La vasectomía se realiza para proporcionar anticoncepción permanente a más de medio millón de hombres al año en los Estados Unidos y tiene una tasa baja de complicaciones. Las posibles complicaciones incluyen infección, hemorragia, granuloma de esperma y síndrome de dolor postvasectomía (PVPS). En 2012, la Asociación Americana de Urología informó que, después de la vasectomía, entre el 1% y el 2% de los hombres experimentan PVPS.2. Notoriamente difícil de tratar, PVPS (caracterizado como al menos 3 meses de dolor escrotal o testicular intermitente o crónico, que puede ocurrir meses a años después de la vasectomía, 4 tiene numerosas opciones de manejo quirúrgico y no quirúrgico que no tienen un éxito consistente, sin un protocolo estandarizado para la evaluación y el tratamiento 5 y con frecuencia persiste a pesar de un enfoque de tratamiento multidisciplinario. El tratamiento de manipulación osteopática (OMT) implica la aplicación directa y Técnicas indirectas a varias regiones del cuerpo para mejorar la función del aparato circulatorio y neuromusculoesquelético sistemas, promoviendo así la salud.6 El siguiente caso es, según nuestro conocimiento, el primer uso informado (y aparentemente exitoso) de OMT para administrar PVPS. Nuestra hipótesis es una contribución miofascial o musculoesquelética a algunos casos de dolor crónico después de la vasectomía, lo que convierte a la OMT en un componente de tratamiento razonable en un enfoque multidisciplinario para los pacientes con PVPS.
Reporte de caso
El paciente era un miembro del servicio masculino, de 38 años de edad, que estaba sano y que se había sometido al servicio activo que se había sometido a una vasectomía sin bisturí 8 años antes. Su período postoperatorio inicial fue sin dolor, pero después de varios meses el paciente experimentó dolor y sensibilidad en el testículo posterior derecho, así como disfunción eréctil. Se realizó epididimectomía derecha 1 año después de la vasectomía, después de que se observara un pequeño quiste epidídimo en la ecografía; Sus síntomas mejoraron inicialmente después de este procedimiento, pero su dolor testicular derecho reapareció.
Durante los próximos 7 meses. Describió un dolor palpitante persistente que calificó de 5 a 7 en una escala de gravedad de 0 a 10, radiación ocasional en la ingle ipsilateral, con erupciones que duraron de 1 a 2 semanas y ocurrieron aproximadamente 4 veces por año. El dolor interfirió con su sueño y se vio agravado por la ambulación, las transferencias, el ejercicio, el tacto, las erecciones, las relaciones sexuales y la eyaculación. No tenía síntomas testiculares de la izquierda o síntomas urinarios, y los resultados de las pruebas de detección de infecciones de transmisión sexual, análisis de orina y cultivos fueron sistemáticamente negativos. Seis años después de la vasectomía, los hallazgos de la ecografía fueron normales, excepto por cambios posquirúrgicos, ausencia de epidídimo derecho e hidrocele mínimo en el lado derecho. Los intentos por aliviar los síntomas del paciente incluyeron modificación de la actividad, antibióticos, varios regímenes de dolor oral (incluidos los antiinflamatorios no esteroideos, relajantes musculares, pregabalina, gabapentina y narcóticos), fisioterapia del piso pélvico, estimulación nerviosa eléctrica transcutánea, bloqueo del cordón espermático, denervación del cordón espermático , y repetidas inyecciones de esteroides del nervio genitofemoral. También recibió asesoramiento para los síntomas psicológicos y la tensión marital derivada de su dolor crónico. A pesar de las intervenciones anteriores, los síntomas del paciente persistieron y su calidad de vida disminuyó. Con su posible descalificación del servicio militar continuado debido a su dolor crónico y la incapacidad resultante para pasar una prueba de aptitud física militar, su urólogo ofreció una orquiectomía como un posible tratamiento definitivo, pero el paciente dudó en continuar y buscó alternativas, después de consultar con su médico de cabecera (un médico alopático) 8 años después de la vasectomía, el paciente fue remitido a OMT.
El examen osteopático inicial del paciente reveló un músculo bulbospongoso derecho tenso y tierno y un cuerpo perineal, sensibilidad a la palpación del polo posterior superior del testículo derecho, puntos gatillo miofasciales del músculo elevador del ano en la derecha (palpados mediante examen digital del recto) , falta de alineación pélvica, movilidad sacra deficiente y puntos sensibles sobre el ligamento inguinal derecho, los flexores de la cadera derecha y la parte inferior del abdomen.
Las intervenciones de OMT incluyeron el tratamiento de la columna lumbar, la pelvis, el suelo pélvico y la parte inferior del abdomen durante un período de 4 meses (10 visitas). Específicamente, las maniobras incluyeron balanceo sacro con asistencia respiratoria; Rodillo lumbar de alta velocidad y baja amplitud; liberación del suelo pélvico; liberación miofascial del abdomen inferior y del muslo derecho proximal; técnica de energía muscular; una técnica de relajación por contracción de los flexores y del cuadríceps de la cadera derecha; y las técnicas de contraste de tensión. Las intervenciones variaron entre las sesiones, según la presentación del paciente ese día. El perineo nunca fue tratado directamente. Los exámenes rectales se requirieron solo como parte de la evaluación inicial y las reevaluaciones periódicas y no fueron parte de la evaluación tratamiento.
El examen osteopático repetido después de 10 visitas reveló la resolución completa del dolor y la tensión sobre el cuerpo perineal derecho, disminución de la sensibilidad del testículo derecho, mejora la movilidad sacra y disminución de los puntos sensibles del abdomen y el ligamento inguinal. Hubo un punto de activación del elevador del ano persistente. El dolor posterior a la estimulación del paciente, que había durado varios días antes de comenzar la OMT, ahora no duró más de 30 minutos. Las erecciones ahora eran indoloras, pero las relaciones sexuales seguían siendo difíciles debido al dolor. Después de este curso de tratamiento, el paciente describió su dolor testicular y su calidad de vida como «10 veces mejor» e informó con frecuencia de que no tenía dolor, lo que no había experimentado desde el inicio del PVPS.
Busqueda de literatura
Una búsqueda bibliográfica se completó en septiembre de 2016.
Se realizaron búsquedas en PubMed y Google Scholar con combinaciones de los siguientes términos de búsqueda: «vasectomía», «complicaciones por vasectomía», «síndrome de dolor post vasectomía», «síndrome de dolor postvasectomía», «OMT», «manipulación osteopática», «manipulación osteopática» «Suelo pélvico», «dolor pélvico», «terapia del suelo pélvico», «hombre» y «hombres». Se revisaron un total de 763 citas para determinar la relevancia del caso anterior, y se recuperaron los artículos correspondientes; Se identificaron fuentes adicionales al revisar las referencias dentro de los artículos, así como las citas relacionadas sugeridas por PubMed. Los resultados se utilizaron para proporcionar información de fondo y refinar una hipótesis de que la OMT puede ser una parte valiosa de un enfoque multidisciplinario para el manejo de la PVPS, que a veces puede deberse a una disfunción del piso pélvico. No se encontraron estudios o informes de uso de OMT para el manejo de PVPS.
Discusión
Los síntomas específicos varían, pero la mayoría de las veces incluyen la orquialgia, las relaciones sexuales dolorosas, la eyaculación dolorosa, el epidídimo lleno o tierno, o el conducto deferente sensible. La gravedad de la PVPP puede ser mínima a debilitante. La mayoría de las estimaciones de su incidencia oscilan entre el 1% y el 6% de los hombres que se someten a una vasectomía, 1,8 y su mecanismo fisiopatológico sigue siendo un tema de debate, con algunas teorías que atribuyen PVPS a obstrucción, dilatación o posible ruptura de conductos epidídimos.
El diagnóstico diferencial del dolor testicular crónico después de la vasectomía es amplio e incluye epididimitis, infección, dolor psicogénico, neuropatía local, pinzamiento nervioso y dolor referido9,11; La disfunción del suelo pélvico (disfunción muscular o puntos de activación miofascial) se considera con poca frecuencia. Las opciones de tratamiento para PVPS abundan, aunque el fracaso del tratamiento suele frustrar a los pacientes, sus familias y los médicos. Los enfoques no farmacológicos incluyen limitaciones de actividad, ropa interior de apoyo, terapia de calor y frío, terapia física del suelo pélvico, acupuntura, biofeedback y tratamiento de salud mental.
Las opciones farmacológicas incluyen medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, narcóticos, antibióticos, neurolépticos, antidepresivos tricíclicos, bloqueos de nervios del cordón espermático y esteroides administrados localmente. La extirpación del granuloma espermático, la epididimectomía, la denervación del cordón espermático, la reversión de la vasectomía y la orquiectomía son opciones quirúrgicas que también pueden considerarse. El piso pélvico soporta los órganos pélvicos a través de complejos mecanismos de músculos, ligamentos y tejido conectivo, al tiempo que desempeña un papel en la continencia urinaria y fecal, la excitación sexual y los orgasmos. Los puntos de activación en los músculos puborrectal, pubococcígeo y recto del abdomen se refieren al dolor del pene, y los puntos de activación en los músculos oblicuos externos se refieren al dolor suprapúbico, testicular e inguinal12. Los espasmos musculares del piso pélvico también pueden provocar disfunción sexual.13.14 Suelo pélvico la disfunción es una causa del síndrome de dolor pélvico crónico (CPPS, por sus siglas en inglés), que no se ha asociado comúnmente con la vasectomía, en todo caso. Al igual que la PVPS, la CPPS se presenta de manera heterogénea con una serie de síntomas similares y comúnmente afecta a hombres jóvenes o de mediana edad, causando dolor genital o pélvico que a menudo se asocia con la disfunción miccional o sexual. Anteriormente llamada «prostatitis crónica» porque se sospechaba una próstata inflamada o infectada, la evidencia sugiere que la CPPS puede estar relacionada con el dolor o la disfunción musculoesquelética del piso pélvico, los síndromes de dolor miofascial o los síndromes somáticos funcionales. 15-17 Puede tratarse con éxito con un sistema multidisciplinario Enfoque de tratamiento, que incluye fisioterapia manual del suelo pélvico, entrenamiento de relajación y ejercicios aeróbicos y de flexibilidad, 12,18-20 que confieren mayor credibilidad a las teorías musculoesqueléticas y miofasciales del dolor en la ingle y los genitales, así como a la disfunción sexual. La terapia manual del suelo pélvico ha sido beneficiosa en el tratamiento de la CPPS y la disfunción del suelo pélvico, 12,19,20, lo que sugiere que la OMT también puede ser eficaz para la PVPS. Si bien la fisioterapia del suelo pélvico no tuvo éxito en nuestro paciente, la OMT fue mejor capaz de abordar su sospecha de disfunción del suelo pélvico, así como la disfunción somática en su columna lumbar, pelvis y musculatura abdominal.
Debido a que la PVPS se define por sus síntomas en relación con la vasectomía y no por su mecanismo fisiopatológico (que aún se discute), nuestro paciente definitivamente tuvo PVPS. La disfunción del piso pélvico puede desarrollarse en algunos pacientes con síntomas refractarios a un tratamiento más tradicional, colocándolos en el espectro de CPPS. Planteamos la hipótesis de que la disfunción del piso pélvico puede ocurrir a través de un ciclo de dolor-espasmo-disfunción (Figura), en el que la lesión y el malestar quirúrgicos iniciales resultan en contracciones o resguardos del piso pélvico, que a su vez conducen a espasmos dolorosos, que comprimen los nervios y comprometen la sangre local. Flujo, y, en última instancia, causa disfunción del suelo pélvico. Las técnicas de OMT aplicadas en nuestro paciente probablemente relajaron estos tejidos blandos, aumentaron el flujo sanguíneo local y mejoraron la alineación articular, aliviando así el dolor y la disfunción. Su alivio del dolor parecía estar directamente relacionado con el inicio de la OMT, aunque sus tratamientos multidisciplinarios concurrentes dificultan la interpretación de este resultado.
Conclusión
A nuestro entender, este es el primer uso reportado de OMT para PVPS. Planteamos la hipótesis de que el PVPS puede provocar disfunción del piso pélvico en algunos pacientes y, por lo tanto, los tratamientos manuales como la OMT pueden ofrecer beneficios. Dada la heterogeneidad de PVPS y la prevalencia desconocida de disfunción del suelo pélvico como la fuente de dolor crónico después de la vasectomía, una evaluación realizada por un médico osteopático para evaluar y tratar el suelo pélvico y las estructuras circundantes puede ser útil para los síntomas refractarios a los tratamientos más tradicionales. La investigación adicional debe investigar la prevalencia de la disfunción del suelo pélvico en hombres con PVPS, los mejores candidatos para OMT en esta población, y las técnicas específicas y los resultados a largo plazo de OMT para PVPS.
