Categoría: Escuela de Osteopatía en España. Máster y posgrado de Osteopatía

Se han llevado a cabo muchas investigaciones sobre tratamientos convencionales para pacientes con dolor posparto, incluidos los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), opiáceos y compresas de hielo o almohadillas térmicas.1-3 Actualmente, los AINE son los más comúnmente utilizados para el control no específico del dolor posparto, y las compresas frías parecen ayudar con el dolor perineal posparto.

Sin embargo, estas modalidades a menudo no son suficientes para mitigar el dolor, y la incomodidad a menudo continúa causando angustia significativa. Debido a los cambios anatómicos que ocurren durante el embarazo y el parto, parece que el tratamiento manipulador osteopático (OMT) sería una modalidad adyuvante eficaz para el tratamiento de pacientes con dolor posparto. Con el parto vaginal, los cambios estructurales óseos combinados con laxitud ligamentosa hacen que las mujeres sean particularmente propensas a las disfunciones sacroilíacas postparto, lo que puede causar molestias graves. Los factores predisponentes a la disfunción somática en todos los pacientes posparto incluyen cambios posturales y estrés emocional, que colectivamente conducen a la hiperirritabilidad de los músculos y al aumento del dolor.

Muchas técnicas OMT pueden ayudar a relajar el tejido muscular contraído, aliviar el dolor articular y aliviar la tensión ligamentosa, lo que reduce este dolor. La investigación que examina los efectos de OMT en el tratamiento del dolor posparto es deficiente. Un estudio de 2015 de Schwerla et al. Mostró que OMT realizó 4 veces durante 12 semanas en un entorno ambulatorio una disminución de la intensidad del dolor y la discapacidad funcional en pacientes posparto con dolor lumbar. Sin embargo, estos resultados son específicos del dolor lumbar crónico y no abordan otros tipos de dolor en el inmediato período posparto. Varios estudios también han demostrado que la TMO es efectiva para mejorar el dolor lumbar durante el embarazo. Aunque OMT es ampliamente utilizado para el dolor posparto en hospitales que cuentan con programas de residencia en medicina neuromusculoesquelética y medicina manipulativa osteopática (NMM / OMM), ninguna investigación que documente los efectos del tratamiento ha sido conducida por estas instituciones, hasta donde sabemos. Llevamos a cabo una encuesta basada en el estudio para investigar los efectos de la TMO en el dolor posparto; la ubicación, la calidad y el momento del dolor; y la diferencia de dolor entre el parto vaginal y por cesárea. Nuestra hipótesis fue que OMT proporcionaría un alivio terapéutico efectivo de la incomodidad como complemento del estándar de atención.

Métodos

Este estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional del Instituto de Tecnología de Nueva York (IRB # BHS1122) y el Hospital St Barnabas Institucional Junta de Revisión (IRB # 2015.33). El programa de residencia NMM / OMM proporciona un servicio de consulta a la unidad de posparto en St Barnabas Hospital, y todos los pacientes que dan a luz en ese hospital reciben rutinariamente OMT. El estudio se realizó entre julio de 2015 y octubre de 2015.

Protocolo
Los pacientes fueron abordados para participar al lado de la cama. Un médico residente de segundo o tercer año del departamento de NMM / OMM (6 residentes en total) describió por primera vez el examen estructural osteopático y OMT usando un guión estándar. A los pacientes se les preguntó si actualmente tenían dolor y, de ser así, si deseaban OMT. Se administró un cuestionario de detección a todos los pacientes para comprender otros posibles factores relacionados con su dolor, y las respuestas se verificaron mediante registros médicos. Luego, los pacientes completaron el Cuestionario de dolor de McGill. Todos los textos del guión, formularios de consentimiento y encuestas fueron disponible en inglés y español, y se etiquetaron numéricamente para proteger el anonimato del paciente.

Luego se realizó un examen estructural osteopático supino para determinar la disfunción somática. El estilo de examen específico se dejó a discreción del médico. Los pacientes fueron tratados con OMT a las regiones de la disfunción somática identificados. Los tiempos de tratamiento variaron de 20 a 30 minutos, se ajustaron según los hallazgos estructurales del médico y se realizaron según los principios y la práctica osteopática. Las técnicas más comunes de OMT utilizadas fueron la tensión ligamentosa equilibrada, la liberación miofascial y las técnicas de liberación posicional facilitadas, ya que estas técnicas son pasivas y se realizan fácilmente al lado de la cama. Inmediatamente después de OMT, los pacientes completaron nuevamente el cuestionario. Cada encuentro fue documentado en la historia clínica de los pacientes. Los datos del registro médico se recopilaron sobre las siguientes variables: tipo de parto, duración del embarazo en el momento del parto, necesidad de episiotomía, complicaciones durante el embarazo o el parto, uso de anestesia epidural y la necesidad de medicación para el dolor posparto.

Instrumento

El cuestionario de forma abreviada McGill Pain Questionnaire tiene 3 componentes: descriptores de dolor (sensorial y afectivo), un dibujo de una persona sobre qué áreas de dolor son marcadas, y una escala analógica visual (VAS). Primero se pidió a los pacientes que calificaran los descriptores de dolor aplicables como leves (1), moderados (2) o graves (3). Luego, se calcularon dos puntajes de dolor en función de las respuestas de los pacientes a los descriptores de dolor. La puntuación sensorial se basó en descripciones que definían la sensación orgánica de dolor (p. Ej., Palpitaciones), y la puntuación afectiva representaba una reacción emocional al dolor (p. Ej., Agotadora).

Once de los 15 descriptores se consideraron sensoriales; por lo tanto, la puntuación sensorial máxima posible fue de 33 (es decir, severa en todas las categorías). Cuatro de los 15 descriptores se consideraron afectivos, lo que hace que el puntaje máximo afectivo teórico sea 12. Si el descriptor no se aplica, se le dio un valor de 0. Al analizar los descriptores de calidad del dolor individualmente, se detectó la presencia o ausencia de una cualidad de dolor en particular utilizado independientemente de su gravedad. El componente del dibujo tenía vistas anterior y posterior, y los pacientes indicaron dónde tenían dolor en el dibujo. El SVA, que cuantificó el nivel general de dolor, fue una línea de 10 cm, donde 10 cm indicaron el peor dolor que se haya sentido. Cero centímetros indicaron que no hay dolor.

Análisis estadístico

SPSS versión 22 (IBM) se utilizó para realizar el análisis estadístico. Se utilizaron pruebas t paredales y pruebas de McNemar para analizar los cambios antes y después de OMT para variables continuas y categóricas, respectivamente. Las diferencias en los puntajes de dolor VAS entre pacientes que tuvieron cesárea y pacientes que tuvieron un parto vaginal y entre diferentes regímenes de medicación para el dolor se probaron usando el análisis de varianza. Las diferencias grupales en la ubicación del dolor se analizaron con la prueba Pearson χ2. Se usaron pruebas paramétricas después de verificar que los datos siguió una distribución aproximadamente normal. Para cada análisis, la significancia se determinó en α = .05, controlando el error de tipo I por prueba al 5%. Las estadísticas descriptivas se proporcionan como un paisaje para examinar las tendencias y los cambios.

Resultados
De los aproximadamente 75 a 80 pacientes abordados para participar en este estudio, 59 cumplieron con los criterios de inclusión y aceptaron participar. Todos los pacientes hablaban inglés o español, y todos los pacientes recibieron atención médica similar.

Medicamentos para el dolor

La medicación para el dolor típicamente siguió 3 regímenes:
(1) 600 mg de ibuprofeno cada 6 horas (35 [59.3%]); (2) 2 comprimidos de combinación de paracetamol-oxicodona y 600 mg de ibuprofeno cada 6 horas (12 [20,3%]); o (3) 2 tabletas combinadas de paracetamol-oxicodona, 600 mg de ibuprofeno y 30 mg de ketorolaco intravenoso cada 6 horas (5 [8.5%]). Un paciente fue administrado con 100 mg de tramadol solamente, a 1 paciente se le administraron 2 píldoras combinadas de acetaminofén-oxicodona, a 1 paciente se le administró paracetamol solo, a 1 paciente se le administró acetaminofenoxicodona, ibuprofeno y paracetamol, y a 1 paciente se le administraron paracetamol e ibuprofeno. En 1 paciente, OMT coincidió con la dosis de medicamento para el dolor posterior. En todos los demás casos, OMT ocurrió entre dosis. Entre los 35 pacientes que recibieron Monoterapia con AINE, 31 tuvieron parto vaginal y 4 tuvieron parto por cesárea. De los 22 pacientes que recibieron otros regímenes de medicamentos para el dolor (incluidos opioides, AINE múltiples y paracetamol), 5 tuvieron parto vaginal y 17 tuvieron parto por cesárea. Esta diferencia fue estadísticamente significativa (p<0,001).

La Disfunción Somática y los Tratamientos OMT se basaron en la disfunción somática más que en las quejas específicas del paciente. Cuarenta y dos pacientes (71,2%) tenían rotación externa de la cadera y 39 (66,1%) tenían una disfunción de extensión lumbar. La disfunción somática fue especialmente prevalente en las zonas de transición; 42 pacientes (71,2%) tenían una articulación occipitoatlántica extendida, 29 (49,1%) tenían disfunción toracolumbar y 24 (40,7%) tenían una articulación sacroilíaca restringida. Una base anterior del sacro estaba presente en 30 pacientes (50,8%), y se diagnosticó un hemidiafragma inhalado en 33 pacientes (55,9%).

Impacto en el dolor

Un total de 34 pacientes (57.6%) informaron tener dolor de espalda antes de OMT, y 16 (27.1%) informaron dolor de espalda después de OMT. Esta diferencia fue significativa (P <.001). También se informó disminución del dolor abdominal, con 32 pacientes (54,2%) que informaron dolor abdominal antes de OMT y 22 pacientes (37,3%) que informaron dolor abdominal después de OMT (p <0,001). Once pacientes (18.6%) informaron tener dolor vaginal antes de OMT, y 5 (8.5%) informaron tener dolor vaginal después de OMT (P = .03). etorolac cada 6 horas (5 [8,5%]). Un paciente fue Cuestionario de dolor de McGill de forma abreviada. Los pacientes describieron con mayor frecuencia su dolor antes de TMO como cólicos (27 [45.8%]), dolor (16 [27.1%]), palpitante (13 [22%]), doloroso (8 [13.6 %]), nítido (10 [16.9%]) o pesado (10 [16.9%]). Después de OMT, las frecuencias de dolor disminuyeron a 18 (30.5%) calambres (P = .02); 10 (16.9%) dolor (P = 0.07); 7 (11.9%) palpitaciones (P = .07); y 8 (13.6%) pesado (P = .68). Se informó un ligero aumento en la sensibilidad y la agudeza después de OMT, ambos al 18.6% (P> .05) (Figura). Solo el cambio en calambres fue estadísticamente significativo.

Las disminuciones generales se observaron en los puntajes de dolor sensorial (antes de OMT, 2.98; después de OMT, 1.97) y afectivo (antes de OMT, 0.31; después de OMT, 0.15). Los hallazgos fueron estadísticamente significativos para los cambios en la puntuación sensorial (p <0,001) pero no para los cambios en la puntuación afectiva (p = 0,13). Trece pacientes (22%) informaron una puntuación VAS de 0 después de OMT. La puntuación media de EVA para la población de estudio en conjunto fue de 5 antes de OMT y de 2,9 después de OMT (p <0,001); sin embargo, las puntuaciones VAS antes de OMT difieren significativamente entre las pacientes que tuvieron un parto vaginal y las que tuvieron un parto por cesárea (4,5 frente a 6,0, p <0,001). Las 22 pacientes que tuvieron parto por cesárea informaron puntuaciones VAS medias ligeramente más altas (6,0 antes de OMT frente a 3,5 después de OMT; p <0,001), en comparación con las 37 pacientes con parto vaginal (4,5 antes de OMT frente a 2,6 después de OMT; p <0,001). ) La disminución media en la puntuación de EAV entre ambos grupos fue similar (1,9 para el parto vaginal frente a 2,5 para el parto por cesárea). El efecto de las diferencias en el régimen de medicación del dolor se analizó más a fondo para garantizar que la respuesta a OMT no se confundiera con esta variable. Entre los pacientes que recibieron ibuprofeno solo, la puntuación VAS media informada antes de OMT fue de 4,8 y después de OMT fue de 2,9 (p <0,001). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las puntuaciones medias de VAS antes y después de OMT entre los pacientes que recibieron monoterapia con AINES y los que recibieron otros regímenes de medicación para el dolor (antes de OMT, P = .25; después de OMT, P = .87).

Discusión

Después de OMT, se encontró una disminución estadísticamente significativa en los puntajes del cuestionario de dolor McGill de formato corto. Además, los resultados demuestran que OMT fue capaz de aliviar por completo el dolor en 13 pacientes (22%), que informaron una puntuación VAS de 0 después de OMT y la resolución del dolor lumbar, dolor abdominal y dolor vaginal. Estos hallazgos demuestran que la TMO puede ser prometedora para el manejo del dolor posparto, un complemento de la atención estándar.

Las diferencias en los regímenes de medicación iniciales se explican en gran parte por el tipo de parto, siendo mucho más probable que el grupo de cesárea reciba doble farmacoterapia, triple farmacoterapia o farmacoterapia con opiáceos en comparación con el grupo de parto vaginal, que tenían más probabilidades de recibir AINE monoterapia. Aunque el grupo de parto por cesárea informó puntuaciones VAS iniciales más altas, la diferencia media antes y después de la TMO fue similar al grupo de parto vaginal, lo que indica que la OMT podría ser útil para ambos grupos. Al analizar los grupos por separado con respecto a la monoterapia con AINE versus medicamentos para el dolor adicionales o alternativos, no se encontraron diferencias significativas, lo que indica que es poco probable que este factor confunda los resultados.

Se detectó una diferencia estadísticamente significativa en las puntuaciones medias de dolor sensorial antes y después de OMT; sin embargo, la importancia clínica de este cambio sigue siendo cuestionable. Debido a que el puntaje promedio antes de OMT fue 3 de 33 posibles, un cambio promedio de 1 punto después de OMT probablemente significa muy poco cuando se considera el rango de esta escala en particular. Lo mismo puede decirse de los cambios en el puntaje de dolor afectivo, aunque estos cambios no fueron estadísticamente significativos. A pesar de los puntajes de VAS promedio entre moderados y altos antes de OMT, se calculó que los puntajes de dolor sensorial eran bajos antes de OMT. Debido a que la lista de descriptores de dolor era limitada, es posible que los pacientes tuvieran una cualidad de dolor que no pertenecía a ninguna de las categorías enumeradas; sin embargo, este hallazgo no está claro. También es posible que los pacientes sintieran muchos tipos diferentes de dolor y no pudieran diferenciar solo 1, lo que lleva a un puntaje sensorial o afectivo artificialmente bajo. Para comprender mejor los puntajes de dolor sensorial computados, es útil investigar la prevalencia de tipos específicos de calidad del dolor junto con sus mecanismos subyacentes. La disminución estadísticamente significativa en los calambres es significativa. El cólico posparto es consecuencia del aumento del tono uterino y está regulado por cambios hormonales posparto, específicamente oxitocina, y por el sistema nervioso autónomo.15 Disminución de la disfunción somática en la unión toracolumbar, especialmente si hay evidencia de facilitación segmentaria (hipertonía cálida, cenagosa y paravertebral) , ayuda a regular el tono autonómico hacia el útero y es un posible mecanismo detrás de la disminución observada de los cólicos.16 La distensión fascial de los ligamentos uterinos circundantes puede contribuir a la contractilidad, y la OMT puede apuntar a la normalización de esta tensión.17 También se demostró una disminución en la palpitación afterOM. Una opinión muy difundida es que los resultados pulsátiles provienen de la activación de las neuronas sensoriales locales que estimulan las pulsaciones arteriales debido a su proximidad, aunque este punto de vista ha sido cuestionado más recientemente. Se cree que ciertas técnicas suaves de OMT facilitan un aumento en el flujo sanguíneo y la apertura de los canales linfáticos, lo que puede contribuir al alivio de este síntoma. Estos hallazgos clínicos son consistentes en apoyando los mecanismos de OMT. El ligero aumento de la sensibilidad después de OMT, aunque no es estadísticamente significativo, sigue siendo coherente con lo que ya está un efecto secundario conocido de OMT. Ocasionalmente, los pacientes reportan más dolor a la palpación inmediatamente después de OMT, que se cree que es el resultado de irritación menor y temporal de los tejidos; sin embargo, esta respuesta inflamatoria inicial por lo general disminuye con el tiempo. Debido a que no está claro cómo los sentimientos subjetivos de dolor se relacionan con los hallazgos de la disfunción somática, es útil saber qué áreas tienen una disfunción para ayudar a lograr un tratamiento efectivo. Los pacientes informaron una mejoría del dolor como resultado de las técnicas aplicadas en estas áreas. Las regiones más comunes de disfunción incluyen zonas de transición de la columna vertebral y las extremidades inferiores. Es probable que la disfunción somática de la columna se deba a la exageración de las curvas posturales para adaptarse al agrandamiento del útero durante el embarazo. Muchos pacientes tenían disfunciones en las zonas de transición, donde se acumula el estrés postural. Además, la disfunción de rotación externa de la articulación femoroacetabular puede deberse a que los pies de los pacientes se colocaron en estribos durante el parto.

En la mitad de los pacientes se encontró una disfunción bilateral de la flexión sacra, que puede haber sido el resultado del aumento de la lordosis lumbosacra durante el embarazo y la nutación fisiológica que ocurre durante la fase de expulsión fetal de la segunda etapa del parto. La entrada y salida de la pelvis también se ensanchan y estrechan para acomodar el compromiso y la expulsión del feto durante el proceso de nacimiento, lo que lleva a la disfunción pélvica con una prevalencia de rotación anterior en esta población. Se descubrió que más de la mitad de los pacientes tenían disfunción por inhalación de diafragma abdominal, posiblemente relacionada con un arrastre fascial de la columna anterior causado por tensión miofascial uterina o por la alteración de la integridad miofascial de la pared abdominal durante el parto por cesárea.

Colectivamente, estos hallazgos proporcionan un punto de partida para el marco de un enfoque de diagnóstico para el paciente posparto. Durante el examen estructural osteopático, los hallazgos pueden dirigir al médico a áreas específicas para dirigir la terapia de manera más eficiente. El mapeo de estas áreas también sienta las bases para la posible construcción de un protocolo de OMT para el paciente de posparto para ayudar a determinar las técnicas de OMT más efectivas.

Limitaciones

Varias limitaciones son inherentes a este diseño de estudio. Lo más notable es que no hubo un grupo de control. La decisión de proceder sin un grupo de control se realizó debido a la evidencia anteriormente poco clara sobre la utilidad de la TMO para el tratamiento del dolor posparto. Los resultados del estudio actual, sin embargo, proporcionan evidencia razonable para avanzar con un ensayo controlado aleatorio en el futuro. Además, el uso de pre y post prueba inmediatos y la consistencia en la atención médica inicial del paciente permitió la conclusión razonable de atribuir disminuciones en el dolor a la OMT misma, aunque no se puede descartar la posibilidad del efecto placebo. Los estudios futuros también deberían separar las funciones del médico tratante y del recolector de datos para disminuir el sesgo de autoinforme. Debido a que solo se obtuvo 1 puntaje de dolor después del tratamiento, no se pueden establecer conclusiones sobre la efectividad del tratamiento sostenido después de OMT. Por lo tanto, no está claro cuánto duran estos efectos. Aunque los resultados iniciales mostraron que la OMT ayudó a reducir el dolor posparto, quedan preguntas sobre qué técnicas en particular fueron más eficaces.
El OMT fue realizado por diferentes residentes usando diferentes técnicas; sin embargo, cada técnica se realizó de acuerdo con los principios osteopáticos y practica y demostró un efecto estadísticamente significativo. La investigación futura debería considerar los beneficios y desventajas de implementar un estándar protocolo de tratamiento para demostrar un efecto uniforme. El método de muestreo del paciente es otra limitación. El uso del muestreo no probabilístico dentro de un solo hospital limita la capacidad de generalizar los resultados. De esta manera, el estudio carece de validez externa, y los resultados no necesariamente se replicarán en otros hospitales. La naturaleza de auto-selección de la muestra del estudio también tiene el potencial de introducir
parcialidad. Es posible que las mujeres que dieron su consentimiento para participar fueran más propensas a creer que la TMO sería efectiva y conducir a un cambio autoinformado más favorable. Los intentos de limitar este sesgo se hicieron al crear el guión estándar utilizado por todos los residentes que reclutaron para el estudio. Además, el 10% de los pacientes habían recibido OMT en el pasado, lo que limitaba los sesgos preconcebidos sobre OMT. Los datos de encuestas autoinformadas tienen limitaciones. La precisión y confiabilidad del paciente a menudo se cuestiona. Sin embargo, al estudiar el dolor, es casi imposible usar medidas objetivas porque la experiencia del dolor en sí es subjetiva. El sesgo autoinformado probablemente se redujo apreciablemente mediante el uso de los registros médicos de los pacientes para verificar los datos demográficos y el tratamiento médico en el momento del tratamiento. Por estas razones, se minimizaron las posibles imprecisiones en las respuestas de la encuesta.

Conclusión

Los resultados preliminares demuestran que la TMO es eficaz para el tratamiento del dolor después de la cesárea y el parto vaginal. Los pacientes informaron disminuciones globales significativas en el dolor inmediatamente después de OMT, y algunos informaron la resolución del dolor en áreas específicas. En este momento, la falta de un grupo de control impide la capacidad de hacer reclamos causales. Sin embargo, estos resultados descriptivos proporcionan un fuerte apoyo para una investigación adicional para investigar estas preguntas. Las investigaciones futuras deben intentar ensayos controlados aleatorios que involucren a múltiples hospitales para solidificar la eficacia y generalización de la OMT para el dolor posparto.

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La fibrosis quística (FQ) es una enfermedad multisistémica del sistema gastrointestinal, pulmonar y endocrino que afecta aproximadamente a 30,000 niños y adultos en los Estados Unidos. Las vías respiratorias de los pacientes con FQ se caracterizan por secreciones espesas de moco, respuestas inflamatorias crónicas y una función ciliar deficiente. Un estudio estimó el costo médico anual directo por paciente para CF a $ 40,000. El manejo de los síntomas pulmonares agudos, que a menudo requiere hospitalización, es un gran componente de estos costos. Las exacerbaciones pulmonares se caracterizan por una miríada de signos y síntomas que pueden incluir aumento de la tos, esputo, disnea y disminución del volumen espiratorio forzado en el primer segundo de espiración (FEV1). El manejo de las exacerbaciones incluye antibióticos adaptados a los hallazgos del cultivo de esputo y eliminación pulmonar agresiva.

Las aplicaciones teóricas del tratamiento manipulativo osteopático (TMO) en el sistema pulmonar han sido bien descritas, pero a nuestro entender OMT no tiene sido estudiado como tratamiento para pacientes con FQ. Se han publicado estudios que investigan el uso de OMT en otras enfermedades pulmonares, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la neumonía y el asma, con resultados variables. Por ejemplo, un estudio publicado en 2008 reveló que un protocolo de OMT condujo a una disminución en el flujo espiratorio forzado al 25% al ​​75% del esfuerzo de capacidad vital (FEF25% -75%), volumen de reserva espiratoria y resistencia de las vías respiratorias en un grupo de 35 pacientes ancianos con EPOC. Los autores también encontraron un aumento en el volumen residual y la capacidad pulmonar total en el grupo de tratamiento, lo que sugiere la captura de aire.

Otro estudio de 20 pacientes con EPOC grave y estable demostró una mejor capacidad de ejercicio (medida mediante una prueba de caminata de 6 minutos) en pacientes que recibieron OMT en comparación con pacientes que recibieron rehabilitación pulmonar estándar solamente. Noll y cols. Informaron una menor duración de los antibióticos por vía intravenosa y la estancia hospitalaria entre los pacientes ancianos hospitalizados con neumonía que recibieron OMT (n = 28) en comparación con los que recibieron la terapia simulada (n = 30). El estudio multicéntrico de neumonía osteopática en personas mayores reveló una menor duración de los antibióticos por vía intravenosa, una menor duración de la estadía y menos muertes y fallas respiratorias en pacientes que recibieron OMT en comparación con aquellos que recibieron solo tratamiento hospitalario convencional. Finalmente, una revisión sistemática reciente de la literatura reveló que había una falta de rigor, bien diseñado ensayos informados sobre OMT para afecciones pediátricas (que incluyen asma, bronquiolitis y apnea del sueño).

Dada esta falta de investigación, intentamos evaluar si OMT sería beneficioso en pacientes con FQ. En el presente estudio, evaluamos el efecto de la OMT en pacientes con FQ que ingresaron en el hospital por exacerbaciones pulmonares. Presumimos que la OMT combinada con la terapia estándar sería más efectiva que la terapia estándar sola en la mejora de la función pulmonar y las percepciones del paciente de la respiración en pacientes con FQ con exacerbaciones pulmonares.

Métodos

Participantes

El presente ensayo controlado aleatorio simple ciego se llevó a cabo en el Hospital de Niños Nationwide en Columbus, Ohio. Se incluyeron en el estudio pacientes de 18 a 50 años ingresados ​​en el hospital con un diagnóstico primario de exacerbación pulmonar de FQ desde agosto de 2009 a febrero de 2011. Otros criterios de inclusión incluyeron FEV1 mayor o igual al 30% del valor predicho determinado con espirometría realizada en 24 horas de ingreso y la presencia de síntomas de exacerbación. La inscripción en el estudio se inició dentro de las 24 a 48 horas de la admisión al hospital. Los criterios de exclusión fueron hemoptisis sustancial (> 5 ml) en el momento del ingreso, diagnóstico de aspergilosis broncopulmonar alérgica, enfermedad pulmonar severa (definida como FEV1 <30% pronosticado), requerimiento de oxígeno inicial o requerimiento persistente 24 horas después del ingreso, unidad de cuidados intensivos pediátricos admisión, intubación durante la hospitalización actual y deformidad o lesión severa de la médula espinal o musculoesquelética. El consentimiento informado se obtuvo de los pacientes antes de que se inscribieron en el estudio. La aprobación para el estudio fue obtenida por el comité de revisión institucional del Nationwide Children’s Hospital (número de aprobación IRB08-00331).

Procedimientos

En la inscripción, los participantes fueron asignados aleatoriamente a un grupo de OMT o un grupo de terapia simulada con un generador de números aleatorios. Las asignaciones se agruparon en bloques de 10 para garantizar una distribución uniforme entre los 2 grupos a lo largo del tiempo. Se recogieron datos demográficos que incluyen sexo, edad y etnia. En el momento de la inscripción, cada participante recibió un cuestionario por escrito para completar antes de la primera sesión de tratamiento. Los participantes en los grupos de terapia OMT y simulada recibieron 1 tratamiento o sesión de terapia simulada que dura aproximadamente 15 minutos al día durante un mínimo de 4 días y un máximo de 7 días, dependiendo de la duración de la hospitalización. Después de la última sesión de terapia OMT o simulada, se midió la respiración de los pacientes

ganar usando espirometría y los pacientes completaron el cuestionario escrito por segunda vez. Durante la estadía en el hospital, el servicio médico para pacientes internados dictaba todos los demás tratamientos estándar, incluidos el tratamiento con antibióticos, la fisioterapia pulmonar, la terapia de masajes y la terapia recreativa, así como la duración de la hospitalización. Todos los médicos que atienden a los pacientes estaban cegados a la asignación del grupo de pacientes. Los técnicos respiratorios entrenados que estaban cegados a la asignación del grupo de los participantes realizaron espirometría con un espirómetro Collins CPLRaptor (nSpire Health, Inc). OMT Tres médicos osteópatas (D.A.S., G.T. y K.A.) administraron un conjunto de 5 técnicas estándar de OMT, descritas previamente por Noll et al.10 Los pacientes permanecieron en posición supina durante todos los tratamientos. Las técnicas de OMT fueron las siguientes:

•  Elevación de costillas: el médico se coloca al lado del paciente y coloca sus manos debajo de la columna torácica del paciente. Usando las yemas de sus dedos, el médico aplica presión anterolateral suave a lo largo de los ángulos de las costillas y mantiene la presión hasta que se palpe la liberación de tejido blando. Este procedimiento se repite a lo largo de toda la columna torácica.
• Release Liberación del diafragma abdominal: el médico coloca la eminencia tenar de sus manos paralelas al margen costal del abdomen del paciente y coloca los pulgares apuntando hacia la línea media. Comenzando lateralmente, el médico aplica suavemente la tracción medial y lateral al borde del diafragma del paciente, probando la dirección de la mayor facilidad. En concierto con la inspiración del paciente, el médico aplica tracción cefálica y medial o lateral contra la dirección más restringida. El médico repite esta maniobra para ambos lados del diafragma del paciente y a lo largo del margen costal hasta que palpa la liberación de tejido y determina que la movilidad del diafragma es igual bilateralmente.
• Release Liberación miofascial en la entrada torácica: el médico se para en la cabecera de la mesa y coloca las manos sobre la entrada torácica del paciente, con los pulgares del médico posicionado posteriormente a lo largo del ángulo de la primera costilla y los dedos posicionados anteriormente sobre la clavícula . El médico usa pruebas de movimiento pasivo para determinar las direcciones de facilidad y restricción. Él o ella entonces lleva los pañuelos a la dirección menos fácil, los mantiene allí y ordena al paciente que inhale y exhale. Mientras el paciente exhala, el médico lleva los tejidos blandos aún más en la dirección de la restricción. El médico repite esta maniobra hasta que palpa la liberación de tejido y la simetría izquierda-derecha.
• Pump Bomba linfática torácica: el médico se encuentra en la cabecera de la cama y coloca sus eminencias tenares justo debajo de la clavícula del paciente y sobre el músculo pectoral, con los dedos del médico dirigidos lateralmente. Usando un movimiento de bombeo rítmico (aproximadamente 45 repeticiones por minuto), el médico introduce movimiento en la cavidad torácica durante aproximadamente 2 minutos. La fuerza es suave pero suficiente para forzar la expiración y la inspiración.
• Descompresión sub occipital: el médico se para en la cabecera de la cama y coloca las puntas de sus dedos a lo largo de los cóndilos occipitales en la base de la cabeza del paciente. Usando una presión suave, el médico libera la articulación occipital con tracción hacia afuera y cefálica. El médico aplica la técnica a ambos lados de la cabeza del paciente hasta que palpe la simetría de restricción.

Sham Therapy

Se proporcionaron cinco técnicas de terapia simulada a los participantes en el grupo de control. Estas técnicas se administraron con el médico y el participante en las mismas posiciones que las utilizadas para las técnicas de OMT, con el médico utilizando las siguientes modificaciones:
◾ evitando el contacto prolongado de cualquier área del cuerpo 1
◾ usando presión mínima y contacto con la superficie del cuerpo e intentando dirigir la mayor parte de la fuerza de contacto hacia la cama adyacente
◾ evitando las áreas del cuerpo involucradas en OMT (por ejemplo, la columna vertebral) y en su lugar aplicando toque ligero a las estructuras adyacentes cuando sea posible
◾ evitar las áreas focales de presión mediante el contacto plano y suave con la mano.

Antes del estudio, los 3 médicos osteópatas participaron en una sesión para estandarizar las técnicas OMT.
La sesión duró aproximadamente 15 minutos por médico, durante la cual cada médico realizó las técnicas en un médico osteópata que se especializa en OMT. El especialista médico osteópata (el mismo para todos los operadores) proporcionó información cuando detectó variaciones sustanciales en la técnica del operador. No se llevó a cabo ninguna otra estandarización de la técnica OMT durante el estudio.

Cuestionarios de participantes

A los participantes se les pidió que completaran el mismo cuestionario antes de su primera sesión de terapia OMT o simulada y después de su última sesión (Figura 1). Las preguntas pedían a los pacientes que evaluaran la calidad de la respiración, el nivel de ansiedad y el nivel de dolor, y describían los efectos adversos de la terapia. Medidas de resultado La medida de resultado primaria fue el cambio en el FEV1% predicho, (FEV1% predicho en el último día de intervención – FEV1% predicho el día 1). Las predicciones porcentuales se basaron en los estándares del Tercer Examen Nacional de Salud y Nutrición. Las medidas de resultado secundarias incluyeron cambios desde el día 1 hasta el último día de intervención en otras medidas de espirometría, peso, temperatura media, frecuencia cardíaca media, oximetría de pulso media, presión arterial y frecuencia respiratoria media. Otros resultados secundarios incluyeron evaluaciones del cuestionario sobre el cambio en la calidad general de la respiración, el nivel de dolor y el nivel de ansiedad.

Análisis estadístico
Los cambios en los signos vitales medios se calcularon sumando todos los signos vitales registrados desde el día 1 y el día final de la intervención individualmente, calculando la media aritmética de cada día y restando la media del día final de intervención de la media del primer día . Los grupos demográficos se compararon mediante el análisis χ2. Se calcularon los cambios en los parámetros de la función pulmonar (capacidad vital forzada [FVC], FEV1% predicho, FEV1 / FVC y FEF25% -75%) para cada participante, y se calculó el cambio medio para cada grupo; Se realizaron pruebas t de muestra independientes para comparar los 2 medios. El valor de AP menor a .05 se consideró estadísticamente significativo. Los análisis estadísticos se realizaron con el software estadístico SPSS, versión 15.0 (SPSS Inc).

Resultados

Un total de 36 pacientes se inscribieron en el estudio. Dos pacientes (1 de cada grupo de estudio) declinaron continuar el estudio después de 2 días, y 1 paciente del grupo OMT fue dado de alta antes del día 4. Por lo tanto, 33 pacientes completaron el estudio. Los datos demográficos de los pacientes se muestran en la Tabla 1. Hubo más hombres en el grupo de terapia simulada y más mujeres en el grupo OMT (χ2 = 4.05, P = .044). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los 2 grupos por edad o número de tratamientos recibidos. Todos los pacientes inscritos eran blancos. No hubo cambios estadísticamente significativos en los signos vitales medios (datos no mostrados). Aunque el grupo de OMT tuvo una disminución promedio mayor antes o después del tratamiento en comparación con el grupo de terapia simulada, esta diferencia no fue estadísticamente significativa (p = 0,084). No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en los cambios medios pre y postratamiento en los otros signos vitales o en el peso. Los participantes en los grupos de terapia simulada y OMT exhibieron una mejoría en la función pulmonar. Al inicio del estudio (día 1), no se encontraron diferencias en las medidas espirométricas entre los 2 grupos (datos no mostrados). Los cambios en las mediciones de espirometría en los grupos de terapia OMT y simulada se muestran en la Tabla 2. La mejoría en el FEV1% no fue significativamente diferente entre los grupos de terapia OMT y simulada (t = -0.29, P = .977). El análisis de otros datos espirométricos tampoco mostró diferencias estadísticamente significativas (datos no mostrados). La Tabla 3 muestra los patrones de respuestas entre los grupos de terapia OMT y simulada para los ítems del cuestionario sobre respiración, ansiedad y dolor. Para el ítem del cuestionario «Califique cómo respira HOY», 15 de los 16 participantes en el grupo de OMT y 8 de los 16 participantes en el grupo de terapia simulada respondieron en un patrón que mostró mejoría desde el día 1 hasta el último día de intervención. Para el mismo ítem del cuestionario, 1 de 16 participantes en el grupo de OMT y 6 de 16 participantes en el grupo de terapia simulada indicaron que su estado de respiración fue «aproximadamente el mismo de lo normal» tanto al inicio como después de la intervención final. El segundo cuestionario

el ítem preguntó a los participantes sobre su respiración en comparación con hace una semana. En el grupo de OMT, 8 de 16 participantes respondieron en un patrón que mostró mejoría durante el período de estudio, mientras que 7 de 16 respondieron que su respiración había mejorado en ambas instancias (es decir, «mejor que 1 semana atrás»). En comparación, 6 de los 16 participantes en el grupo de control respondieron con un patrón que mostró mejoría, y 6 de 16 respondieron que su respiración había mejorado en ambos casos (es decir, «mejor que 1 semana atrás»). Para la pregunta sobre los efectos adversos, 1 participante informó el dolor del catéter intravenoso y 1 participante informó la falta de aliento antes de recibir OMT. Al final del tratamiento, 1 participante del grupo OMT informó que tenía náuseas leves.

Discusión

Hasta donde sabemos, el ensayo controlado aleatorio simple ciego actual es el primero en informar sobre los efectos de la OMT en pacientes con FQ. Tanto en los grupos de terapia OMT como en los de terapia simulada, los pacientes demostraron un aumento en el FEV1 desde el día 1 hasta el día final de la intervención. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los 2 grupos en la cantidad de mejoría en el FEV1.

El estudio actual involucró a un pequeño número de pacientes en cada grupo, y este tamaño de muestra puede haber limitado nuestra capacidad de detectar diferencias más pequeñas en los cambios del FEV1. Además, la terapia estándar para la exacerbación pulmonar (p. Ej., Antibióticos intravenosos, fisioterapia de tórax) administrada a pacientes en ambos grupos de estudio puede haber subsumido cualquier beneficio producido por OMT. La falta de mejoría clínicamente significativa en la espirometría observada en el estudio actual (más allá de la observada con la terapia estándar con CF) podría indicar un papel más prominente para la OMT en pacientes con FQ que todavía no alcanzaron la gravedad de la enfermedad como se ve en la población del estudio actual . Los estudios de OMT para pacientes con FQ en pacientes ambulatorios o para pacientes con exacerbaciones tempranas de la enfermedad de la FQ pueden mostrar beneficios más sutiles a largo plazo, como menor o menor estadía en el hospital y aumento del FEV1 a lo largo del tiempo. Como se mencionó anteriormente, los estudios7,8 de pacientes hospitalizados con neumonía encontraron una duración más corta de los antibióticos por vía intravenosa y la duración de la estancia hospitalaria en individuos que recibieron OMT. Otro estudio12 de una población pediátrica asmática demostró una mejoría estadísticamente significativa en las tasas de flujo espiratorio máximo de los pacientes que recibieron OMT en comparación con aquellos que recibieron la terapia simulada. Dada la naturaleza crónica e incesante de la enfermedad pulmonar en la FQ, también es posible que la OMT no pueda resolver la disfunción sustancial que la FQ propaga en el sistema pulmonar, especialmente en el contexto de una exacerbación que requiera hospitalización. El estudio de Noll et al. Que mostró un empeoramiento del atrapamiento de aire en pacientes ancianos con EPOC inmediatamente después de recibir OMT respalda la idea de que las enfermedades pulmonares progresivas crónicas pueden no responder bien a la TMO.

Todos menos uno de los participantes en el grupo de tratamiento (15 de 16) identificaron su respiración como mejor al final del estudio que al principio, en comparación con la mitad de los participantes en el grupo de terapia simulada (8 de 16). Aunque esta evaluación fue subjetiva, sí respalda la posibilidad de que un beneficio de OMT fuera enmascarado por la terapia estándar de CF o no medido por espirometría convencional. Se ha informado que un protocolo de tratamiento simulado similar al utilizado en el presente estudio enmascara con éxito la asignación del grupo OMT en al menos 1 otro estudio.13 Sobre la base de estos hallazgos, creemos que el protocolo del estudio actual fue suficiente para enmascarar la asignación grupal de nuestros participantes, limitando cualquier posible efecto placebo en las respuestas al cuestionario del grupo OMT. Las limitaciones del estudio actual fueron su pequeño tamaño de muestra, la falta de cegamiento de los médicos que administran OMT y los posibles tratamientos de CF potencialmente confusos. Administrado tanto a los grupos de terapia OMT como a los de terapia simulada. El tratamiento manipulador osteopático se administra idealmente de forma no estandarizada, y el médico utiliza el diagnóstico físico para guiar las técnicas de tratamiento. Nuestro protocolo de tratamiento puede haber estado limitado por su enfoque estandarizado. Finalmente, nuestro estudio no utilizó ningún instrumento validado de calidad de vida o informes de pacientes específicos de la enfermedad. Las investigaciones futuras deberían examinar los efectos de OMT en la calidad de vida y la respiración en pacientes con FQ. Otras áreas de investigación deberían centrarse en la OMT en el entorno de la consulta externa, particularmente en la prevención y el manejo de las exacerbaciones tempranas de FQ.

Conclusión

Aunque el beneficio de OMT en otras enfermedades pulmonares se ha demostrado previamente, el estudio actual no mostró un beneficio de OMT en pacientes con FQ, según se midió mediante la espirometría. Se necesitan estudios adicionales para examinar el beneficio potencial de la TMO en los resultados a largo plazo de los pacientes con FQ, así como en la calidad de vida de estos pacientes. Dados los costos sustanciales y la morbilidad asociados con la FQ, descubrir herramientas que pueden prevenir la morbilidad de estos pacientes es una tarea importante para los investigadores en este campo.

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El mecanismo de la inercia colónica puede estar relacionado con un mayor nivel o distribución de serotonina en la mucosa colónica. Se ha sugerido que el aumento de la cantidad de células de serotonina conduce a un aumento de la cantidad de células enterocromafines. Se ha demostrado que la inercia colónica está asociada a una actividad eléctrica alterada que contribuye a la motilidad, y en posteriores investigaciones se observó que los dos puntos La inercia colónica total demostró la ausencia de células intersticiales de Cajal, que son las células responsables de la actividad motora del colon a través de la generación de ondas eléctricas. En el presente artículo, presento el caso de una mujer de 41 años con inercia colónica que recibió osteopática tratamiento manipulativo (OMT). Después de 6 semanas, el paciente informó una mejora temporal del dolor y la normalización de la función intestinal.

El tratamiento aceptado para los pacientes con inercia colónica es la colectomía abdominal total con anastomosis iliorectal. Aunque este abordaje quirúrgico generalmente alivia el estreñimiento, ha sido criticado por mejorar inadecuadamente la calidad de vida en pacientes con esta afección. El dolor abdominal en particular puede no verse afectado por el procedimiento quirúrgico. Estos hallazgos sugieren que la colectomía puede no ser la mejor opción de tratamiento para pacientes con inercia colónica. La inercia es un problema médico que puede beneficiarse de un enfoque osteopatico. Aunque la literatura médica ofrece una variedad de definiciones de inercia colónica, una revisión de la literatura por Bassotti et al proporciona una suma de criterios diagnósticos: (1) estreñimiento funcional severo (como se define en los Criterios de Roma); (2) sin obstrucción de salida; (3) tránsito colónico retrasado con marcadores radiopacos distribuidos por todo el colon; (4) documentación manométrica o electromiográfica de no a poca actividad motora colónica; y (5) ninguna respuesta a la estimulación farmacológica durante el registro de la motilidad colónica.

Informe de caso

Presentación

Una mujer de 41 años de edad se presentó en mi clínica para la evaluación de la medicina manipulativa osteopática (OMM) para el dolor de espalda de unos pocos meses de duración. Ella fue remitida por su médico de atención primaria. Describió el dolor que comenzó en la parte media de la espalda baja e irradió hacia las nalgas, bajó desde la pierna derecha hasta la rodilla y bajó por la pierna izquierda hasta el tobillo. Ella indicó que ambas rodillas eran dolorosas e intermitentemente se entumecieron. La paciente describió el dolor como una sensación constante de alfileres y agujas con una sensación pulsante en las nalgas. Ella negó cualquier evento incitante o lesión que precedió al dolor. La paciente indicó que el dolor empeoraba por la noche y la mantenía despierta. El dolor mejoró al sentarse en una posición encorvada y usar ibuprofeno. El dolor empeora al acostarse o ponerse de pie. El paciente había visto un quiropráctico y masajista años antes para el dolor de cuello y hombro, pero las terapias no fueron efectivas para aliviar el dolor. La revisión de los sistemas fue notable para el dolor de oídos, la incomodidad del pecho, el estreñimiento, la frecuencia urinaria, el dolor de espalda y de las articulaciones, y los dolores de cabeza. Resultados de la radiografía completado por el médico de atención primaria del paciente antes la presentación del paciente a la clínica reveló leve estrechamiento del espacio en disco y posiblemente mínimo estímulo en vértebras L4-L5.
Historia
El historial médico pasado del paciente incluyó intermitente
convulsiones de 30 a 38 años, durante las cuales
vez que el paciente estaba viendo a un neurólogo. Ella había sido
sin convulsiones desde aproximadamente los 38 años. El paciente
también recibió un diagnóstico de inercia colónica. Ella era refractaria a todo tratamiento farmacológico, y los estudios de motilidad documentaron el tránsito retrasado. Los pacientes gastroenterólogo le había ofrecido una referencia para colectomía, pero el paciente no deseaba buscar cirugía intervención.
La historia quirúrgica pasada fue notable por 2 dilataciones
y procedimientos de curetaje, 2 procedimientos laparoscópicos,
y ablación endometrial. La historia del trauma fue notable
para que el paciente sea golpeado en la pierna derecha por un impulso de líneacon una pelota de béisbol aproximadamente 2 años antes de OMM evaluación. El paciente también informó un par de motores
accidentes de vehículos cuando ella estaba en sus 30 años pero negó
cualquier lesión sustancial por los accidentes. Los pacientes la historia familiar fue notable por cáncer de colon y útero pero de lo contrario era desconocido.
La paciente indicó que su trabajo no era físico exigente. Ella negó tabaquismo y drogas ilícitas usar e informó tener un par de bebidas alcohólicas por semana. El paciente no tenía alergias medicamentosas conocidas, y los medicamentos en el hogar incluyen un multivitamínico y según sea necesario ibuprofeno para el alivio del dolor (600-800 mg 3-4 veces / d). Ella no estaba tomando ningún medicamento anticonvulsivo en ese momento de la visita inicial.

Examen físico

Los signos vitales del paciente eran normales. El examen físico reveló hipertonicidad occipitoatlantal y cambio anormal en la textura del tejido con asimetría en los músculos paraespinales cervicales. La pared torácica del paciente tenía una excursión reducida de la caja torácica, y la respiración era más notable en las costillas inferiores derechas. El abdomen era suave y sin sensibilidad o distensión. Su espalda tenía una movilidad extremadamente reducida, así como sensibilidad, hipertonicidad muscular y cambios asimétricos en la textura del tejido a nivel torácico y lumbar. El paciente estaba alerta y cooperativo con un estado de ánimo y capacidad de atención normales. El examen neurológico focal reveló una fuerza normal en las extremidades inferiores bilaterales con reflejos de la extremidad inferior disminuidos pero simétricos.

Examen estructural osteopático

El examen estructural osteopático reveló una compresión de sincondrosis esfenobasilar en la región craneal. La vértebra C2 se flexionó, giró y se inclinó lateralmente hacia la izquierda. Las costillas 1 fueron bilateralmente inhaladas. Las costillas 10 a 12 a la derecha fueron exhaladas. La vértebra L2 se flexionó, rotó y se inclinó lateralmente hacia la izquierda.

El examen de la pelvis mostró una cizalla innominada superior del lado derecho. los sacro tenía una torsión sacra de derecha a izquierda. La restricción fascial estaba presente en los hemidiafragmas izquierdo y derecho y en los ganglios mesentéricos superior e inferior. El músculo abdominal transverso mostró resistencia fascial hacia la izquierda.

Diagnósticos y tratamiento

Los diagnósticos incluyeron la disfunción somática de la cabeza, la columna cervical, la caja torácica, el abdomen y las regiones lumbar, pélvica y sacra. Los diagnósticos también incluyeron la tensión de las regiones sacroilíaca y lumbosacra con tensión miofascial a las estructuras asociadas, que incluyen la cabeza, el cuello, las costillas y el abdomen.

El paciente fue tratado usando sistemas OMT, incluyendo alta velocidad, baja amplitud; osteopatía en el campo craneal (OCF); liberación miofascial; liberación posicional facilitada; tensión ligamentosa equilibrada; y manipulación visceral. Las técnicas de OCF incluyeron la compresión del cuarto ventrículo. Debido a que los ganglios colaterales en el abdomen tienen cierta influencia sobre la disfunción visceral regional, la manipulación visceral incluyó una liberación abdominal ventral y presión inhibidora dirigida a los ganglios mesentéricos superior e inferior. Se sospechaba que las disfunciones somáticas cervicales y cervicales superiores representaban la influencia parasimpática en el colon del nervio vago izquierdo, que proporciona inervación parasimpática al tracto gastrointestinal desde la curvatura menor del estómago hasta la mitad derecha del colon. Se sospechaba que la disfunción somática del sacro representaba una disfunción de los nervios esplácnicos pélvicos, que proporcionan inervación parasimpática a la mitad izquierda del colon. Además, se sospechaba que la disfunción somática del músculo abdominal transverso representaba un arrastre fascial que se originaba en los músculos centrales epaxiales profundos, como el cuadrado lumbar, así como el origen del mesenterio, que es fascialmente continuo con la fascia del núcleo epaxial profundo. músculos y los 3 segmentos lumbares inferiores. Existe una relación entre las regiones de disfunción abdominal, de la espalda y visceral. La disfunción de la región parasimpática se asocia con disfunción en las regiones sacra, C2 y occipitoatlantal, que representa la afectación del nervio vago y nervios esplácnicos pélvicos.
La paciente declaró que su dolor de espalda se sentía mejor después de OMT. Se le aconsejó consumir mucha agua y continuar con el ibuprofeno según sea necesario. Reacciones de tratamiento comunes tales como dolor, aumento temporal de la incomodidad,
y la fatiga también fueron revisados. Estaba programada para seguimiento un mes después.

Primer seguimiento

En el seguimiento 1 mes después de su visita inicial, la paciente informó una mejoría general en su dolor y una mayor capacidad para deambular. Informó dolor continuo en la región lumbar, particularmente en la región lumbosacra izquierda, así como dolor en la frente derecha. La paciente reportó dolor reducido en sus rodillas. Su función intestinal no había cambiado. Ella había probado un nuevo medicamento recetado por su gastroenterólogo pero no toleraba los efectos secundarios, y su gastroenterólogo recomendó la terapia del piso pélvico.

La revisión de los sistemas fue notable por distensión abdominal y dolor de espalda, pero por lo demás no fue notable. El examen físico fue notable por la hipertonicidad de la región occipitoatlantal; cambios en la textura del tejido asimétrico, sensibilidad e hipertonicidad de los músculos paraespinales cervicales; excursión reducida de la caja torácica con respiración particularmente en la región superior derecha; ternura leve a la palpación en el abdomen sin protección o rebote; un músculo hipertónico cuadrado izquierdo lumbar; y movilidad reducida, sensibilidad, hipertonicidad y cambios en la textura del tejido de los músculos paraespinales en la región cervical, torácica, y niveles espinales lumbares. El examen neurológico reveló la misma fuerza en las extremidades inferiores.

El examen estructural osteopático reveló una torsión de sincondrosis esfenobasilar derecha. La vértebra C3 se flexionó, rotó y se inclinó hacia la derecha. La costilla 2 a la derecha fue exhalada. Los hallazgos del examen también incluyeron una vértebra T4 derecha flexionada, rotada y de lado lateral y una vértebra L5 derecha flexionada, rotada y de lado lateral. También se encontraron rotura posterior innominada, torsión sacra derecha-derecha, tensión miofascial del músculo serrato anterior derecho, tensión ligamentosa del astrágalo derecho, tensión miofascial del músculo cuadrado izquierdo lumbar, restricción fascial del hemidiafragma derecho, y disminución motilidad del estómago y el hígado.

Se sospechó que la tensión de la espalda del paciente era secundaria a la participación autonómica continuada de los ganglios mesentéricos superiores, esplácnica pélvica y áreas vagales, y que el movimiento de la caja torácica estaba relacionado con sus cepas centrales que involucraban las estructuras abdominal, diafragmática y visceral.

Sus diagnósticos incluyeron disfunción somática de las siguientes regiones: cabeza, cervical, extremidad superior, caja torácica, torácica, abdominal, lumbar, pélvica, sacra y extremidad inferior. Además, el paciente fue diagnosticado con cepa lumbosacra, cepa de costilla y cepa sacroilíaca. El paciente fue tratado usando los sistemas OMT de alta velocidad, baja amplitud; energía muscular; OCF; liberación miofascial; liberación posicional facilitada; tensión ligamentosa equilibrada; y manipulación visceral.

Una vez más, la paciente declaró que su dolor había mejorado de inmediato después de OMT. Se aconsejó al paciente que buscara modalidades alternativas adicionales para el tratamiento de las disfunciones viscerales, como la acupuntura y la homeopatía. También recibió un folleto con ejercicios de Fulford y recibió instrucciones de realizar los ejercicios de 1 a 2 veces al día. Estaba programada para una nueva evaluación en 2 semanas. Segundo seguimiento Diecisiete días después de su seguimiento inicial, la paciente informó que sus síntomas habían seguido mejorando desde su visita anterior y que había intentado comenzar haciendo ejercicio de nuevo. Ella salió corriendo y luego experimentó un dolor de retorno en el lado derecho de su espalda baja que se irradiaba por el lado derecho de la pierna derecha por encima de la rodilla. Ella negó cualquier entumecimiento u hormigueo. El dolor mejoró con el sueño y empeoró con una sesión prolongada. Además, la paciente informó que durante 2 semanas después de su última cita, su función intestinal se normalizó y su dolor abdominal mejoró.

Sin embargo, durante los días previos a la segunda cita de seguimiento, el dolor abdominal y la distensión abdominal del paciente comenzaron a regresar. El examen físico fue notable por hipertonicidad occipitoatlantal; cambio anormal de la textura del tejido, asimetría, sensibilidad e hipertonicidad del paraespinal cervical músculos; abdomen no doloroso; movilidad reducida, sensibilidad, hipertonicidad y cambios en la textura del tejido de los músculos paraespinales a nivel cervical, torácico y lumbar; y músculo quadrato lumborum hipertónico a la derecha.

El examen neurológico reveló una fuerza normal igual en ambas extremidades inferiores y algo de dolor con un aumento de la pierna derecha en el lado derecho. El examen estructural osteopático reveló una rotación lateral izquierda en la sincondrosis esfenobasilar. La región occipitoatlantal fue lateralmente hacia la izquierda, rotada
derecho; la vértebra C1 se giró hacia la izquierda; las vértebras T10-T12 eran neutras, lateralmente hacia la derecha y giradas hacia la izquierda; y la vértebra L1 se flexionó, rotó y se inclinó hacia la izquierda.

Los hallazgos adicionales incluyeron un aumento subliminal innominado derecho en la pelvis, una torsión sacra de derecha a derecha, tensión ligamentosa del astrágalo izquierdo y arrastre fascial del músculo abdominal transverso hacia la izquierda.

Los diagnósticos incluyeron la disfunción somática de la cabeza y las regiones cervical, torácica, abdominal, lumbar, pélvica, sacra y de las extremidades inferiores. La cepa lumbosacra y la cepa sacroilíaca también se diagnosticaron. Las técnicas de tratamiento manipulativo osteopático, incluida la liberación miofascial, facilitaron la liberación posicional, tensión ligamentosa equilibrada, y articulatoria, se realizaron. Se observó una mejoría en las restricciones objetivas, y la paciente indicó que su dolor de espalda mejoró después de OMT.

Sus cepas lumbosacras y sacroilíacas probablemente se agravaron al correr. A la paciente se le aconsejó sobre la mecánica del cuerpo y la atención con respecto a su forma de correr para disminuir la lesión, lo que incluye modificar el golpe de su pie y revisar en línea la literatura de ejecución gratuita disponible. Se le recomendó que usara acetaminofén e ibuprofeno según sea necesario y que lo siguiera en 1 mes. De particular importancia en la segunda visita de seguimiento fue la normalización completa informada por el paciente de la función intestinal durante un período de 2 semanas sin intervención más que OMT. La continuidad de la fascia del sistema musculoesquelético y el sistema gastrointestinal parece estar jugando un papel en la inercia del colon del paciente. Debido a un cambio en la ubicación de la práctica, no pude documentar más seguimiento con este paciente.

Comentario

Andrew Taylor Still, MD, DO, escribió que el estreñimiento conduce a la alteración del sistema nervioso y que la anatomía local debe evaluarse y abordarse, como la fascia, el mesenterio y el peritoneo «sometidos a una tensión irritable». 10 Kuchera y Kuchera discuten actividad hipersimpática persistente por actividad aferente visceral debida a irritación visceral en enfermedades sistémicas. La facilitación simpática del colon se refleja en la disrupción T10-L2, con las vértebras T10-T12 asociadas con la mitad derecha del colon y las vértebras T12-L2 asociadas con la mitad izquierda del colon. El paciente en el presente artículo fue diagnosticado con disfunción somática en la distribución T10-L2, así como una menor disfunción costal, que podría representar un viscerosomático reacción a su inercia colónica.

El presente caso demuestra cómo la aplicación de OMM se extiende más allá del sistema musculoesquelético. El sistema musculoesquelético está estrechamente relacionado con los órganos viscerales del cuerpo. Por lo tanto, en la práctica, el médico osteópata puede ver y tratar a los pacientes referidos por dolor musculoesquelético y, durante el curso del tratamiento, notar incidentalmente mejoras en otras afecciones dentro del cuerpo del paciente que el sistema médico alopático puede etiquetar como «procesos patológicos» o «crónicos». problemas médicos. «Tales mejoras pueden no ser incidentales sino más bien un reflejo de la relación recíproca entre la estructura y la función que existe dentro del cuerpo.

Conclusión

El tratamiento manipulador osteopático es un enfoque viable para tratar pacientes con enfermedades intestinales funcionales como la inercia colónica. La eficacia de OMT para la inercia colónica se demostró en el presente caso, en el que el paciente logró la normalización temporal de la función del colon durante 2 semanas completas después de recibir OMT. El tratamiento manipulador osteopático es una opción de tratamiento menos invasiva y menos costosa que la colectomía para pacientes con inercia colónica.

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El dolor lumbar (dolor lumbar) se define como dolor localizado debajo del margen costal y arriba de los pliegues glúteos inferiores. Las causas específicas de dolor lumbar son poco comunes, representando menos del 15% de todos los dolores de espalda. Alrededor del 85% de los pacientes con dolor lumbar aislado no se le puede dar un diagnóstico patoanatómico preciso. El dolor lumbar inespecífico se ha definido como tensión, dolor y / o rigidez en la región lumbar, por lo que no es posible identificar una causa específica del dolor. Comúnmente conduce a la pérdida de funciones y limitaciones en las actividades y la participación en la vida social. Debido a que el dolor en el dolor lumbar es común en las sociedades industriales occidentales, las consecuencias económicas del dolor de espalda son enormes y el efecto sobre la calidad de vida es sustancial. El dolor de espalda en mujeres embarazadas y posparto también es común. La prevalencia de dolor lumbar en el embarazo varía entre 24% y 90%, aunque se estima más comúnmente en 40% -50%. La prevalencia aumenta con la duración del embarazo y se encuentra en el punto más alto en el tercer trimestre. La causa del dolor parece ser inespecífica y puede estar relacionada con cambios en la postura corporal con el desarrollo de disfunciones articulares, de ligamentos y miofasciales. La prevalencia de dolor lumbar en mujeres posparto aumenta en el año posterior al parto, con estimaciones del 28% después de 3 meses a más del 50% después de 5 meses y del 67% después de 12 meses.
La osteopatía es un enfoque de salud que enfatiza el papel del sistema musculoesquelético en la salud y promueve el funcionamiento óptimo de los tejidos del cuerpo mediante el uso de una variedad de técnicas manuales para mejorar la función del cuerpo. En los Estados Unidos, los médicos se conocen como médicos osteópatas y tienen licencia médica completa. Tratamiento manipulador osteopático (OMT) típicamente
implica un rango ecléctico de técnicas manuales, que pueden incluir estiramiento de tejidos blandos, manipulación espinal, estiramientos isométricos resistidos de «energía muscular», técnica visceral o prescripción de ejercicio, por ejemplo. El tratamiento se caracteriza por un enfoque holístico del paciente, y el OMT se puede aplicar a muchas regiones y tejidos del cuerpo, a veces lejos del área sintomática y según el juicio clínico del profesional.

Los pacientes con dolor lumbar visitan a los osteópatas para recibir tratamiento, aunque no está claro el número de pacientes que consultan a los osteópatas. En el Reino Unido, se calcula que los osteópatas realizaron 4.38 millones de tratamientos en 1998. Los síntomas lumbares son la presentación más común en la práctica osteopática en el Reino Unido y, en una encuesta piloto nacional y una encuesta instantánea, representaron el 36% y 46% de los síntomas de presentación en pacientes, respectivamente. En Australia, la profesión osteopática es relativamente pequeña, y de los pacientes con dolor lumbar que optaron por ver a un profesional, médicos (22.4%) y quiroprácticos (19.3%) son los proveedores de cuidado más populares, con solo el 2.7% de los pacientes viendo osteópatas. A pesar de esto, el dolor lumbar es la presentación del paciente más común en las prácticas osteopáticas. En los Estados Unidos, los médicos osteópatas son más propensos a proporcionar atención de dolor lumbar que sus homólogos médicos alopáticos.

Hasta donde sabemos, solo existen 2 revisiones sistemáticas para el tratamiento osteopático de dolor lumbar. En 2005, Licciardone et al. publicó la primera revisión sistemática de OMT para
LBP y concluyó que OMT redujo significativamente el dolor lumbar. Esta revisión tuvo una serie de limitaciones y fue criticada porque no distinguía entre OMT y técnicas manuales únicas y porque las técnicas únicas no reflejan la práctica clínica osteopática. Además, combinó resultados dicotómicos y continuos, estudios combinados con dolor de espalda específico e inespecífico,
carecía de una evaluación de riesgo de sesgo, y contenía un error de unidad de análisis. Dadas estas deficiencias, siguen existiendo reservas con respecto a las conclusiones de los autores

En 2012, Orrock y Myers publicaron otra revisión sistemática de OMT para LBP. Esta revisión solo incluyó estudios de dolor lumbar crónico no específico y se limitó a los publicados en inglés. Solo 2 estudios cumplieron con sus criterios de búsqueda específicos, por lo que no fue posible realizar un metanálisis o conclusiones sólidas. El objetivo de la revisión actual fue examinar la efectividad de OMT para mejorar el dolor y el estado funcional en pacientes con dolor lumbar en comparación con los tratamientos de control (sin tratamiento, simulado y todos los demás tratamientos) para adultos en ensayos clínicos aleatorizados. Aunque se han publicado 2 revisiones sistemáticas sobre este tema, conocíamos los estudios recientes, no ingleses, que no se incluyeron en las revisiones anteriores. Además, intentamos buscar literatura «gris» no publicada para los estudios que no se han publicado en revistas o libros, según lo recomendado por la Colaboración Cochrane para la preparación y actualización de revisiones sistemáticas de alta calidad. Esperábamos que el uso de una metodología rigurosa y una búsqueda exhaustiva sin restricción de idioma proporcionaría una visión más completa de la efectividad de esta intervención.

Métodos

Criterios para considerar los estudios para la revisión actual Tipos de estudios solo se incluyeron los estudios aleatorizados controlados (ECA) en la revisión actual. Los estudios potenciales podrían publicarse o no publicarse (literatura gris) en cualquier idioma.

Tipos de participantes

Se incluyeron estudios con adultos (mayores de 18 años) con dolor lumbar inespecífico (es decir, dolor entre la región lumbo-pélvica y la 12a costilla) y sin ninguna limitación de la duración del período de dolor (dolor de espalda agudo, subagudo o crónico) . Se excluyeron los estudios que incluyeron participantes con LBP específico (dolor de espalda con una causa específica, por ejemplo, fractura por compresión, un tumor o metástasis, espondilitis anquilosante, infección).
Existe una alta prevalencia de dolor lumbar asociado con el embarazo y el período posparto. El embarazo y el posparto pueden considerarse factores de riesgo para el dolor lumbar inespecífico, pero no se consideran patologías específicas (por ejemplo, infección, tumor, osteoporosis, espondilitis anquilosante, fractura, afecciones inflamatorias). Por lo tanto, estos grupos pueden tener LBP específico o no específico. Por esta razón, se incluyeron los estudios que examinaron el dolor lumbar inespecífico en mujeres embarazadas y en el posparto, pero presentaron estos resultados como comparaciones separadas, a pesar de que otras revisiones sistemáticas han excluido
este subgrupo sin justificación clara.

Tipos de intervenciones

Se requirió que el tratamiento fuera una intervención OMT «auténtica» donde los practicantes eran identificados como osteópatas o médicos osteópatas y tenían la opción de técnicas manuales y se requería juicio para la selección del tratamiento, sin restricciones técnicas o protocolos de tratamiento estandarizados. Las técnicas elegidas se basaron en la opinión del examinador tratante sobre qué técnicas serían las más apropiadas para un paciente determinado. Este enfoque ecléctico y pragmático representa mejor la práctica osteopática del «mundo real», a diferencia del tratamiento que sigue un protocolo de estudio establecido que aplica una técnica manual aislada o un conjunto de técnicas.
Por lo tanto, nuestros criterios de inclusión fueron ECA de OMT para dolor lumbar inespecífico donde el médico tratante era un osteópata o un médico osteópata que utilizó el juicio clínico para determinar el tratamiento realizado. Solo se consideraron los estudios en los que se podía asignar un tamaño de efecto a la intervención OMT. Si se usaron cointervenciones, también se tuvieron que realizar en el grupo de control. Se excluyeron los estudios que utilizaron una intervención de una técnica manual única, como la manipulación a alta velocidad.

Tipos de comparaciones

Se incluyeron estudios con cualquier tipo de intervención de comparación (por ejemplo, terapia manual, atención habitual, tratamiento simulado, sin tratamiento).

Tipos de medidas de resultado

Solo se evaluaron las medidas de resultado informadas por el paciente.

Resultados primarios

Los resultados primarios fueron dolor y estado funcional. El dolor se midió mediante una escala analógica visual (EAV), una escala de calificación numérica (NRS) o el Cuestionario de dolor de McGill. Los estudios midieron el estado funcional usando Roland-Morris
Cuestionario de discapacidad, Oswestry-Disability Index u otro instrumento válido. Para el metanálisis, se utilizó la medida de resultado (dolor o estado funcional) más cercana al intervalo de 3 meses, incluso si los estudios utilizaron varias medidas de puntos de tiempo, porque este intervalo fue común para la mayoría de los estudios incluidos.

Resultado secundario
Estos resultados incluyeron cualquier tipo de evento adverso.

Fuentes de datos y búsquedas

En octubre de 2013 se realizó una búsqueda sistemática de la literatura en las siguientes bases de datos electrónicas: Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL), MEDLINE, Embase, CINAHL, PEDro, OSTMED.DR y Osteopathic Web Research. Se utilizaron los siguientes términos de búsqueda: lumbalgia, dolor de espalda, dolor lumbopélvico, dorsalgia, tratamiento de manipulación osteopática, OMT y medicina osteopática. Además de las bases de datos enumeradas, también se proyectó una base de datos de prueba en curso (metaRegister of Controlled Trials http://controlled-trials.com/mrct/). Nuestra búsqueda se complementó con el seguimiento de citas de los ensayos identificados y una búsqueda manual en las listas de referencias para todos los documentos relevantes que no figuraban en las bases de datos electrónicas. La Tabla 1 muestra un ejemplo de la estrategia de búsqueda aplicada en MEDLINE.

Recogida y análisis de datos

Selección de estudios

Todos los autores seleccionaron de forma independiente los títulos y resúmenes de los resultados identificados por nuestra estrategia de búsqueda. Los estudios potencialmente elegibles se leyeron en texto completo y se evaluaron de forma independiente para su inclusión en la revisión actual.

Extracción de datos y evaluación de calidad

Los autores extrajeron de forma independiente los datos de los estudios identificados utilizando un formulario de extracción de datos estandarizado.

Tratando con datos faltantes

Si el artículo no contenía suficiente información, se estableció contacto con los autores para obtener información adicional. Cuando no se informaron las desviaciones estándar (DE), estimó estos a partir de los intervalos de confianza (IC) u otras medidas de varianza, cuando sea posible. Cuando los resultados se informaron en la mediana y el rango intercuartílico (IQR), esperábamos que la relación entre la mediana y la media fuera de 1: 1 y de IQR a SD de 1.35: 1. Si la distribución normal fue sesgada, calculamos la DE faltante de las DE de los estudios incluidos que tuvieron resultados similares para el resultado, la comparación y la duración del dolor.

Evaluación de la heterogeneidad

La heterogeneidad se refiere a la variación en los resultados del estudio entre los estudios y es útil para la interpretación de los resultados del metanálisis. La evaluación de la heterogeneidad se basó en el cálculo de I2. La Colaboración Cochrane proporciona la siguiente interpretación de I2: 0% a 30%, puede no ser importante; 30% a 60%, puede representar heterogeneidad moderada; 50% a 90%, puede representar una heterogeneidad sustancial; y del 75% al ​​100%, considerable
heterogeneidad.

Problemas de unidad de análisis

En los casos en que se evaluaron 3 o más intervenciones en un solo estudio, incluimos cada comparación por parejas por separado. En estos casos, el número total de participantes en el grupo de intervención OMT se dividió aproximadamente de manera uniforme entre los grupos de comparación.

Evaluación del riesgo de sesgo en los estudios incluidos

La calidad metodológica de los estudios se evaluó utilizando la herramienta Risk of Bias del Cochrane Back Review Group. La discusión y el consenso entre los investigadores se usaron para resolver desacuerdos sobre la calidad metodológica de los ECA incluidos en la revisión actual. Cada criterio de riesgo de sesgo se calificó como de «bajo riesgo», «alto riesgo» o «incierto» e incluyó la evaluación de la asignación al azar, el cegamiento, la comparabilidad inicial entre los grupos, el cumplimiento por parte del paciente y el abandono. De acuerdo con las recomendaciones del Grupo Cochrane de Revisión Posterior, los estudios se calificaron como de «bajo riesgo» cuando se cumplieron al menos 6 criterios y el estudio no presentó fallas graves (p. Ej., Una gran tasa de abandonos). Una tasa de deserción superior al 50% se definió como una falla grave y la comparación se excluyó del análisis cuantitativo. Cuando faltaba información de los estudios publicados y no se pudo contactar a los autores o cuando la información ya no estaba disponible, los criterios se calificaron como «inciertos».

Medidas del efecto del tratamiento

Los datos para el metanálisis se analizaron usando Review Manager (RevMan, Versión 5.2., Nordic Cochrane Center, http://ims.cochrane.org/revman). Para la medición del dolor, los puntajes NRS o VAS de los estudios incluidos fueron convertido en una escala de 100 puntos y la diferencia de medias (MD) con IC del 95% se calculó en un modelo de efectos aleatorios. Para el estado funcional, la diferencia de medias estándar (DME) también se utilizó en un modelo de efectos aleatorios. Como solo se incluyó 1 estudio que examinó el dolor lumbar agudo y otros 3 estudios examinaron pacientes con dolor lumbar agudo y crónico, agrupamos los estudios en 4 grupos para los metanálisis: dolor lumbar agudo y crónico, dolor lumbar crónico (dolor durante un tiempo superior a 3 meses), dolor lumbar en mujeres embarazadas y dolor lumbar en mujeres posparto.

Evaluación de relevancia clínica

La evaluación de la relevancia clínica se realizó utilizando las recomendaciones del Grupo Cochrane de Revisión Posterior. Por lo tanto, definimos un efecto pequeño como MD menor que 10% de la escala (p. Ej., 10 mm en un VAS de 100 mm) y puntaje SMD o ‘d’ menor que 0.5. Un efecto medio se definió como MD 10% a 20% de la escala y puntajes SMD o ‘d’ de 0.5 a 0.8. Se definió un efecto grande como MD mayor que 20% de la escala y puntaje SMD o ‘d’ mayor que 0,8.

Síntesis de datos

La calidad general de la evidencia para cada resultado en los estudios incluidos se evaluó mediante el enfoque GRADE, según lo recomendado por las guías de método del Grupo Cochrane Back Review actualizado [38]. El enfoque GRADE especifica 4 niveles de calidad, siendo la calificación más alta para la evidencia RCT. Los autores de las revisiones sistemáticas pueden rebajar esta evidencia a moderada, baja, o incluso de muy baja calidad, dependiendo de la evaluación de la calidad de la evidencia para cada resultado frente a 5 dominios clave, que son (1) limitaciones en el diseño (degradado cuando más de 25% de los participantes eran de estudios con alto riesgo de sesgo), (2) inconsistencia de los resultados (degradado en presencia de heterogeneidad estadística significativa y hallazgos inconsistentes), (3) indirecta (es decir, generalización de los hallazgos, degradado cuando más del 50% de los participantes estaban fuera del grupo objetivo), (4) imprecisión (degradado cuando el número total de participantes era inferior a 400 para cada resultado continuo), y (5) otro (como el sesgo de publicación). Para la revisión actual, se siguieron las siguientes definiciones de calidad de las definiciones de evidencia. Para una alta calidad, es poco probable que nuevas investigaciones cambien nuestra confianza en la estimación del efecto. También hubo hallazgos consistentes entre al menos el 75% de los ECA sin limitaciones del diseño del estudio y sin sesgos de información conocidos o sospecha de sesgo. Para una calidad moderada, es probable que la investigación adicional tenga un impacto importante en la confianza en la estimación del efecto y puede haber cambiado la estimación; uno de los dominios no se cumplió. En el caso de la baja calidad, era muy probable que nuevas investigaciones tuvieran un impacto importante en la confianza en la estimación del efecto y probablemente modificaran la estimación; 2 de los dominios no se cumplieron. Por muy baja calidad, hubo gran incertidumbre acerca de la estimación; 3 de los dominios no se cumplieron. Para ninguna evidencia, no se identificaron ECA que abordaran el resultado. Los métodos de investigación y la presentación de informes de este estudio se adhirieron a las Directrices PRISMA.

Resultados
Estudios incluidos
La estrategia de búsqueda de la revisión actual identificó 307 estudios. Quince ensayos con 18 grupos de comparación y 1502 participantes se incluyeron en el análisis cualitativo y cuantitativo. Los cuadros 2 y 3 resumen las características importantes de los estudios incluidos. De los 15 estudios incluidos, 6 se obtuvieron de la literatura gris. Seis estudios vinieron de Alemania, 5 de los Estados Unidos, 2 del Reino Unido y 2 de Italia. Diez estudios investigaron la efectividad de OMT para dolor de espalda, 3 investigaron el efecto de OMT para dolor lumbar en mujeres embarazadas y 2 investigaron el efecto de OMT para dolor lumbar en mujeres posparto. Todos los estudios incluidos informaron en el dolor y el estado funcional específico del dolor de espalda, a excepción de 1 estudio que solo informó dolor.
Estudios excluidos
Dieciséis de los 31 estudios identificados fueron excluidos de
nuestra revisión. En 3 estudios, el tratamiento involucrado solo una técnica única, y en 1 estudio el tratamiento se basó en manipulaciones fasciales locales [60]. Siete los estudios no utilizaron la metodología RCT (Conrady A, Döring R: ¿Influye el tratamiento osteopático en la inmunidad? parámetros en pacientes con dolor lumbar crónico? Un prepost prueba piloto, D.O. inédito tesis, Akademie für Osteopathie, 2010; Kofler G: Osteopatía para la espalda y la pelvis dolor en el embarazo, D.O. inédito tesis, Wiener Schule für Osteopathie, 2006; Lutzelberger N: hace osteopática el tratamiento influye en la unión toracolumbar dolor positivamente? D.O. inédito tesis, Akademie für Osteopathie, 2009; Müller P: inespecífico, pseudorradicular lumbalgia después de la nucleotomía lumbar, D.O. inédita. tesis, Akademie für Osteopathy, 2006), y 1 estudio se centró en LBP específico. En otro estudio, no pudimos diferenciar los resultados de dolor de espalda de los resultados de dolor de cuello. Un estudio utilizó un índice de discapacidad no validado y no informó los puntajes de dolor. Otro estudio se centró en los resultados distintos del dolor y el estado funcional. Se excluyó un estudio piloto porque se centró solo en la viabilidad.

Riesgo de sesgo

Trece de los estudios incluidos en el metanálisis tenían una alta validez interna (bajo riesgo de sesgo). El estudio de Licciardone et al. desde 2003 y Gibson eran se encontró que tiene un alto riesgo de sesgo, con ambos estudios que tienen solo 5 criterios evaluados como de bajo riesgo. Además, el segundo grupo de comparación (OMT / ejercicio de grupo) en el estudio de Chown et al. se calificó como un alto riesgo de sesgo porque solo el 40% de los participantes en el grupo de ejercicio completaron todas las sesiones de terapia. Esta comparación fue excluida. En el estudio de 2009 de Licciardone et al., 83 de 144 participantes se retiraron antes del último tratamiento. Aunque determinamos que este estudio tenía un alto riesgo de sesgo, lo incluimos en nuestro análisis porque se describieron los motivos de los abandonos y se realizó un análisis por intención de tratar (última observación realizada).

Discusión

Hasta donde sabemos, la revisión actual es la primera revisión sistemática con metaanálisis que examinan el efecto del tratamiento osteopático para el dolor lumbar agudo y crónico inespecífico basado solo en estudios que utilizaron un enfoque osteopático auténtico. Este enfoque requirió un juicio clínico para individualizar el tratamiento para cada paciente, en lugar de aplicar una técnica única o un conjunto predeterminado de técnicas. Debido a que nuestra revisión no tenía restricciones de idioma o publicación, es probable que sea la revisión más exhaustiva hasta la fecha. Cuando los estudios incluidos se agruparon y analizaron mediante metanálisis, se encontró un efecto significativo para la TMO para el dolor lumbar (agudo y crónico), el dolor lumbar crónico, el dolor lumbar en mujeres embarazadas y el dolor lumbar en mujeres posparto. Los efectos significativos también se encontraron clínicamente relevantes según los criterios recomendados por la Colaboración Cochrane. El riesgo de sesgo en los estudios fue en general bajo, con todos menos 3 de los 15 estudios incluidos que encontraron bajo riesgo. Ninguno de los estudios tuvo un alto riesgo de sesgo en el procedimiento de asignación al azar y asignación, pero todos los estudios tuvieron problemas con los 3 criterios de cegamiento en la evaluación de riesgo de sesgo. Para los estudios de terapia manual, el cegamiento generalmente será un problema porque los pacientes tienden a conocer el tratamiento manual y los médicos no pueden cegarse fácilmente de la intervención de tratamiento que brindan. Cuando al usar herramientas de evaluación de metodologías como el instrumento Risk of Bias, la dificultad del cegamiento crea una desventaja para los estudios de terapia manual en comparación con los estudios que utilizan otras intervenciones como los fármacos que pueden cegarse fácilmente. El estudio de 2013 de Licciardone et al. fue el más grande ECA incluido en la revisión actual, que evalúa a 455 pacientes con dolor lumbar crónico. Los datos en el estudio no se distribuyeron normalmente y los autores informaron medianas y rangos intercuartílicos, que no se usaron fácilmente para los metanálisis. Se estableció contacto con los autores de este estudio varias veces para obtener datos adicionales que podrían utilizarse en el análisis actual, pero lamentablemente estos datos no se pusieron a disposición. Posteriormente, necesitábamos transformar estos datos para determinar los promedios y las desviaciones estándar. Usamos cálculos de simulación recomendados por Hozo et al., donde la mediana fue el mejor estimador de la media para tamaños de muestra superiores a 60. Para la estimación de las desviaciones estándar, calculamos las desviaciones estándar promedio basadas en 3 estudios, que fueron similares en el resultado, la comparación y la duración del dolor.

Para la estimación de las desviaciones estándar para el estado funcional, basamos los cálculos en dos estudios. Para el margen de error para cada estimación, fue posible que una mayor diferencia entre nuestra estimación y los datos reales (es decir, los datos eran más a favor del grupo de control) podría cambiar nuestros resultados con respecto al estado funcional en crónica y aguda y crónica dolor de espalda. Sin embargo, nuestros resultados para las comparaciones fueron casi idénticos independientemente de si los datos transformados de Licciardone et al. fueron incluidos o no.

Dos revisiones sistemáticas previas examinaron el efecto de OMT en LBP. En una revisión de 2005 por Licciardone et al., Se incluyeron los estudios si fueron realizados por un osteópata u osteópata, pero los autores también incluyeron intervenciones basadas en técnicas manuales únicas. En la revisión actual, quisimos examinar el efecto de los estudios que utilizaron una intervención osteopática auténtica
donde el clínico era libre de usar el juicio clínico para cada paciente, como ocurre en la práctica clínica. En consecuencia, excluimos 2 estudios que se incluyeron en el 2005 de Liccardone et al. revisión porque involucraron técnicas únicas. Además, no incluimos estudios con causas específicas de dolor lumbar. Aunque nuestra revisión sí incluyó estudios, se combinaron analizado por separado. A pesar de estas diferencias, los resultados y conclusiones de nuestro estudio y de Licciardone et al. Los estudios son similares: ambos sugirieron que la TMO puede ser un tratamiento efectivo para el dolor lumbar.
Los hallazgos de la revisión actual difieren de los resultados de una revisión reciente de Orrock y Myers, en gran parte debido a diferentes criterios de inclusión. La revisión de Orrock and Myers se limitó a un dolor lumbar crónico inespecífico y, en consecuencia, menos estudios cumplieron con sus criterios de inclusión.

La revisión actual no se limitó al idioma inglés ni a la literatura publicada, y localizamos 6 estudios no publicados en alemán y 1 en italiano. La Cochrane Collaboration recomienda buscar la literatura gris no publicada para obtener estudios relevantes para una búsqueda más exhaustiva y evitar el sesgo de publicación. Además, el número limitado de estudios recuperados por Orrock y Myers impidió el análisis estadístico, mientras que pudimos realizar metanálisis para determinar el efecto de las intervenciones de OMT en el dolor lumbar. En otra revisión sistemática, Posadzki y Ernst examinaron el efecto de la osteopatía para el dolor musculoesquelético. Sin embargo, Posadzki y Ernst no abordaron específicamente el dolor lumbar, solo tuvieron 5 estudios que se enfocaron en el dolor lumbar y no tuvieron un análisis cuantitativo, por lo que este estudio no es comparable con la revisión actual.

Conclusión

Hasta donde sabemos, la revisión sistemática actual utilizó la búsqueda más exhaustiva para estudios de OMT para dolor lumbar inespecífico. Los estudios que revisamos generalmente tenían un bajo riesgo de sesgo, pero la mayoría tenían tamaños de muestra relativamente pequeños de pacientes. Nuestros resultados sugieren que la OMT mejora el dolor y el estado funcional en el dolor lumbar inespecífico agudo y crónico, en el dolor lumbar crónico no específico y en mujeres embarazadas y en posparto con dolor lumbar. Dado el pequeño tamaño de muestra, diferentes grupos de comparación en diferentes estudios, heterogeneidad y falta de medición a largo plazo, se necesitan ECA más grandes y de alta calidad con grupos de comparación robustos para proporcionar conclusiones firmes con respecto a la efectividad de la OMT para el dolor lumbar.

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La terapia craneosacral (CST) se ha desarrollado como una rama especializada de la osteopatía. La osteopatía, desarrollada en los Estados Unidos por Andrew Taylor Still, es una forma de medicina manual no invasiva y sin fármacos que se centra en la salud corporal total, incluidos los sistemas estructural, de órganos, nervioso, circulatorio y linfático del cuerpo. En primer lugar, los osteópatas no estaban especialmente interesados ​​en las estructuras del cráneo porque se les enseñó que los huesos del cráneo se fusionan en algún momento de nuestras vidas y que nuestras cabezas no tienen articulaciones móviles (como los cocos).

Los osteópatas craneales tempranos como William Garner Sutherland, DO y Charlotte Weaver, DO, no estaban de acuerdo con el modelo headas-coco y comenzaron a desarrollar técnicas de evaluación y tratamiento que se centran en lo que ahora llamamos el sistema craneosacro: las membranas, los huesos y los huesos rodean, nutren, protegen y apoyan el cerebro y la médula espinal. Algunos notaron que no solo los huesos del cráneo son ligeramente móviles, sino que también tienen un movimiento o ritmo propio palpable. Ahora lo llamamos el ritmo craneosacro o el impulso rítmico craneal.

Además de otras técnicas de evaluación y tratamiento disponibles. Las raíces de la osteopatía, los terapeutas craneosacros utilizan el ritmo craneosacro como una herramienta de evaluación y oportunidad de tratamiento.

CST es un tipo de carrocería suave y no invasiva. El toque suave es una de las cosas que diferencia a CST de todas las demás formas de terapia manual.

¿Cómo comencé?

He estado practicando terapia craneosacral infantil por más de 20 de mis 25 años como un trabajador del cuerpo En los primeros días, me llamaba a mí mismo «un terapeuta de masaje que también acude al término de los nacimientos doula aún no había sido acuñado para describir la profesión moderna de apoyo laboral. Un día, estaba en una reunión de profesionales de parto, en su mayoría parteras de parto domiciliario. Escuché una conversación entre dos parteras. Uno le preguntó al otro, «¿Haces ajustes craneales en todos los bebés en tu práctica?» Su respuesta fue afirmativa. Era demasiado tímido para preguntar qué era eso, pero sabía que quería aprender a hacerlo. En los nacimientos a los que asistí, algunos de los bebés parecían necesitar ayuda. Desde un punto de vista médico, la mayoría de ellos fueron
normal, pero necesitaban ayuda. Simplemente no funcionaban de manera óptima. Tuvieron problemas con la alimentación. No estaban cómodos en sus cuerpos. Ellos lloraron mucho. Algunos habían experimentado nacimientos instrumentales (fórceps o extractor de vacío asistido). Algunos fueron nacidos quirúrgicamente. Mis instintos me dijeron que algo andaba mal con estos bebés. Los bebés mismos me llevaron y una forma de ayudar.

Después de meses de buscar un maestro, comencé a estudiar la terapia craneosacral. Sabía que esto era lo que necesitaba aprender para ayudar a los bebés. Mi entrenamiento fue excelente, pero desafortunadamente no me preparó para trabajar con bebés (o sus madres). Lo que mis profesores de CST enseñaban sobre el embarazo, el proceso de nacimiento y los bebés a veces era impreciso, a menudo basado en el miedo, siempre enseñado desde el modelo médico y raramente enseñado a partir de la experiencia directa.

En mi segundo taller CST, tuve que ver una demostración de tratamiento para bebés y escuchar una conferencia de 30 minutos sobre consideraciones clínicas (afecciones pediátricas que podrían responder al tratamiento CST). Entonces yo estaba solo. La buena noticia es que tuve muchas oportunidades para tratar bebés. Se corrió la voz en mi comunidad acerca de los beneficios de CST, y mi práctica de trabajo corporal se trasladó a la mayoría de los bebés. Continué estudiando e hice lo mejor que pude para descubrir cómo fusionarme lo que estaba aprendiendo sobre CST para adultos con lo que me estaba enseñando acerca de embriología, gestación, proceso de nacimiento, anatomía infantil, lactancia materna, etc. Con el tiempo, desarrollé técnicas y herramientas efectivas que obtuvieron excelentes resultados para recién nacidos y bebés mayores.

Mi práctica de la doula de nacimiento se transformó en un aprendizaje de partería y posteriormente pasé 12 años practicando como partera primaria de partos. Esto me dio oportunidades adicionales para desarrollar formas de integrar CST en la atención prenatal, el lugar de nacimiento y la atención posparto tanto para las madres como para los bebés.

¿Qué hago realmente?

Todos sabemos sobre la homeostasis, el imperativo biológico de ajustar continuamente nuestras reacciones químicas metabólicas Esta puesta a punto constante es la forma en que nos adaptamos a nuestro entorno en constante cambio. Además de la homeostasis química, el cuerpo también busca la homeostasis estructural, volviendo a la integridad en cierto sentido. Los recién nacidos están más cerca de la integridad que cualquiera de los demás. Esta es una de las razones por las cuales son tan fáciles de tratar y nuestros resultados pueden ser tan espectaculares.

Todas nuestras partes del cuerpo deben moverse independientemente de sus vecinos. Estas partes del cuerpo pueden ser músculos, huesos, órganos, vasos sanguíneos, nervios (¡cualquier cosa!) hasta el nivel celular (o partículas subatómicas). Algunas veces los padres me preguntan si deshaceran el trabajo vistiendo o bañando a su bebé. Es una pregunta razonable cuando se considera la gentileza del trabajo. Explico que no pongo cuerpos de bebé en una alineación particular. Mi objetivo es facilitar la movilidad para que los bebés puedan y su propia alineación. Una vez que se establece la movilidad, se necesita algo como traumatismo, infección o restricción de movimiento (pañales o uso excesivo de «muebles» infantiles como asientos de automóvil o asientos Bumbo) para inhibirlo nuevamente. Las actividades diarias normales no causarán problemas.

Yo no saneo bebés. se curan a sí mismos. Mi experiencia en partería me obliga a considerar cuidadosamente qué se necesita exactamente en cada situación. Siempre me pregunto, «¿Qué pasaría si hago menos?» Mi objetivo es para otros la intervención más pequeña necesario para estimular el cuerpo y equilibrarlo. Eso es todo lo que se necesita. El impulso humano por el equilibrio es tan grande que realmente no necesitamos hacer mucho mientras estemos escuchando el cuerpo y proporcionando lo que realmente se necesita. A veces los bebés necesitan un testigo. A veces necesitan a alguien o algo para organizarse o presionar. Confío en que los bebés me muestren lo que necesitan. CST podría llamarse la homeopatía de la carrocería.

Una vez asistí a un parto con una madre con experiencia. Ella estaba en la bañera como si la cabeza del bebé emergió. Los hombros del bebé, sin embargo, se atascaron. La madre tenía una gran maniobrabilidad. Instintivamente hizo algunas estocadas y con sus propias manos liberó los hombros de su bebé. El bebé emergió sin respirar y tenía la cara púrpura característica de una distocia de hombro bebé. Lo siguiente ocurrió en menos de un minuto: hicimos todas las actividades habituales, como secar, estimular y hablar con el bebé. Colocamos al bebé en una tabla al costado de la bañera. Mientras esperaba a que mi compañero me diera la bolsa y la máscara, supervisé el ritmo cardíaco del bebé y le sostuve la cabeza con la otra mano. Noté que su occipucio estaba atorado en su esfenoides. Cuando la liberé suavemente, ella comenzó a respirar. Inmediatamente antes, su ritmo cardíaco se había ralentizado hasta el punto de apnea secundaria. Se supone que los bebés no deben regresar de eso sin ventilación con presión positiva. ¿Por qué funcionó una versión de la base craneal? Me imagino que este bebé tenía algo de compresión en los agujeros yugulares que conducen a la compresión del nervio vago interfiriendo con la respiración Liberar esta área le permitió comenzar a respirar por sí misma.

La estructura y la función están interrelacionadas. Imagina que un recién nacido no puede
gira fácilmente su cabeza hacia su izquierda. esto puede pasar desapercibido para los padres que solo ven que no puede amamantar bien en el seno derecho de la madre. La razón por la que no puede amamantar bien en el seno derecho de la madre es porque no puede girar cómodamente en esa dirección. Su tendencia es girar hacia el otro lado. La madre puede pensar que hay algo mal con su seno derecho o la leche que sale de él. En este caso, la estructura del cuerpo del bebé tiene un efecto directo sobre su funcionamiento en el pecho. Con el tiempo, si el bebé no puede transferir la leche efectivamente a ese pecho, el suministro de leche, por supuesto, se verá afectado.

Esta historia no se trata de un recién nacido, sino que es un ejemplo convincente de que la fuente del dolor o la pérdida de la función no son obvias. Fui a la casa de una niña de 2 años cuyos padres solicitaron un tratamiento porque tenía acumulación persistente de líquido en el oído medio izquierdo. Estaban a punto de recibir tubos implantados quirúrgicamente porque el niño estaba perdiendo su lenguaje debido a la pérdida de audición. Yo asistí a su nacimiento como doula. Estuve en contacto con la familia. Sabía que ella no había experimentado problemas como este antes. Normalmente, con estos síntomas I y una restricción de la movilidad alrededor de la trompa de Eustaquio que puedo evaluar y tratar mediante la manipulación del hueso temporal, pero no en este caso. Cuando comencé a evaluar al niño, encontré mucha tensión y un movimiento restringido alrededor de su hombro izquierdo que se extendía hasta su garganta. Le pregunté a mamá qué le había pasado. Mamá dijo: «¿No te lo dije? Ella estaba jugando con su hermano y se cayó de la litera superior y se rompió la clavícula hace un tiempo. «Si hubiera usado algún protocolo o enfoque basado en recetas, me habría perdido la fuente de este problema. Después de un tratamiento, su oreja se aclaró y su audición fue restaurada.
Problemas de alimentación Los recién nacidos con problemas de lactancia materna son los primeros en la lista de personas que veo en mi consulta. Es mucho más común que los bebés que presentan digestión, sueño, dentición, cólicos, llanto excesivo y otros problemas importantes. Las madres esperan que la lactancia funcione. Si la lactancia materna no está funcionando, es probable que las madres busquen ayuda de los consultores de lactancia. Cuando las herramientas estándar de lactancia no resuelven completamente los problemas, los bebés son cada vez más recomendados para CST. Las dificultades de alimentación son síntomas de bebés incompetentes. La capacidad de alimentación es uno de los indicadores más importantes de si un bebé está realmente listo para triunfar en el mundo y si él / ella está neurológicamente intacto. Incluso si las madres dejan de amamantar, los problemas subyacentes persistirán. La lactancia materna es un sistema impulsado por bebés. Es muy raro que la madre tenga un problema de senos, como tejido glandular insuficiente, que causa la lactancia.  Las dificultades en el pecho son las primeras señales de que un bebé está comprometido en de alguna manera. Los bebés desarrollarán compensaciones, pero sin llegar a la causa subyacente, las cosas pueden no cambiar lo suficiente como para salvar la relación de la lactancia materna. Algunos bebés con problemas de alimentación tienen lazos de lengua / labio también conocidos como tejido oral ligado (TOT). Durante el desarrollo embrionario, algunos tejidos orales como la lengua, la mandíbula y los pobres de la boca son todos una estructura. En algún punto, se supone que estas estructuras se diferencian y separan. Cuando eso no sucede normalmente, los bebés pueden beneficiarse de las frenotomías (tijeras o láser del tejido redundante) para liberar la lengua de los pobres de la boca o el labio de la cresta alveolar. El procedimiento libera estas estructuras para un rango de movimiento normal. Algunos de los bebés que tienen estos procedimientos también tienen movilidad restringida de la lengua debido a la disfunción del nervio craneal o restricciones que se originan en otras partes del cuerpo que se extienden hasta el piso de la boca Sus problemas no se resolverán completamente con un procedimiento solo. También necesitan terapia manual. CST es, con mucho, el tipo de terapia manual más recomendada para estos bebés.

La mayor parte de América del Norte está luchando por aprender esa ligadura (anquiloglosia) o TOT no es un diagnóstico de moda, sino un problema real que tiene un efecto perjudicial sobre la lactancia materna. Portland, donde vivo, ha girado en sentido contrario. Ahora estoy viendo bebés post-revisión que nunca obtuvieron el resultado deseado porque lo que en realidad tenían era una disfunción del nervio craneal y / o restricciones en los tejidos que se originaban en algún otro lugar de sus cuerpos. Las madres pueden haber dejado de ver a un consultor de lactancia y pueden haber dejado de amamantar. Ahora surgen otros problemas, como problemas sensoriales para el bebé. Aquellos de nosotros que practicamos CST infantil son los que ven estas historias de éxito sin revisión de la corbata de lengua. De hecho, estamos viendo proporcionalmente menos bebés cuya lactancia mejora instantánea y dramáticamente después de la revisión y más de los bebés cuya lactancia no cambia o solo mejora un poco post-revisión.

Estoy viendo un aumento en los bebés que tienen una combinación de TOT y otros problemas tratables con CST. Normalmente veo a esos bebés publicar el procedimiento. Los proveedores de frenotomía en Portland los están enviando rutinariamente. A esos bebés les va bien con un procedimiento, un buen soporte de lactancia y CST.

No tenemos ninguna investigación para mostrar qué tipo de cuidado posterior es mejor para los bebés post frenotomía. Esto me da una gran oportunidad para avanzar mis propias ideas junto con el resto. Uno de los objetivos de las instrucciones comunes de cuidado posterior es hacer estiramientos / barridos del área de la herida para evitar que los extremos de la herida en forma de diamante se curen nuevamente. Lo que más me interesa es saber qué están haciendo los padres. Veo bebés que provienen principalmente de dos proveedores de frenotomía. Los doctores dan instrucciones casi idénticas para el cuidado posterior. Lo que los padres están haciendo realmente está en todo el mapa. Lo sé. Les pido a los padres que me muestren y describan lo que hacen o dejan de hacer. Algunos padres evitan el cuidado porque lastima al bebé.

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Los principios de la medicina osteopática establecen que el cuerpo humano es una unidad y que la estructura y la función están recíprocamente interrelacionadas. En otras palabras, las tensiones mecánicas, las lesiones o la asimetría que afectan una parte del cuerpo pueden crear cambios mecánicos compensadores que afectan a otras partes aparentemente el cuerpo. Al aplicar estos conceptos, los médicos osteópatas pueden proporcionar efectivamente a los pacientes un tratamiento osteopático diferenciado que mejora el estado funcional y mantiene o restaura la salud. La disfunción somática se define como «función alterada o alterada de los componentes relacionados del sistema somático (estructura corporal): estructuras esqueléticas, artrodiales y miofasciales, y sus elementos vasculares, linfáticos y neuronales relacionados. Los estudios han encontrado que la disfunción somática de las regiones cervical y torácica de la columna se encuentra con frecuencia en la práctica clínica. Por ejemplo, Slezynski y Glonek informaron que la disfunción somática era más prevalente en la región cervical, seguido por la región torácica (es decir, T1 a T4). Además, Licciardone et al informaron que la disfunción somática se diagnosticaba más comúnmente en las regiones torácica superior, torácica media y cervical. La naturaleza omnipresente de la disfunción somática torácica y cervical requiere que los médicos osteópatas tengan un sólido conocimiento práctico de la mecánica espinal regional y sus interrelaciones funcionales y disfuncionales.

Muchos médicos e investigadores han descrito y ayudado a definir los mecanismos que vinculan la disfunción somática cervical con la disfunción somática torácica. Johnston y colegas5-8 fueron algunas de las primeras personas en describir cómo las disfunciones somáticas torácicas y cervicales estaban interrelacionadas y se asociaban con la hipertensión. Sugirieron que esta relación es neurofisiológica e influye tanto en los sistemas somáticos como cardiovasculares. Payan y de Groat reconocieron que la entrada nociceptivade la región espinal cervical produce cambios musculo esqueléticos palpables en la región espinal torácica superior y las costillas, así como aumenta la producción simpática de esta área. De manera similar, Heinking y Kappler informaron que la anormalidad sustancial de la textura del tejido suboccipital generalmente se asocia con cambios en el área ipsilateral del tórax superior y del ángulo costal, y Richards afirmó que la disfunción somática cervical rara vez se encuentra sin una disfunción somática relacionada en el área torácica superior. Richards también declaró que las disfunciones somáticas T2 a T4 son comunes, ya que los nervios simpáticos de la cabeza y el cuello se originan en la región torácica superior. Otros han descrito anormalidades posturales cervicales y torácicas como relacionadas a través de reflejos neurológicos. También se ha descrito una vinculación predominantemente muscular, ligamentosa o ósea entre las regiones cervical y torácica. La disfunción somática segmentaria torácica, del hombro y de la parte baja de la espalda y el dolor se han identificado como posibles factores causantes o complicados en pacientes con trastornos mecánicos crónicos del cuello ydolor. Además, la disfunción somática torácica se ha descrito como un importante predictor de dolor en el cuello y el hombro. Larson describió cómo la mecánica de las regiones cervical y torácica torácica superior están conectadas a través de los accesorios del músculo longus colli.

Según Hruby,  los movimientos cervicales y torácicos superiores están asociados con la combinación interdependiente de formas asimétricas de costillas y nervios vertebrales superiores, y sus interacciones con los músculos son responsables de la extensión cervical y el objetivo del presente estudio fue evaluar la asociación entre la disfunción somática occipitoatlantal (OA) y la disfunción somática torácica superior. Aunque la relación entre las regiones espinales cervical y torácica se ha demostrado previamente en estudios clínicos, el presente estudio es el primero que conocemos para examinar la relación específica entre la disfunción somática de la OA y los segmentos vertebrales torácicos superiores. Nuestra hipótesis fue que habría una asociación estadísticamente significativa entre la disfunción somática de OA y la disfunción somática torácica superior.

Métodos
Revisamos retrospectivamente los datos sobre la prevalencia de la disfunción somática torácica y cervical diagnosticada en estudiantes de medicina osteopática de segundo año en la Universidad Midwestern / Chicago College of Osteopathic Medicine (MWU / CCOM) en Downers Grove, Illinois. Los datos revisados ​​y analizados se recopilaron de exámenes de pruebas de habilidades que tuvieron lugar durante los años académicos 2008-2009 y 2009-2010. El protocolo para el presente estudio fue revisado y aprobado por la Junta de Revisión Institucional de la Universidad de Midwestern. La junta determinó que el estudio está exento de requerir un consentimiento informado.

Los datos de prevalencia se obtuvieron de exámenes de pruebas de habilidades que se requieren completar con éxito al final del segundo año académico por todos los estudiantes de medicina osteopática antes de comenzar el entrenamiento clínico predoctoral. Todos los estudiantes de medicina osteopática de segundo año de MWU / CCOM que participaron en los exámenes durante el período de estudio se incluyeron en el estudio. Ningún alumno participante fue excluido del estudio. Para mantener la confidencialidad del estudiante, todos los nombres de los estudiantes y la información de identificación se eliminaron de los registros de exámenes escritos. Cada registro de examen escrito se caracterizó e identificó mediante un código numérico.

Para el examen, los segmentos vertebrales en las regiones cervical y torácica de la columna vertebral de cada estudiante fueron seleccionados para la disfunción somática. La disfunción somática se definió como una unidad vertebral que posee cualquiera de los
siguiendo las características de palpación: cambios en la textura del tejido, asimetría de movimiento y posición relativa, restricción del movimiento o sensibilidad (es decir, criterios TART). Para cada caso de disfunción somática diagnosticada, se registró el nivel segmentario que identifica el segmento superior de la unidad vertebral afectada, así como el región espinal (es decir, cervical o torácica). Diez miembros de la facultad de enseñanza, incluidos médicos osteópatas con licencia y becarios de enseñanza de medicina manipulativa osteopática, del Departamento de Medicina Manipulativa Osteopática de MWU / CCOM realizaron los exámenes de diagnóstico.

No hubo entrenamiento de consenso. Los datos recopilados de los exámenes escritos se transfirieron a una hoja de cálculo de Microsoft Excel para su administración y luego al software estadístico SPSS (versión 18.0; SPSS Inc) para su análisis. P valores menores que se consideraron estadísticamente significativos. Se realizaron análisis descriptivos, una prueba de Pearson y un modelo de regresión utilizando un análisis de varianza. Se compilaron estadísticas descriptivas para la prevalencia de la disfunción somática a un nivel espinal dado o en una región espinal dada. La prueba de Pearson se utilizó para examinar las asociaciones entre la disfunción somática de OA y la disfunción somática segmentaria cervical o torácica. Se utilizó un análisis de varianza para examinar la prevalencia de la disfunción somática para regiones espinales determinadas, específicamente la parte superior del cuello uterino (OA, AA [atlantoaxial], C2) y la parte superior del tórax (T1-T4), medio torácica (T5-T8) y regiones torácicas inferiores (T9-T12) de la columna vertebral.

Resultados

Un total de 338 MWU / CCOM estudiantes de medicina osteopática de segundo año se incluyeron en el estudio. De los 6760 segmentos vertebrales examinados, 3329 (49.2%) tenían disfunción somática diagnosticada: 1452 (43.6%) en la región espinal cervical y 1877 (56.4%) en la región espinal torácica. Entre todos los estudiantes, los 5 segmentos vertebrales con la mayor prevalencia de disfunción somática fueron OA (257 [76.0%]), C3 (257 [76.0%]), T3 (247 [73.1%]), T5 (226 [66.9%] ) y T4 (223 [66.0%]). Entre los 257 estudiantes con disfunción somática de OA identificada, los 5 segmentos vertebrales con la mayor prevalencia fueron C3 (194 [75.5%]), T3 (193 [75.1%]), T4 (177 [68.9%]), T5 (175 [ 68.1%]) y C4 (153 [59.5%]). Entre los 81 estudiantes que no tenían disfunción somática de OA demostrable, los 5 segmentos vertebrales con la mayor prevalencia fueron C3 (63 [77.8%]), T3 (54n [66.7%]), C4 (53 [65.4%]), T5 (51 [63.0%]) y T4 (46 [56.8%]). Una prueba de Pearson reveló que las asociaciones entre la disfunción somática del segmento vertebral de OA y la disfunción somática de los siguientes segmentos son estadísticamente significativas: AA (p = 0,024), C2 (p = 0,032) y T4 (p = 0,045). el número medio de vértebras con disfunción somática entre las 8 unidades vertebrales cervical y 12 torácicas por estudiante fue de 4.3 y 5.6, respectivamente. El número medio de vértebras con disfunción somática en regiones espinales particulares por estudiante individual fue el siguiente: cervical superior, 1.8; cervical inferior, 2.4; torácica superior, 2.1; midorácico, 2.1; y torácica inferior, 1.3. Un análisis de varianza reveló una significación estadística entre el número medio de vértebras con disfunción somática en la región cervical superior con respecto a la región torácica superior (p <0,001) y la región torácica (p <0,001); el número promedio de vértebras con disfunción somática en las regiones cervical inferior (P = .74) e inferior torácica (P = .085) no fue estadísticamente significativa

Comentario

El presente estudio encontró que la prevalencia de la disfunción somática fue más alta en las regiones cervical, torácica superior y medio torácica de la columna vertebral. Hubo una menor prevalencia de disfunción somática diagnosticada en la región torácica inferior. Estos hallazgos son consistentes con estudios epidemiológicos previos de la prevalencia de la disfunción somática. La comprensión de que la disfunción somática en la región OA se asocia con la disfunción somática en el AA y las unidades vertebrales cervicales axiales-tercera fue descrita previamente por Fryette.23 Fryette declaró que estos 3 las unidades vertebrales -el OA, el AA y el eje de la tercera vértebra cervical- se bloquean y desbloquean como una unidad sobre la base de su topografía ósea y sus uniones capsulares y ligamentosas. Más recientemente, Rudolfsson estudió el rango de movimiento en las regiones espinales cervicales superiores e inferiores de las personas con dolor crónico de cuello y descubrió que el rango de movimiento era más limitado para los niveles cervicales superiores que para los inferiores. También sugirieron que un modelo de 3 segmentos brinda más información que un modelo de 2 segmentos para caracterizar las alteraciones en el rango de movimiento. Los autores de ambos estudios sugieren la importancia de considerar la columna vertebral como un todo cuando se trata de la disfunción somática cervical superior. Fryette declaró además que la disfunción más común de las articulaciones del eje occipital-atlas es probable que sea una compensación para las condiciones más bajas en la columna porque la cabeza siempre tiende a ajustarse a la línea de gravedad. Estas observaciones clínicas y evaluaciones biomecánicas están de acuerdo con los hallazgos de que la disfunción somática de OA segmentaria tiene una asociación estadísticamente significativa con AA y disfunción somática de la vértebra cervical. Además, apoya la noción de que la disfunción somática torácica superior y torácica media está directamente asociada con la disfunción somática del cuello uterino superior. Como se indicó anteriormente, varios autores han sugerido que la vinculación entre la disfunción somática cervical y la disfunción somática torácica está mediada por la médula espinal torácica superior. Por lo tanto, la entrada nociceptiva de la región cervical de la columna vertebral refleja cambios osteomusculares palpables en la región torácica superior de la columna vertebral y las costillas. Además, el suministro de nervios simpáticos a los músculos estriados altera el tono muscular y las fuerzas contráctiles. Kappler y Ramey afirman que la disfunción somática en la región espinal torácica superior, unión cervicotorácica, y el cráneo puede provocar un aumento de los niveles de tono simpático. Estos autores también notan una asociación del aumento del tono simpático con el aumento del tono muscular, la vasoconstricción y la facilitación de las señales del dolor aferente. La facilitación, junto con la reducción en el suministro de sangre a los músculos de la parte superior de la espalda, el cuello y la cabeza, causa un aumento en la sensibilidad muscular y la sensibilidad al dolor. El dolor que se siente localmente en la región espinal dorsal torácica o midorácica puede originarse en las articulaciones torácicas locales o derivarse del cuello uterino articulaciones Arana et encontró que las correlaciones de degenerativas cambios en el contorno del disco torácico en los niveles de C7 a T1, T1 a T2, T2 a T3 y T3 a T4 fueron estadísticamente significativos en pacientes con dolor cervical. Estas relaciones anatómicas confirman aún más los hallazgos de que la disfunción somática de OA se correlaciona con la disfunción somática torácica superior. La continuidad miofascial conecta la disfunción somática cervical con la disfunción somática torácica mediante enlaces musculares, ligamentosos y óseos. El concepto de continuidad miofascial se ejemplifica por el hecho de que las estructuras musculares y ligamentosas que se unen o atraviesan múltiples articulaciones ejercen sus acciones sobre esas articulaciones y áreas del cuerpo. Magoun sugiere que las conexiones fasciales debajo y las 3 docenas o más de músculos que se unen a la base del cráneo pueden afectar el occipucio y así alterar sus contactos articulares. El acoplamiento de la mecánica espinal cervical y torácica superior se ha atribuido al músculo longus colli, ya que se une a la superficie anterior de la columna vertebral, entre el atlas y la tercera vértebra torácica21,31. Se ha sugerido que las vértebras asimétricas y las formas y los accesorios de las costillas superiores y su interacción con la musculatura cervical pueden ser responsables de la asociación entre la disfunción somática cervical y torácica.

Específicamente, la musculatura splenius ha sido identificada como una responsable porque el músculo splenius capitis se adhiere inferiormente a las 3 o 4 vértebras torácicas superiores, mientras que el esplenio cervicis se une inferiormente al tercero a través de la sexta vértebra torácica. El ligamento nucal también puede conectar la disfunción somática cervical y la disfunción somática torácica porque se extiende desde la protuberancia occipital externa a la apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical. Además, el ligamento nucal se compone de las aponeurosis de los músculos trapecio, romboide menor, serrato posterior superior y esplenio de la cabeza. La principal limitación del presente estudio fue el uso de estudiantes de medicina osteopática de segundo año como población de estudio. En nuestra experiencia, los estudiantes de medicina tienden a ser jóvenes, sanos y generalmente asintomáticos. Para el tema del estudio actual, la disfunción somática cervical y torácica, habría sido más ventajoso estudiar pacientes ambulatorios en el entorno clínico con sintomatología de la columna cervical o torácica. Otra limitación del estudio actual fue que la prevalencia los datos se obtuvieron retrospectivamente de una evaluación formal de las habilidades de medicina manipulativa de los estudiantes de medicina osteopática. Durante esta evaluación formal, la facultad de enseñanza se les permitió actuar de forma autónoma y emplear su métodos de diagnóstico únicos. Los examinadores autónomos pueden tener poca confiabilidad interexaminer. Para mejorar la confiabilidad de Interexaminer, los estudios futuros deberían usar un solo examinador o incluir entrenamiento de consenso de los examinadores. El diseño retrospectivo del presente estudio prohibió la incorporación de
entrenamiento de consenso en el protocolo. Además, el diseño de este estudio impidió la capacidad de recopilar, analizar y comentar sobre la relación ipsilateral de las mecánicas disfuncionales cervicales y torácicas debido al formato de registro del examen del alumno.

El objetivo de la línea de investigación actual es comprender mejor las relaciones funcionales entre las regiones cervical y torácica de la columna vertebral. El presente estudio fue diseñado para identificar y analizar estadísticamente la asociación comúnmente descrita entre la disfunción somática cervical y torácica. Los estudios futuros deben considerar un diseño prospectivo utilizando participantes sintomáticos y asintomáticos e investigar cómo el tratamiento manipulador osteopático dirigido a la disfunción somática torácica superior podría afectar de forma concomitante la disfunción somática cervical.

Conclusión

Los hallazgos del presente estudio revelaron asociaciones segmentarias estadísticamente significativas entre las regiones espinales cervical y torácica, específicamente entre el OA y los segmentos vertebrales AA, C2 y T4. Los resultados también sugirieron que el número de segmentos disfuncionales encontrados en las regiones espinales torácicas superiores y torácicas medianas es directamente proporcional al número de segmentos disfuncionales encontrados en la región espinal cervical superior.

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La manipulación de la columna cervical rara vez se asocia con eventos adversos graves que comprometen las arterias carótidas vertebrales o internas. Sin embargo, una búsqueda de la literatura científica arroja estudios de caso y series de casos sobre pacientes que sufrieron accidentes cerebrovasculares supuestamente después de recibir manipulación cervical por parte de un profesional de la salud.1,2 Aunque los estudios de laboratorio han utilizado ultrasonografía para mostrar que ciertas posiciones del cuello pueden alterar las vértebras y las velocidades de flujo sanguíneo arterial basilar, las correlaciones clínicas de estos hallazgos no han sido probadas.3-6 Usando angiografía por resonancia magnética (RM), los investigadores australianos Thomas et al buscaron examinar los efectos de las técnicas de terapia manual seleccionadas utilizadas para el dolor mecánico de cuello en suministro de sangre al cerebro. Veinte participantes adultos sanos (10 hombres y 10 mujeres, edad media [DE], 33 [11.9] años [rango, 18-65 años]) se sometieron a angiografía por RM 3-T con
sus cuellos en las siguientes posiciones: neutral, rotación, rotación / distracción, rotación C1-C2 y distracción.
No se encontraron cambios estadísticamente significativos en el flujo sanguíneo al cerebro para ninguna posición, y no se encontraron diferencias individuales en el flujo sanguíneo entre los participantes. Además, los investigadores no encontraron diferencias estadísticamente significativas en el flujo sanguíneo en ninguna de las 4 arterias cervicales para cualquier posición de neutral en los participantes. Cada participante tenía estructuras anatómicas normales. Es de destacar que, debido a que este estudio utilizó solo participantes sanos asintomáticos e investigó solo una sección corta de las arterias, los resultados pueden no ser aplicables a la práctica clínica (es decir, debido a una baja validez externa).
Para limitar los riesgos a los participantes en el estudio, se excluyeron los voluntarios si informaron alguno de los siguientes: enfermedad articular inflamatoria diagnosticada, antecedentes de traumatismo grave de la columna cervical (p. Ej., Fractura), cualquier trastorno congénito asociado con hipermovilidad o inestabilidad de la parte superior del cuello uterino columna vertebral, insuficiencia arterial vertebrobasilar diagnosticada (VBI), claustrofobia o incomodidad en espacios confinados (una contraindicación estándar para la RM), o cualquier contraindicación identificada por un cuestionario de cribado de seguridad de RM.

De acuerdo con las pautas de la Asociación Australiana de Fisioterapia, a todos los participantes se les evaluó el rango de movimiento cervical y se les realizó una prueba de VBI antes del examen de RM. Los participantes que exhibieron síntomas potenciales de VBI fueron excluidos del estudio; debido a las posiciones sostenidas del cuello requeridas para el estudio, estos pacientes habrían estado en riesgo de isquemia cerebral.
El flujo sanguíneo al cerebro no parece verse comprometido por las posiciones comúnmente utilizadas en la terapia manual. La siguiente fase de este estudio sería utilizar pacientes sintomáticos y realizar los procedimientos manuales indicados por los hallazgos clínicos. Además, se debe emplear terapia de alta velocidad, baja amplitud o manipulación espinal para determinar si estos procedimientos más contundentes provocan diferencias en el flujo sanguíneo. (doi: 10.7556 / jaoa.2013.049)
Cuantificación de la falta de fiabilidad de Interexaminer Vorro J, Bush TR, Rutledge B, Li M. Medidas cinemáticas durante una técnica de diagnóstico clínico para el trastorno del cuello humano: comparaciones intra e intraexaminer [publicado en línea el 16 de febrero de 2013]. BioMed Research Int. doi: 10.1155 / 2013/950719.
Es bien sabido que la confiabilidad del interexaminer es generalmente pobre cuando se trata de diagnosticar la disfunción somática cervical usando la prueba de movimiento pasivo.
Investigadores del Colegio de Medicina Osteopática de la Universidad Estatal de Michigan evaluaron objetivamente la cinemática de la columna cervical para determinar por qué existe tal variabilidad en estos hallazgos con el uso del examen estructural osteopático manual estándar.
Este estudio, apoyado por fondos de la American Osteopathic Association y la Osteopathic Heritage Foundation, buscó medir la cinemática de la columna cervical mediante videografía triangular mientras que los médicos osteópatas experimentados (es decir, con 10 años de experiencia en medicina manipulativa osteopática) realizaron un diagnóstico osteopático manual de la disfunción somática en voluntarios sintomáticos con dolor de cuello y en voluntarios asintomáticos.
Cuarenta y un voluntarios participaron en el estudio: 22 en el grupo control (edad media [DE], 19,9 [1,9] años, 16 varones, 4 mujeres, 2 sin respuesta) y 19 en el grupo experimental (edad media [DE], 27.5 [13.1] años, 14 hombres, 5 mujeres). Los voluntarios en el grupo de control estaban asintomáticos (es decir, sin dolor) y tenían hallazgos simétricos en las pruebas de movimiento pasivo de flexión lateral cervical (flexión lateral) realizadas por un examinador cegado y con experiencia. Los voluntarios asintomáticos que tenían hallazgos asimétricos se excluyeron del estudio. Los voluntarios en el grupo experimental informaron un puntaje de dolor cervical de 3 o más en una escala analógica visual de 0 a 10 puntos. Los examinadores experimentados segundo y tercero cegados realizaron las pruebas pasivas de rango cervical de movimiento (ROM) en los participantes en ambos grupos de estudio. La cinemática de video evaluó el ROM cervical en flexión lateral, la rotación secundaria alrededor del movimiento diagnóstico primario de flexión lateral y las velocidades angulares.
Los ROM cervicales de diagnóstico y las rotaciones secundarias fueron consistentes para cada examinador entre los ensayos para cada grupo de estudio, validando que los examinadores son confiables al reunir los mismos datos repetidamente. Por el contrario, las comparaciones interexaminer para diagnóstico cervicales ROM, rotaciones secundarias y velocidades promedio arrojaron medidas consistentemente más grandes para 1 examinador para ambos grupos de estudio (P <.05). Este hallazgo indica que cada examinador difiere en cómo él o ella examina a un paciente. Específicamente, este estudio fue capaz de cuantificar exactamente cómo difieren los 2 examinadores.
Estos datos objetivos podrían aplicarse potencialmente a la toma de decisiones clínicas y podrían explicar por qué 2 médicos pueden estar en desacuerdo sobre el diagnóstico y el plan de tratamiento para el mismo paciente.

No arroje al bebé con el agua del baño

La revisión sistemática publicada recientemente por Posadzki y col. Ofrece una visión aleccionadora pero poco clara de la aplicación del tratamiento manipulativo osteopático (TMO) en la asistencia sanitaria pediátrica. Es aleccionador porque hay muy pocos estudios sobre este tema, y ​​los que se han publicado son realmente solo estudios piloto o preliminares. Es sorprendente porque estos estudios, cuando se los analiza en su conjunto, ofrecen una imagen mixta del beneficio de la TMO en la atención pediátrica.
El artículo de Posadzki et al. Fue publicado por una importante revista pediátrica y, junto con la publicidad que lo acompañaba, pintó una imagen desproporcionadamente negativa del uso de OMT en pediatría. Los autores concluyeron que «OMT no puede considerarse como una terapia efectiva para afecciones pediátricas, y los osteópatas no deberían afirmar lo contrario». Además, uno de los autores fue citado por el servicio de noticias Reuters Health diciendo: «Creo que la responsabilidad recae en los osteópatas». para mostrar que sus afirmaciones no son falsas. «1 Para mí, este lenguaje -de investigadores supuestamente objetivos- es hostil e inflamatorio y representa una cierta actitud que los investigadores osteopáticos parecen estar enfrentando en la comunidad médica científica en general.
Los autores buscaron en la literatura hasta noviembre de 2012. Solo se incluyeron los ensayos controlados aleatorios. Identificaron 17 ensayos originarios de Bélgica, Alemania, Italia, España, Suiza, el Reino Unido y los Estados Unidos que incluyeron términos como OMT, tratamiento osteopático, osteopatía, técnica osteopática e incluso fisioterapia manual basada en osteopática en los títulos .
Los autores citaron «baja calidad metodológica y escasez de los estudios primarios» como un factor para llegar a sus conclusiones. No estoy en desacuerdo con esta conclusión general. Sin embargo, esta revisión sistemática es engañosa para la comunidad de la ciencia médica y, lo que es más importante, para el público en general por varios motivos.
Primero, parecía haber una mezcla de manzanas y naranjas. Aunque los autores describieron las diferencias entre los médicos osteópatas formados en EE. UU. Y los osteópatas no físicos formados en el extranjero, agruparon la investigación de ambas tradiciones de la asistencia sanitaria sin distinción. El uso de la terapia manual osteopática puede no estandarizarse en cada país y, por lo tanto, podría dar lugar a comparaciones inexactas, una consideración que los autores no abordaron.
Además, 4 de los ensayos controlados aleatorios revisados ​​tenían no osteópatas como autores principales, y 2 ensayos se publicaron solo como resúmenes, lo que suscita aún más dudas sobre las conclusiones de los autores.
En segundo lugar, como señalo en mi carta al editor2 en respuesta al artículo, el beneficio de OMT en la atención pediátrica se ha demostrado en numerosos estudios de control de casos y de cohortes, 3-5, así como en la práctica clínica diaria. Además, el estándar de práctica de la medicina osteopática en los Estados Unidos es de la más alta calidad, asegurando la seguridad pública en el uso de OMT para todos los pacientes, incluidos los niños. (doi: 10.7556 / jaoa.2013.051)

Revisión sistemática de OMTh para síntomas del tracto urinario inferior en mujeres muestra beneficio
En una revisión sistemática, los autores alemanes Franke y Hoesele evaluaron los estudios sobre la terapia manipulativa osteopática (OMTh) para las mujeres con síntomas del tracto urinario inferior (STUI). Los 5 estudios incluidos en la revisión sistemática se publicaron en alemán, lo que los hace difíciles de criticar con gran detalle. Sin embargo, mi experiencia clínica en el tratamiento de mujeres con STUI ha sido positiva y coherente con los detalles informados por los autores. Además, he asistido a conferencias de investigación en Alemania y otras partes de Europa, donde interactué con algunos de los investigadores citados en este estudio y con otros investigadores osteopáticos alemanes bien publicados. Mis interacciones con estos individuos me llevan a sentirme confiado en la calidad de la investigación informada en esta revisión sistemática.
Cada estudio tenía un grupo experimental de 24 a 45 participantes que recibieron OMTh y un grupo de control de 23 a 45 participantes que no recibieron tratamiento o entrenamiento muscular en el suelo pélvico. La OMTh fue bastante consistente entre los estudios e incluyó técnicas viscerales para la vejiga y la liberación del diafragma pélvico. Las técnicas dirigidas a la pelvis y el esqueleto axial incluyeron energía muscular, contrafuerte, craneal y tensión ligamentosa equilibrada; no se encontraron técnicas más efectivas que las demás. El número de administraciones OMTh por estudio varió de 3 a 5 durante un período que va de 4 a 12 semanas.
Los 5 estudios tuvieron resultados estadísticamente significativos basados ​​en cuestionarios STUI estándar utilizados en la investigación urológica. Mediante el metanálisis, los autores encontraron mejoras estadísticamente significativas en las mujeres en los grupos OMTh en comparación con las mujeres en los grupos sin tratamiento. La mejoría en las mujeres en los grupos de OMTh fue similar a la de las mujeres en los grupos de entrenamiento del músculo pélvico.
Los autores concluyeron que aunque se necesitan más investigaciones sobre qué técnicas de OMTh podrían ser más beneficiosas, OMTh debe considerarse en el tratamiento de pacientes con STUI. El uso del tratamiento manipulador OMTh y osteopático para los STUI tiene mucho que ofrecer en la salud de las mujeres, incluida la atención prenatal y el control del dolor pélvico.
(doi: 10.7556 / jaoa.2013.052)

Revisión sistemática de los enfoques de CAM para la otitis media: la perspectiva de la otorrinolaringología
Esta revisión sobre medicina complementaria y alternativa para la otitis media pediátrica realizada por Levi et al. Fue elegida para su inclusión en «The Somatic Connection» porque analizó el tratamiento manipulativo osteopático (OMT). Esta revisión ilustra el
contexto dentro del cual la investigación osteopática es a menudo
visto. Aunque la mayoría de los médicos osteópatas que usan OMT para tratar pacientes con otitis media han tenido éxito clínico, la investigación ha producido resultados mixtos.
hallazgos. Esta revisión sugiere que, en comparación con otros enfoques de medicina complementaria y alternativa, no estamos solos en la lucha para demostrar la eficacia en nuestro enfoque de la atención médica.
En la revisión se incluyeron informes de casos, series de casos, ensayos controlados aleatorios (ECA) y artículos de investigación básica sobre otitis media pediátrica que utilizaron intervenciones que incluyen homeopatía, productos de salud natural y probióticos, terapia manual osteopática y quiropráctica, y chino tradicional y japonés medicina.
El único enfoque de medicina complementaria y alternativa que se encontró con ECA fuertes demostró evidencia de beneficios para la otitis media pediátrica
fue xilitol, un azúcar natural que se encuentra en muchas frutas y se usa como edulcorante en el chicle. Todas las otras sustancias, incluida la Echinacea familiar, y las modalidades que incluyen OMT no resultaron ser de beneficio confiable. La discusión de los autores sobre OMT se limitó a los estudios de Mills et al (2003) 1 y Degenhardt y Kuchera (2006) 2, que se detectaron con fallas debido a las altas tasas de abandono y la falta de controles. Curiosamente, estos autores informaron específicamente sobre el uso de la «maniobra de Galbreath» 3 y la «técnica de Muncie» 4.
Los autores concluyeron que las gotas óticas de hierbas pueden aliviar los síntomas y los remedios homeopáticos pueden disminuir el dolor y dar como resultado una resolución más rápida de este trastorno. Los autores terminan con la advertencia de consultar a un médico al tomar decisiones de tratamiento para pacientes pediátricos con otitis media.
Sobre la base de estos hallazgos, el desafío para la profesión médica osteopática es evidente. Necesitamos desarrollar ECA mejor diseñados y abordar completamente la preocupación por la seguridad de OMT.
Mi opinión es que hemos demostrado el beneficio de OMT en los trastornos musculoesqueléticos. A continuación, tenemos que desarrollar y financiar estudios bien diseñados que demuestren el beneficio de OMT en funciones fisiológicas y trastornos sistemáticos como la otitis media, 1 asma, 5 neumonía 6 y el embarazo.

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Contexto: la naturaleza omnipresente de la disfunción somática torácica y cervical requiere que los médicos osteópatas tengan un sólido conocimiento práctico de la mecánica regional de la columna vertebral y sus interrelaciones funcionales y disfuncionales.
Objetivo: determinar si ocurre disfunción somática cervical y torácica
concomitantemente, particularmente la disfunción somática de la región occipitoatlantal (OA) y torácica superior (T1-T4) de la columna vertebral.
Métodos: se realizó un análisis retrospectivo de la prevalencia de disfunción somática torácica y cervical diagnosticada por el profesorado en estudiantes de medicina osteopática de segundo año.
La disfunción somática se definió como una unidad vertebral que posee cualquiera de las siguientes características palpatorias: cambios en la textura del tejido, asimetría de movimiento y posición relativa, restricción de movimiento o sensibilidad (es decir, criterios TART). Para cada caso de disfunción somática diagnosticada, se registró el nivel segmentario que identifica el segmento superior de la unidad vertebral afectada, así como la región espinal (es decir, cervical [OA, atlantoaxial (AA), y C2-C7] o torácica [T1] -T12]). Se realizaron análisis descriptivos, una prueba de Pearson χ2 y un modelo de regresión utilizando un análisis de varianza en los datos.
Resultados: de los 338 estudiantes incluidos en el estudio, se encontraron los siguientes 5 segmentos vertebrales con la mayor prevalencia de disfunción somática: OA (257 [76.0%]), C3 (257 [76.0%]), T3 (247 [73.1% ]), T5 (226 [66.9%]) y T4 (223 [66.0%]).
Se encontró que una prueba de Pearson χ2 de asociación entre el segmento vertebral de OA y los siguientes segmentos era estadísticamente significativa: AA (p = 0,024), C2 (p = 0,032) y T4 (p = 0,045). Un análisis de varianza reveló una significación estadística entre la prevalencia de disfunción somática cervical superior (OA, AA, C2) y la prevalencia de disfunción somática torácica superior (P <.001) y torácica media (T5-T8) (P <.001); la prevalencia de disfunción somática cervical inferior (C3-C7) (P = .74) y torácica inferior (T9-T12) (P = .085) no fue significativa.
Conclusión: se confirmó una asociación estadísticamente significativa entre la disfunción somática cervical y la disfunción somática torácica. Además, hubo una asociación estadísticamente significativa entre la disfunción del OA y los segmentos vertebrales AA, C2 y T4. Estos resultados sugieren que el número de segmentos vertebrales disfuncionales en las regiones espinales torácicas superiores y torácicas es directamente proporcional al número de segmentos disfuncionales encontrados en la región espinal cervical superior.

Los principios de la medicina osteopática establecen que el cuerpo humano es una unidad y que la estructura y la función están recíprocamente interrelacionadas.
En otras palabras, las tensiones mecánicas, las lesiones o la asimetría que afectan una parte del cuerpo pueden crear cambios mecánicos compensatorios que afectan a otras partes del cuerpo aparentemente no relacionadas. Al aplicar estos conceptos, los médicos osteópatas pueden proporcionar efectivamente a los pacientes un tratamiento osteopático diferenciado que mejora el estado funcional y mantiene o restaura la salud.
La disfunción somática se define como «función alterada o alterada de los componentes relacionados del sistema somático (estructura corporal): estructuras esqueléticas, artrodiales y miofasciales, y sus elementos vasculares, linfáticos y neuronales relacionados» 2.
Los estudios han encontrado que la disfunción somática de las regiones cervical y torácica de la columna se encuentra con frecuencia en la práctica clínica. Por ejemplo, Slezynski y Glonek3 informaron que la disfunción somática era más prevalente en la región cervical, seguida de la región torácica (es decir, T1 a T4). Además, Licciardone et al4 informaron que la disfunción somática
fue diagnosticado con mayor frecuencia en las regiones torácica superior, midorácica y cervical. La naturaleza omnipresente de la disfunción somática torácica y cervical requiere que los médicos osteópatas tengan un sólido conocimiento práctico de la mecánica espinal regional y sus interrelaciones funcionales y disfuncionales.
Muchos médicos e investigadores han descrito y ayudado a definir los mecanismos que vinculan la disfunción somática cervical con la disfunción somática torácica. Johnston y colegas5-8 fueron algunas de las primeras personas en describir cómo las disfunciones somáticas torácicas y cervicales estaban interrelacionadas y se asociaban con la hipertensión. Sugirieron que esta relación es neurofisiológica e influye tanto en los sistemas somáticos como cardiovasculares.
Payan9 y de Groat10 reconocieron que la entrada nociceptiva de la región espinal cervical produce cambios musculoesqueléticos palpables en la región espinal torácica superior y las costillas, así como también aumenta la producción simpática de esta área. De manera similar, Heinking y Kappler11 informaron que la anormalidad sustancial de la textura del tejido suboccipital generalmente se asocia con cambios en el área ipsilateral del tórax superior y del ángulo costal, y Richards12 afirmó que la disfunción somática cervical raramente se encuentra sin una disfunción somática relacionada en el área torácica superior.
Richards también declaró que las disfunciones somáticas T2 a T4 son comunes, ya que los nervios simpáticos de la cabeza y el cuello se originan en la región torácica superior. Otros han descrito anormalidades posturales cervicales y torácicas como relacionadas a través de reflejos neurológicos.13-15
También se ha descrito una vinculación predominantemente muscular, ligamentosa o ósea entre las regiones cervical y torácica. Torácico, hombro y espalda baja
La disfunción somática segmentaria y el dolor han sido identificados como posibles factores causantes o complicados en pacientes con trastornos mecánicos y dolor crónicos del cuello.16-19 Además, la disfunción somática torácica se ha descrito como un importante predictor de dolor en cuello y hombros.16,20 Larson21 describió cómo la mecánica de las regiones cervical y torácica torácica superior están vinculadas a través de los accesorios del músculo longus colli. Según Hruby, 22 movimientos cervicales y torácicos superiores se asocian con la combinación interdependiente de formas asimétricas de costillas y nervios vertebrales superiores, y sus interacciones con los músculos son responsables de la extensión cervical y de la flexión lateral.
El objetivo del presente estudio fue evaluar la asociación entre la disfunción somática occipitoatlantal (OA) y la disfunción somática torácica superior.
Aunque la relación entre las regiones espinales cervical y torácica se ha demostrado previamente en estudios clínicos, el presente estudio es el primero que conocemos para examinar la relación específica entre la disfunción somática de la OA y los segmentos vertebrales torácicos superiores. Nuestra hipótesis fue que habría una asociación estadísticamente significativa entre la disfunción somática de OA y la disfunción somática torácica superior.

Métodos
Revisamos retrospectivamente los datos sobre la prevalencia del diagnóstico de disfunción somática torácica y cervical en estudiantes de medicina osteopática de segundo año en la Universidad Midwestern / Chicago College of Osteopathic Medicine (MWU / CCOM) en Downers Grove, Illinois.
Los datos revisados ​​y analizados se obtuvieron de exámenes de pruebas de habilidades que tuvieron lugar durante los años académicos 2008-2009 y 2009-2010. El protocolo para el presente estudio fue revisado y aprobado por la Junta de Revisión Institucional de la Universidad de Midwestern.
La junta determinó que el estudio está exento de requerir un consentimiento informado.
Los datos de prevalencia se obtuvieron de exámenes de pruebas de habilidades que se requieren completar con éxito al final del segundo año académico por todos los estudiantes de medicina osteopática antes de comenzar el entrenamiento clínico predoctoral. Todos los estudiantes de medicina osteopática de segundo año MWU / CCOM que participaron en los exámenes durante el período de estudio se incluyeron en el estudio. Ningún alumno participante fue excluido del estudio. Para mantener la confidencialidad del estudiante, todos los nombres de los estudiantes y la información de identificación se eliminaron de los registros de exámenes escritos. Cada registro de examen escrito se caracterizó e identificó mediante un código numérico.
Para el examen, los segmentos vertebrales en las regiones cervical y torácica de la columna vertebral de cada estudiante fueron seleccionados para la disfunción somática. La disfunción somática se definió como una unidad vertebral que posee cualquiera de las siguientes características de palpación: cambios en la textura del tejido, asimetría de movimiento y posición relativa, restricción del movimiento o sensibilidad (es decir, criterios TART) .2
Para cada caso de disfunción somática diagnosticado, se registró el nivel segmentario que identifica el segmento superior de la unidad vertebral afectada, así como la región espinal (es decir, cervical o torácica). Diez miembros de la facultad de enseñanza, incluidos médicos osteópatas con licencia y becarios de enseñanza de medicina manipulativa osteopática, del Departamento de Medicina de manipulación osteopática de MWU / CCOM realizaron los exámenes de diagnóstico.
No hubo entrenamiento de consenso.
Los datos recopilados de los exámenes escritos se transfirieron a una hoja de cálculo de Microsoft Excel para su administración y luego al software estadístico SPSS (versión 18.0; SPSS Inc) para su análisis. Se consideraron valores de P inferiores a .05
Estadísticamente significante. Análisis descriptivos, una
Pearson χ2
prueba, y se realizó un modelo de regresión utilizando un análisis de varianza. Se compilaron estadísticas descriptivas para la prevalencia de la disfunción somática a un nivel espinal dado o en una región espinal dada. los
Pearson χ2
La prueba se usó para examinar las asociaciones entre la disfunción somática de OA y la disfunción somática segmentaria cervical o torácica. Se utilizó un análisis de varianza para examinar la prevalencia de la disfunción somática para regiones espinales determinadas, específicamente la parte superior del cuello uterino (OA, AA [atlantoaxial], C2) y la parte superior del tórax (T1-T4), medio torácica (T5-T8) y regiones torácicas inferiores (T9-T12) de la columna vertebral.
Resultados
Un total de 338 MWU / CCOM estudiantes de medicina osteopática de segundo año se incluyeron en el estudio. De los 6760 segmentos vertebrales examinados, 3329 (49.2%) tenían disfunción somática diagnosticada: 1452 (43.6%) en la región cervical espinal y 1877 (56.4%) en la región espinal torácica (Tabla 1).
Entre todos los estudiantes, los 5 segmentos vertebrales con la mayor prevalencia de disfunción somática fueron OA (257 [76.0%]), C3 (257 [76.0%]), T3 (247 [73.1%]), T5 (226 [66.9%] ) y T4 (223 [66.0%]). Entre los 257 estudiantes con disfunción somática de OA identificada, los 5 segmentos vertebrales con la mayor prevalencia fueron C3 (194 [75.5%]), T3 (193 [75.1%]), T4 (177 [68.9%]), T5 (175 [ 68.1%]) y C4 (153 [59.5%]).
Entre los 81 estudiantes que no tenían una disfunción somática de OA demostrable, los 5 segmentos vertebrales con la mayor prevalencia fueron C3 (63 [77.8%]), T3 (54 [66.7%]), C4 (53 [65.4%]), T5 (51 [63.0%]) y T4 (46 [56.8%]). Una prueba de Pearson χ2 reveló que las asociaciones entre la disfunción somática del segmento vertebral de OA y la disfunción somática de los siguientes segmentos son estadísticamente significativas: AA (p = 0,024), C2 (p = 0,032) y T4 (p = 0,045) (Tabla 2 y Figura).
El número promedio de vértebras con disfunción somática entre las 8 unidades vertebrales cervicales y 12 torácicas por estudiante fue de 4.3 y 5.6, respectivamente. El número medio de vértebras con disfunción somática en regiones espinales particulares por estudiante individual fue el siguiente: cervical superior, 1.8; cervical inferior, 2.4; torácica superior, 2.1; midorácico, 2.1; y torácica inferior, 1.3. Un análisis del número promedio de vértebras con disfunción somática de varianza reveló significación estadística entre la región cervical superior con respecto a la región torácica superior (p <0,001) y la región torácica media (p <0,001).