Papel del diagnóstico estructural osteopático y del tratamiento manipulador osteopático para la diabetes mellitus y sus complicaciones

La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) se ha denominado una epidemia mundial. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades calculan que en la población de EE. UU. 25.8 millones de personas tienen diabetes (90% a 95% con T2DM) y más de 3 veces ese número tienen prediabetes. Menos del 10% de las personas con diabetes recibirán atención de un endocrinólogo. El cuidado de la mayoría de las personas, por lo tanto, T2DM está en manos de los médicos de atención primaria. Aunque osteopática los médicos (es decir, los DO) comprenden el 5% de todos los médicos, el 56% de los DO practican la atención primaria. Por lo tanto, las DO representan un segmento desproporcionadamente alto de médicos de atención primaria, y a menudo desempeñan un papel central en el cuidado de las personas con DM2. Esta responsabilidad será aún más crítica dado que 1 de cada 3 residentes de EE. UU. Nacidos en el año 2000 eventualmente desarrollarán diabetes.

El estado de la actual epidemia de diabetes trae consigo sustanciales
costos. El Hastings Center informa que el 10% de todos los dólares de Medicare se gastan en personas con diabetes Además, en 2007, el costo de la atención en los Estados Unidos para las personas con diabetes se estimó en $ 174 mil millones, con los mayores costos dirigidos al control de las complicaciones. Las pautas actuales para el tratamiento de la diabetes recomiendan la modificación del estilo de vida y luego una adición gradual de medicamentos. Estos esfuerzos pueden mejorar temporalmente el control de la glucosa, pero no son efectivos para detener la progresión de esta enfermedad grave. Los datos de A Diabetes Outcome Progression Trial (ADOPT) y el Reino Unido Prospective Diabetes Study (UKPDS) muestran claramente que la DM2 es una enfermedad metabólica progresiva e implacable que afecta sustancialmente la morbilidad y la mortalidad. La medicina manipulativa osteopática (OMM) se define de múltiples maneras. El uso del diagnóstico estructural osteopático y el tratamiento manipulador osteopático (TMO) son dos características definitorias que la mayoría de las autoridades reconocen como distintivas de la medicina alopática. Además, el enfoque en la atención primaria, particularmente la práctica de la medicina preventiva y “holística”, también se ha considerado una característica especial de la medicina osteopática. Por lo tanto, las DO tienen la oportunidad de abordar el diagnóstico y el tratamiento de la DMT2 de forma única. El abordaje preventivo holístico de esta enfermedad ha sido descrito previamente por los presentes autores.14 Sin embargo, pocos artículos han sido publicados sobre el uso del diagnóstico estructural osteopático y la TMO y sus efectos sobre la prevención y el tratamiento de la DM2 y sus complicaciones. El presente artículo revisa la literatura existente sobre este tema.

Métodos

Se realizaron búsquedas en bases de datos en línea de literatura que ya se había publicado sobre este tema, incluidos PubMed, Google Scholar y The Journal of the American Osteopathic Association (JAOA). Se utilizaron las siguientes palabras clave: medicina osteopática, terapia manipulativa osteopática, tratamiento manipulador osteopático y OMT. Cada una de estas palabras clave fue emparejada con diabetes. Resultados de búsqueda de PubMed para medicina osteopática y diabetes incluyó 142 artículos, pero solo 14 se relacionaron directamente con el diagnóstico estructural osteopático y OMT en relación con la DM2 y sus complicaciones. Las búsquedas de OMT, terapia osteopática y tratamiento osteopático no revelaron ningún recurso único en comparación con los otros términos. De Google Scholar, se encontraron 1510 artículos usando las palabras clave tratamiento osteopático y diabetes, pero solo se identificaron 5 artículos descubiertos previamente (incluidos libros de texto y tesis inéditas).

También revisamos las bibliografías de los estudios antes mencionados. Una búsqueda específica en el JAOA para tratamiento osteopático y diabetes reveló 42 resultados. Sin embargo, no se identificó ninguna investigación original nueva. También buscamos dentro de “The Somatic Connection” -la sección de la JAOA que resume y analiza la literatura científica en todo el mundo- pero no encontramos estudios pertinentes. Los estudios tendían a ser pequeños y tenían una generalización limitada. Teniendo en cuenta estas limitaciones, revisamos la literatura disponible actual, destacando las áreas específicas en las que se necesita investigación adicional. Sin embargo, el análisis detallado de cada estudio está más allá del papel de la presente revisión exploratoria.

Palpación osteopática y diagnóstico estructural

Los médicos osteópatas utilizan los hallazgos palpables del sistema musculoesquelético para ayudar en el examen físico de sus pacientes. Estos hallazgos dan a DO información adicional con respecto a sus pacientes. Además, a los estudiantes de medicina osteopática se les enseña y se espera que conozcan los reflejos viscerosomáticos de cada órgano interno. Por ejemplo, el corazón está inervado por los niveles espinales comprensivos torácicos del 1 al 5 (T1-T5) y el páncreas está inervado por T5-T11.15. Tal conocimiento también puede permitir que los OD vigilen la DM2 y sus complicaciones. Debido a la doble inervación de las vísceras y el tejido somático, las enfermedades pueden manifestarse como disfunciones somáticas (es decir, “función alterada o alterada de los componentes relacionados del sistema somático [estructura del cuerpo]: estructuras esqueléticas, artrodiales y miofasciales, y sus elementos vasculares, linfáticos y neurológicos relacionados “) o reflejos de Chapman (es decir,” un sistema de puntos de flexión que presentan anomalías predecibles y anómalas de textura del tejido anterior y posterior [cambios en la placa o la fibrosidad de los involucrados tejido] asumido como reflejos de disfunciones viscerales o patología”)  sin otros signos o síntomas.16 Por lo tanto, se podría suponer razonablemente que los pacientes con DM2 tienen niveles espinales reflejos anormales asociados con el páncreas.

La relación viscerosomática fue explorada en un estudio de Licciardone et al17 que evaluó 30 diferentes criterios de palpación en 92 pacientes (30 de control, 62 con T2DM). Los autores encontraron que los pacientes con DM2 experimentaron cambios en la textura del tejido entre T11 y L2 en el lado derecho.17 Curiosamente, estos cambios no se detectaron a nivel del páncreas, sino a nivel del riñón derecho. Licciardone et al sugirieron que estos hallazgos se pueden atribuir a la progresión de la enfermedad, como la disfunción renal, que puede predecir la nefropatía. Para apoyar esta teoría, uno podría afirmar que la DM2 no es simplemente una enfermedad pancreática, sino una enfermedad multisistémica de resistencia a la insulina que se manifiesta somáticamente en todo el cuerpo. Como describió elocuentemente DeFronzo, la diabetes fue considerada una enfermedad estrictamente de la deficiencia de insulina y la resistencia a la insulina, pero ahora se reconoce como una enfermedad multisistémica compleja tanto en su proceso etiológico como en sus efectos.

Los cambios en las estructuras de los tejidos blandos y fasciales con el tiempo pueden ser la clave de las manifestaciones somáticas iniciales. Un estudio piloto de 201019 de 40 pacientes con diabetes descubrió que la palpación de la turgencia de los tejidos subcutáneos en la columna cervical posterior podría ser una herramienta para determinar el rango de azúcar en la sangre del paciente. El grado de cambios en la textura del tejido se cuantificó subjetivamente y se comparó con los niveles aleatorios de azúcar en la sangre. Los pacientes con niveles de azúcar en sangre aleatorios más altos demostraron un aumento de la plenitud y boginess del tejido, como lo demuestran 2 de 3 mediciones que alcanzaron significación estadística. Los hallazgos sugirieron que el aumento de los cambios en el nivel de líquido en el compartimento extracelular se debió a un aumento de los niveles de glucosa. Mientras que los tamaños de muestra de menos de 100 pacientes en los 2 estudios mencionados anteriormente17,19 hacen que el análisis estadístico sea limitado, los resultados sugieren que las DO pueden utilizar la palpación de tejido como una herramienta de exploración física específica específicamente para pacientes con DM2

Conciencia corporal

Los médicos osteópatas pueden observar que un paciente que recibe OMT estará más en sintonía con las funciones de su cuerpo y con frecuencia regresará a la clínica con quejas tan específicas como “Mi costilla se siente hoy”. Hemos sido testigos de este “efecto secundario” en numerosas ocasiones. en nuestra clínica OMM. Esta mayor conciencia puede no estar limitada al sistema musculoesquelético. ¿Podría OMT mejorar lo que los pacientes con T2DM ya perciben? A diferencia de otros pacientes con enfermedades crónicas, los pacientes con DM2 ya tienen una mayor conciencia de los cambios sutiles en sus cuerpos. ¿Podría OMT sintonizarlos con cambios más sutiles en el sistema autónomo, neuroglucopénico, hipoglucemiante o hiperglucémico, y así saber cuándo es necesario controlar los niveles de glucosa más allá de los tiempos recomendados por los médicos tratantes? Este ajuste se puede realizar durante momentos de estrés, enfermedad o ejercicio, o cuando los pacientes se sienten “altos” o “bajos”. Los pacientes deben ser conscientes de cómo sus cuerpos responden a los niveles de azúcar en la sangre porque tales picos y caídas pueden ser fatal

Desafortunadamente, los pacientes suelen ser malos predictores de los niveles de glucosa en sangre en función de sus síntomas físicos y estado de ánimo. Los estudios futuros podrían examinar si las personas con diabetes que recibieron OMT fueron más precisas en “sentir” su nivel de glucosa. Esto es importante porque el monitoreo del nivel de glucosa a menudo no se utiliza adecuadamente. Un estudio reciente mostró que muchos pacientes (el 42% que toman insulina y el 50% que no toman insulina) no verificaron rutinariamente su nivel de glucosa o, cuando registraron sus niveles de glucosa, no llevaron estas lecturas al proveedor de atención médica. Además, el 54% de los usuarios de insulina no utilizaron la información de la lectura de glucosa con punción digital para determinar su dosis de insulina. Por lo tanto, la mayor conciencia corporal proporcionada por las sesiones regulares de OMT podría permitir a los pacientes expandir su “conciencia de la enfermedad”. Con una mayor conciencia surge la oportunidad para que los pacientes controlen mejor su diabetes. La terapia de conciencia corporal (BAT) es una fisioterapia utilizada en los países nórdicos que está ” dirigida hacia una  conciencia de cómo se usa el cuerpo, en términos de función corporal, comportamiento e interacción consigo mismo y con los demás. “Al enfatizar algunos de los mismos aspectos como OMM, como la postura y la respiración, BAT construye una relación más fuerte entre el cuerpo del paciente y auto y así permite al paciente una perspectiva más positiva de su cuerpo. La fibromialgia, el dolor crónico y los trastornos alimentarios se encuentran entre las condiciones que se han logrado con éxito mediante BAT. Los estudios futuros podrían investigar la posible relación entre BAT y OMM y sus implicaciones en la enfermedad sistémica.

Complicaciones musculoesqueléticas

Los médicos a menudo se centran en las complicaciones microvasculares y macrovasculares de la DM2.2 Sin embargo, también hay complicaciones musculoesqueléticas que causan discapacidades físicas profundas en las etapas posteriores de la DM2. Estos incluyen capsulitis adhesiva (hombro congelado), movilidad articular limitada de las manos, contractura de Dupuytren, síndrome del túnel carpiano, tenosinovitis flexora estenosante, hiperostosis esquelética idiopática difusa y osteoartropatía neuropática (Charcot) .24-28 No todas estas enfermedades son exclusivas de T2DM, pero los pacientes diabéticos tienen un mayor riesgo en comparación con la población general. Tradicionalmente, el manejo de estas enfermedades implica opciones terapéuticas invasivas. La movilidad articular limitada de las manos es una condición que a menudo afecta particularmente a las articulaciones pequeñas. También se conoce como la queroartropatía diabética, aunque se puede diagnosticar en pacientes sin diabetes con una tasa de incidencia del 0% al 26% en comparación con el 8% al 75% en pacientes con DM224,25. Esta manifestación musculoesquelética limita sustancialmente las actividades de los pacientes de la vida diaria y generalmente se maneja mediante control glucémico, fisioterapia y una dieta rica en antioxidantes.La contractura de Douupytren se caracteriza por la rigidez indolora de los dedos o la palma causada por el engrosamiento digital o palmar, el anclaje y la contractura del dedo y las manos Los pacientes con diabetes a menudo tienen una mayor incidencia (8% a 50% en comparación con 13% en pacientes sin diabetes) y se ven más severamente afectados. Las opciones de tratamiento incluyen fasciotomía con aguja, inyecciones de colagenasa y, raramente, manipulación quirúrgica.30,31 La hiperostosis esquelética idiopática difusa se presenta como un inicio gradual de rigidez y dolor en las articulaciones. La afección generalmente afecta la columna axial (en lugar de las articulaciones apendiculares) y se manifiesta como un nuevo crecimiento óseo que conecta huesos previamente independientes. La afección puede tratarse mediante control glucémico, analgésicos, fisioterapia e inyecciones locales de corticosteroides.

Otra complicación es la tendosinovitis flexora estenosante, o “dedo de gatillo”, que se presenta como un dolor en el dedo junto con una flexión o extensión bloqueadas. La condición comúnmente involucra el primer, tercer y cuarto dedo. Las modalidades de tratamiento actuales incluyen modificación de la actividad, medicamentos no esteroideos, inyecciones de corticosteroides y manipulación quirúrgica. La capsulitis adhesiva, una restricción dolorosa aguda en el rango de movimiento en los hombros, tiene una incidencia aproximadamente 5 veces mayor en pacientes con DM2 que en la población general.25 El estándar actual para tratar esta condición incluye analgésicos, corticosteroides inyección o fisioterapia. La manipulación quirúrgica es la opción más utilizada con casos refractarios. El síndrome del túnel carpiano es el atrapamiento del nervio mediano dentro del túnel carpiano, lo que produce dolor, parestesias y entumecimiento en el primero, segundo y medio de los tres dígitos de la mano. Los efectos del síndrome también pueden afectar a toda la mano, hasta el codo e incluso el hombro. Las opciones de tratamiento convencionales incluyen la eliminación de los movimientos causantes, el reposo, la inmovilización, las inyecciones de corticosteroides y la liberación quirúrgica del ligamento transverso del carpo, según la gravedad.

Finalmente, la osteoartropatía neuropática (Charcot) es un trastorno del daño articular y óseo progresivo que generalmente afecta las articulaciones del tobillo y del pie pequeño. El trastorno se puede atribuir principalmente a la neuropatía diabética, pero se puede encontrar en pacientes sin diabetes. con inmovilización temprana, uso de ortesis o muletas, y ocasionalmente corrección quirúrgica.

Manejo osteopático de las complicaciones musculoesqueléticas

Las opciones de tratamiento actuales para muchas de las complicaciones musculoesqueléticas antes mencionadas implican terapia física, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, inyección local con corticosteroides y manipulación quirúrgica; los últimos 2 implican riesgos sustanciales para los pacientes con DM2. Kallock et al35 observaron que el uso de inyecciones de corticosteroides puede aumentar transitoriamente los niveles de glucosa en sangre durante varios días en pacientes con diabetes controlada. Los pacientes con DM2 también pueden experimentar una mayor morbilidad y mortalidad postoperatoria debido a la respuesta exagerada al estrés, la alteración de la regulación de la glucosa y un posible aumento del estado trombótico. Un estudio de Siu et al33 reportó un aumento en la mortalidad de hasta el 42% después de procedimientos quirúrgicos mayores, como la mortalidad por cirugía de revascularización coronaria en pacientes con DM2. El tratamiento manipulador osteopático es otro medio adyuvante potencial para controlar las complicaciones de la DM2. Aunque limitada, la literatura osteopática con respecto a T2DM y OMT es prometedora. Un estudio de 1949 realizado por Bandeen36 incluso indicó que la OMT puede reducir los niveles de glucosa en personas con hiperglucemia y aumentar la secreción de insulina desde el páncreas. Aunque no se han completado ensayos específicos para todas las complicaciones musculoesqueléticas mencionadas de la DM2, los principios del rango de movimiento restringido de cualquier articulación pueden aplicarse esencialmente a cada una de ellas.

Una revisión de la literatura osteopática más antigua por Dagogo-Jack y Alberti37 informó resultados mixtos en el tratamiento de la hiperglucemia. Dependiendo de la técnica, se ha demostrado que OMT aumenta y disminuye los niveles de glucosa en sangre. Específicamente, se encontró que la elevación de las costillas enfocada en las costillas segunda a quinta (“estimulación pancreática”) disminuía los niveles de glucosa en sangre a los 30 minutos y a los 60 minutos; la manipulación rotatoria de T11-T12 y L1 (“inhibición pancreática”) dio como resultado niveles aumentados de glucosa en los mismos intervalos de tiempo.

Los resultados

del estudio de Kallock et al35 planteó la posibilidad de que OMT se pueda utilizar para afectar los niveles de glucosa en sangre. Varios estudios, que describiremos más adelante en esta revisión, también han documentado la efectividad de la TMO en el manejo de las complicaciones osteomusculares diabéticas. Los efectos de OMT en el síndrome del túnel carpiano han sido los más estudiados hasta la fecha. Siu et al33 demostraron que la OMT puede usarse eficazmente como un complemento de las terapias tradicionales para CTS. Sucher et al38 demostraron que la OMT puede aumentar el ancho del arco transversal del carpo utilizando un video tridimensional y análisis de calibradores de precisión en cadáveres, lo que da como resultado un aumento inicial del 13% de longitud con un 9% de aumento residual. Además, Sucher39 había usado previamente imágenes de resonancia magnética de la muñeca para revelar que tanto la dimensión anterior como la posterior del túnel aumentan con OMT. Incluso hay una modalidad de tratamiento, introducida por William Sutherland, DO,  un estudiante de Andrew Taylor Still, MD, DO, que utiliza técnicas de tensión articular ligamentosa: tratamiento del túnel carpiano, que se centra en la muñeca y toda la extremidad superior, la parte superior caja torácica y las espinas cervical y torácica. El tratamiento del túnel carpiano ejemplifica el enfoque holístico de OMT, abordando la naturaleza sistémica de lo que parece ser una disfunción local. Estos estudios deberían expandirse y replicarse para construir la base de evidencia de OMT para carpa síndrome de túnel.

Un informe de caso de Sampson et al30 demostró el uso de OMT como terapia adjunta en el tratamiento de la contractura de Dupuytren. La paciente presentó una disminución de la capacidad de extender su cuarto y quinto dedo bilateralmente. Después de 5 sesiones semanales con inyecciones de lidocaína guiadas por ultrasonografía, aponeurotomía con aguja y OMT, la paciente recuperó el rango completo de movimiento en la mano. Una imagen ecográfica de seguimiento de 8 semanas reveló nodularidad reducida y cicatrización de los tendones afectados en comparación con la nodularidad y la cicatrización en la visita inicial del paciente. Debido a que este estudio de caso involucró el manejo multimodal, no está claro si una modalidad o una combinación de modalidades fue más beneficiosa. Los ensayos clínicos de seguimiento deben diseñarse para comparar las modalidades de tratamiento entre sí, así como con el placebo.

Heinking y Knebl et al42 han informado sobre el uso de OMT para la capsulitis adhesiva. Para controlar esta condición, Heinking41 recomendaba OMT para el área torácica superior, las costillas superiores y el complejo del hombro. Knebl et al42 demostraron la efectividad de OMT en un mayor rango de movimiento en el complejo de hombro que también podría usarse para la capsulitis adhesiva. El uso de OMT en el manejo de la capsulitis adhesiva es prometedor, y creemos que la investigación osteopática en el futuro debería enfocarse en este tema. Aún se necesitan ensayos controlados y aleatorizados adicionales antes de que la OMT pueda confirmarse como una alternativa única a las terapias estándar para las complicaciones musculoesqueléticas de la DM2.

los estudios deben evaluar la OMT versus las terapias estándar, así como la OMT versus terapia adjunta o versus las terapias estándar solo. Esta área, también, está lista para futuras investigaciones

Prevención de complicaciones de T2DM

Las técnicas de palpación osteopática pueden permitir que los OD detecten aumentos sutiles en la restricción, lo que a su vez puede ayudar a diagnosticar las manifestaciones musculoesqueléticas de inicio precoz. Junto con un historial médico específico, un examen físico es crucial para el diagnóstico. En la revisión de Dagogo-Jack y Alberti37 del síndrome del túnel carpiano, el uso de la palpación osteopática y el diagnóstico estructural ayudaron a diagnosticar la afección y controlarla para detectar mejoría y recurrencia. La restricción del movimiento dentro del túnel carpiano, el hombro y la columna axial se puede evaluar fácilmente con un examen estructural osteopático completo. Dos factores clave implican la intuición clínica:
(1) asegurándose de que el OD primero monitoree dichos hallazgos y (2) realice o remita a un paciente para OMT tan pronto como se detecte movimiento restringido.

La realización de OMT puede retrasar el inicio o incluso prevenir alteraciones en la movilidad y el rango de movimiento en la extremidad superior. Por ejemplo, la técnica Spencer mejoró la funcionalidad en una población anciana aumentando el rango de movimiento del hombro.42 La técnica Spencer es un procedimiento articular OMT en 7 pasos que aborda el dolor y la restricción del hombro, prestando especial atención a las articulaciones glenohumeral y escapulotorácica.43 Finalmente , se encontró que los pacientes con DM2 que tienen una movilidad articular limitada concomitante tienen una mayor incidencia de retinopatía y nefropatía y tienen mayores requerimientos de insulina que los pacientes diabéticos sin movilidad articular limitada. Por lo tanto, tener un índice de sospecha más alto para las manifestaciones musculoesqueléticas y usar el diagnóstico estructural osteopático y OMT para descubrir las restricciones tempranas del tejido y manejar esas restricciones en consecuencia podría tener un impacto en las complicaciones somáticas e incluso en las complicaciones microvasculares.

Direcciones futuras para un osteopático

Enfoque de la DM2 Además de los ensayos controlados aleatorios que investigan la OMT como terapia primaria o complementaria, los estudios futuros deberían evaluar los resultados, como los efectos sobre el rango de movimiento y la calidad de vida. También se pueden realizar estudios que usan asociaciones del nivel espinal y anomalías de la textura del tejido para determinar si las manifestaciones musculoesqueléticas pueden diagnosticarse temprano y si el tratamiento puede retrasar la aparición de otras complicaciones a partir de la DM2. Específicamente, nos gustaría ver investigaciones adicionales que aborden reflejos viscerosomáticos osteopáticos en T2DM, que evalúe el uso de OMT para aumentar la conciencia corporal para ayudar a identificar la disglucemia, y que se centre en el uso de OMT para controlar las complicaciones musculoesqueléticas de la DM2, como capsulitis adhesiva y movilidad articular limitada.

Conclusión

La literatura que revisamos refuerza el caso del diagnóstico estructural osteopático y OMT en la detección y el tratamiento de las complicaciones musculoesqueléticas de la DM2. Aunque pequeños y de alcance limitado, estos estudios deberían constituir la base para una mayor exploración, y la presente revisión señala a los futuros investigadores a las áreas en las que se puede reforzar la ciencia y en las que la investigación osteopática puede contribuir a este campo. Mientras tanto, sugerimos que se otorgue prioridad a las áreas de investigación que proporcionan evidencia de la efectividad de los principios y prácticas osteopáticos, así como de la TMO, en el tratamiento de la enfermedad sistémica crónica.

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Autor: EOTS

Escuela de enseñanza en Osteopatía. Comprometidos con la formación en Terapia Manual de alto nivel.

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