El nuevo dolor de cabeza persistente diario (NDPH, por sus siglas en inglés) es un trastorno de cefalea primario irrefragable, poco conocido, con síntomas heterogéneos. Algunos pacientes informan una infección previa del tracto respiratorio superior, estrés o cirugía1.
Además, Rozen et al observan que la hipermovilidad de la columna cervical puede aumentar la susceptibilidad a NDPH, lo que sugiere un componente biomecánico. El tratamiento manipulador osteopático (OMT) ha demostrado ser útil para los trastornos de cefalea, incluida la migraña3,4. Los criterios diagnósticos para NDPH son cefalea diaria persistente no mejor clasificada por otro tipo de cefalea que ha estado presente durante al menos 3 meses y tiene una comienzo claramente recordado, con dolor que se vuelve incesante en 24 horas.5
Muchos pacientes se quejan de presión de cabeza generalizada o unilateral, palpitaciones, fotofobia, fonofobia, aturdimiento, vómitos, síntomas autonómicos con exacerbaciones dolorosas y alodinia1.
Este informe de caso describe a un paciente con NDPH que se resolvió después de OMT.
Informe de caso
Una niña de 15 años de edad se presentó en el departamento de neurología pediátrica con un historial de 2 años de cefalea continua caracterizada por una presión constante en el centro de su cabeza que irradia hacia afuera con una calidad pulsátil, y fue intermitentemente aguda. Ella podía recordar la hora exacta de inicio. La intensidad del dolor varió de 2 a 7 de cada 10 en una escala de dolor Likert durante el primer año del dolor de cabeza, pero luego se mantuvo principalmente en 7 en el año siguiente. Su registro de dolor de cabeza reveló que la mayoría de los días, su puntaje de dolor era 6. El dolor se asoció con fonofobia prominente, rubor facial y agotamiento, pero no náuseas, vómitos ni posición. Ella no pudo participar en las tareas escolares o actividades extracurriculares.
El ejercicio mejoró el dolor pero no lo resolvió. El estrés del trabajo escolar agravó el dolor. No hubo antecedentes personales o familiares de dolor de cabeza y no se identificaron causas secundarias. Sobre la base de esta historia, ella cumplió con los criterios para NDPH.
La participación del paciente en el fútbol a lo largo de los años dio lugar a lesiones relacionadas con los deportes, y en múltiples ocasiones se había caído sobre el pecho mientras buceaba por una pelota, incluido el día en que comenzó su dolor de cabeza. Ella no se había lastimado directamente el cuello en ese momento y negó haber golpeado la pelota con el pie. El paciente sí informó un traumatismo en la columna mediotorácica de una ola mientras estaba parado en el océano, que ocurrió después del diagnóstico de NDPH. También tenía antecedentes de enfermedad bilateral de Osgood-Schlatter y numerosas lesiones deportivas en rodillas y tobillos. Se han intentado múltiples enfoques de tratamiento durante los 2 años anteriores a la presentación actual, que incluyen amitriptilina, topiramato y sumatriptán, así como medicina china, homeopatía y acupuntura.
Los resultados de un examen físico general, incluido su habitus corporal, fueron normales. Un examen neurológico reveló alodinia frontal bilateral, volumen y tono normal con toda la fuerza, coordinación normal, propiocepción, vibración y sensación de clavija, y posición y marcha normales. Sus reflejos eran rápidos (3/5) pero simétricos con reflejos plantares flexores.
Los resultados de un examen estructural osteopático revelaron que la articulación occipitoatlonal estaba severamente extendida, girada hacia la derecha y lateralmente hacia la izquierda; la articulación atlantoaxial se rotó a la derecha y se inclinó lateralmente a la izquierda; segunda vértebra cervical extendida, rotada hacia la izquierda y lateralmente hacia la izquierda (con hipomovilidad de las articulaciones occipitoatlantoaxiales); y el hueso frontal izquierdo tenía rotación externa con compresión dural.
Se encontró una limitación severa en el movimiento del hueso temporal izquierdo, el maxilar izquierdo, el vómer y la mandíbula, pero no se registró un patrón de cepas definitivo. La restricción cefálica se demostró tanto en la fascia anterior torácica anterior profunda como en la profunda; T4 se flexionó, se giró hacia la derecha y se inclinó hacia la derecha; L5 se giró hacia la izquierda y hacia la derecha; el innominato anterior izquierdo se rotó a la izquierda; el sacro unilateral izquierdo se extendió; y la pierna izquierda tenía rotación externa. Los resultados de la resonancia magnética craneal fueron normales.
Después de este examen estructural osteopático, se inició un ciclo de TMO, pero el paciente no toleró las técnicas aplicadas a la cabeza. Las técnicas fueron por lo tanto, dirigido a las áreas extracraneales de la disfunción somática. Las técnicas de OMT utilizadas incluyeron medicina manipuladora craneal osteopática, tensión ligamentosa equilibrada, liberación miofascial, energía muscular e inhibición muscular. Después de 3 sesiones semanales, su fonofobia fue más tolerable, pero su dolor de cabeza no cambió. Después de 5 sesiones de OMT, tuvo de 1 a 2 días de dolor de nivel 7 a 10, con más variabilidad en el dolor. Después de 7 sesiones de tratamiento, ya no experimentó exacerbaciones entre 7 y 10 dolores, y su nivel de dolor disminuyó a entre 5 y 10 en la mayoría de los días. Todas las áreas de disfunción somática se resolvieron con la excepción de la cabeza y el cuello.
El paciente no podía tolerar tratamientos para la cabeza debido a la alodinia severa en la frente. La retención occipotemporal no fue suficiente para controlar la disfunción del hueso frontal y la duramadre. En cambio, ella requirió manipulación directa en el hueso frontal. A partir de la sesión de tratamiento 16, su fonofobia continuó mejorando, por lo que pudo reanudar las actividades escolares, los deportes y el coro. Los tratamientos fueron dirigidos a la unión atlantoaxial, pero esta área era resistente al tratamiento. Sus dolores de cabeza se mantuvieron estables, entre 5 y 10 dolores, con exacerbaciones entre 6 y 10 dos veces al mes.
Con el tiempo, permitió la manipulación craneal en el occipucio en la sesión de tratamiento 33. Continuó notando mejoría en su fonofobia y resistencia y no informó exacerbaciones del dolor a pesar de un patrón de cepa craneal y cervical sin cambios. Su dolor de cabeza continuó oscilando entre un nivel de dolor de 5 y 6. Posteriormente, permitió la manipulación craneal en toda la cabeza en la sesión de tratamiento 37 y notó la mejoría más grande en sus síntomas después de 1 tratamiento desde que comenzó OMT. Su dolor de cabeza se resolvió completamente después de la tercera aplicación de OMT en toda su cabeza. Se observó un rango de movimiento normal de las articulaciones occipitoatlantoaxiales, occipucio neutral, C2 y hueso frontal. El paciente recibió un total de 40 sesiones de OMT durante 1,5 años.
Los tratamientos se administraron semanalmente cuando fue posible, pero se produjeron brechas.
Discusión
El mecanismo fisiopatológico y los tratamientos efectivos para NDPH siguen siendo esquivos. Puede haber una resolución espontánea, pero existe una gran variabilidad en la experiencia del paciente y la duración de los síntomas, que puede durar de meses a décadas.1,6
El dolor de cabeza asociado con NDPH ocurre en la distribución del nervio trigémino que inerva la duramadre.
La duramadre puede ser una causa primaria de dolor en el dolor de cabeza o un sitio de dolor referido. El dolor referido de la columna cervical se siente en la distribución del nervio trigémino craneal, que es el mecanismo probable en la cefalea cervicogénica.
El nervio trigémino caudalis transmite información sobre el dolor desde la columna cervical al ganglio trigeminal, que envía ramas a la tienda del cerebelo y a la fosa dura craneal media, así como a los 3 nervios principales del trigémino.
El hecho de que el dolor del paciente no se resolvió hasta que se trataron sus huesos frontales y la disfunción somática dural respalda la duramadre como el principal área de lesión en NDPH. Esta lesión puede deberse a un traumatismo en la región C2 adquirida mientras buceaba repetidamente en busca de un balón de fútbol y aterrizaba en su pecho. Sin embargo, el paciente tenía un patrón de compresión de origen poco claro cerca del hueso frontal. El paciente negó cabeza chocar en el fútbol, pero tal actividad podría haber explicado el patrón de compresión frontal. El hueso frontal, el occipucio y el C2 se interrelacionan a través de la membrana de tensión recíproca formada por la hoz del cerebri, la hox tentorium y la fijación dural en C2. La liberación del hueso frontal a su vez liberó la disfunción somática dural y la disfunción occipitoatlantoaxial, lo que excluye la lesión en C2 de ser la fuente principal del dolor de cabeza. Puede ser que el trauma craneal repetido no reconocido por practicar deportes haya causado la disfunción cervical.
Curiosamente, los síntomas de este paciente mejoraron, pero no se resolvieron con las técnicas de OMT dirigidas a las áreas de disfunción extracraneal, lo que implica una contribución de las lesiones musculoesqueléticas distales al sitio del dolor. Además, teníamos que enfocar estas áreas antes de la cabeza, apoyando la idea de que la disfunción somática de las regiones extracraneales influía en la del cráneo. Esta relación probablemente se deba a la continuidad fascial y al efecto del puente miodural, una comunicación entre los espacios epidurales, los músculos suboccipitales y la duramadre en C2.8.
Las lesiones en el fútbol probablemente jugaron un papel secundario. Se observó cepa fascial subesternal. Esta fascia es continua con la fascia pretraqueal, que se une al occipucio. Es de destacar que algunas de estas áreas de disfunción somática fueron sitios de lesiones recibidas años antes, así como también después de la aparición de su NDPH, lo que puede explicar la larga duración del tratamiento necesario. Estos traumas anteriores pueden haber sensibilizado su sistema para NDPH.
Aunque la literatura describe la hipermovilidad como posiblemente asociada con NDPH, este paciente tenía movilidad restringida en las articulaciones occipito-atlanto-axiales.
El papel de la disfunción somática distal al sitio del dolor primario puede haber indicado un síndrome de dolor referido, pero no explica la naturaleza refractaria del tratamiento de la disfunción somática en este sitio y la resolución rápida del dolor de cabeza con corrección del hueso frontal y disfunción somática dural. Si el dolor de la disfunción somática es primario o referido, este caso sugiere un componente biomecánico para NDPH.
Conclusión
El impacto de OMT en NDPH no está claro. En este caso, la resolución espontánea no puede ser excluida.
Sin embargo, cuando se observa en el contexto de estudios que han demostrado la influencia de la hipermovilidad articular, la miotomía y el papel del puente miodural en la cefalea, el informe actual respalda un componente musculoesquelético para el dolor de cabeza.8,9 No se sabe si NDPH es un problema primario o secundario, pero este caso sugiere ambos como mecanismos. El modelo biomecánico de la cefalea y el papel que los tratamientos manuales tienen en el tratamiento, particularmente para NDPH, requieren mayor exploración para determinar si son un enfoque prometedor para el dolor de cabeza.
