Numerosos estudios han demostrado la eficacia clínica de las técnicas de medicina manual, como el tratamiento de manipulación osteopática (OMT), en pacientes con dolor lumbar (LBP). La eficacia clínica está indicada por la reducción del dolor, pero los mecanismos anatómicos de estas técnicas siguen sin estar claros. Clínicamente, los pacientes son reevaluados después de la OMT por los cambios en el nivel de dolor y la presencia de disfunción somática (sensibilidad, anomalías en la textura del tejido, rango de movimiento restringido y asimetría). Si bien la evaluación palpatoria de la disfunción somática antes y después de la OMT es útil desde el punto de vista clínico, es menos útil como medida de resultado antes y después del tratamiento debido a la poca fiabilidad entre los examinadores. Los examinadores individuales a menudo son inexactos en su identificación de puntos de referencia óseos, por lo que las mediciones derivadas de esos hallazgos no serían válidas. Por lo tanto, es deseable el uso de mediciones objetivas para evaluar los resultados del tratamiento previo y posterior al tratamiento. La mayoría de los estudios que evalúan objetivamente la disfunción somática antes y después de las técnicas de medicina manual tienen
evaluó los cambios en la sensibilidad utilizando algómetros para medir los umbrales del dolor por presión. Los resultados han indicado que la medicina manual aumenta los umbrales de dolor por presión, lo que significa que los tejidos toleran más presión después de la manipulación antes de sentir el dolor.8-10 Sin embargo, este hallazgo puede ser un efecto indirecto de la técnica más que un mecanismo de acción primario. En otros estudios, las técnicas de medicina manual inducen cambios en los niveles de biomarcadores séricos8,11-15 y la activación muscular 16,17, pero estos hallazgos pueden ser un efecto indirecto. Un mecanismo potencial para la OMT que induce estas respuestas fisiológicas es el cambio en la simetría ósea en torno a una articulación disfuncional.
El cambio en la simetría afectaría el rango de movimiento articular y el equilibrio muscular y de los ligamentos, afectando las respuestas propioceptivas neurológicas y los procesos neuromusculares.18 Childs et al19 encontraron mejoras en la simetría lumbopélvica después de que la manipulación espinal se asociara con la reducción del dolor; sin embargo, la simetría lumbopélvica se evaluó mediante palpación. Para una mejor comprensión de estos mecanismos, se necesita una medición objetiva de la simetría. Las opciones comunes para las mediciones objetivas de puntos de referencia óseos incluyen la radiografía simple, la tomografía computada, la resonancia magnética y la ecografía (EE. UU.). La radiografía y la tomografía computada exponen a los participantes a una radiación ionizante potencialmente dañina, y las imágenes de resonancia magnética son caras. Sin embargo, EE. UU. Es barato y libre de radiación, lo que lo convierte en una opción razonable para obtener medidas de resultado objetivas. Los estudios de medicina manual han usado medidas de EE. UU. Como medidas de resultado. Brenner et al16 midieron el grosor del músculo multido lumbar precontracción y poscontracción en el mismo participante antes y después de la manipulación espinal; la manipulación aumentó significativamente el cambio en el grosor muscular entre las medidas de precontracción y poscontracción, lo que sugiere que la intervención mejoró la capacidad del músculo para contraerse. Shaw et al20 usaron US para evaluar la asimetría del proceso transversal vertebral lumbar antes y después de la OMT y encontraron que la OMT mejoró significativamente la simetría. La ecografía se utiliza clínicamente para identificar anomalías sacras en bebés y puntos de referencia sacros antes de inyecciones epidurales caudales. Lockwood et al26 utilizaron EE. UU. En un entorno educativo para evaluar la asimetría del hito sacro.
El estudio actual usó los EE. UU. Para cuantificar los cambios en la asimetría entre los puntos óseos pélvicos y sacros antes y después de la OMT. Evaluamos la posición de la base sacra y la profundidad del surco sacro porque se utilizan en el diagnóstico palpatorio.27 Nuestro objetivo fue documentar los cambios musculoesqueléticos objetivos que se producen en respuesta a la OMT utilizando EE. UU. Un objetivo secundario comparó la evaluación palpatoria de la asimetría histórica con la evaluación de los EE. UU. Planteamos la hipótesis de que la asimetría absoluta medida por EE. UU. Disminuiría después de la OMT en los participantes con un historial reciente de LBP y permanecería igual en los grupos de control. Para asegurarnos de que los participantes tuvieran disfunción somática sacra, los reclutamos con antecedentes recientes de LBP porque los estudios sugieren que las personas con LBP tienen mayor incidencia y gravedad de disfunción somática en las regiones lumbar, pélvica y sacra que las personas sin LBP.
Métodos
Participantes
De agosto a diciembre de 2016, 60 hombres y mujeres. De 20 a 55 años con al menos 1 episodio de LBP en las últimas 2 semanas fueron reclutadas. El primer grupo reclutado fue asignado aleatoriamente utilizando un azar
generador de números para control sentado o grupos OMT (20 participantes / grupo). El grupo de control sentado se utilizó para determinar la estabilidad de las mediciones sacras. El grupo de OMT recibió OMT para tratar la disfunción somática sacra diagnosticada a través de la palpación. Tres meses más tarde, se realizó un subestudio no aleatorio que involucró a un grupo de control para caminar para investigar la estabilidad de las mediciones sacras y el efecto de caminar sobre la asimetría de la base sacra. Para ambos estudios, los participantes potenciales fueron excluidos si tenían un índice de masa corporal (IMC) superior a 30, cirugía espinal previa, fracturas, anomalías congénitas conocidas de la vértebra lumbar y el sacro, o OMT en la última semana. Los participantes completaron un cuestionario de historial médico inicial: edad, fecha del último dolor (hoy, ayer, hace 2 a 7 días, hace 8 a 14 días,> hace 14 días) y la frecuencia del dolor en las últimas 2 semanas. La altura y el peso se midieron en el momento de la inscripción y se calculó el IMC. El protocolo de estudio fue aprobado por la junta de revisión institucional local y los participantes dieron su consentimiento informado. Los participantes en los grupos de control sentado y OMT recibieron una evaluación palpatoria de la posición de la base sacra (PAS) y la profundidad del surco sacro (SSD) antes de la evaluación inicial de los EE. UU. Todos los participantes recibieron una evaluación inicial en los Estados Unidos de la asimetría de la base sacra. Después de la evaluación, el grupo de control sentado esperó en otra habitación durante aproximadamente 30 minutos. El grupo de control ambulante.
Caminó una ruta interior definida durante 5 minutos. El grupo OMT recibió OMT para abordar la asimetría de la base sacra identificada por la palpación de las posiciones de la base sacra y las profundidades del surco sacro. Después de la intervención (sentado, caminando o OMT), los participantes recibieron una segunda evaluación de EE. UU. El ecografista fue cegado al control sentado frente a la asignación de grupo OMT.
Evaluación palpatoria
Para determinar la PAS usando palpación, se palparon las bases sacras (K.T.S.) con el participante en la posición prona para determinar si la base sacra derecha era anterior, posterior o igual en comparación con la izquierda. Para determinar la SSD, la profundidad relativa desde la superficie posterior de las espinas ilíacas superiores posteriores (PSIS) a las bases sacras se evaluó mediante palpación bilateralmente y se registró la SSD derecha como profunda, superficial o igual.
Evaluación de los Estados Unidos
Para el estudio actual, se utilizó una máquina portátil de EE. UU. (Mindray North America M7 con transductor curvilíneo C5-2s). Un transductor curvilíneo proporcionó una visualización musculoesquelética óptima para las mediciones de la base sacra en adultos.31-33 La ganancia y la profundidad se ajustaron individualmente. La evaluación ecográfica de 2 puntos de referencia óseos, PSIS y base sacra, se realizó con los participantes en una posición prona. Las imágenes fueron realizadas por un médico (T.K.) certificado por el Registro Americano para el Diagnóstico de Sonografía Médica con 19 años de experiencia en los EE. UU. Y 11 años de experiencia en la enseñanza en los EE. UU. El ultrasonógrafo midió la profundidad desde la piel hasta la superficie posterior del PSIS (SPSIS) y la profundidad desde la piel hasta la superficie posterior de la base sacra (PAS) en ambos lados antes y después de la intervención (Figura). Para cada medición de punto de referencia, el transductor de EE. UU. Se colocó directamente sobre el punto de referencia óseo y se utilizó una presión de contacto constante. Se calculó un tercer punto de referencia, SSD, a partir de las otras mediciones: SSD = SBP − SPSIS.
Tratamiento Osteopático Manipulador
La intervención OMT incluyó un breve examen físico para identificar la disfunción somática en las regiones lumbares, pélvicas, sacras y de las extremidades inferiores que los médicos tratantes (C.L.R. o C.R.E. y K.T.S.) consideraron relevantes para la asimetría del participante de la posición de la base sacra y la SSD. Los médicos tratantes estaban cegados a los hallazgos de las mediciones de los EE. UU. La OMT se realizó para mejorar la asimetría sacra tratando el sacro y las regiones circundantes (lumbar, pelvis y extremidades inferiores). La mejora en la asimetría sacra se verificó (K.T.S.) antes de la intervención posterior a los EE. UU. Las técnicas de OMT incluyeron 1 o más de los siguientes: energía muscular, articular o de alta velocidad, de baja amplitud según lo indicado por los hallazgos físicos y la discreción del médico tratante. Adicional
Técnicas, como Still, Counterstrain, liberación posicional facilitada, tensión ligamentaria equilibrada y medicina manipulativa craneal osteopática, podrían ser
utilizado a discreción del médico tratante, pero el tiempo total de tratamiento no puede exceder los 20 minutos. Para alentar la participación en el estudio inicial, los participantes asignados al control sentado podrían recibir OMT después de la evaluación de EE. UU. Posterior a la intervención.
Métodos de estadística
Las estadísticas de resumen para los participantes se tabularon: las variables continuas se resumieron utilizando la media (DE), el mínimo y el máximo; y las variables categóricas se resumieron utilizando frecuencias y porcentajes. Los modelos de análisis de varianza se construyeron para comparar la edad media y el IMC entre los grupos.
Las correlaciones entre el IMC y las mediciones de EE. UU. Se calcularon para cada hito (SPSIS, SBP, SSD). La asimetría absoluta entre las mediciones de hito izquierdo y derecho se calculó de la siguiente manera:
asimetría absoluta = │landmarkleft− landmarkright│
Para determinar si la asimetría absoluta aumentó, disminuyó o se mantuvo igual después de la intervención, la dirección del cambio en la asimetría se calculó de la siguiente manera:
dirección del cambio en la asimetría = 2do punto de referencia de EE. UU. – segundo punto de referencia de EE. UU.│>, <, o = 1er punto de referencia de EE. UU. – primer punto de referencia de EE. UU. │
Para tener en cuenta el cambio total en las mediciones en los puntos de referencia izquierdo y derecho entre la primera y la segunda medición de EE. UU., El cambio total en la asimetría entre la primera y la segunda evaluación de EE. UU. Se calculó de la siguiente manera:
cambio total en la asimetría = │ (primer hito en EE.UU. de EE. UU. – primer derecho de referencia de EE. UU.) – (segundo hito de EE.UU. en EE. UU. – segundo derecho de referencia en EE. UU.) │
La prueba exacta de Fisher se utilizó para probar las asociaciones entre el grupo y la dirección del cambio en la asimetría en cada punto de referencia. Se construyeron modelos de regresión lineal múltiple para comparar la asimetría absoluta media para cada punto de referencia medido durante la primera evaluación de EE. UU. Entre grupos, al tiempo que se controlaban las características demográficas, la fecha del último dolor y la frecuencia del dolor. Se construyeron modelos de regresión lineal múltiple similares para comparar el cambio total medio en la asimetría de la primera a la segunda evaluación de EE. UU. Entre grupos para cada hito entre grupos. Media asimetría absoluta en el primer y segundo estadounidense.
Las evaluaciones y la media del cambio total en la asimetría para los grupos de control sentado y OMT se compararon mediante una prueba t de 2 muestras. El grupo de control ambulante se comparó con los grupos de control sentado y OMT para la asimetría media absoluta en la primera y segunda evaluación de los EE. UU. Y para el cambio total en la asimetría mediante el análisis de varianza de 1 vía. Para comparar la evaluación palpatoria cualitativa de SBP y SSD con mediciones cuantitativas de EE. UU., La medición de la posición histórica de EE. UU. Se convirtió en una evaluación cualitativa de la siguiente manera:
▪ SBP anterior derecha o SSD profunda = medición US derecha> medición US izquierda
▪ SBP posterior derecha o SSD superficial = medición de EE. UU. Derecha <medición de hito izquierda
▪ igual SBP o SSD = medición derecha de EE. UU. = Medición izquierda de EE. UU.
Para comparar el acuerdo entre las evaluaciones cualitativas palpatorias y de EE. UU. De SBP y SSD, se calcularon κ e IC del 95% asociados. Los valores menores o iguales a 0 indican que no hay acuerdo; 0.01 a 0.20, ninguno a leve; 0,21 a 0,40, justo; 0,41 a 0,60, moderado; 0.61 a 0.80, sustancial; y 0,81 a 1,00, acuerdo casi perfecto.
Para determinar si la localización de los puntos de referencia en los EE. UU. En la base sacra era confiable, se calcularon los coeficientes de correlación intraclase (ICC) y los IC del 95% asociados para las mediciones de los EE. UU. Desde la primera a la segunda evaluación de los EE. UU. Para cada punto de referencia. Para ICC, 0.7 a 0.8 se consideró bueno; 0.8 a 0.9, muy bueno; y 0.9 a 1.0, excelente. P≤.05 fue considerado significativo. El análisis de los datos se realizó con el software estadístico SAS versión 9.4 (SAS Institute, Inc.).
Resultados
Un total de 60 participantes se incluyeron en el estudio (grupo OMT, n = 20; grupo de control sentado, n = 20; grupo de control caminando, n = 20). Las características demográficas de los participantes se presentan en la Tabla 1. Inicialmente, no se encontraron diferencias en la edad media (P = .78) o el IMC (P = .34) para los grupos de control sentado y OMT. Al agregar el grupo de control de caminar, no se encontraron diferencias en la edad media (P = .73) o el IMC (P = .48). Las mediciones de puntos de referencia en la primera y segunda evaluación de EE. UU. Se presentan en la Tabla 2. El IMC se correlacionó con el SPSIS (r = 0.5, P = .001) y la SBP
(r = 0.6, P <.001) pero no con SSD (r = 0.2, P = .24). Se encontró una correlación significativa entre SPSIS y SBP (r = 0.7, P <.001). Las distribuciones de frecuencia para la dirección de cambio en la asimetría para todos los puntos de referencia y grupos se presentan en la Tabla 3. Se encontró una asociación entre SPSIS y grupo (P = .05); la asimetría en SPSIS era más probable que aumentara después del control sentado y OMT que después del control de caminar. No se encontraron asociaciones entre los grupos y la dirección de cambio en la asimetría para la PAS (P = .35) o SSD (P = .67). Inicialmente, no se encontraron diferencias en la asimetría absoluta o el cambio total en la asimetría entre el control sentado y los grupos OMT para cualquier hito (todo P≥.07). Al agregar el control de caminar, no se encontraron diferencias entre los grupos para la asimetría media absoluta (todo P≥.10) o el cambio total medio en la asimetría (todo P≥.19) (Tabla 4). Al controlar las características demográficas, la fecha del último dolor y la frecuencia del dolor, no se encontraron diferencias en la asimetría absoluta entre los grupos para SPSIS, SBP o SSD (todo P≥.11) después de la primera evaluación de EE. UU. Aunque todavía se controlaban las mismas variables, no se encontraron diferencias en el cambio total medio en la asimetría de la primera a la segunda evaluación de EE. UU. Entre los grupos para SPSIS, SBP o SSD (todo P> .06).
La comparación de las evaluaciones cualitativas palpatorias y de EE. UU. De las posiciones de SBP y SSD se presenta en la Tabla 5. La κ fue −0.1 (IC 95%, −0.2 a 0.03) para SBP y −0.01 (95% CI, −0.1 a 0.1) SSD, indicando que no hay acuerdo.
El ICC entre las mediciones de EE. UU. De la primera y la segunda evaluación de EE. UU. Para grupos tenía una fiabilidad muy buena. Para SPSIS, el ICC fue 0,83 (IC del 95%, 0,70-0,91) para el grupo de control sentado; 0.80 (95% CI, 0.65-0.89) para el grupo de control de caminar; y 0.89 (95% CI, 0.79-0.94) para el grupo OMT. Para la PAS, la ICC fue de 0,84 (IC del 95%, 0,71-0,92) para el grupo de control sentado; 0.86 (95% CI, 0.75-0.93) para el grupo de control de caminar; y 0.86 (95% CI, 0.75-0.93) para el grupo OMT.
Discusión
El estudio actual encontró que un número significativamente mayor de participantes en los grupos de control sentado y OMT tuvo un aumento en la dirección del cambio en la asimetría para SPSIS en comparación con los participantes en el grupo de control para caminar cuando usaron los EE. UU. Para cuantificar los cambios en la asimetría antes y después de las intervenciones del estudio. No se encontraron diferencias significativas entre los grupos para la asimetría absoluta o el cambio total en la asimetría. Se planteó la hipótesis de que la intervención de la OMT disminuía significativamente la asimetría medida en EE. UU. Debido a que la evaluación palpatoria antes y después de la OMT por lo general encuentra una disminución de la asimetría entre la PAS y la PES izquierda y derecha. La evaluación palpatoria de estos puntos de referencia es una evaluación cualitativa que se realiza comparando la posición anterior o posterior relativa de cada base sacra con el plano coronal del paciente y determinando el SSD (profundo o superficial) mediante la identificación de la profundidad relativa desde el PSIS hasta la base sacra. 27 El estudio actual usó los EE. UU. Para medir la profundidad desde la piel hasta la base sacra y el PSIS y calculó el SSD como la diferencia entre las mediciones. Debido a que no hubo acuerdo entre las evaluaciones cualitativas palpatorias y de EE. UU. De SBP y SSD, las mediciones de EE. UU. Utilizadas en el estudio actual pueden no ser representativas de las evaluaciones palpatorias. Las imágenes de EE. UU. En tiempo real están bien establecidas como un método seguro y factible para evaluar las estructuras musculoesqueléticas.20,34,35 Flaum et al36 encontraron que la evaluación de la profundidad del tejido en los EE. UU. De la cara posterior del pilar articular cervical no se correlacionaba con la evaluación palpatoria de Restricción del movimiento rotacional y asimetría. Los resultados de nuestra ICC sugirieron que los puntos de referencia localizados de forma confiable en los EE. UU. En la región sacra y apoyaron la estabilidad de nuestras mediciones. Sin embargo, nuestras mediciones en los EE. UU. Pueden no ser lo suficientemente precisas para detectar cambios de asimetría de unos pocos milímetros. La base sacra posterior tiene una superficie irregular, y el PSIS es un punto de referencia redondeado; por lo tanto, puede ser difícil medir el mismo lugar en cada punto de referencia ósea repetidamente. Además, pequeños cambios en la presión de la sonda de EE. UU. Sobre la superficie de la piel desplazan los tejidos blandos, variando la profundidad de los puntos de referencia sacros. Nuestra confiabilidad en los EE. UU. Al medir la profundidad desde la piel hasta el punto de referencia óseo para SPSIS y SBP tuvo valores ICC superiores a 0,80, lo que sugiere que las mediciones de la primera y segunda evaluación de EE. UU. Fueron similares. Las medidas medias para SPSIS y SBP variaron de 20,1 mm a 45,9 mm, y la asimetría absoluta media varió de 2,3 mm a 4,6 mm. Por lo tanto, una diferencia de 1 mm en la profundidad medida desde la localización del punto de referencia o la presión variable de la sonda puede haber afectado nuestros hallazgos
El estudio actual encontró que el IMC estaba correlacionado significativamente con el SPSIS y la PAS, lo que probablemente explicaba la correlación significativa entre el SPSIS y la PAS. Por lo tanto, la profundidad del tejido blando puede afectar las mediciones de los Estados Unidos. Los participantes potenciales con un IMC superior a 30 se excluyeron del estudio actual para minimizar el impacto de la profundidad del tejido blando en las mediciones, pero algunos errores de medición en EE. UU. De la profundidad del tejido blando parecieron ocurrir a pesar de la exclusión. Overas et al37 encontraron que la confiabilidad intraraterial de las mediciones en los EE. UU. Del grosor del músculo de la columna cervical era buena para los músculos superficiales, pero de moderada a mala al medir los músculos profundos del área suboccipital. Se ha demostrado que los estudiantes de medicina osteopática palpan de manera confiable la asimetría del proceso transversal de 4 mm en modelos estáticos de la columna lumbar cubiertos por 25 mm de espuma de tapicería. Por lo tanto, la palpación puede ser más sensible que la de los EE. UU. Al medir pequeñas cantidades de asimetría a través del tejido blando. El estudio actual no encontró correlación entre el IMC y la SSD. Debido a que la SSD se calculó a partir de 2 puntos de referencia óseos, se vio menos afectada por la masa corporal. Los estudios futuros deben usar mediciones de EE. UU. Entre 2 puntos de referencia óseos no afectados por la profundidad del tejido blando, como los procesos transversales de L5 y el aspecto superior de las bases sacras.
El grupo de control de caminata se agregó a nuestro estudio porque el análisis preliminar de nuestros grupos iniciales indicó que la asimetría absoluta de SPSIS y SSD aumentó entre la primera y la segunda evaluación de EE. UU. Para el grupo de control sentado en comparación con el grupo de OMT. Este hallazgo sugiere que sentarse por 30 minutos pueden aumentar la asimetría de la base sacra. La sesión prolongada es un factor de riesgo independiente para la LBP, 39-41 y el tiempo de sesión se ha asociado positivamente con la intensidad de la LBP.41,42 Asimismo, la mayoría de los estudios han demostrado que caminar es beneficioso para las personas con LBP.43,44 Dado que las personas con LBP tienen significativamente mayor incidencia y gravedad de la disfunción somática en las regiones lumbar, pélvica y sacra que las personas sin LBP, sentarse y caminar durante un tiempo prolongado pueden causar cambios en la simetría. Se necesitan estudios futuros con mayor poder estadístico para investigar el efecto potencial de sentarse y caminar sobre la asimetría de la base sacra.
Las limitaciones del estudio actual incluyeron un tamaño de muestra pequeño, el efecto potencial de una sesión prolongada en lugar de caminar sobre la asimetría de la base sacra, y el efecto potencial de la anatomía histórica y la presión variable de la sonda en las mediciones de profundidad desde la piel hasta los puntos óseos. Para las comparaciones entre las evaluaciones cualitativas palpatorias y de EE. UU., Se utilizaron los hallazgos físicos de solo 1 investigador. Además, el ecografista no fue cegado al grupo participante durante el estudio de control ambulante. Los estudios futuros deben considerar el uso de un tamaño de muestra más grande para aumentar el poder estadístico para determinar los efectos entre grupos, un control de caminar en lugar de un control sentado y mediciones entre 2 o más puntos de referencia óseos no afectados por el tejido blando.
Conclusión
La manipulación osteopática ha sido eficaz en el tratamiento de
pacientes con LBP, pero las mediciones objetivas de los cambios biomecánicos correlacionados con los hallazgos palpatorios han sido difíciles de establecer. La ecografía como una medida de resultado segura y rentable es prometedora, pero el estudio actual no pudo identificar fácilmente los cambios musculoesqueléticos atribuibles a la OMT. Las mediciones de SPSIS y SBP dependían del IMC, lo que puede haber afectado la precisión de las evaluaciones de los EE. UU. Para detectar pequeños cambios en la simetría. Además, las evaluaciones cualitativas palpatorias no se correlacionaron con las mediciones de EE. UU. Se necesitan estudios adicionales para identificar las mediciones de EE. UU. Que demuestren un cambio con la OMT.
