Contexto: Aunque el diagnóstico de la disfunción somática espinal se enseña en todas las facultades de medicina osteopática, se han utilizado pocas medidas objetivas para evaluar la precisión del alumno.
Objetivo: Evaluar las habilidades de palpación de los estudiantes de medicina osteopática en la evaluación de la asimetría posicional en el plano transversal mediante el uso de bloques transversales estáticos y modelos de columna lumbar.
Métodos: para este estudio observacional, los estudiantes de medicina osteópata de primer año completaron 3 evaluaciones de palpación utilizando procesos de bloques transversales descubiertos y cubiertos y modelos de columna lumbar para simular un rango de asimetrías posicionales de los procesos transversales. Con el uso de la regresión logística, los umbrales del 80%, 90% y 95% se definieron como la magnitud de la asimetría para la cual la probabilidad prevista de que los estudiantes determinen correctamente la dirección de la asimetría excedía una cantidad específica (0,80, 0,90 o 0,95). )
Resultados: Un total de 346 estudiantes completaron las evaluaciones. Para el modelo de proceso transversal descubierto del bloque (evaluación 1), los estudiantes identificaron correctamente la dirección de la asimetría con una probabilidad de .89 a 1 mm de asimetría (umbral del 80%), probabilidad de 94 a 2 mm (umbral del 90%) y probabilidad de .95 a 3 mm (umbral del 95%). Para el modelo de proceso transversal del bloque cubierto, los estudiantes identificaron correctamente la dirección de la asimetría con probabilidad de .80 a 1 mm (umbral del 80%), probabilidad de 92 a 2 mm (umbral del 90%) y probabilidad de .98 a 3 mm (95% umbral) en la tercera evaluación. Para el modelo de columna lumbar no cubierto (evaluación 2), los estudiantes identificaron correctamente la dirección de asimetría con probabilidad de .93 a 2 mm (umbrales del 80% y 90%) y probabilidad de 95 a 3 mm (umbral del 95%). Para el modelo de columna lumbar cubierto (evaluaciones 2 y 3), los estudiantes identificaron correctamente la dirección de la asimetría con una probabilidad de .87 a 4 mm (umbral del 80%); No se alcanzaron umbrales de 90% y 95% con el rango de asimetrías evaluadas.
Conclusión: la mayoría de los estudiantes de medicina osteópata de primer año pudieron discernir la dirección de la asimetría posicional de los procesos transversales en modelos estáticos. Dependiendo del tipo de modelo, el rendimiento del alumno mejoró (bloqueó los modelos de proceso transversal) o disminuyó (modelos de columna lumbar) a lo largo del tiempo. Los estudios futuros deberían evaluar si la precisión de los modelos de columna lumbar a la palpación se traduce en la precisión de la palpación de las espinas lumbares humanas.
La capacidad de determinar la asimetría de los puntos de referencia óseos en el sistema musculoesquelético es una habilidad clínica necesaria para los médicos osteópatas.
Para evaluar la asimetría en la columna lumbar, los médicos osteópatas en general primero identifican las estructuras anatómicas, como las apófisis espinosas, los procesos transversales y los músculos erectores de la columna vertebral, con el paciente sentado, en decúbito supino o en decúbito prono. Una vez que los procesos transversales se identifican con precisión, los médicos evalúan la asimetría posicional y luego aplican la presión posterior a anterior para evaluar la preferencia de movimiento rotacional segmentaria. Un diagnóstico preciso de la asimetría posicional suele ser un requisito previo para un diagnóstico preciso de la restricción de movimiento, que para muchos médicos a menudo constituye la base del tratamiento.
Los hallazgos de varios estudios han sugerido que los examinadores osteopáticos pueden alcanzar un nivel aceptable de confiabilidad en las pruebas de palpación de la columna vertebral, 1,2 que esas habilidades se pueden retener a lo largo del tiempo, 1,3,4 y que esas pruebas pueden discriminar entre las que tienen baja dolor de espalda y aquellos sin 5
Sin embargo, tal evidencia no ha sido demostrada consistentemente.6-17 Estas inconsistencias podrían ser el resultado de diferencias en la confianza de los investigadores en la validez de los paradigmas conceptuales utilizados para predecir la biomecánica espinal, en la capacitación de los examinadores o en los estudios. metodologías.
Hasta donde sabemos, pocos estudios han evaluado el uso de herramientas de capacitación para evaluar las habilidades de palpación18-21.
Actualmente, a los estudiantes de medicina osteopática se les enseñan habilidades de palpación en un ambiente educativo que depende de la retroalimentación subjetiva de sus instructores.
Sin embargo, en la teoría actual de aprendizaje motor, las formas fundamentales de retroalimentación objetiva, como el conocimiento del rendimiento (si una habilidad se realizó correctamente) 22,23 y el conocimiento de los resultados (si los resultados de la tarea fueron precisos), se necesitan 24 para facilitar el desarrollo de habilidades motrices como la palpación.25 Tal retroalimentación no es un componente constante del ambiente actual de educación médica osteopática.
Para el presente estudio, se diseñaron 2 modelos calibrados para proporcionar retroalimentación objetiva sobre la capacidad de los estudiantes para localizar los procesos transversales y para determinar la posición relativa de esos puntos de referencia dentro del plano horizontal. Utilizando simulaciones de procesos transversales y columna vertebral lumbar anatómica con asimetrías, evaluamos la capacidad de los estudiantes de medicina osteopática de primer año para identificar correctamente la dirección de la asimetría entre los procesos transversales derecho e izquierdo de la columna lumbar 3 veces durante su primer año académico.
Métodos
Como parte de los requisitos para el curso de teoría y métodos osteopáticos, los estudiantes de medicina osteopática de primer año de las clases de graduación de 2013 y 2014 en A.T. Todavía la Universidad-Kirksville College of Osteopathic Medicine (ATSU-KCOM) participó en el presente estudio observacional. La junta de revisión institucional local aprobó el estudio. De acuerdo con los procedimientos estándar de ATSU-KCOM, los estudiantes dieron su consentimiento para que sus datos de rendimiento no identificados se utilicen para la investigación educativa durante la matriculación.
Los datos demográficos de todos los participantes se recogieron en la primera evaluación.
Modelos
Modelos de proceso transversal de bloques Se pegaron pares de bloques de madera (10 mm × 15 mm de área de superficie) a una base de madera para simular transversal
procesos de la columna lumbar (Figura 1A). Cada bloque tenía una altura diferente, con la altura de los bloques desde la base de madera desde 3 mm hasta 14 mm.
Los bloques se espaciaron a 70 mm de distancia para representar la distancia entre los procesos transversales y se separaron por una línea central para simular las apófisis espinosas lumbares. La magnitud de la asimetría, determinada por la diferencia en las alturas de los bloques entre los lados derecho e izquierdo, varió de 1 mm a 6 mm (dentro de 0,5 mm). Calibradores (Herramientas generales
Manufacturing Co.) se usaron para medir la altura exacta de los bloques desde la superficie de la base de madera. Los modelos de bloques de procesos transversales comprendieron 6 o 10 pares de bloques y se descubrieron o cubrieron según la evaluación. Para los modelos cubiertos, se usaron a para medir la altura exacta de la parte superior del proceso transversal desde la superficie de la base de madera. Para los modelos cubiertos, una capa de espuma de tapicería de 25 mm cubría los procesos transversales (Figura 2B) y una capa adicional de espuma de tapicería de 12 mm (37 mm en total) y una capa de tela de 0.5 mm cubría todo el modelo para imitar el músculo y piel (Figura 2C).
Para los modelos de columna lumbar, la capa de tapicería era más gruesa que los modelos de procesos transversales de bloques para simular más de cerca los aspectos más destacados de los procesos transversales de palpación en humanos. Los modelos fueron diseñados de acuerdo con la experiencia clínica de los autores.
Evaluación de habilidades de Palpatory
Los estudiantes de medicina osteópata de primer año completaron 3 evaluaciones de palpación utilizando los modelos lumbares. Durante las 2 semanas previas a cada evaluación, los estudiantes tuvieron acceso a los modelos durante su curso de teoría y métodos osteopáticos y en la biblioteca de la universidad, pero no se documentó el uso real de la preevaluación de los modelos.
Para cada evaluación, los modelos se sujetaron a tablas (altura, 57-66 cm) para representar a un paciente en decúbito prono. A los estudiantes se les dio un escenario de elección forzada para cada par de proceso transversal: se les pidió que decidieran si el proceso transversal derecho era anterior o posterior en relación con el izquierdo (es decir, la dirección de la asimetría). Se eligió este diseño dicotómico en lugar de un diseño tricotómico clínicamente realista, en el cual el clínico decide si hay una asimetría clínicamente significativa o no, y de ser así, de qué lado está la asimetría.21 El diseño dicotómico nos permitió determinar los umbrales de palpación sin complicación de tener que definir la asimetría «clínicamente significativa».
Se proporcionaron instrucciones detalladas para cada modelo para guiar a los estudiantes a través del procedimiento para determinar la dirección de la asimetría.
Evaluación 1 (comienzo del primer trimestre): se usaron modelos de proceso transversal de dos bloques en la evaluación
1: un modelo descubierto y un modelo cubierto.
El modelo descubierto consistió en 6 pares de bloques: 1 par cada uno a 1 mm a 6 mm de asimetría para la clase de 2013 y 2 pares cada uno a 1 mm a 3 mm de asimetría para la clase de 2014.
El modelo cubierto también consistió en 6 pares de bloques:
1 par cada uno a 1 mm hasta 6 mm de asimetría.
Para ambos modelos, el orden de los pares de bloques se aleatorizó con respecto a la magnitud y dirección de la asimetría usando un generador de números aleatorios.
◾ Evaluación 2 (final del primer trimestre): se usaron dos modelos de procesos transversales de bloque y 2 modelos de columna lumbar en la evaluación 2. Los dos modelos de proceso transversal de bloque cubierto cada uno consistió en 10 pares de bloques. Estos 20 pares de bloques consistieron en 5 pares cada uno a 1 mm a través de 4 mm de asimetría. Uno de los modelos de columna lumbar fue descubierto, y 1 estaba cubierto. Cada uno consistió en 5 vértebras lumbares,
1 vértebra cada una a 2 mm a 6 mm de asimetría de los procesos transversales. Para todos los modelos, el orden de las asimetrías se aleatorizó con respecto a la magnitud y dirección de la asimetría usando un generador de números aleatorios
◾ Evaluación 3 (final del primer año): un modelo de proceso transversal de bloque y un modelo de columna lumbar se incluyeron en la evaluación 3. El modelo de proceso transversal de bloque cubierto consistió en 6 pares de bloques: 2 pares cada uno a 1 mm a 3 mm de asimetría. El modelo cubierto de la columna lumbar consistió en 5 vértebras lumbares: 1 vértebra cada una a 2 mm a través de 6 mm de asimetría de los procesos transversales. Para ambos modelos, el orden de las asimetrías se aleatorizó con respecto a la magnitud y dirección de la asimetría utilizando un generador de números aleatorios.
Análisis estadístico
Se ajustó un modelo de regresión logística de intercepto aleatorio a los datos utilizando el software estadístico SAS (versión 9.3, SAS Institute Inc). La variable de resultado fue si el estudiante determinó correctamente la dirección de la asimetría. Los estudiantes fueron tratados como efectos aleatorios para permitir la correlación de rendimiento dentro y entre evaluaciones para estudiantes individuales. Las variables predictoras fueron la magnitud de la asimetría, el tipo de modelo lumbar (bloqueo del proceso transversal o columna lumbar, descubierto o cubierto) y la evaluación (1, 2 o 3). P <.05 se consideró estadísticamente significativo.
Para cada tipo de modelo y evaluación, se definió un umbral (80%, 90% o 95%) como la magnitud de la asimetría donde la probabilidad pronosticada de que los estudiantes determinen correctamente la dirección de la asimetría excedió una cantidad especificada (.80, .90 , o .95).
Resultados
Un total de 346 estudiantes de medicina osteopática participaron en el estudio actual: 174 estudiantes de la clase ATSUKCOM de 2013 y 172 estudiantes de la clase ATSU-KCOM de 2014 (205 [59%] hombres, edad media [desviación estándar], 25,1 [2,8] ] años). De ellos, 346 participaron en la evaluación 1, 343 participaron en la evaluación 2 y 334 participaron en la evaluación 3.
Utilizando los modelos de proceso transversal de bloques descubiertos, utilizados solo en la evaluación 1, los estudiantes pudieron identificar correctamente la dirección de la asimetría con una probabilidad de .89 a 1 mm de asimetría, con una probabilidad de 94 de 2 mm y con una probabilidad de .95 a 3. mm (Tabla 1).
La magnitud de la asimetría tuvo un efecto significativo en la probabilidad de que los estudiantes identificaran correctamente la dirección de la asimetría (P <.001). La probabilidad de identificar correctamente la dirección de la asimetría aumentó de 1 mm a 2 mm; los cambios en la probabilidad de 2 mm a 6 mm no fueron estadísticamente significativos. Los umbrales para identificar correctamente la dirección de la asimetría fueron de 1 mm a 3 mm para estos modelos (Tabla 2).
Para los modelos de proceso transversal de bloques cubiertos, usados durante las 3 evaluaciones, la magnitud de la asimetría aumentó incrementalmente de 1 mm a 3 mm para las evaluaciones 1 y 3 y de 1 mm a 4 mm para la evaluación 2. A medida que aumentaba la asimetría, la probabilidad de estudiantes que identificaron correctamente la dirección de la asimetría aumentó significativamente (p <0,001 para todas las evaluaciones) (tabla 1). Hubo aumentos significativos en la probabilidad de que los estudiantes identificaran correctamente la dirección de asimetría de la evaluación 1 a la evaluación 2 a 2 mm a 4 mm de asimetría, de la evaluación 1 a la evaluación 3 a 2 mm a 3 mm y de la evaluación 2 a la evaluación 3 a 1 mm y 3 mm (P = .03, P <.001, P <.001 y P <.001 para 1, 2, 3 y 4 mm de asimetría, respectivamente).
Los umbrales del 90% y del 95% para los estudiantes que identifican correctamente la dirección de la asimetría mejoraron de la evaluación 1 a la evaluación 2 y no cambiaron de la evaluación 2 a la evaluación 3 (Tabla 2).
Utilizando los modelos de espina lumbar descubiertos, que se utilizaron solo durante la evaluación 2, los estudiantes pudieron identificar correctamente la dirección de la asimetría con una probabilidad de .93 a 2 mm de asimetría y con una probabilidad de 95 a 3 mm (Tabla 1). La magnitud de la asimetría tuvo un efecto significativo en la probabilidad de que los estudiantes identifiquen correctamente la dirección de la asimetría.
(P <.001): la probabilidad fue significativamente menor a 2 mm que a 4 mm a 6 mm, a 3 mm que a 4 mm y 6 mm, y a 5 mm que a 6 mm. Los umbrales para
Los estudiantes que identificaron correctamente la dirección de la asimetría fueron de 2 mm a 3 mm para estos modelos (Tabla 2).
Los modelos cubiertos de columna lumbar se usaron durante las evaluaciones 2 y 3. Para la evaluación 2, la probabilidad de que los estudiantes identifiquen correctamente la dirección de asimetría fue la más alta a 4 mm y la más baja a 2 mm a 3 mm (P <.001) (Tabla 1) . Para la evaluación 3, la probabilidad de identificar correctamente la dirección de la asimetría fue máxima a 4 mm a 5 mm y la más baja a 3 mm (P <.001). Hubo disminuciones significativas en la probabilidad de que los estudiantes identificaran correctamente la dirección de la asimetría de la evaluación 2 a la evaluación 3 a 3 mm y 6 mm (P <.001 y P = .02, respectivamente).
El umbral del 80% para identificar correctamente la dirección de la asimetría se alcanzó a 4 mm para los modelos cubiertos de columna lumbar para la evaluación 2 (Tabla 2). No se obtuvo un umbral del 90% para estos modelos porque la probabilidad de que los estudiantes identificaran correctamente la dirección de la asimetría a 5 mm y 6 mm era inferior a 0,90 (Tabla 1).
La probabilidad de que los estudiantes identifiquen correctamente la dirección de la asimetría fue mayor para los modelos transversales de bloques descubiertos que para los modelos de procesos transversales cubiertos en la evaluación 1 para 1 mm a 4 mm de asimetría (P <.001, Figura 3).
La probabilidad de que los estudiantes identifiquen correctamente la dirección de la asimetría fue mayor para los modelos de columna lumbar descubiertos que para los modelos de columna lumbar cubiertos en la evaluación 2 para todas las magnitudes de asimetría probadas (2-6 mm, P <.001) (Figura 4) .
Para todas las magnitudes de asimetría utilizadas tanto para el proceso transversal de bloque cubierto como para los modelos de columna lumbar cubiertos (evaluación 2, 2-4 mm; evaluación 3, 2-3 mm), la probabilidad de que los estudiantes identifiquen correctamente la dirección de la asimetría fue mayor para el bloquear modelos de procesos transversales para ambas evaluaciones (P <.001 y P <.001, respectivamente) (Figura 5).
Discusión
Hasta donde sabemos, el presente estudio es el primero en investigar los umbrales de precisión de la palpación para la asimetría en el plano transversal de un gran número de estudiantes de medicina osteopática sobre evaluaciones múltiples utilizando modelos que simulan procesos lumbares transversales.
Los estudiantes de medicina osteopática de primer año mejoraron su precisión con el modelo de proceso transversal de bloque cubierto en el transcurso de 3 evaluaciones. Estos resultados sugieren que el desarrollo de habilidades durante la teoría osteopática y los métodos de las sesiones de laboratorio pueden ser transferibles a la palpación de los modelos.
Sin embargo, la precisión de los estudiantes no mejoró con el modelo de columna lumbar cubierto anatómicamente realista en el transcurso de 2 evaluaciones. Varios factores pueden haber influido en estos resultados. En primer lugar, la falta de mejora en la precisión con los modelos de columna lumbar conduce a preguntas sobre si el diseño curricular actual, que no incluye retroalimentación objetiva inmediata sobre el rendimiento, es eficaz en el entrenamiento de este conjunto de habilidades. Segundo, los modelos estuvieron disponibles para los estudiantes durante 2 semanas antes de las pruebas, pero no registramos si los estudiantes aprovecharon esta oportunidad.
Finalmente, puede haber ocurrido un efecto de aprendizaje a partir del uso repetido de los modelos en el transcurso de las 3 evaluaciones para los modelos de procesos transversales de bloques que no ocurrieron en el transcurso de las 2 evaluaciones para los modelos de columna lumbar. Es necesario realizar más estudios para determinar qué combinación de estos factores dio como resultado una mejora inconsistente en el rendimiento de los dos modelos a lo largo del tiempo.
La precisión de los estudiantes fue mejor con los modelos descubiertos que con los modelos cubiertos durante la evaluación inicial para ambos tipos de modelos. Estos resultados sugieren que la visualización directa de los procesos transversales aumentó su precisión. Después de 3 evaluaciones, el umbral de probabilidad para los modelos de procesos transversales de bloques cubiertos mejoró al mismo umbral encontrado con el modelo inicial no cubierto. Estos resultados pueden explicarse por el desarrollo de habilidades táctiles y propioceptivas de los estudiantes durante su teoría osteopática y sesiones de laboratorio de métodos. Sin embargo, esta mejora no se observó para los modelos de columna lumbar después de 2 evaluaciones.
Las diferencias en la precisión del alumno entre los 2 modelos se pueden explicar por el nivel de complejidad de los modelos. Para los modelos de procesos transversales de bloques, los procesos transversales fueron planos, rectangulares, grandes e igualmente espaciados. Las puntas distales de los procesos transversales anatómicos de los modelos de la columna lumbar eran elipsoidales y tenían variabilidad segmentaria en la distancia de los procesos transversales de las apófisis espinosas.
Además, el grosor de la espuma de tapicería para los modelos de proceso transversal de bloque cubierto fue de 16 mm y el grosor de la espuma de tapicería para los modelos de columna lumbar cubiertos fue de 37 mm. Esta diferencia en el grosor de la espuma es probablemente otro factor que influyó en la precisión de la palpación.
Para los modelos de columna lumbar cubiertos, la precisión de los estudiantes fue inesperadamente menor a 5 mm a 6 mm de asimetría que a 4 mm de asimetría. Es probable que los estudiantes tengan dificultades para localizar correctamente el punto de referencia en lugar de dificultad para determinar la dirección de la asimetría. Sospechamos que con las asimetrías más grandes, los estudiantes palparon erróneamente la faceta en el lado del proceso transversal anterior y la compararon con la altura del proceso posterior transversal. Podríamos potencialmente aumentar el rango de la magnitud de la asimetría; sin embargo, si la localización histórica (proceso transversal vs. faceta) es el problema de confusión, la precisión del estudiante continuaría disminuyendo a medida que aumentara la magnitud de la asimetría.
Otro enfoque para abordar este problema sería evaluar la precisión de la localización del punto de referencia del alumno en los modelos y determinar si está asociado con los umbrales de precisión de la palpación para la asimetría en el plano transversal.
Los estudios sugieren que el tratamiento manipulador osteopático (OMT) es beneficioso para las personas con dolor lumbar.26-28 Además, se ha demostrado que la asimetría histórica es diferente entre las personas con y sin lumbago, 5 y se ha demostrado que OMT cambia la asimetría histórica .29 Sin embargo, no hemos determinado si la palpación precisa de estos modelos se traduce en una palpación precisa del cuerpo humano. El primer paso para abordar este problema es determinar si el uso de estos modelos lumbares aumenta la precisión de la localización de los procesos transversales en humanos. El segundo paso es determinar si estos modelos aumentan la precisión para determinar la presencia y la dirección de la asimetría. El tercer paso es determinar qué magnitudes de asimetrías en la columna lumbar son clínicamente significativas. Una vez que se han establecido los umbrales para la asimetría clínicamente significativa, se puede determinar el nivel de precisión palpatoria que debe ser el objetivo de la educación médica osteopática. Según nuestro conocimiento, no se han desarrollado metodologías convenientes y rentables para determinar la asimetría histórica en los seres humanos. Por consiguiente, tener modelos calibrados objetivos y de bajo costo que aproximen la evaluación palpatoria en humanos es valioso en este momento. El programa modelo descrito en el presente estudio permite a los estudiantes recibir comentarios objetivos inmediatos sobre su precisión palpatoria y permite la evaluación de su precisión sin sesgo del instructor.
Estos modelos lumbares también pueden mejorar la calidad de los estudios de investigación que incluyen la evaluación palpatoria como una medida del efecto de OMT proporcionando un punto de referencia para determinar la precisión y fiabilidad de las habilidades de palpación de los investigadores.1-4 Sin embargo, muchos médicos confían más en la prueba de movimiento segmentaria que asimetría histórica en sus evaluaciones de diagnóstico antes de realizar OMT. Sin embargo, es razonable suponer que las pruebas precisas de movimiento segmentario dependen de la localización precisa de los procesos transversales. Por lo general, los modelos objetivos para enseñar y evaluar las pruebas de movimiento segmentario no se usan en el entorno educativo. Por lo tanto, debido a que la precisión en la identificación de la asimetría histórica es probablemente un precursor de la prueba precisa de movimiento segmentario, estos modelos lumbares también son un primer paso importante en la enseñanza de habilidades de palpación más complejas.
Conclusión
En el estudio actual, la mayoría de los estudiantes de medicina osteópata de primer año pudieron determinar la dirección de la asimetría posicional en el plano transversal en modelos estáticos calibrados. Sin embargo, a medida que los modelos se hicieron más realistas, al usar vértebras, relleno y cobertura para imitar el músculo y la piel, la precisión de los estudiantes disminuyó. Aunque se necesita investigación adicional, estos modelos estáticos son un primer paso importante para incorporar retroalimentación objetiva inmediata en la educación de medicina manipulativa osteopática.
