Las conmociones cerebrales ocurren con frecuencia en adolescentes, y la lesión cerebral traumática es una de las principales causas de muerte y discapacidad en niños, adolescentes y jóvenes.
adultos.1
Las recomendaciones actuales para el tratamiento de conmoción cerebral implican reposo con retorno gradual a la actividad y medicamentos complementarios para controlar los síntomas individuales.
Sin embargo, la investigación ha demostrado que el descanso estricto puede no mejorar los resultados.
Aunque del 80% al 90% de los pacientes tienen resolución de los síntomas dentro de los 7 a 10 días de la lesión inicial, otros pacientes experimentan síntomas de conmoción cerebral prolongada a pesar de los ensayos adecuados de reposo y terapia física y vestibular agresiva.1,3 Aproximadamente 11% de los pacientes continúan tener síntomas a los 3 meses y 2.3% al año.4
El mecanismo fisiopatológico de los síntomas de conmoción cerebral prolongados no se conoce bien, y las pautas de manejo claras aún no están definidas.
El papel del tratamiento manipulador osteopático (TMO) en el tratamiento de las conmociones cerebrales no está claro. Sin embargo, la disfunción somática en el cráneo y otras regiones afectadas del cuerpo podría contribuir a los síntomas prolongados que conducen a un posible papel de OMT para ayudar a los pacientes a recuperarse más rápido. Una reciente revisión retrospectiva de registros médicos apoyó la efectividad de OMT para reducir la carga de síntomas relacionada con la conmoción cerebral.9
En nuestra Clínica de Medicina Manipulativa Osteopática (OMM), los pacientes adolescentes con síntomas prolongados de conmoción cerebral han tenido mejoras notables en sus síntomas después de las sesiones de OMT en serie. Describimos el caso de una paciente adolescente con síntomas postconcusión prolongados, que afectaron sustancialmente su calidad de vida. Mediante el uso de OMT adjuntas, se produjo la resolución de los síntomas, lo que le permitió reanudar todas las actividades.
Informe de caso
Una niña de 16 años con antecedentes de 3 lesiones en la cabeza se presentó en la clínica OMM de un hospital pediátrico nacional como derivación de una práctica de medicina deportiva pediátrica.
Su queja principal fue dolores de cabeza. La lesión más reciente ocurrió 5 semanas antes de la visita inicial a la clínica OMM como resultado de una colisión cabeza a cabeza mientras viajaba en un autobús escolar, con la fuerza dirigida a su sien derecha. Ella negó la pérdida de la conciencia pero admitió una amnesia postraumática transitoria. El entrenador de atletismo de su escuela le aconsejó que buscara atención médica en el departamento de emergencias local. Ella fue al departamento de emergencia el día de la lesión. Ella no tenía ningún signo neurológico focal, y no se indicaron imágenes.
Fue dada de alta a su hogar con precauciones de conmoción cerebral y una referencia a la Clínica de Conmoción Cerebral de Medicina Deportiva del hospital.
Después de su lesión, los síntomas del paciente limitaron su participación en la escuela y la banda. En su visita inicial a la Clínica de Conmoción Cerebral de Medicina Deportiva (3 semanas después de la lesión), mostró síntomas de dolor de cabeza, fatiga y estado de ánimo lábil. Utilizamos una herramienta de evaluación de Puntuación de síntomas de conmoción inicial (CSS) modificada para calcular su puntaje de 53 en una escala de 0 a 144, con 144 siendo más severa y una puntuación superior a 10 siendo clínicamente significativa.
Un entrenador atlético discutió 24 síntomas con el paciente, que calificó cada síntoma en una escala de 0 a 6. El objetivo de este sistema de puntuación fue controlar la progresión de los síntomas, en lugar de obtener una clara distinción de los síntomas leves vs graves. También usamos el Sistema de puntuación de error equilibrado (BESS) para determinar el grado de disfunción vestibular. Se le pidió al paciente que completara las técnicas de equilibrio mientras estaba en ambos pies y en 1 pie, todo con una marcha en tándem. El paciente siguió las instrucciones sobre suelo firme y espumoso, con los ojos abiertos y cerrados. El entrenador atlético observó las pruebas y cuantificó la cantidad de veces que la paciente necesitaba estabilizarse por falta de equilibrio. En una escala de 0 a 30, siendo 30 el más severo, el puntaje del paciente fue 22.
Una puntuación superior a 12 es clínicamente significativa.
El paciente experimentó síntomas adicionales, como náuseas, vértigo, somnolencia, fotofobia y fonofobia, inestabilidad emocional, confusión mental, problemas de memoria y concentración, dolor de cuello, mareos, insomnio, irritabilidad, sensación de ralentización y cambios en la visión. Le dieron restricciones de actividad, incluidas todas las actividades extracurriculares.
Se prescribieron adaptaciones académicas, incluidos tiempos de prueba prolongados.
En el seguimiento de una semana con la Clínica de Conmoción Cerebral de Medicina Deportiva, su CSS mejoró de 53 a 49. La paciente continuó teniendo dolores de cabeza, fotofobia y fonofobia e insomnio, y se le indicó que continúe absteniéndose de participar en actividades académicas y extracurriculares ocupaciones. Fue derivada a terapia física, rehabilitación vestibular y la clínica OMM.
Durante su visita inicial a la clínica OMM (5 semanas después de la lesión), se quejó de cefaleas constantes de tipo presión localizadas cerca del vértice y la región temporal, así como vértigo, mareos y dolor de cuello y espalda. Los dolores de cabeza habían sido graves varias veces, lo que exigió una visita al departamento de emergencia en una ocasión. Los resultados de la tomografía computarizada de la cabeza no mostraron cambios patológicos intracraneales. En este punto, no pudo tolerar un día completo de clases y se le prohibió participar en actividades extracurriculares.
Examen en la visita inicial de OMT
El paciente estaba alerta y cumplía todos los hitos del desarrollo adecuadamente. El examen neurológico no reveló déficits focales, nistagmo o anormalidades en la marcha, y el examen craneal reveló disminución del impulso rítmico craneal. La sincondrosis esfenobasilar estaba comprimida y restringida en todos los planos de movimiento. El hueso temporal derecho fue rotado internamente. Las suturas temporoparietales, temporozigomáticas y temporo-occipitales correctas se comprimieron y sin ningún movimiento pasivo. La disfunción del hueso temporal probablemente contribuyó a sus síntomas de mareos y vértigo secundarios a trauma, que directamente alteró la ubicación y orientación del aparato vestibular dentro de la porción petrosa del hueso temporal. Su musculatura paraespinal cervical era hipertónica y peor a la derecha. La articulación occipitoatlonal estaba flexionada, girada hacia la derecha y lateralmente hacia la izquierda, con sensibilidad a la derecha. La disfunción cervical regional se encontró con restricción en la flexión, flexión lateral derecha y rotación derecha. La lesión clave se notó en C3. Los músculos bilaterales del trapecio eran hipertónicos pero peor a la derecha. Se observó restricción de entrada torácica, con restricción en todos los planos de movimiento. Esta disfunción somática probablemente contribuyó a los dolores de cabeza del paciente y al dolor crónico de cuello y espalda.
Tratamiento en la visita inicial de OMT
Sobre la base de los hallazgos del examen, OMT se dirigió inicialmente a la disfunción craneal y cervical. Se realizaron descompresión esfenobasilar sincrónica y compresión del cuarto ventrículo. La descompresión de sutura restringida se realizó mediante técnicas directas.
La energía muscular, los tejidos blandos, la tensión ligamentosa equilibrada, las técnicas de articulación y la liberación miofascial se realizaron en la región cervical. La inhibición de trapecio se realizó bilateralmente, junto con una liberación miofascial de la entrada torácica. Todos los métodos especificados son técnicas suaves que dependen de los cambios en la textura del tejido palpados por el profesional sanitario en respuesta a la fuerza aplicada a las áreas de mayor restricción (es decir, músculos, fascia, ligamentos, articulaciones articulares).
Las técnicas realizadas fueron elegidas para abordar la disfunción somática del paciente, restaurar el movimiento en áreas de restricción, reducir el dolor y promover la capacidad natural del cuerpo para sanar. La sincondrosis esfenobasilar se logró para estimular la mejora del impulso rítmico craneal y disminuir la restricción de todos los huesos del cráneo.
La disfunción de sutura individual se abordó por la misma razón. La compresión del cuarto ventrículo se realizó para mejorar la fluctuación inherente del líquido cefalorraquídeo, promoviendo así el intercambio de fluidos por todo el cráneo y el cuerpo.6
Fomentar el movimiento de fluidos puede disminuir el edema, eliminar los subproductos neurotóxicos y mejorar las respuestas inmunes inherentes.
La disfunción somática cervical se manejó para disminuir la hipertonicidad para aliviar el tipo de tensión muscular y las cefaleas cervicogénicas. Finalmente, se realizó la liberación miofascial de la entrada torácica para permitir una mejor mecánica de fluidos.
El paciente toleró el tratamiento sin complicaciones. Informó resolución inmediata de su dolor de cabeza después del tratamiento. Fue instruida para continuar el seguimiento con la Clínica de Conmoción Cerebral de Medicina Deportiva y terapias y regresar a la clínica de OMM para tratamientos en serie, así como para mantener una hidratación adecuada.
Visitas de seguimiento
El paciente tuvo una cita de seguimiento de medicina deportiva el día después de la visita inicial a la clínica de OMM. Ella informó que su dolor de cabeza había mejorado. Continuó experimentando vértigo, mareos, problemas de memoria y concentración, y fotofobia y fonofobia, pero todos estos síntomas habían mejorado subjetivamente.
Su CSS bajó a 22 y BESS mejoró a 17. Las visitas semanales de la clínica OMM del paciente se enfocaron en técnicas craneales adicionales con un enfoque en el hueso temporal para abordar las preocupaciones de equilibrio y vértigo.
La energía muscular, las técnicas de articulación y las técnicas miofasciales se realizaron en el sacro y la pelvis para tratar la disfunción somática. El paciente toleró OMT sin complicaciones y el dolor mejoró sustancialmente.
En su próxima visita de seguimiento de medicina deportiva, que ocurrió después de 3 sesiones OMT semanales sucesivas, su CSS fue 7. Aunque el paciente continuó experimentando algunos problemas de vértigo y concentración, estos síntomas habían mejorado. Su madre notó que la paciente había recuperado su nivel de referencia previa a la lesión física y emocional.
La paciente fue vista 2 semanas adicionales en la clínica OMM (para un total de 6 visitas semanales), después de lo cual tuvo una cita final en la Clínica de Conmoción Cerebral de Medicina Deportiva. En esta visita, ella tenía un CSS de 0 y BESS de 14. Se le autorizó a regresar a sus actividades normales.
Discusión
El mecanismo de las conmociones cerebrales, particularmente en aquellos que tienen síntomas durante más de 1 mes, no se comprende por completo.3,7 Sin embargo, los cambios fisiológicos, como los cambios metabólicos inducidos por el trauma que conducen a subproductos neurotóxicos, el flujo sanguíneo alterado y el metabolismo intraneuronal disturbios, han sido hipotetizados.
Se ha completado una investigación mínima para determinar cómo el trauma físico altera las funciones anatómicas de los componentes óseos craneales.
Se sospecha que la disfunción somática causada por un trauma infligido en la bóveda craneal está relacionada con síntomas de conmoción cerebral prolongados, como se describe en el caso actual.
Se pensó que la disfunción en los huesos temporales de la paciente coincidía con sus problemas de equilibrio y vértigo, así como con su fonofobia porque el hueso temporal está cerca del nervio vestibulococlear y alberga el aparato vestibular. Además, la disfunción en sus huesos craneales probablemente condujo a mecanismos compensatorios inherentes en las regiones cervical, torácica, pélvica y sacra, causando dolor adicional y empeoramiento de los síntomas.
Este patrón se ha demostrado anteriormente y se atribuye en gran parte a la continuidad de la fascia en todo el cuerpo.
Cuando se abordaron estas áreas desde una perspectiva osteopática integral, los síntomas del paciente se resolvieron y pudo volver a sus actividades normales.
Conclusión
Como se ilustra en este caso, OMT como parte de un equipo multidisciplinario para la conmoción cerebral puede ayudar a acelerar la recuperación y mejorar la calidad de vida. Se necesita más investigación, y esperamos implementar un gran estudio aleatorizado y controlado para evaluar el papel de la OMT en pacientes adolescentes con síntomas de conmoción cerebral prolongados.
