El síndrome de taquicardia ortostática postural (POTS) es una condición asociada con intolerancia ortostática, intolerancia al ejercicio, fatiga, palpitaciones, temblores, disfunción cognitiva, náuseas, dolor de cabeza, casi síncope y síncope.
Los pacientes con POTS tienen un aumento en la frecuencia cardíaca de al menos 30 latidos por minuto en adultos (40 latidos por minuto en adolescentes) o una frecuencia cardíaca de al menos 120 latidos por minuto en adultos dentro de los 10 minutos posteriores a la prueba de pie o vertical. Los pacientes pueden desarrollar POTS insidiosa o agudamente, a menudo después de una aparente enfermedad infecciosa. Las características comunes de POTS incluyen bajo volumen de sangre, acumulación excesiva de sangre en la circulación dependiente y altos niveles de reposo de catecolaminas, especialmente norepinefrina. La literatura ha descrito una relación entre POTS y autoanticuerpos contra receptores de acetilcolina y proteínas de balsa lipídica. Además, POTS se asocia con sepsis, embarazo, cirugía, trauma, lesión en la cabeza, malformación de Chiari tipo I, Ehlers-Danlos
síndrome, hipermovilidad articular, así como una variedad de enfermedades sistémicas y condiciones tales como diabetes mellitus, amiloidosis, lupus, síndrome de Sjögren, intoxicación por metales pesados y toxicidad por quimioterapia. Los pacientes con síndrome de fatiga crónica con frecuencia experimentan síntomas de POTS. Divulgamos el caso de un paciente con POTS de larga duración cuyos síntomas mejoraron pronta y dramáticamente después del tratamiento manipulador osteopático (OMT).
Informe de caso
Presentación
Una mujer de 26 años de edad se presentó al departamento de cardiología del hospital con una historia de 6 años de fatiga, presíncope, intolerancia al calor severa, disfunción cognitiva, dolor articular difuso e insomnio. La paciente negó cualquier evento precipitante pero relató lesionarse la mandíbula cuando se cayó durante una carrera de obstáculos. No podía recordar si su lesión en la mandíbula precedió o siguió el inicio de sus síntomas Además, negó síncope, palpitaciones, dolor en el pecho y dificultad para respirar. El paciente fue tratado previamente durante 6 años con metilfenidato y más tarde con sales de anfetamina en dosis de 30 a 90 mg por día; estos medicamentos proporcionaron cierto alivio de los síntomas. La historia de la cirugía fue notable para el aumento de senos. Los hallazgos del examen físico incluyeron una presión arterial de 120/70 mm Hg y una frecuencia cardíaca en reposo de 72 latidos por minuto con el paciente en posición supina. Después de 5 minutos de estar de pie, el paciente informó de aturdimiento; aunque su presión arterial se mantuvo estable, su frecuencia cardíaca aumentó a 104 latidos por minuto. Los hallazgos del examen fueron, por lo demás, poco destacables. El paciente fue tratado inicialmente con fludrocortisona acetato 0,1 mg por día, que no fue efectivo. Después de 2 semanas, se añadió hidrocloruro de midodrina al régimen de tratamiento y se tituló a 40 mg por día, lo que proporcionó un modesto grado de mejora en el mareo del paciente. Ella rechazó las medias de compresión porque era intolerante con cualquier cosa apretada en sus piernas. Primer examen estructural osteopático.
La paciente recibió un examen estructural osteopático (realizado por L.J.B.) 3 meses después de que ella se presentó al departamento de cardiología. El examen se realizó con el paciente en posición de pie y reveló una exageración del ángulo lumbosacro, la lordosis toracolumbar y lumbar y la convexidad sacra. Los hallazgos adicionales incluyeron el enderezamiento de la cifosis torácica, exageración de la cifosis torácica superior y un enderezamiento de la parte inferior del cuello uterino lordosis. Evaluación del paciente en decúbito supino
revelaron disfunción somática en el sacrococcígeo articulación y niveles espinales S2, S3, L1, C6 y C2, como así como la articulación occipitoatlantal. De nota, L1 era comprimido inferiormente en L2 secundario a restringido movimiento del filum terminale. El nivel espinal C6 fue arreglado en la cepa de traducción anterior en C7 secundaria a restringido movimiento de los ligamentos denticulados de la médula espinal en estos niveles El movimiento de la articulación temporo mandibular era restringido a la rotación interna bilateral, y el movimiento de la el hueso temporal derecho estaba restringido a la rotación externa en el proceso yugular.
La disfunción somática del paciente fue tratada con 2 técnicas de OMT, tensión articular ligamentosa (LAS) y medicina osteopática de manipulación craneal (OCMM), con marcada mejora en el movimiento observada después tratamiento. El paciente notó un cambio obvio en el curvas espinales y una mejora en la postura. El paciente informó sentirse mejor inmediatamente después el tratamiento. Aunque ella fue capaz de tolerar menos de 5 minutos en una ducha caliente antes del tratamiento, ella pudo tolerar una ducha de agua caliente de 45 minutos sin síntomas más tarde ese día. Ella dejó de recibir midodrina y
su dosis de anfetamina se redujo a 30 mg al día.
El paciente experimentó una mejoría en los síntomas de 8 días, después de los cuales los síntomas volvieron a la línea de base niveles y el paciente fue visto nuevamente por osteopática evaluación y tratamiento.
El segundo examen estructural osteopático ocurrió 8 días después del primer examen y reveló una rotación externa restringida del hueso temporal derecho en el proceso yugular. La disfunción somática se observó en la articulación occipitoatlonal, C6 a T1, S2 y la pelvis. El movimiento de la articulación temporomandibular, L1 y la articulación sacrococcígea fue normal. La cepa de traducción anterior de C6 se resolvió. La disfunción somática en C6 a T1 fue secundaria a un movimiento restringido en la fascia profunda de la entrada torácica. El paciente fue tratado con LAS y OCMM, con marcada mejoría en el movimiento después del tratamiento. La paciente experimentó la resolución de sus síntomas durante casi 4 semanas, después de lo cual los síntomas volvieron a los niveles iniciales sin provocación aparente.
Tercer examen estructural osteopático
Un tercer examen estructural osteopático, que se produjo 28 días después del segundo examen, reveló compresión y tensión lateral derecha de la unión esfenobasilar. Además, la disfunción somática estaba presente en la articulación occipitoatlonal, C6 a T1 secundaria a un movimiento restringido en la fascia profunda de la entrada torácica, y en el piso pélvico, que restringía el movimiento de la articulación sacrococcígea. El paciente fue nuevamente tratado con LAS y OCMM, con una mejora notable en el movimiento después del tratamiento.
Seguimiento A los 18 meses de seguimiento, la paciente reportó tolerar una ducha caliente sin síntomas y permanecer de pie durante horas, siempre y cuando pudiera cambiar su peso. Su fatiga, energía y concentración mejoraron mucho. Ella ya no tenía presíncope y tenía un dolor articular mínimo. Su síntoma principal fue sobrecalentarse. En posición supina, el paciente tenía una presión arterial basal de 120/74 mm Hg y una frecuencia cardíaca de 80 latidos por minuto. Durante una prueba permanente repetida, no tuvo síntomas ortostáticos durante 10 minutos de pie, y la presión arterial y la frecuencia cardíaca se mantuvieron estables. El puntaje de bienestar autoevaluado retrospectivo del paciente fue de 40 de cada 100 antes de la presentación, con 0 representando la muerte y 100 representando tan bien como una persona podría sentir. A los 18 meses de seguimiento, la paciente calificó su bienestar como 90.
Discusión
El tratamiento para pacientes con POTS consiste en ejercicio, aumento de sodio y líquidos en la dieta, prendas de compresión y una variedad de medicamentos dirigidos a mejorar la vasoconstricción, el volumen sanguíneo y bloquear la liberación o los efectos de las catecolaminas.8,10-12 La reversión de POTS ha sido reportado con descompresión quirúrgica de la malformación de Chiari tipo I.6 El síndrome de fatiga crónica tiene se ha asociado con POTS7 y la tensión neuromuscular, sugiriendo un componente mecánico, al menos en parte, para ambos síndromes. Desde 1874, la medicina osteopática ha reconocido y explorado la relación entre el sistema neuromusculo esquelético y el sistema nervioso autónomo, 14 y los estudios han encontrado que la OMT afecta el sistema nervioso autónomo15-19. También se ha informado que el tratamiento manipulador osteopático mejora la estabilidad postural en adultos mayores20 y equilibrio en pacientes con mareos que duran 3 meses.21 En nuestra experiencia, los hallazgos de disfunción somática que afectan el suministro simpático al corazón (C5-T5), así como el suministro parasimpático (cráneo, cervical superior) y los barorreceptores ( cráneo, cervical superior), son comunes en pacientes con POTS. Estos hallazgos son consistentes con la noción de que la disfunción somática y la disfunción autonómica están relacionadas. La mayor parte de la inervación simpática postganglionar al corazón desciende del ganglio cervical medio en C5.14 La disfunción somática en C6 puede influir tanto en las fibras preganglionares como posglanglionares y en el control de la frecuencia cardíaca. Se ha descrito la atenuación e incluso el bloqueo de la actividad barorreceptora aferente por aferentes somáticos.
Además, se ha informado sobre la modulación de la vasoconstricción sistémica inducida por la postura por la actividad aferente somática superior que interactúa con la actividad vestibular. La disfunción somática craneal y cervical superior puede afectar negativamente a la función aferente del barorreceptor y a la vasoconstricción inducida por la postura. Aunque no podemos excluir una recuperación espontánea en el presente caso, una explicación más parsimoniosa para la mejoría de este paciente sería que las disfunciones somáticas encontradas durante el examen estructural osteopático -posiblemente relacionadas con su caída en la carrera de obstáculos- se asociaron con disfunción autonómica y ese tratamiento de estas disfunciones permitieron la normalización de la función autonómica.
Conclusión
Aunque no se conocen los mecanismos fisiológicos exactos responsables de la recuperación de nuestro paciente, el presente caso sugiere el uso de OMT en el tratamiento de POTS, así como condiciones asociadas como el síndrome de fatiga crónica, que pueden ayudar a comprender estas condiciones y aliviar los síntomas cuando los medicamentos son ineficaces Creemos que se requieren estudios adicionales a través de ensayos clínicos.
