El tratamiento osteopático como herramienta complementaria útil para la neumonía.

Resumen
La neumonía, el estado inflamatorio del tejido pulmonar debido principalmente a la infección microbiana, se cobró 52.306 vidas en los Estados Unidos en 20071 y provocó la hospitalización de 1,1 millones de pacientes2. Con una duración media de la estancia hospitalaria de cinco días2, la neumonía y la gripe constituyen una importante carga financiera que costó a los Estados Unidos 40.200 millones de dólares en 20053. Con arreglo a las directrices actuales de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América/Sociedad Torácica Americana, las recomendaciones de las normas de atención incluyen la rápida administración de un régimen antibiótico apropiado, la reposición de fluidos y la ventilación (si es necesario). Las terapias no estándar incluyen el uso de corticoesteroides y estatinas; sin embargo, estas terapias carecen de pruebas de apoyo concluyentes4. (Figura 1)

El tratamiento manipulador osteopático (OMT) es un tratamiento complementario eficaz en función de los costos para la neumonía que ha demostrado reducir la duración de la estancia hospitalaria de los pacientes, la duración de los antibióticos intravenosos y la incidencia de la insuficiencia respiratoria o la muerte, en comparación con los sujetos que recibieron únicamente atención convencional5. El uso de técnicas de manipulación manual para la neumonía se registró por primera vez ya en la pandemia de gripe española de 1918, cuando los pacientes tratados con atención médica estándar tenían una tasa de mortalidad estimada del 33%, en comparación con una tasa de mortalidad del 10% en los pacientes tratados por médicos osteópatas6. Cuando se aplican al tratamiento de la neumonía, las técnicas de manipulación manual refuerzan el flujo linfático, la función respiratoria y la defensa inmunológica al dirigirse a las estructuras anatómicas implicadas en estos sistemas7,8, 9, 10.

El objetivo de este video-artículo de revisión es triple: a) resumir los hallazgos de los estudios controlados aleatorios sobre la eficacia de la OMT en pacientes adultos con diagnóstico de neumonía, b) demostrar los protocolos establecidos utilizados por los médicos osteópatas que tratan la neumonía, c) dilucidar los mecanismos fisiológicos que subyacen a la manipulación manual de los sistemas respiratorio y linfático. Específicamente, discutiremos y demostraremos cuatro técnicas rutinarias que tratan la autonomía, el drenaje linfático y la movilidad de la caja torácica: 1) Elevación de costillas, 2) Bomba torácica, 3) Dominación del diafragma torácico, y 4) Energía muscular para la costilla 1.5,11

Palabras clave: Medicina, Número 87, Neumonía, medicina manipuladora osteopática (OMM) y técnicas (OMT), linfático, elevación de costillas, bomba torácica, energía muscular, diafragma abovedado, tratamiento alternativo.

 

Introducción
Los niños, los ancianos y los pacientes inmunocomprometidos son especialmente susceptibles a la neumonía. Los pacientes pueden presentar fiebre, tos, disnea, taquipnea, taquicardia, producción de esputo, dolor torácico pleurítico, náuseas, vómitos, diarrea y fatiga4. El examen clínico del tórax puede revelar torpeza a la percusión y crepitaciones al auscultar el pulmón afectado12. Los resultados de laboratorio pueden mostrar una leucocitosis con desplazamiento a la izquierda, así como un aumento en la tasa de sedimentación de los eritrocitos y la proteína C reactiva4. Las pruebas para dilucidar el microbio causante específico incluyen la prueba de antígeno en orina, la reacción en cadena de la polimerasa, el análisis de esputo y el cultivo de sangre4. Por último, las imágenes radiográficas, que sirven como patrón de oro para el diagnóstico, pueden mostrar la consolidación o los cambios inflamatorios en los diversos lóbulos de los pulmones12. Aunque no se ha demostrado sistemáticamente que ningún algoritmo específico o constelación de síntomas establezca el diagnóstico clínico de la neumonía, la temperatura > 100º F y los ruidos respiratorios anormales (estertores o roncus) se aceptan generalmente como criterios para pedir una radiografía de tórax o una muestra de esputo13. Además, se ha demostrado que el índice de gravedad de la neumonía (PSI) y los criterios CURB-65 predicen con exactitud la mortalidad en los pacientes con neumonía14, 15

Una vez que se haya confirmado el diagnóstico de neumonía, se debe administrar la gestión tradicional de la norma de atención. En el caso de los pacientes en estado estable, la evaluación osteopática y el tratamiento complementario pueden ser beneficiosos y deben considerarse.

Además de estar plenamente autorizados para practicar la medicina convencional, los médicos osteópatas utilizan un enfoque holístico de varios pasos para el diagnóstico y el tratamiento que mejora la estructura, la función y la capacidad intrínseca del cuerpo para curarse. La gestión comienza con la toma de un historial estándar y la realización de un examen físico. Si es necesario, se realizan estudios de laboratorio y de imagen. A continuación se realiza un examen estructural osteopático, que incluye una evaluación y valoración de los siguientes parámetros que están fuera del alcance de este artículo: presencia de restricciones segmentarias y regionales de movimiento, inmovilidad de la caja torácica, espasmos musculares, puntos sensibles, reflejos viscerosomáticos, puntos de Chapman, obstrucciones linfáticas, anormalidades autonómicas e irregularidades estructurales. El paciente recibe entonces una manipulación práctica destinada a abordar cualquier disfunción específica, además de los protocolos de tratamiento estándar. Por último, se realiza una reevaluación para evaluar la eficacia de la intervención.

Revisión de la literatura

Los criterios de inclusión iniciales fueron ensayos controlados aleatorios (ECA) indexados en PubMed que estudiaban la eficacia de la OMT en adultos (> 18 años) diagnosticados con neumonía adquirida en la comunidad. Se buscó en PubMed el “ensayo controlado aleatorio de neumonía osteopática*”, que arrojó un resultado de seis artículos. De estos resultados, tres se ajustan al alcance de los criterios de inclusión.

Debido al número limitado de ECA sobre la eficacia de la OMT en pacientes con neumonía, ampliamos nuestros criterios de inclusión para incluir estudios sobre la eficacia de otra terapia complementaria manual, no farmacológica, utilizada en el tratamiento de la neumonía, a saber, la fisioterapia torácica. La fisioterapia torácica se define como un conjunto de técnicas diseñadas para mejorar la eficiencia respiratoria promoviendo la expansión de los pulmones, fortaleciendo los músculos respiratorios y eliminando las secreciones de los pulmones16. La fisioterapia torácica incluye técnicas como la percusión y el drenaje postural junto con ejercicios de tos y respiración profunda, que están indicados para el tratamiento de la neumonía17. Es evidente que el objetivo ideal de la fisioterapia torácica es similar al de la OMT, ya que ambas modalidades manuales ayudan a disminuir el trabajo de la respiración y promueven la expansión de los pulmones. Esto, era lógico que expandiéramos nuestra búsqueda para incluir la fisioterapia torácica.

Luego buscamos en PubMed “ensayo controlado aleatorio de fisioterapia de neumonía”, que arrojó un resultado de 59 artículos. De estos resultados, tres estudios adicionales se ajustan al alcance de los criterios de inclusión.

Al combinar las dos búsquedas, un total de seis ECAs cumplieron con los criterios de inclusión. Estos ECA se describen a continuación, se resumen y se muestran en las figuras 3 y 4:

En 2010, Noll publicó Efficacy of osteopathic manipulation as an adjunctive treatment for hospitalized patients with pneumonia: a randomized controlled trial. Se trata de un ensayo controlado aleatorio multicéntrico en el que participaron 406 sujetos y que se centró en las terapias adyuvantes para la neumonía en pacientes ancianos. El grupo de tratamiento recibió OMT de un especialista en osteopatía, que utilizó técnicas como la elevación de costillas, la dominación del diafragma, la bomba torácica y la bomba linfática. Un grupo de placebo recibió un toque ligero, mientras que un grupo de control recibió sólo cuidados convencionales. Noll descubrió que cuando se comparaba con el tratamiento convencional mediante un análisis de protocolo, la OMT se asociaba a una disminución de la duración de la estancia (LOS) y de la duración de los antibióticos intravenosos, así como a una menor incidencia de insuficiencia respiratoria y muerte18 .

En 2000 y 1999, Noll publicó Benefits of osteopathic manipulative treatment for hospitalized elderly patients with pneumonia y Adjunctive osteopathic manipulative treatment in the elderly hospitalized with pneumonia: a pilot study. En esos ensayos se informó de que la manipulación osteopática adyuvante, en comparación con el tacto suave, se asociaba con una disminución de la pérdida de la capacidad y la duración de los antibióticos intravenosos19, 20

En 1997, el programa de soplado de botellas de Bjorkqvist en pacientes hospitalizados con neumonía adquirida en la comunidad comparó medidas de resultados en pacientes con neumonía estratificados para recibir un protocolo complementario de movilización temprana, respiración profunda o soplado de burbujas. El soplado de burbujas se asoció con una disminución de la pérdida de peso en relación con el grupo de movilización temprana.21

En 1985, Britton publicó Fisioterapia torácica en la neumonía primaria. Este estudio no encontró ningún beneficio para los pacientes de neumonía que se sometían a un protocolo de drenaje postural, percusión, vibración y ayuda externa para la respiración.22

En 1978, Graham’s Efficacy of chest physiotherapy and intermitent positive-pressure breathing in the resolution of pneumonia (Eficacia de la fisioterapia torácica y la respiración con presión positiva intermitente en la resolución de la neumonía) no encontró ningún beneficio para los pacientes de neumonía inscritos en un protocolo de drenaje postural, percusión, vibración y fomento de la respiración profunda y la tos.23

Protocolo
Los cinco OMT descritos aquí son una pequeña representación de los procedimientos osteopáticos que pueden ser utilizados para un paciente con neumonía cuando esté indicado. Estas técnicas se centran en mejorar la conformidad de la caja torácica, mejorar el flujo linfático y circulatorio, y equilibrar el tono autonómico. Estas técnicas son similares a las técnicas utilizadas en los tres estudios de OMT que demuestran la eficacia en el tratamiento de pacientes con neumonía.

1. Energía muscular a la costilla 1 – Disfunción de la exhalación 24,25
Evalúe el movimiento de la primera costilla colocando un primer dígito en la parte posterior de la primera costilla del paciente, el segundo dígito en la porción supraclavicular de la primera costilla y el tercer dígito en la porción infraclavicular de la primera costilla. Palpar para el movimiento restringido o la congestión de tejido.

El paciente se acuesta en posición supina sobre la mesa. Párese en el lado opuesto de la disfunción de la costilla (por ejemplo, si se trata de una disfunción de exhalación de la primera costilla izquierda, párese en el lado derecho del paciente y viceversa).

Alcance la mano caudada debajo del paciente y agarre el ángulo de la costilla 1 disfuncional. Aplique tracción en dirección inferolateral.

2. Colocar el dorso de la muñeca izquierda del paciente en la frente. Luego, coloque una mano sobre la muñeca del paciente.

Haga que el paciente respire profundamente mientras mueve la costilla hacia abajo para enganchar la barrera restrictiva.

Haga que el paciente contenga la respiración durante 3-5 segundos mientras intenta levantar la cabeza contra la resistencia isométrica proporcionada por una mano.

Repita los pasos 1.5-1.6 de tres a cinco veces mientras vuelve a conectar una nueva barrera restrictiva después de cada repetición.

Después de la última repetición, se realiza un último estiramiento pasivo más dentro de la barrera restrictiva.

Vuelva a evaluar el movimiento de la costilla 1 y compruebe si hay signos de mejora.

2. Energía muscular a la costilla 1 – Disfunción de la inhalación 24,25
Siéntese en la cabecera de la mesa mientras el paciente está acostado en posición supina.

Evalúe la disfunción usando la palpación digital de la costilla 1. Coloque un pulgar en la parte posterior de la costilla, el segundo dígito en la parte supraclavicular y el tercero en la región infraclavicular. Tóquela para ver si hay movimiento restringido o congestión de tejido local.

Vigile la cabeza de la costilla disfuncional en la fosa supraclavicular con el pulgar.

Flexione la cabeza del paciente hacia adelante con la mano contraria hasta que sienta el movimiento en la costilla 1 para aliviar la tensión de los músculos escalenos anteriores.

Instruya al paciente para que inhale y exhale profundamente. Mientras el paciente exhala, mueva la costilla 1 hacia abajo en la barrera restrictiva. Instruya al paciente para que contenga la respiración en la exhalación durante 3-5 segundos.

Mientras el paciente contiene la respiración en la exhalación, instruya al paciente a empujar su cabeza hacia atrás contra la resistencia isométrica. Esto debería durar de 3 a 5 segundos mientras el paciente contiene la respiración.

Cuando el paciente inhale, resista la tendencia natural de la costilla a moverse más con la inhalación.

Repita los pasos 2.5-2.7 de tres a cinco veces, mientras vuelve a conectar una nueva barrera restrictiva con cada repetición. Después de la última repetición, se realiza un estiramiento pasivo más dentro de la barrera restrictiva.

Vuelve a evaluar el movimiento de las costillas para evaluar si hay alguna mejora.

3. Relajación miofascial del diafragma torácico (doming) 24,25
Evaluar el movimiento de la caja torácica bilateralmente palpando la caja torácica mientras el paciente inhala y exhala.

El paciente se acuesta en posición supina sobre la mesa. Párese a cada lado del paciente. Las puntas de los pulgares deben colocarse en posición inferolateral a la apófisis xifoidea y descansar a lo largo del margen costal anterolateral por debajo de la costilla 7, que corresponde a las fijaciones musculares del diafragma respiratorio. Los dígitos restantes deben descansar a lo largo del borde inferolateral de las costillas 8-10.

Instruye al paciente para “respirar profundamente y luego respirar hasta el final”. Mientras el paciente exhala, siga el diafragma presionando los pulgares posteriores hacia la mesa.

Mantén este punto en el diafragma mientras el paciente toma la siguiente inhalación profunda. Durante la siguiente exhalación, se recomienda un nuevo movimiento de cefalea del diafragma (dentro de lo razonable y sin proporcionar ninguna molestia excesiva al paciente). Continúe vigilando el movimiento superior del diafragma.

Repita los pasos 3.3-3.4 durante tres a cinco ciclos respiratorios, o hasta que el diafragma se abombe fácilmente al final de la exhalación.

Reevalúe monitoreando el diafragma para mejorar la excursión.

4. Levantamiento de costillas sentado 24,25
Evalúe el movimiento respiratorio palpando la caja torácica. En particular, evalúe las costillas específicas para las restricciones individuales que impiden el movimiento de toda la caja torácica.

Comience por hacer que el paciente se siente. Póngase de pie frente al paciente con un pie detrás del otro.

Instruya al paciente para que cruce los brazos y apoye los codos en su hombro. El paciente puede apoyar su cabeza en sus brazos.

Alcance por debajo de los brazos del paciente. Coloque las almohadillas de los dedos cerca de la articulación costotransversal, a la altura de las costillas 2-6. Las almohadillas de los dedos se utilizan como punto de apoyo para la extensión de la columna vertebral del paciente.

Apóyese en el pie trasero y lleve al paciente hacia adelante, proporcionando una tracción anterolateral de los ángulos de las costillas. Además, extienda la columna del paciente desplazando el centro de gravedad hacia atrás, estirando así los espacios intercostales y activando la barrera restrictiva.

Mantenga esta posición por un segundo, y luego suelte permitiendo que su peso se transfiera hacia adelante al pie más anterior y que el paciente regrese a una posición más erguida.

Mueva las almohadillas de los dedos al nivel de una costilla y repita los pasos 4.5-4.6. Continúe este paso a paso por los niveles de las costillas hasta que los niveles de las costillas estén fuera de alcance (típicamente alrededor de las costillas 6-8).

Invierta el procedimiento subiendo la caja torácica hasta la costilla 2.

Determine el éxito del tratamiento reevaluando el movimiento de las costillas de los niveles de las costillas previamente restringidos.

5. Bomba torácica con asistencia respiratoria 24,25
Evaluar el movimiento de la caja torácica bilateralmente palpando la caja torácica mientras el paciente inhala y exhala.

El paciente se coloca en posición supina en la mesa, mientras el médico se coloca en la cabecera de la mesa. La altura de la mesa debe ajustarse a una altura cómoda en la que las manos puedan extenderse completamente sobre la región pectoral del paciente.

Se colocan las manos sobre la región pectoral del paciente, con los talones de las manos justo distantes de las clavículas y los pulgares a unos 45 grados del esternón.

Instruya al paciente para que inhale y exhale profundamente. Proporcione una fuerza de compresión hacia abajo en la caja torácica. Luego, oscilar el grado de compresión para producir un movimiento de bombeo. Continúe durante aproximadamente un minuto o hasta que pase el tiempo adecuado para que la linfa fluya adecuadamente.

La asistencia respiratoria se inicia instruyendo al paciente para que inhale y exhale profundamente. Durante la fase de exhalación, siga la pared del pecho hacia abajo hasta que se complete la exhalación. Al final de la exhalación, mantenga la pared torácica en su lugar y proporcione resistencia mientras el paciente comienza a inhalar. Siga este paso (paso 2d) durante varios ciclos de inhalación/expiración (2-6 ciclos).

Durante la fase final de inhalación, justo antes de que el paciente haya completado una inhalación profunda completa, retire rápidamente las manos del pecho del paciente para permitir una repentina entrada de aire en el pecho del paciente.

Vuelva a evaluar las mejoras palpando el movimiento torácico.

Resultados representativos
En primer lugar, la Técnica de Energía Muscular apunta a los órganos del tendón de Golgi, que son receptores de estiramiento ubicados en el músculo esquelético. Al contraerse, los órganos del tendón de Golgi se estiran, lo que activa los nervios sensoriales aferentes de tipo Ib que se transmiten a la médula espinal. En el sistema nervioso central, los nervios de tipo Ib se sinapsulan sobre las neuronas motoras inhibidoras, que a su vez proporcionan impulsos inhibitorios a las neuronas motoras alfa que se dirigen al grupo muscular homónimo. El resultado final es la relajación de los músculos iniciales y sinérgicos, así como la contracción de los músculos antagonistas. Este efecto se conoce como el reflejo del tendón de Golgi o el reflejo miostático inverso. En la aplicación de la técnica de energía muscular a la caja torácica, los músculos que participan en la respiración se comprometen en la resistencia isométrica. En el caso de la costilla 1, el movimiento de las costillas puede ser restringido por una patología relacionada con los músculos escalenos. Al mejorar las disfunciones somáticas en este conjunto de músculos respiratorios, la Costilla 1 se mueve con mayor facilidad durante la inspiración y la expiración. Los tratamientos que ayudan al movimiento de la caja torácica reducen la impedancia del flujo linfático por las estructuras respiratorias, que se encuentran en la zona de entrada/salida torácica. Las restricciones miofasciales en la región clavicular, como la hipertrofia del escalofrío o el espasmo, pueden impedir el drenaje terminal de los vasos linfáticos en su camino hacia las venas subclavias. Además, el aumento de la excursión de la caja torácica mejora los gradientes de presión, lo que promueve aún más el flujo linfático.

En segundo lugar, la técnica de dominación del diafragma torácico implica la manipulación del diafragma torácico, que es un músculo principal que participa en la respiración, la circulación sanguínea, el flujo linfático y otros elementos clave22. Esta técnica consiste en “abombar” el músculo para aliviar la hipertonía asociada a un estado de aplanamiento o disfunción. El “doming” se refiere al método de aplicar presión y estirar el músculo para devolverlo a una forma redondeada más normal; así, se disminuye su hipertonicidad. Esta técnica se aplica indirectamente a la superficie inferior del diafragma y aumenta su excursión durante la espiración26. Además, el diafragma ayuda al flujo linfático ejerciendo un efecto de propulsión similar al de una bomba en el fluido dentro de los vasos. Así, un obstáculo en la fuerza física de bombeo del diafragma limitará el retorno linfático a la circulación. Por ejemplo, un diafragma hipertónico puede obstaculizar el flujo linfático de la cisterna de chile, que es un vaso importante que se encuentra detrás de los aditamentos del diafragma. La técnica de domo del diafragma torácico aumenta la excursión y, en consecuencia, habrá tanto un flujo linfático óptimo como gradientes de presión de retorno a la normalidad.

En tercer lugar, la técnica de elevación de costillas aumenta el flujo linfático mejorando la excursión respiratoria y reduciendo el flujo de salida simpático. La excesiva inervación autonómica reduce la movilidad de la pared torácica generando hipertonicidad de la musculatura de la caja torácica y aumentando la presión intraabdominal27. Dado que el flujo linfático depende de los gradientes de presión generados por una excursión respiratoria adecuada, el tono simpático excesivo puede ser un obstáculo para el drenaje linfático28. Por consiguiente, esta técnica aborda esta patología centrándose en los ganglios de la cadena simpática adyacentes a las costillas 2-626. Además, en un estudio en el que se comparó el efecto de la elevación de las costillas con un grupo de control de toque ligero, se observó una disminución significativa de los niveles de α-amilasa, un biomarcador fisiológico establecido de la actividad simpática29.

En cuarto lugar, la Técnica de la Bomba Torácica aumenta el flujo de la linfa y otras células inmunes mediante una compresión rítmica y fásica de las paredes de los vasos linfáticos y el tejido linfático regional30, especialmente el conducto torácico. Esta técnica proporciona una fuerza mecánica para complementar el drenaje linfático en la circulación venosa, lo que es útil principalmente en estados de drenaje obstruido o limitado del compartimiento extracelular. La acción compresiva oscilatoria produce gradientes de presión alternados, que permiten que la linfa fluya por sus canales naturales en una dirección superior.

Discusión
La medicina osteopática, cuando se aplica a los pacientes con neumonía, ayuda a restablecer la salud fomentando la circulación normal y la función inmunológica. Esto se logra en tres pasos secuenciales: eliminación de las disfunciones que obstruyen el drenaje, maximización de la función respiratoria y aumento del flujo a través del tejido linfático26. Las funciones del sistema linfático incluyen: el equilibrio de la composición del líquido intersticial, el transporte de sustancias en exceso, la distribución de las células inmunitarias de los tejidos linfoides a la circulación sistémica, y la filtración y eliminación de material extraño del líquido intersticial.

La bibliografía sugiere que las técnicas dirigidas al flujo linfático son ventajosas para el tratamiento de la neumonía, ya que alteran los diferenciales de presión en el diafragma torácico26 , mejoran la función respiratoria31,32, potencian la respuesta de los anticuerpos7,33, reducen el edema34, activan la contractilidad linfática intrínseca autonómica28 y aumentan la abundancia de glóbulos blancos en la sangre periférica8. Se ha demostrado que las técnicas de bombeo linfático aumentan las citoquinas y quimioquinas en los vasos linfáticos torácicos e intestinales35, mientras que la presión mecánica en ciertas regiones del cuerpo distantes de la ubicación de la formación de la linfa mejora el flujo hacia los sistemas linfáticos36. Además, se ha demostrado que la OMT linfática aumenta la movilización y el flujo de leucocitos en perros y ratas, principalmente del tejido linfoide asociado al intestino37,38,39,40,41.

Las contraindicaciones para realizar la OMT incluyen fracturas óseas, eventos trombóticos, ciertas etapas de carcinoma e infecciones bacterianas con una temperatura actual de más de 102 grados Fahrenheit. Las manipulaciones manuales osteopáticas sólo deben ser realizadas por médicos osteópatas entrenados. Si el médico tiene dificultades para realizar las técnicas descritas, sugerimos que se reubique al paciente y/o que se le examine más a fondo para detectar anormalidades estructurales adicionales.

En la práctica, los médicos pueden utilizar varias modificaciones de las técnicas descritas. Por ejemplo, una versión similar de la técnica de levantamiento de costillas puede realizarse mientras el paciente está en posición supina. En este caso, el médico debe utilizar las almohadillas de los dedos de ambas manos para ponerse en contacto con los ángulos de las costillas del paciente. Utilizando las articulaciones metacarpofalángicas y la mesa de tratamiento como punto de apoyo, el médico debe tirar lateralmente inclinándose hacia atrás. Esta posición debe mantenerse hasta que se sienta una liberación, y luego repetir los pasos en otras zonas de las costillas. Una modificación de la técnica de la bomba torácica consiste en proporcionar compresiones vibratorias a la caja torácica durante la fase de exhalación del paciente.

En conclusión, creemos que la OMT es una valiosa herramienta complementaria en el tratamiento de la neumonía. Revisamos los protocolos establecidos discutiendo los pasos, mecanismos y fisiologías asociadas con estas terapias. Armados con una mejor comprensión de estas técnicas, esperamos que más médicos opten por incorporar los principios osteopáticos en los protocolos de enfermedades infecciosas.

Divulgaciones
Martin Gagne fue editor asociado del Journal of Visualized Experiments (JoVE) de 2009 a 2011. El resto de los autores no tienen otras revelaciones.

Agradecimientos
Los autores desean agradecer a todo el Departamento de Medicina Manipulativa Osteopática del Instituto de Tecnología de Nueva York. Este proyecto está financiado por el Departamento de Medicina Manipulativa Osteopática del Instituto de Tecnología de Nueva York, del Colegio de Medicina Osteopática.

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Autor: EOTS

Escuela de enseñanza en Osteopatía. Comprometidos con la formación en Terapia Manual de alto nivel.

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