Contexto: El tratamiento manipulador osteopático (TMO) se usa a menudo para tratar a pacientes con dolor lumbar (dolor lumbar).
Objetivo: identificar los subgrupos de pacientes con dolor lumbar crónico que logran efectos de tratamiento medianos a grandes con TMO en base a los análisis del respondedor que involucran el dolor y los resultados de funcionamiento de los resultados de salud OSTEOPAThic en el ensayo de dolor lumbar crónico (OSTEOPÁTICO).
Métodos: este ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado simulado con 455 pacientes en Dallas-Fort Worth se realizó entre 2006 y 2011. Una escala análoga visual (VAS) de 100 mm para la intensidad del dolor lumbar y el cuestionario de discapacidad Roland-Morris (RMDQ ) para el funcionamiento específico de la espalda se utilizaron para evaluar los resultados primarios y secundarios, respectivamente. La mejora sustancial se definió como una reducción del 50% o mayor en la semana 12 en comparación con el valor inicial. Las funciones de distribución acumulativa para el RR y el número necesario para tratar (NNT) se usaron para evaluar la respuesta.
Resultados: Se observaron efectos de tratamiento medio para la intensidad del dolor lumbar en general (RR: 1,41; IC del 95%, 1,13-1,76; P = 0,002; NNT: 6,9; IC del 95%: 4,3-18,6). Sin embargo, se observaron grandes efectos del tratamiento en pacientes con valores basales de VAS de 35 mm o más. Aunque la TMO no se asoció con una mejora sustancial general en el funcionamiento específico de la espalda, los pacientes con puntajes RMDQ basales de 7 o mayores experimentaron efectos medios y los pacientes con puntajes iniciales de 16 o mayores experimentaron efectos grandes que fueron significativos. Los efectos de OMT para la intensidad de LBP y el funcionamiento específico de la espalda fueron independientes de las características demográficas basales del paciente, las afecciones médicas comórbidas y el uso de medicación para el dolor lumbar durante el ensayo.
Conclusiones: El subgrupo según los niveles iniciales de intensidad de dolor lumbar crónico y el funcionamiento específico de la espalda parece ser una estrategia simple para identificar un número considerable de pacientes que logran una mejoría sustancial con OMT y, por lo tanto, es menos probable que usen intervenciones más costosas e invasivas.
(ClinicalTrials.gov número NCT00315120)
El dolor lumbar (dolor lumbar) es un problema mundial y la principal causa de discapacidad.
Las guías clínicas internacionales difieren en la utilidad de la manipulación espinal en el manejo del dolor lumbar en atención primaria.2
La vía de gestión temprana del Instituto Nacional de Salud y Excelencia en Atención3 y las guías de práctica clínica conjunta del Colegio Americano de Médicos y la Sociedad Americana del Dolor4 recomiendan la manipulación espinal para el dolor lumbar crónico o persistente. Sin embargo, una revisión Cochrane5 concluyó que la manipulación espinal no es más efectiva que la simulación manipulación espinal para proporcionar alivio de LBP a corto plazo. Sin embargo, este último se basó en pruebas de muy baja calidad, incluidos muestras pequeñas, alto riesgo de
sesgo y heterogeneidad del diseño de la investigación en muchos estudios incluidos.5
Ha habido un interés creciente en seleccionar subgrupos de pacientes con dolor lumbar para identificar aquellos que tienen más probabilidades de mejorar con la intervención. Una regla de predicción clínica para la manipulación espinal que incluyó 5 mediciones informadas por el paciente o basadas en el profesional mostró resultados prometedores durante 4 semanas en pacientes con dolor lumbar de duración variable.6
Posteriormente, se validó la herramienta de evaluación de la espalda de los subgrupos de Keele University para el tratamiento específico (START) como un breve instrumento para evaluar el riesgo de persistencia y discapacidad a utilizar en un enfoque estratificado para la gestión del dolor lumbar en la atención primaria.7
Sin embargo, no existen estrategias correspondientes para dirigirse exclusivamente a pacientes con dolor lumbar crónico para la manipulación espinal. Además, los análisis de respuesta que pueden informar tales estrategias se han informado con poca frecuencia y de forma inconsistente en ensayos controlados aleatorios.
El Grupo de trabajo de los Institutos Nacionales de Salud sobre estándares de investigación para el dolor lumbar crónico ha identificado el informe de las funciones de distribución acumulada de las respuestas para los grupos de tratamiento y control como un aspecto atractivo del análisis de respondedores debido a la falta de consenso y datos sobre
Umbrales de respuesta .9
Los resultados de OSTEOPAThic Health en el dolor crónico de espalda baja (OSTEOPATHIC) El ensayo se realizó en los Estados Unidos para evaluar la eficacia a corto plazo del tratamiento de manipulación osteopática (TMO) en pacientes con dolor lumbar crónico. Sus hallazgos de mejoría clínicamente relevante de LBP con OMT10-12 ponen en duda las conclusiones previas de la Revisión Cochrane.5
Aquí, para orientar aún más el uso de OMT en subgrupos de pacientes con dolor lumbar crónico, informamos los resultados de los análisis de respuesta del ensayo OSTEOPATHIC que describen los efectos de OMT en la intensidad del dolor lumbar y el funcionamiento retroespecífico de los pacientes.
Métodos
Diseño del estudio
El diseño y los resultados del Ensayo OSTEOPÁTICO se han publicado previamente.10-12 Este ensayo doble ciego controlado por simulación de OMT para el dolor lumbar crónico inespecífico se realizó en el Centro de Investigación Osteopática en el Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad del Norte de Texas en el Fuerte de Dallas Worth metroplex desde agosto de 2006 hasta enero de 2011. Un total de 455 hombres y mujeres de entre 21 y 69 años fueron reclutados en centros de atención primaria y asignados aleatoriamente a OMT u OMT simulada dentro de un diseño factorial de 2 × 2. Se encontró que la terapia de ultrasonido, que era el segundo factor estudiado, no era adversa y no tenía interacción estadística con OMT. Seis sesiones de tratamiento se proporcionaron en las semanas 0, 1, 2, 4, 6 y 8. El paquete de OMT se administró durante sesiones de tratamiento de 15 minutos e incluyó técnicas de tejido blando, articulatorio y de alta velocidad y baja amplitud. Estas tres técnicas fueron acordadas por la osteopatía, la quiropráctica y las asociaciones de fisioterapeutas profesionales en el ensayo UK Back pain Exercise And Manipulation (UK BEAM) .13 Además, nuestro protocolo incluyó técnicas de liberación miofascial, contrafuerte y energía muscular, así como otras técnicas opcionales si el tiempo lo permite.10 Sham OMT involucró contacto manual, rango de movimiento activo y pasivo y técnicas que simularon OMT pero usaron tales maniobras como toque ligero, posicionamiento inadecuado del paciente, movimientos mal dirigidos deliberadamente y una fuerza del proveedor disminuida.10 Este enfoque tiene lograron una robusta respuesta placebo14 en comparación con otros tratamientos placebo para el dolor15 y se adoptó en otros lugares.16 El protocolo de estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad del Norte de Texas y todos los pacientes proporcionaron un consentimiento informado por escrito. El ensayo se registró con ClinicalTrials .gov (NCT00315120).
Medidas de resultado
La medida de resultado primaria en el ensayo OSTEOPATHIC fue una escala análoga visual (VAS) de 100 mm para la intensidad del dolor lumbar. Mejora sustancial del dolor lumbar en la semana 12 (≥ 50% de reducción del dolor vs. línea de base) 10-12 se evaluó según las recomendaciones de la Iniciativa de métodos, medición y evaluación del dolor en ensayos clínicos.17 El funcionamiento específico de la espalda se midió con Roland-Morris Cuestionario de discapacidad (RMDQ), 18 una medida heredada de limitaciones en el funcionamiento físico atribuible a LBP.9 Análisis del porcentaje acumulado de respondedores al tratamiento
Utilizamos el porcentaje acumulado de análisis de respondedores19 para medir y trazar la respuesta del tratamiento a OMT y simular OMT en el rango de resultados de reducciones de 0 mm a 100 mm en el VAS y de reducciones de 0 a 24 puntos en el RMDQ en la semana 12. Se realizaron análisis correspondientes y se construyeron trazados para la respuesta al tratamiento en función de las reducciones porcentuales en los puntajes de VAS y RMDQ que van del 0% al 100%. La presentación de los resultados en estos 4 análisis de respondedores de esta manera, sin criterios a priori para el éxito terapéutico, tiene la ventaja de comparar los grupos de tratamiento en los niveles de respuesta que pueden ser más válidos para poblaciones de atención de pacientes diferentes y aplicables19.
Estimación de la distribución acumulada
Funciones para una respuesta sustancial al tratamiento
Estimamos funciones de distribución acumulada en otros 4 análisis de respondedores para la eficacia de OMT basada en RR y números necesarios para tratar (NNT) para una mejora sustancial en la intensidad del dolor lumbar y la especificidad de la espalda
marcha. Aquí, se compararon 2 estrategias para focalizar subgrupos de pacientes para OMT de acuerdo con los valores basales de VAS y RMDQ. La estrategia más baja a la más alta (LTH) se evaluó calculando y trazando los RR y los NNT de acuerdo con los valores acumulados VAS basales que van de 0 mm a 100 mm. Este abordaje se revirtió en la estrategia de mayor a menor (HTL) en la que los resultados se determinaron mediante puntuaciones acumuladas basales que oscilaban entre 100 mm y 0 mm. Para el funcionamiento específico de la espalda, los análisis y las parcelas fueron
basado en los puntajes RMDQ basales acumulados que van de 0 a 24 (estrategia LTH) y de 24 a 0 (estrategia HTL). La mejora sustancial en el funcionamiento específico de la espalda también se definió como una reducción del 50% o más en la puntuación RMDQ frente al valor inicial porque este umbral de respuesta se utilizó en múltiples ensayos8 y fue consistente con nuestro umbral para la intensidad del dolor lumbar. El uso de medidas de resultado relativas (RR) y absolutas (NNT) proporcionó una evaluación sólida de la respuesta OMT.
Además, el estudio actual se centró tanto en mejoras en el dolor lumbar como en el funcionamiento relacionado que son importantes para los pacientes individuales y en los efectos del tratamiento a nivel de la población que son importantes para los responsables de la formulación de políticas y las partes interesadas.
Análisis estadístico
Los datos se resumieron como mediana (rango intercuartílico [IQR]) para variables continuas y como número (%) para variables categóricas. Las razones de riesgo y los IC del 95% se calcularon utilizando métodos de tablas de contingencia. Los NNTs se calcularon como el recíproco de la diferencia absoluta en la proporción de mejora sustancial con OMT con respecto a la OMT simulada y el 95% de IC se calcularon con el método de puntuación de Wilson.20 Áreas bajo la curva (hasta 0 para porcentaje de respondedores y RR, y abajo a 1 para NNT) y se calcularon IC del 95% en todos los análisis. Los valores indefinidos de RR o NNT (atribuibles a tamaños de células pequeñas y división por 0) se asignaron RR = 1 (sin efecto) o NNT = 100 (efecto mínimo). Los resultados de número necesario para tratar mayores de 100 o menores que 0 también fueron asignados a una puntuación de 100 en las áreas de cálculo bajo la curva. Los diagramas de RR y NNT que comparan las estrategias de LTH y HTL incluyen a los pacientes con puntuaciones basales de 10 mm o menos o mayores de 90 mm en el EVA y con 2 o menos de 21 en el RMDQ para evitar medidas de resumen extremas o indefinidas atribuibles al tamaño de muestra pequeño. Estas parcelas se suavizaron mediante el uso de la media móvil de la respuesta acumulada en sucesivos intervalos de 10 mm de las puntuaciones VAS basales e intervalos de 3 puntos de las puntuaciones RMDQ basales. En cada gráfico, se consideró que una estrategia de tratamiento o subgrupo de pacientes dominaba la alternativa si se observaban resultados superiores para todos los puntos de datos graficados.
Se determinó el número en riesgo de mejoría sustancial para los subgrupos de pacientes que demostraron efectos de tratamiento medianos o grandes.
La relevancia clínica de los resultados de RR se evaluó utilizando las pautas establecidas por el Grupo Cochrane de Revisión de Espalda21: RR <1, efecto negativo o daño; 1≤RR <1.25, efecto pequeño; 1.25≤RR≤2, efecto medio; y RR> 2, efecto grande. No hay guías comúnmente aceptadas para interpretar la relevancia clínica de los resultados del NNT porque son sensibles al nivel de eficacia del grupo control y dependen de varias características del diseño del estudio, incluida la medida de resultado y cómo se dicotomiza22. En consecuencia, la evaluación de la clínica la relevancia de los NNT se guió por una revisión sistemática de ensayos clínicos en la que los analgésicos orales se compararon con controles de placebo usando una reducción del dolor del 50% o mayor como la medida del éxito del tratamiento a corto plazo.23 Se establecieron las siguientes pautas: NNT≥10, pequeño efecto; 5≤NNT <10, efecto medio; y 1≤NNT <5, efecto grande (NNT <0 representa un efecto negativo o daño). Este esquema de clasificación de NNT es compatible con la interpretación de los resultados de RMDQ en el ensayo BEAM del Reino Unido.24
Finalmente, se usó regresión logística múltiple para calcular OR e IC del 95% para mejoras sustanciales en la intensidad del LBP y el funcionamiento específico de la espalda con OMT controlando al mismo tiempo las características demográficas del paciente, condiciones médicas comórbidas, co-tratamientos de LBP durante el ensayo e informes adversos eventos. Todos los análisis se basaron en la intención de tratar (intention-to-treat analysis), con los datos faltantes imputados utilizando el método de observación de última observación. Se realizó un análisis de sensibilidad repitiendo todos los análisis utilizando una mejoría moderada en la intensidad del dolor lumbar y el funcionamiento específico de la espalda (reducción ≥30% en las puntuaciones VAS y RMDQ frente al valor inicial) como el umbral para un cambio mínimamente importante.25 Las hipotesis se probaron en .05 nivel de significación estadística. Los datos se manejaron y analizaron con el software SPSS (versión 21; IBM) y Microsoft Excel 2010 (Microsoft Corporation) se usó para trazar las funciones de distribución acumulativa.
Resultados
Características del paciente y resultados generales del estudio
Las características iniciales de los pacientes de los grupos de tratamiento fueron comparables (Tabla 1). Los resultados generales del estudio demostraron que la OMT fue eficaz para producir mejoras moderadas y sustanciales en la intensidad del dolor lumbar, pero no en el funcionamiento específico de la espalda. Los pacientes que recibieron OMT también informaron un uso marginalmente menos frecuente de medicamentos recetados para el dolor lumbar durante el ensayo.
Porcentaje acumulado de respondedores El porcentaje acumulativo de análisis de respondedores demostró que OMT dominaba a la OMT simulada para lograr mejoras porcentuales en las puntuaciones de VAS para la intensidad de LBP (Figura 1). Esto fue corroborado por diferencias significativas entre los grupos de tratamiento en las áreas correspondientes bajo la curva (0,46, IC 95%, 0,42-0,50 para OMT vs 0,34, IC 95%, 0,31-0,38 para OMT simulada, p <0,001). También hubo tendencias estadísticas que favorecían la TMO para la mejora absoluta de la intensidad del dolor lumbar y la mejora porcentual en el funcionamiento específico de la espalda.
Estos se manifestaron por una mayor probabilidad de respuesta con OMT en todos los umbrales de reducción absoluta de la VAS de menos de 70 mm y en todos los umbrales de reducción del porcentaje de RMDQ superiores al 22%. La respuesta a OMT fue prácticamente indistinguible de la OMT simulada para una mejora absoluta en el funcionamiento específico de la espalda.
Funciones de distribución acumulativa
La función de distribución acumulativa para RR demostró que la estrategia de HTL para el subgrupo de pacientes arrojó resultados de OMT significativamente mejores que la estrategia de LTH para mejorar la intensidad de LBP y el funcionamiento retroespecífico, incluido el dominio en ambas parcelas
(Figura 2). Los tamaños de efectos medios para la intensidad de LBP fueron
observado con la estrategia de HTL en el grupo general de 455 pacientes (RR, 1,41; IC del 95%, 1,13-1,76; p = 0,002). Se observó un tamaño de efecto grande en 186 pacientes (41%) con puntuaciones de EVA de 50 mm o más. La estrategia LTH arrojó RR cercanos al umbral para efectos de tratamiento pequeños a medianos en la reducción de las puntuaciones de VAS para la intensidad de LBP.
Se observaron tamaños de efecto medio para el funcionamiento específico de la espalda con la estrategia de HTL en el subgrupo de 177 pacientes (39%) con puntuaciones de RMDQ basales acumuladas de 7 o mayores; sin embargo, se observaron tamaños de efecto de OMT grandes en 24 pacientes (5%) con puntuaciones acumulativas basales de RMDQ de 17 o más. La estrategia LTH produjo RRs cercanos al umbral para tamaños de efecto OMT muy pequeños o negativos en todo el espectro de las puntuaciones RMDQ acumuladas.
Se observaron resultados similares para el subgrupo de pacientes en las funciones de distribución acumulada para NNT (Figura 3). La estrategia de HTL arrojó resultados de OMT sustancialmente mejores para la intensidad del dolor lumbar y el funcionamiento específico de la espalda, incluido el dominio en ambas parcelas. Se observaron tamaños de efecto medio para la intensidad de LBP en el grupo global de 455 pacientes (NNT, 6,9; IC del 95%, 4,3-18,6). Se observaron tamaños de efecto grandes en 294 pacientes (65%) con puntajes VAS acumulativos de 35 o más. La estrategia LTH arrojó tamaños de efecto OMT en el rango de pequeño a moderado. Se observaron tamaños de efecto medio para el funcionamiento específico de la espalda con la estrategia de HTL en 177 pacientes (39%) con puntuaciones de RMDQ de 7 o más. Se observaron tamaños grandes del efecto OMT en 36 pacientes (8%) con puntajes RMDQ de 16 o más. La estrategia LTH proporcionó consistentemente NNT que representaban tamaños de efecto OMT pequeños o negativos para el funcionamiento específico de la espalda.
Una comparación de las funciones de distribución acumulada para las estrategias de selección de subgrupos de pacientes para OMT muestra que la estrategia HTL fue claramente superior a LTH (Tabla 2). Usando la estrategia HTL y nuestros criterios
para el efecto del tratamiento, la función de distribución acumulativa de NNT identificó a más pacientes con efectos de tratamiento grandes para la intensidad del dolor lumbar (n = 294 [65%]) que la función de distribución acumulativa de RR basada en la Cochrane.
Criterios de Back Review Group (n = 186 [41%]). Análisis multivariado El tratamiento manipulador osteopático fue el factor multivariante más fuerte asociado con la mejora sustancial en la intensidad del dolor lumbar (OR, 1,84; IC del 95%: 1,24-2,72;
P = .002) (Tabla 3). Sin embargo, OMT no se asoció con una mejora sustancial en el funcionamiento específico de la espalda.
Los pacientes que eran fumadores actuales de cigarrillos y los que tenían entre 50 y 69 años tenían menos probabilidades de experimentar mejoras sustanciales en la intensidad del dolor lumbar y el funcionamiento retroespecífico, respectivamente. Ninguna de las afecciones médicas comórbidas estudiadas, ni el uso de medicamentos con o sin receta, se asociaron con mejoras sustanciales en la intensidad del dolor lumbar o el funcionamiento específico de la espalda. No hubo interacción significativa entre OMT y ninguna de las variables categóricas incluidas en el modelo de regresión logística múltiple. Los resultados observados en nuestro análisis de sensibilidad para mejoría moderada (es decir, cambio mínimamente importante), incluidas las funciones de distribución acumulada para RR y NNT, y los análisis multivariados para mejorar la intensidad del dolor lumbar y el funcionamiento específico posterior, fueron en general comparables con los informados mejora.
Discusión
El ensayo OSTEOPATHIC ha demostrado previamente que la TMO es eficaz para lograr reducciones en la intensidad del dolor lumbar que cumplen los criterios tanto de mejoría como de cambio mínimamente importante.10 El presente análisis responde ahora que los subgrupos de pacientes pueden ser objeto de respuesta a OMT según su línea de base niveles de intensidad de LBP y funcionamiento específico de la espalda.
Extrapolando a la población general de pacientes con dolor lumbar crónico, nuestros resultados sugieren que grandes subgrupos de pacientes, tal vez hasta dos tercios, pueden ser objeto de grandes efectos de tratamiento para reducir sustancialmente la intensidad del dolor lumbar. En consecuencia, alrededor de cuatro décimas partes de los pacientes pueden ser objeto de efectos de tratamiento medio para mejorar sustancialmente el funcionamiento específico de la espalda con OMT. Hasta donde sabemos, el ensayo OSTEOPATHIC es el primer ensayo importante que ha implementado la recomendación del Grupo de trabajo de los institutos nacionales de salud sobre normas de investigación para el dolor lumbar crónico para informar las funciones de distribución acumulada de las respuestas en los grupos de tratamiento y control.
El presente estudio demuestra la viabilidad de las funciones de distribución acumulada para el RR y el NNT como medidas de eficacia resumidas con las que apuntar a los pacientes con dolor lumbar crónico para un curso corto de OMT. El NNT surgió como una métrica que se puede usar para complementar las medidas de eficacia resumidas más comúnmente utilizadas. Puede servir como un indicador sensible de los subgrupos de pacientes que probablemente experimentarán reducciones en la intensidad del dolor lumbar con OMT a medida que surjan criterios más estandarizados para la interpretación del NNT en los ensayos de dolor. El uso de VAS y RMDQ y los umbrales ampliamente aceptados de 30% y 50% de reducción para una mejoría moderada y sustancial, respectivamente, facilita la corroboración de nuestros hallazgos y la implementación en la práctica clínica.
El ensayo OSTEOPATHIC es el ensayo de eficacia de un solo sitio más grande de manipulación espinal para el dolor lumbar crónico basado en una comparación con 26 ensayos informados en la revisión Cochrane, incluidos los estudios de terapia física y quiropráctica.
Aunque el enfoque en la eficacia facilitó un control más estricto del diseño experimental, nuestro ensayo mostró varias características pragmáticas que mejoran la generalización de sus hallazgos. Estos incluyeron criterios de exclusión limitados (p. Ej., Sin umbrales para la intensidad del dolor lumbar o el funcionamiento específico de la espalda), resultados clínicamente significativos para los pacientes y análisis por intención de tratar (intention-to-treat analysis) 26.
Además, el protocolo OMT incluyó las 3 técnicas comúnmente usadas por quiroprácticos, osteópatas entrenados en el extranjero y fisioterapeutas, según lo acordado en el ensayo BEAM del Reino Unido.13 Los resultados multivariados y la ausencia de efectos de interacción sugieren que la eficacia de OMT puede no variar significativamente según a factores tales como las características demográficas de los pacientes, las características del dolor lumbar, las afecciones médicas comórbidas y el uso de medicamentos con o sin receta para el dolor lumbar.
Hay varias limitaciones potenciales de nuestro estudio. En primer lugar, el análisis de respuesta no se planificó cuando nuestro ensayo se desarrolló inicialmente hace más de 10 años. Estos análisis de subgrupos a posteriori se basaron en las características del paciente establecidas antes de la aleatorización. Por lo tanto, son menos vulnerables a los sesgos que los análisis basados en variables derivadas después de la aleatorización. Sin embargo, es posible que las variables de confusión ya no se hayan distribuido al azar en los subgrupos 27, especialmente en aquellos con un menor número de pacientes en riesgo. En segundo lugar, utilizamos la última observación llevada para imputar datos faltantes. Si bien se han utilizado otros métodos para la imputación de datos en el ensayo OSTEOPATHIC, no han arrojado resultados materialmente diferentes10,28. En tercer lugar, el NNT no se usa ampliamente y se informa como una medida de eficacia y, a diferencia del RR, no se han establecido pautas para su interpretación en la investigación de LBP.
Conclusión
El uso creciente de imágenes de resonancia magnética, prescripción de opioides, inyecciones de esteroides epidurales y cirugía espinal no ha mejorado los resultados o las tasas de discapacidad en pacientes con dolor lumbar crónico.29 Nuestros resultados indican que la OMT es más eficaz en el tratamiento de dolor lumbar crónico que se informó anteriormente en la última Revisión Cochrane de la manipulación espinal, 5 particularmente en subgrupos de pacientes que pueden identificarse fácilmente por sus niveles basales de intensidad de dolor lumbar. Por lo tanto, parece razonable dirigirse a los subgrupos de pacientes identificados en este documento para un curso corto de OMT antes de proceder a tales otras intervenciones. Los pacientes con mayor intensidad de LBP pueden representar una población ideal para apuntar a OMT porque es más probable que acepten los riesgos y los costos de procedimientos más invasivos como la cirugía lumbar30. También puede justificarse una investigación adicional para explorar cómo los hallazgos del subgrupo informados en este documento pueden combinarse con otros enfoques de subagrupación para apuntar más eficazmente a pacientes con dolor lumbar crónico para recibir tratamiento.
