Los principios de la medicina osteopática establecen que el cuerpo humano es una unidad y que la estructura y la función están recíprocamente interrelacionadas. En otras palabras, las tensiones mecánicas, las lesiones o la asimetría que afectan una parte del cuerpo pueden crear cambios mecánicos compensadores que afectan a otras partes aparentemente el cuerpo. Al aplicar estos conceptos, los médicos osteópatas pueden proporcionar efectivamente a los pacientes un tratamiento osteopático diferenciado que mejora el estado funcional y mantiene o restaura la salud. La disfunción somática se define como «función alterada o alterada de los componentes relacionados del sistema somático (estructura corporal): estructuras esqueléticas, artrodiales y miofasciales, y sus elementos vasculares, linfáticos y neuronales relacionados. Los estudios han encontrado que la disfunción somática de las regiones cervical y torácica de la columna se encuentra con frecuencia en la práctica clínica. Por ejemplo, Slezynski y Glonek informaron que la disfunción somática era más prevalente en la región cervical, seguido por la región torácica (es decir, T1 a T4). Además, Licciardone et al informaron que la disfunción somática se diagnosticaba más comúnmente en las regiones torácica superior, torácica media y cervical. La naturaleza omnipresente de la disfunción somática torácica y cervical requiere que los médicos osteópatas tengan un sólido conocimiento práctico de la mecánica espinal regional y sus interrelaciones funcionales y disfuncionales.
Muchos médicos e investigadores han descrito y ayudado a definir los mecanismos que vinculan la disfunción somática cervical con la disfunción somática torácica. Johnston y colegas5-8 fueron algunas de las primeras personas en describir cómo las disfunciones somáticas torácicas y cervicales estaban interrelacionadas y se asociaban con la hipertensión. Sugirieron que esta relación es neurofisiológica e influye tanto en los sistemas somáticos como cardiovasculares. Payan y de Groat reconocieron que la entrada nociceptivade la región espinal cervical produce cambios musculo esqueléticos palpables en la región espinal torácica superior y las costillas, así como aumenta la producción simpática de esta área. De manera similar, Heinking y Kappler informaron que la anormalidad sustancial de la textura del tejido suboccipital generalmente se asocia con cambios en el área ipsilateral del tórax superior y del ángulo costal, y Richards afirmó que la disfunción somática cervical rara vez se encuentra sin una disfunción somática relacionada en el área torácica superior. Richards también declaró que las disfunciones somáticas T2 a T4 son comunes, ya que los nervios simpáticos de la cabeza y el cuello se originan en la región torácica superior. Otros han descrito anormalidades posturales cervicales y torácicas como relacionadas a través de reflejos neurológicos. También se ha descrito una vinculación predominantemente muscular, ligamentosa o ósea entre las regiones cervical y torácica. La disfunción somática segmentaria torácica, del hombro y de la parte baja de la espalda y el dolor se han identificado como posibles factores causantes o complicados en pacientes con trastornos mecánicos crónicos del cuello ydolor. Además, la disfunción somática torácica se ha descrito como un importante predictor de dolor en el cuello y el hombro. Larson describió cómo la mecánica de las regiones cervical y torácica torácica superior están conectadas a través de los accesorios del músculo longus colli.
Según Hruby, los movimientos cervicales y torácicos superiores están asociados con la combinación interdependiente de formas asimétricas de costillas y nervios vertebrales superiores, y sus interacciones con los músculos son responsables de la extensión cervical y el objetivo del presente estudio fue evaluar la asociación entre la disfunción somática occipitoatlantal (OA) y la disfunción somática torácica superior. Aunque la relación entre las regiones espinales cervical y torácica se ha demostrado previamente en estudios clínicos, el presente estudio es el primero que conocemos para examinar la relación específica entre la disfunción somática de la OA y los segmentos vertebrales torácicos superiores. Nuestra hipótesis fue que habría una asociación estadísticamente significativa entre la disfunción somática de OA y la disfunción somática torácica superior.
Métodos
Revisamos retrospectivamente los datos sobre la prevalencia de la disfunción somática torácica y cervical diagnosticada en estudiantes de medicina osteopática de segundo año en la Universidad Midwestern / Chicago College of Osteopathic Medicine (MWU / CCOM) en Downers Grove, Illinois. Los datos revisados y analizados se recopilaron de exámenes de pruebas de habilidades que tuvieron lugar durante los años académicos 2008-2009 y 2009-2010. El protocolo para el presente estudio fue revisado y aprobado por la Junta de Revisión Institucional de la Universidad de Midwestern. La junta determinó que el estudio está exento de requerir un consentimiento informado.
Los datos de prevalencia se obtuvieron de exámenes de pruebas de habilidades que se requieren completar con éxito al final del segundo año académico por todos los estudiantes de medicina osteopática antes de comenzar el entrenamiento clínico predoctoral. Todos los estudiantes de medicina osteopática de segundo año de MWU / CCOM que participaron en los exámenes durante el período de estudio se incluyeron en el estudio. Ningún alumno participante fue excluido del estudio. Para mantener la confidencialidad del estudiante, todos los nombres de los estudiantes y la información de identificación se eliminaron de los registros de exámenes escritos. Cada registro de examen escrito se caracterizó e identificó mediante un código numérico.
Para el examen, los segmentos vertebrales en las regiones cervical y torácica de la columna vertebral de cada estudiante fueron seleccionados para la disfunción somática. La disfunción somática se definió como una unidad vertebral que posee cualquiera de los
siguiendo las características de palpación: cambios en la textura del tejido, asimetría de movimiento y posición relativa, restricción del movimiento o sensibilidad (es decir, criterios TART). Para cada caso de disfunción somática diagnosticada, se registró el nivel segmentario que identifica el segmento superior de la unidad vertebral afectada, así como el región espinal (es decir, cervical o torácica). Diez miembros de la facultad de enseñanza, incluidos médicos osteópatas con licencia y becarios de enseñanza de medicina manipulativa osteopática, del Departamento de Medicina Manipulativa Osteopática de MWU / CCOM realizaron los exámenes de diagnóstico.
No hubo entrenamiento de consenso. Los datos recopilados de los exámenes escritos se transfirieron a una hoja de cálculo de Microsoft Excel para su administración y luego al software estadístico SPSS (versión 18.0; SPSS Inc) para su análisis. P valores menores que se consideraron estadísticamente significativos. Se realizaron análisis descriptivos, una prueba de Pearson y un modelo de regresión utilizando un análisis de varianza. Se compilaron estadísticas descriptivas para la prevalencia de la disfunción somática a un nivel espinal dado o en una región espinal dada. La prueba de Pearson se utilizó para examinar las asociaciones entre la disfunción somática de OA y la disfunción somática segmentaria cervical o torácica. Se utilizó un análisis de varianza para examinar la prevalencia de la disfunción somática para regiones espinales determinadas, específicamente la parte superior del cuello uterino (OA, AA [atlantoaxial], C2) y la parte superior del tórax (T1-T4), medio torácica (T5-T8) y regiones torácicas inferiores (T9-T12) de la columna vertebral.
Resultados
Un total de 338 MWU / CCOM estudiantes de medicina osteopática de segundo año se incluyeron en el estudio. De los 6760 segmentos vertebrales examinados, 3329 (49.2%) tenían disfunción somática diagnosticada: 1452 (43.6%) en la región espinal cervical y 1877 (56.4%) en la región espinal torácica. Entre todos los estudiantes, los 5 segmentos vertebrales con la mayor prevalencia de disfunción somática fueron OA (257 [76.0%]), C3 (257 [76.0%]), T3 (247 [73.1%]), T5 (226 [66.9%] ) y T4 (223 [66.0%]). Entre los 257 estudiantes con disfunción somática de OA identificada, los 5 segmentos vertebrales con la mayor prevalencia fueron C3 (194 [75.5%]), T3 (193 [75.1%]), T4 (177 [68.9%]), T5 (175 [ 68.1%]) y C4 (153 [59.5%]). Entre los 81 estudiantes que no tenían disfunción somática de OA demostrable, los 5 segmentos vertebrales con la mayor prevalencia fueron C3 (63 [77.8%]), T3 (54n [66.7%]), C4 (53 [65.4%]), T5 (51 [63.0%]) y T4 (46 [56.8%]). Una prueba de Pearson reveló que las asociaciones entre la disfunción somática del segmento vertebral de OA y la disfunción somática de los siguientes segmentos son estadísticamente significativas: AA (p = 0,024), C2 (p = 0,032) y T4 (p = 0,045). el número medio de vértebras con disfunción somática entre las 8 unidades vertebrales cervical y 12 torácicas por estudiante fue de 4.3 y 5.6, respectivamente. El número medio de vértebras con disfunción somática en regiones espinales particulares por estudiante individual fue el siguiente: cervical superior, 1.8; cervical inferior, 2.4; torácica superior, 2.1; midorácico, 2.1; y torácica inferior, 1.3. Un análisis de varianza reveló una significación estadística entre el número medio de vértebras con disfunción somática en la región cervical superior con respecto a la región torácica superior (p <0,001) y la región torácica (p <0,001); el número promedio de vértebras con disfunción somática en las regiones cervical inferior (P = .74) e inferior torácica (P = .085) no fue estadísticamente significativa
Comentario
El presente estudio encontró que la prevalencia de la disfunción somática fue más alta en las regiones cervical, torácica superior y medio torácica de la columna vertebral. Hubo una menor prevalencia de disfunción somática diagnosticada en la región torácica inferior. Estos hallazgos son consistentes con estudios epidemiológicos previos de la prevalencia de la disfunción somática. La comprensión de que la disfunción somática en la región OA se asocia con la disfunción somática en el AA y las unidades vertebrales cervicales axiales-tercera fue descrita previamente por Fryette.23 Fryette declaró que estos 3 las unidades vertebrales -el OA, el AA y el eje de la tercera vértebra cervical- se bloquean y desbloquean como una unidad sobre la base de su topografía ósea y sus uniones capsulares y ligamentosas. Más recientemente, Rudolfsson estudió el rango de movimiento en las regiones espinales cervicales superiores e inferiores de las personas con dolor crónico de cuello y descubrió que el rango de movimiento era más limitado para los niveles cervicales superiores que para los inferiores. También sugirieron que un modelo de 3 segmentos brinda más información que un modelo de 2 segmentos para caracterizar las alteraciones en el rango de movimiento. Los autores de ambos estudios sugieren la importancia de considerar la columna vertebral como un todo cuando se trata de la disfunción somática cervical superior. Fryette declaró además que la disfunción más común de las articulaciones del eje occipital-atlas es probable que sea una compensación para las condiciones más bajas en la columna porque la cabeza siempre tiende a ajustarse a la línea de gravedad. Estas observaciones clínicas y evaluaciones biomecánicas están de acuerdo con los hallazgos de que la disfunción somática de OA segmentaria tiene una asociación estadísticamente significativa con AA y disfunción somática de la vértebra cervical. Además, apoya la noción de que la disfunción somática torácica superior y torácica media está directamente asociada con la disfunción somática del cuello uterino superior. Como se indicó anteriormente, varios autores han sugerido que la vinculación entre la disfunción somática cervical y la disfunción somática torácica está mediada por la médula espinal torácica superior. Por lo tanto, la entrada nociceptiva de la región cervical de la columna vertebral refleja cambios osteomusculares palpables en la región torácica superior de la columna vertebral y las costillas. Además, el suministro de nervios simpáticos a los músculos estriados altera el tono muscular y las fuerzas contráctiles. Kappler y Ramey afirman que la disfunción somática en la región espinal torácica superior, unión cervicotorácica, y el cráneo puede provocar un aumento de los niveles de tono simpático. Estos autores también notan una asociación del aumento del tono simpático con el aumento del tono muscular, la vasoconstricción y la facilitación de las señales del dolor aferente. La facilitación, junto con la reducción en el suministro de sangre a los músculos de la parte superior de la espalda, el cuello y la cabeza, causa un aumento en la sensibilidad muscular y la sensibilidad al dolor. El dolor que se siente localmente en la región espinal dorsal torácica o midorácica puede originarse en las articulaciones torácicas locales o derivarse del cuello uterino articulaciones Arana et encontró que las correlaciones de degenerativas cambios en el contorno del disco torácico en los niveles de C7 a T1, T1 a T2, T2 a T3 y T3 a T4 fueron estadísticamente significativos en pacientes con dolor cervical. Estas relaciones anatómicas confirman aún más los hallazgos de que la disfunción somática de OA se correlaciona con la disfunción somática torácica superior. La continuidad miofascial conecta la disfunción somática cervical con la disfunción somática torácica mediante enlaces musculares, ligamentosos y óseos. El concepto de continuidad miofascial se ejemplifica por el hecho de que las estructuras musculares y ligamentosas que se unen o atraviesan múltiples articulaciones ejercen sus acciones sobre esas articulaciones y áreas del cuerpo. Magoun sugiere que las conexiones fasciales debajo y las 3 docenas o más de músculos que se unen a la base del cráneo pueden afectar el occipucio y así alterar sus contactos articulares. El acoplamiento de la mecánica espinal cervical y torácica superior se ha atribuido al músculo longus colli, ya que se une a la superficie anterior de la columna vertebral, entre el atlas y la tercera vértebra torácica21,31. Se ha sugerido que las vértebras asimétricas y las formas y los accesorios de las costillas superiores y su interacción con la musculatura cervical pueden ser responsables de la asociación entre la disfunción somática cervical y torácica.
Específicamente, la musculatura splenius ha sido identificada como una responsable porque el músculo splenius capitis se adhiere inferiormente a las 3 o 4 vértebras torácicas superiores, mientras que el esplenio cervicis se une inferiormente al tercero a través de la sexta vértebra torácica. El ligamento nucal también puede conectar la disfunción somática cervical y la disfunción somática torácica porque se extiende desde la protuberancia occipital externa a la apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical. Además, el ligamento nucal se compone de las aponeurosis de los músculos trapecio, romboide menor, serrato posterior superior y esplenio de la cabeza. La principal limitación del presente estudio fue el uso de estudiantes de medicina osteopática de segundo año como población de estudio. En nuestra experiencia, los estudiantes de medicina tienden a ser jóvenes, sanos y generalmente asintomáticos. Para el tema del estudio actual, la disfunción somática cervical y torácica, habría sido más ventajoso estudiar pacientes ambulatorios en el entorno clínico con sintomatología de la columna cervical o torácica. Otra limitación del estudio actual fue que la prevalencia los datos se obtuvieron retrospectivamente de una evaluación formal de las habilidades de medicina manipulativa de los estudiantes de medicina osteopática. Durante esta evaluación formal, la facultad de enseñanza se les permitió actuar de forma autónoma y emplear su métodos de diagnóstico únicos. Los examinadores autónomos pueden tener poca confiabilidad interexaminer. Para mejorar la confiabilidad de Interexaminer, los estudios futuros deberían usar un solo examinador o incluir entrenamiento de consenso de los examinadores. El diseño retrospectivo del presente estudio prohibió la incorporación de
entrenamiento de consenso en el protocolo. Además, el diseño de este estudio impidió la capacidad de recopilar, analizar y comentar sobre la relación ipsilateral de las mecánicas disfuncionales cervicales y torácicas debido al formato de registro del examen del alumno.
El objetivo de la línea de investigación actual es comprender mejor las relaciones funcionales entre las regiones cervical y torácica de la columna vertebral. El presente estudio fue diseñado para identificar y analizar estadísticamente la asociación comúnmente descrita entre la disfunción somática cervical y torácica. Los estudios futuros deben considerar un diseño prospectivo utilizando participantes sintomáticos y asintomáticos e investigar cómo el tratamiento manipulador osteopático dirigido a la disfunción somática torácica superior podría afectar de forma concomitante la disfunción somática cervical.
Conclusión
Los hallazgos del presente estudio revelaron asociaciones segmentarias estadísticamente significativas entre las regiones espinales cervical y torácica, específicamente entre el OA y los segmentos vertebrales AA, C2 y T4. Los resultados también sugirieron que el número de segmentos disfuncionales encontrados en las regiones espinales torácicas superiores y torácicas medianas es directamente proporcional al número de segmentos disfuncionales encontrados en la región espinal cervical superior.
