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20 años de práctica de terapia craneosacral infantil

La terapia craneosacral (CST) se ha desarrollado como una rama especializada de la osteopatía. La osteopatía, desarrollada en los Estados Unidos por Andrew Taylor Still, es una forma de medicina manual no invasiva y sin fármacos que se centra en la salud corporal total, incluidos los sistemas estructural, de órganos, nervioso, circulatorio y linfático del cuerpo. En primer lugar, los osteópatas no estaban especialmente interesados ​​en las estructuras del cráneo porque se les enseñó que los huesos del cráneo se fusionan en algún momento de nuestras vidas y que nuestras cabezas no tienen articulaciones móviles (como los cocos).

Los osteópatas craneales tempranos como William Garner Sutherland, DO y Charlotte Weaver, DO, no estaban de acuerdo con el modelo headas-coco y comenzaron a desarrollar técnicas de evaluación y tratamiento que se centran en lo que ahora llamamos el sistema craneosacro: las membranas, los huesos y los huesos rodean, nutren, protegen y apoyan el cerebro y la médula espinal. Algunos notaron que no solo los huesos del cráneo son ligeramente móviles, sino que también tienen un movimiento o ritmo propio palpable. Ahora lo llamamos el ritmo craneosacro o el impulso rítmico craneal.

Además de otras técnicas de evaluación y tratamiento disponibles. Las raíces de la osteopatía, los terapeutas craneosacros utilizan el ritmo craneosacro como una herramienta de evaluación y oportunidad de tratamiento.

CST es un tipo de carrocería suave y no invasiva. El toque suave es una de las cosas que diferencia a CST de todas las demás formas de terapia manual.

¿Cómo comencé?

He estado practicando terapia craneosacral infantil por más de 20 de mis 25 años como un trabajador del cuerpo En los primeros días, me llamaba a mí mismo “un terapeuta de masaje que también acude al término de los nacimientos doula aún no había sido acuñado para describir la profesión moderna de apoyo laboral. Un día, estaba en una reunión de profesionales de parto, en su mayoría parteras de parto domiciliario. Escuché una conversación entre dos parteras. Uno le preguntó al otro, “¿Haces ajustes craneales en todos los bebés en tu práctica?” Su respuesta fue afirmativa. Era demasiado tímido para preguntar qué era eso, pero sabía que quería aprender a hacerlo. En los nacimientos a los que asistí, algunos de los bebés parecían necesitar ayuda. Desde un punto de vista médico, la mayoría de ellos fueron
normal, pero necesitaban ayuda. Simplemente no funcionaban de manera óptima. Tuvieron problemas con la alimentación. No estaban cómodos en sus cuerpos. Ellos lloraron mucho. Algunos habían experimentado nacimientos instrumentales (fórceps o extractor de vacío asistido). Algunos fueron nacidos quirúrgicamente. Mis instintos me dijeron que algo andaba mal con estos bebés. Los bebés mismos me llevaron y una forma de ayudar.

Después de meses de buscar un maestro, comencé a estudiar la terapia craneosacral. Sabía que esto era lo que necesitaba aprender para ayudar a los bebés. Mi entrenamiento fue excelente, pero desafortunadamente no me preparó para trabajar con bebés (o sus madres). Lo que mis profesores de CST enseñaban sobre el embarazo, el proceso de nacimiento y los bebés a veces era impreciso, a menudo basado en el miedo, siempre enseñado desde el modelo médico y raramente enseñado a partir de la experiencia directa.

En mi segundo taller CST, tuve que ver una demostración de tratamiento para bebés y escuchar una conferencia de 30 minutos sobre consideraciones clínicas (afecciones pediátricas que podrían responder al tratamiento CST). Entonces yo estaba solo. La buena noticia es que tuve muchas oportunidades para tratar bebés. Se corrió la voz en mi comunidad acerca de los beneficios de CST, y mi práctica de trabajo corporal se trasladó a la mayoría de los bebés. Continué estudiando e hice lo mejor que pude para descubrir cómo fusionarme lo que estaba aprendiendo sobre CST para adultos con lo que me estaba enseñando acerca de embriología, gestación, proceso de nacimiento, anatomía infantil, lactancia materna, etc. Con el tiempo, desarrollé técnicas y herramientas efectivas que obtuvieron excelentes resultados para recién nacidos y bebés mayores.

Mi práctica de la doula de nacimiento se transformó en un aprendizaje de partería y posteriormente pasé 12 años practicando como partera primaria de partos. Esto me dio oportunidades adicionales para desarrollar formas de integrar CST en la atención prenatal, el lugar de nacimiento y la atención posparto tanto para las madres como para los bebés.

¿Qué hago realmente?

Todos sabemos sobre la homeostasis, el imperativo biológico de ajustar continuamente nuestras reacciones químicas metabólicas Esta puesta a punto constante es la forma en que nos adaptamos a nuestro entorno en constante cambio. Además de la homeostasis química, el cuerpo también busca la homeostasis estructural, volviendo a la integridad en cierto sentido. Los recién nacidos están más cerca de la integridad que cualquiera de los demás. Esta es una de las razones por las cuales son tan fáciles de tratar y nuestros resultados pueden ser tan espectaculares.

Todas nuestras partes del cuerpo deben moverse independientemente de sus vecinos. Estas partes del cuerpo pueden ser músculos, huesos, órganos, vasos sanguíneos, nervios (¡cualquier cosa!) hasta el nivel celular (o partículas subatómicas). Algunas veces los padres me preguntan si deshaceran el trabajo vistiendo o bañando a su bebé. Es una pregunta razonable cuando se considera la gentileza del trabajo. Explico que no pongo cuerpos de bebé en una alineación particular. Mi objetivo es facilitar la movilidad para que los bebés puedan y su propia alineación. Una vez que se establece la movilidad, se necesita algo como traumatismo, infección o restricción de movimiento (pañales o uso excesivo de “muebles” infantiles como asientos de automóvil o asientos Bumbo) para inhibirlo nuevamente. Las actividades diarias normales no causarán problemas.

Yo no saneo bebés. se curan a sí mismos. Mi experiencia en partería me obliga a considerar cuidadosamente qué se necesita exactamente en cada situación. Siempre me pregunto, “¿Qué pasaría si hago menos?” Mi objetivo es para otros la intervención más pequeña necesario para estimular el cuerpo y equilibrarlo. Eso es todo lo que se necesita. El impulso humano por el equilibrio es tan grande que realmente no necesitamos hacer mucho mientras estemos escuchando el cuerpo y proporcionando lo que realmente se necesita. A veces los bebés necesitan un testigo. A veces necesitan a alguien o algo para organizarse o presionar. Confío en que los bebés me muestren lo que necesitan. CST podría llamarse la homeopatía de la carrocería.

Una vez asistí a un parto con una madre con experiencia. Ella estaba en la bañera como si la cabeza del bebé emergió. Los hombros del bebé, sin embargo, se atascaron. La madre tenía una gran maniobrabilidad. Instintivamente hizo algunas estocadas y con sus propias manos liberó los hombros de su bebé. El bebé emergió sin respirar y tenía la cara púrpura característica de una distocia de hombro bebé. Lo siguiente ocurrió en menos de un minuto: hicimos todas las actividades habituales, como secar, estimular y hablar con el bebé. Colocamos al bebé en una tabla al costado de la bañera. Mientras esperaba a que mi compañero me diera la bolsa y la máscara, supervisé el ritmo cardíaco del bebé y le sostuve la cabeza con la otra mano. Noté que su occipucio estaba atorado en su esfenoides. Cuando la liberé suavemente, ella comenzó a respirar. Inmediatamente antes, su ritmo cardíaco se había ralentizado hasta el punto de apnea secundaria. Se supone que los bebés no deben regresar de eso sin ventilación con presión positiva. ¿Por qué funcionó una versión de la base craneal? Me imagino que este bebé tenía algo de compresión en los agujeros yugulares que conducen a la compresión del nervio vago interfiriendo con la respiración Liberar esta área le permitió comenzar a respirar por sí misma.

La estructura y la función están interrelacionadas. Imagina que un recién nacido no puede
gira fácilmente su cabeza hacia su izquierda. esto puede pasar desapercibido para los padres que solo ven que no puede amamantar bien en el seno derecho de la madre. La razón por la que no puede amamantar bien en el seno derecho de la madre es porque no puede girar cómodamente en esa dirección. Su tendencia es girar hacia el otro lado. La madre puede pensar que hay algo mal con su seno derecho o la leche que sale de él. En este caso, la estructura del cuerpo del bebé tiene un efecto directo sobre su funcionamiento en el pecho. Con el tiempo, si el bebé no puede transferir la leche efectivamente a ese pecho, el suministro de leche, por supuesto, se verá afectado.

Esta historia no se trata de un recién nacido, sino que es un ejemplo convincente de que la fuente del dolor o la pérdida de la función no son obvias. Fui a la casa de una niña de 2 años cuyos padres solicitaron un tratamiento porque tenía acumulación persistente de líquido en el oído medio izquierdo. Estaban a punto de recibir tubos implantados quirúrgicamente porque el niño estaba perdiendo su lenguaje debido a la pérdida de audición. Yo asistí a su nacimiento como doula. Estuve en contacto con la familia. Sabía que ella no había experimentado problemas como este antes. Normalmente, con estos síntomas I y una restricción de la movilidad alrededor de la trompa de Eustaquio que puedo evaluar y tratar mediante la manipulación del hueso temporal, pero no en este caso. Cuando comencé a evaluar al niño, encontré mucha tensión y un movimiento restringido alrededor de su hombro izquierdo que se extendía hasta su garganta. Le pregunté a mamá qué le había pasado. Mamá dijo: “¿No te lo dije? Ella estaba jugando con su hermano y se cayó de la litera superior y se rompió la clavícula hace un tiempo. “Si hubiera usado algún protocolo o enfoque basado en recetas, me habría perdido la fuente de este problema. Después de un tratamiento, su oreja se aclaró y su audición fue restaurada.
Problemas de alimentación Los recién nacidos con problemas de lactancia materna son los primeros en la lista de personas que veo en mi consulta. Es mucho más común que los bebés que presentan digestión, sueño, dentición, cólicos, llanto excesivo y otros problemas importantes. Las madres esperan que la lactancia funcione. Si la lactancia materna no está funcionando, es probable que las madres busquen ayuda de los consultores de lactancia. Cuando las herramientas estándar de lactancia no resuelven completamente los problemas, los bebés son cada vez más recomendados para CST. Las dificultades de alimentación son síntomas de bebés incompetentes. La capacidad de alimentación es uno de los indicadores más importantes de si un bebé está realmente listo para triunfar en el mundo y si él / ella está neurológicamente intacto. Incluso si las madres dejan de amamantar, los problemas subyacentes persistirán. La lactancia materna es un sistema impulsado por bebés. Es muy raro que la madre tenga un problema de senos, como tejido glandular insuficiente, que causa la lactancia.  Las dificultades en el pecho son las primeras señales de que un bebé está comprometido en de alguna manera. Los bebés desarrollarán compensaciones, pero sin llegar a la causa subyacente, las cosas pueden no cambiar lo suficiente como para salvar la relación de la lactancia materna. Algunos bebés con problemas de alimentación tienen lazos de lengua / labio también conocidos como tejido oral ligado (TOT). Durante el desarrollo embrionario, algunos tejidos orales como la lengua, la mandíbula y los pobres de la boca son todos una estructura. En algún punto, se supone que estas estructuras se diferencian y separan. Cuando eso no sucede normalmente, los bebés pueden beneficiarse de las frenotomías (tijeras o láser del tejido redundante) para liberar la lengua de los pobres de la boca o el labio de la cresta alveolar. El procedimiento libera estas estructuras para un rango de movimiento normal. Algunos de los bebés que tienen estos procedimientos también tienen movilidad restringida de la lengua debido a la disfunción del nervio craneal o restricciones que se originan en otras partes del cuerpo que se extienden hasta el piso de la boca Sus problemas no se resolverán completamente con un procedimiento solo. También necesitan terapia manual. CST es, con mucho, el tipo de terapia manual más recomendada para estos bebés.

La mayor parte de América del Norte está luchando por aprender esa ligadura (anquiloglosia) o TOT no es un diagnóstico de moda, sino un problema real que tiene un efecto perjudicial sobre la lactancia materna. Portland, donde vivo, ha girado en sentido contrario. Ahora estoy viendo bebés post-revisión que nunca obtuvieron el resultado deseado porque lo que en realidad tenían era una disfunción del nervio craneal y / o restricciones en los tejidos que se originaban en algún otro lugar de sus cuerpos. Las madres pueden haber dejado de ver a un consultor de lactancia y pueden haber dejado de amamantar. Ahora surgen otros problemas, como problemas sensoriales para el bebé. Aquellos de nosotros que practicamos CST infantil son los que ven estas historias de éxito sin revisión de la corbata de lengua. De hecho, estamos viendo proporcionalmente menos bebés cuya lactancia mejora instantánea y dramáticamente después de la revisión y más de los bebés cuya lactancia no cambia o solo mejora un poco post-revisión.

Estoy viendo un aumento en los bebés que tienen una combinación de TOT y otros problemas tratables con CST. Normalmente veo a esos bebés publicar el procedimiento. Los proveedores de frenotomía en Portland los están enviando rutinariamente. A esos bebés les va bien con un procedimiento, un buen soporte de lactancia y CST.

No tenemos ninguna investigación para mostrar qué tipo de cuidado posterior es mejor para los bebés post frenotomía. Esto me da una gran oportunidad para avanzar mis propias ideas junto con el resto. Uno de los objetivos de las instrucciones comunes de cuidado posterior es hacer estiramientos / barridos del área de la herida para evitar que los extremos de la herida en forma de diamante se curen nuevamente. Lo que más me interesa es saber qué están haciendo los padres. Veo bebés que provienen principalmente de dos proveedores de frenotomía. Los doctores dan instrucciones casi idénticas para el cuidado posterior. Lo que los padres están haciendo realmente está en todo el mapa. Lo sé. Les pido a los padres que me muestren y describan lo que hacen o dejan de hacer. Algunos padres evitan el cuidado porque lastima al bebé.

 

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Asociación entre la disfunción somática cervical y torácica entre estudiantes de medicina osteopática de segundo año

Los principios de la medicina osteopática establecen que el cuerpo humano es una unidad y que la estructura y la función están recíprocamente interrelacionadas. En otras palabras, las tensiones mecánicas, las lesiones o la asimetría que afectan una parte del cuerpo pueden crear cambios mecánicos compensadores que afectan a otras partes aparentemente el cuerpo. Al aplicar estos conceptos, los médicos osteópatas pueden proporcionar efectivamente a los pacientes un tratamiento osteopático diferenciado que mejora el estado funcional y mantiene o restaura la salud. La disfunción somática se define como “función alterada o alterada de los componentes relacionados del sistema somático (estructura corporal): estructuras esqueléticas, artrodiales y miofasciales, y sus elementos vasculares, linfáticos y neuronales relacionados. Los estudios han encontrado que la disfunción somática de las regiones cervical y torácica de la columna se encuentra con frecuencia en la práctica clínica. Por ejemplo, Slezynski y Glonek informaron que la disfunción somática era más prevalente en la región cervical, seguido por la región torácica (es decir, T1 a T4). Además, Licciardone et al informaron que la disfunción somática se diagnosticaba más comúnmente en las regiones torácica superior, torácica media y cervical. La naturaleza omnipresente de la disfunción somática torácica y cervical requiere que los médicos osteópatas tengan un sólido conocimiento práctico de la mecánica espinal regional y sus interrelaciones funcionales y disfuncionales.

Muchos médicos e investigadores han descrito y ayudado a definir los mecanismos que vinculan la disfunción somática cervical con la disfunción somática torácica. Johnston y colegas5-8 fueron algunas de las primeras personas en describir cómo las disfunciones somáticas torácicas y cervicales estaban interrelacionadas y se asociaban con la hipertensión. Sugirieron que esta relación es neurofisiológica e influye tanto en los sistemas somáticos como cardiovasculares. Payan y de Groat reconocieron que la entrada nociceptivade la región espinal cervical produce cambios musculo esqueléticos palpables en la región espinal torácica superior y las costillas, así como aumenta la producción simpática de esta área. De manera similar, Heinking y Kappler informaron que la anormalidad sustancial de la textura del tejido suboccipital generalmente se asocia con cambios en el área ipsilateral del tórax superior y del ángulo costal, y Richards afirmó que la disfunción somática cervical rara vez se encuentra sin una disfunción somática relacionada en el área torácica superior. Richards también declaró que las disfunciones somáticas T2 a T4 son comunes, ya que los nervios simpáticos de la cabeza y el cuello se originan en la región torácica superior. Otros han descrito anormalidades posturales cervicales y torácicas como relacionadas a través de reflejos neurológicos. También se ha descrito una vinculación predominantemente muscular, ligamentosa o ósea entre las regiones cervical y torácica. La disfunción somática segmentaria torácica, del hombro y de la parte baja de la espalda y el dolor se han identificado como posibles factores causantes o complicados en pacientes con trastornos mecánicos crónicos del cuello ydolor. Además, la disfunción somática torácica se ha descrito como un importante predictor de dolor en el cuello y el hombro. Larson describió cómo la mecánica de las regiones cervical y torácica torácica superior están conectadas a través de los accesorios del músculo longus colli.

Según Hruby,  los movimientos cervicales y torácicos superiores están asociados con la combinación interdependiente de formas asimétricas de costillas y nervios vertebrales superiores, y sus interacciones con los músculos son responsables de la extensión cervical y el objetivo del presente estudio fue evaluar la asociación entre la disfunción somática occipitoatlantal (OA) y la disfunción somática torácica superior. Aunque la relación entre las regiones espinales cervical y torácica se ha demostrado previamente en estudios clínicos, el presente estudio es el primero que conocemos para examinar la relación específica entre la disfunción somática de la OA y los segmentos vertebrales torácicos superiores. Nuestra hipótesis fue que habría una asociación estadísticamente significativa entre la disfunción somática de OA y la disfunción somática torácica superior.

 

Métodos
Revisamos retrospectivamente los datos sobre la prevalencia de la disfunción somática torácica y cervical diagnosticada en estudiantes de medicina osteopática de segundo año en la Universidad Midwestern / Chicago College of Osteopathic Medicine (MWU / CCOM) en Downers Grove, Illinois. Los datos revisados ​​y analizados se recopilaron de exámenes de pruebas de habilidades que tuvieron lugar durante los años académicos 2008-2009 y 2009-2010. El protocolo para el presente estudio fue revisado y aprobado por la Junta de Revisión Institucional de la Universidad de Midwestern. La junta determinó que el estudio está exento de requerir un consentimiento informado.

Los datos de prevalencia se obtuvieron de exámenes de pruebas de habilidades que se requieren completar con éxito al final del segundo año académico por todos los estudiantes de medicina osteopática antes de comenzar el entrenamiento clínico predoctoral. Todos los estudiantes de medicina osteopática de segundo año de MWU / CCOM que participaron en los exámenes durante el período de estudio se incluyeron en el estudio. Ningún alumno participante fue excluido del estudio. Para mantener la confidencialidad del estudiante, todos los nombres de los estudiantes y la información de identificación se eliminaron de los registros de exámenes escritos. Cada registro de examen escrito se caracterizó e identificó mediante un código numérico.

Para el examen, los segmentos vertebrales en las regiones cervical y torácica de la columna vertebral de cada estudiante fueron seleccionados para la disfunción somática. La disfunción somática se definió como una unidad vertebral que posee cualquiera de los
siguiendo las características de palpación: cambios en la textura del tejido, asimetría de movimiento y posición relativa, restricción del movimiento o sensibilidad (es decir, criterios TART). Para cada caso de disfunción somática diagnosticada, se registró el nivel segmentario que identifica el segmento superior de la unidad vertebral afectada, así como el región espinal (es decir, cervical o torácica). Diez miembros de la facultad de enseñanza, incluidos médicos osteópatas con licencia y becarios de enseñanza de medicina manipulativa osteopática, del Departamento de Medicina Manipulativa Osteopática de MWU / CCOM realizaron los exámenes de diagnóstico.

No hubo entrenamiento de consenso. Los datos recopilados de los exámenes escritos se transfirieron a una hoja de cálculo de Microsoft Excel para su administración y luego al software estadístico SPSS (versión 18.0; SPSS Inc) para su análisis. P valores menores que se consideraron estadísticamente significativos. Se realizaron análisis descriptivos, una prueba de Pearson y un modelo de regresión utilizando un análisis de varianza. Se compilaron estadísticas descriptivas para la prevalencia de la disfunción somática a un nivel espinal dado o en una región espinal dada. La prueba de Pearson se utilizó para examinar las asociaciones entre la disfunción somática de OA y la disfunción somática segmentaria cervical o torácica. Se utilizó un análisis de varianza para examinar la prevalencia de la disfunción somática para regiones espinales determinadas, específicamente la parte superior del cuello uterino (OA, AA [atlantoaxial], C2) y la parte superior del tórax (T1-T4), medio torácica (T5-T8) y regiones torácicas inferiores (T9-T12) de la columna vertebral.

Resultados

Un total de 338 MWU / CCOM estudiantes de medicina osteopática de segundo año se incluyeron en el estudio. De los 6760 segmentos vertebrales examinados, 3329 (49.2%) tenían disfunción somática diagnosticada: 1452 (43.6%) en la región espinal cervical y 1877 (56.4%) en la región espinal torácica. Entre todos los estudiantes, los 5 segmentos vertebrales con la mayor prevalencia de disfunción somática fueron OA (257 [76.0%]), C3 (257 [76.0%]), T3 (247 [73.1%]), T5 (226 [66.9%] ) y T4 (223 [66.0%]). Entre los 257 estudiantes con disfunción somática de OA identificada, los 5 segmentos vertebrales con la mayor prevalencia fueron C3 (194 [75.5%]), T3 (193 [75.1%]), T4 (177 [68.9%]), T5 (175 [ 68.1%]) y C4 (153 [59.5%]). Entre los 81 estudiantes que no tenían disfunción somática de OA demostrable, los 5 segmentos vertebrales con la mayor prevalencia fueron C3 (63 [77.8%]), T3 (54n [66.7%]), C4 (53 [65.4%]), T5 (51 [63.0%]) y T4 (46 [56.8%]). Una prueba de Pearson reveló que las asociaciones entre la disfunción somática del segmento vertebral de OA y la disfunción somática de los siguientes segmentos son estadísticamente significativas: AA (p = 0,024), C2 (p = 0,032) y T4 (p = 0,045). el número medio de vértebras con disfunción somática entre las 8 unidades vertebrales cervical y 12 torácicas por estudiante fue de 4.3 y 5.6, respectivamente. El número medio de vértebras con disfunción somática en regiones espinales particulares por estudiante individual fue el siguiente: cervical superior, 1.8; cervical inferior, 2.4; torácica superior, 2.1; midorácico, 2.1; y torácica inferior, 1.3. Un análisis de varianza reveló una significación estadística entre el número medio de vértebras con disfunción somática en la región cervical superior con respecto a la región torácica superior (p <0,001) y la región torácica (p <0,001); el número promedio de vértebras con disfunción somática en las regiones cervical inferior (P = .74) e inferior torácica (P = .085) no fue estadísticamente significativa

 

Comentario

El presente estudio encontró que la prevalencia de la disfunción somática fue más alta en las regiones cervical, torácica superior y medio torácica de la columna vertebral. Hubo una menor prevalencia de disfunción somática diagnosticada en la región torácica inferior. Estos hallazgos son consistentes con estudios epidemiológicos previos de la prevalencia de la disfunción somática. La comprensión de que la disfunción somática en la región OA se asocia con la disfunción somática en el AA y las unidades vertebrales cervicales axiales-tercera fue descrita previamente por Fryette.23 Fryette declaró que estos 3 las unidades vertebrales -el OA, el AA y el eje de la tercera vértebra cervical- se bloquean y desbloquean como una unidad sobre la base de su topografía ósea y sus uniones capsulares y ligamentosas. Más recientemente, Rudolfsson estudió el rango de movimiento en las regiones espinales cervicales superiores e inferiores de las personas con dolor crónico de cuello y descubrió que el rango de movimiento era más limitado para los niveles cervicales superiores que para los inferiores. También sugirieron que un modelo de 3 segmentos brinda más información que un modelo de 2 segmentos para caracterizar las alteraciones en el rango de movimiento. Los autores de ambos estudios sugieren la importancia de considerar la columna vertebral como un todo cuando se trata de la disfunción somática cervical superior. Fryette declaró además que la disfunción más común de las articulaciones del eje occipital-atlas es probable que sea una compensación para las condiciones más bajas en la columna porque la cabeza siempre tiende a ajustarse a la línea de gravedad. Estas observaciones clínicas y evaluaciones biomecánicas están de acuerdo con los hallazgos de que la disfunción somática de OA segmentaria tiene una asociación estadísticamente significativa con AA y disfunción somática de la vértebra cervical. Además, apoya la noción de que la disfunción somática torácica superior y torácica media está directamente asociada con la disfunción somática del cuello uterino superior. Como se indicó anteriormente, varios autores han sugerido que la vinculación entre la disfunción somática cervical y la disfunción somática torácica está mediada por la médula espinal torácica superior. Por lo tanto, la entrada nociceptiva de la región cervical de la columna vertebral refleja cambios osteomusculares palpables en la región torácica superior de la columna vertebral y las costillas. Además, el suministro de nervios simpáticos a los músculos estriados altera el tono muscular y las fuerzas contráctiles. Kappler y Ramey afirman que la disfunción somática en la región espinal torácica superior, unión cervicotorácica, y el cráneo puede provocar un aumento de los niveles de tono simpático. Estos autores también notan una asociación del aumento del tono simpático con el aumento del tono muscular, la vasoconstricción y la facilitación de las señales del dolor aferente. La facilitación, junto con la reducción en el suministro de sangre a los músculos de la parte superior de la espalda, el cuello y la cabeza, causa un aumento en la sensibilidad muscular y la sensibilidad al dolor. El dolor que se siente localmente en la región espinal dorsal torácica o midorácica puede originarse en las articulaciones torácicas locales o derivarse del cuello uterino articulaciones Arana et encontró que las correlaciones de degenerativas cambios en el contorno del disco torácico en los niveles de C7 a T1, T1 a T2, T2 a T3 y T3 a T4 fueron estadísticamente significativos en pacientes con dolor cervical. Estas relaciones anatómicas confirman aún más los hallazgos de que la disfunción somática de OA se correlaciona con la disfunción somática torácica superior. La continuidad miofascial conecta la disfunción somática cervical con la disfunción somática torácica mediante enlaces musculares, ligamentosos y óseos. El concepto de continuidad miofascial se ejemplifica por el hecho de que las estructuras musculares y ligamentosas que se unen o atraviesan múltiples articulaciones ejercen sus acciones sobre esas articulaciones y áreas del cuerpo. Magoun sugiere que las conexiones fasciales debajo y las 3 docenas o más de músculos que se unen a la base del cráneo pueden afectar el occipucio y así alterar sus contactos articulares. El acoplamiento de la mecánica espinal cervical y torácica superior se ha atribuido al músculo longus colli, ya que se une a la superficie anterior de la columna vertebral, entre el atlas y la tercera vértebra torácica21,31. Se ha sugerido que las vértebras asimétricas y las formas y los accesorios de las costillas superiores y su interacción con la musculatura cervical pueden ser responsables de la asociación entre la disfunción somática cervical y torácica.

Específicamente, la musculatura splenius ha sido identificada como una responsable porque el músculo splenius capitis se adhiere inferiormente a las 3 o 4 vértebras torácicas superiores, mientras que el esplenio cervicis se une inferiormente al tercero a través de la sexta vértebra torácica. El ligamento nucal también puede conectar la disfunción somática cervical y la disfunción somática torácica porque se extiende desde la protuberancia occipital externa a la apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical. Además, el ligamento nucal se compone de las aponeurosis de los músculos trapecio, romboide menor, serrato posterior superior y esplenio de la cabeza. La principal limitación del presente estudio fue el uso de estudiantes de medicina osteopática de segundo año como población de estudio. En nuestra experiencia, los estudiantes de medicina tienden a ser jóvenes, sanos y generalmente asintomáticos. Para el tema del estudio actual, la disfunción somática cervical y torácica, habría sido más ventajoso estudiar pacientes ambulatorios en el entorno clínico con sintomatología de la columna cervical o torácica. Otra limitación del estudio actual fue que la prevalencia los datos se obtuvieron retrospectivamente de una evaluación formal de las habilidades de medicina manipulativa de los estudiantes de medicina osteopática. Durante esta evaluación formal, la facultad de enseñanza se les permitió actuar de forma autónoma y emplear su métodos de diagnóstico únicos. Los examinadores autónomos pueden tener poca confiabilidad interexaminer. Para mejorar la confiabilidad de Interexaminer, los estudios futuros deberían usar un solo examinador o incluir entrenamiento de consenso de los examinadores. El diseño retrospectivo del presente estudio prohibió la incorporación de
entrenamiento de consenso en el protocolo. Además, el diseño de este estudio impidió la capacidad de recopilar, analizar y comentar sobre la relación ipsilateral de las mecánicas disfuncionales cervicales y torácicas debido al formato de registro del examen del alumno.

El objetivo de la línea de investigación actual es comprender mejor las relaciones funcionales entre las regiones cervical y torácica de la columna vertebral. El presente estudio fue diseñado para identificar y analizar estadísticamente la asociación comúnmente descrita entre la disfunción somática cervical y torácica. Los estudios futuros deben considerar un diseño prospectivo utilizando participantes sintomáticos y asintomáticos e investigar cómo el tratamiento manipulador osteopático dirigido a la disfunción somática torácica superior podría afectar de forma concomitante la disfunción somática cervical.

Conclusión

Los hallazgos del presente estudio revelaron asociaciones segmentarias estadísticamente significativas entre las regiones espinales cervical y torácica, específicamente entre el OA y los segmentos vertebrales AA, C2 y T4. Los resultados también sugirieron que el número de segmentos disfuncionales encontrados en las regiones espinales torácicas superiores y torácicas medianas es directamente proporcional al número de segmentos disfuncionales encontrados en la región espinal cervical superior.

 

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Maniobras de terapia manual para la columna cervical no afectan el flujo sanguíneo al cerebro

La manipulación de la columna cervical rara vez se asocia con eventos adversos graves que comprometen las arterias carótidas vertebrales o internas. Sin embargo, una búsqueda de la literatura científica arroja estudios de caso y series de casos sobre pacientes que sufrieron accidentes cerebrovasculares supuestamente después de recibir manipulación cervical por parte de un profesional de la salud.1,2 Aunque los estudios de laboratorio han utilizado ultrasonografía para mostrar que ciertas posiciones del cuello pueden alterar las vértebras y las velocidades de flujo sanguíneo arterial basilar, las correlaciones clínicas de estos hallazgos no han sido probadas.3-6 Usando angiografía por resonancia magnética (RM), los investigadores australianos Thomas et al buscaron examinar los efectos de las técnicas de terapia manual seleccionadas utilizadas para el dolor mecánico de cuello en suministro de sangre al cerebro. Veinte participantes adultos sanos (10 hombres y 10 mujeres, edad media [DE], 33 [11.9] años [rango, 18-65 años]) se sometieron a angiografía por RM 3-T con
sus cuellos en las siguientes posiciones: neutral, rotación, rotación / distracción, rotación C1-C2 y distracción.
No se encontraron cambios estadísticamente significativos en el flujo sanguíneo al cerebro para ninguna posición, y no se encontraron diferencias individuales en el flujo sanguíneo entre los participantes. Además, los investigadores no encontraron diferencias estadísticamente significativas en el flujo sanguíneo en ninguna de las 4 arterias cervicales para cualquier posición de neutral en los participantes. Cada participante tenía estructuras anatómicas normales. Es de destacar que, debido a que este estudio utilizó solo participantes sanos asintomáticos e investigó solo una sección corta de las arterias, los resultados pueden no ser aplicables a la práctica clínica (es decir, debido a una baja validez externa).
Para limitar los riesgos a los participantes en el estudio, se excluyeron los voluntarios si informaron alguno de los siguientes: enfermedad articular inflamatoria diagnosticada, antecedentes de traumatismo grave de la columna cervical (p. Ej., Fractura), cualquier trastorno congénito asociado con hipermovilidad o inestabilidad de la parte superior del cuello uterino columna vertebral, insuficiencia arterial vertebrobasilar diagnosticada (VBI), claustrofobia o incomodidad en espacios confinados (una contraindicación estándar para la RM), o cualquier contraindicación identificada por un cuestionario de cribado de seguridad de RM.

De acuerdo con las pautas de la Asociación Australiana de Fisioterapia, a todos los participantes se les evaluó el rango de movimiento cervical y se les realizó una prueba de VBI antes del examen de RM. Los participantes que exhibieron síntomas potenciales de VBI fueron excluidos del estudio; debido a las posiciones sostenidas del cuello requeridas para el estudio, estos pacientes habrían estado en riesgo de isquemia cerebral.
El flujo sanguíneo al cerebro no parece verse comprometido por las posiciones comúnmente utilizadas en la terapia manual. La siguiente fase de este estudio sería utilizar pacientes sintomáticos y realizar los procedimientos manuales indicados por los hallazgos clínicos. Además, se debe emplear terapia de alta velocidad, baja amplitud o manipulación espinal para determinar si estos procedimientos más contundentes provocan diferencias en el flujo sanguíneo. (doi: 10.7556 / jaoa.2013.049)
Cuantificación de la falta de fiabilidad de Interexaminer Vorro J, Bush TR, Rutledge B, Li M. Medidas cinemáticas durante una técnica de diagnóstico clínico para el trastorno del cuello humano: comparaciones intra e intraexaminer [publicado en línea el 16 de febrero de 2013]. BioMed Research Int. doi: 10.1155 / 2013/950719.
Es bien sabido que la confiabilidad del interexaminer es generalmente pobre cuando se trata de diagnosticar la disfunción somática cervical usando la prueba de movimiento pasivo.
Investigadores del Colegio de Medicina Osteopática de la Universidad Estatal de Michigan evaluaron objetivamente la cinemática de la columna cervical para determinar por qué existe tal variabilidad en estos hallazgos con el uso del examen estructural osteopático manual estándar.
Este estudio, apoyado por fondos de la American Osteopathic Association y la Osteopathic Heritage Foundation, buscó medir la cinemática de la columna cervical mediante videografía triangular mientras que los médicos osteópatas experimentados (es decir, con 10 años de experiencia en medicina manipulativa osteopática) realizaron un diagnóstico osteopático manual de la disfunción somática en voluntarios sintomáticos con dolor de cuello y en voluntarios asintomáticos.
Cuarenta y un voluntarios participaron en el estudio: 22 en el grupo control (edad media [DE], 19,9 [1,9] años, 16 varones, 4 mujeres, 2 sin respuesta) y 19 en el grupo experimental (edad media [DE], 27.5 [13.1] años, 14 hombres, 5 mujeres). Los voluntarios en el grupo de control estaban asintomáticos (es decir, sin dolor) y tenían hallazgos simétricos en las pruebas de movimiento pasivo de flexión lateral cervical (flexión lateral) realizadas por un examinador cegado y con experiencia. Los voluntarios asintomáticos que tenían hallazgos asimétricos se excluyeron del estudio. Los voluntarios en el grupo experimental informaron un puntaje de dolor cervical de 3 o más en una escala analógica visual de 0 a 10 puntos. Los examinadores experimentados segundo y tercero cegados realizaron las pruebas pasivas de rango cervical de movimiento (ROM) en los participantes en ambos grupos de estudio. La cinemática de video evaluó el ROM cervical en flexión lateral, la rotación secundaria alrededor del movimiento diagnóstico primario de flexión lateral y las velocidades angulares.
Los ROM cervicales de diagnóstico y las rotaciones secundarias fueron consistentes para cada examinador entre los ensayos para cada grupo de estudio, validando que los examinadores son confiables al reunir los mismos datos repetidamente. Por el contrario, las comparaciones interexaminer para diagnóstico cervicales ROM, rotaciones secundarias y velocidades promedio arrojaron medidas consistentemente más grandes para 1 examinador para ambos grupos de estudio (P <.05). Este hallazgo indica que cada examinador difiere en cómo él o ella examina a un paciente. Específicamente, este estudio fue capaz de cuantificar exactamente cómo difieren los 2 examinadores.
Estos datos objetivos podrían aplicarse potencialmente a la toma de decisiones clínicas y podrían explicar por qué 2 médicos pueden estar en desacuerdo sobre el diagnóstico y el plan de tratamiento para el mismo paciente.

No arroje al bebé con el agua del baño

La revisión sistemática publicada recientemente por Posadzki y col. Ofrece una visión aleccionadora pero poco clara de la aplicación del tratamiento manipulativo osteopático (TMO) en la asistencia sanitaria pediátrica. Es aleccionador porque hay muy pocos estudios sobre este tema, y ​​los que se han publicado son realmente solo estudios piloto o preliminares. Es sorprendente porque estos estudios, cuando se los analiza en su conjunto, ofrecen una imagen mixta del beneficio de la TMO en la atención pediátrica.
El artículo de Posadzki et al. Fue publicado por una importante revista pediátrica y, junto con la publicidad que lo acompañaba, pintó una imagen desproporcionadamente negativa del uso de OMT en pediatría. Los autores concluyeron que “OMT no puede considerarse como una terapia efectiva para afecciones pediátricas, y los osteópatas no deberían afirmar lo contrario”. Además, uno de los autores fue citado por el servicio de noticias Reuters Health diciendo: “Creo que la responsabilidad recae en los osteópatas”. para mostrar que sus afirmaciones no son falsas. “1 Para mí, este lenguaje -de investigadores supuestamente objetivos- es hostil e inflamatorio y representa una cierta actitud que los investigadores osteopáticos parecen estar enfrentando en la comunidad médica científica en general.
Los autores buscaron en la literatura hasta noviembre de 2012. Solo se incluyeron los ensayos controlados aleatorios. Identificaron 17 ensayos originarios de Bélgica, Alemania, Italia, España, Suiza, el Reino Unido y los Estados Unidos que incluyeron términos como OMT, tratamiento osteopático, osteopatía, técnica osteopática e incluso fisioterapia manual basada en osteopática en los títulos .
Los autores citaron “baja calidad metodológica y escasez de los estudios primarios” como un factor para llegar a sus conclusiones. No estoy en desacuerdo con esta conclusión general. Sin embargo, esta revisión sistemática es engañosa para la comunidad de la ciencia médica y, lo que es más importante, para el público en general por varios motivos.
Primero, parecía haber una mezcla de manzanas y naranjas. Aunque los autores describieron las diferencias entre los médicos osteópatas formados en EE. UU. Y los osteópatas no físicos formados en el extranjero, agruparon la investigación de ambas tradiciones de la asistencia sanitaria sin distinción. El uso de la terapia manual osteopática puede no estandarizarse en cada país y, por lo tanto, podría dar lugar a comparaciones inexactas, una consideración que los autores no abordaron.
Además, 4 de los ensayos controlados aleatorios revisados ​​tenían no osteópatas como autores principales, y 2 ensayos se publicaron solo como resúmenes, lo que suscita aún más dudas sobre las conclusiones de los autores.
En segundo lugar, como señalo en mi carta al editor2 en respuesta al artículo, el beneficio de OMT en la atención pediátrica se ha demostrado en numerosos estudios de control de casos y de cohortes, 3-5, así como en la práctica clínica diaria. Además, el estándar de práctica de la medicina osteopática en los Estados Unidos es de la más alta calidad, asegurando la seguridad pública en el uso de OMT para todos los pacientes, incluidos los niños. (doi: 10.7556 / jaoa.2013.051)

Revisión sistemática de OMTh para síntomas del tracto urinario inferior en mujeres muestra beneficio
En una revisión sistemática, los autores alemanes Franke y Hoesele evaluaron los estudios sobre la terapia manipulativa osteopática (OMTh) para las mujeres con síntomas del tracto urinario inferior (STUI). Los 5 estudios incluidos en la revisión sistemática se publicaron en alemán, lo que los hace difíciles de criticar con gran detalle. Sin embargo, mi experiencia clínica en el tratamiento de mujeres con STUI ha sido positiva y coherente con los detalles informados por los autores. Además, he asistido a conferencias de investigación en Alemania y otras partes de Europa, donde interactué con algunos de los investigadores citados en este estudio y con otros investigadores osteopáticos alemanes bien publicados. Mis interacciones con estos individuos me llevan a sentirme confiado en la calidad de la investigación informada en esta revisión sistemática.
Cada estudio tenía un grupo experimental de 24 a 45 participantes que recibieron OMTh y un grupo de control de 23 a 45 participantes que no recibieron tratamiento o entrenamiento muscular en el suelo pélvico. La OMTh fue bastante consistente entre los estudios e incluyó técnicas viscerales para la vejiga y la liberación del diafragma pélvico. Las técnicas dirigidas a la pelvis y el esqueleto axial incluyeron energía muscular, contrafuerte, craneal y tensión ligamentosa equilibrada; no se encontraron técnicas más efectivas que las demás. El número de administraciones OMTh por estudio varió de 3 a 5 durante un período que va de 4 a 12 semanas.
Los 5 estudios tuvieron resultados estadísticamente significativos basados ​​en cuestionarios STUI estándar utilizados en la investigación urológica. Mediante el metanálisis, los autores encontraron mejoras estadísticamente significativas en las mujeres en los grupos OMTh en comparación con las mujeres en los grupos sin tratamiento. La mejoría en las mujeres en los grupos de OMTh fue similar a la de las mujeres en los grupos de entrenamiento del músculo pélvico.
Los autores concluyeron que aunque se necesitan más investigaciones sobre qué técnicas de OMTh podrían ser más beneficiosas, OMTh debe considerarse en el tratamiento de pacientes con STUI. El uso del tratamiento manipulador OMTh y osteopático para los STUI tiene mucho que ofrecer en la salud de las mujeres, incluida la atención prenatal y el control del dolor pélvico.
(doi: 10.7556 / jaoa.2013.052)

Revisión sistemática de los enfoques de CAM para la otitis media: la perspectiva de la otorrinolaringología
Esta revisión sobre medicina complementaria y alternativa para la otitis media pediátrica realizada por Levi et al. Fue elegida para su inclusión en “The Somatic Connection” porque analizó el tratamiento manipulativo osteopático (OMT). Esta revisión ilustra el
contexto dentro del cual la investigación osteopática es a menudo
visto. Aunque la mayoría de los médicos osteópatas que usan OMT para tratar pacientes con otitis media han tenido éxito clínico, la investigación ha producido resultados mixtos.
hallazgos. Esta revisión sugiere que, en comparación con otros enfoques de medicina complementaria y alternativa, no estamos solos en la lucha para demostrar la eficacia en nuestro enfoque de la atención médica.
En la revisión se incluyeron informes de casos, series de casos, ensayos controlados aleatorios (ECA) y artículos de investigación básica sobre otitis media pediátrica que utilizaron intervenciones que incluyen homeopatía, productos de salud natural y probióticos, terapia manual osteopática y quiropráctica, y chino tradicional y japonés medicina.
El único enfoque de medicina complementaria y alternativa que se encontró con ECA fuertes demostró evidencia de beneficios para la otitis media pediátrica
fue xilitol, un azúcar natural que se encuentra en muchas frutas y se usa como edulcorante en el chicle. Todas las otras sustancias, incluida la Echinacea familiar, y las modalidades que incluyen OMT no resultaron ser de beneficio confiable. La discusión de los autores sobre OMT se limitó a los estudios de Mills et al (2003) 1 y Degenhardt y Kuchera (2006) 2, que se detectaron con fallas debido a las altas tasas de abandono y la falta de controles. Curiosamente, estos autores informaron específicamente sobre el uso de la “maniobra de Galbreath” 3 y la “técnica de Muncie” 4.
Los autores concluyeron que las gotas óticas de hierbas pueden aliviar los síntomas y los remedios homeopáticos pueden disminuir el dolor y dar como resultado una resolución más rápida de este trastorno. Los autores terminan con la advertencia de consultar a un médico al tomar decisiones de tratamiento para pacientes pediátricos con otitis media.
Sobre la base de estos hallazgos, el desafío para la profesión médica osteopática es evidente. Necesitamos desarrollar ECA mejor diseñados y abordar completamente la preocupación por la seguridad de OMT.
Mi opinión es que hemos demostrado el beneficio de OMT en los trastornos musculoesqueléticos. A continuación, tenemos que desarrollar y financiar estudios bien diseñados que demuestren el beneficio de OMT en funciones fisiológicas y trastornos sistemáticos como la otitis media, 1 asma, 5 neumonía 6 y el embarazo.

 

Asociación entre la disfunción somática cervical y torácica entre estudiantes de medicina osteopática de segundo año

Contexto: la naturaleza omnipresente de la disfunción somática torácica y cervical requiere que los médicos osteópatas tengan un sólido conocimiento práctico de la mecánica regional de la columna vertebral y sus interrelaciones funcionales y disfuncionales.
Objetivo: determinar si ocurre disfunción somática cervical y torácica
concomitantemente, particularmente la disfunción somática de la región occipitoatlantal (OA) y torácica superior (T1-T4) de la columna vertebral.
Métodos: se realizó un análisis retrospectivo de la prevalencia de disfunción somática torácica y cervical diagnosticada por el profesorado en estudiantes de medicina osteopática de segundo año.
La disfunción somática se definió como una unidad vertebral que posee cualquiera de las siguientes características palpatorias: cambios en la textura del tejido, asimetría de movimiento y posición relativa, restricción de movimiento o sensibilidad (es decir, criterios TART). Para cada caso de disfunción somática diagnosticada, se registró el nivel segmentario que identifica el segmento superior de la unidad vertebral afectada, así como la región espinal (es decir, cervical [OA, atlantoaxial (AA), y C2-C7] o torácica [T1] -T12]). Se realizaron análisis descriptivos, una prueba de Pearson χ2 y un modelo de regresión utilizando un análisis de varianza en los datos.
Resultados: de los 338 estudiantes incluidos en el estudio, se encontraron los siguientes 5 segmentos vertebrales con la mayor prevalencia de disfunción somática: OA (257 [76.0%]), C3 (257 [76.0%]), T3 (247 [73.1% ]), T5 (226 [66.9%]) y T4 (223 [66.0%]).
Se encontró que una prueba de Pearson χ2 de asociación entre el segmento vertebral de OA y los siguientes segmentos era estadísticamente significativa: AA (p = 0,024), C2 (p = 0,032) y T4 (p = 0,045). Un análisis de varianza reveló una significación estadística entre la prevalencia de disfunción somática cervical superior (OA, AA, C2) y la prevalencia de disfunción somática torácica superior (P <.001) y torácica media (T5-T8) (P <.001); la prevalencia de disfunción somática cervical inferior (C3-C7) (P = .74) y torácica inferior (T9-T12) (P = .085) no fue significativa.
Conclusión: se confirmó una asociación estadísticamente significativa entre la disfunción somática cervical y la disfunción somática torácica. Además, hubo una asociación estadísticamente significativa entre la disfunción del OA y los segmentos vertebrales AA, C2 y T4. Estos resultados sugieren que el número de segmentos vertebrales disfuncionales en las regiones espinales torácicas superiores y torácicas es directamente proporcional al número de segmentos disfuncionales encontrados en la región espinal cervical superior.

Los principios de la medicina osteopática establecen que el cuerpo humano es una unidad y que la estructura y la función están recíprocamente interrelacionadas.
En otras palabras, las tensiones mecánicas, las lesiones o la asimetría que afectan una parte del cuerpo pueden crear cambios mecánicos compensatorios que afectan a otras partes del cuerpo aparentemente no relacionadas. Al aplicar estos conceptos, los médicos osteópatas pueden proporcionar efectivamente a los pacientes un tratamiento osteopático diferenciado que mejora el estado funcional y mantiene o restaura la salud.
La disfunción somática se define como “función alterada o alterada de los componentes relacionados del sistema somático (estructura corporal): estructuras esqueléticas, artrodiales y miofasciales, y sus elementos vasculares, linfáticos y neuronales relacionados” 2.
Los estudios han encontrado que la disfunción somática de las regiones cervical y torácica de la columna se encuentra con frecuencia en la práctica clínica. Por ejemplo, Slezynski y Glonek3 informaron que la disfunción somática era más prevalente en la región cervical, seguida de la región torácica (es decir, T1 a T4). Además, Licciardone et al4 informaron que la disfunción somática
fue diagnosticado con mayor frecuencia en las regiones torácica superior, midorácica y cervical. La naturaleza omnipresente de la disfunción somática torácica y cervical requiere que los médicos osteópatas tengan un sólido conocimiento práctico de la mecánica espinal regional y sus interrelaciones funcionales y disfuncionales.
Muchos médicos e investigadores han descrito y ayudado a definir los mecanismos que vinculan la disfunción somática cervical con la disfunción somática torácica. Johnston y colegas5-8 fueron algunas de las primeras personas en describir cómo las disfunciones somáticas torácicas y cervicales estaban interrelacionadas y se asociaban con la hipertensión. Sugirieron que esta relación es neurofisiológica e influye tanto en los sistemas somáticos como cardiovasculares.
Payan9 y de Groat10 reconocieron que la entrada nociceptiva de la región espinal cervical produce cambios musculoesqueléticos palpables en la región espinal torácica superior y las costillas, así como también aumenta la producción simpática de esta área. De manera similar, Heinking y Kappler11 informaron que la anormalidad sustancial de la textura del tejido suboccipital generalmente se asocia con cambios en el área ipsilateral del tórax superior y del ángulo costal, y Richards12 afirmó que la disfunción somática cervical raramente se encuentra sin una disfunción somática relacionada en el área torácica superior.
Richards también declaró que las disfunciones somáticas T2 a T4 son comunes, ya que los nervios simpáticos de la cabeza y el cuello se originan en la región torácica superior. Otros han descrito anormalidades posturales cervicales y torácicas como relacionadas a través de reflejos neurológicos.13-15
También se ha descrito una vinculación predominantemente muscular, ligamentosa o ósea entre las regiones cervical y torácica. Torácico, hombro y espalda baja
La disfunción somática segmentaria y el dolor han sido identificados como posibles factores causantes o complicados en pacientes con trastornos mecánicos y dolor crónicos del cuello.16-19 Además, la disfunción somática torácica se ha descrito como un importante predictor de dolor en cuello y hombros.16,20 Larson21 describió cómo la mecánica de las regiones cervical y torácica torácica superior están vinculadas a través de los accesorios del músculo longus colli. Según Hruby, 22 movimientos cervicales y torácicos superiores se asocian con la combinación interdependiente de formas asimétricas de costillas y nervios vertebrales superiores, y sus interacciones con los músculos son responsables de la extensión cervical y de la flexión lateral.
El objetivo del presente estudio fue evaluar la asociación entre la disfunción somática occipitoatlantal (OA) y la disfunción somática torácica superior.
Aunque la relación entre las regiones espinales cervical y torácica se ha demostrado previamente en estudios clínicos, el presente estudio es el primero que conocemos para examinar la relación específica entre la disfunción somática de la OA y los segmentos vertebrales torácicos superiores. Nuestra hipótesis fue que habría una asociación estadísticamente significativa entre la disfunción somática de OA y la disfunción somática torácica superior.

Métodos
Revisamos retrospectivamente los datos sobre la prevalencia del diagnóstico de disfunción somática torácica y cervical en estudiantes de medicina osteopática de segundo año en la Universidad Midwestern / Chicago College of Osteopathic Medicine (MWU / CCOM) en Downers Grove, Illinois.
Los datos revisados ​​y analizados se obtuvieron de exámenes de pruebas de habilidades que tuvieron lugar durante los años académicos 2008-2009 y 2009-2010. El protocolo para el presente estudio fue revisado y aprobado por la Junta de Revisión Institucional de la Universidad de Midwestern.
La junta determinó que el estudio está exento de requerir un consentimiento informado.
Los datos de prevalencia se obtuvieron de exámenes de pruebas de habilidades que se requieren completar con éxito al final del segundo año académico por todos los estudiantes de medicina osteopática antes de comenzar el entrenamiento clínico predoctoral. Todos los estudiantes de medicina osteopática de segundo año MWU / CCOM que participaron en los exámenes durante el período de estudio se incluyeron en el estudio. Ningún alumno participante fue excluido del estudio. Para mantener la confidencialidad del estudiante, todos los nombres de los estudiantes y la información de identificación se eliminaron de los registros de exámenes escritos. Cada registro de examen escrito se caracterizó e identificó mediante un código numérico.
Para el examen, los segmentos vertebrales en las regiones cervical y torácica de la columna vertebral de cada estudiante fueron seleccionados para la disfunción somática. La disfunción somática se definió como una unidad vertebral que posee cualquiera de las siguientes características de palpación: cambios en la textura del tejido, asimetría de movimiento y posición relativa, restricción del movimiento o sensibilidad (es decir, criterios TART) .2
Para cada caso de disfunción somática diagnosticado, se registró el nivel segmentario que identifica el segmento superior de la unidad vertebral afectada, así como la región espinal (es decir, cervical o torácica). Diez miembros de la facultad de enseñanza, incluidos médicos osteópatas con licencia y becarios de enseñanza de medicina manipulativa osteopática, del Departamento de Medicina de manipulación osteopática de MWU / CCOM realizaron los exámenes de diagnóstico.
No hubo entrenamiento de consenso.
Los datos recopilados de los exámenes escritos se transfirieron a una hoja de cálculo de Microsoft Excel para su administración y luego al software estadístico SPSS (versión 18.0; SPSS Inc) para su análisis. Se consideraron valores de P inferiores a .05
Estadísticamente significante. Análisis descriptivos, una
Pearson χ2
prueba, y se realizó un modelo de regresión utilizando un análisis de varianza. Se compilaron estadísticas descriptivas para la prevalencia de la disfunción somática a un nivel espinal dado o en una región espinal dada. los
Pearson χ2
La prueba se usó para examinar las asociaciones entre la disfunción somática de OA y la disfunción somática segmentaria cervical o torácica. Se utilizó un análisis de varianza para examinar la prevalencia de la disfunción somática para regiones espinales determinadas, específicamente la parte superior del cuello uterino (OA, AA [atlantoaxial], C2) y la parte superior del tórax (T1-T4), medio torácica (T5-T8) y regiones torácicas inferiores (T9-T12) de la columna vertebral.
Resultados
Un total de 338 MWU / CCOM estudiantes de medicina osteopática de segundo año se incluyeron en el estudio. De los 6760 segmentos vertebrales examinados, 3329 (49.2%) tenían disfunción somática diagnosticada: 1452 (43.6%) en la región cervical espinal y 1877 (56.4%) en la región espinal torácica (Tabla 1).
Entre todos los estudiantes, los 5 segmentos vertebrales con la mayor prevalencia de disfunción somática fueron OA (257 [76.0%]), C3 (257 [76.0%]), T3 (247 [73.1%]), T5 (226 [66.9%] ) y T4 (223 [66.0%]). Entre los 257 estudiantes con disfunción somática de OA identificada, los 5 segmentos vertebrales con la mayor prevalencia fueron C3 (194 [75.5%]), T3 (193 [75.1%]), T4 (177 [68.9%]), T5 (175 [ 68.1%]) y C4 (153 [59.5%]).
Entre los 81 estudiantes que no tenían una disfunción somática de OA demostrable, los 5 segmentos vertebrales con la mayor prevalencia fueron C3 (63 [77.8%]), T3 (54 [66.7%]), C4 (53 [65.4%]), T5 (51 [63.0%]) y T4 (46 [56.8%]). Una prueba de Pearson χ2 reveló que las asociaciones entre la disfunción somática del segmento vertebral de OA y la disfunción somática de los siguientes segmentos son estadísticamente significativas: AA (p = 0,024), C2 (p = 0,032) y T4 (p = 0,045) (Tabla 2 y Figura).
El número promedio de vértebras con disfunción somática entre las 8 unidades vertebrales cervicales y 12 torácicas por estudiante fue de 4.3 y 5.6, respectivamente. El número medio de vértebras con disfunción somática en regiones espinales particulares por estudiante individual fue el siguiente: cervical superior, 1.8; cervical inferior, 2.4; torácica superior, 2.1; midorácico, 2.1; y torácica inferior, 1.3. Un análisis del número promedio de vértebras con disfunción somática de varianza reveló significación estadística entre la región cervical superior con respecto a la región torácica superior (p <0,001) y la región torácica media (p <0,001).

Comentario
El presente estudio encontró que la prevalencia de la disfunción somática fue más alta en las regiones cervical, torácica superior y medio torácica de la columna vertebral. Hubo una menor prevalencia de disfunción somática diagnosticada en la región torácica inferior. Estos hallazgos son consistentes con estudios epidemiológicos previos sobre la prevalencia de la disfunción somática3,4.
La comprensión de que la disfunción somática en la región OA se asocia con la disfunción somática en el AA y en las unidades vertebrales cervicales con tercer tercio fue descrita previamente por Fryette.23 Fryette afirmó que estas 3 unidades vertebrales: la OA, la AA y el eje en el tercer bloqueo de vértebra cervical y desbloqueo como una unidad sobre la base de su topografía ósea y sus uniones capsulares y ligamentosas. Más recientemente, Rudolfsson et al24 estudiaron el rango de movimiento en las regiones espinales cervicales superiores e inferiores de individuos con dolor crónico de cuello y encontraron que el rango de movimiento era más limitado para los niveles cervicales superiores que para los inferiores. También sugirieron que un modelo de 3 segmentos brinda más información que un modelo de 2 segmentos para caracterizar las alteraciones en el rango de movimiento. Los autores de ambos estudios23,24 sugieren la importancia de considerar la columna vertebral como un todo cuando se trata de la disfunción somática cervical superior. Fryette23 declaró además que la disfunción más común de las articulaciones del eje occipital-atlas probablemente sea una compensación para las condiciones más bajas en la columna porque la cabeza siempre tiende a ajustarse a la línea de gravedad. Estas observaciones clínicas y evaluaciones biomecánicas están de acuerdo con los hallazgos de que la disfunción somática de OA segmentaria tiene una asociación estadísticamente significativa con AA y la tercera disfunción somática de la vértebra cervical. Además, apoya la noción de que la disfunción somática torácica superior y torácica media está directamente asociada con la disfunción somática del cuello uterino superior.
Como se indicó anteriormente, varios autores han sugerido que la vinculación entre la disfunción somática cervical y la disfunción somática torácica está mediada por la médula espinal torácica superior. Por lo tanto, la entrada nociceptiva de la región cervical de la columna vertebral refleja cambios musculoesqueléticos palpables en la región torácica superior de la columna vertebral y las costillas12,13. Además, el suministro de nervio simpático a los músculos estriados altera el tono muscular y las fuerzas contráctiles.19 Kappler y Ramey25 afirman que la disfunción somática en la región espinal torácica superior, la unión cervicotorácica y el cráneo pueden dar lugar a niveles aumentados de tono simpático. Estos autores también notan una asociación del aumento del tono simpático con el aumento del tono muscular, la vasoconstricción y la facilitación de las señales del dolor aferente.
La facilitación, junto con la reducción en el suministro de sangre a los músculos de la parte superior de la espalda, el cuello y la cabeza, causa un aumento en la sensibilidad muscular y la sensibilidad al dolor. El dolor que se siente localmente en la región espinal torácica superior o torácica media puede originarse en las articulaciones torácicas locales o derivarse de las articulaciones cervicales26,27. Arana et al28 encontraron que las correlaciones del contorno del disco torácico degenerativo cambian a los niveles de C7 a T1, T1 a T2, T2 a T3 y T3 a T4 fueron estadísticamente significativas en pacientes con dolor cervical. Estas relaciones anatómicas confirman aún más los hallazgos de que la disfunción somática de OA se correlaciona con la disfunción somática torácica superior.
La continuidad miofascial conecta la disfunción somática cervical con la disfunción somática torácica mediante enlaces musculares, ligamentosos y óseos. El concepto de continuidad miofascial se ejemplifica por el hecho de que las estructuras musculares y ligamentosas que se unen o atraviesan múltiples articulaciones ejercen sus acciones sobre esas articulaciones y áreas del cuerpo.29 Magoun30 sugiere que las conexiones fasciales debajo y las 3 docenas o más de músculos que unirse a la base craneal puede afectar el occipucio y así alterar sus contactos articulares. El acoplamiento de la mecánica espinal cervical y torácica superior se ha atribuido al músculo longus colli, ya que se adhiere a la superficie anterior de la columna vertebral, entre el atlas y la tercera vértebra torácica.
Se ha sugerido que las formas asimétricas de las costillas y las costillas superiores y su interacción con la musculatura cervical pueden ser responsables de la asociación entre la disfunción somática cervical y torácica. Específicamente, la musculatura del esplenio ha sido identificada como un agente responsable porque el músculo splenius capitis se adhiere inferiormente a las 3 o 4 vértebras torácicas superiores, mientras que el músculo escleciano del esplenio se une inferiormente al tercio a través de la sexta vértebra torácica22,31. El ligamento nucal también puede conectar la disfunción somática cervical y la disfunción somática torácica porque se extiende desde la protuberancia occipital externa hasta la apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical. Además, el ligamento nucal se compone de las aponeurosis de los músculos trapecio, romboideo menor, serrato posterior superior y esplenio de la cabeza.32
La principal limitación del presente estudio fue el uso de estudiantes de medicina osteopática de segundo año como población de estudio. En nuestra experiencia, los estudiantes de medicina tienden a ser jóvenes, sanos y generalmente asintomáticos. Para el tema del estudio actual, la disfunción somática torácica y cervical, hubiera sido más ventajoso estudiar a pacientes ambulatorios en el entorno clínico con sintomatología de la columna cervical o torácica.
Otra limitación del estudio actual fue que los datos de prevalencia se recopilaron retrospectivamente a partir de una evaluación formal de las habilidades de medicina manipulativa de los estudiantes de medicina osteopática. Durante esta evaluación formal, se le permitió a la facultad de enseñanza actuar de manera autónoma y emplear sus métodos únicos de diagnóstico. Los examinadores autónomos pueden tener una escasa confiabilidad entre examinadores.33 Para mejorar la confiabilidad de los evaluadores interexamineros, los estudios futuros deberían usar un solo examinador o incluir el entrenamiento de consenso de los examinadores.34-37 El diseño retrospectivo del presente estudio prohibió la incorporación del entrenamiento de consenso en el protocolo. Además, este diseño del estudio impidió la capacidad de recopilar, analizar y comentar sobre la relación ipsilateral de la mecánica disfuncional cervical y torácica debido al formato de registro del examen del alumno.
El objetivo de la línea de investigación actual es comprender mejor las relaciones funcionales entre las regiones cervical y torácica de la columna vertebral. El presente estudio fue diseñado para identificar y analizar estadísticamente la asociación comúnmente descrita entre la disfunción somática cervical y torácica. Los estudios futuros deben considerar un diseño prospectivo utilizando participantes sintomáticos y asintomáticos e investigar cómo el tratamiento manipulador osteopático dirigido a la disfunción somática torácica superior podría afectar de forma concomitante la disfunción somática cervical.
Conclusión
Los hallazgos del presente estudio revelaron asociaciones segmentarias estadísticamente significativas entre las regiones espinales cervical y torácica, específicamente entre el OA y los segmentos vertebrales AA, C2 y T4. Los resultados también sugirieron que el número de segmentos disfuncionales encontrados en las regiones espinales torácicas y torácicas medianas es directamente proporcional al número de segmentos disfuncionales encontrados en la región espinal cervical superior.

Tratamiento manipulativo osteopático para el dolor postoperatorio

El tratamiento manipulador osteopático (TMO) es un aspecto importante del dolor
gestión y prevención de enfermedades. Las ventajas de la OMT administrada postoperatoriamente incluyen la fácil implementación y la relación costo-efectividad en términos de estancias hospitalarias más cortas como resultado del alivio efectivo del dolor agudo. Los pacientes que reciben morfina preoperatoriamente y la OMT postoperatoria tienden a tener menos dolor postoperatorio y requieren menos morfina administrada por vía intravenosa. Además, la TMO y el alivio del dolor conducen a una disminución de la morbilidad y mortalidad postoperatoria y una mayor satisfacción del paciente. Además, las técnicas de manipulación de tejidos blandos y las técnicas de bomba torácica ayudan a promover la deambulación temprana y el movimiento corporal.

El dolor agudo se asocia con procesos patológicos de tejido, emocional
excitación y características sensoriales focalizadas. Este estado temporal y continuamente cambiante induce ciertas reacciones corticales inmediatas involuntarias (reflejas) y cerebrales. Posteriormente, estas respuestas causan contracciones del músculo esquelético e intensificación de la actividad glandular y vasomotora para producir cambios en las funciones cardiovascular, ventilatoria y visceral, junto con respuestas endocrinas generalizadas. Las respuestas clásicas al dolor agudo incluyen la experiencia emocional del dolor en sí mismo, ansiedad, miedo, hacer muecas, gritar y adoptar posturas, como entablillado (es decir, reducción del movimiento muscular en las regiones torácica y abdominal). Aunque estas respuestas al dolor son beneficiosas en la enfermedad no tratada, no tienen ningún beneficio biológico en el paciente posquirúrgico. En cambio, el dolor posquirúrgico que causa entablillado, hipoventilación e íleo puede provocar atelectasia, neumonía, náuseas, vómitos o calambres estomacales que retrasan la recuperación y prolongan la estancia hospitalaria (Figura 1). De hecho, el tratamiento inadecuado de este episodio de dolor agudo puede llevar a la remodelación del sistema nervioso central, o facilitación, una de las causas más comunes de dolor crónico.

Fisiopatología del dolor

Las fibras aferentes estrechamente asociadas con el sistema nervioso simpático son responsables de la transmisión del dolor visceral. Las fibras nociceptivas periféricas pueden entrar en el neuroeje central por nervios somáticos o simpáticos periféricos. Al ingresar estas fibras, los impulsos generados por estímulos nocivos experimentan una transformación neuroquímica sustancial y divergen a otros niveles, donde activan la actividad motora reflexiva simpática y somática. Estos nociceptivos los impulsos se transmiten a través de vías ascendentes a muchos niveles del cerebro, donde se produce una mayor actividad de modulación y reflejo.
La vía eferente consiste en neuronas preganglionares mielinizadas, dos cadenas simpáticas paravertebrales, ganglios prevertebrales y terminales, y neuronas posganglionares amielínicas. Las fibras eferentes preganglionares entran en la cadena simpática paravertebral y en la sinapsis en ese mismo nivel o en una estrecha proximidad. Las fibras postsinápticas abandonan la cadena simpática por ramos grises comunicados y se fusionan con las fibras de la raíz nerviosa somática. Debido a que las fibras aferentes del sistema nervioso simpático periférico surgen principalmente en las estructuras viscerales, no es sorprendente que medien la retroalimentación que modifica la actividad reflejo visceral, respiratoria y vascular y transmite sensaciones de dolor visceral y náuseas. Los procesos patológicos dolorosos en el tórax, el abdomen y la pelvis provocan la activación de estas neuronas aferentes, lo que produce un aumento de los reflejos en la actividad simpática. El aumento de la actividad simpática se asocia con una mayor resistencia periférica, frecuencia cardíaca y volumen sistólico; vasoconstricción regional; aumento del tono del esfínter vesical y del intestino; y aumento de la tensión del músculo esquelético.
La interrupción de estas fibras aferentes, ya sea en el simpático paravertebral cadena o en los plexos prevertebrales, produce alivio del dolor. Debido a que el sistema nervioso simpático está anatómicamente aislado de otros componentes del sistema nervioso periférico y se localiza en los ganglios simpáticos paravertebrales y prevertebrales, se abre una oportunidad para el tratamiento manipulativo osteopático (OMT). Manifestación clínica del dolor La cirugía o el traumatismo en el tórax, el abdomen o las regiones pélvicas con mayor frecuencia produce disfunción respiratoria. El patrón de ventilación observado en estos pacientes comprende un volumen corriente disminuido, presiones inspiratorias y espiratorias elevadas, capacidad vital disminuida, capacidad residual funcional disminuida y ventilación alveolar disminuida. Este patrón conduce a atelectasia y eventualmente al colapso lobular o lobar. Concomitantemente con estas posibles complicaciones respiratorias habrá una disminución en el flujo linfático general. Como el diafragma es una bomba extrínseca extremadamente importante, cualquier cambio en su función normal afectará la tensión general miofascial en todo el cuerpo. Por lo tanto, el flujo de linfa visceral y periférica localizado (así como el retorno venoso) pueden verse comprometidos con la disfunción que afecta el diafragma. La importancia del diafragma se puede imaginar utilizando la frecuencia respiratoria media de 12 respiraciones por minuto y ampliándola a un cambio diario promedio en los gradientes de presión de 17,280 por día. Cada uno de estos cambios tendrá un efecto directo sobre la amplitud y la velocidad del flujo linfático. El trauma quirúrgico disminuye la inmunocompetencia. Este estado de estrés en el que se liberan hormonas de corticotropina induce granulocitosis y aumento de la actividad fagocítica. La quimiotaxis, junto con la función de los linfocitos T y B y la función de los monocitos, está disminuida. Estos cambios inmunológicos también se ven afectados por el estado del sistema linfático y junto con un balance de nitrógeno negativo predisponen al organismo a la infección. Reconociendo que el sistema nervioso simpático también controla el diámetro del lumen de los vasos linfáticos, cualquier tono simpático incrementado secundario a la nocicepción aferente ( por ejemplo, incisión quirúrgica, disección) pueden causar flujo linfático alterado, congestión tisular y edema resultante. Las estatas en el flujo linfático pueden promover cambios en el pH, iniciando así un ambiente proinflamatorio en los tejidos. Este cambio en el ambiente ambiental puede llevar a una infiltración fibroblástica amplificada que posteriormente puede causar fibrosis, irritación neurológica y circulación arteriolar, venosa y linfática atenuada.

El dolor que causa hiperactividad del músculo esquelético produce espasmos musculares que conducen a niveles aumentados de nocicepción. El alivio de los espasmos musculares, y por lo tanto del dolor, se ha logrado mediante técnicas de masaje y manipulación espinal. Debido a que los efectos de la manipulación son inmediatos, este tratamiento puede aumentar el umbral del dolor y producir analgesia.

Intervención de tratamiento manipulativo osteopática

La inervación principal responsable del reflejo hipersimpático asociado con dolor agudo postoperatorio surge de los segmentos espinales toracolumbares. Los correspondientes ganglios de la cadena simpática se encuentran en la fascia a lo largo de las cabezas de las costillas en esta región. Kuchera y Kuchera17 proponen que la elevación de costillas producirá reflejos que reducen clínicamente esta actividad simpática. Hacer este procedimiento en los niveles de T5 a L2 debería reducir la actividad simpática en el tracto gastrointestinal. Herman18 realizó una observación clínica de que la elevación de las costillas en estos niveles disminuye la incidencia de íleo postoperatorio en un 99,7%. Además de disminuir los reflejos simpáticos hiperactivos que conducen al íleo y la distensión abdominal, la elevación de costillas puede usarse para tratar los reflejos viscerosomáticos. Esos reflejos que se correlacionan con los niveles que inervan las vísceras postoperatorias produciendo hipertonicidad de la musculatura paraespinal toracolumbar y la incomodidad del paciente pueden normalizarse, disminuyendo así el tono muscular y los niveles de dolor y aliviando los esfuerzos de los pacientes para respirar profundamente. La capacidad de respirar profundamente también depende de la función diafragmática. Las seis costillas más bajas afectan particularmente al diafragma, y ​​tratarlas con la elevación de costillas permite la excursión de la caja torácica, mejorando el drenaje venoso y linfático y disminuyendo la incidencia de neumonía postoperatoria. Otro aspecto importante y a veces pasado por alto del tratamiento osteopático de los pacientes quirúrgicos es el examen musculoesquelético preoperatorio y OMT a cualquier disfunción somática que esté presente. La presencia de disfunción somática en un paciente preoperatorio puede ser un factor que complica un resultado normal. Como se mencionó anteriormente, la facilitación es una de las causas del aumento del dolor crónico.

Puede existir una simpatecotonía general y, en combinación con la nocicepción, las regiones facilitadas asociadas con la disfunción somática pueden inducir respuestas autonómicas exageradas en el sistema inmunitario neuroendocrino. Como la disfunción somática puede causar actividad nociceptiva y lo anteriormente mencionado
la facilitación de cualquier impulso aferente distal, es importante normalizar cualquier región que presente esta afección. De lo contrario, puede producirse un aumento del dolor, disminución de la circulación arteriolar y disminución del retorno venoso y linfático.
llevando a un resultado quirúrgico menos que óptimo. Además, la OMT de la entrada torácica y otras estructuras linfáticas disminuirán la congestión linfática, mejorando la oxigenación y la nutrición a nivel celular. Esta respuesta linfática mejorada reduce el riesgo de infección, el tiempo de curación y la fibrosis y la cicatrización.
En cuanto a la patología, “… por lo general, existe una alteración linfática relativa”.

  •  Ejemplo de protocolo para el tratamiento del dolor agudo: un ejemplo de protocolo para el tratamiento del dolor agudo comprende la siguiente secuencia: elevación de costillas para normalizar la región toracolumbar y, por lo tanto, normalizar la actividad del sistema nervioso simpático (esta técnica puede intercambiarse con el tratamiento de la entrada torácica); tratamiento de la entrada torácica, tratamiento del diafragma respiratorio y tratamiento del diafragma pélvico.
  • Ejemplo de protocolo para el tratamiento del dolor subagudo a crónico: tratamiento de pacientes postoperatorios con dolor subagudo a crónico después de una respuesta de curación inflamatoria normal en aproximadamente 3 semanas debe incluir el protocolo para el dolor agudo con la adición de técnicas dirigidas miofascialmente a la cicatriz. En este momento, se pueden agregar suaves técnicas de liberación miofascial administradas directa o indirectamente. Se debe mantener una excursión diafragmática adecuada con la respiración, y el paciente debe exhibir una pared abdominal respuesta de las costillas inferiores a la sínfisis del pubis. Es importante evitar las técnicas que incorporan técnicas de sacudida innecesaria o sobrecarga de brazos. Las técnicas de bomba linfática torácica con brazos.

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Evaluación de umbrales de palpación de estudiantes de medicina osteopática utilizando modelos estáticos de la columna lumbar

Contexto: Aunque el diagnóstico de la disfunción somática espinal se enseña en todas las facultades de medicina osteopática, se han utilizado pocas medidas objetivas para evaluar la precisión del alumno.
Objetivo: Evaluar las habilidades de palpación de los estudiantes de medicina osteopática en la evaluación de la asimetría posicional en el plano transversal mediante el uso de bloques transversales estáticos y modelos de columna lumbar.
Métodos: para este estudio observacional, los estudiantes de medicina osteópata de primer año completaron 3 evaluaciones de palpación utilizando procesos de bloques transversales descubiertos y cubiertos y modelos de columna lumbar para simular un rango de asimetrías posicionales de los procesos transversales. Con el uso de la regresión logística, los umbrales del 80%, 90% y 95% se definieron como la magnitud de la asimetría para la cual la probabilidad prevista de que los estudiantes determinen correctamente la dirección de la asimetría excedía una cantidad específica (0,80, 0,90 o 0,95). )
Resultados: Un total de 346 estudiantes completaron las evaluaciones. Para el modelo de proceso transversal descubierto del bloque (evaluación 1), los estudiantes identificaron correctamente la dirección de la asimetría con una probabilidad de .89 a 1 mm de asimetría (umbral del 80%), probabilidad de 94 a 2 mm (umbral del 90%) y probabilidad de .95 a 3 mm (umbral del 95%). Para el modelo de proceso transversal del bloque cubierto, los estudiantes identificaron correctamente la dirección de la asimetría con probabilidad de .80 a 1 mm (umbral del 80%), probabilidad de 92 a 2 mm (umbral del 90%) y probabilidad de .98 a 3 mm (95% umbral) en la tercera evaluación. Para el modelo de columna lumbar no cubierto (evaluación 2), los estudiantes identificaron correctamente la dirección de asimetría con probabilidad de .93 a 2 mm (umbrales del 80% y 90%) y probabilidad de 95 a 3 mm (umbral del 95%). Para el modelo de columna lumbar cubierto (evaluaciones 2 y 3), los estudiantes identificaron correctamente la dirección de la asimetría con una probabilidad de .87 a 4 mm (umbral del 80%); No se alcanzaron umbrales de 90% y 95% con el rango de asimetrías evaluadas.
Conclusión: la mayoría de los estudiantes de medicina osteópata de primer año pudieron discernir la dirección de la asimetría posicional de los procesos transversales en modelos estáticos. Dependiendo del tipo de modelo, el rendimiento del alumno mejoró (bloqueó los modelos de proceso transversal) o disminuyó (modelos de columna lumbar) a lo largo del tiempo. Los estudios futuros deberían evaluar si la precisión de los modelos de columna lumbar a la palpación se traduce en la precisión de la palpación de las espinas lumbares humanas.

La capacidad de determinar la asimetría de los puntos de referencia óseos en el sistema musculoesquelético es una habilidad clínica necesaria para los médicos osteópatas.
Para evaluar la asimetría en la columna lumbar, los médicos osteópatas en general primero identifican las estructuras anatómicas, como las apófisis espinosas, los procesos transversales y los músculos erectores de la columna vertebral, con el paciente sentado, en decúbito supino o en decúbito prono. Una vez que los procesos transversales se identifican con precisión, los médicos evalúan la asimetría posicional y luego aplican la presión posterior a anterior para evaluar la preferencia de movimiento rotacional segmentaria. Un diagnóstico preciso de la asimetría posicional suele ser un requisito previo para un diagnóstico preciso de la restricción de movimiento, que para muchos médicos a menudo constituye la base del tratamiento.
Los hallazgos de varios estudios han sugerido que los examinadores osteopáticos pueden alcanzar un nivel aceptable de confiabilidad en las pruebas de palpación de la columna vertebral, 1,2 que esas habilidades se pueden retener a lo largo del tiempo, 1,3,4 y que esas pruebas pueden discriminar entre las que tienen baja dolor de espalda y aquellos sin 5
Sin embargo, tal evidencia no ha sido demostrada consistentemente.6-17 Estas inconsistencias podrían ser el resultado de diferencias en la confianza de los investigadores en la validez de los paradigmas conceptuales utilizados para predecir la biomecánica espinal, en la capacitación de los examinadores o en los estudios. metodologías.
Hasta donde sabemos, pocos estudios han evaluado el uso de herramientas de capacitación para evaluar las habilidades de palpación18-21.
Actualmente, a los estudiantes de medicina osteopática se les enseñan habilidades de palpación en un ambiente educativo que depende de la retroalimentación subjetiva de sus instructores.
Sin embargo, en la teoría actual de aprendizaje motor, las formas fundamentales de retroalimentación objetiva, como el conocimiento del rendimiento (si una habilidad se realizó correctamente) 22,23 y el conocimiento de los resultados (si los resultados de la tarea fueron precisos), se necesitan 24 para facilitar el desarrollo de habilidades motrices como la palpación.25 Tal retroalimentación no es un componente constante del ambiente actual de educación médica osteopática.
Para el presente estudio, se diseñaron 2 modelos calibrados para proporcionar retroalimentación objetiva sobre la capacidad de los estudiantes para localizar los procesos transversales y para determinar la posición relativa de esos puntos de referencia dentro del plano horizontal. Utilizando simulaciones de procesos transversales y columna vertebral lumbar anatómica con asimetrías, evaluamos la capacidad de los estudiantes de medicina osteopática de primer año para identificar correctamente la dirección de la asimetría entre los procesos transversales derecho e izquierdo de la columna lumbar 3 veces durante su primer año académico.
Métodos
Como parte de los requisitos para el curso de teoría y métodos osteopáticos, los estudiantes de medicina osteopática de primer año de las clases de graduación de 2013 y 2014 en A.T. Todavía la Universidad-Kirksville College of Osteopathic Medicine (ATSU-KCOM) participó en el presente estudio observacional. La junta de revisión institucional local aprobó el estudio. De acuerdo con los procedimientos estándar de ATSU-KCOM, los estudiantes dieron su consentimiento para que sus datos de rendimiento no identificados se utilicen para la investigación educativa durante la matriculación.
Los datos demográficos de todos los participantes se recogieron en la primera evaluación.
Modelos
Modelos de proceso transversal de bloques Se pegaron pares de bloques de madera (10 mm × 15 mm de área de superficie) a una base de madera para simular transversal
procesos de la columna lumbar (Figura 1A). Cada bloque tenía una altura diferente, con la altura de los bloques desde la base de madera desde 3 mm hasta 14 mm.
Los bloques se espaciaron a 70 mm de distancia para representar la distancia entre los procesos transversales y se separaron por una línea central para simular las apófisis espinosas lumbares. La magnitud de la asimetría, determinada por la diferencia en las alturas de los bloques entre los lados derecho e izquierdo, varió de 1 mm a 6 mm (dentro de 0,5 mm). Calibradores (Herramientas generales
Manufacturing Co.) se usaron para medir la altura exacta de los bloques desde la superficie de la base de madera. Los modelos de bloques de procesos transversales comprendieron 6 o 10 pares de bloques y se descubrieron o cubrieron según la evaluación. Para los modelos cubiertos, se usaron a para medir la altura exacta de la parte superior del proceso transversal desde la superficie de la base de madera. Para los modelos cubiertos, una capa de espuma de tapicería de 25 mm cubría los procesos transversales (Figura 2B) y una capa adicional de espuma de tapicería de 12 mm (37 mm en total) y una capa de tela de 0.5 mm cubría todo el modelo para imitar el músculo y piel (Figura 2C).
Para los modelos de columna lumbar, la capa de tapicería era más gruesa que los modelos de procesos transversales de bloques para simular más de cerca los aspectos más destacados de los procesos transversales de palpación en humanos. Los modelos fueron diseñados de acuerdo con la experiencia clínica de los autores.

Evaluación de habilidades de Palpatory
Los estudiantes de medicina osteópata de primer año completaron 3 evaluaciones de palpación utilizando los modelos lumbares. Durante las 2 semanas previas a cada evaluación, los estudiantes tuvieron acceso a los modelos durante su curso de teoría y métodos osteopáticos y en la biblioteca de la universidad, pero no se documentó el uso real de la preevaluación de los modelos.
Para cada evaluación, los modelos se sujetaron a tablas (altura, 57-66 cm) para representar a un paciente en decúbito prono. A los estudiantes se les dio un escenario de elección forzada para cada par de proceso transversal: se les pidió que decidieran si el proceso transversal derecho era anterior o posterior en relación con el izquierdo (es decir, la dirección de la asimetría). Se eligió este diseño dicotómico en lugar de un diseño tricotómico clínicamente realista, en el cual el clínico decide si hay una asimetría clínicamente significativa o no, y de ser así, de qué lado está la asimetría.21 El diseño dicotómico nos permitió determinar los umbrales de palpación sin complicación de tener que definir la asimetría “clínicamente significativa”.
Se proporcionaron instrucciones detalladas para cada modelo para guiar a los estudiantes a través del procedimiento para determinar la dirección de la asimetría.
Evaluación 1 (comienzo del primer trimestre): se usaron modelos de proceso transversal de dos bloques en la evaluación
1: un modelo descubierto y un modelo cubierto.
El modelo descubierto consistió en 6 pares de bloques: 1 par cada uno a 1 mm a 6 mm de asimetría para la clase de 2013 y 2 pares cada uno a 1 mm a 3 mm de asimetría para la clase de 2014.
El modelo cubierto también consistió en 6 pares de bloques:
1 par cada uno a 1 mm hasta 6 mm de asimetría.
Para ambos modelos, el orden de los pares de bloques se aleatorizó con respecto a la magnitud y dirección de la asimetría usando un generador de números aleatorios.
◾ Evaluación 2 (final del primer trimestre): se usaron dos modelos de procesos transversales de bloque y 2 modelos de columna lumbar en la evaluación 2. Los dos modelos de proceso transversal de bloque cubierto cada uno consistió en 10 pares de bloques. Estos 20 pares de bloques consistieron en 5 pares cada uno a 1 mm a través de 4 mm de asimetría. Uno de los modelos de columna lumbar fue descubierto, y 1 estaba cubierto. Cada uno consistió en 5 vértebras lumbares,
1 vértebra cada una a 2 mm a 6 mm de asimetría de los procesos transversales. Para todos los modelos, el orden de las asimetrías se aleatorizó con respecto a la magnitud y dirección de la asimetría usando un generador de números aleatorios
◾ Evaluación 3 (final del primer año): un modelo de proceso transversal de bloque y un modelo de columna lumbar se incluyeron en la evaluación 3. El modelo de proceso transversal de bloque cubierto consistió en 6 pares de bloques: 2 pares cada uno a 1 mm a 3 mm de asimetría. El modelo cubierto de la columna lumbar consistió en 5 vértebras lumbares: 1 vértebra cada una a 2 mm a través de 6 mm de asimetría de los procesos transversales. Para ambos modelos, el orden de las asimetrías se aleatorizó con respecto a la magnitud y dirección de la asimetría utilizando un generador de números aleatorios.

Análisis estadístico
Se ajustó un modelo de regresión logística de intercepto aleatorio a los datos utilizando el software estadístico SAS (versión 9.3, SAS Institute Inc). La variable de resultado fue si el estudiante determinó correctamente la dirección de la asimetría. Los estudiantes fueron tratados como efectos aleatorios para permitir la correlación de rendimiento dentro y entre evaluaciones para estudiantes individuales. Las variables predictoras fueron la magnitud de la asimetría, el tipo de modelo lumbar (bloqueo del proceso transversal o columna lumbar, descubierto o cubierto) y la evaluación (1, 2 o 3). P <.05 se consideró estadísticamente significativo.
Para cada tipo de modelo y evaluación, se definió un umbral (80%, 90% o 95%) como la magnitud de la asimetría donde la probabilidad pronosticada de que los estudiantes determinen correctamente la dirección de la asimetría excedió una cantidad especificada (.80, .90 , o .95).
Resultados
Un total de 346 estudiantes de medicina osteopática participaron en el estudio actual: 174 estudiantes de la clase ATSUKCOM de 2013 y 172 estudiantes de la clase ATSU-KCOM de 2014 (205 [59%] hombres, edad media [desviación estándar], 25,1 [2,8] ] años). De ellos, 346 participaron en la evaluación 1, 343 participaron en la evaluación 2 y 334 participaron en la evaluación 3.
Utilizando los modelos de proceso transversal de bloques descubiertos, utilizados solo en la evaluación 1, los estudiantes pudieron identificar correctamente la dirección de la asimetría con una probabilidad de .89 a 1 mm de asimetría, con una probabilidad de 94 de 2 mm y con una probabilidad de .95 a 3. mm (Tabla 1).
La magnitud de la asimetría tuvo un efecto significativo en la probabilidad de que los estudiantes identificaran correctamente la dirección de la asimetría (P <.001). La probabilidad de identificar correctamente la dirección de la asimetría aumentó de 1 mm a 2 mm; los cambios en la probabilidad de 2 mm a 6 mm no fueron estadísticamente significativos. Los umbrales para identificar correctamente la dirección de la asimetría fueron de 1 mm a 3 mm para estos modelos (Tabla 2).
Para los modelos de proceso transversal de bloques cubiertos, usados ​​durante las 3 evaluaciones, la magnitud de la asimetría aumentó incrementalmente de 1 mm a 3 mm para las evaluaciones 1 y 3 y de 1 mm a 4 mm para la evaluación 2. A medida que aumentaba la asimetría, la probabilidad de estudiantes que identificaron correctamente la dirección de la asimetría aumentó significativamente (p <0,001 para todas las evaluaciones) (tabla 1). Hubo aumentos significativos en la probabilidad de que los estudiantes identificaran correctamente la dirección de asimetría de la evaluación 1 a la evaluación 2 a 2 mm a 4 mm de asimetría, de la evaluación 1 a la evaluación 3 a 2 mm a 3 mm y de la evaluación 2 a la evaluación 3 a 1 mm y 3 mm (P = .03, P <.001, P <.001 y P <.001 para 1, 2, 3 y 4 mm de asimetría, respectivamente).
Los umbrales del 90% y del 95% para los estudiantes que identifican correctamente la dirección de la asimetría mejoraron de la evaluación 1 a la evaluación 2 y no cambiaron de la evaluación 2 a la evaluación 3 (Tabla 2).
Utilizando los modelos de espina lumbar descubiertos, que se utilizaron solo durante la evaluación 2, los estudiantes pudieron identificar correctamente la dirección de la asimetría con una probabilidad de .93 a 2 mm de asimetría y con una probabilidad de 95 a 3 mm (Tabla 1). La magnitud de la asimetría tuvo un efecto significativo en la probabilidad de que los estudiantes identifiquen correctamente la dirección de la asimetría.
(P <.001): la probabilidad fue significativamente menor a 2 mm que a 4 mm a 6 mm, a 3 mm que a 4 mm y 6 mm, y a 5 mm que a 6 mm. Los umbrales para
Los estudiantes que identificaron correctamente la dirección de la asimetría fueron de 2 mm a 3 mm para estos modelos (Tabla 2).
Los modelos cubiertos de columna lumbar se usaron durante las evaluaciones 2 y 3. Para la evaluación 2, la probabilidad de que los estudiantes identifiquen correctamente la dirección de asimetría fue la más alta a 4 mm y la más baja a 2 mm a 3 mm (P <.001) (Tabla 1) . Para la evaluación 3, la probabilidad de identificar correctamente la dirección de la asimetría fue máxima a 4 mm a 5 mm y la más baja a 3 mm (P <.001). Hubo disminuciones significativas en la probabilidad de que los estudiantes identificaran correctamente la dirección de la asimetría de la evaluación 2 a la evaluación 3 a 3 mm y 6 mm (P <.001 y P = .02, respectivamente).
El umbral del 80% para identificar correctamente la dirección de la asimetría se alcanzó a 4 mm para los modelos cubiertos de columna lumbar para la evaluación 2 (Tabla 2). No se obtuvo un umbral del 90% para estos modelos porque la probabilidad de que los estudiantes identificaran correctamente la dirección de la asimetría a 5 mm y 6 mm era inferior a 0,90 (Tabla 1).

La probabilidad de que los estudiantes identifiquen correctamente la dirección de la asimetría fue mayor para los modelos transversales de bloques descubiertos que para los modelos de procesos transversales cubiertos en la evaluación 1 para 1 mm a 4 mm de asimetría (P <.001, Figura 3).
La probabilidad de que los estudiantes identifiquen correctamente la dirección de la asimetría fue mayor para los modelos de columna lumbar descubiertos que para los modelos de columna lumbar cubiertos en la evaluación 2 para todas las magnitudes de asimetría probadas (2-6 mm, P <.001) (Figura 4) .
Para todas las magnitudes de asimetría utilizadas tanto para el proceso transversal de bloque cubierto como para los modelos de columna lumbar cubiertos (evaluación 2, 2-4 mm; evaluación 3, 2-3 mm), la probabilidad de que los estudiantes identifiquen correctamente la dirección de la asimetría fue mayor para el bloquear modelos de procesos transversales para ambas evaluaciones (P <.001 y P <.001, respectivamente) (Figura 5).
Discusión
Hasta donde sabemos, el presente estudio es el primero en investigar los umbrales de precisión de la palpación para la asimetría en el plano transversal de un gran número de estudiantes de medicina osteopática sobre evaluaciones múltiples utilizando modelos que simulan procesos lumbares transversales.
Los estudiantes de medicina osteopática de primer año mejoraron su precisión con el modelo de proceso transversal de bloque cubierto en el transcurso de 3 evaluaciones. Estos resultados sugieren que el desarrollo de habilidades durante la teoría osteopática y los métodos de las sesiones de laboratorio pueden ser transferibles a la palpación de los modelos.
Sin embargo, la precisión de los estudiantes no mejoró con el modelo de columna lumbar cubierto anatómicamente realista en el transcurso de 2 evaluaciones. Varios factores pueden haber influido en estos resultados. En primer lugar, la falta de mejora en la precisión con los modelos de columna lumbar conduce a preguntas sobre si el diseño curricular actual, que no incluye retroalimentación objetiva inmediata sobre el rendimiento, es eficaz en el entrenamiento de este conjunto de habilidades. Segundo, los modelos estuvieron disponibles para los estudiantes durante 2 semanas antes de las pruebas, pero no registramos si los estudiantes aprovecharon esta oportunidad.
Finalmente, puede haber ocurrido un efecto de aprendizaje a partir del uso repetido de los modelos en el transcurso de las 3 evaluaciones para los modelos de procesos transversales de bloques que no ocurrieron en el transcurso de las 2 evaluaciones para los modelos de columna lumbar. Es necesario realizar más estudios para determinar qué combinación de estos factores dio como resultado una mejora inconsistente en el rendimiento de los dos modelos a lo largo del tiempo.
La precisión de los estudiantes fue mejor con los modelos descubiertos que con los modelos cubiertos durante la evaluación inicial para ambos tipos de modelos. Estos resultados sugieren que la visualización directa de los procesos transversales aumentó su precisión. Después de 3 evaluaciones, el umbral de probabilidad para los modelos de procesos transversales de bloques cubiertos mejoró al mismo umbral encontrado con el modelo inicial no cubierto. Estos resultados pueden explicarse por el desarrollo de habilidades táctiles y propioceptivas de los estudiantes durante su teoría osteopática y sesiones de laboratorio de métodos. Sin embargo, esta mejora no se observó para los modelos de columna lumbar después de 2 evaluaciones.
Las diferencias en la precisión del alumno entre los 2 modelos se pueden explicar por el nivel de complejidad de los modelos. Para los modelos de procesos transversales de bloques, los procesos transversales fueron planos, rectangulares, grandes e igualmente espaciados. Las puntas distales de los procesos transversales anatómicos de los modelos de la columna lumbar eran elipsoidales y tenían variabilidad segmentaria en la distancia de los procesos transversales de las apófisis espinosas.
Además, el grosor de la espuma de tapicería para los modelos de proceso transversal de bloque cubierto fue de 16 mm y el grosor de la espuma de tapicería para los modelos de columna lumbar cubiertos fue de 37 mm. Esta diferencia en el grosor de la espuma es probablemente otro factor que influyó en la precisión de la palpación.
Para los modelos de columna lumbar cubiertos, la precisión de los estudiantes fue inesperadamente menor a 5 mm a 6 mm de asimetría que a 4 mm de asimetría. Es probable que los estudiantes tengan dificultades para localizar correctamente el punto de referencia en lugar de dificultad para determinar la dirección de la asimetría. Sospechamos que con las asimetrías más grandes, los estudiantes palparon erróneamente la faceta en el lado del proceso transversal anterior y la compararon con la altura del proceso posterior transversal. Podríamos potencialmente aumentar el rango de la magnitud de la asimetría; sin embargo, si la localización histórica (proceso transversal vs. faceta) es el problema de confusión, la precisión del estudiante continuaría disminuyendo a medida que aumentara la magnitud de la asimetría.
Otro enfoque para abordar este problema sería evaluar la precisión de la localización del punto de referencia del alumno en los modelos y determinar si está asociado con los umbrales de precisión de la palpación para la asimetría en el plano transversal.

Los estudios sugieren que el tratamiento manipulador osteopático (OMT) es beneficioso para las personas con dolor lumbar.26-28 Además, se ha demostrado que la asimetría histórica es diferente entre las personas con y sin lumbago, 5 y se ha demostrado que OMT cambia la asimetría histórica .29 Sin embargo, no hemos determinado si la palpación precisa de estos modelos se traduce en una palpación precisa del cuerpo humano. El primer paso para abordar este problema es determinar si el uso de estos modelos lumbares aumenta la precisión de la localización de los procesos transversales en humanos. El segundo paso es determinar si estos modelos aumentan la precisión para determinar la presencia y la dirección de la asimetría. El tercer paso es determinar qué magnitudes de asimetrías en la columna lumbar son clínicamente significativas. Una vez que se han establecido los umbrales para la asimetría clínicamente significativa, se puede determinar el nivel de precisión palpatoria que debe ser el objetivo de la educación médica osteopática. Según nuestro conocimiento, no se han desarrollado metodologías convenientes y rentables para determinar la asimetría histórica en los seres humanos. Por consiguiente, tener modelos calibrados objetivos y de bajo costo que aproximen la evaluación palpatoria en humanos es valioso en este momento. El programa modelo descrito en el presente estudio permite a los estudiantes recibir comentarios objetivos inmediatos sobre su precisión palpatoria y permite la evaluación de su precisión sin sesgo del instructor.
Estos modelos lumbares también pueden mejorar la calidad de los estudios de investigación que incluyen la evaluación palpatoria como una medida del efecto de OMT proporcionando un punto de referencia para determinar la precisión y fiabilidad de las habilidades de palpación de los investigadores.1-4 Sin embargo, muchos médicos confían más en la prueba de movimiento segmentaria que asimetría histórica en sus evaluaciones de diagnóstico antes de realizar OMT. Sin embargo, es razonable suponer que las pruebas precisas de movimiento segmentario dependen de la localización precisa de los procesos transversales. Por lo general, los modelos objetivos para enseñar y evaluar las pruebas de movimiento segmentario no se usan en el entorno educativo. Por lo tanto, debido a que la precisión en la identificación de la asimetría histórica es probablemente un precursor de la prueba precisa de movimiento segmentario, estos modelos lumbares también son un primer paso importante en la enseñanza de habilidades de palpación más complejas.
Conclusión
En el estudio actual, la mayoría de los estudiantes de medicina osteópata de primer año pudieron determinar la dirección de la asimetría posicional en el plano transversal en modelos estáticos calibrados. Sin embargo, a medida que los modelos se hicieron más realistas, al usar vértebras, relleno y cobertura para imitar el músculo y la piel, la precisión de los estudiantes disminuyó. Aunque se necesita investigación adicional, estos modelos estáticos son un primer paso importante para incorporar retroalimentación objetiva inmediata en la educación de medicina manipulativa osteopática.

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Beneficio significativo demostrado después de la rehabilitación de la cirugía del disco lumbar mediante la inclusión de la intervención osteopática

Sugirieron que si se verificara mediante investigaciones futuras, OMTh mostraría un beneficio y un costo reducido en un programa integral de rehabilitación.
Este estudio fue seleccionado para su revisión como una demostración de un posible beneficio de OMTh en pacientes con un trastorno genético y para resaltar el uso posterior del análisis de la marcha y la posturografía en la investigación osteopática. (doi: 10.7556 / jaoa.2016.065)

Beneficio significativo demostrado después de cirugía de disco lumbar Rehabilitación por inclusión de intervención osteopática Kim BJ, Ahn J, Cho H, Kim D, Kim T, Yoon B.
Rehabilitación con tratamiento manipulador osteopático después de la cirugía discal: un estudio piloto aleatorizado y controlado. Int J Osteopath Med.

El uso de la terapia de manipulación osteopática (OMTh, cuidado manipulativo proporcionado por osteópatas foráneos) en la rehabilitación posoperatoria después de la microdiscectomía lumbar se comparó con un programa de ejercicio estándar en un importante hospital metropolitano en Seúl, Corea del Sur. Un total de 33 pacientes de 25 a 65 años de edad fueron asignados aleatoriamente al grupo OMTh (n = 16) o grupo de ejercicio (n = 17).

Los criterios de inclusión fueron el dolor lumbar con dolor referido en la pierna causado por disco intervertebral herniado verificados por imágenes en los niveles espinales L3-4, L4-5 y L5-S1. Ocho pacientes tenían más de 1 disco herniado. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos.

Las medidas de resultado primarias fueron el Cuestionario de discapacidad RolandMorris y la escala analógica visual (EVA) para el dolor. Las medidas de resultado secundarias fueron el rango de movimiento lumbar, el uso de medicamentos y la satisfacción del paciente. Los pacientes recibieron ya sea OMTh o hacer ejercicio dos veces a la semana durante 4 semanas, y cada sesión fue de 30 minutos.
Cada intervención OMTh fue realizada por 2 estudiantes de osteopatía bajo la supervisión de un osteópata calificado. Las técnicas se individualizaron e incluyeron la movilización de articulaciones y tejidos blandos, la liberación miofascial, la energía muscular, la liberación craneosacral y la elevación de costillas; no se utilizó empuje de baja amplitud ni gran velocidad. El mismo protocolo de ejercicio se utilizó para todos los pacientes en el grupo de ejercicio e incluyó estiramiento de la parte baja de la espalda y los músculos abdominales, fortalecimiento isométrico para los extensores de la espalda y la cadera, y ejercicios de estabilidad de la espalda usando un aparato de ejercicio de Pilates.
Las medidas de resultado se tomaron al inicio (2-3 semanas después de la cirugía) y después de la sesión de rehabilitación final (7-8 semanas después de la cirugía).

Los resultados mostraron que ambos grupos mejoraron en las medidas de resultado primarias; sin embargo, la discapacidad física posquirúrgica mejoró en el grupo OMTh (54% frente a 26%, p <0,05). Aunque no fue estadísticamente significativo, el dolor residual en la pierna con EVA se redujo en un 53% en el grupo OMTh y en un 17% en el grupo de ejercicio, y el dolor de espalda residual se redujo un 37% en el grupo OMTh y un 10% en el grupo de ejercicio. Los pacientes en ambos grupos requirieron un uso menos frecuente de medicamentos: reducción del 87% en el grupo OMTh y del 73% en el grupo de ejercicio.
Ambos grupos se mostraron muy satisfechos con su rehabilitación y no se informaron eventos adversos para ninguno de los grupos.

Este estudio es el primero que yo sé que evaluó el uso de la manipulación osteopática después de la atención quirúrgica lumbar. Creo que el uso posquirúrgico del tratamiento manipulador osteopático sería beneficioso para los pacientes, y espero que este estudio se replique pronto en los Estados Unidos.

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Tratamiento manipulador osteopático: mucho más que simplemente un fenómeno “manual”

JAOA-TheJournal of the American Osteopathic Association alienta a los médicos osteópatas, profesores y estudiantes de colegios de medicina osteopática y otros profesionales de la salud a enviar comentarios relacionados con los artículos publicados en la JAOA y la misión de la profesión médica osteopática. Los editores de la JAOA están particularmente interesados ​​en las cartas que analizan la investigación original publicada recientemente. Las cartas al editor se consideran para su publicación en el JAOA en el entendido de que no se han publicado en otro lugar y que no están siendo consideradas simultáneamente por ninguna otra publicación.
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Tratamiento manipulador osteopático: mucho más que simplemente un fenómeno “manual”

En su reciente editorial, Michael M. Patterson, PhD, editor asociado deJAOA-The Journal of the American Osteopathic Association, sostiene que ha llegado el momento de repensar el papel del tacto en la práctica médica osteopática, particularmente en lo que se refiere al tratamiento manipulativo osteopático.
(OMT) .1 Pregunta: “¿Es el toque un factor periférico en OMT, o juega un papel más importante en la efectividad de OMT?” Luego argumenta que el contacto es uno de los “ingredientes activos” de OMT. Como apoyo para este puesto, cita nuestros resultados de Ensayos Clínicos del Norte de Texas, afirmando que “una terapia táctil puede ser tan efectiva como una OMT activa”. Sin embargo, hay dos factores importantes que deben abordarse para presentar esta afirmación en la perspectiva adecuada .
Primero, el protocolo simulado OMT utilizado en el ensayo clínico del norte de Texas incluía más que solo una terapia táctil. Además del toque ligero, se proporcionaron actividades de rango de movimiento y técnicas OMT simuladas con esta intervención. Este completo protocolo sham OMT ahora ha sido adoptado por otros como un modelo para la entrega de técnicas manipuladoras simuladas. Otra característica metodológica del North Texas Clinical Trial fue que los protocolos OMT activos y falsos se entregaron por tercer y cuarto año. Estudiantes de medicina osteopática en lugar de médicos osteópatas con experiencia. Por lo tanto, no está claro si la no superioridad de OMT para simular OMT en el estudio habría sido generalizable a OMT proporcionado por médicos más experimentados.
En segundo lugar, el ensayo OSTEOPAThic Health In Chronic para dolor lumbar (OSTEOPATHIC) se diseñó para superar las limitaciones del North Texas Clinical Trial aumentando el tamaño de la muestra y el poder estadístico y utilizando médicos osteópatas con licencia predominante para proporcionar OMT. El ensayo incluyó un protocolo simulado OMT similar al utilizado en el ensayo clínico del norte de Texas. La evidencia reciente del ensayo OSTEOPATHIC ahora demuestra claramente que OMT es superior a shamOMT en la reducción de los niveles de dolor en 50% o más en pacientes con dolor lumbar crónico.5 Los resultados, que fueron estadísticamente significativos, también fueron clínicamente relevantes según las pautas establecidas por la Iniciativa sobre Métodos, Medición y Evaluación del Dolor en Ensayos Clínicos y el Grupo Cochrane de Revisión Posterior. Por lo tanto, debido a que OMT proporcionó sustancialmente más alivio del dolor lumbar que la OMT simulada, el efecto específico del tacto debe haber sido correspondientemente pequeño en pacientes con dolor lumbar crónico. Por lo tanto, estos nuevos datos refutan claramente la afirmación del Dr. Patterson de que una terapia táctil puede ser tan efectiva como una OMT activa.
Sin embargo, la construcción de relaciones efectivas entre el paciente y el médico es parte integral de la práctica de la medicina centrada en el paciente. El uso adjunto de OMT por parte de los médicos osteópatas para ayudar a controlar una variedad de afecciones musculo esqueléticas y trastornos viscerales ha sido durante mucho tiempo un sello distintivo del enfoque osteopático para atención al paciente. De hecho, los médicos osteópatas suelen citar este tipo de atención “práctica” como una diferencia importante en estilo de práctica en comparación con la de los médicos alópatas. Muchas personas pueden dar a entender que la capacitación OMT facilita la atención médica práctica y fomenta las mejores relaciones médicas con el paciente, incluso si OMT no se usa durante un encuentro con el paciente.
Con una mayor dependencia de las pruebas y los procedimientos de diagnóstico en la medicina contemporánea, existe la preocupación de que los médicos estén abandonando su uso del tacto para interactuar con los pacientes y examinarlos. Alentar un mayor uso del tacto para mejorar las relaciones médico-paciente, mejorar la precisión diagnóstica e identificar la disfunción somática es sin duda una tarea que vale la pena. Sin embargo, los supuestos beneficios del tacto no deben extrapolarse más allá de los datos disponibles. En la actualidad, la mejor evidencia indica que los efectos de OMT son atribuibles a mucho más que simplemente un fenómeno práctico. ¿Por qué esperaríamos lo contrario dado el tiempo y el esfuerzo que se dedican a enseñar OMT en nuestras facultades de medicina osteopática?

Guías de la Asociación Osteopática Americana para el tratamiento manipulativo osteopático (TMO) para pacientes con dolor lumbar

 Antecedentes: el tratamiento manipulador osteopático (TMO) es una modalidad distintiva utilizada comúnmente por los médicos osteópatas para complementar el tratamiento convencional de los trastornos musculoesqueléticos, incluidos los que causan problemas de espalda.
dolor. El tratamiento manipulativo osteopático se define en el Glosario de terminología osteopática como: “La aplicación terapéutica de fuerzas guiadas manualmente por un médico osteópata (uso de EE. UU.) Para mejorar la función fisiológica y / o la homeostasis de soporte que ha sido alterada por la disfunción somática. OMT emplea una variedad de técnicas “.
La disfunción somática se define como: “Función alterada o alterada de los componentes relacionados del sistema somático (estructura corporal): estructuras esqueléticas, artrodiales y miofasciales, y sus elementos vasculares, linfáticos y nerviosos relacionados. La disfunción somática es tratable mediante el tratamiento manipulativo osteopático. “Las guías publicadas anteriormente se han basado en revisiones de la literatura y metaanálisis de la manipulación espinal para el dolor lumbar. No se han dirigido específicamente a OMT y generalmente se han centrado en la manipulación espinal como alternativa al tratamiento convencional. El propósito de este estudio fue evaluar la eficacia de la TMO para la disfunción somática asociada con el dolor lumbar por parte de médicos osteópatas y osteópatas entrenados en el diagnóstico palpatorio osteopático y el tratamiento manipulador.
Métodos: Se complementaron las búsquedas bibliográficas informatizadas de MEDLINE, OLDMEDLINE, EMBASE, AMED, MANTIS, OSTMED (OSTMED.DR) y el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados con búsquedas adicionales de bases de datos y manuales en la literatura. Se incluyeron seis ensayos, que incluyeron ocho comparaciones de OMT versus tratamiento de control, porque eran ensayos controlados aleatorios de OMT que incluían la evaluación cegada del dolor lumbar en entornos ambulatorios. Los datos sobre la metodología de prueba, los tratamientos de OMT y control, y los resultados del dolor lumbar fueron resumidos por dos revisores independientes.
Los tamaños del efecto se calcularon usando el estadístico de Cohen d, y los resultados del metanálisis se ponderaron por la varianza inversa de las comparaciones individuales. Además del metaanálisis general, los metanálisis de subgrupos se realizaron según el tratamiento de control, el país donde se realizó el ensayo y la duración del seguimiento. Se realizaron análisis de sensibilidad para los metanálisis generales y de subgrupos.
Resultados: el tratamiento manipulador osteopático redujo significativamente el dolor lumbar (tamaño del efecto, -0.30, intervalo de confianza del 95%, -0.47 a -0.13, p = 0.001). Los análisis de subgrupos demostraron reducciones significativas del dolor en los ensayos de OMT versus tratamiento activo o control con placebo y OMT versus ningún control de tratamiento. Hubo reducciones significativas del dolor con OMT independientemente de si los ensayos se realizaron en el Reino Unido o en los Estados Unidos. También se observaron reducciones significativas del dolor durante el seguimiento a corto, medio y largo plazo.
Conclusiones: el tratamiento manipulativo osteopático reduce significativamente el dolor lumbar. El nivel de reducción del dolor es clínicamente importante, más de lo esperado por los efectos del placebo solo, y puede persistir durante el primer año de tratamiento. Se requiere investigación adicional para dilucidar mecánicamente cómo OMT ejerce sus efectos, para determinar si los beneficios de OMT se extienden más allá del primer año de tratamiento, y para evaluar la relación costo-efectividad de OMT como un tratamiento complementario para el dolor lumbar.
Resumen ejecutivo
La Asociación Americana de Osteopatía (AOA, por sus siglas en inglés) recomienda que los médicos osteópatas utilicen el tratamiento manipulador osteopático (TMO) en la atención de pacientes con dolor lumbar. Evidencia de revisiones sistemáticas y metaanálisis
de ensayos clínicos aleatorizados (nivel de evidencia 1a) respalda esta recomendación.
El formato utilizado para esta guía se basa en las recomendaciones hechas en el siguiente artículo: Shiffman RN, Shekelle P, Overhage JM, Slutsky J, Grimshaw J, Deshpande AM. Informe estandarizado de guías de práctica clínica: una propuesta de la Conferencia sobre Normalización de pautas. Ann Intern Med. 2003; 1 (39): 493-498.
1. Material general: Proporcione un resumen estructurado que incluya la fecha de lanzamiento de la guía, el estado (original, revisado, actualizado) y las fuentes impresas y electrónicas.
Lanzado en junio de 2010. Esta guía está disponible a través del sitio web de AOA y National Guideline Clearinghouse a través de la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica.
La guía se basa parcialmente en el siguiente estudio: Licciardone JC, Brimhall AK, King LN. Tratamiento manipulador osteopático para el dolor lumbar: una revisión sistemática y metaanálisis de ensayos controlados aleatorios. BMC Musculoskelet Disord. 2005; 6: 43.1
2. Enfoque: Describa la enfermedad / condición primaria y la intervención / servicio / tecnología a la que se dirige la guía. Indique cualquier alternativa preventiva, diagnóstica, intervenciones terapéuticas que se consideraron durante el desarrollo.
Estas pautas están destinadas a ayudar a los médicos osteópatas en la utilización adecuada de OMT para pacientes con dolor lumbar. Otras intervenciones preventivas, diagnósticas y terapéuticas alternativas que se consideraron durante el desarrollo de estas pautas fueron las indicadas en las siguientes guías publicadas para médicos que atienden a pacientes con dolor lumbar:
◾ Chou R, Qaseem A, Snow V, Casey D, Cross JT Jr, Shekelle P, Owens DK; Subcomité de Evaluación de Eficacia Clínica del Colegio Americano de Médicos, Colegio Americano de Médicos, Panel de Pautas para el Dolor de Espalda en la Sociedad Americana del Dolor. Diagnóstico y tratamiento del dolor lumbar: una guía de práctica clínica conjunta del American College of Physicians y la American Pain Society [corrección publicada aparece en Ann Intern Med. 2008; 148 (3): 247 248]. Ann Intern Med. 2007; 147 (7): 478 – 91.
◾ Dolor lumbar o ciática en el entorno de atención primaria. Washington, DC: Grupo de Trabajo de Directrices de Práctica Clínica Basada en la Evidencia / DoD, Administración de Salud de Veteranos, Departamento de Asuntos de Veteranos y Asuntos de Salud, Departamento de Defensa, noviembre de 1999. Publicación 10QCPG / LBP-99 de la Oficina de Calidad y Desempeño.
Fondo Históricamente, el dolor lumbar ha sido la razón más común para visitar a los médicos osteópatas.2 Los datos más recientes de la Encuesta osteopática de atención médica en Estados Unidos han confirmado que la mayoría de los pacientes que visitan a los médicos osteópatas continúan buscando tratamiento para las afecciones musculoesqueléticas. 4 Un elemento distintivo del cuidado de la parte baja de la espalda proporcionado por los médicos osteópatas es OMT. Una evaluación exhaustiva de la manipulación espinal para el dolor de espalda llevada a cabo por la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica (anteriormente Agencia para la Política e Investigación de la Atención Médica) en los Estados Unidos concluyó que la manipulación espinal puede ser útil para pacientes con problemas agudos de la espalda baja sin radiculopatía cuando utilizado en el primer mes de síntomas.5 Sin embargo, debido a que la mayoría de los estudios de manipulación espinal implican terapia quiropráctica o física, 6 no está claro si tales estudios reflejan adecuadamente la eficacia de la TMO para el dolor lumbar.
Aunque los organismos profesionales que representan a osteópatas, quiroprácticos y fisioterapeutas en el Reino Unido desarrollaron un paquete de manipulación espinal que consta de tres elementos manuales comunes para el Reino Unido.
Ensayo de ejercicio y manipulación del dolor de espalda (UK BEAM), 7 no existen datos sobre la comparabilidad de los resultados específicos de la profesión.8,9 Es bien sabido que OMT comprende una diversidad de técnicas.10 Estas técnicas OMT no están representadas adecuadamente por el Paquete de prueba de UK BEAM.
Las diferencias profesionales en la manipulación espinal son más pronunciadas en los estudios de investigación, en los que los quiroprácticos se han centrado casi exclusivamente en las técnicas de alta velocidad y baja amplitud11. Por ejemplo, un ensayo importante de manipulación quiropráctica como tratamiento adyuvante para el asma infantil utilizó una alta velocidad, baja -el impulso de amplitud como tratamiento activo.12 El tratamiento simulado proporcionado en el brazo de manipulación simulada de este ensayo quiropráctico, que aparentemente se usó para proporcionar ningún efecto terapéutico, tenía una marcada similitud con OMT11,13.
Debido a que las diferencias en formación profesional y capacitación se prestan a diversos enfoques de manipulación, se advirtió a los médicos acerca de generalizar los resultados de las revisiones sistemáticas para practicar.14 Además de las diferencias profesionales en las técnicas manuales, los médicos osteópatas en los Estados Unidos, a diferencia de los médicos alópatas o quiroprácticos, pueden tratar esta afección de forma simultánea utilizando tanto enfoques de atención primaria convencionales como manipulación espinal complementaria.
Esto representa un enfoque filosófico único en el tratamiento de pacientes con dolor lumbar. En consecuencia, existe una necesidad de datos empíricos que aborden específicamente la eficacia de OMT para afecciones como la lumbalgia.
Estas pautas se basan en una revisión sistemática del
literatura sobre OMT para pacientes con dolor lumbar y una
metanálisis de todos los ensayos controlados aleatorios de OMT
para pacientes con dolor lumbar en entornos ambulatorios.
3. Objetivo: describir el objetivo que sigue la guía prevista
lograr, incluida la evaluación del desarrollo de una directriz
sobre este tema.
El objetivo de estas pautas es habilitar a los médicos osteópatas,
así como otros médicos, otros profesionales de la salud, y terceros pagadores, para comprender la evidencia recomendaciones subyacentes para el apropiado utilización de OMT, que no se detalla en la actual conjuntos de pautas desarrolladas por otros médicos. El AOA
no cree que sea apropiado para otros profesionales crear pautas para la utilización de OMT porque no es un procedimiento o enfoque utilizado por esos médicos. Es, sin embargo, el alcance y el deber del Osteopathic americano Asociación para informar a sus miembros y al público
sobre la utilización apropiada de OMT.
4. Usuarios / configuración: Describa los usuarios previstos de la guía
(p. ej., providertypes, patients) y thesettingsin the which guidelines
está destinado a ser utilizado.
Estas pautas deben ser utilizadas por los médicos osteópatas en la aplicación de OMT a pacientes con dolor lumbar en el entorno ambulatorio.
Métodos
5. Población objetivo: describir la población de pacientes elegible
para recomendaciones de pautas y enumere cualquier criterio de exclusión.
Los pacientes con dolor lumbar de origen musculoesquelético son
elegible para recomendaciones de pautas. Pacientes con visceral
las enfermedades que refuerzan el dolor en la parte inferior de la espalda son excluido de estas pautas. Otras condiciones de exclusión
son cuando las siguientes son la fuente identificada de la lumbago: fractura vertebral; dislocación de la articulación vertebral;
lágrimas musculares o laceraciones; ligamento de la columna vertebral o vertebral ruptura; inflamación de los discos intervertebrales, espinal
facetas zygapophyseal articulaciones, músculos, fasfascia; laceraciones de la piel; sacroilitis; espondilitis anquilosante; o masas en o
de las estructuras de la espalda baja que son la fuente de la dolor. La exclusión de esta guía no implica que OMT está contraindicado en estas condiciones.
6. Desarrollador: identifique la (s) organización (es) responsable (s) de la guía desarrollo y los nombres / credenciales / conflictos potenciales de interés de las personas involucradas en el desarrollo de la guía.
El AOA, Oficina de Educación Clínica Osteopática y Research, Subcomité de Lineamientos Clínicos sobre Espalda Baja Dolor: Michael A. Seffinger, DO (presidente); Boyd R. Buser, DO; John C. Licciardone, DO, MBA; James A. Lipton, DO, FAAO; John K. Lynch, DO, MPH; Michael M. Patterson, Doctor en Filosofía; Richard Snow, DO, MPH; Monte E. Troutman, DO.
7. Fuente de financiación / patrocinador: identificar la fuente de financiación / patrocinadory describe su rol en el desarrollo y / o reporte de la guía.
Revele posibles conflictos de interés.
Este proyecto fue financiado por el AOA. Un subcomité
bajo la dirección de Michael Seffinger, DO, vicepresidente de
la Oficina de Educación Clínica Osteopática de AOA y
Investigación, se convocó para explorar el problema y hacer
recomendaciones a la Junta de Síndicos de AOA y la
Cámara de Delegados de AOA, con aportes del AOA
Bureau of Osteopathic Specialists, AOA Bureau of Scientific
Asuntos y Salud Pública, AOA Bureau on Socioeconomic
Asuntos, Academia Estadounidense de Osteopatía, Estadounidense
Colegio de médicos de familia osteopática, estadounidense
Colegio de internistas osteopáticos, y el Consejo de AOA en
Investigación. Una vez aprobadas estas recomendaciones, el
La Junta de Fideicomisarios de AOA los presentó al National
Guideline Clearinghouse para registro público y acceso. Como
las directrices se desarrollaron en base a la revisión por pares
literatura científica, ningún conflicto de intereses es reclamado por el
desarrolladores. Se presenta una perspectiva objetiva y completa.
Cualquier punto de vista desde una perspectiva osteopática que sea
no respaldado por la literatura científica se establece y
claramente identificado para que el lector pueda discernir cualquier potencial
por parcialidad
8. Recopilación de evidencia: describa los métodos utilizados para buscar
literatura científica, incluyendo el rango de fechas y bases de datos
buscado, y los criterios aplicados para filtrar la evidencia recuperada.
Se realizó una búsqueda de la literatura en idioma inglés
hasta 2006 para identificar informes de control aleatorizado
ensayos de OMT. Basado en la revisión sistemática de Licciardone
et al, 1 buscamos en MEDLINE, OLDMEDLINE,
EMBASE, AMED, MANTIS, OSTMED (OSTMED.DR),
CINAHL, EMBASE y el Registro Cochrane Central
de ensayos controlados. Las estrategias de búsqueda para estos
las bases de datos se presentan en el Apéndice 1.1. También buscamos
Alt Health Watch, SciSearch, ClinicalTrials.gov y CRISP.
Además, se buscaron informes de revisiones relevantes
o metanálisis de manipulación espinal, manual 10,16-33
búsquedas de citas de referencia en la literatura revisada
fuentes, búsquedas manuales sistemáticas de clave osteopática
revistas, y consulta con otros investigadores osteopáticos
para la identificación de otros informes de ensayos OMT.
La terminología utilizada en el estudio se define en el Apéndice 2.
Selección
Las bibliografías de búsqueda y los informes relevantes fueron
revisado por una serie de revisores capacitados para identificar aleatorizados
ensayos controlados que implican OMT en sujetos humanos.
Para evaluar de manera válida la eficacia de OMT en primaria
atención, la elegibilidad se limitó a ensayos controlados aleatorios de OMT que incluyó la evaluación ciega de la espalda baja
dolor en entornos ambulatorios. Ensayos que involucraron manipulación bajo anestesia, entornos industriales o hospitalizados
los pacientes no fueron incluidos Porque hay potencial
confusión con respecto al tipo de manipulación realizada
en algunos ensayos, 34 los métodos informados en cada ensayo fueron
revisado cuidadosamente para evaluar la elegibilidad para el metanálisis.
En consecuencia, 7 estudios conocidos o supuestamente implicados
OMT para dolor lumbar se revisaron y excluyeron para
que no cumple con los criterios de elegibilidad.35-41 Una fuente posterior42
indicó que una técnica de manipulación osteopática fue
utilizado en el estudio de Irvine.43
Aunque varios de los 6 ensayos OMT incluidos fueron
identificados en múltiples bases de datos bibliográficas, 543-47 fueron
identificado a través de MEDLINE. Se identificó el ensayo Cleary48
exclusivamente a través del Registro Cochrane Central de
Pruebas controladas. Otro identificó una prueba OMT que
involucró el tratamiento del dolor espinal, incluido el dolor de cuello,
dolor de espalda superior, dolor de espalda baja, y combinaciones
de los mismos, no presentó datos específicos del sitio anatómico para
review.49 La disertación doctoral que sirvió de base
Esta investigación y publicación fue adquirida con éxito
en marzo de 2007; sin embargo, este documento no proporcionó el
datos específicos de la espalda baja necesarios para el metanálisis.
Extracción de datos
Cada ensayo elegible fue evaluado de forma independiente por dos
revisores para abstraer datos sobre características metodológicas,
Tratamientos de control y OMT, y resultados de dolor lumbar.
Los datos en conflicto se resolvieron por consenso.
9. Criterios de clasificación de la recomendación: Describa los criterios utilizados
para calificar la calidad de la evidencia que apoya las recomendaciones
y el sistema para describir la fuerza de estas recomendaciones.
La fuerza de la recomendación comunica la importancia
de adherencia a una recomendación y se basa tanto en la
calidad de la evidencia y la magnitud de la anticipación
beneficios o daños.
Síntesis de datos cuantitativos
10. Método para sintetizar evidencia: Describe cómo evidencia se usó para crear recomendaciones, por ejemplo, tablas de evidencia, metaanálisis,
análisis de decisión.
Usamos el tamaño del efecto, calculado como Cohen d estadístico, para
informe todos los resultados de prueba.50 Un tamaño de efecto negativo representado una mayor disminución del dolor entre los sujetos OMT en relación con controlar sujetos de tratamiento. Medidas de dolor dicotómicas se transformaron para afectar el tamaño primero calculando el valor de P relevante y luego determinar el tamaño del efecto y el intervalo de confianza (IC) del 95% que obtendría bajo el supuesto de una prueba t de dos colas para medir el estandarizado diferencia de medias entre OMT y tratamientos de control en el número relevante de sujetos.El meta-anal Los resultados de la encuesta se ponderaron por la varianza inversa para cada comparación de tratamiento OMT vs control. La estadística Q fue utilizado para evaluar la homogeneidad de los ensayos incluidos en cada análisis.  El metanálisis general incluyó el 8 OMT vs comparaciones de tratamiento de control. Cuatro de los 6 ensayos, involucrando 6 de las 8 comparaciones de tratamiento de OMT versus control, cada uno reportó 3 contrastes.43,44,46,47 El contraste medio se utilizó para representar el resultado del dolor para cada uno de estas 6 comparaciones (el contraste medio se refiere al tamaño del efecto intermedio entre los 3 resultados de dolor informados para una comparación de tratamiento OMT versus control dada).
Estos contrastes medianos se combinaron luego con el solitario
contrastes informados en cada uno de los 2 restantes OMT vs control
comparaciones de tratamiento.45,48 Basado en la similitud
entre los ensayos, inicialmente se utilizó un modelo de efectos fijos para realizar el metanálisis y los resultados fueron luego comparados
con los de un modelo de efectos aleatorios. Una serie de sensibilidad
análisis fueron luego realizados.
En primer lugar, para abordar la posibilidad de sesgo mediante el uso de la método de contrastes medios, los análisis se repitieron utilizando el mejor caso y el peor de los casos para los 6 importantes OMT vs comparaciones de tratamiento de control. 43,44,46,47 En segundo lugar, para abordar la posibilidad de sesgo al incluir comparaciones
involucrando al mismo grupo de OMT frente a 2 tratamientos de control diferentes grupos en 2 ensayos, 44,47 análisis se repitieron usando solo 1 comparación de tratamiento OMT vs control para cada uno de estos ensayos. Cada una de las 4 posibles combinaciones de contrastes fue analizado En tercer lugar, el análisis se repitió después
excluyendo el ensayo Cleary48. Finalmente, se realizó un análisis
usando los 20 contrastes de dolor lumbar.
Se realizaron análisis similares después de estratificar los ensayos
de acuerdo con el tratamiento de control, país donde la prueba
se realizó y la duración del seguimiento. Había 43 análisis realizados, incluido el metaanálisis general, 7 metanálisis de subgrupos y 35 análisis de sensibilidad.
El metanálisis se realizó solo cuando hubo al menos 3 contrastes disponibles para la síntesis de datos. Base de datos la gestión y los análisis se realizaron utilizando la integral
Paquete de software Meta-Analysis (versión 1.0.23;
Biostat Inc, Englewood, Nueva Jersey).
Resultados
Análisis generales
Se aleatorizaron un total de 525 sujetos con dolor lumbaren los ensayos elegibles. Hubo un gran significado reducción en el dolor asociado con OMT (tamaño del efecto, -0.30; IC del 95%, -0,47 a -0,13; P = .001). La estadística Q no fue significativa, apoyando así el supuesto de  homogeneidad entre ensayos. Usando un modelo de efectos aleatorios, el los resultados fueron prácticamente idénticos a los observados con un modelo de efectos fijos. Hubo 729 (36 × 12) posibles combinaciones de contrastes para análisis basados ​​en 3 contrastes para cada una de las 6 comparaciones de OMT versus tratamiento de control.
Comentario
Eficacia de OMT
Los resultados generales demuestran claramente una reducción estadísticamente significativa en lumbago con OMT. Subgrupo metaanálisis para controlar las variables del moderador demostradas
que OMT redujo significativamente el dolor de espalda baja vs.  tratamiento activo o control con placebo y sin control del tratamiento.
Si se supone, como se muestra en una revisión, 52 que el efecto
el tamaño es -0.27 para el control con placebo versus ningún tratamiento en los ensayos involucrando medidas continuas para el dolor, entonces los resultados de nuestro estudio es altamente congruente (es decir, el tamaño del efecto para OMT vs  ningún tratamiento [-0.53] = tamaño del efecto para OMT versus tratamiento activoo placebo control [-0.26] + tamaño del efecto para el placebo control versus ningún tratamiento [-0.27]). Se ha sugerido que
los beneficios terapéuticos de la manipulación espinal son en gran parte debido a los efectos placebo.53 Una preponderancia de los resultados de nuestros análisis de sensibilidad respaldan la eficacia de OMT frente a tratamiento activo o control con placebo y por lo tanto indicaque la reducción del dolor lumbar con OMT es atribuible a
las técnicas de manipulación, no meramente efectos placebo.
Además, como se indicó anteriormente, OMT versus ningún control de tratamiento demostraron reducciones de dolor dos veces más grandes que anteriormente observado en ensayos clínicos de placebo versus ningún control de tratamiento.52 La importancia clínica de nuestros hallazgos es evidente cuando se compara con antiinflamatorio no esteroideo medicamentos, incluidos inhibidores de la ciclooxigenasa-2. Un reciente metaanálisis de la eficacia de estos fármacos incluidos 23
ensayos aleatorios controlados con placebo para osteoartritis dolor de rodilla, que representa más de 10,000 sujetos, y midió los resultados del dolor hasta 3 meses después de la aleatorización.54 Este estudio encontró un tamaño de efecto general de – 0,32 (IC 95%, -0,24 a -0,39) y tamaño del efecto de -0,23 (IC 95%, -0.16 a -0.31) cuando los pacientes que no respondieron no fueron excluido de los análisis. Por lo tanto, nuestro tamaño del efecto de -0.26 (IC 95%, -0.48 a – 0.05) para OMT en ensayos versus tratamiento activo o el control con placebo sugiere que OMT proporciona un analgésico efecto comparable a los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, incluidos los inhibidores de la ciclooxigenasa-2. A diferencia del metaanálisis de fármacos antiinflamatorios no esteroideos, 54 sin embargo, Licciardone et a l47 encontraron que OMT también significativamente dolor reducido durante el período de 3 a 12 meses siguientes aleatorización. Por lo tanto, la OMT para el dolor lumbar puede eliminar o reducir la necesidad de drogas que pueden tener graves
efectos adversos.45
Debido a que los médicos osteópatas proporcionan OMT para complementar tratamiento convencional para el dolor lumbar, tienden a evitar costos adicionales sustanciales que de otro modo incurrir al derivar pacientes a quiroprácticos o otros practicantes.55 Con respecto al dolor de espalda, osteopático los médicos hacen menos derivaciones a otros médicos y admitir un porcentaje menor de pacientes a los hospitales que alopático médicos, 2 mientras también trata episodios de dolor de espalda con sustancialmente menos visitas que los quiroprácticos.56 Aunque los médicos de familia osteopática son menos propensos a ordenar radiografías o prescribir antiinflamatorios no esteroideos drogas, aspirina, relajantes musculares, sedantes y analgésicos narcóticos para el dolor de espalda baja que su alopática contrapartes, los médicos osteópatas tienen sustancialmente mayor proporción de pacientes que regresan para seguimiento cuidado que los médicos alopáticos.57 En el Reino Unido, donde los médicos generales pueden derivar pacientes con espina dorsal dolor a los osteópatas por manipulación, se ha demostrado que OMT mejoró los resultados físicos y psicológicos a un pequeño costo adicional.
11. Presentación preliminar: describe cómo el desarrollador de la guía
revisó y / o probó las pautas antes del lanzamiento.
Las pautas fueron revisadas por la Junta de Fideicomisarios de AOA,
Oficina de Especialistas en Osteopatía, Oficina de Osteopatía Educación Clínica e Investigación, Consejo de Investigación, Oficina de Asuntos Científicos y Salud Pública, Oficina de Asuntos Socioeconómicos, Departamento de Calidad e Investigación, American College of Osteopathic Family Physicians, Academia Estadounidense de Osteopatía, American College de internistas osteopáticos y la Cámara de Delegados de AOA.
12. Plan de actualización: indique si hay un plan para actualizar la pauta y, si corresponde, una fecha de vencimiento de esta versión de la directriz.
13. Definiciones: definir términos desconocidos y aquellos críticos para
aplicación correcta de la guía que podría ser objeto de interpretaciones erróneas.
Tratamiento manipulativo osteopático referido específicamente
a tratamiento manual proporcionado por médicos osteópatas, o
otros médicos que demostraron entrenamiento y competencia
en OMT, como aquellos practicantes en Europa que
puede haber emprendido programas de conversión osteopática14. Recomendaciones y justificación: Indique la recomendación
acción precisa y las circunstancias específicas bajo las cuales realizar
eso. Justifica cada recomendación describiendo el enlace  entre su recomendación y su evidencia de apoyo. Indicar la calidad de la evidencia y la fortaleza de la recomendación, basado en los criterios descritos en 9. En base a este metanálisis (nivel de evidencia 1a-ver figura)
1) de ensayos controlados aleatorios sobre OMT para pacientes
con dolor lumbar, se recomienda utilizar OMT por los médicos osteópatas para las causas musculoesqueléticas de dolor lumbar, es decir, para tratar a los pacientes con los diagnósticos de disfunciones somáticas relacionadas con el dolor lumbar. Subgrupo metaanálisis para controlar las variables moderadoras demostrado que OMT redujo significativamente la baja de la espalda dolor versus tratamiento activo o control con placebo y sin tratamiento controlar.
15. Beneficios y daños potenciales: Describa los beneficios anticipados y
riesgos potenciales asociados con la implementación de recomendaciones de directrices. Los beneficios potenciales incluyen, pero no están limitados a, mejoras cuidado para pacientes que ven a médicos o practicantes de osteopática para las disfunciones somáticas que causan dolor lumbar.
Los daños no se han identificado en la clínica aleatorizada
ensayos con OMT para pacientes con dolor lumbar. Osteopático
el tratamiento manipulador para la disfunción somática no tiene
daño demostrado en cualquier ensayo clínico hasta la fecha.
16. Preferencias del paciente: describir el papel de las preferencias del paciente cuando una recomendación implica un elemento sustancial de personal
elección o valores
Los pacientes tienen una opción de proveedor y servicios cuando
sufrir de dolor lumbar. Tratamiento manipulativo osteopático
ofrece otra opción para el cuidado del dolor de espalda
disfunción somática y puede ser proporcionada por osteopática
médicos. Se utiliza como un complemento o complemento de
métodos de tratamiento convencionales o alternativos.
17. Algoritmo: Proporcione (cuando corresponda) una descripción gráfica de las etapas y decisiones en la atención clínica descrita por el
guía.
Una vez que un paciente con dolor lumbar es diagnosticado con
disfunción somática como causa o factor contribuyente de el dolor lumbar, OMT debe ser utilizado por la osteopática médico (figura 2). El diagnóstico de la disfunción somática implica una historia focal y completa y física examen, que incluye un examen estructural osteopático que proporciona evidencia de anatómica asimétrica puntos de referencia, restricción o rango alterado de movimiento conjunto, y anormalidades palpatorias de los tejidos blandos. Osteopático tratamiento manipulativo para la disfunción somática se utiliza después de descartar otras posibles causas de dolor lumbar o considerado improbable por el médico tratante (es decir,
fractura vertebral; dislocación de la articulación vertebral; lágrimas musculares o laceraciones; ruptura del ligamento de la articulación vertebral o vertebral; inflamación de los discos intervertebrales, zygapophyseal espinal facetas articulaciones, músculos o fascia; laceraciones de la piel; sacroilitis; espondilitis anquilosante; masas en o desde el bajo estructuras traseras; o enfermedad orgánica [visceral] que refiere dolor a la espalda o causando espasmos musculares de espalda baja).
18. Consideraciones de implementación: describir las barreras anticipadas a la aplicación de estas recomendaciones. Proporcione referencias a cualquier auxiliar documentos para proveedores o pacientes que están destinados a facilitar la implementación. Sugerir criterios de revisión para medir cambios en la atención cuando la guía se implementa.
Una de las barreras para la aplicación de las recomendaciones
citado por los médicos osteópatas ha sido poorreimbursement
para OMT.58 Sin embargo, Medicare ha reembolsado médicos osteópatas para este procedimiento (código ICD-9:98926-9) por más de 30 años. Muchos médicos osteópatas aparentemente no utilizan OMT en la práctica clínica debido a una serie de barreras, incluidas limitaciones de tiempo, falta de confianza, pérdida de horas extras por falta de uso, y espacio de oficina inadecuado.58 Algunos especialistas (es decir, patólogos y radiólogos) no usan OMT ya que no es aplicable
a sus deberes dentro de su especialidad. El AOA cree los pacientes con dolor lumbar deben ser tratados con OMT dado el alto nivel de evidencia que respalda su eficacia.
Cambios en la atención cuando se implementa esta guía ser determinado por encuestas de médicos y pacientes, facturación y
patrones de práctica de codificación entre médicos osteópatas, datos recopilados de los médicos osteópatas a través de los AOA Programa de Evaluación Clínica, y otra recolección de datos de registro
herramientas que actualmente están desarrollando los investigadores.

Técnica de tratamiento manipulativo osteopático en el nivel 2-PE de COMLEX-USA: un análisis de las habilidades evaluadas

Contexto: El Consejo Nacional de Examinadores Médicos Osteopáticos utiliza la Herramienta de Evaluación Global de Tratamiento Osteopático (OMT) para calificar el desempeño del candidato en OMT durante encuentros estandarizados con pacientes. Hasta donde saben los autores, no se ha publicado ninguna investigación de validez sobre los constructos subyacentes medidos por este instrumento hasta la fecha.
Objetivo: Evaluar si la OMT Global Rating Tool mide 1 habilidad holística o múltiples conjuntos de habilidades.
Métodos: los modelos de ecuaciones estructurales se ajustaron a los datos de quienes tomaron el Examen de Licenciatura Global en Osteopatía Médica-EE. UU. Nivel 2-Evaluación de Desempeño (COMLEX-USA Nivel 2-PE) entre el 7 de julio de 2014 y el 30 de abril. 2015. Se evaluaron dos modelos teóricos: un modelo que postulaba un único conjunto de habilidades subyacente, y un modelo que postulaba 2 conjuntos de habilidades relacionadas pero distintas.
Resultados: Los modelos de 1 factor y 2 factores se ajustaron a los datos de 4673 estudiantes de medicina osteopática de tercer y cuarto año. Las estadísticas de ajuste indicaron que los datos se ajustaban mejor a un modelo que representaba 2 factores: la evaluación de la técnica pre y post OMT y la técnica OMT (r = 0,47).
Conclusión: La herramienta OMT Global Rating Tool parece medir 2 habilidades distintas pero relacionadas. Aunque los resultados de este estudio son aplicables a poblaciones amplias y no se pueden usar para proporcionar calificaciones secundarias específicas de habilidades, podría ser útil realizar esfuerzos de remediación para enfocar las evaluaciones de técnica pre y post OMT y las técnicas de OMT como áreas distintas para la intervención.

Los instrumentos de puntuación y evaluación en evaluaciones de alto riesgo deben poseer niveles razonables y empíricamente demostrados de confiabilidad y validez.1
Para tales demostraciones empíricas, una comprensión de la estructura estadística subyacente del instrumento es de importancia crítica. Una herramienta de evaluación que mide muchas habilidades diferentes (por ejemplo, comunicarse con los pacientes, comunicarse con colegas, trabajar en equipo) puede ser servida deficientemente por técnicas estadísticas que asumen que una herramienta de evaluación mide una cosa y la mide con elementos altamente intercorrelacionados.
La Junta Nacional de Examinadores Médicos Osteopáticos (NBOME) utiliza la Herramienta de Evaluación Global de Tratamiento Osteopático Óptico (OMT) en el Examen de Evaluación de Osteopatía Médica Comprensiva-EE. UU. Nivel 2 Evaluación de rendimiento (COMLEX-USA Nivel 2-PE) para evaluar las habilidades OMT de los candidatos . Aunque la herramienta OMT Global Rating Tool está destinada a generar
un único puntaje OMT global para cualquier encuentro dado, y aunque existe evidencia de la utilidad de ese puntaje global, 2-4 análisis internos del NBOME han indicado que la herramienta puede medir 2 conjuntos de habilidades distintas: evaluación de la técnica pre y post OMT y el rendimiento de la técnica OMT en sí misma.
Utilizamos modelos de ecuaciones estructurales para comparar modelos con 1 y 2 factores subyacentes y evaluamos qué modelo se ajusta mejor a los datos. El modelado de ecuaciones estructurales permite a los investigadores probar un conjunto de relaciones hipotéticas entre variables contra las relaciones empíricas cuando se tiene en cuenta la varianza de medición en las variables observadas. En el caso del OMT
Global Rating Tool, el modelado de ecuaciones estructurales puede probar la hipótesis de que hay 2 conjuntos de habilidades separados que subyacen puntajes en los 6 componentes de evaluación OMT de la herramienta, y que esos conjuntos de habilidades están relacionados pero no pueden considerarse equivalentes.
Este estudio busca obtener una mejor comprensión del modelo de medición que subyace a los indicadores del rendimiento de OMT utilizados en la herramienta OMT Global Rating Tool. Aunque el modelado de ecuaciones estructurales se realiza en datos agregados y proporciona resultados que son informativos sobre las poblaciones, sus resultados en este caso no pueden utilizarse para obtener puntajes individuales útiles o confiables. Una comprensión más clara de la estructura psicométrica del instrumento será útil tanto para los investigadores como para el personal docente encargado de remediar a los estudiantes que puedan tener dificultades en esta área.
Métodos
En total, 4672 estudiantes de 30 escuelas de medicina osteopática que tomaron COMLEX-USA Nivel 2-PE por primera vez entre el 7 de julio de 2014 y el 30 de abril de 2015, se incluyeron en el grupo de muestra inicial. Los estudiantes dieron su consentimiento informado para utilizar sus datos de archivo con fines de investigación cuando se inscribieron en la serie de exámenes COMLEXUSA. La aprobación de la junta de revisión institucional para el presente estudio se obtuvo del Centro para el Avance de la Educación y la Entrega de la Atención Médica en Colorado Springs, Colorado.
La muestra final consistió en 1 encuentro por alumno, muestreado aleatoriamente de los 3 a 4 encuentros con puntuación OMT
en el examen Se incluyó un encuentro por alumno para evitar que las dependencias estadísticas opacaran los resultados de los análisis.
Puntuación OMT en COMLEX-USA Nivel 2-PE El COMLEX-USA Nivel 2-PE integra los principios osteopáticos y la práctica en todas partes. El examen consta de 12 estaciones de examen clínico estructurado objetivo a través del cual los candidatos rotan durante el día de la prueba. En el 25% al ​​40% de esos encuentros, los candidatos obtienen puntajes en el uso de las habilidades requeridas para el desempeño seguro y efectivo de OMT. Los médicos osteópatas calificados (es decir, los evaluadores de OMT) miran los encuentros de forma remota en un portal seguro basado en la web y asignan puntajes a los desempeños de los candidatos de acuerdo con la herramienta OMT Global Rating Tool.

La herramienta de calificación tiene 6 componentes: (1) modalidad OMT
seleccionado, (2) técnica OMT, (3) examen y evaluación osteopática, (4) posición médico-paciente para el tratamiento, (5) evaluación posterior al tratamiento, y (6) repetición y duración del tratamiento. Cada uno de estos componentes se califica en una escala tipo Likert de 0 a 8 y se basa en una rúbrica de puntuación que contiene anclas conductuales. Los puntajes resultantes se combinan con puntajes de Recolección de datos (Toma de historial y Examen físico, que registra el paciente estandarizado usando una lista de verificación específica de caso) y subjetiva, objetiva, evaluación y notas del plan (calificadas por los examinadores médicos) para calcular el puntaje final del candidato para el componente biomédico / biomecánico del examen. Los candidatos deben pasar este dominio para aprobar el examen, pero las habilidades dentro del dominio son compensatorias al computar una decisión final de aprobación o rechazo para el dominio.
Solo los datos de los 6 componentes de OMT se incluyeron en estos análisis. Análisis estadístico
Las correlaciones entre los puntajes de los estudiantes en los 6 componentes de OMT Global Rating Tool se calcularon como un análisis preliminar. Los resultados de las correlaciones entre las variables en el nivel manifiesto se utilizaron para informar la especificación de los modelos estructurales de los constructos latentes subyacentes.
La dimensionalidad de la escala OMT se evaluó mediante el modelado de ecuaciones estructurales en el software SAS / STAT (SAS para Windows, versión 9.4, SAS Institute).
Los datos del tratamiento de manipulación osteopática se analizaron por separado del resto del examen. El modelo fue identificado al restringir la varianza de las variables latentes a 1.0. No se permitió ningún error correlacionado entre las variables indicadoras (es decir, componentes de evaluación de OMT).
El ajuste del modelo a los datos se evaluó utilizando el residuo medio de raíz estandarizado (SRMR), una medida del grado en el que el modelo deja de contar la varianza en los datos y el índice de ajuste comparativo (CFI), que indica la grado en que el modelo especificado es una mejora sobre un modelo en el que todas las variables no están correlacionadas. La mejora en
el ajuste entre los modelos de la competencia se probó usando la diferencia en las 2 estadísticas χ2 obtenidas, evaluadas como χ 2
Se utilizó un criterio de SRMR menor o igual a 0.06 y CFI mayor o igual a 0.96 para evaluar si el modelo se ajustaba bien a los datos.5
Resultados
Los datos consistieron en puntajes de nivel de componente de 4672 estudiantes de medicina osteopática de tercer y cuarto año que tomaron COMLEX-USA Nivel 2-PE entre el 7 de julio de 2014 y el 30 de abril de 2015. De los estudiantes para quienes la información demográfica estaba disponible, 2948 de 4398 eran blancas (67.0%) y 2428 de 4397 eran hombres (55.2%).
Este grupo demográfico estudiantil es consistente con la clase de matriculación de estudiantes de medicina osteopática de 2014, que comprende 64.9% de estudiantes blancos y 56.8% de hombres.6
Las correlaciones entre puntajes brutos de los estudiantes se presentan en la Tabla 1. Los valores de estas correlaciones indican que los componentes relacionados con la técnica OMT estaban fuertemente interrelacionados (r = -0.57 a 0.73) y los 2 componentes
relacionados con la evaluación de la técnica pre y post OMT están estrechamente interrelacionados (r = 0,44), pero las relaciones entre los 2 conjuntos de componentes no fueron tan fuertes (r = 0,18 a 0,34). Estos resultados se utilizaron para guiar la construcción posterior del modelo después de que el ajuste de los datos a un modelo de 1 factor resultó insatisfactorio. El modelo de 1 factor se ajustaba pobremente a los datos (χ 29 = 1072.07, P <.001, SRMR = 0.078, CFI = 0.91), lo que indica que es poco probable que OMT Global Rating Tool esté midiendo 1 habilidad latente monolítica. Al examinar el patrón de correlaciones entre las variables indicadoras (Tabla 2), parecía tanto estadísticamente como conceptualmente razonable obtener un modelo de 2 factores, lo que mejoró significativamente el ajuste general del modelo (Δχ 2 = 689.65, P <.001, SRMR = 0.03, CFI = 0.97).
El modelo de 2 factores (Figura) comprende un factor que representa la evaluación de la técnica pre y post OMT y un factor que representa el uso real del alumno de las técnicas OMT. Dos componentes de la herramienta de puntuación OMT (examen osteopático y evaluación postratamiento) se vieron obligados a cargarse en el primer factor y 4 componentes de la herramienta de puntuación OMT (modalidad OMT seleccionada, técnica OMT, posición médico-paciente para el tratamiento y repetición del tratamiento y duración) fueron obligados a cargar en el segundo factor. La correlación entre las variables latentes (es decir, los 2 factores) fue de 0,47; Las pruebas de Wald indicaron que este parámetro no se pudo limitar a 0 sin disminuir significativamente el ajuste del modelo.

Una correlación de 0.47 entre las variables latentes, aunque no es trivial, indica una cantidad sustancial de varianza única para cada construcción. Aunque las condiciones ideales para la estimación del modelo requieren 3 variables manifiestas por variable latente, en este caso la ruta entre la variable latente y la restricción de la varianza de las variables latentes a 1.0 se consideró suficiente para asegurar la identificación del modelo. Sin embargo, la identificación del modelo depende de la capacidad del factor de evaluación de 2 indicadores antes y después de la técnica de OMT para
tomar prestada la fuerza del factor de la técnica OMT; el factor de evaluación de la técnica pre y post OMT no puede estimarse por separado.
La solución estandarizada para el modelo de 2 factores se presenta en la Tabla 2 y proporciona la correlación entre cada componente de la escala de puntuación OMT y su variable latente respectiva.
Discusión
Las correlaciones entre los 6 componentes de OMT Global Rating Tool, vistos en el nivel de puntaje bruto, sugirieron 2 grupos de habilidades medidas: 1 relacionado con la evaluación técnica pre y post OMT y 1 relacionado con la habilidad en la técnica OMT real. Cuando se utilizó el modelado de ecuaciones estructurales para probar la hipótesis de que la herramienta comprende una sola habilidad global de OMT, la hipótesis fue rechazada porque el modelo era inconsistente con las relaciones observadas entre los puntajes de los componentes de los estudiantes. Un modelo que separó los 2 grupos de habilidades se ajusta mejor a los datos y no fue rechazado por motivos estadísticos.
Estos resultados sugieren que la habilidad en OMT medida por la herramienta OMT Global Rating Tool del NBOME es un conjunto de 2 habilidades distintas pero moderadamente correlacionadas: realizar una evaluación osteopática de un paciente y el rendimiento de una técnica OMT específica. Un estudiante que es experto en la evaluación previa a la evaluación generalmente, aunque no invariablemente, es experto en la intervención posterior a la evaluación; Del mismo modo, un estudiante que es bueno seleccionando la modalidad de tratamiento correcta generalmente, aunque no invariablemente, puede hacer un trabajo razonablemente bueno al realizar el tratamiento.
La evidencia de este modelo indica, sin embargo, que una buena evaluación previa a la evaluación no conduce necesariamente a una técnica apropiada o especializada. Además, un estudiante que es hábil en la realización de técnicas OMT no es necesariamente bueno para completar evaluaciones exhaustivas de antemano o evaluaciones posteriores. Según lo medido por este instrumento, la evaluación y la técnica parecen ser conjuntos de habilidades distintas, aunque correlacionadas.
Existen muchos modelos curriculares para enseñar OMT en escuelas de medicina osteopática, y los hallazgos actuales sugieren una desconexión (como se demuestra en la diferencia de puntajes) en las habilidades de los estudiantes en el diagnóstico de la disfunción somática versus la realización de una técnica OMT. Incorporar OMT en el plan de estudios de tercer y cuarto año, cuando los estudiantes pueden integrar el diagnóstico con el tratamiento,
podría ser útil. Es más probable que los estudiantes que tienen exposición clínica a OMT antes de ingresar a la capacitación clínica planeen usar OMT en la práctica futura.8
Tal vez la práctica de OMT en entornos clínicos ayudaría a integrar el diagnóstico y el tratamiento. Estudios adicionales serían útiles.
Una limitación del presente estudio es que algunos estudiantes no fueron calificados en algunos componentes OMT, lo que llevó a datos faltantes que no pueden considerarse aleatorios. Sin embargo, los encuentros con menos de 6 puntuaciones representaron el 0,66% de la muestra. Una limitación más inmediata es que los análisis de datos fueron
realizado en 1 cohorte de estudiantes. Los cambios en el currículo, el nivel de habilidad de cohorte o el nivel de interés del estudiante en OMT como una habilidad fundamental pueden influir en la relación entre los rasgos latentes medidos por la OMT Global Rating Tool o la relación entre los indicadores y sus correspondientes variables latentes.

Conclusión
La rúbrica de evaluación OMT utilizada por el NBOME para COMLEX-USA Nivel 2-PE parece medir 2 construcciones distintas, moderadamente correlacionadas- (1) la habilidad involucrada en identificar y realizar la técnica más apropiada para la presentación del paciente y (2) la habilidad implicada en la evaluación de la técnica anterior y posterior a la OMT de la disfunción somática del paciente.
Una correlación de 0.47 entre las variables latentes, aunque no es trivial, 9 indica una cantidad sustancial de varianza única para cada constructo; una cantidad sustancial de habilidad única para la evaluación de la técnica pre y post OMT no está relacionada con la habilidad en la técnica OMT, y viceversa. Aunque las subescalas latentes-específicas no pueden ser proporcionadas de manera confiable por este instrumento, podría no obstante ser útil para los esfuerzos de remediación para considerar las evaluaciones de técnica pre y post-OMT y las técnicas de OMT como áreas distintas a las cuales apuntar en las intervenciones.

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