Desarrollo de competencias osteopáticas en Geriatría para estudiantes de medicina

Se espera que el encanecimiento de Estados Unidos altere dramáticamente el perfil poblacional de los Estados Unidos durante las próximas 4 décadas a medida que los “baby boomers” maduren. En 2050, la cantidad de individuos estadounidenses de 65 años o más aumentará a más del doble en 2010.

Estas personas constituirán el 20% de la población total en 2050 en comparación con el 13% en 2010. Asimismo, el gran número de personas mayores de 85 años también aumentará y constituirá el 4.3% de la población total en 2050 en comparación con el 1.7% en 2010 Además, en 2050, las personas de 85 años o más representarán el 21% de todas las personas de 65 años o más, frente al 14% en 2010. Estas proyecciones sugieren que los médicos de casi todas las especialidades se ocuparán de un número mayor de pacientes mayores, algunos de los cuales en virtud de su edad requerirán un nivel de apoyo más extenso. En consecuencia, el Instituto de Medicina, 3,4 la Asociación de Facultades Médicas de Estados Unidos (AAMC) y la Sociedad Americana de Geriatría (AGS) 6 solicitaron una formación más centrada en la educación médica en el país, haciendo recomendaciones tales como “todas las licencias, certificaciones”. , y el mantenimiento de la certificación para profesionales de la salud debe incluir la demostración de competencia en el cuidado de adultos mayores como un criterio “. Como resultado, se han llevado a cabo una serie de iniciativas en todos los niveles de la educación médica para identificar competencias y proporcionar pautas curriculares para capacitar a la próxima generación de médicos para una mejor atención a los ancianos. Específico para la educación médica de pregrado, en 2000 el AGS fue uno de los primeros en tratar de identificar las “competencias básicas” (es decir, las actitudes básicas, el conocimiento y las habilidades que se consideraron necesarios para atender a pacientes mayores). Las recomendaciones del Comité de Educación de AGS fueron concebidas como un marco para que las facultades de medicina desarrollen planes de estudios geriátricos y estrategias de evaluación. Leipzig y otros emprendieron otra iniciativa, que reformuló la pregunta sobre las competencias geriátricas para estudiantes de medicina de una manera que no se había preguntado previamente: “¿Cuáles son las competencias mínimas en geriatría que necesita un nuevo interno para cuidar adecuadamente a los adultos mayores?” se centraron en el rendimiento, particularmente en la aplicación del conocimiento, las habilidades y las actitudes de los graduados. Los participantes en esta iniciativa posterior para definir la competencia para los estudiantes de medicina que se graduaron incluyeron la facultad de casi la mitad de las escuelas de medicina de los Estados Unidos y representantes de varias organizaciones importantes como la AAMC, la AGS, la Sociedad Canadiense de Geriatría, la Asociación de Directores de Programas Académicos de Geriatría, geriátricos grupos de interés de la Sociedad de Medicina Interna General y la Sociedad de Maestros de Medicina Familiar, y la Asociación de Directores Médicos Estadounidenses, así como otros informantes clave y partes interesadas en educación médica.

Varios dominios surgieron del proceso sistemático de consenso de varios métodos. Veintiséis competencias mínimas surgieron, repartidas en 8 dominios de contenido: manejo de medicamentos; trastornos cognitivos y del comportamiento; capacidad de autocuidado; caídas, equilibrio y trastornos de la marcha; planificación y promoción de la atención médica; presentación atípica de la enfermedad; Cuidados paliativos; y atención hospitalaria para ancianos. No obstante, estas 26 competencias mínimas en geriatría se desarrollaron para estudiantes de medicina alopática. Aunque apropiadas para los estudiantes de medicina osteopática, estas competencias obviamente no se desarrollaron teniendo en cuenta los principios y prácticas osteopáticas (OPP). “Principios osteopáticos” se refiere a la filosofía de la profesión, mientras que “práctica” se refiere a la aplicación de esta filosofía a la práctica clínica general, y más específicamente al tratamiento manipulativo osteopático (TMO). La filosofía osteopática incluye 4 principios clave: (1) el cuerpo es una unidad; la persona es una unidad de cuerpo, mente y espíritu; (2) el cuerpo es capaz de autorregulación, autocuración y mantenimiento de la salud; (3) estructura y función están recíprocamente interrelacionadas; y (4) la terapia racional se basa en la comprensión de los principios básicos de la unidad del cuerpo, la autorregulación y la interrelación de la estructura y la función. La Asociación de Osteopatía Americana (AOA) Cámara de Delegados y el Diario de la American Osteopathic

La Asociación ha adoptado oficialmente estos principios. Dentro de la profesión médica osteopática hay un movimiento para integrar más profundamente OPP en osteopática
educación médica, la presunción de que OPP mejora la atención del paciente y la viabilidad a largo plazo de la profesión. Por lo tanto, OPP debe moverse de la
periferia hacia el centro de la educación médica osteopática. Un paso hacia este objetivo es el desarrollo de competencias OPP mínimas para estudiantes de medicina osteopática que son específicos para cada área de especialidad. Este enfoque fue respaldado por el Grupo de trabajo de competencia principal de AOA.12 En 2008, Gugliucci y Giovanis publicó estándares curriculares para estudiantes de medicina osteopática en medicina geriátrica que incluían competencias relacionadas con OPP. Sin embargo, estas competencias relacionadas con OPP solo dicen que los estudiantes de medicina osteopática
debe conocer los métodos de manipulación osteopática, las estrategias de prevención apropiadas para los ancianos y las interrelaciones de estructura y función. Aunque este es un buen comienzo, estas competencias sugeridas carecen de especificidad y tienen un alcance limitado. Por lo tanto, en el presente estudio, desarrollamos competencias mínimas más específicas y completas en OPP para estudiantes de medicina osteopática en el campo de la medicina geriátrica. Estas competencias propuestas fueron respaldadas por el Consejo Educativo sobre Principios Osteopáticos (ECOP) de la Asociación Estadounidense de Facultades de Medicina Osteopática (AACOM) en la reunión de otoño de 2011. Debido a que las 26 competencias geriátricas aprobadas por la AAMC son apropiadas tanto para estudiantes de medicina osteopática como ya ampliamente aceptados,
Elegimos agregar las nuevas competencias de OPP propuestas a esta lista existente. Para hacer esto, usamos un proceso de construcción de consenso entre geriatras osteopáticos y miembros de ECOP.

Métodos

Desarrollamos una encuesta de las competencias OPP propuestas que utilizan la técnica Delphi. La técnica Delphi utiliza múltiples rondas de respuestas para establecer un consenso sobre un tema o tema, a partir de una serie de elementos que se envían a expertos, a quienes se les pide que califiquen o clasifiquen los artículos. La información se recopila y vuelve a enviar para que los expertos vean las preferencias del grupo y se les da la oportunidad de volver a evaluar los elementos a la luz de la información más reciente. En general, generalmente se usan 2 o 3 rondas para desarrollar consenso. Encuestamos a 2 grupos de expertos médicos osteópatas: especialistas en medicina geriátrica y especialistas en medicina neuromusculoesquelética-manipulación osteopática medicina (NMM / OMM) que han servido como miembros de ECOP, que es un consejo de AACOM. Estos consejos son responsables de discutir ideas relacionadas con la enseñanza de OPP para las instituciones miembros de AACOM y desarrollar pautas de consenso en la enseñanza de OPP. Los presidentes de departamento de medicina manipulativa osteopática (OMM), o sus representantes, de cada
COM en los Estados Unidos sirven en ECOP. Aproximadamente 36 médicos son miembros o representantes alternos de ECOP, incluido un representante de AACOM. Reclutamos a 10 médicos osteópatas que también son geriatras académicos. Elegimos estos médicos sobre la base de su compromiso activo en la carrera de educación médica geriátrica, y muchos se desempeñaron como jefes de departamento o decanos en una facultad de medicina. Debido a su papel como educadores actuales de estudiantes de medicina osteopática, estos 2 grupos de médicos académicos calificaron como expertos en el área temática y, por lo tanto, fueron los mejor calificados para definir nuevas competencias El número de participantes es consistente con los números recomendados por de Villiers et al15 para el uso de la técnica Delphi. De acuerdo con la técnica Delphi, las 2 formas de crear el primer cuestionario son (1) agrupando las ideas de los autores después de que estudian la literatura y (2) ofreciendo al panel de expertos opciones abiertas para obtener sus opiniones. Ambos enfoques fueron incorporados en

el estudio presente. Primero, un borrador de competencias geriátricas para estudiantes de medicina osteopática fue desarrollado por 2 de los autores (D.R.N. y M.K.C.). La lista fue revisada por todos los autores, que incluyeron profesores con experiencia en medicina geriátrica, OMM, investigación y educación. Las declaraciones de competencia fueron refinadas y editadas para mayor claridad y consistencia en el formato. Luego, las competencias se presentaron a una sesión inicial de los miembros de ECOP en la reunión de otoño de 2010. Aproximadamente 7 personas fueron parte de la sesión de trabajo. Se le pidió al grupo que revisara las competencias desarrolladas por los autores, para generar competencias adicionales y / o para identificar conceptos que se incluirían en competencias adicionales. Estas ideas volvieron a todo el consejo para obtener comentarios adicionales. Las ideas generadas se resumieron a través de rotafolios o el equivalente electrónico, sin identificar quién generó las distintas ideas.
Una vez identificadas las competencias y los conceptos en la reunión de ECOP, los autores resumieron y cotejaron la información. Las competencias específicas fueron editadas y creadas por ellos (las competencias creadas se basaron en los comentarios recibidos de los participantes de ECOP). La lista de competencias se envió a los participantes de ECOP y los geriatras a través de Survey Gizmo; las respuestas se recibieron entre enero y abril de 2011. En la primera ronda de las técnicas de Delphi, se enviaron 14 competencias a los participantes para clasificar. Siete de estas competencias propuestas se consideraron relacionadas con OPP y se distribuyeron entre los dominios ya existentes. Las otras 7 de las competencias propuestas se consideraron relacionadas con prácticas osteopáticas o manipulación, por lo que se colocaron en el nuevo dominio de OMM. Se les pidió a los participantes que clasificaran cada una de las competencias propuestas en una escala de 1 a 4, donde 1 “no era importante y no debería agregarse como una competencia” y 4 era “muy importante y debería agregarse como una competencia”. También solicitó sugerencias adicionales para las competencias de los participantes mediante el uso de una pregunta abierta. Después de que las clasificaciones se completaron a partir de esta primera ronda, los autores resumieron los resultados utilizando los medios. Todas las competencias adicionales sugeridas también se agregaron a la lista. En una segunda ronda en abril de 2011, las competencias originales clasificadas se enviaron de vuelta a los encuestados de la primera ronda. A cada participante se le proporcionaron comentarios sobre los medios del grupo y sus propias respuestas de la primera ronda. Se les preguntó si querían cambiar sus respuestas para cada artículo. Debido a que la técnica Delphi es un método para desarrollar el consenso, solo se les pidió a los que participaron en la primera ronda y proporcionaron el aporte inicial hacia el consenso que respondieran a la segunda ronda. Las respuestas a la segunda ronda de calificación se resumieron utilizando los medios y el porcentaje de “4” calificaciones. Las competencias con 80% o más de “4” calificaciones se mantuvieron. Aquellas competencias que no clasifican 80% o más de “4” calificaciones fueron descartadas. El acuerdo del 80% se encuentra dentro del rango de los niveles de acuerdo utilizados por otros autores.16 En la primera ronda de encuestas, se preguntó a los participantes si las competencias OPP deberían incluir competencia en tipos específicos de técnicas OMT en los ancianos. También se generó una lista de técnicas específicas de OMT que los estudiantes de medicina osteopática podrían usar en los ancianos. En la segunda ronda, se pidió a los participantes que identificaran en qué tipos de técnicas OMT los estudiantes de medicina osteopática deberían ser competentes al tratar a los ancianos. Para cada ronda, se les recordó a los participantes por correo electrónico, teléfono personal y contacto en persona para completar las clasificaciones Los participantes recibieron de 4 a 6 semanas para responder a las solicitudes de encuesta antes de la solicitud posterior. Se hizo todo lo posible para garantizar una tasa de finalización del 100%.

Resultados

Se identificaron 14 competencias para la encuesta de primera ronda, 7 de las cuales se relacionaron con el nuevo dominio de OMM (es decir, en relación con OPP u OMT) y 7 de las cuales se relacionaron con los dominios existentes. La primera ronda fue enviada a 46 médicos osteópatas: 36 miembros de ECOP y 10 geriatras.

Se recibieron respuestas de 26 médicos osteópatas de enero de 2011 a abril de 2011, para una tasa de respuesta de primera ronda del 57%. De los 36 miembros de ECOP, 17 completaron la encuesta, con una tasa de respuesta del 47%. De los 10 geriatras, 9 completaron la encuesta, con una tasa de respuesta del 90%. La Tabla 1 muestra las 14 competencias propuestas que se enviaron en la primera ronda, clasificadas por 9 dominios. Veinticuatro respuestas se recibieron a tiempo para resumirlas para la segunda ronda, que se realizó en abril de 2011. Las respuestas medias de la primera ronda se enviaron de vuelta a quienes respondieron a la primera encuesta. Además, se generaron 3 nuevas competencias durante la primera ronda de calificaciones y se agregaron a la segunda ronda de calificación.

Veintidós médicos respondieron a la segunda ronda de calificación; 15 eran miembros de ECOP (tasa de respuesta, 82%), y 7 eran geriatras (tasa de respuesta, 78%). Las respuestas a la segunda ronda fueron revisadas por los autores. Se determinó que el criterio para aceptar una competencia era una calificación de 4 (“muy importante y debe agregarse como una competencia”) dada por el 80% de los calificadores. El acuerdo del 80% se encuentra dentro del rango de niveles de acuerdo utilizados por otros autores.16 El Cuadro 2 enumera las competencias que no fueron aceptadas en base a este criterio, y el Cuadro 3 enumera las competencias que fueron aceptadas. Las competencias propuestas que no se relacionaban directamente con OMM se distribuyeron entre los 8 dominios existentes (gestión de medicamentos, trastornos cognitivos y del comportamiento, capacidad de autocuidado, caídas, equilibrio y trastornos de la marcha, planificación y promoción de la atención sanitaria, presentación atípica de la enfermedad; cuidados paliativos y atención hospitalaria para ancianos). Este proceso produjo 7 competencias propuestas para el nuevo dominio OMM y 10 para los otros 8 dominios. Al final del proceso de creación de consenso, 6 de las 7 competencias relacionadas con OMM alcanzaron el consenso de 80% de acuerdo como “muy importante”. De las 10 competencias propuestas para los dominios existentes, ninguna superó el 80%. Además, se les preguntó a los participantes si pensaban que las competencias OPP para los estudiantes de medicina osteopática deberían incluir técnicas OMM específicas. De los 22 participantes que respondieron en la segunda ronda, 13 (59%) estuvieron de acuerdo en que las competencias de OPP para estudiantes de medicina osteopática en geriatría deberían incluir técnicas específicas de OMT. Curiosamente, 5 de 7 geriatras favorecieron el requisito de competencias en técnicas OMT específicas, pero 8 de 15 participantes ECOP favorecieron este requisito. De los 13 participantes que prefirieron requerir competencias específicas en técnicas de OMT, todos pensaron que los tejidos blandos, la liberación miofascial, la energía muscular, la tensión ligamentosa equilibrada, linfática y cepa de tracción eran técnicas OMT que los estudiantes de medicina osteopática deberían saber cómo usar en los ancianos . Doce respondieron que a los estudiantes se les debe exigir que aprendan costillas y técnicas craneales, y 10 respondieron que a los estudiantes se les debe exigir que aprendan articulación o técnicas Still. De estos 13 participantes, se deben evitar 8 competencias de pensamiento en técnicas de alta velocidad y baja amplitud (HVLA) para los ancianos.
Comentario

Los autores utilizaron los 8 dominios existentes desarrollados por Leipzig et al8 y crearon un noveno dominio para las competencias que se relacionan directamente con OMM. Este desarrollo es similar a la recomendación de la Fuerza de Tarea de Competencia Central patrocinada por AOA de mantener un dominio separado para la Filosofía Osteopática y la Medicina Osteopática Manipuladora. ¿Por qué solo las competencias propuestas en el dominio OMM cumplen el umbral de consenso? Es natural pensar que las competencias en los dominios no OMM se relacionan más con los principios osteopáticos y los del dominio OMM que con las prácticas osteopáticas, ya que el dominio OMM se relaciona directamente con las competencias OMT. Si es así, la clasificación más baja de los dominios que no pertenecen a OMM podría sugerir que los principios fueron menos valorados que las prácticas. O podría significar que la distinción filosófica entre las profesiones médicas osteopática y alopática es insignificante, al menos en el campo de la geriatría. Cavalieri ha argumentado que la geriatría se combina muy bien con la filosofía osteopática, porque ambos campos enfatizan la función y el cuidado holístico. Sin embargo, una mirada más cercana a las 10 competencias propuestas no OMM muestra que estas son competencias en habilidades de práctica clínica, no principios específicos. Las competencias pueden estar influenciadas por principios o filosofía, pero siguen siendo habilidades clínicas. Por ejemplo, una de las competencias propuestas bajo el dominio de “planificación y promoción de la atención médica” establece que los estudiantes de medicina osteopática deberían poder hacer recomendaciones para programas de ejercicios basados ​​en la funcionalidad. Los participantes clasificaron la importancia relativa de esta habilidad clínica particular, no el valor del principio de que la estructura afecta la función. Sus clasificaciones indican la importancia relativa de cada competencia, no la importancia relativa de ningún principio o filosofía particular que pueda informar una competencia particular. Para los dominios que no pertenecen a OMM, las competencias existentes ya abordan las habilidades más importantes, y muchas de las nuevas habilidades propuestas se superponen un poco con las existentes. Además, ninguna de las competencias existentes abordaba las habilidades que se relacionan directamente con OMT en los ancianos. Por lo tanto, no debe sorprender que las competencias propuestas relacionadas con OMM obtuvieran el mejor puntaje. Otra consideración es que la técnica Delphi refleja el consenso, no la inclusión. El proceso no produce una lista completa de todas las competencias OPP para un campo dado, sino una lista que refleja un alto grado de consenso para los ítems identificados como “muy importantes”. La lista resultante no significa que otras competencias en OPP no sean importante o no existe. Los 6 ítems que superaron el umbral del 80% representan solo el consenso sobre qué competencias mínimas en el campo de los estudiantes de medicina osteopática geriátrica deben cumplir en la graduación. Una de las 2 competencias de más alto rango (Tabla 3) se relaciona con la identificación de la postura y las anomalías de la marcha que contribuyen a los trastornos de la marcha y el equilibrio. Es bien sabido que los trastornos de la marcha y el equilibrio son los principales factores de riesgo de caídas, y las caídas en los ancianos causan una morbilidad y mortalidad considerables.18-20 Identificar estas anomalías
es el primer paso hacia el tratamiento apropiado. Es relevante que una serie de ensayos clínicos pequeños sugieran OMM como una modalidad de tratamiento prometedora para mejorar los trastornos de la marcha y el equilibrio en los ancianos.21-24 Por estas razones,
no es de extrañar que esta competencia se clasificó tan alto. La otra competencia de más alto rango refleja la necesidad de que los estudiantes de medicina osteopática conozcan las contraindicaciones relativas y los efectos adversos de la OMM en los ancianos. Antes de que cualquier tratamiento pueda ser utilizado de manera competente, el profesional debe conocer sus riesgos y efectos adversos. Vick et al revisaron la literatura mundial entre 1925 y 1993 y encontraron que los eventos adversos serios más comunes relacionados con la manipulación fueron accidentes cerebrovasculares, hernias discales y fracturas óseas, con eventos mayores que ocurren como resultado de técnicas HVLA o manipulación realizada con anestesia. En ese momento, había una ausencia clara de informes con respecto a los eventos de minoradverse de cualquier tipo de efectos adversos relacionados con la manipulación y sin mencionar las lesiones causadas por la energía muscular, las técnicas indirectas o fasciales. Desde 1993, un creciente cuerpo de informes ha mejorado nuestra comprensión de la incidencia y naturaleza de los efectos relacionados con la manipulación y la relación. Una revisión de 200926 de la manipulación espinal se basó principalmente en informes de casos más nuevos y encuestas, y los revisores encontraron que entre el 33% y el 61% de los pacientes experimentaron molestias locales transitorias o dolor irradiado. Una revisión de 2011 realizada por Ernst y Posadzki27 de 10 ensayos clínicos de manipulación quiropráctica encontró que 3 de estos estudios informaron efectos adversos similares; la incidencia fue entre 8% y 30%. Ernst y Posadzki fueron críticos de la calidad de los ensayos clínicos quiroprácticos: solo 3 de los 10 ensayos informaron efectos adversos. Además, estos informes26,27 parecen ser principalmente manipulación de tipo HVLA y no son específicos de los ancianos. En el estudio multicéntrico de neumonía osteopática en personas mayores (MOPSE) 28, la incidencia de dolores musculoesqueléticos transitorios autoinformados y dolor fue del 22% en el grupo de tratamiento, 7% en el grupo simulado y 7% en el grupo de atención convencional. El protocolo MOPSE era
utilizado en una población más vieja (edad ⩾50 años) y utilizado
técnicas más suaves de HVLA OMT, como tejidos blandos,
articulación y técnicas miofasciales. 29 En una clínica
prueba de 25 personas con pulmonar obstructiva crónica
trastorno de 50 años o más, 30 la incidencia de postratamiento
dolor o dolor musculoesquelético fue del 6% para
el grupo de control táctil mínimo, 17% para el torácico
bomba linfática con grupo de activación, 19% para el torácico
bomba linfática sin grupo de activación, 15% para
el grupo de aumento de costillas, y 13% para la liberación miofascial
grupo.

Sorprendentemente, estos datos sugieren que en los ancianos,
incluso una técnica OMT tan suave como la liberación miofascial
puede causar dolor muscular postratamiento el doble de frecuencia
como un toque ligero. Claramente, todavía tenemos mucho que aprender sobre efectos adversos de diferentes tipos de técnicas OMT
en cada grupo de edad. Los ensayos clínicos de OMT deben rutinariamente informar los tipos y la frecuencia de posibles efectos adversos los efectos que pueden ocurrir durante el curso de la prueba.27
La tercera competencia en la Tabla 3 requiere que la osteopática
estudiantes de medicina aplican OMT a una muy amplia
rango de condiciones al afirmar que el estudiante debe ser
competente para usar OMT para “manifestaciones somáticas de
trastornos físicos, cognitivos y del comportamiento. “Esta competencia
destaca el uso de OMT en la atención al final de la vida,
que es un aspecto importante de la atención a personas mayores. La competencia implica que OMT puede usarse para aliviar el dolor y el sufrimiento durante la atención al final de la vida. En una encuesta de 66 osteopáticos médicos involucrados en la atención al final de la vida, 31 48 (79%) acordó que el uso de osteopatico

las habilidades de diagnóstico y tratamiento aumentaron su capacidad de proporcionar atención de calidad para pacientes terminales. Desafortunadamente, muy pocos estudios clínicos proporcionaron evidencia de que la OMM es efectiva para aliviar los síntomas comunes al final de la vida, como náuseas, estreñimiento y ansiedad. En un ensayo clínico aleatorizado controlado por Goldstein et al, 32 OMT no logró mejorar las puntuaciones de náuseas y vómitos en pacientes postoperatorios de histerectomía abdominal total. Los resultados de un estudio piloto de niños con parálisis cerebral33 sugirieron que en los ancianos, incluso una técnica de OMT tan suave como la liberación miofascial puede causar dolor muscular postratamiento dos veces más frecuente que el tacto leve. Claramente, todavía tenemos mucho que aprender sobre efectos adversos de diferentes tipos de técnicas de OMT en cada grupo de edad. Los ensayos clínicos de OMT deben informar rutinariamente los tipos y la frecuencia de los posibles efectos adversos que pueden ocurrir durante el ensayo. La tercera competencia en la Tabla 3 requiere que los estudiantes de medicina osteopática apliquen OMT a una amplia gama de condiciones al establecer que el estudiante debe ser competente para usar OMT para “manifestaciones somáticas de trastornos físicos, cognitivos y del comportamiento”. Esta competencia destaca el uso de OMT en la atención al final de la vida, que es un aspecto importante de la atención a personas mayores. La competencia implica que OMT puede usarse para aliviar el dolor y el sufrimiento durante la atención al final de la vida. En una encuesta de 66 médicos osteópatas involucrados en la atención al final de la vida, 31 48 (79%) estuvieron de acuerdo en que el uso de habilidades de diagnóstico y tratamiento osteopático aumentó su capacidad para proporcionar atención de calidad para pacientes terminales. Desafortunadamente, muy pocos estudios clínicos proporcionaron evidencia de que la OMM es efectiva para aliviar los síntomas comunes al final de la vida, como náuseas, estreñimiento y ansiedad. En un ensayo clínico aleatorizado controlado por Goldstein et al, 32 OMT no logró mejorar las puntuaciones de náuseas y vómitos en pacientes postoperatorios de histerectomía abdominal total. Los resultados de un estudio piloto de niños con parálisis cerebral sugirieron que la OMT podría ser útil para controlar el estreñimiento crónico. En un estudio de 195 pacientes que recibieron OMT en el hospital, 34 144 de 160 encuestados (90%) informaron que OMT redujo su ansiedad y 156 de 160 encuestados (98%) informaron que OMT mejoró su nivel de comodidad general. Mientras que, en general, se considera que la OMT es útil para la atención al final de la vida y para promover la comodidad, se necesita más investigación para confirmar esta creencia y para discernir qué aplicaciones de OMT son más eficaz. Las siguientes 2 competencias en la Tabla 3 abordan cómo OMM se puede adaptar para su uso con personas mayores. Los ancianos podrían ser tratados con OMM tanto en la atención aguda como a largo plazo, lo que significa que los pacientes a menudo necesitarán ser examinado y tratado en una silla de ruedas o cama de hospital. También se espera que los estudiantes de medicina osteopática justifiquen su elección de técnica en función de las necesidades individuales del paciente anciano. En su artículo clásico “Formulación de una receta para la manipulación osteopática”, Kimberly35 discute los principios para elegir una técnica OMT, luego ajusta la dosis y la frecuencia para adaptarse a la persona. En relación con esta discusión, Dodson36 enfatizó que “todo el tratamiento está relacionado con la dosis” en su discusión sobre la terapia manipulativa en el paciente geriátrico. Dodson escribió que el tipo y la cantidad de tratamiento dependen del problema; la condición anatómica, fisiológica y psicológica del paciente; y la habilidad del médico. Se prescribe un régimen OMT, al igual que un régimen de medicamentos, para adaptarse al paciente individual. La última competencia en la Tabla 3 aborda el uso de OMT para mejorar el rango de movimiento de las articulaciones y la función general. La mejora de la función y la independencia son objetivos principales en la medicina geriátrica. Esta competencia particular quizás sea mejor apoyada por Hoefner, de 37 años, quien discute cómo la OMT se puede utilizar para mejorar la circulación de fluidos, profundizar la respiración, estirar las fundas fasciales y, en general, mejorar la movilidad en los ancianos. Una amplia revisión de las técnicas de manipulación para los ancianos38 resaltó el uso de la técnica de Spencer para movilizar el rango de movimiento en el hombro. Knebl et al, 39 en un ensayo clínico aleatorizado controlado, sugirieron que la técnica de Spencer mejora la función en los ancianos con un rango de movilidad restringido en el hombro.

Un beneficio del desarrollo de competencias específicas para OPP es que la educación basada en competencias se ha establecido durante mucho tiempo como el estándar para el desarrollo curricular. Al crear marcadores de logros en diferentes niveles de educación, los aprendices pueden ser monitoreados más efectivamente para el desarrollo apropiado de sus habilidades. Este monitoreo disminuye la variabilidad de la capacitación entre las instituciones y mejora la atención y seguridad del paciente. ¿Deberíamos exigir que los estudiantes de medicina osteopática sean competentes en tipos específicos de técnicas de OMT para los ancianos y, de ser así, cuáles? Una pequeña mayoría de los participantes (13 de 22 [59%]) estuvieron a favor de requerir que los estudiantes sean evaluados por su competencia en técnicas específicas de OMT. Los geriatras con mayor frecuencia favorecieron la evaluación  tipos de técnicas específicas en relación con sus colegas NMM / OMM. Este hallazgo puede ser el resultado de geriatras que perciben ciertas técnicas como más seguras que otras, mientras que los especialistas en NMM / OMM tienden a ver todas las técnicas como potencialmente viables con limitaciones basadas en el juicio de pacientes  y profesionales individuales. De los que sí querían técnicas específicas evaluadas, hubo acuerdo unánime en que los tejidos blandos, la liberación miofascial, la energía muscular, la tensión ligamentosa equilibrada, la linfática y el contrafuerte son técnicas en las que los estudiantes de osteopática deberían ser competentes para tratar a los ancianos. Hubo menos consenso con respecto a la elevación de costillas, las técnicas craneales y la técnica articulatoria o Still. Sin embargo, algo más de la mitad pensó que HVLA debería excluirse como una competencia requerida para los estudiantes de medicina osteopática que tratan a los ancianos. Los estándares de ECOP no incluyen la edad como una contraindicación absoluta para la técnica de HVLA. Las exclusiones de la técnica HVLA se evalúan según los factores de riesgo, incluidos los antecedentes de osteoporosis, los procedimientos quirúrgicos para la articulación, la osteomielitis y la tolerancia del paciente. Un paciente de 65 años sin factores de riesgo se puede tratar con la técnica HVLA si el médico considera que es apropiado.

Este estudio tiene algunas limitaciones. Se encuestó a más especialistas de NMM / OMM que a especialistas geriátricos. Este desequilibrio en los números se ve compensado en cierta medida por la menor tasa de respuesta de los especialistas NMM / OMM (47%) en relación con los especialistas en geriatría (90%). Al prestar más apoyo a los resultados del proyecto, el comité completo de ECOP respaldó la lista de competencias propuestas en su reunión de otoño de 2011. El nuevo dominio de “Osteopathic Manipulative Medicine” y las 6 competencias incluidas bajo este título deben considerarse como un estándar mínimo de capacitación para todos los estudiantes de medicina osteópata graduados. Se espera que muchos estudiantes de medicina osteopática excedan estos estándares.

Conclusión

Se deben desarrollar las competencias recomendadas por la Fuerza de Tarea AOA Core Competency 2003 en OMM que sean apropiadas para cada especialidad.12 La Comisión de Acreditación Universitaria de Osteopatía de la AOA es el organismo que determina y establece los requisitos para las COM. Involucramos a los miembros de ECOP en este proceso debido a su misión y experiencia. Aunque no establecen pautas para todas las escuelas, controlan sus respectivos planes de estudio e influyen en la educación en todos los niveles de la profesión. En el presente estudio, aspiramos a llegar a un consenso nacional, uno que las escuelas de medicina osteopática, residencias y becas podrían aprovechar para crear estándares y expectativas para los médicos osteópatas con respecto a la mejor atención de los pacientes geriátricos.  El proceso que usamos incluía una asociación entre ECOP y expertos osteopáticos reconocidos en medicina geriátrica.

Esta asociación única puede servir como modelo para desarrollar competencias osteopáticas apropiadas para especialidades en otras especialidades de práctica. El proceso de creación de consenso de Delphi es bastante sencillo y puede adaptarse para adaptarse a una variedad de situaciones. El establecimiento de puntos de referencia ayudará a las instituciones a adaptar sus planes de estudios y herramientas de evaluación del desempeño para lograr un nivel de competencia en todas las escuelas de medicina osteopática.

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Autor: EOTS

Escuela de enseñanza en Osteopatía. Comprometidos con la formación en Terapia Manual de alto nivel.

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