Asociación entre la disfunción somática cervical y torácica entre estudiantes de medicina osteopática de segundo año

Contexto: la naturaleza omnipresente de la disfunción somática torácica y cervical requiere que los médicos osteópatas tengan un sólido conocimiento práctico de la mecánica regional de la columna vertebral y sus interrelaciones funcionales y disfuncionales.
Objetivo: determinar si ocurre disfunción somática cervical y torácica
concomitantemente, particularmente la disfunción somática de la región occipitoatlantal (OA) y torácica superior (T1-T4) de la columna vertebral.
Métodos: se realizó un análisis retrospectivo de la prevalencia de disfunción somática torácica y cervical diagnosticada por el profesorado en estudiantes de medicina osteopática de segundo año.
La disfunción somática se definió como una unidad vertebral que posee cualquiera de las siguientes características palpatorias: cambios en la textura del tejido, asimetría de movimiento y posición relativa, restricción de movimiento o sensibilidad (es decir, criterios TART). Para cada caso de disfunción somática diagnosticada, se registró el nivel segmentario que identifica el segmento superior de la unidad vertebral afectada, así como la región espinal (es decir, cervical [OA, atlantoaxial (AA), y C2-C7] o torácica [T1] -T12]). Se realizaron análisis descriptivos, una prueba de Pearson χ2 y un modelo de regresión utilizando un análisis de varianza en los datos.
Resultados: de los 338 estudiantes incluidos en el estudio, se encontraron los siguientes 5 segmentos vertebrales con la mayor prevalencia de disfunción somática: OA (257 [76.0%]), C3 (257 [76.0%]), T3 (247 [73.1% ]), T5 (226 [66.9%]) y T4 (223 [66.0%]).
Se encontró que una prueba de Pearson χ2 de asociación entre el segmento vertebral de OA y los siguientes segmentos era estadísticamente significativa: AA (p = 0,024), C2 (p = 0,032) y T4 (p = 0,045). Un análisis de varianza reveló una significación estadística entre la prevalencia de disfunción somática cervical superior (OA, AA, C2) y la prevalencia de disfunción somática torácica superior (P <.001) y torácica media (T5-T8) (P <.001); la prevalencia de disfunción somática cervical inferior (C3-C7) (P = .74) y torácica inferior (T9-T12) (P = .085) no fue significativa.
Conclusión: se confirmó una asociación estadísticamente significativa entre la disfunción somática cervical y la disfunción somática torácica. Además, hubo una asociación estadísticamente significativa entre la disfunción del OA y los segmentos vertebrales AA, C2 y T4. Estos resultados sugieren que el número de segmentos vertebrales disfuncionales en las regiones espinales torácicas superiores y torácicas es directamente proporcional al número de segmentos disfuncionales encontrados en la región espinal cervical superior.

Los principios de la medicina osteopática establecen que el cuerpo humano es una unidad y que la estructura y la función están recíprocamente interrelacionadas.
En otras palabras, las tensiones mecánicas, las lesiones o la asimetría que afectan una parte del cuerpo pueden crear cambios mecánicos compensatorios que afectan a otras partes del cuerpo aparentemente no relacionadas. Al aplicar estos conceptos, los médicos osteópatas pueden proporcionar efectivamente a los pacientes un tratamiento osteopático diferenciado que mejora el estado funcional y mantiene o restaura la salud.
La disfunción somática se define como “función alterada o alterada de los componentes relacionados del sistema somático (estructura corporal): estructuras esqueléticas, artrodiales y miofasciales, y sus elementos vasculares, linfáticos y neuronales relacionados” 2.
Los estudios han encontrado que la disfunción somática de las regiones cervical y torácica de la columna se encuentra con frecuencia en la práctica clínica. Por ejemplo, Slezynski y Glonek3 informaron que la disfunción somática era más prevalente en la región cervical, seguida de la región torácica (es decir, T1 a T4). Además, Licciardone et al4 informaron que la disfunción somática
fue diagnosticado con mayor frecuencia en las regiones torácica superior, midorácica y cervical. La naturaleza omnipresente de la disfunción somática torácica y cervical requiere que los médicos osteópatas tengan un sólido conocimiento práctico de la mecánica espinal regional y sus interrelaciones funcionales y disfuncionales.
Muchos médicos e investigadores han descrito y ayudado a definir los mecanismos que vinculan la disfunción somática cervical con la disfunción somática torácica. Johnston y colegas5-8 fueron algunas de las primeras personas en describir cómo las disfunciones somáticas torácicas y cervicales estaban interrelacionadas y se asociaban con la hipertensión. Sugirieron que esta relación es neurofisiológica e influye tanto en los sistemas somáticos como cardiovasculares.
Payan9 y de Groat10 reconocieron que la entrada nociceptiva de la región espinal cervical produce cambios musculoesqueléticos palpables en la región espinal torácica superior y las costillas, así como también aumenta la producción simpática de esta área. De manera similar, Heinking y Kappler11 informaron que la anormalidad sustancial de la textura del tejido suboccipital generalmente se asocia con cambios en el área ipsilateral del tórax superior y del ángulo costal, y Richards12 afirmó que la disfunción somática cervical raramente se encuentra sin una disfunción somática relacionada en el área torácica superior.
Richards también declaró que las disfunciones somáticas T2 a T4 son comunes, ya que los nervios simpáticos de la cabeza y el cuello se originan en la región torácica superior. Otros han descrito anormalidades posturales cervicales y torácicas como relacionadas a través de reflejos neurológicos.13-15
También se ha descrito una vinculación predominantemente muscular, ligamentosa o ósea entre las regiones cervical y torácica. Torácico, hombro y espalda baja
La disfunción somática segmentaria y el dolor han sido identificados como posibles factores causantes o complicados en pacientes con trastornos mecánicos y dolor crónicos del cuello.16-19 Además, la disfunción somática torácica se ha descrito como un importante predictor de dolor en cuello y hombros.16,20 Larson21 describió cómo la mecánica de las regiones cervical y torácica torácica superior están vinculadas a través de los accesorios del músculo longus colli. Según Hruby, 22 movimientos cervicales y torácicos superiores se asocian con la combinación interdependiente de formas asimétricas de costillas y nervios vertebrales superiores, y sus interacciones con los músculos son responsables de la extensión cervical y de la flexión lateral.
El objetivo del presente estudio fue evaluar la asociación entre la disfunción somática occipitoatlantal (OA) y la disfunción somática torácica superior.
Aunque la relación entre las regiones espinales cervical y torácica se ha demostrado previamente en estudios clínicos, el presente estudio es el primero que conocemos para examinar la relación específica entre la disfunción somática de la OA y los segmentos vertebrales torácicos superiores. Nuestra hipótesis fue que habría una asociación estadísticamente significativa entre la disfunción somática de OA y la disfunción somática torácica superior.

Métodos
Revisamos retrospectivamente los datos sobre la prevalencia del diagnóstico de disfunción somática torácica y cervical en estudiantes de medicina osteopática de segundo año en la Universidad Midwestern / Chicago College of Osteopathic Medicine (MWU / CCOM) en Downers Grove, Illinois.
Los datos revisados ​​y analizados se obtuvieron de exámenes de pruebas de habilidades que tuvieron lugar durante los años académicos 2008-2009 y 2009-2010. El protocolo para el presente estudio fue revisado y aprobado por la Junta de Revisión Institucional de la Universidad de Midwestern.
La junta determinó que el estudio está exento de requerir un consentimiento informado.
Los datos de prevalencia se obtuvieron de exámenes de pruebas de habilidades que se requieren completar con éxito al final del segundo año académico por todos los estudiantes de medicina osteopática antes de comenzar el entrenamiento clínico predoctoral. Todos los estudiantes de medicina osteopática de segundo año MWU / CCOM que participaron en los exámenes durante el período de estudio se incluyeron en el estudio. Ningún alumno participante fue excluido del estudio. Para mantener la confidencialidad del estudiante, todos los nombres de los estudiantes y la información de identificación se eliminaron de los registros de exámenes escritos. Cada registro de examen escrito se caracterizó e identificó mediante un código numérico.
Para el examen, los segmentos vertebrales en las regiones cervical y torácica de la columna vertebral de cada estudiante fueron seleccionados para la disfunción somática. La disfunción somática se definió como una unidad vertebral que posee cualquiera de las siguientes características de palpación: cambios en la textura del tejido, asimetría de movimiento y posición relativa, restricción del movimiento o sensibilidad (es decir, criterios TART) .2
Para cada caso de disfunción somática diagnosticado, se registró el nivel segmentario que identifica el segmento superior de la unidad vertebral afectada, así como la región espinal (es decir, cervical o torácica). Diez miembros de la facultad de enseñanza, incluidos médicos osteópatas con licencia y becarios de enseñanza de medicina manipulativa osteopática, del Departamento de Medicina de manipulación osteopática de MWU / CCOM realizaron los exámenes de diagnóstico.
No hubo entrenamiento de consenso.
Los datos recopilados de los exámenes escritos se transfirieron a una hoja de cálculo de Microsoft Excel para su administración y luego al software estadístico SPSS (versión 18.0; SPSS Inc) para su análisis. Se consideraron valores de P inferiores a .05
Estadísticamente significante. Análisis descriptivos, una
Pearson χ2
prueba, y se realizó un modelo de regresión utilizando un análisis de varianza. Se compilaron estadísticas descriptivas para la prevalencia de la disfunción somática a un nivel espinal dado o en una región espinal dada. los
Pearson χ2
La prueba se usó para examinar las asociaciones entre la disfunción somática de OA y la disfunción somática segmentaria cervical o torácica. Se utilizó un análisis de varianza para examinar la prevalencia de la disfunción somática para regiones espinales determinadas, específicamente la parte superior del cuello uterino (OA, AA [atlantoaxial], C2) y la parte superior del tórax (T1-T4), medio torácica (T5-T8) y regiones torácicas inferiores (T9-T12) de la columna vertebral.
Resultados
Un total de 338 MWU / CCOM estudiantes de medicina osteopática de segundo año se incluyeron en el estudio. De los 6760 segmentos vertebrales examinados, 3329 (49.2%) tenían disfunción somática diagnosticada: 1452 (43.6%) en la región cervical espinal y 1877 (56.4%) en la región espinal torácica (Tabla 1).
Entre todos los estudiantes, los 5 segmentos vertebrales con la mayor prevalencia de disfunción somática fueron OA (257 [76.0%]), C3 (257 [76.0%]), T3 (247 [73.1%]), T5 (226 [66.9%] ) y T4 (223 [66.0%]). Entre los 257 estudiantes con disfunción somática de OA identificada, los 5 segmentos vertebrales con la mayor prevalencia fueron C3 (194 [75.5%]), T3 (193 [75.1%]), T4 (177 [68.9%]), T5 (175 [ 68.1%]) y C4 (153 [59.5%]).
Entre los 81 estudiantes que no tenían una disfunción somática de OA demostrable, los 5 segmentos vertebrales con la mayor prevalencia fueron C3 (63 [77.8%]), T3 (54 [66.7%]), C4 (53 [65.4%]), T5 (51 [63.0%]) y T4 (46 [56.8%]). Una prueba de Pearson χ2 reveló que las asociaciones entre la disfunción somática del segmento vertebral de OA y la disfunción somática de los siguientes segmentos son estadísticamente significativas: AA (p = 0,024), C2 (p = 0,032) y T4 (p = 0,045) (Tabla 2 y Figura).
El número promedio de vértebras con disfunción somática entre las 8 unidades vertebrales cervicales y 12 torácicas por estudiante fue de 4.3 y 5.6, respectivamente. El número medio de vértebras con disfunción somática en regiones espinales particulares por estudiante individual fue el siguiente: cervical superior, 1.8; cervical inferior, 2.4; torácica superior, 2.1; midorácico, 2.1; y torácica inferior, 1.3. Un análisis del número promedio de vértebras con disfunción somática de varianza reveló significación estadística entre la región cervical superior con respecto a la región torácica superior (p <0,001) y la región torácica media (p <0,001).

Comentario
El presente estudio encontró que la prevalencia de la disfunción somática fue más alta en las regiones cervical, torácica superior y medio torácica de la columna vertebral. Hubo una menor prevalencia de disfunción somática diagnosticada en la región torácica inferior. Estos hallazgos son consistentes con estudios epidemiológicos previos sobre la prevalencia de la disfunción somática3,4.
La comprensión de que la disfunción somática en la región OA se asocia con la disfunción somática en el AA y en las unidades vertebrales cervicales con tercer tercio fue descrita previamente por Fryette.23 Fryette afirmó que estas 3 unidades vertebrales: la OA, la AA y el eje en el tercer bloqueo de vértebra cervical y desbloqueo como una unidad sobre la base de su topografía ósea y sus uniones capsulares y ligamentosas. Más recientemente, Rudolfsson et al24 estudiaron el rango de movimiento en las regiones espinales cervicales superiores e inferiores de individuos con dolor crónico de cuello y encontraron que el rango de movimiento era más limitado para los niveles cervicales superiores que para los inferiores. También sugirieron que un modelo de 3 segmentos brinda más información que un modelo de 2 segmentos para caracterizar las alteraciones en el rango de movimiento. Los autores de ambos estudios23,24 sugieren la importancia de considerar la columna vertebral como un todo cuando se trata de la disfunción somática cervical superior. Fryette23 declaró además que la disfunción más común de las articulaciones del eje occipital-atlas probablemente sea una compensación para las condiciones más bajas en la columna porque la cabeza siempre tiende a ajustarse a la línea de gravedad. Estas observaciones clínicas y evaluaciones biomecánicas están de acuerdo con los hallazgos de que la disfunción somática de OA segmentaria tiene una asociación estadísticamente significativa con AA y la tercera disfunción somática de la vértebra cervical. Además, apoya la noción de que la disfunción somática torácica superior y torácica media está directamente asociada con la disfunción somática del cuello uterino superior.
Como se indicó anteriormente, varios autores han sugerido que la vinculación entre la disfunción somática cervical y la disfunción somática torácica está mediada por la médula espinal torácica superior. Por lo tanto, la entrada nociceptiva de la región cervical de la columna vertebral refleja cambios musculoesqueléticos palpables en la región torácica superior de la columna vertebral y las costillas12,13. Además, el suministro de nervio simpático a los músculos estriados altera el tono muscular y las fuerzas contráctiles.19 Kappler y Ramey25 afirman que la disfunción somática en la región espinal torácica superior, la unión cervicotorácica y el cráneo pueden dar lugar a niveles aumentados de tono simpático. Estos autores también notan una asociación del aumento del tono simpático con el aumento del tono muscular, la vasoconstricción y la facilitación de las señales del dolor aferente.
La facilitación, junto con la reducción en el suministro de sangre a los músculos de la parte superior de la espalda, el cuello y la cabeza, causa un aumento en la sensibilidad muscular y la sensibilidad al dolor. El dolor que se siente localmente en la región espinal torácica superior o torácica media puede originarse en las articulaciones torácicas locales o derivarse de las articulaciones cervicales26,27. Arana et al28 encontraron que las correlaciones del contorno del disco torácico degenerativo cambian a los niveles de C7 a T1, T1 a T2, T2 a T3 y T3 a T4 fueron estadísticamente significativas en pacientes con dolor cervical. Estas relaciones anatómicas confirman aún más los hallazgos de que la disfunción somática de OA se correlaciona con la disfunción somática torácica superior.
La continuidad miofascial conecta la disfunción somática cervical con la disfunción somática torácica mediante enlaces musculares, ligamentosos y óseos. El concepto de continuidad miofascial se ejemplifica por el hecho de que las estructuras musculares y ligamentosas que se unen o atraviesan múltiples articulaciones ejercen sus acciones sobre esas articulaciones y áreas del cuerpo.29 Magoun30 sugiere que las conexiones fasciales debajo y las 3 docenas o más de músculos que unirse a la base craneal puede afectar el occipucio y así alterar sus contactos articulares. El acoplamiento de la mecánica espinal cervical y torácica superior se ha atribuido al músculo longus colli, ya que se adhiere a la superficie anterior de la columna vertebral, entre el atlas y la tercera vértebra torácica.
Se ha sugerido que las formas asimétricas de las costillas y las costillas superiores y su interacción con la musculatura cervical pueden ser responsables de la asociación entre la disfunción somática cervical y torácica. Específicamente, la musculatura del esplenio ha sido identificada como un agente responsable porque el músculo splenius capitis se adhiere inferiormente a las 3 o 4 vértebras torácicas superiores, mientras que el músculo escleciano del esplenio se une inferiormente al tercio a través de la sexta vértebra torácica22,31. El ligamento nucal también puede conectar la disfunción somática cervical y la disfunción somática torácica porque se extiende desde la protuberancia occipital externa hasta la apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical. Además, el ligamento nucal se compone de las aponeurosis de los músculos trapecio, romboideo menor, serrato posterior superior y esplenio de la cabeza.32
La principal limitación del presente estudio fue el uso de estudiantes de medicina osteopática de segundo año como población de estudio. En nuestra experiencia, los estudiantes de medicina tienden a ser jóvenes, sanos y generalmente asintomáticos. Para el tema del estudio actual, la disfunción somática torácica y cervical, hubiera sido más ventajoso estudiar a pacientes ambulatorios en el entorno clínico con sintomatología de la columna cervical o torácica.
Otra limitación del estudio actual fue que los datos de prevalencia se recopilaron retrospectivamente a partir de una evaluación formal de las habilidades de medicina manipulativa de los estudiantes de medicina osteopática. Durante esta evaluación formal, se le permitió a la facultad de enseñanza actuar de manera autónoma y emplear sus métodos únicos de diagnóstico. Los examinadores autónomos pueden tener una escasa confiabilidad entre examinadores.33 Para mejorar la confiabilidad de los evaluadores interexamineros, los estudios futuros deberían usar un solo examinador o incluir el entrenamiento de consenso de los examinadores.34-37 El diseño retrospectivo del presente estudio prohibió la incorporación del entrenamiento de consenso en el protocolo. Además, este diseño del estudio impidió la capacidad de recopilar, analizar y comentar sobre la relación ipsilateral de la mecánica disfuncional cervical y torácica debido al formato de registro del examen del alumno.
El objetivo de la línea de investigación actual es comprender mejor las relaciones funcionales entre las regiones cervical y torácica de la columna vertebral. El presente estudio fue diseñado para identificar y analizar estadísticamente la asociación comúnmente descrita entre la disfunción somática cervical y torácica. Los estudios futuros deben considerar un diseño prospectivo utilizando participantes sintomáticos y asintomáticos e investigar cómo el tratamiento manipulador osteopático dirigido a la disfunción somática torácica superior podría afectar de forma concomitante la disfunción somática cervical.
Conclusión
Los hallazgos del presente estudio revelaron asociaciones segmentarias estadísticamente significativas entre las regiones espinales cervical y torácica, específicamente entre el OA y los segmentos vertebrales AA, C2 y T4. Los resultados también sugirieron que el número de segmentos disfuncionales encontrados en las regiones espinales torácicas y torácicas medianas es directamente proporcional al número de segmentos disfuncionales encontrados en la región espinal cervical superior.

Autor: EOTS

Escuela de enseñanza en Osteopatía. Comprometidos con la formación en Terapia Manual de alto nivel.

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