Se han llevado a cabo muchas investigaciones sobre tratamientos convencionales para pacientes con dolor posparto, incluidos los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), opiáceos y compresas de hielo o almohadillas térmicas.1-3 Actualmente, los AINE son los más comúnmente utilizados para el control no específico del dolor posparto, y las compresas frías parecen ayudar con el dolor perineal posparto.
Sin embargo, estas modalidades a menudo no son suficientes para mitigar el dolor, y la incomodidad a menudo continúa causando angustia significativa. Debido a los cambios anatómicos que ocurren durante el embarazo y el parto, parece que el tratamiento manipulador osteopático (OMT) sería una modalidad adyuvante eficaz para el tratamiento de pacientes con dolor posparto. Con el parto vaginal, los cambios estructurales óseos combinados con laxitud ligamentosa hacen que las mujeres sean particularmente propensas a las disfunciones sacroilíacas postparto, lo que puede causar molestias graves. Los factores predisponentes a la disfunción somática en todos los pacientes posparto incluyen cambios posturales y estrés emocional, que colectivamente conducen a la hiperirritabilidad de los músculos y al aumento del dolor.
Muchas técnicas OMT pueden ayudar a relajar el tejido muscular contraído, aliviar el dolor articular y aliviar la tensión ligamentosa, lo que reduce este dolor. La investigación que examina los efectos de OMT en el tratamiento del dolor posparto es deficiente. Un estudio de 2015 de Schwerla et al. Mostró que OMT realizó 4 veces durante 12 semanas en un entorno ambulatorio una disminución de la intensidad del dolor y la discapacidad funcional en pacientes posparto con dolor lumbar. Sin embargo, estos resultados son específicos del dolor lumbar crónico y no abordan otros tipos de dolor en el inmediato período posparto. Varios estudios también han demostrado que la TMO es efectiva para mejorar el dolor lumbar durante el embarazo. Aunque OMT es ampliamente utilizado para el dolor posparto en hospitales que cuentan con programas de residencia en medicina neuromusculoesquelética y medicina manipulativa osteopática (NMM / OMM), ninguna investigación que documente los efectos del tratamiento ha sido conducida por estas instituciones, hasta donde sabemos. Llevamos a cabo una encuesta basada en el estudio para investigar los efectos de la TMO en el dolor posparto; la ubicación, la calidad y el momento del dolor; y la diferencia de dolor entre el parto vaginal y por cesárea. Nuestra hipótesis fue que OMT proporcionaría un alivio terapéutico efectivo de la incomodidad como complemento del estándar de atención.
Métodos
Este estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional del Instituto de Tecnología de Nueva York (IRB # BHS1122) y el Hospital St Barnabas Institucional Junta de Revisión (IRB # 2015.33). El programa de residencia NMM / OMM proporciona un servicio de consulta a la unidad de posparto en St Barnabas Hospital, y todos los pacientes que dan a luz en ese hospital reciben rutinariamente OMT. El estudio se realizó entre julio de 2015 y octubre de 2015.
Protocolo
Los pacientes fueron abordados para participar al lado de la cama. Un médico residente de segundo o tercer año del departamento de NMM / OMM (6 residentes en total) describió por primera vez el examen estructural osteopático y OMT usando un guión estándar. A los pacientes se les preguntó si actualmente tenían dolor y, de ser así, si deseaban OMT. Se administró un cuestionario de detección a todos los pacientes para comprender otros posibles factores relacionados con su dolor, y las respuestas se verificaron mediante registros médicos. Luego, los pacientes completaron el Cuestionario de dolor de McGill. Todos los textos del guión, formularios de consentimiento y encuestas fueron disponible en inglés y español, y se etiquetaron numéricamente para proteger el anonimato del paciente.
Luego se realizó un examen estructural osteopático supino para determinar la disfunción somática. El estilo de examen específico se dejó a discreción del médico. Los pacientes fueron tratados con OMT a las regiones de la disfunción somática identificados. Los tiempos de tratamiento variaron de 20 a 30 minutos, se ajustaron según los hallazgos estructurales del médico y se realizaron según los principios y la práctica osteopática. Las técnicas más comunes de OMT utilizadas fueron la tensión ligamentosa equilibrada, la liberación miofascial y las técnicas de liberación posicional facilitadas, ya que estas técnicas son pasivas y se realizan fácilmente al lado de la cama. Inmediatamente después de OMT, los pacientes completaron nuevamente el cuestionario. Cada encuentro fue documentado en la historia clínica de los pacientes. Los datos del registro médico se recopilaron sobre las siguientes variables: tipo de parto, duración del embarazo en el momento del parto, necesidad de episiotomía, complicaciones durante el embarazo o el parto, uso de anestesia epidural y la necesidad de medicación para el dolor posparto.
Instrumento
El cuestionario de forma abreviada McGill Pain Questionnaire tiene 3 componentes: descriptores de dolor (sensorial y afectivo), un dibujo de una persona sobre qué áreas de dolor son marcadas, y una escala analógica visual (VAS). Primero se pidió a los pacientes que calificaran los descriptores de dolor aplicables como leves (1), moderados (2) o graves (3). Luego, se calcularon dos puntajes de dolor en función de las respuestas de los pacientes a los descriptores de dolor. La puntuación sensorial se basó en descripciones que definían la sensación orgánica de dolor (p. Ej., Palpitaciones), y la puntuación afectiva representaba una reacción emocional al dolor (p. Ej., Agotadora).
Once de los 15 descriptores se consideraron sensoriales; por lo tanto, la puntuación sensorial máxima posible fue de 33 (es decir, severa en todas las categorías). Cuatro de los 15 descriptores se consideraron afectivos, lo que hace que el puntaje máximo afectivo teórico sea 12. Si el descriptor no se aplica, se le dio un valor de 0. Al analizar los descriptores de calidad del dolor individualmente, se detectó la presencia o ausencia de una cualidad de dolor en particular utilizado independientemente de su gravedad. El componente del dibujo tenía vistas anterior y posterior, y los pacientes indicaron dónde tenían dolor en el dibujo. El SVA, que cuantificó el nivel general de dolor, fue una línea de 10 cm, donde 10 cm indicaron el peor dolor que se haya sentido. Cero centímetros indicaron que no hay dolor.
Análisis estadístico
SPSS versión 22 (IBM) se utilizó para realizar el análisis estadístico. Se utilizaron pruebas t paredales y pruebas de McNemar para analizar los cambios antes y después de OMT para variables continuas y categóricas, respectivamente. Las diferencias en los puntajes de dolor VAS entre pacientes que tuvieron cesárea y pacientes que tuvieron un parto vaginal y entre diferentes regímenes de medicación para el dolor se probaron usando el análisis de varianza. Las diferencias grupales en la ubicación del dolor se analizaron con la prueba Pearson χ2. Se usaron pruebas paramétricas después de verificar que los datos siguió una distribución aproximadamente normal. Para cada análisis, la significancia se determinó en α = .05, controlando el error de tipo I por prueba al 5%. Las estadísticas descriptivas se proporcionan como un paisaje para examinar las tendencias y los cambios.
Resultados
De los aproximadamente 75 a 80 pacientes abordados para participar en este estudio, 59 cumplieron con los criterios de inclusión y aceptaron participar. Todos los pacientes hablaban inglés o español, y todos los pacientes recibieron atención médica similar.
Medicamentos para el dolor
La medicación para el dolor típicamente siguió 3 regímenes:
(1) 600 mg de ibuprofeno cada 6 horas (35 [59.3%]); (2) 2 comprimidos de combinación de paracetamol-oxicodona y 600 mg de ibuprofeno cada 6 horas (12 [20,3%]); o (3) 2 tabletas combinadas de paracetamol-oxicodona, 600 mg de ibuprofeno y 30 mg de ketorolaco intravenoso cada 6 horas (5 [8.5%]). Un paciente fue administrado con 100 mg de tramadol solamente, a 1 paciente se le administraron 2 píldoras combinadas de acetaminofén-oxicodona, a 1 paciente se le administró paracetamol solo, a 1 paciente se le administró acetaminofenoxicodona, ibuprofeno y paracetamol, y a 1 paciente se le administraron paracetamol e ibuprofeno. En 1 paciente, OMT coincidió con la dosis de medicamento para el dolor posterior. En todos los demás casos, OMT ocurrió entre dosis. Entre los 35 pacientes que recibieron Monoterapia con AINE, 31 tuvieron parto vaginal y 4 tuvieron parto por cesárea. De los 22 pacientes que recibieron otros regímenes de medicamentos para el dolor (incluidos opioides, AINE múltiples y paracetamol), 5 tuvieron parto vaginal y 17 tuvieron parto por cesárea. Esta diferencia fue estadísticamente significativa (p<0,001).
La Disfunción Somática y los Tratamientos OMT se basaron en la disfunción somática más que en las quejas específicas del paciente. Cuarenta y dos pacientes (71,2%) tenían rotación externa de la cadera y 39 (66,1%) tenían una disfunción de extensión lumbar. La disfunción somática fue especialmente prevalente en las zonas de transición; 42 pacientes (71,2%) tenían una articulación occipitoatlántica extendida, 29 (49,1%) tenían disfunción toracolumbar y 24 (40,7%) tenían una articulación sacroilíaca restringida. Una base anterior del sacro estaba presente en 30 pacientes (50,8%), y se diagnosticó un hemidiafragma inhalado en 33 pacientes (55,9%).
Impacto en el dolor
Un total de 34 pacientes (57.6%) informaron tener dolor de espalda antes de OMT, y 16 (27.1%) informaron dolor de espalda después de OMT. Esta diferencia fue significativa (P <.001). También se informó disminución del dolor abdominal, con 32 pacientes (54,2%) que informaron dolor abdominal antes de OMT y 22 pacientes (37,3%) que informaron dolor abdominal después de OMT (p <0,001). Once pacientes (18.6%) informaron tener dolor vaginal antes de OMT, y 5 (8.5%) informaron tener dolor vaginal después de OMT (P = .03). etorolac cada 6 horas (5 [8,5%]). Un paciente fue Cuestionario de dolor de McGill de forma abreviada. Los pacientes describieron con mayor frecuencia su dolor antes de TMO como cólicos (27 [45.8%]), dolor (16 [27.1%]), palpitante (13 [22%]), doloroso (8 [13.6 %]), nítido (10 [16.9%]) o pesado (10 [16.9%]). Después de OMT, las frecuencias de dolor disminuyeron a 18 (30.5%) calambres (P = .02); 10 (16.9%) dolor (P = 0.07); 7 (11.9%) palpitaciones (P = .07); y 8 (13.6%) pesado (P = .68). Se informó un ligero aumento en la sensibilidad y la agudeza después de OMT, ambos al 18.6% (P> .05) (Figura). Solo el cambio en calambres fue estadísticamente significativo.
Las disminuciones generales se observaron en los puntajes de dolor sensorial (antes de OMT, 2.98; después de OMT, 1.97) y afectivo (antes de OMT, 0.31; después de OMT, 0.15). Los hallazgos fueron estadísticamente significativos para los cambios en la puntuación sensorial (p <0,001) pero no para los cambios en la puntuación afectiva (p = 0,13). Trece pacientes (22%) informaron una puntuación VAS de 0 después de OMT. La puntuación media de EVA para la población de estudio en conjunto fue de 5 antes de OMT y de 2,9 después de OMT (p <0,001); sin embargo, las puntuaciones VAS antes de OMT difieren significativamente entre las pacientes que tuvieron un parto vaginal y las que tuvieron un parto por cesárea (4,5 frente a 6,0, p <0,001). Las 22 pacientes que tuvieron parto por cesárea informaron puntuaciones VAS medias ligeramente más altas (6,0 antes de OMT frente a 3,5 después de OMT; p <0,001), en comparación con las 37 pacientes con parto vaginal (4,5 antes de OMT frente a 2,6 después de OMT; p <0,001). ) La disminución media en la puntuación de EAV entre ambos grupos fue similar (1,9 para el parto vaginal frente a 2,5 para el parto por cesárea). El efecto de las diferencias en el régimen de medicación del dolor se analizó más a fondo para garantizar que la respuesta a OMT no se confundiera con esta variable. Entre los pacientes que recibieron ibuprofeno solo, la puntuación VAS media informada antes de OMT fue de 4,8 y después de OMT fue de 2,9 (p <0,001). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las puntuaciones medias de VAS antes y después de OMT entre los pacientes que recibieron monoterapia con AINES y los que recibieron otros regímenes de medicación para el dolor (antes de OMT, P = .25; después de OMT, P = .87).
Discusión
Después de OMT, se encontró una disminución estadísticamente significativa en los puntajes del cuestionario de dolor McGill de formato corto. Además, los resultados demuestran que OMT fue capaz de aliviar por completo el dolor en 13 pacientes (22%), que informaron una puntuación VAS de 0 después de OMT y la resolución del dolor lumbar, dolor abdominal y dolor vaginal. Estos hallazgos demuestran que la TMO puede ser prometedora para el manejo del dolor posparto, un complemento de la atención estándar.
Las diferencias en los regímenes de medicación iniciales se explican en gran parte por el tipo de parto, siendo mucho más probable que el grupo de cesárea reciba doble farmacoterapia, triple farmacoterapia o farmacoterapia con opiáceos en comparación con el grupo de parto vaginal, que tenían más probabilidades de recibir AINE monoterapia. Aunque el grupo de parto por cesárea informó puntuaciones VAS iniciales más altas, la diferencia media antes y después de la TMO fue similar al grupo de parto vaginal, lo que indica que la OMT podría ser útil para ambos grupos. Al analizar los grupos por separado con respecto a la monoterapia con AINE versus medicamentos para el dolor adicionales o alternativos, no se encontraron diferencias significativas, lo que indica que es poco probable que este factor confunda los resultados.
Se detectó una diferencia estadísticamente significativa en las puntuaciones medias de dolor sensorial antes y después de OMT; sin embargo, la importancia clínica de este cambio sigue siendo cuestionable. Debido a que el puntaje promedio antes de OMT fue 3 de 33 posibles, un cambio promedio de 1 punto después de OMT probablemente significa muy poco cuando se considera el rango de esta escala en particular. Lo mismo puede decirse de los cambios en el puntaje de dolor afectivo, aunque estos cambios no fueron estadísticamente significativos. A pesar de los puntajes de VAS promedio entre moderados y altos antes de OMT, se calculó que los puntajes de dolor sensorial eran bajos antes de OMT. Debido a que la lista de descriptores de dolor era limitada, es posible que los pacientes tuvieran una cualidad de dolor que no pertenecía a ninguna de las categorías enumeradas; sin embargo, este hallazgo no está claro. También es posible que los pacientes sintieran muchos tipos diferentes de dolor y no pudieran diferenciar solo 1, lo que lleva a un puntaje sensorial o afectivo artificialmente bajo. Para comprender mejor los puntajes de dolor sensorial computados, es útil investigar la prevalencia de tipos específicos de calidad del dolor junto con sus mecanismos subyacentes. La disminución estadísticamente significativa en los calambres es significativa. El cólico posparto es consecuencia del aumento del tono uterino y está regulado por cambios hormonales posparto, específicamente oxitocina, y por el sistema nervioso autónomo.15 Disminución de la disfunción somática en la unión toracolumbar, especialmente si hay evidencia de facilitación segmentaria (hipertonía cálida, cenagosa y paravertebral) , ayuda a regular el tono autonómico hacia el útero y es un posible mecanismo detrás de la disminución observada de los cólicos.16 La distensión fascial de los ligamentos uterinos circundantes puede contribuir a la contractilidad, y la OMT puede apuntar a la normalización de esta tensión.17 También se demostró una disminución en la palpitación afterOM. Una opinión muy difundida es que los resultados pulsátiles provienen de la activación de las neuronas sensoriales locales que estimulan las pulsaciones arteriales debido a su proximidad, aunque este punto de vista ha sido cuestionado más recientemente. Se cree que ciertas técnicas suaves de OMT facilitan un aumento en el flujo sanguíneo y la apertura de los canales linfáticos, lo que puede contribuir al alivio de este síntoma. Estos hallazgos clínicos son consistentes en apoyando los mecanismos de OMT. El ligero aumento de la sensibilidad después de OMT, aunque no es estadísticamente significativo, sigue siendo coherente con lo que ya está un efecto secundario conocido de OMT. Ocasionalmente, los pacientes reportan más dolor a la palpación inmediatamente después de OMT, que se cree que es el resultado de irritación menor y temporal de los tejidos; sin embargo, esta respuesta inflamatoria inicial por lo general disminuye con el tiempo. Debido a que no está claro cómo los sentimientos subjetivos de dolor se relacionan con los hallazgos de la disfunción somática, es útil saber qué áreas tienen una disfunción para ayudar a lograr un tratamiento efectivo. Los pacientes informaron una mejoría del dolor como resultado de las técnicas aplicadas en estas áreas. Las regiones más comunes de disfunción incluyen zonas de transición de la columna vertebral y las extremidades inferiores. Es probable que la disfunción somática de la columna se deba a la exageración de las curvas posturales para adaptarse al agrandamiento del útero durante el embarazo. Muchos pacientes tenían disfunciones en las zonas de transición, donde se acumula el estrés postural. Además, la disfunción de rotación externa de la articulación femoroacetabular puede deberse a que los pies de los pacientes se colocaron en estribos durante el parto.
En la mitad de los pacientes se encontró una disfunción bilateral de la flexión sacra, que puede haber sido el resultado del aumento de la lordosis lumbosacra durante el embarazo y la nutación fisiológica que ocurre durante la fase de expulsión fetal de la segunda etapa del parto. La entrada y salida de la pelvis también se ensanchan y estrechan para acomodar el compromiso y la expulsión del feto durante el proceso de nacimiento, lo que lleva a la disfunción pélvica con una prevalencia de rotación anterior en esta población. Se descubrió que más de la mitad de los pacientes tenían disfunción por inhalación de diafragma abdominal, posiblemente relacionada con un arrastre fascial de la columna anterior causado por tensión miofascial uterina o por la alteración de la integridad miofascial de la pared abdominal durante el parto por cesárea.
Colectivamente, estos hallazgos proporcionan un punto de partida para el marco de un enfoque de diagnóstico para el paciente posparto. Durante el examen estructural osteopático, los hallazgos pueden dirigir al médico a áreas específicas para dirigir la terapia de manera más eficiente. El mapeo de estas áreas también sienta las bases para la posible construcción de un protocolo de OMT para el paciente de posparto para ayudar a determinar las técnicas de OMT más efectivas.
Limitaciones
Varias limitaciones son inherentes a este diseño de estudio. Lo más notable es que no hubo un grupo de control. La decisión de proceder sin un grupo de control se realizó debido a la evidencia anteriormente poco clara sobre la utilidad de la TMO para el tratamiento del dolor posparto. Los resultados del estudio actual, sin embargo, proporcionan evidencia razonable para avanzar con un ensayo controlado aleatorio en el futuro. Además, el uso de pre y post prueba inmediatos y la consistencia en la atención médica inicial del paciente permitió la conclusión razonable de atribuir disminuciones en el dolor a la OMT misma, aunque no se puede descartar la posibilidad del efecto placebo. Los estudios futuros también deberían separar las funciones del médico tratante y del recolector de datos para disminuir el sesgo de autoinforme. Debido a que solo se obtuvo 1 puntaje de dolor después del tratamiento, no se pueden establecer conclusiones sobre la efectividad del tratamiento sostenido después de OMT. Por lo tanto, no está claro cuánto duran estos efectos. Aunque los resultados iniciales mostraron que la OMT ayudó a reducir el dolor posparto, quedan preguntas sobre qué técnicas en particular fueron más eficaces.
El OMT fue realizado por diferentes residentes usando diferentes técnicas; sin embargo, cada técnica se realizó de acuerdo con los principios osteopáticos y practica y demostró un efecto estadísticamente significativo. La investigación futura debería considerar los beneficios y desventajas de implementar un estándar protocolo de tratamiento para demostrar un efecto uniforme. El método de muestreo del paciente es otra limitación. El uso del muestreo no probabilístico dentro de un solo hospital limita la capacidad de generalizar los resultados. De esta manera, el estudio carece de validez externa, y los resultados no necesariamente se replicarán en otros hospitales. La naturaleza de auto-selección de la muestra del estudio también tiene el potencial de introducir
parcialidad. Es posible que las mujeres que dieron su consentimiento para participar fueran más propensas a creer que la TMO sería efectiva y conducir a un cambio autoinformado más favorable. Los intentos de limitar este sesgo se hicieron al crear el guión estándar utilizado por todos los residentes que reclutaron para el estudio. Además, el 10% de los pacientes habían recibido OMT en el pasado, lo que limitaba los sesgos preconcebidos sobre OMT. Los datos de encuestas autoinformadas tienen limitaciones. La precisión y confiabilidad del paciente a menudo se cuestiona. Sin embargo, al estudiar el dolor, es casi imposible usar medidas objetivas porque la experiencia del dolor en sí es subjetiva. El sesgo autoinformado probablemente se redujo apreciablemente mediante el uso de los registros médicos de los pacientes para verificar los datos demográficos y el tratamiento médico en el momento del tratamiento. Por estas razones, se minimizaron las posibles imprecisiones en las respuestas de la encuesta.
Conclusión
Los resultados preliminares demuestran que la TMO es eficaz para el tratamiento del dolor después de la cesárea y el parto vaginal. Los pacientes informaron disminuciones globales significativas en el dolor inmediatamente después de OMT, y algunos informaron la resolución del dolor en áreas específicas. En este momento, la falta de un grupo de control impide la capacidad de hacer reclamos causales. Sin embargo, estos resultados descriptivos proporcionan un fuerte apoyo para una investigación adicional para investigar estas preguntas. Las investigaciones futuras deben intentar ensayos controlados aleatorios que involucren a múltiples hospitales para solidificar la eficacia y generalización de la OMT para el dolor posparto.
