Tratamiento manipulativo osteopático para la disfunción somática después de una lesión cerebral traumática grave aguda

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades estiman que de los 1.4 millones las personas que sufren lesiones cerebrales traumáticas (LCT) anualmente, 235,000 son hospitalizadas y 50,000 mueren.1
El número total de lesiones cerebrales traumáticas en los Estados Unidos ha aumentado en un 58% en la última década, lo que conduce a un aumento constante en los gastos de atención médica.2
Se recomienda un enfoque multimodal para el tratamiento y la rehabilitación de pacientes después de TBI, aunque la combinación más efectiva de modalidades aún no se ha determinado.3
La LCT grave puede provocar una disfunción somática craneal y extracraneal. Históricamente, la TBI aguda severa se considera una contraindicación potencial para OMT4; por lo tanto, faltan investigaciones sobre los posibles beneficios y riesgos de OMT en este entorno.5,6 Sin embargo, nuestro centro regional de trauma apoya un programa de residencia en medicina manipulativa / medicina neuromuscular osteopática que proporciona OMT para pacientes con lesiones.
Los médicos en este programa son consultados regularmente por el servicio quirúrgico de trauma para proporcionar OMT para el cuidado agudo de pacientes con TBI severo.
Describimos 2 pacientes con TCE severa que fueron tratados con OMT como parte de la atención multimodal aguda para pacientes internados. A nuestro entender, esta es la primera descripción publicada de OMT para el manejo de TBI aguda grave. Nuestro objetivo es estimular el interés en avanzar en la investigación de OMT para la disfunción somática relacionada con TBI.
La aprobación de la junta de revisión institucional se obtuvo del SBH Health System para estos informes de casos (SBH IRB 2015.12 y 2015.83).

Caso 1
Un hombre sano de 21 años de edad, cayó de 4 historias y fue admitido en el centro de trauma el mismo día. Postresucitación El puntaje de coma de Glasgow (GCS) fue 7 en una escala de 3 (que indica peor respuesta ocular, verbal y motora) a 15 (lo que indica mejor respuesta ocular, verbal y motora). Los resultados de la tomografía computada revelaron hematomas epidurales multicompartmentales, hematomas subdural e intraparenquimatoso, edema cerebral difuso (Figura 1) y múltiples fracturas LeFort y craneales. El ojo izquierdo del paciente era propotótico sin reactividad. Las lesiones extracraneales se limitaron a procesos transversales cervicales izquierdos, fracturas de clavícula derecha y lesiones variadas de tejidos blandos.
Durante la consulta de medicina manipulativa osteopática / medicina neuromuscular en la unidad de cuidados intensivos quirúrgicos el día 4 del hospital, su GCS fue 6.
Se palparon las disfunciones somáticas, incluido el movimiento sustancialmente reducido en la base del cráneo, la asimetría del hueso facial y la asimetría y el rango de movilidad restringido en la columna cervical, la columna lumbar, las costillas y la extremidad superior derecha. Gentle OMT se usó para tratar áreas de disfunción somática. Técnicas se utilizó tensión ligamentosa balanceada y liberación miofascial incluidas.7,8
El paciente recibió un total de 24 sesiones de OMT durante su estadía en el hospital de 42 días. Durante su curso en el hospital, la gravedad de la asimetría y la restricción el rango de movimiento de las áreas afectadas disminuyó gradualmente: evidencia palpatoria de una mejor disfunción somática. Al día 7 del hospital, el GCS del paciente había mejorado a 11. Al día 28 del hospital, se volvió verbal, y para el día 31 del hospital, hablaba con fluidez. La visión en su ojo izquierdo mejoró. No fue necesaria ninguna intervención quirúrgica durante la hospitalización del paciente, y no tuvo resultados adversos asociados con OMT. El paciente fue dado de alta con un GCS de 15.

Caso 2
Un hombre sano de 54 años de edad, se presentó en el centro de trauma con quejas de mareos y debilidad que llevaron a una caída ese mismo día. Quince días antes, había sido atropellado por un automóvil y ingresado en otro hospital local con un hematoma subdural de 6 mm en el área frontotemporoparietal derecha. Después de la observación en el hospital local, fue dado de alta en su estado mental inicial, pero con persistente queja de mareo.
Los resultados de la tomografía computarizada después de la caída posterior revelaron un aumento del hematoma subdural del lado derecho con un desplazamiento de la línea media de 10 mm y una nueva hemorragia subaracnoidea parietal derecha (Figura 2). El paciente se sometió a una craneotomía derecha emergente con evacuación del hematoma subdural y control de la hemorragia.
En la consulta inicial, el paciente tenía un GCS de 14 y se quejó de cefalea persistente y mareos. La disfunción somática incluyó un rango de movilidad sustancialmente restringido de la base craneal, asimetría de los huesos temporales, rotación vertebral cervical superior asimétrica con preferencia de rotación hacia la derecha y reducción de la excursión respiratoria del toracoabdominal.
diafragma.
El paciente fue tratado con OMT en la unidad de cuidados intensivos posquirúrgicos el día 1 del hospital. La OMT suave, que incluyó tensión ligamentosa equilibrada y liberación miofascial, se realizó con atención centrada en el cráneo, el diafragma y las vértebras cervicales. El paciente recibió 5 sesiones de OMT en el transcurso de su hospitalización de 8 días. Al día 3 del hospital, no informó dolor de cabeza o mareos ni eventos adversos asociados con OMT. Durante el curso del tratamiento, su disfunción somática, particularmente en la columna cervical, mejoró palpablemente. El paciente fue dado de alta con un GCS de 15.

Discusión
El tratamiento manipulador osteopático se utilizó en el tratamiento agudo de los 2 casos actuales de TCE grave, incluido 1 paciente tratado después de una craneotomía, cuya disfunción somática craneal y extracraneal mejoró.
Aunque la adición de OMT al tratamiento agudo de una lesión cerebral traumática severa es un lugar común en nuestra institución, este es el primer informe publicado de OMT para TBI severo en el entorno de cuidado agudo, que sepamos. Los informes de casos no se pueden usar para sacar conclusiones de riesgo o beneficio; sin embargo, existen múltiples beneficios teóricos en el tratamiento de pacientes con disfunción somática en el contexto de una lesión cerebral traumática aguda severa que puede informar futuras investigaciones.
Modulación del dolor.
El dolor de cabeza es común después de una craneotomía y es el tipo de dolor más frecuente después de una TBI.9
Los mecanismos fisiopatológicos de la cefalea después de la craneotomía o TBI no son bien entendido. Tal dolor puede ser en parte causado por inflamación local, activación nociceptiva del músculo pericraneal y tejido blando, o daño a los nervios aferentes dural periostales o intracraneales del trigémino10,11.

Aunque el parénquima cerebral carece de nociceptores, la investigación ha demostrado que los estímulos nocivos, como las incisiones quirúrgicas o la inflamación, pueden causar sensibilización del sistema nervioso central y promover la persistencia del dolor o la hiperalgesia11,12.
La sensibilización del sistema nervioso central en segmentos específicos de la médula espinal puede palparse a medida que cambia la textura del tejido en los miotomas correspondientes de la musculatura paraespinal. Disminución de los umbrales de disparo nociceptivo
medidos por electromiografía han demostrado corresponderse con estos hallazgos palpatorios.13 La longitud del huso muscular puede establecerse incorrectamente mediante la activación de la neurona motora en un segmento sensibilizado, y la relajación de la musculatura paraespinal usando OMT puede permitir que la longitud del huso muscular se reinicie, lo que haría disminuir la entrada nociceptiva y propioceptiva en la médula espinal.14
En los 2 casos actuales, la disfunción somática mejoró en paralelo con la mejora del dolor, particularmente el dolor de cabeza. El mecanismo exacto del alivio del dolor después del tratamiento de la disfunción somática con OMT requiere más investigación y, según los conocimientos de los autores, aún no se ha estudiado específicamente en el contexto de una lesión cerebral traumática aguda grave.Sin embargo, se ha demostrado que la OMT disminuye el dolor en numerosos entornos, incluso en el postoperatorio.15-18
Mareo
Una complicación común de TBI, mareo ocurre en hasta 80% de los pacientes con TBI dentro de los primeros días de la lesión19 y permanece en aproximadamente 18% de estos pacientes durante 2 años después de la lesión.20 El mareo generalmente se resuelve después de 2 meses, pero puede persistir. 21 El tratamiento manipulador osteopático ha demostrado que disminuye los síntomas de mareos22.
Para el paciente en el caso 2, el mareo fue una complicación debilitante después de su TBI inicial, lo que dio como resultado un modo de andar inestable y una TBI severa posterior. Este mareo persistió después de someterse a una craneotomía.Una posible causa estructural de este mareo es la disfunción somática del cuello del útero: falla de las señales propioceptivas en las articulaciones intervertebrales cervicales superiores, músculos, inserciones de ligamentos y husos musculares ubicados en los músculos posturales cervicales profundos. 23,24 El paciente en el caso 2 se trató con OMT, y su mareo se resolvió. Drenaje flúido En los dos casos actuales, observamos una mejora en la disfunción somática de los huesos craneales, con más simetría y mayor rango de movimiento de los huesos del cráneo y el sistema dural.
Los senos venosos durales se localizan en la unión bifurcada de las membranas durales entre las capas perióstica y meníngea; por lo tanto, pueden producirse trastornos en la tensión de las membranas durales
en los trastornos de la estructura del seno venoso y el drenaje subóptimo.25 Las múltiples uniones de los tejidos durales a las estructuras óseas en el cráneo crean una cubierta compleja de los senos sagitales superior e inferior26.
El desplazamiento de los huesos temporales, occipitales o frontales puede alterar las tensiones a través de este sistema dural, lo que hace que la forma oval abierta de la luz de los senos venosos durales se estreche27. En 2015, Louveau et al28 identificaron vasos linfáticos funcionantes paralelos a la duramadre. senos venosos.
Estos vasos linfáticos transportan células inmunes y fluido de los componentes del líquido cefalorraquídeo y pueden actuar como el enlace entre el sistema linfático intraparenquimatoso y el sistema linfático extracraneal.
Al disminuir la disfunción somática de los huesos del cráneo, la OMT puede mejorar el drenaje de la linfa, el líquido cefalorraquídeo y la sangre del sistema venoso para mantener una función neurofisiológica adecuada29.
Algunos han sugerido el papel de la TMO en la alteración de la dinámica venosa y del fluido intracraneal. 25,30
Un estudio observó que, en comparación con el control simulado, el funcionamiento hemodinámico en la base craneal mejoró en pacientes que recibieron una técnica OMT de drenaje del seno venoso30.
Efectos adversos de OMT
Los pacientes en los 2 casos actuales no experimentaron ningún resultado adverso notable asociado con OMT. Debido a que los datos sobre OMT para TBI son raros, el riesgo de iatrogenia no puede ser completamente elucidado o descartado.
Una serie de casos31 que examinó la iatrogenia de la TMO para 55 pacientes con TCE crónica encontró 3 casos de reacciones de tratamiento clínicamente significativas; 1 paciente requirió hospitalización.
Con base en esta serie de casos, la incidencia de iatrogenia de OMT para TBI puede ser de hasta 5%.
Un estudio que implementó técnicas de drenaje linfático en pacientes con TCE aguda no demostró ningún aumento en la presión intracraneal.6
Como la cantidad de fuerza y ​​la elección de la técnica pueden variar ampliamente entre los médicos, se justifican los estudios para examinar el riesgo de iatrogenia por TMO en el contexto de una lesión cerebral traumática severa.
Se ha informado de una lesión después de OMT cervical, pero generalmente se considera una complicación rara, aunque se ha producido disección de la arteria vertebral en pacientes tratados con técnicas de alta velocidad y baja amplitud32.
Casos emparejados retrospectivos
Diseño del estudio de control
Los diseños de estudio para LCT grave son predominantemente retrospectivos y pueden extraerse de datos de registro de trauma. En nuestra institución, OMT en el contexto de una lesión cerebral traumática aguda es un lugar común.
Hemos desarrollado un diseño de estudio de control retrospectivo compatible con el caso que puede ser útil para otras instituciones con un uso similar de OMT.
El registro de trauma puede ser interrogado para obtener una lista de pacientes con TBI. Se pueden estratificar por gravedad según GCS postresucitación. En general, 1 o
2 años de datos TBI son suficientes para generar cohortes para el estudio. Recomendamos al menos 30 pacientes por cohorte; sin embargo, el poder estadístico aumentará con un mayor número de pacientes relevantes para el estudio. Se deben realizar análisis de potencia para optimizar el reclutamiento.
Recomendamos que se concentre en los pacientes que han sufrido una lesión traumática por traumatismo cerrado porque las TBI penetrantes son mucho menos frecuentes y tienen características distintas que los hacen difíciles de comparar con un traumatismo cerrado TBIs. Los pacientes que murieron dentro de las 24 horas de la lesión deben ser excluidos. Los pacientes con politraumatismo también pueden ser excluidos para crear una población de estudio más homogénea.
Las características de los pacientes, incluidos datos demográficos, patrones de lesiones (p. Ej., Caída, asalto, colisión de vehículos motorizados), puntajes de lesiones (p. Ej., Puntaje de severidad de lesiones, puntaje de trauma revisado, puntaje de lesión abreviado de cabeza) y GCS postresucitación son esenciales para informar distinciones importantes entre cohortes y desarrollar la coincidencia de casos más adecuada. Los hallazgos de la tomografía computarizada pueden ser igualmente útiles, y sugerimos cuantificar los resultados con dispositivos como el Marshall
sistema de puntuación.
La coincidencia de casos se puede lograr mediante la caracterización de una cohorte que recibió OMT. Cada paciente que recibió OMT debe ser emparejado con un paciente que no recibió OMT usando la edad, puntaje de lesión abreviado en la cabeza u otras puntuaciones de lesiones, GCS después de la resucitación y, si está disponible, puntuación de Marshall. Las cohortes coincidentes deben ser similares; los datos utilizados para la comparación se deben comparar estadísticamente y aproximarse entre sí por medio y SD. Los datos utilizados para la comparación no deben demostrar diferencias estadísticas entre las cohortes (P> .05). Una vez que se combinan las cohortes, las diferencias de resultado, incluidos los análisis de subgrupos (p. Ej., Operatorio versus no operatorio), se pueden comparar en función de si OMT fue o no parte de la atención aguda de los pacientes.
Las áreas de disfunción somática deben ser informadas. No se requiere una descripción detallada de los tipos de disfunción somática (p. Ej., Subluxaciones de segmentos espinales individuales) para un análisis adecuado. Se debe describir el número, tipo (p. Ej., Liberación miofascial, tensión ligamentosa balanceada) y la frecuencia de OMT y
cuantificado. Si se registra, la duración de las sesiones de OMT puede ayudar a informar la relación costo-efectividad en términos de unidades de valor relativo de los médicos.
Cualquier complicación asociada con OMT debe ser informada y cuantificada. Las complicaciones conocidas de OMT incluyen dolor, lesiones vasculares y fractura33.
Los resultados observados deben incluir las principales complicaciones, la duración de la hospitalización, la mortalidad, la disposición de la descarga (p. Ej., Una instalación de rehabilitación subaguda, enfermería especializada) instalación, hogar), resultados de GCS de alta y, si está disponible, puntaje de resultado de Glasgow o puntaje de escala de Rancho Los Amigos (tanto a corto como a largo plazo). Otros datos de resultado útiles y más ubicuos incluyen los resultados del MiniMental State Examination, la capacidad de realizar actividades de la vida diaria y otra información típicamente obtenida de evaluaciones de terapia física y ocupacional. Las comparaciones de variables continuas se deben realizar con una prueba de rango firmada y de valores categóricos con pruebas de simetría.
Conclusión
Varios beneficios teóricos del manejo de la disfunción somática como parte de la atención aguda multimodal de pacientes con lesión cerebral traumática severa existen. El campo para la investigación de OMT y TBI está en gran parte inexplorado. Se requiere una investigación exhaustiva para aclarar la eficacia óptima y los posibles efectos adversos de la TMO en el contexto de la LCT aguda. Expresiones de gratitud
Agradecemos a los Departamentos de Cirugía y Medicina Osteopática Manipulativa / Medicina Neuromuscular en SBH Health System por apoyar este trabajo académico.

Autor: EOTS

Escuela de enseñanza en Osteopatía. Comprometidos con la formación en Terapia Manual de alto nivel.

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