Los gastroenterólogos definen la discinesia biliar como un trastorno de la motilidad biliar sistema. El diagnóstico se realiza sobre la base de la presencia de biliares típicos síntomas cólicos, que incluyen dolor postprandial del cuadrante superior derecho, náuseas, intolerancia a los alimentos grasos, vómitos y distensión abdominal sin colelitiasis (es decir, cálculos biliares). La incidencia y la prevalencia son difíciles de determinar, ya que la disquinesia biliar no tiene un código de diagnóstico distinto. En un estudio de 2013, Bielefeldt. encontró que el código 575.8 de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión (CIE-9) 4 («enfermedad de la vesícula biliar no especificada en otra parte») se usó para la discinesia biliar en el 81% de los casos que utilizan este código. Entre 1997 y 2010, las admisiones con un código de diagnóstico primario ICD-9 575.8 se triplicaron. La discinesia biliar se debe distinguir de las sospechas más graves de colecistitis aguda u otras causas, y por lo tanto, los pacientes con cólico biliar persistente a menudo están sujetos a imágenes médicas extensas y costosas. Los procedimientos, que a menudo incluyen ecografía, series gastrointestinales superiores, esofagogastroduodenoscopia, tomografía computarizada y pielografía intravenosa. Además, los resultados de un estudio de 2012 mostraron que el 30% de los pacientes con discinesia biliar se sometieron a colecistectomía. De los pacientes que se sometieron a una colecistectomía, casi la mitad buscó atención médica por afecciones gastrointestinales recurrentes después de la cirugía. Los resultados del estudio sugieren que existe una necesidad renovada de una selección y asesoramiento cuidadosos de los pacientes para las posibles limitaciones de la colecistectomía, especialmente con respecto al tratamiento para pacientes con discinesia biliar.
En el presente informe, describo un caso de disquinesia biliar que se resolvió después de un tratamiento osteopático de manipulación (OMT). También reviso los procesos fisiológicos y patológicos relevantes del sistema biliar, el diagnóstico y el tratamiento estándar de la discinesia biliar, y el concepto de nocicepción en la medicina osteopática en relación con la discinesia biliar.
Comentario
Procesos fisiológicos y patológicos.
Se cree que el cólico biliar es causado por el aumento de la presión intraorgánica y el dolor a medida que la vesícula biliar se contrae contra la salida de la vesícula biliar o la apertura del conducto cístico en respuesta a la estimulación hormonal o neuronal. El cólico biliar se mide manométricamente como un aumento en el esfínter de la presión basal de Oddi. A medida que aumenta la presión en el esfínter, también aumenta la resistencia al flujo de bilis desde el conducto biliar común hacia el duodeno. En un estudio con 10 pacientes con sospecha de disfunción del esfínter de Oddi, todos tenían esfínter anormalmente alto de Oddi
presión basal
El cólico biliar se localiza con mayor frecuencia en el cuadrante superior derecho, pero se puede encontrar en el epigastrio o en el tórax 7,8 y, a menudo, se asocia con distensión abdominal, náuseas, dispepsia, vómitos e intolerancia a la grasa8. El diagnóstico diferencial incluye , pero no se limita a, enfermedad de úlcera péptica, enfermedad de reflujo gastroesofágico, síndrome del intestino irritable, dispepsia no ulcerosa, isquemia mesentérica aguda, colecistis, colangitis, pancreatitis, hepatitis, absceso subdiafragmático o pleuresía por neumonía o empiema.
En la exploración física en pacientes con cólicos biliares no complicados, el dolor suele ser de origen visceral y, por lo tanto, está menos localizado. Pacientes
no presentará un signo de Murphy positivo, como suele ocurrir con la colecistitis aguda. Diagnóstico Durante los períodos asintomáticos y sintomáticos, los resultados de laboratorio suelen ser normales en pacientes con cólico biliar no complicado. No obstante, existen pruebas de detección razonables que pueden ser útiles para excluir otros diagnósticos diferenciales. Un recuento completo de células sanguíneas es útil para evaluar la leucocitosis o la anemia, las pruebas de amilasa y lipasa ayudan a descartar la pancreatitis, las pruebas bioquímicas del hígado (aspartato transaminasa, alanina transaminasa, bilirrubina total, fosfatasa alcalina) son útiles para evaluar la enfermedad hepática subyacente y El análisis de orina se puede usar para ayudar a identificar la enfermedad renal subyacente. Para una evaluación adicional de un paciente con un historial médico que sugiera discinesia biliar, se utilizan estudios de imagen para detectar la presencia de cálculos biliares, lodos o grava en la vesícula biliar. Una revisión sistemática estimó que la sensibilidad de la ecografía para determinar la presencia de cálculos biliares fue del 84% y la especificidad fue del 99%. Si el diagnóstico sigue sin estar claro después de la ecografía, se recomienda una exploración HIDA.13 La exploración HIDA tiene una sensibilidad del 97% y una especificidad del 90% .13 En comparación con la tomografía computarizada, las imágenes de resonancia magnética muestran una mejor sensibilidad y precisión para los cálculos biliares.14 En los pacientes con cólicos biliares y sin cálculos biliares en la ecografía, se puede realizar una microscopía biliar para determinar la presencia o ausencia de microlitiasis o lodo sintomático. La microscopía de bilis es el estándar de referencia para confirmar la presencia de microlitiasis, con una sensibilidad del 65% al 90% .15 En los pacientes con dolor de tipo biliar, la discinesia biliar se diagnostica normalmente después de que se hayan excluido otras afecciones.
Gestión estándar
El manejo de la discinesia biliar implica un control farmacológico. El ketorolaco intramuscular (30 a 60 mg, según la edad o la función renal) en un entorno de emergencia por lo general puede mejorar los síntomas en 20 a 30 minutos.16 El uso de antiinflamatorios no esteroideos o ibuprofeno (400 mg por vía oral) también puede proporcionar analgésicos beneficio para el dolor biliar típico.16 En el presente caso, se sugirió magnesio para el control del dolor, ya que el magnesio bloquea la excitación neuronal central mediada por el receptor de N-metil-d-aspartato y puede potenciar la relajación muscular.17,18 Se piensa que La colecistectomía puede ayudar a aliviar los síntomas de la discinesia biliar en pacientes con una fracción baja de eyección de la vesícula biliar, a pesar de la falta de cálculos biliares o de lodos en los estudios de imagen. Sin embargo, una revisión sistemática19 reveló que la fracción de eyección no es un indicador confiable de resultados clínicos positivos en tales pacientes. La nocicepción en la medicina osteopática Una parte crucial de una evaluación osteopática es el examen estructural del paciente para determinar la presencia de disfunción somática o visceral. Los mediadores químicos de la inflamación subyacente estimulan las terminaciones nerviosas nociceptivas del tejido local, que envían señales a la médula espinal y producen una actividad neuronal alterada. Efectos de en
Reporte de caso
Una mujer de 51 años se presentó en la Clínica de Medicina Manipulativa Osteopática con un historial de 1 año de dolor intermitente postprandial en el cuadrante superior derecho. Después de las comidas, el dolor se irradió a su espalda media y baja y al epigastrio. Los síntomas de la paciente empeoraron después de comer alimentos grasosos, aunque intentó mantener una dieta vegetariana baja en grasa. También notó diarrea intermitente y estreñimiento. El paciente había sido evaluado por un cirujano general en el momento del inicio de los síntomas. El cirujano general ordenó un panel metabólico completo, cuyos resultados estaban dentro de los límites normales. Una imagen ecográfica del cuadrante superior derecho no reveló anomalías: la vesícula biliar no contenía cálculos, ni engrosamiento de la pared de la vesícula biliar ni líquido pericolecístico, el tracto biliar no estaba dilatado y el conducto hepático común medido dentro de los límites normales (5 mm) en el porta hepatis.
La evaluación del páncreas mediante ecografía tampoco fue notable. Un mes después de la presentación al cirujano general, el paciente se sometió a una exploración nuclear con ácido iminodiacético hepático (HIDA) utilizando tecnecio (Tc99m) mebrofenina con estimulación de cholecystokininç. Los resultados fueron normales, con una fracción de eyección de la vesícula biliar a los 30 minutos calculada en aproximadamente el 97%. Dos meses después de la presentación, se obtuvo líquido biliar mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. Los resultados no contenían cristales de colesterol ni lodos biliares. También a los 2 meses de la presentación, un gastroenterólogo realizó un esofagogastroduodenoscop y una colonoscopia. Los resultados de una biopsia de intestino delgado fueron negativos para la enfermedad celíaca y los resultados de una biopsia gástrica mostraron una gastritis superficial crónica leve
Pero no hay evidencia de Helicobacter pylori. Además, la prueba de anticuerpos contra H. pylori también se realizó unos pocos días antes de la biopsia gástrica y se encontró que era normal, lo que sugiere que no hay infección o ulceración péptica. En la presentación a la Clínica de Manipulación Osteopática, el historial médico también incluía hipotiroidismo, alergias estacionales y antecedentes de cefaleas ocasionales de tipo tensional. Los medicamentos fueron levotiroxina (100 μg una vez al día), topiramato (50 mg dos veces al día), cetirizina (5 mg al día según sea necesario para la rinitis alérgica), selenio (200 μg una vez al día), pseudoefedina (60 mg, 4-6 horas según sea necesario). congestión nasal), multivitamínico (una vez al día) y vitamina del complejo B (una vez al día). En la revisión de los sistemas, el paciente negó pérdida de peso, vómitos, hematemesis, disuria, vacilación urinaria e incontinencia intestinal o vesical. El paciente también negó el uso de tabaco, alcohol o drogas ilícitas. En la presentación, la presión arterial del paciente era de 110/70 mm Hg; frecuencia del pulso, 60 latidos por minuto; y respiraciones, 12 respiraciones por minuto. El examen físico reveló una mujer de apariencia saludable con un índice de masa corporal de 28. Su abdomen era blando y no presentaba palpación sin rebote ni protección. El examen estructural osteopático reveló cambios en la textura del tejido al nivel de las vértebras T6-T9 a la derecha con rotación a la derecha, con inclinación lateral izquierda. Se incrementó la resistencia fascial inferior sobre esta región segmentaria. El movimiento sobre la región del esfínter de Oddi se palpó para tener una rotación hacia la izquierda. También se encontró congestión tisular en la región de la vesícula biliar anteriormente. El tercio superior de la linea alba estaba restringido. El sacro estaba en una izquierda a la derecha.Patrón de torsión hacia atrás, y L5 se flexionó, giró y se deslizó hacia la derecha. Los hallazgos del resto de su examen físico fueron normales.
Después de proporcionar el consentimiento informado verbal, el paciente fue tratado con OMT el día de la presentación a la clínica por un residente de medicina neuromusculoesquelética / osteopática de tercer año (K.H.). El tratamiento osteopático manipulador incluyó energía muscular en la región torácica y el sacro y tensión ligamentaria equilibrada y liberación miofascial en las regiones abdominal y lumbar. El paciente toleró bien el tratamiento sin complicaciones. El dolor en la región epigástrica y la espalda se mejoró después del tratamiento. La disfunción somática segmentaria mejoró notablemente, aunque la resistencia fascial inferior en T6-T9 aumentó algo. Al finalizar la visita, el paciente recibió instrucciones de comenzar a tomar suplementos de magnesio (325 mg al día) para disminuir la irritación muscular y nerviosa y las enzimas digestivas (1 con cada comida; pancreatina, 70 mg; pepsina, 35 mg) para ayudar a descomponer las proteínas. y disacáridos. Además, se le indicó al paciente que comience a respirar suavemente con un pistón (respiración rítmica abdominal / diafragmática) para hacer ejercicio en casa y ayudar a movilizar la región de la caja torácica. Se le pidió que regresara en 2 semanas para la reevaluación.
Al regresar a la clínica 2 semanas después de la presentación, la paciente informó que el dolor en el cuadrante superior derecho se había resuelto por completo. Ella declaró que inicialmente se resolvió en el frente y luego se resolvió en la región media y baja de la espalda. Además, notó que su diarrea intermitente y estreñimiento cesaron y comenzó a tener movimientos intestinales suaves y diarios. Ella informó haber cumplido con las enzimas digestivas en cada comida, así como con el magnesio. En esta visita de seguimiento, los hallazgos del examen musculoesquelético revelaron resistencia fascial residual en T6-T9 a la derecha sin disfunción rotatoria o de flexión lateral. La tracción visceral a la vesícula biliar estaba presente, pero mejoró mucho, y el esfínter de Oddi tenía una rotación hacia la derecha. Había una torsión sacra delantera izquierda-a-izquierda. El paciente fue tratado nuevamente con OMT suave utilizando tensión ligamentaria equilibrada y liberación miofascial a la región torácica y abdomen y energía muscular al sacro. Se le indicó que continuara las enzimas digestivas con las comidas durante al menos 3 meses. También se recomendó que el paciente continuara con la suplementación de magnesio y el ejercicio de respiración con pistón en el hogar. Se le dijo que regresara a la clínica cuando fuera necesario; Sin embargo, el paciente no regresó.
El flujo espinal mejorado o alterado se manifiesta en los niveles somático y autónomo como disfunción somática. Con el uso de la palpación, la disfunción somática se puede identificar como cambios en la textura del tejido, disminución del rango de movimiento, asimetría o aumento de la sensibilidad del área afectada.20,21 Aunque existen informes de casos de OMT utilizados para controlar procesos de enfermedades como la dispepsia funcional En la revisión de la literatura, una revisión de la literatura no proporcionó ningún ejemplo de TMO en pacientes con disquinesia biliar, representa un estado de enfermedad que implica una contracción anormal de la vesícula biliar en respuesta a la estimulación hormonal o neural. Los nociceptores aferentes primarios (PAN) son las fibras de pequeño calibre que se encuentran, entre otros lugares, en las paredes de las vísceras que se activan por estímulos que dañan los tejidos. La facilitación de la médula espinal por los PAN puede llevar a una salida alterada en las raíces ventrales, que contienen axones eferentes somáticos que inervan el músculo esquelético y fibras eferentes viscerales que inervan el músculo liso de las paredes de los órganos, así como la fascia circundante20,25. Los PAN pueden servir para facilitar que la médula espinal provenga de una disfunción relacionada con el soma, las vísceras o ambos. El suministro de válvula simpática de la vesícula biliar se origina en los segmentos T6-T9. En el presente caso, los hallazgos de la disfunción somática de la textura de los tejidos boggy en T6-T9 y la disfunción visceral de alteración del movimiento del esfínte resultado de la facilitación de la médula espinal por los PAN. El objetivo de OMT es eliminar el exceso de unidad sináptica de los PAN para restaurar la condición homeostática del sistema. La alostasis es una condición patológica que resulta de la activación de los sistemas neuronal, endocrino e inmune, que funcionan juntos para ayudar a defenderse de los estados de enfermedad. La exposición crónica a la respuesta alostática puede resultar en la destrucción gradual de vías de retroalimentación efectivas destinadas a restablecer la homeostasis. Los estresores viscerales, como los sospechosos de disquinesia biliar, son un fuerte impulso en el mecanismo alostático. Como en el caso descrito aquí, el paciente recibió OMT en las áreas de disfunción somática con el objetivo de restablecer una condición homeostática más natural mediante la eliminación de la capacidad alostática. Este método representa
presenta una pieza única del enfoque osteopático a los procesos de enfermedades que se encuentran en la medicina. Como se señaló, cuando el paciente regresó para su reevaluación, las áreas de facilitación mejoraron notablemente y los síntomas del paciente se resolvieron por completo.
Conclusión
Los procedimientos diagnósticos y terapéuticos para la discinesia biliar, incluidas las opciones médicas, endoscópicas y quirúrgicas, pueden ser invasivos y costosos. Además de evaluar las quejas sintomáticas del paciente y después de la revisión de los estudios y procedimientos de diagnóstico de laboratorio, se enseña al médico osteopático a considerar la estructura y función del sistema. El enfoque osteopático está orientado a normalizar estos procesos al reducir la carga alostática, y así avanzar hacia una condición homeostática más natural. Como se muestra en el presente informe de caso, este enfoque es eficaz y eficiente. El tratamiento de manipulación osteopática puede y debe considerarse en el tratamiento de la discinesia biliar.
