Tratamiento manipulador osteopático para pacientes hospitalizados con exacerbaciones pulmonares de fibrosis quística: efectos sobre los resultados de la espirometría y las evaluaciones de respiración, ansiedad y dolor en pacientes

La fibrosis quística (FQ) es una enfermedad multisistémica del sistema gastrointestinal, pulmonar y endocrino que afecta aproximadamente a 30,000 niños y adultos en los Estados Unidos. Las vías respiratorias de los pacientes con FQ se caracterizan por secreciones espesas de moco, respuestas inflamatorias crónicas y una función ciliar deficiente. Un estudio estimó el costo médico anual directo por paciente para CF a $ 40,000. El manejo de los síntomas pulmonares agudos, que a menudo requiere hospitalización, es un gran componente de estos costos. Las exacerbaciones pulmonares se caracterizan por una miríada de signos y síntomas que pueden incluir aumento de la tos, esputo, disnea y disminución del volumen espiratorio forzado en el primer segundo de espiración (FEV1). El manejo de las exacerbaciones incluye antibióticos adaptados a los hallazgos del cultivo de esputo y eliminación pulmonar agresiva.

Las aplicaciones teóricas del tratamiento manipulativo osteopático (TMO) en el sistema pulmonar han sido bien descritas, pero a nuestro entender OMT no tiene sido estudiado como tratamiento para pacientes con FQ. Se han publicado estudios que investigan el uso de OMT en otras enfermedades pulmonares, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la neumonía y el asma, con resultados variables. Por ejemplo, un estudio publicado en 2008 reveló que un protocolo de OMT condujo a una disminución en el flujo espiratorio forzado al 25% al ​​75% del esfuerzo de capacidad vital (FEF25% -75%), volumen de reserva espiratoria y resistencia de las vías respiratorias en un grupo de 35 pacientes ancianos con EPOC. Los autores también encontraron un aumento en el volumen residual y la capacidad pulmonar total en el grupo de tratamiento, lo que sugiere la captura de aire.

Otro estudio de 20 pacientes con EPOC grave y estable demostró una mejor capacidad de ejercicio (medida mediante una prueba de caminata de 6 minutos) en pacientes que recibieron OMT en comparación con pacientes que recibieron rehabilitación pulmonar estándar solamente. Noll y cols. Informaron una menor duración de los antibióticos por vía intravenosa y la estancia hospitalaria entre los pacientes ancianos hospitalizados con neumonía que recibieron OMT (n = 28) en comparación con los que recibieron la terapia simulada (n = 30). El estudio multicéntrico de neumonía osteopática en personas mayores reveló una menor duración de los antibióticos por vía intravenosa, una menor duración de la estadía y menos muertes y fallas respiratorias en pacientes que recibieron OMT en comparación con aquellos que recibieron solo tratamiento hospitalario convencional. Finalmente, una revisión sistemática reciente de la literatura reveló que había una falta de rigor, bien diseñado ensayos informados sobre OMT para afecciones pediátricas (que incluyen asma, bronquiolitis y apnea del sueño).

Dada esta falta de investigación, intentamos evaluar si OMT sería beneficioso en pacientes con FQ. En el presente estudio, evaluamos el efecto de la OMT en pacientes con FQ que ingresaron en el hospital por exacerbaciones pulmonares. Presumimos que la OMT combinada con la terapia estándar sería más efectiva que la terapia estándar sola en la mejora de la función pulmonar y las percepciones del paciente de la respiración en pacientes con FQ con exacerbaciones pulmonares.

Métodos

Participantes

El presente ensayo controlado aleatorio simple ciego se llevó a cabo en el Hospital de Niños Nationwide en Columbus, Ohio. Se incluyeron en el estudio pacientes de 18 a 50 años ingresados ​​en el hospital con un diagnóstico primario de exacerbación pulmonar de FQ desde agosto de 2009 a febrero de 2011. Otros criterios de inclusión incluyeron FEV1 mayor o igual al 30% del valor predicho determinado con espirometría realizada en 24 horas de ingreso y la presencia de síntomas de exacerbación. La inscripción en el estudio se inició dentro de las 24 a 48 horas de la admisión al hospital. Los criterios de exclusión fueron hemoptisis sustancial (> 5 ml) en el momento del ingreso, diagnóstico de aspergilosis broncopulmonar alérgica, enfermedad pulmonar severa (definida como FEV1 <30% pronosticado), requerimiento de oxígeno inicial o requerimiento persistente 24 horas después del ingreso, unidad de cuidados intensivos pediátricos admisión, intubación durante la hospitalización actual y deformidad o lesión severa de la médula espinal o musculoesquelética. El consentimiento informado se obtuvo de los pacientes antes de que se inscribieron en el estudio. La aprobación para el estudio fue obtenida por el comité de revisión institucional del Nationwide Children’s Hospital (número de aprobación IRB08-00331).

Procedimientos

En la inscripción, los participantes fueron asignados aleatoriamente a un grupo de OMT o un grupo de terapia simulada con un generador de números aleatorios. Las asignaciones se agruparon en bloques de 10 para garantizar una distribución uniforme entre los 2 grupos a lo largo del tiempo. Se recogieron datos demográficos que incluyen sexo, edad y etnia. En el momento de la inscripción, cada participante recibió un cuestionario por escrito para completar antes de la primera sesión de tratamiento. Los participantes en los grupos de terapia OMT y simulada recibieron 1 tratamiento o sesión de terapia simulada que dura aproximadamente 15 minutos al día durante un mínimo de 4 días y un máximo de 7 días, dependiendo de la duración de la hospitalización. Después de la última sesión de terapia OMT o simulada, se midió la respiración de los pacientes

ganar usando espirometría y los pacientes completaron el cuestionario escrito por segunda vez. Durante la estadía en el hospital, el servicio médico para pacientes internados dictaba todos los demás tratamientos estándar, incluidos el tratamiento con antibióticos, la fisioterapia pulmonar, la terapia de masajes y la terapia recreativa, así como la duración de la hospitalización. Todos los médicos que atienden a los pacientes estaban cegados a la asignación del grupo de pacientes. Los técnicos respiratorios entrenados que estaban cegados a la asignación del grupo de los participantes realizaron espirometría con un espirómetro Collins CPLRaptor (nSpire Health, Inc). OMT Tres médicos osteópatas (D.A.S., G.T. y K.A.) administraron un conjunto de 5 técnicas estándar de OMT, descritas previamente por Noll et al.10 Los pacientes permanecieron en posición supina durante todos los tratamientos. Las técnicas de OMT fueron las siguientes:

  •  Elevación de costillas: el médico se coloca al lado del paciente y coloca sus manos debajo de la columna torácica del paciente. Usando las yemas de sus dedos, el médico aplica presión anterolateral suave a lo largo de los ángulos de las costillas y mantiene la presión hasta que se palpe la liberación de tejido blando. Este procedimiento se repite a lo largo de toda la columna torácica.
  • Release Liberación del diafragma abdominal: el médico coloca la eminencia tenar de sus manos paralelas al margen costal del abdomen del paciente y coloca los pulgares apuntando hacia la línea media. Comenzando lateralmente, el médico aplica suavemente la tracción medial y lateral al borde del diafragma del paciente, probando la dirección de la mayor facilidad. En concierto con la inspiración del paciente, el médico aplica tracción cefálica y medial o lateral contra la dirección más restringida. El médico repite esta maniobra para ambos lados del diafragma del paciente y a lo largo del margen costal hasta que palpa la liberación de tejido y determina que la movilidad del diafragma es igual bilateralmente.
  • Release Liberación miofascial en la entrada torácica: el médico se para en la cabecera de la mesa y coloca las manos sobre la entrada torácica del paciente, con los pulgares del médico posicionado posteriormente a lo largo del ángulo de la primera costilla y los dedos posicionados anteriormente sobre la clavícula . El médico usa pruebas de movimiento pasivo para determinar las direcciones de facilidad y restricción. Él o ella entonces lleva los pañuelos a la dirección menos fácil, los mantiene allí y ordena al paciente que inhale y exhale. Mientras el paciente exhala, el médico lleva los tejidos blandos aún más en la dirección de la restricción. El médico repite esta maniobra hasta que palpa la liberación de tejido y la simetría izquierda-derecha.
  • Pump Bomba linfática torácica: el médico se encuentra en la cabecera de la cama y coloca sus eminencias tenares justo debajo de la clavícula del paciente y sobre el músculo pectoral, con los dedos del médico dirigidos lateralmente. Usando un movimiento de bombeo rítmico (aproximadamente 45 repeticiones por minuto), el médico introduce movimiento en la cavidad torácica durante aproximadamente 2 minutos. La fuerza es suave pero suficiente para forzar la expiración y la inspiración.
  • Descompresión sub occipital: el médico se para en la cabecera de la cama y coloca las puntas de sus dedos a lo largo de los cóndilos occipitales en la base de la cabeza del paciente. Usando una presión suave, el médico libera la articulación occipital con tracción hacia afuera y cefálica. El médico aplica la técnica a ambos lados de la cabeza del paciente hasta que palpe la simetría de restricción.

Sham Therapy

Se proporcionaron cinco técnicas de terapia simulada a los participantes en el grupo de control. Estas técnicas se administraron con el médico y el participante en las mismas posiciones que las utilizadas para las técnicas de OMT, con el médico utilizando las siguientes modificaciones:
◾ evitando el contacto prolongado de cualquier área del cuerpo 1
◾ usando presión mínima y contacto con la superficie del cuerpo e intentando dirigir la mayor parte de la fuerza de contacto hacia la cama adyacente
◾ evitando las áreas del cuerpo involucradas en OMT (por ejemplo, la columna vertebral) y en su lugar aplicando toque ligero a las estructuras adyacentes cuando sea posible
◾ evitar las áreas focales de presión mediante el contacto plano y suave con la mano.

Antes del estudio, los 3 médicos osteópatas participaron en una sesión para estandarizar las técnicas OMT.
La sesión duró aproximadamente 15 minutos por médico, durante la cual cada médico realizó las técnicas en un médico osteópata que se especializa en OMT. El especialista médico osteópata (el mismo para todos los operadores) proporcionó información cuando detectó variaciones sustanciales en la técnica del operador. No se llevó a cabo ninguna otra estandarización de la técnica OMT durante el estudio.

Cuestionarios de participantes

A los participantes se les pidió que completaran el mismo cuestionario antes de su primera sesión de terapia OMT o simulada y después de su última sesión (Figura 1). Las preguntas pedían a los pacientes que evaluaran la calidad de la respiración, el nivel de ansiedad y el nivel de dolor, y describían los efectos adversos de la terapia. Medidas de resultado La medida de resultado primaria fue el cambio en el FEV1% predicho, (FEV1% predicho en el último día de intervención – FEV1% predicho el día 1). Las predicciones porcentuales se basaron en los estándares del Tercer Examen Nacional de Salud y Nutrición. Las medidas de resultado secundarias incluyeron cambios desde el día 1 hasta el último día de intervención en otras medidas de espirometría, peso, temperatura media, frecuencia cardíaca media, oximetría de pulso media, presión arterial y frecuencia respiratoria media. Otros resultados secundarios incluyeron evaluaciones del cuestionario sobre el cambio en la calidad general de la respiración, el nivel de dolor y el nivel de ansiedad.

Análisis estadístico
Los cambios en los signos vitales medios se calcularon sumando todos los signos vitales registrados desde el día 1 y el día final de la intervención individualmente, calculando la media aritmética de cada día y restando la media del día final de intervención de la media del primer día . Los grupos demográficos se compararon mediante el análisis χ2. Se calcularon los cambios en los parámetros de la función pulmonar (capacidad vital forzada [FVC], FEV1% predicho, FEV1 / FVC y FEF25% -75%) para cada participante, y se calculó el cambio medio para cada grupo; Se realizaron pruebas t de muestra independientes para comparar los 2 medios. El valor de AP menor a .05 se consideró estadísticamente significativo. Los análisis estadísticos se realizaron con el software estadístico SPSS, versión 15.0 (SPSS Inc).

Resultados

Un total de 36 pacientes se inscribieron en el estudio. Dos pacientes (1 de cada grupo de estudio) declinaron continuar el estudio después de 2 días, y 1 paciente del grupo OMT fue dado de alta antes del día 4. Por lo tanto, 33 pacientes completaron el estudio. Los datos demográficos de los pacientes se muestran en la Tabla 1. Hubo más hombres en el grupo de terapia simulada y más mujeres en el grupo OMT (χ2 = 4.05, P = .044). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los 2 grupos por edad o número de tratamientos recibidos. Todos los pacientes inscritos eran blancos. No hubo cambios estadísticamente significativos en los signos vitales medios (datos no mostrados). Aunque el grupo de OMT tuvo una disminución promedio mayor antes o después del tratamiento en comparación con el grupo de terapia simulada, esta diferencia no fue estadísticamente significativa (p = 0,084). No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en los cambios medios pre y postratamiento en los otros signos vitales o en el peso. Los participantes en los grupos de terapia simulada y OMT exhibieron una mejoría en la función pulmonar. Al inicio del estudio (día 1), no se encontraron diferencias en las medidas espirométricas entre los 2 grupos (datos no mostrados). Los cambios en las mediciones de espirometría en los grupos de terapia OMT y simulada se muestran en la Tabla 2. La mejoría en el FEV1% no fue significativamente diferente entre los grupos de terapia OMT y simulada (t = -0.29, P = .977). El análisis de otros datos espirométricos tampoco mostró diferencias estadísticamente significativas (datos no mostrados). La Tabla 3 muestra los patrones de respuestas entre los grupos de terapia OMT y simulada para los ítems del cuestionario sobre respiración, ansiedad y dolor. Para el ítem del cuestionario “Califique cómo respira HOY”, 15 de los 16 participantes en el grupo de OMT y 8 de los 16 participantes en el grupo de terapia simulada respondieron en un patrón que mostró mejoría desde el día 1 hasta el último día de intervención. Para el mismo ítem del cuestionario, 1 de 16 participantes en el grupo de OMT y 6 de 16 participantes en el grupo de terapia simulada indicaron que su estado de respiración fue “aproximadamente el mismo de lo normal” tanto al inicio como después de la intervención final. El segundo cuestionario

el ítem preguntó a los participantes sobre su respiración en comparación con hace una semana. En el grupo de OMT, 8 de 16 participantes respondieron en un patrón que mostró mejoría durante el período de estudio, mientras que 7 de 16 respondieron que su respiración había mejorado en ambas instancias (es decir, “mejor que 1 semana atrás”). En comparación, 6 de los 16 participantes en el grupo de control respondieron con un patrón que mostró mejoría, y 6 de 16 respondieron que su respiración había mejorado en ambos casos (es decir, “mejor que 1 semana atrás”). Para la pregunta sobre los efectos adversos, 1 participante informó el dolor del catéter intravenoso y 1 participante informó la falta de aliento antes de recibir OMT. Al final del tratamiento, 1 participante del grupo OMT informó que tenía náuseas leves.

Discusión

Hasta donde sabemos, el ensayo controlado aleatorio simple ciego actual es el primero en informar sobre los efectos de la OMT en pacientes con FQ. Tanto en los grupos de terapia OMT como en los de terapia simulada, los pacientes demostraron un aumento en el FEV1 desde el día 1 hasta el día final de la intervención. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los 2 grupos en la cantidad de mejoría en el FEV1.

El estudio actual involucró a un pequeño número de pacientes en cada grupo, y este tamaño de muestra puede haber limitado nuestra capacidad de detectar diferencias más pequeñas en los cambios del FEV1. Además, la terapia estándar para la exacerbación pulmonar (p. Ej., Antibióticos intravenosos, fisioterapia de tórax) administrada a pacientes en ambos grupos de estudio puede haber subsumido cualquier beneficio producido por OMT. La falta de mejoría clínicamente significativa en la espirometría observada en el estudio actual (más allá de la observada con la terapia estándar con CF) podría indicar un papel más prominente para la OMT en pacientes con FQ que todavía no alcanzaron la gravedad de la enfermedad como se ve en la población del estudio actual . Los estudios de OMT para pacientes con FQ en pacientes ambulatorios o para pacientes con exacerbaciones tempranas de la enfermedad de la FQ pueden mostrar beneficios más sutiles a largo plazo, como menor o menor estadía en el hospital y aumento del FEV1 a lo largo del tiempo. Como se mencionó anteriormente, los estudios7,8 de pacientes hospitalizados con neumonía encontraron una duración más corta de los antibióticos por vía intravenosa y la duración de la estancia hospitalaria en individuos que recibieron OMT. Otro estudio12 de una población pediátrica asmática demostró una mejoría estadísticamente significativa en las tasas de flujo espiratorio máximo de los pacientes que recibieron OMT en comparación con aquellos que recibieron la terapia simulada. Dada la naturaleza crónica e incesante de la enfermedad pulmonar en la FQ, también es posible que la OMT no pueda resolver la disfunción sustancial que la FQ propaga en el sistema pulmonar, especialmente en el contexto de una exacerbación que requiera hospitalización. El estudio de Noll et al. Que mostró un empeoramiento del atrapamiento de aire en pacientes ancianos con EPOC inmediatamente después de recibir OMT respalda la idea de que las enfermedades pulmonares progresivas crónicas pueden no responder bien a la TMO.

Todos menos uno de los participantes en el grupo de tratamiento (15 de 16) identificaron su respiración como mejor al final del estudio que al principio, en comparación con la mitad de los participantes en el grupo de terapia simulada (8 de 16). Aunque esta evaluación fue subjetiva, sí respalda la posibilidad de que un beneficio de OMT fuera enmascarado por la terapia estándar de CF o no medido por espirometría convencional. Se ha informado que un protocolo de tratamiento simulado similar al utilizado en el presente estudio enmascara con éxito la asignación del grupo OMT en al menos 1 otro estudio.13 Sobre la base de estos hallazgos, creemos que el protocolo del estudio actual fue suficiente para enmascarar la asignación grupal de nuestros participantes, limitando cualquier posible efecto placebo en las respuestas al cuestionario del grupo OMT. Las limitaciones del estudio actual fueron su pequeño tamaño de muestra, la falta de cegamiento de los médicos que administran OMT y los posibles tratamientos de CF potencialmente confusos. Administrado tanto a los grupos de terapia OMT como a los de terapia simulada. El tratamiento manipulador osteopático se administra idealmente de forma no estandarizada, y el médico utiliza el diagnóstico físico para guiar las técnicas de tratamiento. Nuestro protocolo de tratamiento puede haber estado limitado por su enfoque estandarizado. Finalmente, nuestro estudio no utilizó ningún instrumento validado de calidad de vida o informes de pacientes específicos de la enfermedad. Las investigaciones futuras deberían examinar los efectos de OMT en la calidad de vida y la respiración en pacientes con FQ. Otras áreas de investigación deberían centrarse en la OMT en el entorno de la consulta externa, particularmente en la prevención y el manejo de las exacerbaciones tempranas de FQ.

Conclusión

Aunque el beneficio de OMT en otras enfermedades pulmonares se ha demostrado previamente, el estudio actual no mostró un beneficio de OMT en pacientes con FQ, según se midió mediante la espirometría. Se necesitan estudios adicionales para examinar el beneficio potencial de la TMO en los resultados a largo plazo de los pacientes con FQ, así como en la calidad de vida de estos pacientes. Dados los costos sustanciales y la morbilidad asociados con la FQ, descubrir herramientas que pueden prevenir la morbilidad de estos pacientes es una tarea importante para los investigadores en este campo.

DESCARGAR ARCHIVO ORIGINAL

Autor: EOTS

Escuela de enseñanza en Osteopatía. Comprometidos con la formación en Terapia Manual de alto nivel.

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *