Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades estiman que de los 1,4 millones de las personas que sufren lesiones cerebrales traumáticas (TBI, por sus siglas en inglés) anualmente, 235,000 están hospitalizadas y 50,000 mueren. El número total de TBIs en los Estados Unidos ha aumentado en un 58% durante la última década, lo que lleva a un aumento constante de los gastos de atención de salud. Se recomienda un enfoque multimodal para el tratamiento y la rehabilitación de pacientes después de una TBI, aunque aún no se ha determinado la combinación más efectiva de movilidad.3 La TBI grave puede provocar disfunción somática craneal y extracraneal. Históricamente, la TBI aguda aguda se considera una contraindicación potencial para OMT4; por lo tanto, faltan investigaciones sobre los beneficios y riesgos potenciales de la OMT en este contexto.5,6 Sin embargo, nuestro centro regional de traumatología apoya un programa de residencia en medicina osteomática / medicina neuromuscular que brinda OMT para pacientes con lesiones.
Los médicos en este programa son consultados regularmente por el servicio de cirugía de trauma para proporcionar OMT para el cuidado agudo de pacientes con TBI grave. Describimos a 2 pacientes con TBI grave que fueron tratados con OMT como parte constante de la atención multimodal aguda para pacientes hospitalizados. Por lo que sabemos, esta es la primera descripción publicada de OMT para el tratamiento de la LCT aguda grave. Nuestro objetivo es estimular el interés en promover la investigación en OMT para la disfunción somática relacionada con TBI. La aprobación de la junta de revisión institucional se obtuvo de SBH Health System para estos informes de casos (SBH IRB 2015.12 y 2015.83).
Caso 1
Un hombre sano de 21 años se cayó de 4 pisos y fue ingresado en el centro de trauma el mismo día. La puntuación de coma de Glasgow (GCS) posterior a la reanimación fue de 7 en una escala de 3 (que indica peor respuesta ocular, verbal y motora) a 15 (que indica mejor respuesta ocular, verbal y motora). Los resultados de la tomografía computada revelaron hematomas epidurales multicompartamentales, hematomas subdurales e intraparenquimatosos, edema cerebral difuso (Figura 1) y múltiples fracturas de LeFort y craneal. El ojo izquierdo del paciente era proptótico sin reactividad. Las lesiones extracraneales se limitaron a procesos transversales cervicales izquierdos, fracturas de clavícula derecha y lesiones de tejidos blandos variados.
Durante la consulta de medicina de manipulación osteopática / medicina neuromuscular en la unidad de cuidados intensivos quirúrgicos en el día 4 del hospital, su GCS fue 6. Las disfunciones somáticas se palparon, incluido un movimiento sustancialmente reducido en la base del cráneo, asimetría del hueso facial y asimetría y un rango restringido de movimiento. en la columna cervical, columna lumbar, costillas y extremidad superior derecha. La OMT suave se usó para controlar áreas de disfunción somática. Las técnicas utilizadas incluyeron tensión equilibrada de los ligamentos y liberación miofascial. El paciente recibió un total de 24 sesiones de OMT durante su hospitalización de 42 días. Durante su curso en el hospital, la gravedad de la asimetría y la amplitud de movimiento restringida de las áreas afectadas disminuyeron gradualmente, evidencia palpatoria de una mejor disfunción somática. Para el día 7 en el hospital, el GCS del paciente había mejorado a 11. El día 28 en el hospital, se volvió verbal y para el día 31 en el hospital, hablaba con fluidez. La visión en su ojo izquierdo mejoró. No fue necesaria la intervención quirúrgica durante la hospitalización del paciente, y no tuvo resultados adversos asociados con la OMT. El paciente fue dado de alta con un GCS de 15.
Caso 2
Un hombre sano de 54 años se presentó en el centro de trauma con quejas de mareo y debilidad que llevaron a una caída ese mismo día. Quince días antes, un automóvil lo golpeó y lo ingresaron en otro hospital local con un hematoma subdural de 6 mm en el área frontotemporoparietal derecha. Después de la observación en el hospital local, fue dado de alta en su estado mental de referencia, pero con una persistente queja de mareos.
Los resultados de la tomografía computarizada después de la caída posterior revelaron un aumento del hematoma subdural del lado derecho con un desplazamiento de la línea media de 10 mm y una nueva hemorragia subaracnoidea parietal derecha (Figura 2). La paciente se sometió a una craneotomía derecha emergente con evacuación del hematoma subdural y control de la hemorragia. En la consulta inicial, el paciente tenía un GCS de 14, y se quejaba de cefalea persistente y mareos. La disfunción somática incluía un rango de movimiento de la base del cráneo sustancialmente restringido, asimetría.
de los huesos temporales, rotación vertebral cervical superior asimétrica con preferencia de rotación hacia la derecha y reducción de la excursión respiratoria del diafragma toracoabdominal.
El paciente fue tratado con OMT en la unidad de cuidados intensivos posquirúrgicos en el día 1. En el hospital, se realizó una OMT suave, incluida la tensión ligamentaria equilibrada y la liberación miofascial, con atención centrada en el cráneo, el diafragma y las vértebras cervicales. El paciente recibió 5 sesiones de OMT en el transcurso de su hospitalización de 8 días. Para el día 3 en el hospital, no informó dolor de cabeza ni mareo ni eventos adversos asociados con la OMT. Durante el curso del tratamiento, su disfunción somática, regularmente en la columna cervical, palpable mejoró. El paciente fue dado de alta a domicilio con aGCS de 15.
Discusión
Se utilizó tratamiento de manipulación osteopática en el manejo agudo de los 2 casos actuales de TBI grave, incluido 1 paciente tratado después de una craneotomía cuya disfunción somática craneal y extracraneal mejoró. Si bien la incorporación de OMT al tratamiento agudo de la TBI grave es un lugar común en nuestra institución, este es el primer informe publicado de OMT para la TBI grave en el contexto de la atención de agudos, según nuestro conocimiento. Los informes de casos no pueden utilizarse para extraer conclusiones de riesgo o beneficio; sin embargo, existen múltiples beneficios teóricos en el tratamiento de pacientes con disfunción somática en el contexto de una TBI aguda grave que puede informar el futuro investigación.
Modulación del dolor
El dolor de cabeza es común después de la craneotomía y es el tipo de dolor más frecuente después de una TBI. Los mecanismos fisiopatológicos del dolor de cabeza después de una craneotomía o un TBI no se conocen bien. Tal dolor puede deberse en parte a la inflamación local, a la activación nociceptiva del músculo pericraneal y al tejido blando, o al daño a los nervios aferentes durostales periosteales o intracraneales trigeminos.10,11 Aunque el parénquima cerebral carece de nociceptores, la investigación ha demostrado que los estímulos no quirúrgicos son quirúrgicos las incisiones o la inflamación pueden causar sensibilización del sistema nervioso central y promover la persistencia del dolor o la hiperalgesia. La sensibilización del sistema nervioso central en segmentos específicos de la médula espinal puede palparse a medida que la textura del tejido cambia en los miotomas correspondientes de la musculatura paraespinal. Se ha demostrado que la disminución de los umbrales de activación nociceptiva medidos por electromiografía se corresponde con estos hallazgos palpatorios.13 La longitud del huso muscular puede establecerse incorrectamente mediante la activación de la neurona motora mejorada en un segmento sensibilizado y la relajación
la musculatura paraespinal con OMT puede permitir que la longitud del huso muscular se restablezca, lo que disminuiría la entrada nociceptiva y propioceptiva en la médula espinal. En los 2 casos actuales, la disfunción somática mejoró paralelamente a la mejora del dolor, particularmente el dolor de cabeza. El mecanismo exacto del alivio del dolor después del tratamiento de la disfunción somática con OMT requiere más investigación y, según el conocimiento de los autores, aún no se ha estudiado específicamente en el establecimiento de TBI aguda grave. Sin embargo, se ha demostrado que la OMT disminuye el dolor en numerosos entornos, incluso después de la operación.
Mareo
Una complicación común de la TBI, el mareo ocurre en hasta el 80% de los pacientes con TBI en los primeros días de la lesión19 y permanece en aproximadamente el 18% de estos pacientes durante 2 años después de la lesión.20 El mareo generalmente se resuelve después de 2 meses, pero puede persistir. 21 Se ha demostrado que el tratamiento de manipulación osteopática disminuye los síntomas del mareo.
Para el paciente en el caso 2, el mareo fue una complicación debilitante después de su TBI inicial, lo que resultó en una marcha inestable y una TBI grave subsiguiente. Este mareo después de someterse a una craneotomía. Una posible causa estructural de este mareo incluye disfunción somática cervical: fallo en el encendido de las señales propioceptivas en las articulaciones intervertebrales cervicales superiores, los músculos, las inserciones de los ligamentos y los husos musculares ubicados en los músculos posturales cervicales profundos23,24. Se trató al paciente en el caso 2. OMT, y su mareo se resolvió.
Drenaje de fluidos
En los dos casos actuales, observamos una mejoría en la disfunción somática de los huesos craneales, con más simetría y mayor rango de movimiento que los huesos craneales y el sistema dural. Los senos venosos durales se localizan en la unión bifurcada de las membranas durales entre las capas perióstea y meníngea; por lo tanto, los trastornos en la tensión de las membranas durales pueden dar lugar a trastornos de la estructura del seno venoso y drenaje subóptimo.25 Las múltiples uniones de los tejidos durales a las estructuras óseas en el cráneo crean un alojamiento complejo de los senos sagitales superior e inferior.26 Desplazamiento de los huesos temporales, occipucios o frontales pueden alterar las tensiones a través de este sistema dural, lo que hace que la forma oval abierta de la luz de los senos venosos durales se estreche.27 En 2015, Louveau et al28 identificaron vasos linfáticos en funcionamiento que corren paralelos a los senos venosos durales . Estos vasos linfáticos transportan células inmunitarias y líquido de los componentes del líquido cefalorraquídeo y pueden actuar como el enlace entre el sistema glifático intraparenquimatoso y el sistema linfático extracraneal.28 Al disminuir la disfunción somática de los huesos craneales, la OMT puede mejorar el drenaje de la linfa y el líquido cefalorraquídeo. y sangre del sistema venoso para el mantenimiento de la función neurofisiológica adecuada.29 Algunos han sugerido el papel de la OMT en la alteración de dicho líquido intracraneal y la dinámica venosa.25,30 Un estudio observó que, en comparación con el control simulado, el funcionamiento hemodinámico en la base del cráneo Mejora en los pacientes que recibieron una técnica de OMT de drenaje venoso. 30 Efectos adversos de la OMT Los pacientes en los 2 casos actuales no experimentaron ninguna evidencia notable. rse resultados asociados con OMT. Debido a que en la OMT para TBI son raras, el riesgo de iatrogenesis no se puede dilucidar ni descartar. Una serie de casos que examina la iatrogénesis de la OMT en 55 pacientes con TBI crónica encontró 3 casos de reacciones de tratamiento clínicamente significativas; 1 paciente requirió hospitalización. Basado en esta serie de casos, la incidencia de iatrogénesis de OMT para TBI puede ser de hasta 5%. Un estudio que implementó técnicas de drenaje linfático en pacientes con TBI agudo no demostró ningún aumento en la presión intracraneal.6 Como cantidad de fuerza y elección de La técnica puede variar ampliamente entre los médicos; se justifica la realización de estudios que examinen el riesgo de iatrogénesis de la OMT en el contexto de una TBI grave. La lesión después de la OMT cervical ha sido reportada, pero generalmente se considera una complicación poco frecuente, aunque la disección del vertebralarterio ha ocurrido en pacientes tratados con alta velocidad, baja Técnicas de amplitud.32 Diseño retrospectivo de estudio de control de casos coincidentes Los diseños de estudios para TBI graves son predominantemente retrospectivos y pueden extraerse de los datos del registro de traumas. En nuestra institución, la OMT en el contexto de una TBI aguda es un lugar común. Hemos desarrollado un diseño retrospectivo del estudio de control de casos emparejados que puede ser útil para otras instituciones con un uso similar de la OMT. Se puede consultar el registro de traumas para obtener una lista de pacientes con TBI. Pueden ser estratificados por gravedad en función de la GCS postresucitación. En general, 1 o 2 años de datos de TBI son suficientes para generar cohortes para el estudio. Recomendamos al menos 30 pacientes por cohorte; sin embargo, el poder estadístico se incrementará con un gran número de pacientes relevantes para el estudio. Se debe realizar un análisis de poder para optimizar el reclutamiento. Recomendamos que se centre la atención en los pacientes que han tenido TBI de traumatismo cerrado, ya que los TBI penetrantes son mucho menos frecuentes y tienen características distintas que los hacen difíciles de comparar con el traumatismo cerrado.
TBIs. Los pacientes que murieron dentro de las 24 horas de la lesión deben ser excluidos. Los pacientes con politrauma también pueden ser excluidos para crear una población de estudio más homogénea. Las características del paciente, incluidos los datos demográficos, los patrones de lesión (p. Ej., Caída, asalto, colisión con vehículo motorizado), las puntuaciones de lesión (p. Ej., La puntuación de gravedad de la lesión, la puntuación de trauma revisada, la puntuación abreviada de la lesión en la cabeza) y la GCS postresucitación son esenciales para informar las distinciones importantes entre cohortes y desarrollar el caso más adecuado. Los resultados de la tomografía computarizada pueden ser igualmente útiles, y sugerimos cuantificar los resultados con dispositivos como el sistema de puntuación Marshall.
La coincidencia de casos se puede lograr caracterizando una cohorte que recibió OMT. Cada paciente que recibió OMT debe compararse con un paciente que no recibió OMT por su edad, puntaje de lesión abreviada de la cabeza u otros puntajes de lesión, GCS después de la reanimación y, si está disponible, puntaje Marshall. Las cohortes emparejadas deben ser similares; Los datos utilizados para la comparación deben compararse estadísticamente y aproximarse entre sí por medio y SD. Los datos utilizados para la comparación no deben demostrar diferencias estadísticas entre las cohortes (P> .05). Una vez que se emparejan las cohortes, las diferencias de los resultados, incluidos los análisis de subgrupos (p. Ej., Operatorio versus no operatorio), se pueden comparar en función de si la TMO era parte o no de la atención aguda de los pacientes.
Se deben informar las áreas de disfunción somática. Una descripción detallada de los tipos de disfunción somática (p. Ej., Subluxaciones de segmentos espinales individuales).No se requieren para un análisis adecuado. Se debe describir y cuantificar el número, el tipo (p. Ej., Liberación miofascial, tensión ligamentaria balanceada) y la frecuencia de la OMT. Si se registra, la duración de las sesiones de OMT puede ayudar a informar la rentabilidad en términos de unidades de valor relativo para el médico. Cualquier complicación asociada con la OMT debe informarse y cuantificarse. Las complicaciones conocidas de la OMT incluyen dolor, lesiones vasculares y fracturas.33 Los resultados observados deben incluir complicaciones mayores, la estadía hospitalaria, la mortalidad, la eliminación del alta (por ejemplo, un centro de rehabilitación subaguda, enfermería especializada, instalación, hogar), resultados de GCS de alta y, si están disponibles, puntaje de resultado de Glasgow o puntaje de escala de Los Amigos de Rancho (tanto a corto como a largo plazo). Otros datos de resultados útiles y más omnipresentes incluyen los resultados del MiniMental State Examination, la capacidad para realizar actividades de la vida diaria y otra información que generalmente se obtiene de las evaluaciones de terapia física y ocupacional. Las comparaciones de variables continuas se deben realizar con una prueba de rango con signo y de valores categóricos con pruebas de simetría.
Conclusión
Existen varios beneficios teóricos del manejo de la disfunción somática como parte de la atención aguda multimodal de pacientes con TBI grave. El campo de investigación de OMT y TBI está en gran parte inexplorado. Se garantiza una investigación exhaustiva para aclarar la eficacia óptima y los posibles efectos adversos de la OMT en el contexto de una TBI aguda.
