateral contra la dirección más restringida. El médico repite esta maniobra para ambos lados del diafragma del paciente y a lo largo del margen costal hasta que palpa la liberación de tejido y determina que la movilidad del diafragma es igual bilateralmente.
  • Release Liberación miofascial en la entrada torácica: el médico se para en la cabecera de la mesa y coloca las manos sobre la entrada torácica del paciente, con los pulgares del médico posicionado posteriormente a lo largo del ángulo de la primera costilla y los dedos posicionados anteriormente sobre la clavícula . El médico usa pruebas de movimiento pasivo para determinar las direcciones de facilidad y restricción. Él o ella entonces lleva los pañuelos a la dirección menos fácil, los mantiene allí y ordena al paciente que inhale y exhale. Mientras el paciente exhala, el médico lleva los tejidos blandos aún más en la dirección de la restricción. El médico repite esta maniobra hasta que palpa la liberación de tejido y la simetría izquierda-derecha.
  • Pump Bomba linfática torácica: el médico se encuentra en la cabecera de la cama y coloca sus eminencias tenares justo debajo de la clavícula del paciente y sobre el músculo pectoral, con los dedos del médico dirigidos lateralmente. Usando un movimiento de bombeo rítmico (aproximadamente 45 repeticiones por minuto), el médico introduce movimiento en la cavidad torácica durante aproximadamente 2 minutos. La fuerza es suave pero suficiente para forzar la expiración y la inspiración.
  • Descompresión sub occipital: el médico se para en la cabecera de la cama y coloca las puntas de sus dedos a lo largo de los cóndilos occipitales en la base de la cabeza del paciente. Usando una presión suave, el médico libera la articulación occipital con tracción hacia afuera y cefálica. El médico aplica la técnica a ambos lados de la cabeza del paciente hasta que palpe la simetría de restricción.

Sham Therapy

Se proporcionaron cinco técnicas de terapia simulada a los participantes en el grupo de control. Estas técnicas se administraron con el médico y el participante en las mismas posiciones que las utilizadas para las técnicas de OMT, con el médico utilizando las siguientes modificaciones:
◾ evitando el contacto prolongado de cualquier área del cuerpo 1
◾ usando presión mínima y contacto con la superficie del cuerpo e intentando dirigir la mayor parte de la fuerza de contacto hacia la cama adyacente
◾ evitando las áreas del cuerpo involucradas en OMT (por ejemplo, la columna vertebral) y en su lugar aplicando toque ligero a las estructuras adyacentes cuando sea posible
◾ evitar las áreas focales de presión mediante el contacto plano y suave con la mano.

Antes del estudio, los 3 médicos osteópatas participaron en una sesión para estandarizar las técnicas OMT.
La sesión duró aproximadamente 15 minutos por médico, durante la cual cada médico realizó las técnicas en un médico osteópata que se especializa en OMT. El especialista médico osteópata (el mismo para todos los operadores) proporcionó información cuando detectó variaciones sustanciales en la técnica del operador. No se llevó a cabo ninguna otra estandarización de la técnica OMT durante el estudio.

Cuestionarios de participantes

A los participantes se les pidió que completaran el mismo cuestionario antes de su primera sesión de terapia OMT o simulada y después de su última sesión (Figura 1). Las preguntas pedían a los pacientes que evaluaran la calidad de la respiración, el nivel de ansiedad y el nivel de dolor, y describían los efectos adversos de la terapia. Medidas de resultado La medida de resultado primaria fue el cambio en el FEV1% predicho, (FEV1% predicho en el último día de intervención – FEV1% predicho el día 1). Las predicciones porcentuales se basaron en los estándares del Tercer Examen Nacional de Salud y Nutrición. Las medidas de resultado secundarias incluyeron cambios desde el día 1 hasta el último día de intervención en otras medidas de espirometría, peso, temperatura media, frecuencia cardíaca media, oximetría de pulso media, presión arterial y frecuencia respiratoria media. Otros resultados secundarios incluyeron evaluaciones del cuestionario sobre el cambio en la calidad general de la respiración, el nivel de dolor y el nivel de ansiedad.

Análisis estadístico
Los cambios en los signos vitales medios se calcularon sumando todos los signos vitales registrados desde el día 1 y el día final de la intervención individualmente, calculando la media aritmética de cada día y restando la media del día final de intervención de la media del primer día . Los grupos demográficos se compararon mediante el análisis χ2. Se calcularon los cambios en los parámetros de la función pulmonar (capacidad vital forzada [FVC], FEV1% predicho, FEV1 / FVC y FEF25% -75%) para cada participante, y se calculó el cambio medio para cada grupo; Se realizaron pruebas t de muestra independientes para comparar los 2 medios. El valor de AP menor a .05 se consideró estadísticamente significativo. Los análisis estadísticos se realizaron con el software estadístico SPSS, versión 15.0 (SPSS Inc).

Resultados

Un total de 36 pacientes se inscribieron en el estudio. Dos pacientes (1 de cada grupo de estudio) declinaron continuar el estudio después de 2 días, y 1 paciente del grupo OMT fue dado de alta antes del día 4. Por lo tanto, 33 pacientes completaron el estudio. Los datos demográficos de los pacientes se muestran en la Tabla 1. Hubo más hombres en el grupo de terapia simulada y más mujeres en el grupo OMT (χ2 = 4.05, P = .044). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los 2 grupos por edad o número de tratamientos recibidos. Todos los pacientes inscritos eran blancos. No hubo cambios estadísticamente significativos en los signos vitales medios (datos no mostrados). Aunque el grupo de OMT tuvo una disminución promedio mayor antes o después del tratamiento en comparación con el grupo de terapia simulada, esta diferencia no fue estadísticamente significativa (p = 0,084). No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en los cambios medios pre y postratamiento en los otros signos vitales o en el peso. Los participantes en los grupos de terapia simulada y OMT exhibieron una mejoría en la función pulmonar. Al inicio del estudio (día 1), no se encontraron diferencias en las medidas espirométricas entre los 2 grupos (datos no mostrados). Los cambios en las mediciones de espirometría en los grupos de terapia OMT y simulada se muestran en la Tabla 2. La mejoría en el FEV1% no fue significativamente diferente entre los grupos de terapia OMT y simulada (t = -0.29, P = .977). El análisis de otros datos espirométricos tampoco mostró diferencias estadísticamente significativas (datos no mostrados). La Tabla 3 muestra los patrones de respuestas entre los grupos de terapia OMT y simulada para los ítems del cuestionario sobre respiración, ansiedad y dolor. Para el ítem del cuestionario “Califique cómo respira HOY”, 15 de los 16 participantes en el grupo de OMT y 8 de los 16 participantes en el grupo de terapia simulada respondieron en un patrón que mostró mejoría desde el día 1 hasta el último día de intervención. Para el mismo ítem del cuestionario, 1 de 16 participantes en el grupo de OMT y 6 de 16 participantes en el grupo de terapia simulada indicaron que su estado de respiración fue “aproximadamente el mismo de lo normal” tanto al inicio como después de la intervención final. El segundo cuestionario

el ítem preguntó a los participantes sobre su respiración en comparación con hace una semana. En el grupo de OMT, 8 de 16 participantes respondieron en un patrón que mostró mejoría durante el período de estudio, mientras que 7 de 16 respondieron que su respiración había mejorado en ambas instancias (es decir, “mejor que 1 semana atrás”). En comparación, 6 de los 16 participantes en el grupo de control respondieron con un patrón que mostró mejoría, y 6 de 16 respondieron que su respiración había mejorado en ambos casos (es decir, “mejor que 1 semana atrás”). Para la pregunta sobre los efectos adversos, 1 participante informó el dolor del catéter intravenoso y 1 participante informó la falta de aliento antes de recibir OMT. Al final del tratamiento, 1 participante del grupo OMT informó que tenía náuseas leves.

Discusión

Hasta donde sabemos, el ensayo controlado aleatorio simple ciego actual es el primero en informar sobre los efectos de la OMT en pacientes con FQ. Tanto en los grupos de terapia OMT como en los de terapia simulada, los pacientes demostraron un aumento en el FEV1 desde el día 1 hasta el día final de la intervención. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los 2 grupos en la cantidad de mejoría en el FEV1.

El estudio actual involucró a un pequeño número de pacientes en cada grupo, y este tamaño de muestra puede haber limitado nuestra capacidad de detectar diferencias más pequeñas en los cambios del FEV1. Además, la terapia estándar para la exacerbación pulmonar (p. Ej., Antibióticos intravenosos, fisioterapia de tórax) administrada a pacientes en ambos grupos de estudio puede haber subsumido cualquier beneficio producido por OMT. La falta de mejoría clínicamente significativa en la espirometría observada en el estudio actual (más allá de la observada con la terapia estándar con CF) podría indicar un papel más prominente para la OMT en pacientes con FQ que todavía no alcanzaron la gravedad de la enfermedad como se ve en la población del estudio actual . Los estudios de OMT para pacientes con FQ en pacientes ambulatorios o para pacientes con exacerbaciones tempranas de la enfermedad de la FQ pueden mostrar beneficios más sutiles a largo plazo, como menor o menor estadía en el hospital y aumento del FEV1 a lo largo del tiempo. Como se mencionó anteriormente, los estudios7,8 de pacientes hospitalizados con neumonía encontraron una duración más corta de los antibióticos por vía intravenosa y la duración de la estancia hospitalaria en individuos que recibieron OMT. Otro estudio12 de una población pediátrica asmática demostró una mejoría estadísticamente significativa en las tasas de flujo espiratorio máximo de los pacientes que recibieron OMT en comparación con aquellos que recibieron la terapia simulada. Dada la naturaleza crónica e incesante de la enfermedad pulmonar en la FQ, también es posible que la OMT no pueda resolver la disfunción sustancial que la FQ propaga en el sistema pulmonar, especialmente en el contexto de una exacerbación que requiera hospitalización. El estudio de Noll et al. Que mostró un empeoramiento del atrapamiento de aire en pacientes ancianos con EPOC inmediatamente después de recibir OMT respalda la idea de que las enfermedades pulmonares progresivas crónicas pueden no responder bien a la TMO.

Todos menos uno de los participantes en el grupo de tratamiento (15 de 16) identificaron su respiración como mejor al final del estudio que al principio, en comparación con la mitad de los participantes en el grupo de terapia simulada (8 de 16). Aunque esta evaluación fue subjetiva, sí respalda la posibilidad de que un beneficio de OMT fuera enmascarado por la terapia estándar de CF o no medido por espirometría convencional. Se ha informado que un protocolo de tratamiento simulado similar al utilizado en el presente estudio enmascara con éxito la asignación del grupo OMT en al menos 1 otro estudio.13 Sobre la base de estos hallazgos, creemos que el protocolo del estudio actual fue suficiente para enmascarar la asignación grupal de nuestros participantes, limitando cualquier posible efecto placebo en las respuestas al cuestionario del grupo OMT. Las limitaciones del estudio actual fueron su pequeño tamaño de muestra, la falta de cegamiento de los médicos que administran OMT y los posibles tratamientos de CF potencialmente confusos. Administrado tanto a los grupos de terapia OMT como a los de terapia simulada. El tratamiento manipulador osteopático se administra idealmente de forma no estandarizada, y el médico utiliza el diagnóstico físico para guiar las técnicas de tratamiento. Nuestro protocolo de tratamiento puede haber estado limitado por su enfoque estandarizado. Finalmente, nuestro estudio no utilizó ningún instrumento validado de calidad de vida o informes de pacientes específicos de la enfermedad. Las investigaciones futuras deberían examinar los efectos de OMT en la calidad de vida y la respiración en pacientes con FQ. Otras áreas de investigación deberían centrarse en la OMT en el entorno de la consulta externa, particularmente en la prevención y el manejo de las exacerbaciones tempranas de FQ.

Conclusión

Aunque el beneficio de OMT en otras enfermedades pulmonares se ha demostrado previamente, el estudio actual no mostró un beneficio de OMT en pacientes con FQ, según se midió mediante la espirometría. Se necesitan estudios adicionales para examinar el beneficio potencial de la TMO en los resultados a largo plazo de los pacientes con FQ, así como en la calidad de vida de estos pacientes. Dados los costos sustanciales y la morbilidad asociados con la FQ, descubrir herramientas que pueden prevenir la morbilidad de estos pacientes es una tarea importante para los investigadores en este campo.

 

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María Fernández Amil – Osteópata en Pontevedra

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osteopata en pontevedraMaría Fernández Amil – Osteópata en Pontevedra

Me incorporé a la empresa, en la que actualmente trabajo, hace tres años. Mi labor principal es realizar tratamientos corporales (como el drenaje, masajes,…) en los que también incorporo la osteopatía; y por otra parte, ejerzo de osteópata en un centro de día, donde realizo trabajos encaminados a la búsqueda del movimiento (en personas de edad avanzada que se encuentran en el centro) y pacientes en general.

Actualmente cuento con dos FP superiores: Técnico superior de estética y Técnico Superior de Dietética. Además comencé mis estudios de Psicología en la UNED   hace 2 años.

En el 2015 me embarqué en una nueva aventura que enriqueció todo lo que había aprendido. La osteopatía en la EOTS. Durante mis años de estudio hemos formado una familia donde se “respira osteopatía”. Tanto profesores como alumnos nos hemos beneficiado del conocimiento que cada uno de nosotros aportaba. La elección de la escuela fue gracias a otros alumnos y profesionales que se habían formado con el director de la misma y cuyas opiniones eran magníficas.

Antes de finalizar en la EOTS decidí complementar el conocimiento adquirido y adentrarme en Pilates. Hoy en día sigo formándome en el mundo de la salud gracias, en buena parte, a la escuela. Me ha ayudado a confiar en una filosofía holística del cuerpo humano, a adquirir un conocimiento que engloba los tres pilares básicos, a amar lo que hago día a día ya que los propios resultados son los hacen que siga en el camino.

Espero, gracias a todos los esfuerzos realizados, podamos conseguir el reconocimiento oficial  de la OSTEOPATÍA y no se clasifique solamente como medicina alternativa.

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