Tratamiento manipulativo osteopático para el dolor postoperatorio

El tratamiento manipulador osteopático (TMO) es un aspecto importante del dolor
gestión y prevención de enfermedades. Las ventajas de la OMT administrada postoperatoriamente incluyen la fácil implementación y la relación costo-efectividad en términos de estancias hospitalarias más cortas como resultado del alivio efectivo del dolor agudo. Los pacientes que reciben morfina preoperatoriamente y la OMT postoperatoria tienden a tener menos dolor postoperatorio y requieren menos morfina administrada por vía intravenosa. Además, la TMO y el alivio del dolor conducen a una disminución de la morbilidad y mortalidad postoperatoria y una mayor satisfacción del paciente. Además, las técnicas de manipulación de tejidos blandos y las técnicas de bomba torácica ayudan a promover la deambulación temprana y el movimiento corporal.

El dolor agudo se asocia con procesos patológicos de tejido, emocional
excitación y características sensoriales focalizadas. Este estado temporal y continuamente cambiante induce ciertas reacciones corticales inmediatas involuntarias (reflejas) y cerebrales. Posteriormente, estas respuestas causan contracciones del músculo esquelético e intensificación de la actividad glandular y vasomotora para producir cambios en las funciones cardiovascular, ventilatoria y visceral, junto con respuestas endocrinas generalizadas. Las respuestas clásicas al dolor agudo incluyen la experiencia emocional del dolor en sí mismo, ansiedad, miedo, hacer muecas, gritar y adoptar posturas, como entablillado (es decir, reducción del movimiento muscular en las regiones torácica y abdominal). Aunque estas respuestas al dolor son beneficiosas en la enfermedad no tratada, no tienen ningún beneficio biológico en el paciente posquirúrgico. En cambio, el dolor posquirúrgico que causa entablillado, hipoventilación e íleo puede provocar atelectasia, neumonía, náuseas, vómitos o calambres estomacales que retrasan la recuperación y prolongan la estancia hospitalaria (Figura 1). De hecho, el tratamiento inadecuado de este episodio de dolor agudo puede llevar a la remodelación del sistema nervioso central, o facilitación, una de las causas más comunes de dolor crónico.

Fisiopatología del dolor

Las fibras aferentes estrechamente asociadas con el sistema nervioso simpático son responsables de la transmisión del dolor visceral. Las fibras nociceptivas periféricas pueden entrar en el neuroeje central por nervios somáticos o simpáticos periféricos. Al ingresar estas fibras, los impulsos generados por estímulos nocivos experimentan una transformación neuroquímica sustancial y divergen a otros niveles, donde activan la actividad motora reflexiva simpática y somática. Estos nociceptivos los impulsos se transmiten a través de vías ascendentes a muchos niveles del cerebro, donde se produce una mayor actividad de modulación y reflejo.
La vía eferente consiste en neuronas preganglionares mielinizadas, dos cadenas simpáticas paravertebrales, ganglios prevertebrales y terminales, y neuronas posganglionares amielínicas. Las fibras eferentes preganglionares entran en la cadena simpática paravertebral y en la sinapsis en ese mismo nivel o en una estrecha proximidad. Las fibras postsinápticas abandonan la cadena simpática por ramos grises comunicados y se fusionan con las fibras de la raíz nerviosa somática. Debido a que las fibras aferentes del sistema nervioso simpático periférico surgen principalmente en las estructuras viscerales, no es sorprendente que medien la retroalimentación que modifica la actividad reflejo visceral, respiratoria y vascular y transmite sensaciones de dolor visceral y náuseas. Los procesos patológicos dolorosos en el tórax, el abdomen y la pelvis provocan la activación de estas neuronas aferentes, lo que produce un aumento de los reflejos en la actividad simpática. El aumento de la actividad simpática se asocia con una mayor resistencia periférica, frecuencia cardíaca y volumen sistólico; vasoconstricción regional; aumento del tono del esfínter vesical y del intestino; y aumento de la tensión del músculo esquelético.
La interrupción de estas fibras aferentes, ya sea en el simpático paravertebral cadena o en los plexos prevertebrales, produce alivio del dolor. Debido a que el sistema nervioso simpático está anatómicamente aislado de otros componentes del sistema nervioso periférico y se localiza en los ganglios simpáticos paravertebrales y prevertebrales, se abre una oportunidad para el tratamiento manipulativo osteopático (OMT). Manifestación clínica del dolor La cirugía o el traumatismo en el tórax, el abdomen o las regiones pélvicas con mayor frecuencia produce disfunción respiratoria. El patrón de ventilación observado en estos pacientes comprende un volumen corriente disminuido, presiones inspiratorias y espiratorias elevadas, capacidad vital disminuida, capacidad residual funcional disminuida y ventilación alveolar disminuida. Este patrón conduce a atelectasia y eventualmente al colapso lobular o lobar. Concomitantemente con estas posibles complicaciones respiratorias habrá una disminución en el flujo linfático general. Como el diafragma es una bomba extrínseca extremadamente importante, cualquier cambio en su función normal afectará la tensión general miofascial en todo el cuerpo. Por lo tanto, el flujo de linfa visceral y periférica localizado (así como el retorno venoso) pueden verse comprometidos con la disfunción que afecta el diafragma. La importancia del diafragma se puede imaginar utilizando la frecuencia respiratoria media de 12 respiraciones por minuto y ampliándola a un cambio diario promedio en los gradientes de presión de 17,280 por día. Cada uno de estos cambios tendrá un efecto directo sobre la amplitud y la velocidad del flujo linfático. El trauma quirúrgico disminuye la inmunocompetencia. Este estado de estrés en el que se liberan hormonas de corticotropina induce granulocitosis y aumento de la actividad fagocítica. La quimiotaxis, junto con la función de los linfocitos T y B y la función de los monocitos, está disminuida. Estos cambios inmunológicos también se ven afectados por el estado del sistema linfático y junto con un balance de nitrógeno negativo predisponen al organismo a la infección. Reconociendo que el sistema nervioso simpático también controla el diámetro del lumen de los vasos linfáticos, cualquier tono simpático incrementado secundario a la nocicepción aferente ( por ejemplo, incisión quirúrgica, disección) pueden causar flujo linfático alterado, congestión tisular y edema resultante. Las estatas en el flujo linfático pueden promover cambios en el pH, iniciando así un ambiente proinflamatorio en los tejidos. Este cambio en el ambiente ambiental puede llevar a una infiltración fibroblástica amplificada que posteriormente puede causar fibrosis, irritación neurológica y circulación arteriolar, venosa y linfática atenuada.

El dolor que causa hiperactividad del músculo esquelético produce espasmos musculares que conducen a niveles aumentados de nocicepción. El alivio de los espasmos musculares, y por lo tanto del dolor, se ha logrado mediante técnicas de masaje y manipulación espinal. Debido a que los efectos de la manipulación son inmediatos, este tratamiento puede aumentar el umbral del dolor y producir analgesia.

Intervención de tratamiento manipulativo osteopática

La inervación principal responsable del reflejo hipersimpático asociado con dolor agudo postoperatorio surge de los segmentos espinales toracolumbares. Los correspondientes ganglios de la cadena simpática se encuentran en la fascia a lo largo de las cabezas de las costillas en esta región. Kuchera y Kuchera17 proponen que la elevación de costillas producirá reflejos que reducen clínicamente esta actividad simpática. Hacer este procedimiento en los niveles de T5 a L2 debería reducir la actividad simpática en el tracto gastrointestinal. Herman18 realizó una observación clínica de que la elevación de las costillas en estos niveles disminuye la incidencia de íleo postoperatorio en un 99,7%. Además de disminuir los reflejos simpáticos hiperactivos que conducen al íleo y la distensión abdominal, la elevación de costillas puede usarse para tratar los reflejos viscerosomáticos. Esos reflejos que se correlacionan con los niveles que inervan las vísceras postoperatorias produciendo hipertonicidad de la musculatura paraespinal toracolumbar y la incomodidad del paciente pueden normalizarse, disminuyendo así el tono muscular y los niveles de dolor y aliviando los esfuerzos de los pacientes para respirar profundamente. La capacidad de respirar profundamente también depende de la función diafragmática. Las seis costillas más bajas afectan particularmente al diafragma, y ​​tratarlas con la elevación de costillas permite la excursión de la caja torácica, mejorando el drenaje venoso y linfático y disminuyendo la incidencia de neumonía postoperatoria. Otro aspecto importante y a veces pasado por alto del tratamiento osteopático de los pacientes quirúrgicos es el examen musculoesquelético preoperatorio y OMT a cualquier disfunción somática que esté presente. La presencia de disfunción somática en un paciente preoperatorio puede ser un factor que complica un resultado normal. Como se mencionó anteriormente, la facilitación es una de las causas del aumento del dolor crónico.

Puede existir una simpatecotonía general y, en combinación con la nocicepción, las regiones facilitadas asociadas con la disfunción somática pueden inducir respuestas autonómicas exageradas en el sistema inmunitario neuroendocrino. Como la disfunción somática puede causar actividad nociceptiva y lo anteriormente mencionado
la facilitación de cualquier impulso aferente distal, es importante normalizar cualquier región que presente esta afección. De lo contrario, puede producirse un aumento del dolor, disminución de la circulación arteriolar y disminución del retorno venoso y linfático.
llevando a un resultado quirúrgico menos que óptimo. Además, la OMT de la entrada torácica y otras estructuras linfáticas disminuirán la congestión linfática, mejorando la oxigenación y la nutrición a nivel celular. Esta respuesta linfática mejorada reduce el riesgo de infección, el tiempo de curación y la fibrosis y la cicatrización.
En cuanto a la patología, “… por lo general, existe una alteración linfática relativa”.

  •  Ejemplo de protocolo para el tratamiento del dolor agudo: un ejemplo de protocolo para el tratamiento del dolor agudo comprende la siguiente secuencia: elevación de costillas para normalizar la región toracolumbar y, por lo tanto, normalizar la actividad del sistema nervioso simpático (esta técnica puede intercambiarse con el tratamiento de la entrada torácica); tratamiento de la entrada torácica, tratamiento del diafragma respiratorio y tratamiento del diafragma pélvico.
  • Ejemplo de protocolo para el tratamiento del dolor subagudo a crónico: tratamiento de pacientes postoperatorios con dolor subagudo a crónico después de una respuesta de curación inflamatoria normal en aproximadamente 3 semanas debe incluir el protocolo para el dolor agudo con la adición de técnicas dirigidas miofascialmente a la cicatriz. En este momento, se pueden agregar suaves técnicas de liberación miofascial administradas directa o indirectamente. Se debe mantener una excursión diafragmática adecuada con la respiración, y el paciente debe exhibir una pared abdominal respuesta de las costillas inferiores a la sínfisis del pubis. Es importante evitar las técnicas que incorporan técnicas de sacudida innecesaria o sobrecarga de brazos. Las técnicas de bomba linfática torácica con brazos.

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Autor: EOTS

Escuela de enseñanza en Osteopatía. Comprometidos con la formación en Terapia Manual de alto nivel.

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