EFICACIA DE LA OSTEOPATÍA EN ALTERACIONES TEMPOROMANDIBULARES – TRABAJO FIN DE CURSO OSTEOPATÍA

Ana Belén Pena García. Tutora: Fily Blanco Garrido

RESUMEN
Introducción: A. Taylor Still desarrolló la filosofía osteopática en el siglo XIX y sus principios: la estructura gobierna la función, la unidad del cuerpo, la autocuración y la ley de la arteria. Es un medio terapéutico utilizado para procesar problemas biomecánicos mediante procedimientos manuales, una alternativa para el tratamiento de las disfunciones articulación temporomandibular.

Nuestro objetivo de esta revisión es verificar la eficacia de las técnicas osteopáticas en los trastornos temporomandibulares.


Material y Métodos: Entre enero y abril de 2018 se realizó una búsqueda bibliográfica a partir de Decs y Elsevier. Además, se buscó directamente en los buscadores de revistas especializadas The Journal of the American Osteopathic Association, European Journal Osteopathy e Internacional Journal of Osteopathic Medicine.

Las palabras clave fueron “temporomandibular joint”, “temporomandibular joint and osteopathic manipulative treatment”.

A partir de aquí se establecieron una serie de criterios de inclusión y exclusión teniendo en cuenta el objetivo de nuestra investigación, obteniendo como resultado un total de 5 artículos que analizan el efecto de la osteopatía en las disfunciones de la articulación temporomandibular.


Resultados: Tres de los artículos están enfocados a la técnica manipulación global de Fryette con un estudio y resultado común a los tres. Á parte del uso de análisis estadísticos (metodología común a los cinco artículos), uno de estos tres utiliza radiografías digitales para comprobar los efectos. Hay un cuarto artículo en el que se utiliza un estudio kinesiográfico, instrumento diseñado para la investigación y el diagnóstico de la función mandibular y disfunción. El quinto artículo hace un estudio comparativo entre la terapia convencional y la osteopatía.


Conclusiones: Los tratamientos osteopáticos en las disfunciones temporomandibulares obtuvieron buenos resultados y no mostraron efectos adversos notables. Debido al reducido número de participantes de los nuestros, no podemos afirmar de manera rotunda la evidencia científica sobre dichos tratamientos.


Palabras clave: “osteopatía”, “articulación temporomandibular”, “manipulación ostepática”


LISTADO DE ABREVIATURAS
ATM: Articulación temporomandibular.
TTM: Trastorno temporomandibular.
OAA: Técnica occipito-atlo-axoidea.
UDP: Umbral de dolor a la presión.
C1: Primera vértebra cervical.
C2: Segunda vértebra cervical.
C3: Tercera vértebra cervical.
AAB: Apertura activa de la boca.
OMT: Terapia manual osteopática.
DTM: Disfunción temporomandibular.
CCT: Grupo convencional terapia convencional.
TMI: Índice temporomandibular.
VAS/EVA: Escala analógica visual.
MOV: Apertura máxima de la boca.
ROM: Movimiento lateral de la cabeza alrededor de su eje.
DCM: Disfunción craneomandibular

INTRODUCCIÓN
Andrew Taylor Still desarrolló la filosofía osteopática en el siglo XIX1. En sus obras de referencia hace una síntesis de todas sus observaciones y de su práctica y plasma cuatro grandes principios sobre los cuales se basa la medicina osteopática: la estructura gobierna la función, la unidad del cuerpo, la autocuración, la ley de la arteria2.
Como toda terapia, se imponen una o varias deficiones2.
Para la Asociación Americana de Osteopatía: es el sistema de curación que pone el énfasis principal sobre la integridad estructural del cuerpo. Esta integridad estructural es el factor más importante a mantener. Rige la buena salud del organismo y evita la enfermedad2.
Para el Comité Americano de la Terminología Osteopatía: es una escuela de medicina basada sobre la teoría de que el cuerpo es un organismo vital en donde la estructura y la función están coordinadas. La enfermedad es una perversión de la una y de la otra, mientras que la terapia es una restauración manipuladora de estas anomalías2.


Para C.H. Downing: es una filosofía de medicina (curativa) que posee un sistema completo de terapias. EL tratamiento está basado sobre todas las condiciones anormales del cuerpo, sobre las leyes naturales y los principios vitales que rigen la vida, es decir, el ajuste de todas estas fuerzas vitales del cuerpo, ya sean físicas, químicas o mentales2.


Para Fryette: toda lesión o subluxación de una articulación es una composición de todas las variaciones de lesiones, individuales o agrupadas. Están engendradas por un factor, mecánico o no, que causa o predisposición a la enfermedad que el paciente sufre en ese momento. Esos factores pueden variar de un cuerpo a otro. Cada individuo nace con su capacidad individual de llevar en sí todos estos factores. En cuanto a los aspectos bioquímicos o psíquicos, son secundarios2.

Para M.C. Connell: una lesión vertebral es una inversión o una perversión de la estructura que causa y mantiene un disfuncionamiento, ya sea por presión, por tensión o las dos al mismo tiempo.2


La osteopatía analiza los signos y síntomas de los pacientes correlacionándolos con la anatomía y la fisiología, observando a los individuos como una unidad corporal.1


Caracterizada por técnicas de manipulación fina, menos invasivas que otras intervenciones, adaptadas individualmente a la calidad del tejido, para mantener o restablecer la circulación de los fluidos corporales.3
La articulación temporomandibular (ATM) es la articulación formada entre la mandíbula y la porción externa de la base del cráneo. Se forma por la articulación entre el hueso temporal y el cóndilo de la mandíbula del lado correspondiente4.


Los trastornos temporomandibulares (TTM) abarcan un grupo de afecciones muscoesqueléticas que afectan a la articulación temporomandibular (ATM) o la musculatura masticatoria, o ambas. Estas afecciones generalmente se caracterizan por dolor en la zona preauricular y otras áreas faciales, generalmente agravadas por la masticación o la función de la mandíbula. Los TTM suelen acompañarse, solos o en combinación, por limitación del movimiento de la mandíbula, los ruidos articulares, la sensibilidad muscular y fascial o el dolor en las articulaciones5.
DTM, como trastorno crónico, parece ser multifactorial, y puede implicar una interacción compleja entre la estructura anatómica, la función biomecánica, las demandas ambientales y las respuestas psicosociales, cada una de las cuales puede contribuir a las manifestaciones clínicas y los síntomas. Algunos autores demostraron una relación entre los sistemas estomatognáticos y posturales 5.


Las disfunciones craneomandibulares (DCM) son frecuentes y es difícil su diagnóstico debido a su etiología multifactorial. La gran demanda de pacientes con dolores articulares conlleva a estudiarla más a fondo en niños y adultos.6


De manera que, el objetivo de esta revisión es verificar la eficacia de las técnicas osteopáticas en los trastornos temporomandibulares.

MATERIAL Y MÉTODO
Una vez establecida la temática a tratar en la investigación, se procedió a concretar las palabras claves o términos que guiarían nuestra búsqueda en diferentes fuentes.


A partir de aquí, se considera el término “temporomandibular joint and osteopathic manipulative treatment”. Iniciamos nuestra búsqueda en Descriptores en Ciencias de la Salud (Decs), optando por la opción de inglés, no obteniendo ningún resultado, por lo que cambiamos e introducimos el término MeSH “temporomandibular joint”, obteniendo un descriptor. A partir de aquí, seleccionamos el descriptor “mandible”.

Una vez dentro, al final del descriptor, vemos las fuentes de información en las que está presente dicho término (Medline, Lilacs…). Seleccionamos cada fuente, una por una, y teniendo en cuenta que el número de resultados es muy amplio, en el buscador donde tenemos la referencia del término MeSH, sustituimos este por “temporomandibular joint and osteopathic manipulative treatment”.

A continuación, procedemos a hacer la misma búsqueda en el buscador de Elsevier, que recoge las publicaciones de diversas revistas. Nos centramos en las revistas de Ciencias de la Salud. Usamos la misma palabra clave en los buscadores, pero el resultado nulo, por lo cual decidimos cambiar esta palabra por “manipulación ATM”.

La búsqueda ofrece los siguientes resultados:

Fuente Palabra clave Artículos Elsevier Manipulación ATM 34
De cara a conseguir un mayor número de artículos válidos y darle mayor solidez a nuestro trabajo, optamos por ir directamente a varias revistas científicas que tuvieran relación directa con la temática a tratar y realizar nuestras pesquisas en sus buscadores. Las revistas analizadas fueron, The Journal of the American Osteopathic Association, European Journal Osteopathy, Internacional Journal of Osteopathic Medicine.
En el caso de Journal of the American Osteopathic usamos la palabra clave “temporomandibular joint”, obteniendo 36 resultados.
En cuanto a European Journal Osteopathy, la palabra clave “temporomandibular joint”, no ofreció ningún resultado, por lo que optamos por ampliar el ámbito de búsqueda a “temporomandibular”, obteniendo 2 resultados.
Por último, en la Internacional Journal of Osteopathic Medicine, usando la palabra clave “temporomandibular joint”, obtuvimos un total de 18 resultados. Fuente Palabra clave Artículos The Journal of the American Osteopathic Association temporomandibular joint 36
European Journal Osteopathy
temporomandibular
2 Internacional Journal of Osteopathic Medicine temporomandibular joint 18
Por lo tanto, después de lo explicado, obtenemos un total de 104 artículos, cuyo origen especificamos en el cuadro siguiente:
Eficacia de la osteopatía en alteraciones temporomandibulares
Ana Belén Pena García
5
Base de datos / Fuente Artículos Lilacs 1
Medline
10 BBO 1
Desastres
0 MedCarib 0
Ibecs
2 Elsevier 34
The Journal of the American Osteopathic Association
36 European Journal Osteopathy 2
Internacional Journal of Osteopathic Medicine
18 TOTAL 104
Teniendo en cuenta el objetivo a investigar, se aplicaron los siguientes criterios:


Criterios de inclusión

  • Artículos publicados inglés, español y portugués.
  • Estudios referidos a humanos.
    Criterios de exclusión
  • Artículos anteriores al año 2000
  • Artículos que no se corresponden con el objetivo de esta investigación.
  • Artículos que carecen de estudio con grupo control
  • Artículos que solo tratan casos clínicos aislados o estudios piloto
  • Revisiones sistemáticas
  • Artículos no accesibles a texto completo


    A continuación, mostramos los resultados de la aplicación de estos criterios:
    Criterios de inclusión
  • Artículos publicados inglés, español y portugués.
  • Estudios referidos a humanos.
    104 resultados
    Criterios de exclusión
  • Artículos anteriores al año 2000 (8)
  • Artículos que no se corresponden con el objetivo de esta revisión (53)
  • Artículos que carecen de estudio con grupo control (4)
  • Artículos que sólo tratan casos clínicos aislados o estudios piloto (8)
  • Revisiones sistemáticas (13)
  • Artículos no accesibles a texto completo (12)
  • Artículos repetidos en otras bases de datos (1)
    5 resultados

    Por lo tanto, como resultado final, tenemos un total de 5 artículos para nuestra investigación, que procederemos a analizar con detalle en apartados sucesivos.
  • RESULTADOS
    Mansilla Ferragud P y Boscá Gandía JJ7 (2008) Se plantearon evaluar de forma fiable los cambios producidos por la manipulación vertebral de la charnela occipito-atlo-axoidea mediante la técnica OAA según Fryette en la apertura activa de la boca y el umbral del dolor a la presión del pterión.
    Para ello realizaron un estudio experimental, controlado, aleatoriamente, a simple ciego y con grupo control. Con tres terapeutas a doble ciego.
    Se incluyó en el estudio: pacientes que otorgan el consentimiento por escrito; mayores de edad (entre 18 y 50 años), de cualquier sexo; historial de dolor cervical, con una evolución mínima de 1 mes; limitación de la apertura vertical activa de la boca < 40 mm; que no hubieran recibido tratamiento osteopático al menos 2 meses antes del estudio; que no hubieran recibido tratamiento médico al menos 2 semanas antes del estudio; que no presentasen ningún criterio excluyente.
    Se excluyeron personas que hubiesen sufrido traumatismo y/o fractura reciente del cóndilo mandibular, mandíbula, raquis cervical, bóveda craneal o base del cráneo (6 meses); personas que sufrían de osteítis, lesión reumática o tumores sobre la ATM o raquis cervical; personas que habían sido intervenidas quirúrgicamente sobre la ATM, macizo orofacial, bóveda craneal, mandíbula y/o raquis cervical en los 6 meses previos al estudio; malformaciones congénitas del raquis suboccipital; alteraciones vestibulares, vértigos, acufenos; test de extensión-rotación positivo (test de Klein) o alteraciones cerebrovasculares; historia actual de enfermedad infecciosa.
    Han participado 52 pacientes, 26 en el grupo intervención y 26 en el grupo control. Utilizamos calibre y dinamómetro digital para la toma de mediciones. Se utilizaron test paramétricos para el análisis estadístico. Se han realizado, antes y después de la intervención, mediciones de la apertura de la boca y del UDP en el pterión.
    Los resultados de este estudio fueron que el grupo intervención obtuvo una apertura de la boca significativamente mayor (p<0,001) que el control, así como un aumento en el UDP muy próximo a la significación (p=0,055) respecto al grupo control, cuyo resultado fue significativamente negativo.
    Los autores de este estudio concluyeron que los efectos de la manipulación mediante la técnica occipito-atlo-axoidea según Fryette aumenta inmediatamente la amplitud de la apertura vertical activa de la boca y tiende a aumentar el UDP en el pterión.
  • Además permite un mejor acoplamiento biomecánico entre el raquis cervical y la ATM, gracias a la mejora de la sinergia funcional existente entre ambas regiones.
    Monaco A. et al (2008)5 El objetivo de este estudio es evaluar los efectos de la Manipulación Osteopática (OMT) sobre la cinemática mandibular en pacientes con trastorno temporomandibular (TTM).
    En el estudio los pacientes fueron divididos aleatoriamente en dos grupos: 28 niños de 12 años de edad, grupo control T0 (14 sujetos) y grupo de estudio T1 (14 sujetos) con síntomas no específicos DTM, la apertura bucal limitada, historia de trauma (traumatismo del parto, traumatismos causados por accidentes).
    Seleccionados entre los pacientes referidos al Departamento de Odontología Pediátrica, que se presentaron para el estudio; los pacientes fueron aceptados si es capaz de obtener cuatro patrones kinesiográficos idénticos. Todos los pacientes cumplen con el requisito.
    Todos se sometieron una primera grabación kinesiográfica. Los pacientes del grupo de estudio se sometieron a una segunda grabación kinesiográfica 2 meses después de la OMT. Los pacientes del grupo de control fueron sometidos a un control de grabación kinesiográfica seis meses después de la primera.
    En la primera grabación (Exploración1) el paciente, a partir de la posición de los dientes / contacto, apertura máxima posterior / cierre movimientos de la mandíbula, para obtener parámetro Máximo de apertura (MO) (valores KNS expresado en mm para 10).
    En la segunda grabación (Scan2) el paciente, a partir de la posición de los dientes / contacto, realizado 15 posterior apertura / cierre de movimientos de la mandíbula, lo más rápido posible, para obtener la velocidad máxima de apertura (MOV), velocidad máxima de cierre (MCV), velocidad de apertura parámetros medios (OVA) y de cierre velocidad media (CVA) (valores KNS expresadas en mm para s-1). Los movimientos de apertura se realizaron hasta que se alcanzó el dolor. El margen de tiempo entre la grabación se fijó en 20 segundos.
    Los resultados/estadística mostraron que los datos kinesiographic del grupo de estudio una diferencia moderada estadísticamente significativa (p <0,07) de parámetro de apertura máxima de la boca (MO) mejora y una alta diferencia estadísticamente significativa (p <0,03) de parámetro de máxima velocidad de apertura de la boca (MOV) mejora. No se observó ninguna diferencia estadísticamente significativa (hipótesis nula confirmada) de los parámetros de kinesiographic en el grupo de control.
  • La conclusión de este estudio indica que el tratamiento de manipulación de las áreas no estomatognáticas se relaciona con cambios en la actividad KNG de la mandíbula. Por lo que sugieren que la OMT puede inducir cambios en la dinámica estomatognático, ofreciendo un soporte válido en el abordaje clínico de DTM en la medicina manipulativa.
    Cuccia AM et al3 (2009) El objetivo de este estudio es ver el efecto de la terapia manual osteopática (OMT) en pacientes con DTM. Por lo que el propósito del estudio de casos y controles se centra en estudiar los efectos de la OMT en sujetos adultos con DTM.
    Se realizó un estudio aleatorizado, controlado que incluyó pacientes adultos con DTM. Los pacientes fueron divididos aleatoriamente en dos grupos: un grupo OMT (25 pacientes, 12 varones y 13 mujeres, edad 40,6 +-11.03) y un grupo convencional terapia conservadora (CCT) (25 pacientes, 10 hombres y 15 mujeres, edad 38,4+- 15,33).
    Los criterios de inclusión: Los sujetos de este estudio fueron reclutados entre los pacientes con TTM que asistieron al Departamento de Ortodoncia y Gnatología, Universidad de Palermo, Italia, durante un período de seis meses a partir de septiembre de 2008 y febrero2009. Fueron incluidos si tenían un valor de referencia del índice temporomandibular (TMI) de 0.08 0,10, y una intensidad del dolor mínimo de 40 mm en una escala analógica visual (VAS). Además, se examinaron evaluación de la gama de apertura máxima de la boca (MOV) se midió utilizando la pinza calibrada con una precisión de 1 mm, como la distancia máxima interincisal añade a la superposición vertical de los incisivos. Y el rango de cuello uterino de instrumento de movimiento se utilizó con el fin de medir el movimiento lateral de la cabeza alrededor de su eje (ROM).
    Los criterios de exclusión fueron: historia de los efectos adversos con el tratamiento osteopático, estar bajo tratamiento de ortodoncia o bajo tratamiento para DTM, el uso regular de fármacos analgésicos o anti-inflamatorio, el uso de prótesis dental, la presencia de cualquier otro condición de dolor facial, trastornos neurológicos o psiquiátricos y sistémica en el trastorno inflamatorio.
    El grupo que recibió OMT manipulación osteopática por un doctor en osteopatía. Los tratamientos duraron 15 y 25 min. y se utilizan técnicas suaves tales como la liberación miofascial, la tensión membranosa equilibrada, la energía muscular, la liberación miofascial, la junta de articulación, de alta velocidad, baja amplitud de empuje y la terapia craneal-sacral. El tratamiento se dirige a la región cervical y la ATM.
    El grupo CCT fue proporcionado por un especialista en la Gnatología el tratamiento es un aparato oral, terapia física (estiramiento muscular suave y ejercicios de relajación), compresas calientes o frías (o ambos), la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea.
    En la visita de primera (T0), al final del tratamiento (después de seis meses, T1) y dos meses después del final del tratamiento (T2), todos los pacientes fueron sometidos a evaluación clínica.
    Los resultados de ambos grupos mejoraron durante los seis meses. El grupo OMT requiere significativamente menos medicamentos (medicamentos no esteroideos y relajantes musculares) (P < 0,001).
    Los autores de este estudio concluyen que sería deseable que en el tratamiento de los trastornos relacionados con la ATM y las estructuras músculo-esqueléticos relacionadas, que el dentista debe trabajar en estrecha colaboración con los osteópatas y fisioterapeutas por la evidencia empírica que sugiere la OM sobre la eficacia en el alivio de los síntomas.
    Otaño L y Legal L6 (2010) Objetivo del presente estudio es valorar los cambios producidos por la aplicación de la técnica de manipulación global de la charnela occipito-atloideo-axoidea (OAA) entre la base del occipital y el arco posterior del atlas mediante una cefalometría lateral digital, en pacientes con bruxismo que usan el plano oclusal nocturno y si la aplicación de la OAA mejora la apertura activa vertical de la boca, y si produce un aumento del umbral del dolor a la presión y, como consecuencia, una disminución del dolor espontaneo en el miotoma de C1.
    Se trata de un estudio experimental, controlado, aleatorizado, doble ciego, con grupo control y con tres evaluadores externos. El grupo de intervención es de 44 personas comprendidas entre 18 y 65 años con bruxismo y uso de plano oclusal. Se analizaron el grupo control (n=22; 13 mujeres y 8 varones de 38y 11,4 edad) y el grupo experimental(n=22; 14 mujeres y 7 varones de 39,6 y 10,9 edad), que recibió la técnica (OAA).
    Los criterios de inclusión fueron: edad entre los 18 y los 65 años; sujetos con uno o más síntomas de bruxismo; alteración de la fonación, deglución y/o masticación por causa mandibular; desgaste de la superficie dental; desequilibrios musculares (hiperactividad gamma sobre los músculos masetero, temporal, pterigoideo); dolor orofacial; chasquidos o crujidos meniscales; dolor óptico, y cefalea.
    Se excluyó: personas con prótesis mal ajustadas; personas que presenten una patología de tipo degenerativo, inflamatorio, biomecánica, infecciosa (osteomielitis), metabólica (gota, osteítis fibrosa quística, osteomalacia); presenten cualquier enfermedad, o disfunción en estado agudo del sistema estomatognático; personas que presenten síntomas de Whiplash (síndrome de latigazo cervical), y con enfermedad oncológica o en tratamiento por radioterapia.
    En todos los grupos se evaluaron con mediciones previas, inter y postintervención, de la apertura activa de la boca (AAB) y el umbral del dolor a la presión (UDP) en el miotoma de C1. Se han realizado dos radiografías digitales pre y postintervención. En este estudio siguieron un protocolo de actuación en grupo control (a este grupo se le aplico la técnica placebo de Jones) y grupo experimental (OAA, de Fryette).
    Los resultados en el grupo experimental se identificaron diferencias estadísticamente significativas para las radiografías digitales después de realizada la técnica manipulativa (P<0,05), así como un aumento en el UDP y en la AAB con una repercusión mayor (p<0,00) con respecto al grupo control.
    Por lo que la técnica (OAA) y el uso del plano oclusal provocan cambios radiológicos hacia la media (6,5mm) entre la base del occipital y el atlas en pacientes con bruxismo y uso de plano oclusal.
    Los autores de este estudio determinan que los pacientes con bruxismo que pertenecen al grupo experimental mejoraron cuantitativamente sus índices con respecto al grupo control. La evaluación osteopatíca estática y dinámica completa la ficha odontológica y evidencia que estos pacientes también presentaban alteraciones cráneo-cervicales que influyen sobre la biomecánica temporomandibular.
    Tolentino Ferreira L1 (2015). Objetivo es determinar si la Osteopatía se puede utilizar como un medio terapéutico en el DTM y el dolor orofacial; se utilizaron maniobras osteopáticas Thrust Global inespecífico en OAA (occipucio, atlas y axis) y Thrust C3 específico, individuos con DTM y dolor orofacial. reclutaron 19 individuos entre la edad de 18 a 44 años (16 mujeres y 3 varones) aleatoriamente y estudio cegado y con grupo control, fueron seleccionados mediante el cuestionario RDC / DTM (criterios diagnósticos de investigación para trastornos temporomandibulares) en el Centro de Oclusión de Articulación Temporomandibular (COAT), de esta misma institución:
    Elementos de inclusión: con DTM y dolor orofacial; entre la edad de 18 a 44 años; prueba de la arteria vertebral cerebral negativa.
    Elementos de exclusión portadores de: enfermedades reumatológicas, discopatías degenerativas, hernias discales cervicales, insuficiencia de la arteria cerebral, neoplasia.
    Todos los participantes de este estudio recibieron la orientación de no utilizar ninguna medicación para el dolor en el período de una semana que antecedió al experimento.
    Enviados para exámenes adicionales (prueba de la arteria espinal cerebral, prueba de deslizamiento anteroposterior de la vértebra cervical C3, EVA, algómetro y haz de cono de TC). El cuestionario fue aplicado por un dentista calibrado y el estudio fue ciego para el fisioterapeuta, que realizó las maniobras osteopáticas.
    Los datos se obtuvieron cuatro veces (control, tiempo cero, 48h y 2 meses después de las maniobras) y los resultados se tabularon y se analizaron estadísticamente mediante análisis no paramétrico (pruebas de Friedman y Wilcoxon), con un nivel de significación del 5%.
    Los resultados revelaron una mejora en el dolor orofacial, comprobado a través de EVA (<0,001) y algómetro para los músculos TD (0,047), MD (0,001) y ME (0,002) que mostraron diferencia significativa entre todos los tiempos del estudio, comparado al tiempo control. Para el músculo TE (0,09) la diferencia significativa ocurrió sólo en el tiempo 60 días, comparado al tiempo control y tiempo cero. Las imágenes de la TCC mostraron una disminución significativa del espacio intervertebral anterior de los niveles de la columna cervical C2-C3 (0,05) y C3-C4 (0,035).

    El estudio concluyó que la osteopatía puede ser utilizada como medio terapéutico para DTM y dolores orofaciales; las maniobras osteopáticas de Thrust Global inespecífico en OAA (occipital, atlas y axis) y de Thrust específico en C3 mejoraron el dolor de los pacientes con DTM y dolores orofaciales; además estas maniobras osteopáticas produjeron espacios intervertebrales disminuidos por encima de los niveles de la columna cervical C2-C3 y C3-C4.
    DISCUSIÓN
    Una vez revisados y analizados todos los artículos, encontramos varios puntos en común que son de relevancia para el objetivo de nuestra revisión y que nos permiten extraer una serie de conclusiones que posteriormente abordaremos. Con todo ello también se encontraron discrepancias a las que también haremos referencia.
    Fruto de este análisis resaltar la escasez de estudios encontrados que se ajusten al objetivo y criterios de inclusión y exclusión de esta revisión.
    Como características comunes principales, todos los artículos seleccionados han seguido un protocolo de actuación, además de incluir grupo control en la investigación y análisis estadístico.
    En cuanto a la muestra de participantes de cada estudio, dos de ellos tienen un muestro con pocos participantes: 28 en Monaco A. et at5 (todos niños) y 19 en Tolentino Ferreira L1. Por su parte, tanto Mansilla Ferraud P y Boscá Gandía JJ7, con 52, como Cuccia AM et al3, con 50, son los dos estudios de los analizados con mayor muestreo. Mientras, Otaño L y Legal L6 se sitúan en los 44 participantes.
    La franja de edad estudiada comprende desde los 12 años hasta los 65 años. Las muestras son bastante paritarias, no hubo diferencias significativas entre ambos grupos, tanto en la edad como en la distribución de sexos.
    Sólo encontramos mención expresa al consentimiento informado en dos artículos: Mansilla Ferragud P y Boscá Gandía JJ7 y Otaño L y Legal L6.

    Teniendo en cuenta estos datos, se puede afirmar que en nuestro análisis bibliográfico tiene un muestreo total de 193 participantes que, divididos entre los cinco artículos objeto de nuestra investigación, dan una media de 38,6 por artículo.
    En lo referido a la pérdida de participantes, de los 19 participantes iniciales de Tolentino Ferreira L1 uno que fue excluido por no seguir las directrices de no tomar medicamentos para el dolor una semana antes de la maniobra osteopática. Pero salvo este caso en concreto, todos los participantes de los cinco artículos cumplían los criterios de inclusión y exclusión.
    Sobre la presencia o no de factores que pudieran influir en el procedimiento del estudio, se aprecian diferencias según los autores y autoras. Tolentino Ferreira L1 tiene en cuenta factores influyentes como: depresión, ansiedad, estrés postraumático en la aplicación de los síntomas, factor hormonal que afecta a las mujeres en edad reproductiva en mayor proporción que a los hombres, incidencia mayor en los blancos e incluye la predisposición genética con respecto al metabolismo de los neurotransmisores y además tiene en cuenta la temperatura entre 22º-24º y la camilla. Otaño L y Legal L6 contemplan factores como el peso, talla, edad, índice de masa corporal, por ejemplo; mientras que Mansilla Ferragud y Boscá Gandía JJ7 incluyen las características demográficas y clínicas iniciales. Por su parte, en el estudio de Monaco A. et al5 durante las grabaciones el paciente estaba sentado en una silla de madera con reposacabezas en una postura cómoda y los ojos cerrados para evitar estímulos ambientales.
    Según las técnicas utilizadas en los diferentes artículos se visualiza que los estudios de Tolentino Ferreira L1, Mansilla Ferragud P y Boscá Gandía JJ7 y Otaño L y Legal L6 llevan a estudio la misma técnica de manipulación global OAA de Fryette; mientras que Monaco A. et al5 busca un soporte valido en el abordaje clínico por lo que utiliza técnicas de medición de diagnóstico y hace uso del sistema Kinesiography, instrumento diseñado para la investigación y el diagnóstico de la función mandibular/disfunción. Se registra electrónicamente movimientos incisivo de puntos mandibulares en tres dimensiones y Cuccia AM. e al3, utiliza técnicas suaves como: liberación miofascial, tensión membranosa equilibrada, la energía muscular, la junta de articulación de alta velocidad, baja amplitud de empuje y la terapia craneal-sacra.
    En Cuccia AM. e al3 T2 hubo un leve empeoramiento de MOV, ROM, VAS, y se mantuvo dentro de la gama normal de movimiento y la reducción de VAS fue notable porque había una mejora en T2 en comparación con T0. Otaño L y Legal L6 para medir la fuerza de presión necesaria para producir dolor, se utilizó un algómetro mecánico de muelle Technical Products CO (Technical Products CO, Nueva Jersey, Estados Unidos). Pueden existir errores de apreciación o de paralaje, la sumatoria de ellos da una relación de incertidumbre de 0,3 N. Pero en el informe se consigna que el nivel de confianza del aparato es del 95%.
    Limitaciones: Se debería tener en cuenta en los cinco artículos y no lo mencionan es el lado que suele masticar el paciente, ausencia de una pieza dentaria o limitación mandibular causada por interferencias oclusales. En el estudio de Tolentino Ferreira L1 lo menciona pero no lo tiene en cuenta para su investigación aunque lo proponen para futuros estudios. En el estudio de Otaño L y Legal L6 el tamaño muestral, sugieren para nuevos estudios similares a esta investigación con una muestra mayor. Por otro lado, poder encuadrar los signos y síntomas del bruxismo para asignar a un paciente al grupo de investigación y por último la posibilidad de irritación dérmica por un desfase en los tiempos de aplicación. Mansilla Ferragud P y Boscá Gandía JJ7 existe una limitación en la algometría del punto pterión del grupo control, aumentó el dolor en la segunda medición, posiblemente debido a la irritación mecánica del punto tras sucesivas mediciones.
    Diferente de los otros artículos es que en el estudio de Tolentino Ferreira L1 para que la manipulación se realice de forma segura, realiza la prueba de la arteria espinal cerebral en los otros artículos no se confirma que realicen tal técnica de seguridad. Mansilla Ferragud P y Boscá Gandía JJ7 también hacen uso de esta misma técnica.
    Posible error en el articulo de Monaco A. el al5 en la hipótesis alternativa, al estudio T0 y el grupo control mostraron diferencias estadísticamente significativas. En este caso, en el muestreo estadístico: los dos grupos no son comparables. Pero los valores medios y la valoración estándar de datos Kinesiographic no se encontraron diferencias significativas en los parámetros evaluados, por lo que se confirma la hipótesis nula.
    La figura de un osteópata profesional no es utilizado en el articulo de Tolentino Ferreira L1 no se refleja claramente que es un osteópata el que realiza el trabajo osteopático; de hecho, llega a comentar que la osteopatía es un enfoque terapéutico para la especialidad de la fisioterapia, que tiene como objetivo corregir o minimizar. Pero al finalizar el estudio aclara que notan la necesidad de este profesional en el equipo.
    Sin embargo, en el artículo de Otaño L y Legal L6 si es un osteópata el encargado de la parte osteopática y aclara que es un trabajo donde se combina esta disciplina conjuntamente con el tratamiento odontológico para conseguir mejores beneficios. En Mansilla Ferragud y Boscá Gandía JJ7 también encontramos la presencia del profesional de la osteopatía. Por su parte, Mónaco A. et al2, no se refieren específicamente al osteópata, pero si se alude siempre al tratamiento con manipulación osteopática. En cuanto al artículo de Cuccia AM. et al3, en el estudio actúa un doctor en osteopatía. Expresan que en el tratamiento de los trastornos relacionados con la ATM y las estructuras músculo-esqueléticas vinculadas sería deseable que el dentista trabajara en estrecha colaboración osteópatas y fisioterapeutas. Además, habla de la consideración de la fisioterapia como la primera opción entre los pacientes con TT seleccionados. La OMT, en particular, tuvo un efecto positivo sobre los síntomas físicos de DTM y es recomendable como tratamiento en pacientes que sufren DTM.
    Pensando en futuros estudios los autores de estos artículos hacen sus propias sugerencias. Cuccia AM et al3 animan a la realización de nuevos estudios para evaluar si los hallazgos del suyo son reproducibles y si se pueden lograr resultados a largo plazo positivos. Si los hallazgos de este estudio son reforzados por la investigación futura, la OMT demostraría ser una solución no invasiva para la gestión de los TTM, ya sea sola o conjuntamente con otras terapias y/o medicamentos como parte de un plan general de tratamiento. Mónaco A. et al5 sugieren que los nuevos estudios se dirijan a la evaluación de las variables empleadas en este estudio para llevar a cabo un seguimiento, con el fin de aclarar la estabilidad de los resultados y la patogénesis de algunas DTMS signos y síntomas. Además, no debemos olvidar la importancia que estos autores dan a la influencia del tratamiento osteopático en la reducción hypersympathicotonica como consecuencia del estrés postural en general y, en consecuencia, el alcance de la libertad de la actividad del músculo de la mandíbula que parece tener influencia en la dinámica de apertura de esta.
    Tolentino Ferreira L1 y Otaño L y Legal L6 añaden en su estudio la prueba de un cefalométrico lateral en el que incorporan las curvaturas de la columna cervical y la posición cráneo vertebral. Éstos son factores que se deben considerar y la técnica OAA de Fryette es la más adecuada para buscar flexibilidad al espacio atloideo-axoideo, porque al ser bilateral y global influye en el reequilibrio de las diversas estructuras temporomandibulares y, como consecuencia, se amplía espacio occipito-atloideo y disminuye el dolor espontaneo, además de la presión en el miotoma C1 y de esta manera se consigue mayor apertura bucal. La efectividad de los cambios en el grupo experimental determina la efectividad de la técnica por demostrarse de manera objetiva el resultado. Mansilla Ferragud P y Boscá Gandía JJ7 afirman que los efectos de la manipulación vertebral sobre C0-C1-C2 en apertura de boca son positivos. Para ello, se basan en un método diagnóstico y evaluativo donde usan el calibre y dinamómetro digital para la toma de mediciones, así como test paramétricos (ANOVA) para el análisis estadístico como métodos fiables.
    Mónaco A. et al4 en su estudio Kinesiographic de la cinética de la mandíbula ve la relación con los sistemas estomatognático y postural pero la muestra es pequeña y los sujetos únicamente público infantil.
    Tolentino Ferreira L1 corrobora que los DTM tienen mayor incidencia entre el público femenino que en el masculino.
    Por último, Tolentino Ferreira L1 y Cuccia AM. et al3 hablan de la necesidad del abordaje multidisciplinar de las disfunciones de la ATM, en el cual la osteopatía también debe jugar un papel destacado. Así, para un tratamiento un tratamiento más eficaz es recomendable evaluar la posible multiplicidad de factores en el origen del problema, cuestión que se debería hacer desde diversos puntos de vista y desde diversas disciplinas.
    CONCLUSIONES
    A raíz de los artículos seleccionados y analizados llegamos a la conclusión de que la técnica OAA de Fryette utilizada en varias de los estudios demuestra ser eficaz. No se proyecta directamente sobre la propia articulación pero tiene un efecto real sobre el problema.
    Por otro lado, el tratamiento osteopático en la ATM necesitaría nuevos estudios que sigan la línea de las investigaciones precedentes para poder evaluar y comprobar de una manera más sólida sus resultados a largo plazo. Además, en cuanto al muestreo, es necesario ampliar el número de participantes en los estudios ya que los actuales ofrecen grupos reducidos que, si bien dan pie a llegar a resultados positivos sobre la aplicación de la osteopatía en la ATM, hacen necesario elaborar estudios más amplios para darle mayor seguridad y amplitud a las conclusiones.
    Tener en cuenta que los problemas temporomandibulares no surgen de un solo factor negativo sino que pueden ser varias las causas. Desde este punto de vista, estamos ante una cuestión importante no sólo para la osteopatía sino para el resto de disciplinas vinculadas, por lo que todas ellas deben seguir investigando el problema desde su origen para luego aplicar un mejor tratamiento y realizar un procedimiento de actuación específico e individualizado.

    BIBLIOGRAFIA 1. Tolentino Ferreira L. Osteopatia como meio terapêutico nas disfunções temporomandibulares e dores orofaciais [Disertación Mestrado]. UNESP-Universidade Estadual Paulista, Instituto de Ciencia e Tecnologia de São José dos Campos, 2015. Disponible:https://repositorio.unesp.br/bitstream/handle/11449/127696/000843300.pdf?sequence=1&isAllowed=y
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  2. Cuccia AM, Caradonna C, Annunziata V, Caradonna D.: “Osteopathic manual therapy versus conventional conservative therapy in the treatment of temporomandibular disorders: a randomized controlled trial. J Bodyw Mov Ther [Internet]; 2010 [Consultado el 14 de abril de 2018]; 14(2): 179-84. Disponible en: http://www.bodyworkmovementtherapies.com/article/S1360-8592(09)00115-6/fulltext
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    Ana Belén Pena García
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Autor: EOTS

Escuela de enseñanza en Osteopatía. Comprometidos con la formación en Terapia Manual de alto nivel.

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