¿El tratamiento de manipulación osteopática marca una diferencia neuropsicológica en adultos con dolor? Una razón para un nuevo enfoque

El abordaje biopsicosocial considera biológicos, psicológicos y sociales.
factores, así como sus interacciones en la comprensión de la enfermedad, el tratamiento y el mantenimiento de la salud. Al igual que los principios osteopáticos, una intervención en cualquiera de estos componentes podría tener un efecto en los demás. Por lo tanto, los tratamientos psicológicos no son la única puerta de entrada a la psique; La manipulación puede afectar también a la psique. Nuestro concepto específico, que el tratamiento osteopático de manipulación (OMT) y su reducción del dolor resultante ayuda a la cognición, se encuentra dentro del rango de ideas cubiertas por estos conceptos osteopáticos. La idea de una interacción bidireccional y recíproca de sistemas no es un concepto nuevo en medicina osteopática. La interacción recíproca de los sistemas explica por qué la OMT puede mejorar diversas afecciones que aparentemente no están relacionadas con el sistema musculoesquelético, como la otitis media, el asma, el cólico infantil, el síndrome del intestino irritable y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. La interrelación del sistema también proporciona una explicación de por qué La OMT tiene múltiples efectos neurofisiológicos. Por ejemplo, neuroquímicamente, la OMT puede estimular los receptores de cannabinoides en el cerebro aumentando los niveles séricos de anandamida. Neurofuncionalmente, la OMT puede afectar la conectividad funcional entre las regiones del cerebro involucradas en la modulación de la experiencia del dolor. En conjunto, estos efectos crean la aparición de resultados neuronales que son mayores de lo que se esperaría desde una perspectiva biomédica. Una revisión sistemática de la respuesta psicológica a la manipulación espinal informó una mejoría en los resultados psiquiátricos como la depresión y la ansiedad, lo que sugiere que la OMT puede producir una gama más amplia de beneficios para el funcionamiento cortical de lo que se cree actualmente. A nuestro entender, no hay ninguna investigación que informe los resultados cognitivos de la OMT. Este artículo está destinado a proporcionar la justificación de la investigación para investigar los mecanismos que vinculan los componentes cognitivos del dolor, la función cognitiva y la OMT.

El dolor causa deterioro cognitivo

El aumento de la prevalencia de enfermedades relacionadas con el dolor ha dado lugar a un mayor interés en los efectos del dolor en la función cognitiva. Jorge et al6 mostraron que casi el 80% de los pacientes con dolor crónico se quejan de deterioro cognitivo, y Weiner et al7 encontraron que una mayor intensidad del dolor se asociaba con un menor rendimiento neuropsicológico. Que el dolor crónico podría impedir significativamente la función cognitiva se ha demostrado durante mucho tiempo en la literatura. Los perfiles cognitivos de los pacientes con dolor parecen imitar los de los pacientes con demencia cortical, presumiblemente porque el dolor crónico afecta a las redes fronto-parietales. Los déficits son particularmente evidentes en la memoria de trabajo9 y la atención, con varios modelos de imágenes de cómo se produce esta impedancia.8 Un metaanálisis de 20139 mostró que, en comparación con los controles sanos, se espera que los pacientes con dolor disminuyan la memoria de trabajo y la atención por un efecto. de 0.47 y 0.52 (Cohen d), respectivamente, representando implicaciones clínicamente relevantes. La mayor parte de la literatura sobre el dolor y la atención se ha derivado del modelo de capacidad limitada de la cognición humana. Este modelo neurocognitivo propone que el dolor es un consumidor activo de atención; atrae la atención debido a su prominencia, desviando los recursos cognitivos de otros procesos cognitivos. Argumentan que el dolor debe definirse como un
la interrupción cognitiva duradera, que es difícil de desconectarse y da como resultado un rendimiento cognitivo deteriorado. En otras palabras, las deficiencias cognitivas observadas en los pacientes pueden ser el resultado de una distribución desigual de la atención que favorece el dolor y la antagonización de los procesos cognitivos superiores. Este modelo de capacidad limitada implica que el alivio efectivo del dolor debería liberar los recursos de atención del cerebro y el deterioro cognitivo inverso, y esta implicación es consistente con un estudio de Seminowicz et al, que descubrió que los cambios cerebrales estructurales y funcionales pueden revertirse mediante el manejo del dolor.

Papel de las citocinas

Es bien sabido que el dolor crónico está asociado con una respuesta inflamatoria caracterizada por una regulación positiva de citoquinas proinflamatorias, como la interleucina 1β (IL-1β), la interleucina 6 (IL-6) y el factor de necrosis tumoral α (TNF-α). ) .14 La relación entre la gravedad del dolor y las citoquinas es tan estrecha que parece existir una relación relacionada con la dosis.15 Las citoquinas provocan el dolor de varias maneras. Por ejemplo, promueven la degeneración de la matriz al aumentar la producción de metaloproteinasas. También se infiltran en la vía medular-espinal para liberar neuromoduladores que señalan el dolor. La vía directa y bien definida del sistema inmune al cerebro proporciona una explicación de por qué las citocinas pueden subyugar al cerebro y antagonizar la memoria, plasticidad neural y neurogénesis. De acuerdo con esto, el dolor puede estar relacionado con el deterioro cognitivo a través de un modelo de mediador neuroinflamatorio. Las citocinas elevadas representan un gran riesgo para el envejecimiento del cerebro y han sido objeto de extensos estudios de demencia transversales y longitudinales. Específicamente, la IL-6,20 IL-1β, 21 y TNF-α22 elevadas se han asociado con deterioro cognitivo. así como un mayor deterioro cognitivo en los seguimientos longitudinales. Ensayos preclínicos sobre el efecto de las citoquinas en el cerebro han demostrado su papel en la supresión de la potenciación a largo plazo del hipocampo, impidiendo la neurogénesis del hipocampo, reduciendo la acetilcolina y los factores de crecimiento nervioso, y manteniendo la neuroinflamación. La identificación de los mecanismos inflamatorios implicados en el deterioro cognitivo relacionado con el dolor hace que las citoquinas sean objetivos ideales para el examen. En la última década, tanto los estudios humanos como los in vitro han establecido que la OMT puede afectar los niveles de citoquinas para afecciones musculoesqueléticas.

Quitar el dolor, mejorar el cerebro.

Los pacientes con dolor y aquellos con deterioro cognitivo con frecuencia presentan características clínicas comunes, lo que sugiere que pueden compartir algunos aspectos fisiopatológicos. Por ejemplo, desde una perspectiva neurológica, el dolor implica la activación de la corteza prefrontal, la corteza cingulada anterior y el tálamo, que son regiones del cerebro que también son críticas para la atención selectiva, la memoria de trabajo y la conciencia de errores. Además, la inhibición farmacológica de La “matriz del dolor” 33 restablece el desempeño normal de la tarea cognitiva. En segundo lugar, desde una perspectiva inflamatoria, las citoquinas proinflamatorias (IL-1β, IL-6 y TNF-α) son fundamentales para las manifestaciones clínicas tanto de la disfunción somática30 como del deterioro cognitivo. Por lo tanto, las intervenciones analgésicas que atenúan estas citocinas son objetivos ideales para controlar el deterioro cognitivo inducido por el dolor. Sin embargo, la prescripción de opioides para el manejo del dolor está bajo escrutinio, ya que las muertes y las adicciones resultantes están alcanzando proporciones epidémicas. El tratamiento de manipulación osteopático ofrece otra opción terapéutica que es segura y capaz de modificar los parámetros inflamatorios en tan solo 6 sesiones.30 Por lo tanto, dolor multidisciplinario no farmacológico la administración no solo es consistente con las directrices federales recientes, 37,38, sino que es integral para la mente y el cuerpo
conexión.

Investigación actual y clínica.

Aplicaciones

Los vacíos existentes en el conocimiento pueden ayudar a generar hipótesis comprobables que pueden ser probadas empíricamente con una variedad de estrategias de investigación que incluyen enfoques descriptivos, experimentales y mecanicistas. La consideración cuidadosa de los problemas metodológicos comunes en la investigación del dolor será vital para que los ensayos clínicos bien diseñados prueben el marco propuesto. Investigación descriptiva: ¿En qué medida se deterioran las funciones neuropsicológicas en las poblaciones de clínicas de dolor? El interés en el efecto del control del dolor en la cognición crea la necesidad de un perfil cognitivo preciso para los entornos tanto osteopáticos como alopáticos. Se debe seleccionar una batería completa de pruebas neuropsicológicas para medir las funciones cognitivas básicas, como la función ejecutiva, la atención, el lenguaje, la capacidad visuoespacial y la memoria, además de las medidas autoinformadas de depresión, ansiedad y estrés. Todas las pruebas deben tener fuertes propiedades psicométricas, ser ampliamente utilizadas en los procedimientos de evaluación neuropsicológica clínica estándar y tener un estándar normativo de comparación bien establecido. Clínicamente, si un número sustancial de pacientes se desempeña por debajo del límite normativo, las recomendaciones para la rutina se generarían medidas de detección cognitiva como parte de los procedimientos de admisión. Desde una perspectiva de investigación, es posible crear un archivo de datos normativos sobre la población de interés, creando un punto de referencia para futuras investigaciones para comparar o definir el efecto del cambio.

Experimental: ¿Hasta qué punto el manejo del dolor revierte la disfunción cognitiva?

Los diseños de investigación imperfectos son comunes en los ensayos de dolor. Cuando se trata de aplicar un ensayo controlado aleatorio, doble ciego, rápidamente se hace evidente que este modelo biomédico no se presta a intervenciones manuales. Por ejemplo, la asignación aleatoria de un grupo de control no especializado plantea problemas éticos en los estudios que involucran a pacientes con dolor. Además, tal vez sea inútil utilizar una manipulación falsa, ya que los pacientes no perciben que estas condiciones sean tan creíbles como la OMT, lo que introduce un sesgo y compromete la validez interna del estudio. Si bien los ensayos controlados aleatorios pueden permitir un alto grado de control experimental, los estudios basados ​​en tales entornos controlados a menudo son menos eficaces de lo esperado porque no son realistas en las prácticas del “mundo real” y pueden crear intervenciones que pueden ser demasiado complejas o costosas para integrar con actividades existentes. La literatura 11-13 sugiere que el manejo del dolor puede mejorar la cognición. Las futuras investigaciones sobre osteopatía deben examinar cómo se compara la mejora del dolor con OMT con la del tratamiento alopático y si existen beneficios únicos de la atención osteopática. El uso de un grupo alopático como punto de comparación es una nueva extensión de la investigación osteopática y estaría destinado a controlar los efectos de tratamiento no específicos o confusos al mismo tiempo que determina si existe un beneficio extendido para la atención osteopática por encima y más allá de la atención alopática estándar. Es decir, debido a que tanto los médicos osteopáticos como los médicos alopáticos tratan a los pacientes que tienen dolor usando enfoques convencionales, cualquier diferencia observada puede atribuirse razonablemente a la práctica de la medicina osteopática. Suponiendo que tal diseño revele diferencias de grupo, la pregunta sigue siendo: “¿Cuál es el ingrediente activo de la medicina osteopática?” Por lo tanto, una comparación alopática-osteopática inicialmente expondría una prueba de principio, mientras que se requeriría un mayor desmantelamiento para aislar el osteopático curativo preciso. ingrediente. Se podría usar un tercer grupo de comparación compuesto por médicos osteopáticos que no practican la OMT para delinear los principios y la práctica general de la osteopatía, como se describe en el algoritmo de Kuchera. La precisión experimental se ve desafiada por la estandarización de la OMT para permitir el análisis comparativo y, sin embargo, tolerar la considerable variabilidad que caracteriza el dolor y la idiosincrasia de los médicos individuales. Estos factores podrían controlarse dejándolos variar de forma no sistemática entre los grupos y creando un protocolo integral de alto rendimiento, similar al enfoque de “media docena sucia” formulado por Greenman. La capacidad de aislar los ingredientes osteopáticos curativos es de importancia central para aumentar el apoyo empírico de este enfoque de larga duración en la atención al paciente.

Mecanista: entendiendo el fenómeno OMT a niveles más profundos.

Descubrir una asociación entre la OMT y la recuperación cognitiva sirve como ímpetu para una mayor investigación sobre qué factores predicen la fortaleza de su relación (moderadores) y qué factores explican el mecanismo terapéutico (mediadores). Por ejemplo, el grado de disfunción somática se puede examinar como un factor moderador potencial que influye en la relación entre la OMT y el funcionamiento cognitivo. En ensayos previos de OMT, el número de lesiones osteopáticas clave (un indicador de la gravedad de la disfunción somática) representó de manera confiable la variación individual en la discapacidad específica de la espalda y los resultados generales de salud. Esta conceptualización predice que los beneficios de la intervención no son iguales; es decir, no todos los pacientes con dolor se benefician del tratamiento de manera uniforme. Saber cómo varía la efectividad de la OMT en función de las características somáticas no solo tendrá implicaciones teóricas, sino que, clínicamente hablando, ayudará a identificar a los pacientes que probablemente se beneficiarían de dicho tratamiento. Del mismo modo, las citoquinas se pueden examinar como un factor mediador potencial que apuntala la relación entre la OMT y la recuperación cognitiva. Esta hipótesis podría evaluarse evaluando hasta qué punto el tratamiento reduce la inflamación y produce una mejora concomitante en la función cognitiva. La dilucidación del proceso mediante el cual la OMT imparte sus beneficios es un avance importante en la comprensión, y continúa siendo identificada como un área prioritaria para la investigación por parte de la Asociación Americana de Osteopatía.

Conclusión

El dolor tiene efectos no reconocidos en la función cognitiva que pueden ser susceptibles a la OMT. La premisa de que la OMT podría mejorar la disfunción cognitiva inducida por el dolor no solo es compatible con los principios de la medicina osteopática, sino que también está respaldada empíricamente por investigaciones que demuestran que las respuestas inflamatorias y neurológicas son reversible por el manejo del dolor. Una amplia gama de estrategias de investigación están disponibles para estudiar este hecho.

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Autor: EOTS

Escuela de enseñanza en Osteopatía. Comprometidos con la formación en Terapia Manual de alto nivel.

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