Resumen
Contexto: El tratamiento manipulador osteopático (OMT) es un prometedor tratamiento complementario para los adultos mayores hospitalizados por neumonía.
Objetivo: Informar sobre los análisis de subgrupos del Estudio Multicéntrico de Neumonía Osteopática en el Anciano (MOPSE) relacionados con la duración de la estancia hospitalaria (LOS), la tasa de fallo respiratorio dependiente del ventilador y la tasa de mortalidad intrahospitalaria.
Diseño: Ensayo controlado y aleatorio multicéntrico.
Entorno: Siete hospitales comunitarios.
Participantes: Trescientos ochenta y siete pacientes de 50 años o más que cumplían con los criterios específicos para la neumonía en el momento de la admisión en el hospital.
Intervenciones: Los participantes fueron asignados aleatoriamente a 1 de 3 grupos que recibieron un protocolo adjunto de OMT (n=130), un protocolo de toque ligero (LT) (n=124), o cuidado convencional solamente (CCO) (n=133).
Principales medidas de resultados: Los resultados de los análisis de subgrupos fueron la pérdida de peso, la tasa de insuficiencia respiratoria dependiente del respirador y la tasa de mortalidad intrahospitalaria. Los subgrupos fueron la edad (50-74 años o ≥75 años), el índice de gravedad de la neumonía (PSI) clase (I-II, III, IV, o V), y el tipo de neumonía (adquirida en la comunidad o en el hogar de ancianos). Los datos se analizaron mediante análisis por intención de tratar y por protocolo, utilizando modelos estratificados de riesgos proporcionales de Cox y pruebas de Cochran-Mantel-Haenszel para la asociación general.
Los resultados: Por medio del análisis por protocolo del subgrupo de edad más joven, la pérdida de peso fue más corta para el grupo de OMT (mediana, 2,9 días; n=43) que para los grupos de LT (mediana, 3,7 días; n=45) y CCO (mediana, 4,0 días; n=65) (P=0,006). Por análisis de intención de tratamiento del subgrupo de mayor edad, las tasas de mortalidad intrahospitalaria fueron menores para los grupos de OMT (1 de 66 [2%]) y LT (2 de 68 [3%]) que para el grupo de CCO (9 de 67 [13%]) (P=0,005). Según el análisis por protocolo del subgrupo de clase IV del PSI, el grupo de OMT tuvo una pérdida más corta que el grupo de CCO (mediana, 3,8 días [n=40] vs 5,0 días [n=50]; P=0,01) y una tasa de insuficiencia respiratoria dependiente del respirador más baja que el grupo de CCO (0 de 40 [0%] vs 5 de 50 [10%]; P=0,05). Por análisis de intención de tratar, las tasas de mortalidad intrahospitalaria en el subgrupo de PSI clase V fueron más bajas (P=0,05) para el grupo de OMT (1 de 22 [5%]) que para el grupo de CCO (6 de 19 [32%]) pero no para el grupo de LT (2 de 15 [13%]).
Conclusión: Los análisis de subgrupos sugirieron que la OMT complementaria para la neumonía redujo la pérdida de peso en adultos de 50 a 74 años y disminuyó las tasas de mortalidad intrahospitalaria en adultos de 75 años o más. La OMT complementaria también puede reducir la pérdida de peso y las tasas de mortalidad intrahospitalaria en adultos mayores con neumonía más grave. Curiosamente, la LT también redujo las tasas de mortalidad intrahospitalaria en adultos de 75 años o más en relación con la CCO. (ClinicalTrials.gov número NCT00258661)
La neumonía es una enfermedad infecciosa importante que afecta a los pacientes ancianos. Si bien la terapia con antibióticos es el pilar del tratamiento, la aparición de bacterias resistentes es preocupante1-3 y proporciona un impulso para explorar tratamientos complementarios. Hay algunos tratamientos no farmacológicos adjuntos prometedores para la neumonía. La movilización temprana (sacar al paciente de la cama diariamente desde el primer día de hospitalización) redujo modestamente la duración de la estancia hospitalaria (LOS) en la neumonía adquirida en la comunidad.4,5 Una revisión6 de 26 artículos realizada en 2014 encontró que la movilización temprana redujo la LOS y las complicaciones médicas en una unidad de cuidados intensivos. En un ensayo clínico realizado en un hospital se comprobó que el soplado de burbujas en un frasco que contenía 10 cm de agua, 10 veces al día, reducía la duración de la estancia hospitalaria en la neumonía adquirida en la comunidad7 . Sin embargo, los exámenes de espirometría incentivada no han demostrado ningún beneficio definitivo para la prevención de las complicaciones pulmonares después de una cirugía abdominal superior8 o de las complicaciones después de un bypass coronario9 . En un metaanálisis de la terapia de rotación de lechos se observó que disminuía la incidencia de la neumonía en determinados pacientes en estado crítico, pero no tenía ningún efecto en la duración de la ventilación mecánica, el número de días en cuidados intensivos o la mortalidad hospitalaria10 .
El tratamiento manipulador osteopático (OMT) es otro tratamiento adyuvante no farmacológico para pacientes con neumonía. Los ensayos clínicos controlados aleatorios preliminares sugirieron que la OMT en pacientes mayores hospitalizados redujo la pérdida y la duración de la terapia antibiótica intravenosa.13,14 Dos revisiones sistemáticas de terapias manuales, desde perspectivas ajenas a la profesión médica osteopática, concluyeron que la OMT es un tratamiento prometedor para pacientes con neumonía.15,16 Un aspecto distintivo de la OMT es que muchas técnicas se desarrollaron en la era prebiótica específicamente para el tratamiento de la neumonía17,18 . El Estudio sobre la Neumonía Osteopática Multicéntrica en los Ancianos (MOPSE) trató de evaluar la eficacia de la OMT como tratamiento adyuvante de la neumonía en los pacientes mayores hospitalizados19 . Para los resultados primarios del MOPSE, no se encontraron diferencias entre los grupos en cuanto a la pérdida de peso cuando se utilizó el análisis por intención de tratar (ITT) (n=387). Cuando se utilizó el análisis por protocolo (PP) (n=318), el OMT mostró una reducción de 1 día en la Pérdida de Vida y 0,5 días en la duración estrechamente relacionada de la terapia antibiótica intravenosa en comparación con la atención convencional solamente (CCO).19 Los puntos finales del tratamiento de la insuficiencia respiratoria dependiente del respirador y las tasas de mortalidad intrahospitalaria fueron un 8% y un 6% más bajos, respectivamente, en el grupo de OMT en comparación con el grupo de CCO para el análisis de PP.
El propósito del presente artículo es informar de los análisis de subgrupos del MOPSE relacionados con la pérdida de la vida, la tasa de insuficiencia respiratoria dependiente del respirador y la tasa de mortalidad intrahospitalaria. Debido a que los beneficios de la OMT pueden variar según la edad o la gravedad de la enfermedad, los análisis de subgrupos se realizaron para proporcionar información sobre las características de los pacientes que tenían más probabilidades de beneficiarse de la OMT. Se evaluaron las diferencias entre los grupos de tratamiento del TMO -OMT, toque ligero (LT) y CCO- para los subgrupos de participantes según su edad, el índice de gravedad de la neumonía (PSI) y el tipo de neumonía. Nuestra hipótesis fue que los participantes en el MOPSE tendrán resultados diferentes para la pérdida de la visión, la tasa de insuficiencia respiratoria dependiente del respirador y la tasa de mortalidad intrahospitalaria para diferentes edades, gravedad de la enfermedad y tipo de neumonía.
Métodos
Entre 2004 y 2007 se llevó a cabo un ensayo clínico controlado y aleatorio multicéntrico (ClinicalTrials.gov número NCT00258661), MOPSE, en siete hospitales de la comunidad y se inscribió en él a pacientes de 50 años o más que cumplían criterios específicos para la neumonía en el momento de su admisión en el hospital. Los detalles del protocolo18 y los métodos19 del MOPSE se han publicado anteriormente. Los elementos metodológicos clave relacionados con nuestros análisis de subgrupos se resumen aquí.
Después de proporcionar el consentimiento informado, los participantes fueron asignados al azar a 1 de 3 grupos: OMT, LT (control falso), o CCO (control de atención estándar). Los participantes asignados a los grupos de OMT o LT recibieron protocolos de tratamiento estandarizados dos veces al día18 durante la duración de su estancia en el hospital, además de la atención convencional. Las técnicas del protocolo de OMT incluían tejido blando toracolumbar, elevación de costillas, abombamiento del diafragma con liberación miofascial, tejido blando de la columna cervical, descompresión suboccipital, liberación miofascial de la entrada torácica, bomba linfática torácica y bomba de pedal. El protocolo de LT aplicó el toque ligero a las mismas regiones del cuerpo en la misma secuencia y duración que el protocolo de OMT. La duración de cada sesión de tratamiento fue de aproximadamente 20 minutos. Los resultados utilizados para estos análisis de subgrupos fueron la pérdida de peso (definida por la fecha y la hora indicadas en las órdenes de admisión y de alta), la tasa de insuficiencia respiratoria dependiente del respirador y la tasa de mortalidad intrahospitalaria.
Los datos fueron analizados por el análisis ITT de todos los participantes y por el análisis PP de los participantes que terminaron el estudio sin que faltara ningún protocolo de tratamiento. Los datos se analizaron para los subgrupos según la edad (50-74 años o 75 años o más), la clase de PSI (I-II, III, IV o V) y el tipo de neumonía (adquirida en la comunidad o en un hogar de ancianos). Todos los análisis se estratificaron en los 5 sitios de estudio. La distribución de los participantes en los grupos de tratamiento dentro de cada subgrupo se comparó con la distribución del total de participantes en los grupos de tratamiento utilizando las pruebas de bondad de ajuste χ2. Para probar las hipótesis relativas a las diferencias de los grupos de tratamiento en la LOS (medida en días), se utilizaron los modelos de riesgos proporcionales de Cox estratificados, estratificando por el sitio de estudio. El LOS para los participantes que murieron en el hospital, que tenían insuficiencia respiratoria dependiente del respirador, o que se retiraron del estudio fue censurado. Las únicas variables incluidas en el modelo de riesgos proporcionales de Cox fueron la interacción del grupo de tratamiento con el subgrupo, el efecto principal para el grupo de tratamiento y el efecto principal para el subgrupo. La suposición de los peligros proporcionales se cumplió dentro de cada uno de los estratos; los residuos no se evaluaron. Los grupos de tratamiento se compararon para cada nivel de la variable del subgrupo, y todas las comparaciones por pares entre los grupos de tratamiento se realizaron cuando se observó una diferencia significativa. Se utilizaron las pruebas de Cochran-Mantel-Haenszel de asociación general, estratificadas en el lugar del estudio, para comparar los grupos de tratamiento sobre la insuficiencia respiratoria dependiente del respirador y las tasas de mortalidad intrahospitalaria para cada subgrupo por separado, y todas las comparaciones por pares entre los grupos de tratamiento se realizaron cuando se observó una diferencia significativa. Se consideraron estadísticamente significativos los valores de P inferiores a 0,05. Los análisis estadísticos se realizaron utilizando la versión 9.1 de SAS (SAS Institute, Inc).
Resultados
La distribución de los participantes en los grupos de tratamiento dentro de cada subgrupo fue consistente con la distribución del total de participantes en los grupos de tratamiento (P≥.50).
Subgrupos de edad
Según el análisis del ITT, no hubo diferencias significativas en la Pérdida de Vida entre los grupos de tratamiento para los subgrupos de 50 a 74 años (P=0,94) o de 75 años o más (P=0,48). Por análisis de PP, hubo una diferencia significativa entre los grupos de tratamiento para el subgrupo de 50 a 74 años de edad (P=0,006); la pérdida de tiempo fue más corta para el grupo de OMT que para los grupos de LT y CCO. No hubo una diferencia significativa por el análisis de PP en la LOS entre los grupos de tratamiento para el subgrupo de 75 años o más (P=.18). Cuando sólo se incluyeron en el análisis de la LOS para los subgrupos de edad aquellos con neumonía adquirida en la comunidad, los resultados fueron consistentes con los resultados de todos los participantes.
Figura 1.
Comparación de los grupos de tratamiento en la duración de la estancia hospitalaria para los subgrupos de edad mediante el análisis por intención de tratar (ITT) (A, de 50 a 74 años; C, de ≥75 años) y el análisis por protocolo (PP) (B, de 50 a 74 años; D, de ≥75 años) en adultos mayores hospitalizados por neumonía. Abreviaturas: CCO, sólo atención convencional; LT, toque ligero; OMT, tratamiento de manipulación osteopática.
Figura 2.
Comparación de los grupos de tratamiento en la tasa de insuficiencia respiratoria dependiente del respirador y la tasa de mortalidad intrahospitalaria para subgrupos de edad mediante el análisis por intención de tratar (ITT) (A, de 50 a 74 años; C, de ≥75 años) y el análisis por protocolo (PP) (B, de 50 a 74 años; D, de ≥75 años) en adultos mayores hospitalizados por neumonía. Abreviaturas: CCO, sólo atención convencional; LT, toque ligero; OMT, tratamiento de manipulación osteopática.
Figura 3.
Comparación de los grupos de tratamiento en la duración de la estancia hospitalaria para los subgrupos de clase del Índice de Gravedad de la Neumonía utilizando el análisis por intención de tratar (ITT) (A, clase I-II; C, clase III; E, clase IV; G, clase V) y el análisis por protocolo (PP) (B, clase I-II; D, clase III; F, clase IV; H, clase V) en adultos mayores hospitalizados por neumonía. Abreviaturas: CCO, sólo atención convencional; LT, toque ligero; OMT, tratamiento de manipulación osteopática; PSI, Índice de gravedad de la neumonía.
Discusión
Aunque la pérdida media de ingresos hospitalarios por neumonía ha disminuido drásticamente desde la implantación del sistema de pagos prospectivos en los años ochenta20 , sigue siendo una medida de resultados clínicamente importante21,22 . y redujo el riesgo de muerte durante la hospitalización de las personas de 75 años o más.
El tratamiento manipulador osteopático también redujo las tasas de mortalidad intrahospitalaria de las personas con la mayor gravedad de la enfermedad.
Los datos de mortalidad son particularmente sólidos porque estas diferencias se mostraron en los análisis de ITT y PP. Los resultados del subgrupo de neumonía adquirida en la comunidad fueron similares a los resultados generales; la OMT redujo las tasas de insuficiencia respiratoria dependiente del respirador para los que tenían la segunda mayor gravedad de la enfermedad mediante el análisis de PP y redujo las tasas de mortalidad intrahospitalaria para los que tenían la mayor gravedad de la enfermedad mediante los análisis ITT y PP. Estos resultados apoyan las revisiones sistemáticas anteriores15,16 que sugirieron que la OMT tiene potencial como modalidad complementaria a la terapia antibiótica convencional. Asimismo, nuestro hallazgo de que la OMT redujo la pérdida de peso en el subgrupo más joven es alentador. En general, nuestros hallazgos parecen apoyar el mayor uso de la OMT como una modalidad adyuvante para la neumonía y la necesidad de más investigación.
Al interpretar estos resultados, es importante entender las características de los análisis de ITT y PP. El análisis de intención de tratar tiene una mejor generalizabilidad a las poblaciones del mundo real porque en la práctica clínica los pacientes perderán o rechazarán las sesiones de tratamiento por varias razones. Así pues, este análisis refleja el efecto general de una intervención en una población porque todos los que fueron asignados a un tratamiento están incluidos en el análisis independientemente de si todos se adhirieron al régimen de tratamiento. Como resultado, el análisis ITT es una evaluación más estricta y se considera el análisis primario. Una ventaja del análisis PP es que es una mejor medida de lo que un tratamiento puede hacer por un paciente porque representa el efecto del tratamiento para aquellos que recibieron el tratamiento según lo prescrito. La no adherencia al protocolo de tratamiento es común en los ensayos clínicos. Un análisis reciente de 100 ensayos clínicos determinó que 98 informaron de la no adhesión al protocolo de tratamiento, y la mayoría de los ensayos clínicos informan de sus conclusiones utilizando alguna variante del análisis del PP23 .
Curiosamente, el ITT redujo las tasas de mortalidad hospitalaria por neumonía en las personas de 75 años o más en relación con el grupo de CCO. Teniendo en cuenta que la LT pretendía ser un control falso, este hallazgo fue inesperado. Fue el único caso en el que la LT mostró un claro beneficio en nuestros análisis de subgrupos, por lo que podría ser un hallazgo erróneo. Si el hallazgo no es erróneo, entonces debe ser interpretado dentro del contexto de la evidencia actual. Otros ensayos clínicos de la OMT han reportado hallazgos beneficiosos del brazo falso del estudio. En un ensayo clínico sobre el dolor lumbar crónico, tanto la OMT como la LT mostraron una mayor mejora en el dolor de espalda y la función en relación con el grupo de control sin tratamiento y ningún beneficio significativo de la OMT sobre la LT.24 En un ensayo clínico sobre la OMT en el embarazo, los grupos de OMT y de ultrasonido con placebo habían mejorado significativamente el dolor de espalda y la función relacionada con la espalda en relación con el grupo de atención habitual.25 Estos brazos simulados generan una cantidad significativa de tacto o estimulación superficial que podría tener alguna respuesta terapéutica fisiológica separada de un mecanismo de placebo. Para el MOPSE, un efecto placebo es una explicación incompleta porque sólo el 44% de los participantes de la LT podían identificar correctamente su asignación de grupo19 , minimizando así la influencia de la anticipación o la creencia en el tratamiento. Sin embargo, al considerar el área de atención, los grupos OMT y LT tuvieron 2 visitas más al médico por día que el grupo CCO18 . También es posible que hubiera un factor físico directo en la estimulación del tacto que causara una respuesta terapéutica en lugar de una respuesta cognitiva de tipo placebo.
La atención adicional de ser asignados al azar al grupo OMT o LT también significa que estos participantes tenían más probabilidades de ser movidos dentro y fuera de la cama en relación con el grupo CCO. Los participantes que estaban fuera de la cama tenían que volver a la cama y los que estaban sentados o acostados boca abajo en la cama tenían que ser reposicionados. Después del tratamiento con OMT o LT, los participantes podían volver a su posición anterior. El efecto neto es que el aumento de la actividad puede haber creado un efecto de movilización temprana en relación con el grupo CCO. Las pruebas sugieren que la movilización temprana (levantarse de la cama diariamente desde el comienzo de la estancia en el hospital) tiene un efecto terapéutico en los pacientes con neumonía.4-6 Los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad que se levantaron de la cama para sentarse en una silla una vez al día desde el primer día de hospitalización redujeron modestamente su pérdida4 .
Dada la brevísima media nacional de la pérdida de peso para la neumonía (unos 4,5 días), es difícil para cualquier terapia reducir la pérdida de peso. Antes de la introducción del sistema de pagos prospectivos en los Estados Unidos en el decenio de 1980, la media nacional de la pérdida de ingresos por neumonía era de aproximadamente 12 días20 . Tres estudios publicados anteriormente sobre la OMT en pacientes mayores hospitalizados han reflejado esta disminución progresiva de la Pérdida de Vida.13,14,19 En esos estudios,13,14,19 en los que la media de la Pérdida de Vida fue más larga que el promedio actual, la OMT demostró una reducción más obvia del número de días que los pacientes estuvieron hospitalizados: las reducciones de la Pérdida de Vida por OMT se reconocen más claramente cuando la Pérdida de Vida es más larga. Todas las intervenciones terapéuticas requieren una duración mínima de tratamiento para una eficacia óptima. Por ejemplo, para la mayoría de las enfermedades infecciosas, sólo un día de antibióticos sería demasiado corto para un efecto óptimo. Afortunadamente, la terapia con antibióticos puede extenderse fácilmente después del alta hospitalaria, pero es más difícil organizar una OMT complementaria después del alta hospitalaria. Es probable que la duración óptima del tratamiento para la OMT complementaria en la neumonía sea de más de 4 días porque la OMT teóricamente funciona mejorando las defensas del huésped en lugar de atacar directamente al patógeno27 .
Se ha demostrado que la OMT complementaria reduce la pérdida de peso en otras afecciones médicas. En un ensayo clínico pequeño pero bien diseñado, la OMT redujo la pérdida hospitalaria por pancreatitis.28 Un estudio de cohorte retrospectivo más reciente descubrió que la OMT redujo la pérdida de peso en pacientes con íleo postoperatorio.29 En otro estudio exploratorio,30 la OMT redujo la pérdida de peso y la aparición de síntomas gastrointestinales en bebés prematuros.
Una limitación inherente del análisis de subgrupos es que el tamaño de las muestras se reduce porque la cohorte original se subdivide en grupos más pequeños, lo que puede reducir el poder estadístico para detectar diferencias entre grupos. El aumento del número de comparaciones aumenta la posibilidad de que se produzcan hallazgos erróneos, y los subgrupos más pequeños aumentan la posibilidad de que falle la aleatorización. Otra limitación es que el MOPSE se basó únicamente en la aleatorización para producir participantes comparables en cada grupo y no utilizó un modelo de ajuste de riesgos a partir de los datos de las reclamaciones. Aunque la PSI sirve como medida del éxito de la aleatorización, no está diseñada como una herramienta de ajuste de riesgos. Además, aunque los resultados de la mortalidad son interesantes, deben interpretarse con especial precaución porque los tamaños de las muestras de los subgrupos son más pequeños y están más abiertos al sesgo. Aunque el análisis del PP es un buen reflejo de lo que puede hacer una intervención si se sigue, tiene menos posibilidades de generalizarse al mundo real y las desviaciones de un protocolo pueden introducir un sesgo. Debido a estas limitaciones, estos hallazgos del subgrupo MOPSE deben interpretarse con cautela.
Conclusión
Nuestros análisis de subgrupos sugirieron que la OMT complementaria para la neumonía reducía la pérdida de peso en los participantes de 50 a 74 años cuando se administraba según lo prescrito y disminuía las tasas de mortalidad intrahospitalaria para los de 75 años o más. La OMT complementaria también pareció ser beneficiosa para los participantes con una mayor gravedad de la enfermedad, ya que redujo la pérdida de peso en la PSI clase IV cuando se administró según lo prescrito y redujo las tasas de mortalidad intrahospitalaria en la neumonía PSI clase V en relación con el grupo de CCO pero no con el grupo de LT. Estos resultados son alentadores, pero deben interpretarse con cautela porque los tamaños de las muestras de los subgrupos son relativamente pequeños. El análisis de subgrupos también demostró que la LT redujo las tasas de mortalidad intrahospitalaria en los participantes de 75 años o más. Las posibles explicaciones para que tanto la OMT como la LT redujeran las tasas de mortalidad intrahospitalaria en participantes de 75 años o más incluyen la creencia anticipada, una respuesta fisiológica a la atención y el tacto, o un efecto de movilización temprana. Los hallazgos indican que se necesita más investigación para las aplicaciones especializadas del OMT complementario para la neumonía, como en el caso de los pacientes con riesgo de estancias hospitalarias más prolongadas y los que tienen una enfermedad más grave. Asimismo, es necesario resolver los problemas logísticos y de disponibilidad que plantea la ampliación de la OMT más allá del ámbito hospitalario de atención aguda a los entornos de rehabilitación de pacientes ambulatorios y subagudos.
Agradecimientos
Agradecemos al director del proyecto MOPSE, Kenneth Pamperin, MS, y a los numerosos médicos y personal que han contribuido a la realización de este estudio. También agradecemos a Deborah Goggin, MA, escritora científica de la Universidad A.T. Still, por su asistencia editorial.
