Resumen
La manipulación osteopática se ha utilizado para tratar una amplia gama de enfermedades en entornos principalmente ambulatorios.
Los autores describen el uso emergente del tratamiento de manipulación osteopática para mejorar la mecánica respiratoria en un paciente crítico con insuficiencia respiratoria aguda.
La movilización a alta velocidad de las disfunciones cervicales y torácicas dio lugar a una disminución del trabajo respiratorio, una mejor oxigenación arterial, la resolución de la taquicardia y una mejora general del estado clínico del paciente.
Palabras clave: insuficiencia respiratoria, tratamiento manipulador osteopático, disfunción somática, neumonía, traqueostomía, enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Un hombre blanco de 69 años fue admitido en la unidad de telemetría de un gran hospital osteopático con las principales quejas de insuficiencia respiratoria y aftas orales. La monitorización consistía en un ritmo electrocardiográfico (ECG) continuo y oxígeno transcutáneo periférico a la cabecera de la cama
saturación (SaO2). El paciente había terminado recientemente la quimioterapia y se había sometido a una resección neuroquirúrgica de un astrocitoma maligno intracraneal de alto grado.
Su historial social era significativo en cuanto a su hábito de fumar (100 cajetillas/año).
La evolución clínica anterior del paciente había incluido neumonía, traqueobronquitis herpética e insuficiencia respiratoria prolongada dependiente de la ventilación, por lo que se le practicó una traqueotomía electiva. Él era disfágico y afásico, pero capaz de seguir órdenes simples.
El oficial de la casa fue llamado en 2 noches consecutivas para responder a la la clínica de la falta de aliento, que fue caracterizada por la desaturación de SaO2 en el 80 por ciento medio.
En ambas ocasiones, las copiosas secreciones blanco-amarillas fueron succionados de la traqueostomía y cambios en el tubo de traqueostomía fueron necesarios. Los problemas incluían la migración anterior y la ruptura del manguito distal del tubo de traqueostomía.
Una placa de rayos X de tórax emergente, que se había obtenido en la llamada inicial, fue interpretado como que muestra un pulmón hiperactivo campos, ángulos costofrénicos y cardiofrénicos claros, y sin neumotórax.
Además, el lóbulo superior derecho y el lóbulo medio izquierdo los infiltrados fueron identificados en la película de rayos X.
El examen de los pulmones del paciente reveló ronchas bilaterales gruesas, sibilancias espiratorias panlobares y una prolongada fase espiratoria.
La segunda noche, el oficial de la casa fue llamado de nuevo 2 horas después de la llamada inicial debido a la desaturación sostenida del paciente. Cuando el oficial de la casa llegó a la habitación del paciente, el monitor de SaO2 leyó el 82% con una frecuencia cardíaca de 160 latidos/min, lo que se correlacionó aproximadamente con la frecuencia cardíaca del ECG. Ventilación de presión positiva a través de una máscara con válvula de bolsa (fracción de oxígeno inspirado al 100%) ya estaba en marcha.
Además, recientemente se habían administrado 2 agonistas nebulizados en serie.
El tubo de traqueostomía fue inmediatamente examinado como la causa probable de la angustia del paciente; sin embargo, el tubo como patente y estaba en la correcta posición anatómica. Un catéter de succión fue y luego pasó a la tráquea. El catéter encontró una resistencia mínima y se obtuvieron escasas secreciones. Los resultados de otro examen pulmonar fueron esencialmente sin cambios con respecto al examen anterior, y la tráquea estaba en la línea media. La expresión facial del paciente indicaba angustia.
La palpación torácica anterior reveló movimiento hipocinético del lado derecho, y el las costillas superiores izquierdas palpables fueron atrapadas en inhalación. El abdomen estaba ligeramente distendido, pero no parecía comprometer lo que era en gran parte la respiración diafragmática. Las bajas cervicales y El movimiento espinal pasivo cervicotorácico fue disminuyó en todos los aviones. Un diagnóstico de
C4 a través de C7 lado doblado a la derecha, rotado a la izquierda se hizo. Un músculo paraespinal y trapecio bilateral inespecífico generalizado El espasmo también era palpable en todo el dos regiones.
La movilización cervical de alta velocidad y baja amplitud de C4 a T1 se realizó desde el lado derecho del paciente utilizando un movimiento único que comprendía componentes de las técnicas de palancas cortas y largas1 . Se utilizaron las eminencias tóricas e hipotenares derechas del médico para acunar los procesos espinosos de la T6 a la T8. La mano izquierda del médico acunaba el aspecto posterior de los segmentos cervicales inferiores. Un empuje de baja velocidad y amplitud moderada fue dirigido por encima de la mano derecha del médico, hacia los segmentos torácicos superiores. La mano izquierda del médico proporcionó una fuerza simultánea de tracción de cefálica y una ligera flexión de la parte inferior del cuello. Una serie de sonidos articulatorios eran audibles y concomitantemente palpables con un ablandamiento global del pecho. Toda la secuencia de tratamiento duró aproximadamente 30 segundos.
En el examen posterior al tratamiento, se aumentó la amplitud de las costillas simétricas bilaterales y las costillas superiores izquierdas se movieron.
Durante el siguiente minuto, el SaO2 del paciente subió constantemente a entre 95% y 97% y se mantuvo en ese rango. Aproximadamente una hora después del tratamiento, el SaO2 del paciente estaba al 97% en el aire de la habitación, su corazón y las frecuencias respiratorias había caído cerca de la línea de base, y él parecía estar durmiendo.
La palpación torácica anterior reveló movimiento hipocinético del lado derecho, y el las costillas superiores izquierdas palpables fueron atrapadas en inhalación. El abdomen estaba ligeramente distendido, pero no parecía comprometer lo que era en gran parte la respiración diafragmática. Las cervicales bajas y El movimiento espinal pasivo cervicotorácico disminuyó en todos los planos. Un diagnóstico de C4 a través de C7 lado doblado a la derecha, rotado a la izquierda se hizo. Un músculo paraespinal y trapecio bilateral inespecífico generalizado El espasmo también era palpable en todo el dos regiones.
La movilización cervical de alta velocidad y baja amplitud de C4 a T1 se realizó desde el lado derecho del paciente utilizando un movimiento único que comprendía componentes de las técnicas de palancas cortas y largas 1 .
Se utilizaron las eminencias tóricas e hipotenares derechas del médico para acunar los procesos espinosos de la T6 a la T8. La mano izquierda del médico acunaba el aspecto posterior de los segmentos cervicales inferiores. Un empuje de baja velocidad y amplitud moderada fue dirigido por encima de la mano derecha del médico, hacia los segmentos torácicos superiores.
La mano izquierda del médico proporcionó una fuerza simultánea de tracción de cefálica y una ligera flexión de la parte inferior del cuello. Una serie de sonidos articulatorios eran audibles y concomitantemente palpables con un ablandamiento global del pecho. Toda la secuencia de tratamiento duró aproximadamente 30 segundos.
En el examen posterior al tratamiento, se aumentó la amplitud de las costillas simétricas bilaterales y las costillas superiores izquierdas se movieron.
Durante el siguiente minuto, el SaO2 del paciente subió constantemente a entre 95% y 97% y se mantuvo en ese rango. Aproximadamente una hora después del tratamiento, el SaO2 del paciente estaba al 97% en el aire de la habitación, su corazón y las frecuencias respiratorias había caído cerca de la línea de base, y él parecía estar durmiendo.
Discusión
La interdependencia de la estructura y función es bien aceptada en la osteopatía medicina.1,2 Las alteraciones patológicas en la estructura dan como resultado una ineficiencia o una disminución de la capacidad de funcionamiento. El restablecimiento de la normalidad relaciones estructurales -con la correspondiente reanudación de la función- es la base filosófica para el tratamiento de manipulación osteopática (OMT). Nuestro paciente proporcionó un ejemplo clásico de cómo la alteración de la relación estructural puede impedir la función. La implicación osteopática en
este caso es que maximizar la eficiencia del movimiento de la pared torácica mejorará el estado respiratorio. El tratamiento entregado a nuestro paciente no estaba dirigido únicamente para limpiar un tapón mucoso. No había ningúna compresión torácica anteroposterior terapéutica, que habría aumentado presiones intratorácicas y directamente forzadas aire en los segmentos distales del pulmón para desalojar una oclusión bronquial. Restaurando la funcionalidad cervical, vertebrocostal y costal el movimiento permitió a este paciente generar los gradientes de presión cíclica normales que restauró y mantuvo la permeabilidad de las vías respiratorias y se ha previsto un volumen de mareas adecuado.
La región cervical fue tratada primero porque la disfunción del tórax superior es a menudo secundario a la disfunción cervical.
La restricción del movimiento de las costillas, ya sea una disfunción somática primaria o el resultado de los reflejos viscerosomáticos, presenta un desafío que el cuerpo debe compensar. Sin embargo, muchos pacientes en estado crítico pueden estar ya al final de su capacidad de compensación estructural, metabólica y fisiológica. Ejemplos de esas compensaciones en pacientes con las enfermedades pulmonares obstructivas crónicas incluyen un tórax en forma de barril y un diafragma aplanado, disminución de la HCO3 (alcalosis) y respiración con los labios fruncidos.
Uno puede preguntarse por qué el tratamiento fue abordado de una manera que parece haber sido aleatoria. Un SaO2 del 82% corresponde a un PaO2 menor de 50 mm Hg.3 Este valor se encuentra en la parte escarpada de la curva de disociación de la oxihemoglobina y es una medida objetiva de una verdadera emergencia. Además, un ritmo cardíaco de 160 latidos/min. está por encima del máximo aceptado para un hombre de 69 años.
La taquicardia puede provocar ritmos letales o precipitar la isquemia miocárdica dependiente de la frecuencia, que es independiente de la proarrítmica.4 Teniendo en cuenta la gravedad de la condición del paciente, no se consideró apropiado el diagnóstico individual de costillas.
Anecdóticamente, la mayoría de las perturbaciones de la mecánica de las costillas son secundarias a la correspondiente disfunción torácica. Además, la normalización de los planos fasciales patológicamente restrictivos en todo el hombro y en las regiones torácica superior y cervical inferior suele dar lugar a la movilización de los segmentos vertebrales torácicos superiores.
Habida cuenta del cuadro clínico emergente, se consideró apropiado utilizar la movilización semiespecífica de la caja torácica y las articulaciones cervicales conexas para mejorar la mecánica respiratoria del cuerpo en su conjunto. Se reconoce que el examen estructural después del tratamiento todavía reveló disfunciones. Sin embargo, la mejora evidente en el examen palpatorio fue adecuada para permitir para un aumento de la eficiencia respiratoria.
Esta mejora fue evidenciada por un menor nivel de esfuerzo requerido para la el paciente a respirar, mejora la saturación de oxígeno arterial, resolución de la taquicardia, y la estabilización clínica.
La insuficiencia respiratoria de los pacientes hospitalizados suele ser un escenario fisiopatológico complicado y suele ser el resultado final de una serie de procesos clínicos.
En el caso de nuestro paciente, los factores etiológicos de disfagia neurológica, traqueostomía, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, neumonía, descondicionamiento y secreciones copiosas en conjunto con otros, desafiaron su capacidad de mantener un estado pulmonar adecuado. La traqueostomía conlleva factores de riesgo particulares pertinentes a este caso.
Se ha informado de una obstrucción luminal como una complicación aguda que amenaza la vida5 y el taponamiento de la mucosa bronquial ha sido reportado como el principal factor de precipitación de la insuficiencia respiratoria aguda en los pacientes con enfermedades neuromusculares6 . Como la traqueostomía evita la glotis, impide la acumulación de presión positiva necesaria para iniciar una tos fuerte.
Los estudios de generación de presión y flujo en los pacientes intubados y no intubados tienen mostraron presiones intraluminales comparables, pero una pobre iniciación de generación de flujo antes de la aparición de la tos7 . Además, la traqueotomía (o intubación) priva a la paciente del mecanismo compensatorio de la presión espiratoria final auto-positiva.
La respiración ha sido descrita como una orquestación dinámica que implica una actividad neuronal refleja coordinada; contracciones abdominales, diafragmáticas y otras contracciones musculares; movimiento de los planos fasciales; y el movimiento de más de 146 articulaciones.8 Dentro de esta compleja orquestación existen más de 100 ubicaciones anatómicas en las que la restricción del movimiento puede comprometer la función.
Todas las estructuras anatómicas del tórax, y muchas del cuello y el abdomen, se mueven en algún nivel a medida que se produce el ciclo de la respiración. El movimiento cervical es impulsado directamente por la correa cervical, el escaleno y la musculatura esternocleidomastoideo.
En 1899, Andrew Taylor Still, MD, DO, consideró a los pulmones como «…seguramente el lugar intermedio entre la vida y la muerte».11 El enfoque cardinal aquí es la necesidad fundamental de mover el aire, lo cual provee el intercambio de O2/CO2. Múltiples disfunciones osteopáticas que involucran al tórax pueden poner a los pacientes en una desventaja mecánica significativa de la cual son
incapaz de mantener una ventilación minúscula adecuada. En este caso, los mecanismos compensatorios de cierre de la glotis y la respiración con fruncidos también fueron imposibles de lograr para el paciente. Como resultado, nuestro paciente comenzó a usar los músculos respiratorios accesorios y a aumentar su frecuencia respiratoria.
Se ha demostrado que la respiración diafragmática mejora los gases de la sangre arterial, pero tal la respiración requiere mayor inspiración carga muscular.12 También se ha demostrado que la respiración diafragmática es mecánicamente ineficiente y está asociada con una aumento de la sensación de disnea13.
Un patrón típico podría ocurrir de la siguiente manera: Los pacientes son capaces de compensar un período de tiempo, después del cual son incapaz de mantenerse al día con el aumento demanda metabólica. Si no reciben intervención, se fatigan, fallan, se convierten anóxico, y tener un paro cardiopulmonar.
El tratamiento manipulador dado a este El paciente aparentemente alivió las disfunciones somáticas acumuladas restringiendo su tórax, lo que resulta en una estabilización clínica.
Comentarios
El tratamiento manipulador osteopático se ha utilizado para tratar una amplia variedad de enfermedades en entornos predominantemente no peligrosos para la vida. Sin embargo, también existe la posibilidad de que la OMT se utilice para mantener y proteger estructuras anatómicas críticas como las vías respiratorias.
Casi un siglo de investigación médica se ha llevado a cabo desde que A. T. Still describió a los autores médicos como «…incapaces de dar explicaciones inteligentes y con poco que ofrecernos».14 Esto puede haber sido cierto en su momento, pero las imágenes en tiempo real, la tecnología invasiva de monitoreo de cuidados críticos y las pruebas de electrodiagnóstico tienen el potencial de arrojar una luz objetiva y cuantitativa sobre los tratamientos manuales, incluyendo la OMT.
Un ejemplo en nuestro caso es lo que un transductor de presión de la arteria pulmonar habría revelado antes y después del tratamiento. Es razonable concluir que de otra manera, las cervicales asintomáticas y las disfunciones somáticas torácicas pueden se convierten en factores críticos en los pacientes que tienen un mínimo de funcionalidad restante reserva. El tratamiento de emergencia de tales disfunciones puede tener un papel, y debe ser considerado, en la estabilización de los pacientes en deterioro en los que hay movimiento grueso palpable.
Referencias
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10. Van de Graff WB, Caro ES. Thoracic determinants of respiratory variations in longitudinal tracheal tension [abstract]. Am Rev Respir
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11. Still AT. Philosophy of Osteopathy. Kirksville, Mo: A. T. Still; 1899:95.
12. Gosselink RA, Wagenaar RC, Rijswijk H, Sargeant AJ, Decramer ML. Diaphragmatic breathing reduces efficiency of breathing in
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14. Still AT. The Philosophy and Mechanical Principles of Osteopathy. Kansas City, Mo: Hudson-Kimberly; 1902.
