Durante las últimas 2 décadas, ha habido un aumento en el uso de la terapia adyuvante en pacientes con dolor lumbar (LBP) y otros síndromes de dolor crónico. Este cambio en el uso de dólares relacionados con la salud por parte de los consumidores en parte impulsó el desarrollo de lo que eventualmente se convirtió en el Centro Nacional para la Salud Complementaria e Integrada (NCCIH) para proporcionar un contexto científico a las prácticas de curación fuera de la medicina convencional. Para 2015, la mitad de las escuelas de medicina de los EE. UU. Incorporaron un curso de Medicina Complementaria y Alternativa (CAM) en su currículo, haciéndose eco de la expansión de la atención médica tradicional de la población. Los estudiantes de medicina están de acuerdo en que la exposición a diferentes modalidades terapéuticas en la escuela de medicina es importante. ¿Qué lleva a un médico a incorporar la medicina integrativa en su práctica? Las encuestas Integrative Medicine Attitude Questionnaire (IMAQ) y CAM Health Belief Questionnaire (CHBQ) se crearon en un intento de detectar y sintetizar los puntos de vista de los profesionales de la salud con respecto a la medicina integrativa. La CHBQ incluye preguntas sobre el yoga y el tratamiento de manipulación osteopático (OMT). Pero IMAQ no incluye preguntas sobre yoga. Tanto el CHBQ como el IMAQ evalúan las actitudes de los profesionales de la salud hacia los principios de la medicina integrativa y algunas de sus terapias, pero no evalúan directamente los posibles factores que afectan la recomendación de terapias integradoras para los pacientes.
Tanto la OMT como el yoga son intervenciones que pueden ayudar a tratar a los pacientes con LBP crónica. En las encuestas de población administradas por el NCCIH, la OMT y el yoga se definen como modalidades «complementarias y alternativas» y se incluyen como formas de terapia integradora. Además, ambos han sido recomendados por el NCCIH como componentes de un plan de tratamiento para pacientes con LBP. Los artículos de investigación de ciencias básicas y clínicas y las guías de práctica clínica apoyan el uso de estas dos modalidades para pacientes con LBP. Ningún estudio ha evaluado qué influye en la intención de los estudiantes de medicina de recomendar modalidades terapéuticas complementarias una vez que se conviertan en médicos, según nuestro conocimiento. ¿La experiencia personal y la lectura de la literatura sobre una modalidad son influyentes? Dado que los estudiantes de medicina osteopática ya experimentan y leen sobre la OMT en la escuela de medicina osteopática, ¿adoptarían otra modalidad, como el yoga, si la experimentaron o leen sobre sus beneficios?
Las 4 hipótesis nulas de este estudio son las siguientes:
- La experiencia de la OMT no tendrá ningún efecto sobre la probabilidad de que los estudiantes de medicina osteopática recomienden la OMT a futuros pacientes.
- La lectura de artículos de investigación basados en la evidencia sobre el uso de la OMT para la LBP no tendrá ningún efecto sobre la probabilidad de que los estudiantes de medicina osteopática recomienden la OMT a futuros pacientes.
- La experiencia y la práctica del yoga no tendrán ningún efecto en la probabilidad de que los estudiantes de medicina osteopática recomienden el yoga a futuros pacientes.
- La lectura de artículos de investigación basados en la evidencia sobre el uso del yoga para la LBP no afectará la posibilidad de que los estudiantes de medicina osteopática recomienden el yoga a futuros pacientes.
Los metodos
Este estudio prospectivo de cohorte se realizó en 2013 y se consideró exento de la revisión de la junta de revisión institucional en la Facultad de Medicina Osteopática del Pacífico de la Universidad de Ciencias de la Salud del Oeste.
Participantes
Los estudiantes de medicina osteopática de los 4 años que estaban actualmente inscritos en cursos en el campus de Pomona o Lebanon fueron elegibles para participar en el estudio. Los participantes se reclutaron por invitación por correo electrónico, con un total de 3 correos electrónicos enviados a todo el cuerpo estudiantil (1 por semana). El enlace a la encuesta generada por computadora se distribuyó por correo electrónico a los estudiantes que aceptaron participar. No se proporcionó compensación financiera por la participación en el estudio.
Diseño
La encuesta utilizó un diseño no experimental de 18 preguntas creadas para estudiantes de medicina osteopática. Hubo 3 tipos de opciones de respuesta: opción múltiple, sí / no y tipo Likert, en las que 1 indica muy poco probable y 5, muy probable. Esta encuesta intentó analizar cómo la experiencia afecta la probabilidad de que los estudiantes de medicina osteopática recomienden la OMT o el yoga a futuros pacientes según la experiencia de los estudiantes con estas modalidades, así como su conocimiento después de leer artículos de investigación revisados por pares que recomiendan el uso de estos enfoques. Se pidió a los participantes que leyeran 2 artículos basados en la evidencia sobre el uso de OMT20,23 y yoga11,14 para mejorar la LBP crónica. La misma pregunta de investigación se formuló antes y después de leer los artículos basados en la evidencia. Además, se pidió a los participantes que leyeran una viñeta clínica de un paciente con LBP crónica para evaluar más a fondo la opinión de los estudiantes sobre la posibilidad de ofrecer una recomendación de OMT o yoga para el paciente de la muestra.
Análisis estadístico
El análisis estadístico se realizó con Excel 2010 (Microsoft Corporation) y SAS 9.3 (SAS Institute). Se utilizaron estadísticas descriptivas (frecuencias y porcentajes) y tests2 pruebas para analizar los datos y probar las diferencias entre los grupos en las proporciones; Las pruebas de McNemar se utilizaron para probar las diferencias dentro de los grupos. Las pruebas exactas de Fischer se utilizaron cuando los recuentos de células esperados fueron inferiores a 5. Se adoptó un valor de significación de α = .05.
Resultados
Un total de 180 estudiantes de los 1320 invitados completaron la encuesta para una tasa de respuesta del 13,6% (100 hombres, 80 mujeres). Participaron en el estudio estudiantes de medicina osteopática en los 4 años (primer año, 48 [26,7%]; segundo año, 50 [27,8%]; tercer año, 38 [21,1%] y cuarto año, 44 [24,4 ]). No se recogieron más datos demográficos. De los participantes, 165 (92%) habían usado OMT en pacientes, 144 (80%) tenían experiencia previa en yoga, 94 (52%) informaron que actualmente leían artículos de investigación sobre OMT y 14 (8%) informaron que actualmente leer artículos de investigación sobre yoga. Los participantes que informaron que actualmente leen la investigación en cualquiera de las dos modalidades se denominaron «lectores». Las respuestas «probables» y «muy probables» se combinaron al analizar la probabilidad general de recomendar una modalidad. El análisis mostró que la experiencia con la modalidad respectiva era más poderosa que leer artículos de investigación sobre cada modalidad respectiva con respecto a la probabilidad de recomendarlos a un paciente con LBP crónica (Tabla 1). Mientras controlaba la experiencia, leer artículos de investigación sobre OMT aumentó la proporción de participantes que eran «muy probables» de recomendar OMT al paciente en la viñeta (81% después de leer versus 52% antes; P <.001). Comparaciones adicionales de respuestas de «probabilidad» mostraron que los participantes que tenían experiencia el uso de OMT fue más probable que recomendara OMT a futuros pacientes con LBP crónica (93% con experiencia frente a 73% sin; P = .018). Los participantes sin experiencia que leyeron los artículos de investigación sobre OMT tenían más probabilidades de recomendar OMT (73% antes de leer al 80% después de leer); sin embargo, este aumento no fue estadísticamente significativo (P = .206). Los lectores tuvieron una probabilidad significativamente mayor de recomendar la OMT a los pacientes con LBP antes y después de leer los 2 artículos en comparación con los no lectores (82% lector frente a 50% no lector antes de leer artículos [P <.001]; 81% lector versus 48% no lector después de leer artículos [P <.001], respectivamente). Independientemente de la experiencia con el yoga, la lectura de artículos de investigación sobre el yoga aumentó la proporción de participantes que probablemente recomendaron yoga (50% antes de leer y 67% después de aquellos sin experiencia [P = .070]; 78% antes de leer vs 87% después de aquellos con experiencia [P = .007]). Los artículos de investigación sobre lectura aumentaron la proporción de participantes que probablemente recomendaron yoga al paciente en la viñeta, pero este aumento no fue estadísticamente significativo (43% después de leer versus 28% antes; P = .06). Los encuestados que tenían experiencia con yoga eran más propensos a recomendar yoga a pacientes con LBP crónica
Los participantes con experiencia seguían teniendo más probabilidades de recomendar yoga después de leer artículos de investigación, pero ambos grupos aumentaron en probabilidad (87% con experiencia después de leer versus 67% sin experiencia después de leer; P = .004). Aunque no son estadísticamente significativos, los lectores de la investigación de yoga actual eran más propensos a recomendar yoga que los no lectores (86% de lectores frente a 71% de no lectores; P = .139). Aunque no es estadísticamente significativo, los artículos de investigación sobre lectura de yoga aumentaron la probabilidad de que los grupos de lectores y no lectores recomendaran el yoga y atenuaran la diferencia entre los 2 grupos (93% de lectores después de leer versus 81% de no lectores después de leer; P = .493).
Se evaluó el efecto sobre la recomendación de una experiencia positiva o negativa con OMT o yoga. Hubo correlaciones entre tener experiencias negativas con cualquiera de las modalidades y la intención de recomendar: con OMT, los participantes con experiencias negativas tuvieron 54% menos probabilidades de recomendar OMT como participantes con experiencias positivas (p <0,000); con yoga, los participantes con experiencias negativas tenían la mitad de probabilidades de recomendar yoga que los participantes con experiencias positivas (P = .010). No hubo asociaciones significativas entre la práctica actual con OMT o yoga y probabilidad de prescribirlos. En general, los participantes con experiencia con OMT o yoga fueron más propensos a recomendar su uso al paciente en la viñeta (P <.05; Tabla 2). De las 2 modalidades, OMT fue dos veces más probable que el yoga sea recomendado sin importar la experiencia (80% OMT versus 40% yoga por aquellos con experiencia y 40% OMT vs 20% yoga por aquellos sin experiencia; P <.05).
Además, la lectura de artículos de investigación sobre OMT aumentó la cantidad de participantes que «muy probablemente» recomendaron yoga al paciente en la viñeta, aunque este aumento no fue estadísticamente significativo (43% después de leer vs 28% antes; P = .06) . Leer artículos de investigación sobre yoga no tuvo el mismo efecto (P = .39 para OMT; P = .832 para yoga).
Discusión
Según el conocimiento de los autores, este es el primer estudio que evalúa si la experiencia personal con OMT o yoga y / o la lectura de artículos de investigación sobre OMT o yoga influye en la posibilidad de que los estudiantes de medicina osteopática recomienden OMT o yoga para su futuros pacientes con LBP crónica. Estos hallazgos respaldan la experiencia personal como un poderoso correlativo a la probabilidad de recomendación de usar OMT o yoga como un componente del plan de tratamiento para pacientes con LBP crónica. Además, la probabilidad de recomendación de usar OMT o yoga aumentó cuando los participantes leyeron artículos de investigación. Los estudiantes de medicina osteopática tenían más probabilidades de recomendar OMT que yoga a un paciente con LBP crónica, independientemente de su experiencia y de si ambos están respaldados por artículos basados en la evidencia para ayudar a aliviar la LBP crónica; por lo tanto, otros factores pueden afectar la decisión de recomendar modalidades, como el requisito de aprender OMT como parte de su plan de estudios de educación médica, así como el requisito de demostrar competencia en OMT para graduarse, recibir el grado de DO y obtener un Licencia para ejercer como medico o cirujano osteopático. Este hallazgo complementa los hallazgos de un estudio de 201124 que investigó la relación entre la experiencia previa con OMT y la recomendación de OMT;
Se encontró que otros factores influyeron en esta decisión además de la experiencia. En el estudio actual, la experiencia con OMT influyó en la probabilidad de los participantes de recomendarla al paciente en la viñeta o a futuros pacientes con LBP crónica. Sin embargo, en el campo, la OMT no está prescrita por los médicos osteópatas, tanto como lo está la medicación, aunque es una práctica común que los médicos receten medicamentos que no han tomado personalmente. Es evidente que existe una mayor participación en lo que influye en la intención de un estudiante de medicina osteopática de recomendar OMT, yoga, medicamentos u otras intervenciones para futuros pacientes. Se necesita evidencia para explorar qué papel desempeñan los artículos de medicina basada en la evidencia en la creación de un plan de tratamiento para pacientes con LBP crónica, por ejemplo, y en qué medida las experiencias de segunda mano desempeñan un papel en la frecuencia de las recetas (es decir, supervisar las experiencias de médicos u otros colegas recomendaciones durante la escuela de medicina o residencia). Esta información ayudaría a dilucidar la psicología detrás de la prescripción o recomendación de las modalidades de tratamiento complementario para la medicina convencional. Se debe tener en cuenta entre la intención de prescribir y la capacidad de prescribir. Los estudiantes de medicina en el estudio actual no tenían la capacidad de prescribir. Este estudio debe reproducirse con médicos en ejercicio para explorar más a fondo el efecto de la experiencia y el conocimiento de la investigación basada en la evidencia en la prescripción.
Un estudio así capturaría mejor la realidad de la práctica que los estudiantes no pueden prever, como las restricciones para practicar la OMT. Estos aspectos podrían modificar la psicología del comportamiento de prescripción. Por razones similares, este estudio debe replicarse en todas las instituciones de educación médica que tienen médicos que pueden prescribir. Otro desafío, especialmente para los estudiantes de medicina osteopática de tercer y cuarto año que estudian en sitios clínicos con pacientes reales, son sus modelos de comportamiento preceptor que pueden disuadirlos de usar sus habilidades de OMT o pueden no usar o recomendar OMT o yoga ellos mismos. Por lo tanto, los estudiantes pueden ser influenciados a no usar OMT si sus preceptores no lo permiten o no les permiten usarlo. La encuesta en el estudio actual no fue validada contra un estándar de referencia o criterio. Sin embargo, la encuesta se construyó con validez nominal: cubre el contenido que pretende medir. La precisión de la encuesta podría mejorarse agregando algunas afirmaciones negativas que sean paralelas a las afirmaciones positivas para evaluar la consistencia interna de los encuestados. Debido al formato de administración de este estudio, el sesgo de autoselección podría haber llevado a una perspectiva positiva sesgada en la recomendación de OMT o yoga. Algunos cursos requieren que se completen encuestas para que las calificaciones se distribuyan a los estudiantes o que se otorguen incentivos, como un punto adicional hacia la calificación final. No se utilizaron incentivos para participar en este estudio, que puede haber fomentado involuntariamente el sesgo de autoselección. El hecho de que hubo algunos participantes que no tuvieron experiencias positivas con yoga o OMT, pero eligieron completar la encuesta, no respalda la preocupación de que solo respondieron aquellos que tuvieron buenas experiencias. Curiosamente, aunque tener una experiencia negativa disminuyó la probabilidad de futuras recomendaciones, no todos los participantes que tuvieron experiencias negativas se abstuvieron de prescribir OMT o yoga al paciente en la viñeta. Por lo tanto, tener una experiencia positiva o negativa solo no predice las prácticas de prescripción futuras.
En general, estos hallazgos son vitales para los currículos integrales de educación médica. Aunque las escalas anteriores se han utilizado para evaluar las actitudes hacia la medicina integrativa (p. Ej., IMAQ y CHBQ), nuestros resultados pueden ser los primeros en evaluar los factores que pueden integrarse temprano en el currículo médico para afectar la prescripción futura. Este estudio tiene implicaciones para que los programas de un solo sistema de acreditación brinden oportunidades para la experiencia y la revisión de artículos de investigación sobre modalidades terapéuticas como la OMT y el yoga, que probablemente resulten en una mayor prescripción y un mejor acceso a la atención para pacientes con LBP crónica. Los educadores médicos deben tener en cuenta que, en algunos casos, estos dos enfoques para obtener información (es decir, la experiencia personal y la lectura de literatura) sobre estas modalidades pueden y deben ser sinérgicos. El porcentaje más alto de participantes que recomendaron OMT o yoga fueron aquellos que tuvieron experiencia personal y leyeron artículos sobre la modalidad dada. Este hallazgo se alinea con los 2 elementos clave de la medicina moderna basada en la evidencia: un enfoque tanto en la experiencia clínica como en la evidencia nacida de la investigación25,26. Sackett et al25 integraron otro aspecto a la práctica de la medicina: los «valores y circunstancias únicos del paciente». «Esta adición hace eco del movimiento de la medicina moderna para capacitar a los pacientes.27 Los pacientes capacitados con LBP crónico que valoran las prácticas respaldadas por la evidencia, como la OMT o el yoga, tienen una mejor oportunidad de acceder a esos servicios si sus médicos los recetan. Basado en el resultado de esta encuesta, parece que las instituciones de posgrado que requieren competencia en OMT y esperan la aplicación de los principios y la práctica osteopática en la atención al paciente deben requerir familiaridad con los artículos de investigación que apoyan su uso. Se desconoce, sin embargo, si los resultados de esta encuesta tienen validez externa para los médicos de posgrado y sus capacitadores. Se necesita más investigación para validar esta encuesta y usarla en otras poblaciones de proveedores de atención médica cuyo ámbito de práctica les permita recomendar OMT o yoga.
Conclusión
Los resultados de este estudio basado en una encuesta indican que la experiencia personal y la lectura de artículos de investigación que apoyan el uso de la OMT o el yoga mejoran la probabilidad de que los estudiantes de medicina osteopática recomienden estas modalidades para sus futuros pacientes con LBP crónica. Las 4 hipótesis nulas fueron rechazadas por los datos. Es importante comprender tales resultados, ya que afectan la estructura de la educación médica osteopática. Si las instituciones osteopáticas y los educadores esperan que los futuros médicos osteópatas proporcionen a los pacientes acceso a OMT para la LBP crónica y otras afecciones para las que está indicado, deben continuar ofreciendo tanto experiencias como artículos de investigación basados en evidencia a estudiantes de medicina osteopática.
