Categoría: Escuela de Osteopatía en España. Máster y posgrado de Osteopatía

El tratamiento manipulador osteopático (TMO) es un aspecto importante del dolor
gestión y prevención de enfermedades. Las ventajas de la OMT administrada postoperatoriamente incluyen la fácil implementación y la relación costo-efectividad en términos de estancias hospitalarias más cortas como resultado del alivio efectivo del dolor agudo. Los pacientes que reciben morfina preoperatoriamente y la OMT postoperatoria tienden a tener menos dolor postoperatorio y requieren menos morfina administrada por vía intravenosa. Además, la TMO y el alivio del dolor conducen a una disminución de la morbilidad y mortalidad postoperatoria y una mayor satisfacción del paciente. Además, las técnicas de manipulación de tejidos blandos y las técnicas de bomba torácica ayudan a promover la deambulación temprana y el movimiento corporal.

El dolor agudo se asocia con procesos patológicos de tejido, emocional
excitación y características sensoriales focalizadas. Este estado temporal y continuamente cambiante induce ciertas reacciones corticales inmediatas involuntarias (reflejas) y cerebrales. Posteriormente, estas respuestas causan contracciones del músculo esquelético e intensificación de la actividad glandular y vasomotora para producir cambios en las funciones cardiovascular, ventilatoria y visceral, junto con respuestas endocrinas generalizadas. Las respuestas clásicas al dolor agudo incluyen la experiencia emocional del dolor en sí mismo, ansiedad, miedo, hacer muecas, gritar y adoptar posturas, como entablillado (es decir, reducción del movimiento muscular en las regiones torácica y abdominal). Aunque estas respuestas al dolor son beneficiosas en la enfermedad no tratada, no tienen ningún beneficio biológico en el paciente posquirúrgico. En cambio, el dolor posquirúrgico que causa entablillado, hipoventilación e íleo puede provocar atelectasia, neumonía, náuseas, vómitos o calambres estomacales que retrasan la recuperación y prolongan la estancia hospitalaria (Figura 1). De hecho, el tratamiento inadecuado de este episodio de dolor agudo puede llevar a la remodelación del sistema nervioso central, o facilitación, una de las causas más comunes de dolor crónico.

Fisiopatología del dolor

Las fibras aferentes estrechamente asociadas con el sistema nervioso simpático son responsables de la transmisión del dolor visceral. Las fibras nociceptivas periféricas pueden entrar en el neuroeje central por nervios somáticos o simpáticos periféricos. Al ingresar estas fibras, los impulsos generados por estímulos nocivos experimentan una transformación neuroquímica sustancial y divergen a otros niveles, donde activan la actividad motora reflexiva simpática y somática. Estos nociceptivos los impulsos se transmiten a través de vías ascendentes a muchos niveles del cerebro, donde se produce una mayor actividad de modulación y reflejo.
La vía eferente consiste en neuronas preganglionares mielinizadas, dos cadenas simpáticas paravertebrales, ganglios prevertebrales y terminales, y neuronas posganglionares amielínicas. Las fibras eferentes preganglionares entran en la cadena simpática paravertebral y en la sinapsis en ese mismo nivel o en una estrecha proximidad. Las fibras postsinápticas abandonan la cadena simpática por ramos grises comunicados y se fusionan con las fibras de la raíz nerviosa somática. Debido a que las fibras aferentes del sistema nervioso simpático periférico surgen principalmente en las estructuras viscerales, no es sorprendente que medien la retroalimentación que modifica la actividad reflejo visceral, respiratoria y vascular y transmite sensaciones de dolor visceral y náuseas. Los procesos patológicos dolorosos en el tórax, el abdomen y la pelvis provocan la activación de estas neuronas aferentes, lo que produce un aumento de los reflejos en la actividad simpática. El aumento de la actividad simpática se asocia con una mayor resistencia periférica, frecuencia cardíaca y volumen sistólico; vasoconstricción regional; aumento del tono del esfínter vesical y del intestino; y aumento de la tensión del músculo esquelético.
La interrupción de estas fibras aferentes, ya sea en el simpático paravertebral cadena o en los plexos prevertebrales, produce alivio del dolor. Debido a que el sistema nervioso simpático está anatómicamente aislado de otros componentes del sistema nervioso periférico y se localiza en los ganglios simpáticos paravertebrales y prevertebrales, se abre una oportunidad para el tratamiento manipulativo osteopático (OMT). Manifestación clínica del dolor La cirugía o el traumatismo en el tórax, el abdomen o las regiones pélvicas con mayor frecuencia produce disfunción respiratoria. El patrón de ventilación observado en estos pacientes comprende un volumen corriente disminuido, presiones inspiratorias y espiratorias elevadas, capacidad vital disminuida, capacidad residual funcional disminuida y ventilación alveolar disminuida. Este patrón conduce a atelectasia y eventualmente al colapso lobular o lobar. Concomitantemente con estas posibles complicaciones respiratorias habrá una disminución en el flujo linfático general. Como el diafragma es una bomba extrínseca extremadamente importante, cualquier cambio en su función normal afectará la tensión general miofascial en todo el cuerpo. Por lo tanto, el flujo de linfa visceral y periférica localizado (así como el retorno venoso) pueden verse comprometidos con la disfunción que afecta el diafragma. La importancia del diafragma se puede imaginar utilizando la frecuencia respiratoria media de 12 respiraciones por minuto y ampliándola a un cambio diario promedio en los gradientes de presión de 17,280 por día. Cada uno de estos cambios tendrá un efecto directo sobre la amplitud y la velocidad del flujo linfático. El trauma quirúrgico disminuye la inmunocompetencia. Este estado de estrés en el que se liberan hormonas de corticotropina induce granulocitosis y aumento de la actividad fagocítica. La quimiotaxis, junto con la función de los linfocitos T y B y la función de los monocitos, está disminuida. Estos cambios inmunológicos también se ven afectados por el estado del sistema linfático y junto con un balance de nitrógeno negativo predisponen al organismo a la infección. Reconociendo que el sistema nervioso simpático también controla el diámetro del lumen de los vasos linfáticos, cualquier tono simpático incrementado secundario a la nocicepción aferente ( por ejemplo, incisión quirúrgica, disección) pueden causar flujo linfático alterado, congestión tisular y edema resultante. Las estatas en el flujo linfático pueden promover cambios en el pH, iniciando así un ambiente proinflamatorio en los tejidos. Este cambio en el ambiente ambiental puede llevar a una infiltración fibroblástica amplificada que posteriormente puede causar fibrosis, irritación neurológica y circulación arteriolar, venosa y linfática atenuada.

El dolor que causa hiperactividad del músculo esquelético produce espasmos musculares que conducen a niveles aumentados de nocicepción. El alivio de los espasmos musculares, y por lo tanto del dolor, se ha logrado mediante técnicas de masaje y manipulación espinal. Debido a que los efectos de la manipulación son inmediatos, este tratamiento puede aumentar el umbral del dolor y producir analgesia.

Intervención de tratamiento manipulativo osteopática

La inervación principal responsable del reflejo hipersimpático asociado con dolor agudo postoperatorio surge de los segmentos espinales toracolumbares. Los correspondientes ganglios de la cadena simpática se encuentran en la fascia a lo largo de las cabezas de las costillas en esta región. Kuchera y Kuchera17 proponen que la elevación de costillas producirá reflejos que reducen clínicamente esta actividad simpática. Hacer este procedimiento en los niveles de T5 a L2 debería reducir la actividad simpática en el tracto gastrointestinal. Herman18 realizó una observación clínica de que la elevación de las costillas en estos niveles disminuye la incidencia de íleo postoperatorio en un 99,7%. Además de disminuir los reflejos simpáticos hiperactivos que conducen al íleo y la distensión abdominal, la elevación de costillas puede usarse para tratar los reflejos viscerosomáticos. Esos reflejos que se correlacionan con los niveles que inervan las vísceras postoperatorias produciendo hipertonicidad de la musculatura paraespinal toracolumbar y la incomodidad del paciente pueden normalizarse, disminuyendo así el tono muscular y los niveles de dolor y aliviando los esfuerzos de los pacientes para respirar profundamente. La capacidad de respirar profundamente también depende de la función diafragmática. Las seis costillas más bajas afectan particularmente al diafragma, y ​​tratarlas con la elevación de costillas permite la excursión de la caja torácica, mejorando el drenaje venoso y linfático y disminuyendo la incidencia de neumonía postoperatoria. Otro aspecto importante y a veces pasado por alto del tratamiento osteopático de los pacientes quirúrgicos es el examen musculoesquelético preoperatorio y OMT a cualquier disfunción somática que esté presente. La presencia de disfunción somática en un paciente preoperatorio puede ser un factor que complica un resultado normal. Como se mencionó anteriormente, la facilitación es una de las causas del aumento del dolor crónico.

Puede existir una simpatecotonía general y, en combinación con la nocicepción, las regiones facilitadas asociadas con la disfunción somática pueden inducir respuestas autonómicas exageradas en el sistema inmunitario neuroendocrino. Como la disfunción somática puede causar actividad nociceptiva y lo anteriormente mencionado
la facilitación de cualquier impulso aferente distal, es importante normalizar cualquier región que presente esta afección. De lo contrario, puede producirse un aumento del dolor, disminución de la circulación arteriolar y disminución del retorno venoso y linfático.
llevando a un resultado quirúrgico menos que óptimo. Además, la OMT de la entrada torácica y otras estructuras linfáticas disminuirán la congestión linfática, mejorando la oxigenación y la nutrición a nivel celular. Esta respuesta linfática mejorada reduce el riesgo de infección, el tiempo de curación y la fibrosis y la cicatrización.
En cuanto a la patología, «… por lo general, existe una alteración linfática relativa».

•  Ejemplo de protocolo para el tratamiento del dolor agudo: un ejemplo de protocolo para el tratamiento del dolor agudo comprende la siguiente secuencia: elevación de costillas para normalizar la región toracolumbar y, por lo tanto, normalizar la actividad del sistema nervioso simpático (esta técnica puede intercambiarse con el tratamiento de la entrada torácica); tratamiento de la entrada torácica, tratamiento del diafragma respiratorio y tratamiento del diafragma pélvico.

• Ejemplo de protocolo para el tratamiento del dolor subagudo a crónico: tratamiento de pacientes postoperatorios con dolor subagudo a crónico después de una respuesta de curación inflamatoria normal en aproximadamente 3 semanas debe incluir el protocolo para el dolor agudo con la adición de técnicas dirigidas miofascialmente a la cicatriz. En este momento, se pueden agregar suaves técnicas de liberación miofascial administradas directa o indirectamente. Se debe mantener una excursión diafragmática adecuada con la respiración, y el paciente debe exhibir una pared abdominal respuesta de las costillas inferiores a la sínfisis del pubis. Es importante evitar las técnicas que incorporan técnicas de sacudida innecesaria o sobrecarga de brazos. Las técnicas de bomba linfática torácica con brazos.

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Contexto: Aunque el diagnóstico de la disfunción somática espinal se enseña en todas las facultades de medicina osteopática, se han utilizado pocas medidas objetivas para evaluar la precisión del alumno.
Objetivo: Evaluar las habilidades de palpación de los estudiantes de medicina osteopática en la evaluación de la asimetría posicional en el plano transversal mediante el uso de bloques transversales estáticos y modelos de columna lumbar.
Métodos: para este estudio observacional, los estudiantes de medicina osteópata de primer año completaron 3 evaluaciones de palpación utilizando procesos de bloques transversales descubiertos y cubiertos y modelos de columna lumbar para simular un rango de asimetrías posicionales de los procesos transversales. Con el uso de la regresión logística, los umbrales del 80%, 90% y 95% se definieron como la magnitud de la asimetría para la cual la probabilidad prevista de que los estudiantes determinen correctamente la dirección de la asimetría excedía una cantidad específica (0,80, 0,90 o 0,95). )
Resultados: Un total de 346 estudiantes completaron las evaluaciones. Para el modelo de proceso transversal descubierto del bloque (evaluación 1), los estudiantes identificaron correctamente la dirección de la asimetría con una probabilidad de .89 a 1 mm de asimetría (umbral del 80%), probabilidad de 94 a 2 mm (umbral del 90%) y probabilidad de .95 a 3 mm (umbral del 95%). Para el modelo de proceso transversal del bloque cubierto, los estudiantes identificaron correctamente la dirección de la asimetría con probabilidad de .80 a 1 mm (umbral del 80%), probabilidad de 92 a 2 mm (umbral del 90%) y probabilidad de .98 a 3 mm (95% umbral) en la tercera evaluación. Para el modelo de columna lumbar no cubierto (evaluación 2), los estudiantes identificaron correctamente la dirección de asimetría con probabilidad de .93 a 2 mm (umbrales del 80% y 90%) y probabilidad de 95 a 3 mm (umbral del 95%). Para el modelo de columna lumbar cubierto (evaluaciones 2 y 3), los estudiantes identificaron correctamente la dirección de la asimetría con una probabilidad de .87 a 4 mm (umbral del 80%); No se alcanzaron umbrales de 90% y 95% con el rango de asimetrías evaluadas.
Conclusión: la mayoría de los estudiantes de medicina osteópata de primer año pudieron discernir la dirección de la asimetría posicional de los procesos transversales en modelos estáticos. Dependiendo del tipo de modelo, el rendimiento del alumno mejoró (bloqueó los modelos de proceso transversal) o disminuyó (modelos de columna lumbar) a lo largo del tiempo. Los estudios futuros deberían evaluar si la precisión de los modelos de columna lumbar a la palpación se traduce en la precisión de la palpación de las espinas lumbares humanas.

La capacidad de determinar la asimetría de los puntos de referencia óseos en el sistema musculoesquelético es una habilidad clínica necesaria para los médicos osteópatas.
Para evaluar la asimetría en la columna lumbar, los médicos osteópatas en general primero identifican las estructuras anatómicas, como las apófisis espinosas, los procesos transversales y los músculos erectores de la columna vertebral, con el paciente sentado, en decúbito supino o en decúbito prono. Una vez que los procesos transversales se identifican con precisión, los médicos evalúan la asimetría posicional y luego aplican la presión posterior a anterior para evaluar la preferencia de movimiento rotacional segmentaria. Un diagnóstico preciso de la asimetría posicional suele ser un requisito previo para un diagnóstico preciso de la restricción de movimiento, que para muchos médicos a menudo constituye la base del tratamiento.
Los hallazgos de varios estudios han sugerido que los examinadores osteopáticos pueden alcanzar un nivel aceptable de confiabilidad en las pruebas de palpación de la columna vertebral, 1,2 que esas habilidades se pueden retener a lo largo del tiempo, 1,3,4 y que esas pruebas pueden discriminar entre las que tienen baja dolor de espalda y aquellos sin 5
Sin embargo, tal evidencia no ha sido demostrada consistentemente.6-17 Estas inconsistencias podrían ser el resultado de diferencias en la confianza de los investigadores en la validez de los paradigmas conceptuales utilizados para predecir la biomecánica espinal, en la capacitación de los examinadores o en los estudios. metodologías.
Hasta donde sabemos, pocos estudios han evaluado el uso de herramientas de capacitación para evaluar las habilidades de palpación18-21.
Actualmente, a los estudiantes de medicina osteopática se les enseñan habilidades de palpación en un ambiente educativo que depende de la retroalimentación subjetiva de sus instructores.
Sin embargo, en la teoría actual de aprendizaje motor, las formas fundamentales de retroalimentación objetiva, como el conocimiento del rendimiento (si una habilidad se realizó correctamente) 22,23 y el conocimiento de los resultados (si los resultados de la tarea fueron precisos), se necesitan 24 para facilitar el desarrollo de habilidades motrices como la palpación.25 Tal retroalimentación no es un componente constante del ambiente actual de educación médica osteopática.
Para el presente estudio, se diseñaron 2 modelos calibrados para proporcionar retroalimentación objetiva sobre la capacidad de los estudiantes para localizar los procesos transversales y para determinar la posición relativa de esos puntos de referencia dentro del plano horizontal. Utilizando simulaciones de procesos transversales y columna vertebral lumbar anatómica con asimetrías, evaluamos la capacidad de los estudiantes de medicina osteopática de primer año para identificar correctamente la dirección de la asimetría entre los procesos transversales derecho e izquierdo de la columna lumbar 3 veces durante su primer año académico.
Métodos
Como parte de los requisitos para el curso de teoría y métodos osteopáticos, los estudiantes de medicina osteopática de primer año de las clases de graduación de 2013 y 2014 en A.T. Todavía la Universidad-Kirksville College of Osteopathic Medicine (ATSU-KCOM) participó en el presente estudio observacional. La junta de revisión institucional local aprobó el estudio. De acuerdo con los procedimientos estándar de ATSU-KCOM, los estudiantes dieron su consentimiento para que sus datos de rendimiento no identificados se utilicen para la investigación educativa durante la matriculación.
Los datos demográficos de todos los participantes se recogieron en la primera evaluación.
Modelos
Modelos de proceso transversal de bloques Se pegaron pares de bloques de madera (10 mm × 15 mm de área de superficie) a una base de madera para simular transversal
procesos de la columna lumbar (Figura 1A). Cada bloque tenía una altura diferente, con la altura de los bloques desde la base de madera desde 3 mm hasta 14 mm.
Los bloques se espaciaron a 70 mm de distancia para representar la distancia entre los procesos transversales y se separaron por una línea central para simular las apófisis espinosas lumbares. La magnitud de la asimetría, determinada por la diferencia en las alturas de los bloques entre los lados derecho e izquierdo, varió de 1 mm a 6 mm (dentro de 0,5 mm). Calibradores (Herramientas generales
Manufacturing Co.) se usaron para medir la altura exacta de los bloques desde la superficie de la base de madera. Los modelos de bloques de procesos transversales comprendieron 6 o 10 pares de bloques y se descubrieron o cubrieron según la evaluación. Para los modelos cubiertos, se usaron a para medir la altura exacta de la parte superior del proceso transversal desde la superficie de la base de madera. Para los modelos cubiertos, una capa de espuma de tapicería de 25 mm cubría los procesos transversales (Figura 2B) y una capa adicional de espuma de tapicería de 12 mm (37 mm en total) y una capa de tela de 0.5 mm cubría todo el modelo para imitar el músculo y piel (Figura 2C).
Para los modelos de columna lumbar, la capa de tapicería era más gruesa que los modelos de procesos transversales de bloques para simular más de cerca los aspectos más destacados de los procesos transversales de palpación en humanos. Los modelos fueron diseñados de acuerdo con la experiencia clínica de los autores.

Evaluación de habilidades de Palpatory
Los estudiantes de medicina osteópata de primer año completaron 3 evaluaciones de palpación utilizando los modelos lumbares. Durante las 2 semanas previas a cada evaluación, los estudiantes tuvieron acceso a los modelos durante su curso de teoría y métodos osteopáticos y en la biblioteca de la universidad, pero no se documentó el uso real de la preevaluación de los modelos.
Para cada evaluación, los modelos se sujetaron a tablas (altura, 57-66 cm) para representar a un paciente en decúbito prono. A los estudiantes se les dio un escenario de elección forzada para cada par de proceso transversal: se les pidió que decidieran si el proceso transversal derecho era anterior o posterior en relación con el izquierdo (es decir, la dirección de la asimetría). Se eligió este diseño dicotómico en lugar de un diseño tricotómico clínicamente realista, en el cual el clínico decide si hay una asimetría clínicamente significativa o no, y de ser así, de qué lado está la asimetría.21 El diseño dicotómico nos permitió determinar los umbrales de palpación sin complicación de tener que definir la asimetría «clínicamente significativa».
Se proporcionaron instrucciones detalladas para cada modelo para guiar a los estudiantes a través del procedimiento para determinar la dirección de la asimetría.
Evaluación 1 (comienzo del primer trimestre): se usaron modelos de proceso transversal de dos bloques en la evaluación
1: un modelo descubierto y un modelo cubierto.
El modelo descubierto consistió en 6 pares de bloques: 1 par cada uno a 1 mm a 6 mm de asimetría para la clase de 2013 y 2 pares cada uno a 1 mm a 3 mm de asimetría para la clase de 2014.
El modelo cubierto también consistió en 6 pares de bloques:
1 par cada uno a 1 mm hasta 6 mm de asimetría.
Para ambos modelos, el orden de los pares de bloques se aleatorizó con respecto a la magnitud y dirección de la asimetría usando un generador de números aleatorios.
◾ Evaluación 2 (final del primer trimestre): se usaron dos modelos de procesos transversales de bloque y 2 modelos de columna lumbar en la evaluación 2. Los dos modelos de proceso transversal de bloque cubierto cada uno consistió en 10 pares de bloques. Estos 20 pares de bloques consistieron en 5 pares cada uno a 1 mm a través de 4 mm de asimetría. Uno de los modelos de columna lumbar fue descubierto, y 1 estaba cubierto. Cada uno consistió en 5 vértebras lumbares,
1 vértebra cada una a 2 mm a 6 mm de asimetría de los procesos transversales. Para todos los modelos, el orden de las asimetrías se aleatorizó con respecto a la magnitud y dirección de la asimetría usando un generador de números aleatorios
◾ Evaluación 3 (final del primer año): un modelo de proceso transversal de bloque y un modelo de columna lumbar se incluyeron en la evaluación 3. El modelo de proceso transversal de bloque cubierto consistió en 6 pares de bloques: 2 pares cada uno a 1 mm a 3 mm de asimetría. El modelo cubierto de la columna lumbar consistió en 5 vértebras lumbares: 1 vértebra cada una a 2 mm a través de 6 mm de asimetría de los procesos transversales. Para ambos modelos, el orden de las asimetrías se aleatorizó con respecto a la magnitud y dirección de la asimetría utilizando un generador de números aleatorios.

Análisis estadístico
Se ajustó un modelo de regresión logística de intercepto aleatorio a los datos utilizando el software estadístico SAS (versión 9.3, SAS Institute Inc). La variable de resultado fue si el estudiante determinó correctamente la dirección de la asimetría. Los estudiantes fueron tratados como efectos aleatorios para permitir la correlación de rendimiento dentro y entre evaluaciones para estudiantes individuales. Las variables predictoras fueron la magnitud de la asimetría, el tipo de modelo lumbar (bloqueo del proceso transversal o columna lumbar, descubierto o cubierto) y la evaluación (1, 2 o 3). P <.05 se consideró estadísticamente significativo.
Para cada tipo de modelo y evaluación, se definió un umbral (80%, 90% o 95%) como la magnitud de la asimetría donde la probabilidad pronosticada de que los estudiantes determinen correctamente la dirección de la asimetría excedió una cantidad especificada (.80, .90 , o .95).
Resultados
Un total de 346 estudiantes de medicina osteopática participaron en el estudio actual: 174 estudiantes de la clase ATSUKCOM de 2013 y 172 estudiantes de la clase ATSU-KCOM de 2014 (205 [59%] hombres, edad media [desviación estándar], 25,1 [2,8] ] años). De ellos, 346 participaron en la evaluación 1, 343 participaron en la evaluación 2 y 334 participaron en la evaluación 3.
Utilizando los modelos de proceso transversal de bloques descubiertos, utilizados solo en la evaluación 1, los estudiantes pudieron identificar correctamente la dirección de la asimetría con una probabilidad de .89 a 1 mm de asimetría, con una probabilidad de 94 de 2 mm y con una probabilidad de .95 a 3. mm (Tabla 1).
La magnitud de la asimetría tuvo un efecto significativo en la probabilidad de que los estudiantes identificaran correctamente la dirección de la asimetría (P <.001). La probabilidad de identificar correctamente la dirección de la asimetría aumentó de 1 mm a 2 mm; los cambios en la probabilidad de 2 mm a 6 mm no fueron estadísticamente significativos. Los umbrales para identificar correctamente la dirección de la asimetría fueron de 1 mm a 3 mm para estos modelos (Tabla 2).
Para los modelos de proceso transversal de bloques cubiertos, usados ​​durante las 3 evaluaciones, la magnitud de la asimetría aumentó incrementalmente de 1 mm a 3 mm para las evaluaciones 1 y 3 y de 1 mm a 4 mm para la evaluación 2. A medida que aumentaba la asimetría, la probabilidad de estudiantes que identificaron correctamente la dirección de la asimetría aumentó significativamente (p <0,001 para todas las evaluaciones) (tabla 1). Hubo aumentos significativos en la probabilidad de que los estudiantes identificaran correctamente la dirección de asimetría de la evaluación 1 a la evaluación 2 a 2 mm a 4 mm de asimetría, de la evaluación 1 a la evaluación 3 a 2 mm a 3 mm y de la evaluación 2 a la evaluación 3 a 1 mm y 3 mm (P = .03, P <.001, P <.001 y P <.001 para 1, 2, 3 y 4 mm de asimetría, respectivamente).
Los umbrales del 90% y del 95% para los estudiantes que identifican correctamente la dirección de la asimetría mejoraron de la evaluación 1 a la evaluación 2 y no cambiaron de la evaluación 2 a la evaluación 3 (Tabla 2).
Utilizando los modelos de espina lumbar descubiertos, que se utilizaron solo durante la evaluación 2, los estudiantes pudieron identificar correctamente la dirección de la asimetría con una probabilidad de .93 a 2 mm de asimetría y con una probabilidad de 95 a 3 mm (Tabla 1). La magnitud de la asimetría tuvo un efecto significativo en la probabilidad de que los estudiantes identifiquen correctamente la dirección de la asimetría.
(P <.001): la probabilidad fue significativamente menor a 2 mm que a 4 mm a 6 mm, a 3 mm que a 4 mm y 6 mm, y a 5 mm que a 6 mm. Los umbrales para
Los estudiantes que identificaron correctamente la dirección de la asimetría fueron de 2 mm a 3 mm para estos modelos (Tabla 2).
Los modelos cubiertos de columna lumbar se usaron durante las evaluaciones 2 y 3. Para la evaluación 2, la probabilidad de que los estudiantes identifiquen correctamente la dirección de asimetría fue la más alta a 4 mm y la más baja a 2 mm a 3 mm (P <.001) (Tabla 1) . Para la evaluación 3, la probabilidad de identificar correctamente la dirección de la asimetría fue máxima a 4 mm a 5 mm y la más baja a 3 mm (P <.001). Hubo disminuciones significativas en la probabilidad de que los estudiantes identificaran correctamente la dirección de la asimetría de la evaluación 2 a la evaluación 3 a 3 mm y 6 mm (P <.001 y P = .02, respectivamente).
El umbral del 80% para identificar correctamente la dirección de la asimetría se alcanzó a 4 mm para los modelos cubiertos de columna lumbar para la evaluación 2 (Tabla 2). No se obtuvo un umbral del 90% para estos modelos porque la probabilidad de que los estudiantes identificaran correctamente la dirección de la asimetría a 5 mm y 6 mm era inferior a 0,90 (Tabla 1).

La probabilidad de que los estudiantes identifiquen correctamente la dirección de la asimetría fue mayor para los modelos transversales de bloques descubiertos que para los modelos de procesos transversales cubiertos en la evaluación 1 para 1 mm a 4 mm de asimetría (P <.001, Figura 3).
La probabilidad de que los estudiantes identifiquen correctamente la dirección de la asimetría fue mayor para los modelos de columna lumbar descubiertos que para los modelos de columna lumbar cubiertos en la evaluación 2 para todas las magnitudes de asimetría probadas (2-6 mm, P <.001) (Figura 4) .
Para todas las magnitudes de asimetría utilizadas tanto para el proceso transversal de bloque cubierto como para los modelos de columna lumbar cubiertos (evaluación 2, 2-4 mm; evaluación 3, 2-3 mm), la probabilidad de que los estudiantes identifiquen correctamente la dirección de la asimetría fue mayor para el bloquear modelos de procesos transversales para ambas evaluaciones (P <.001 y P <.001, respectivamente) (Figura 5).
Discusión
Hasta donde sabemos, el presente estudio es el primero en investigar los umbrales de precisión de la palpación para la asimetría en el plano transversal de un gran número de estudiantes de medicina osteopática sobre evaluaciones múltiples utilizando modelos que simulan procesos lumbares transversales.
Los estudiantes de medicina osteopática de primer año mejoraron su precisión con el modelo de proceso transversal de bloque cubierto en el transcurso de 3 evaluaciones. Estos resultados sugieren que el desarrollo de habilidades durante la teoría osteopática y los métodos de las sesiones de laboratorio pueden ser transferibles a la palpación de los modelos.
Sin embargo, la precisión de los estudiantes no mejoró con el modelo de columna lumbar cubierto anatómicamente realista en el transcurso de 2 evaluaciones. Varios factores pueden haber influido en estos resultados. En primer lugar, la falta de mejora en la precisión con los modelos de columna lumbar conduce a preguntas sobre si el diseño curricular actual, que no incluye retroalimentación objetiva inmediata sobre el rendimiento, es eficaz en el entrenamiento de este conjunto de habilidades. Segundo, los modelos estuvieron disponibles para los estudiantes durante 2 semanas antes de las pruebas, pero no registramos si los estudiantes aprovecharon esta oportunidad.
Finalmente, puede haber ocurrido un efecto de aprendizaje a partir del uso repetido de los modelos en el transcurso de las 3 evaluaciones para los modelos de procesos transversales de bloques que no ocurrieron en el transcurso de las 2 evaluaciones para los modelos de columna lumbar. Es necesario realizar más estudios para determinar qué combinación de estos factores dio como resultado una mejora inconsistente en el rendimiento de los dos modelos a lo largo del tiempo.
La precisión de los estudiantes fue mejor con los modelos descubiertos que con los modelos cubiertos durante la evaluación inicial para ambos tipos de modelos. Estos resultados sugieren que la visualización directa de los procesos transversales aumentó su precisión. Después de 3 evaluaciones, el umbral de probabilidad para los modelos de procesos transversales de bloques cubiertos mejoró al mismo umbral encontrado con el modelo inicial no cubierto. Estos resultados pueden explicarse por el desarrollo de habilidades táctiles y propioceptivas de los estudiantes durante su teoría osteopática y sesiones de laboratorio de métodos. Sin embargo, esta mejora no se observó para los modelos de columna lumbar después de 2 evaluaciones.
Las diferencias en la precisión del alumno entre los 2 modelos se pueden explicar por el nivel de complejidad de los modelos. Para los modelos de procesos transversales de bloques, los procesos transversales fueron planos, rectangulares, grandes e igualmente espaciados. Las puntas distales de los procesos transversales anatómicos de los modelos de la columna lumbar eran elipsoidales y tenían variabilidad segmentaria en la distancia de los procesos transversales de las apófisis espinosas.
Además, el grosor de la espuma de tapicería para los modelos de proceso transversal de bloque cubierto fue de 16 mm y el grosor de la espuma de tapicería para los modelos de columna lumbar cubiertos fue de 37 mm. Esta diferencia en el grosor de la espuma es probablemente otro factor que influyó en la precisión de la palpación.
Para los modelos de columna lumbar cubiertos, la precisión de los estudiantes fue inesperadamente menor a 5 mm a 6 mm de asimetría que a 4 mm de asimetría. Es probable que los estudiantes tengan dificultades para localizar correctamente el punto de referencia en lugar de dificultad para determinar la dirección de la asimetría. Sospechamos que con las asimetrías más grandes, los estudiantes palparon erróneamente la faceta en el lado del proceso transversal anterior y la compararon con la altura del proceso posterior transversal. Podríamos potencialmente aumentar el rango de la magnitud de la asimetría; sin embargo, si la localización histórica (proceso transversal vs. faceta) es el problema de confusión, la precisión del estudiante continuaría disminuyendo a medida que aumentara la magnitud de la asimetría.
Otro enfoque para abordar este problema sería evaluar la precisión de la localización del punto de referencia del alumno en los modelos y determinar si está asociado con los umbrales de precisión de la palpación para la asimetría en el plano transversal.

Los estudios sugieren que el tratamiento manipulador osteopático (OMT) es beneficioso para las personas con dolor lumbar.26-28 Además, se ha demostrado que la asimetría histórica es diferente entre las personas con y sin lumbago, 5 y se ha demostrado que OMT cambia la asimetría histórica .29 Sin embargo, no hemos determinado si la palpación precisa de estos modelos se traduce en una palpación precisa del cuerpo humano. El primer paso para abordar este problema es determinar si el uso de estos modelos lumbares aumenta la precisión de la localización de los procesos transversales en humanos. El segundo paso es determinar si estos modelos aumentan la precisión para determinar la presencia y la dirección de la asimetría. El tercer paso es determinar qué magnitudes de asimetrías en la columna lumbar son clínicamente significativas. Una vez que se han establecido los umbrales para la asimetría clínicamente significativa, se puede determinar el nivel de precisión palpatoria que debe ser el objetivo de la educación médica osteopática. Según nuestro conocimiento, no se han desarrollado metodologías convenientes y rentables para determinar la asimetría histórica en los seres humanos. Por consiguiente, tener modelos calibrados objetivos y de bajo costo que aproximen la evaluación palpatoria en humanos es valioso en este momento. El programa modelo descrito en el presente estudio permite a los estudiantes recibir comentarios objetivos inmediatos sobre su precisión palpatoria y permite la evaluación de su precisión sin sesgo del instructor.
Estos modelos lumbares también pueden mejorar la calidad de los estudios de investigación que incluyen la evaluación palpatoria como una medida del efecto de OMT proporcionando un punto de referencia para determinar la precisión y fiabilidad de las habilidades de palpación de los investigadores.1-4 Sin embargo, muchos médicos confían más en la prueba de movimiento segmentaria que asimetría histórica en sus evaluaciones de diagnóstico antes de realizar OMT. Sin embargo, es razonable suponer que las pruebas precisas de movimiento segmentario dependen de la localización precisa de los procesos transversales. Por lo general, los modelos objetivos para enseñar y evaluar las pruebas de movimiento segmentario no se usan en el entorno educativo. Por lo tanto, debido a que la precisión en la identificación de la asimetría histórica es probablemente un precursor de la prueba precisa de movimiento segmentario, estos modelos lumbares también son un primer paso importante en la enseñanza de habilidades de palpación más complejas.
Conclusión
En el estudio actual, la mayoría de los estudiantes de medicina osteópata de primer año pudieron determinar la dirección de la asimetría posicional en el plano transversal en modelos estáticos calibrados. Sin embargo, a medida que los modelos se hicieron más realistas, al usar vértebras, relleno y cobertura para imitar el músculo y la piel, la precisión de los estudiantes disminuyó. Aunque se necesita investigación adicional, estos modelos estáticos son un primer paso importante para incorporar retroalimentación objetiva inmediata en la educación de medicina manipulativa osteopática.

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Sugirieron que si se verificara mediante investigaciones futuras, OMTh mostraría un beneficio y un costo reducido en un programa integral de rehabilitación.
Este estudio fue seleccionado para su revisión como una demostración de un posible beneficio de OMTh en pacientes con un trastorno genético y para resaltar el uso posterior del análisis de la marcha y la posturografía en la investigación osteopática. (doi: 10.7556 / jaoa.2016.065)

Beneficio significativo demostrado después de cirugía de disco lumbar Rehabilitación por inclusión de intervención osteopática Kim BJ, Ahn J, Cho H, Kim D, Kim T, Yoon B.
Rehabilitación con tratamiento manipulador osteopático después de la cirugía discal: un estudio piloto aleatorizado y controlado. Int J Osteopath Med.

El uso de la terapia de manipulación osteopática (OMTh, cuidado manipulativo proporcionado por osteópatas foráneos) en la rehabilitación posoperatoria después de la microdiscectomía lumbar se comparó con un programa de ejercicio estándar en un importante hospital metropolitano en Seúl, Corea del Sur. Un total de 33 pacientes de 25 a 65 años de edad fueron asignados aleatoriamente al grupo OMTh (n = 16) o grupo de ejercicio (n = 17).

Los criterios de inclusión fueron el dolor lumbar con dolor referido en la pierna causado por disco intervertebral herniado verificados por imágenes en los niveles espinales L3-4, L4-5 y L5-S1. Ocho pacientes tenían más de 1 disco herniado. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos.

Las medidas de resultado primarias fueron el Cuestionario de discapacidad RolandMorris y la escala analógica visual (EVA) para el dolor. Las medidas de resultado secundarias fueron el rango de movimiento lumbar, el uso de medicamentos y la satisfacción del paciente. Los pacientes recibieron ya sea OMTh o hacer ejercicio dos veces a la semana durante 4 semanas, y cada sesión fue de 30 minutos.
Cada intervención OMTh fue realizada por 2 estudiantes de osteopatía bajo la supervisión de un osteópata calificado. Las técnicas se individualizaron e incluyeron la movilización de articulaciones y tejidos blandos, la liberación miofascial, la energía muscular, la liberación craneosacral y la elevación de costillas; no se utilizó empuje de baja amplitud ni gran velocidad. El mismo protocolo de ejercicio se utilizó para todos los pacientes en el grupo de ejercicio e incluyó estiramiento de la parte baja de la espalda y los músculos abdominales, fortalecimiento isométrico para los extensores de la espalda y la cadera, y ejercicios de estabilidad de la espalda usando un aparato de ejercicio de Pilates.
Las medidas de resultado se tomaron al inicio (2-3 semanas después de la cirugía) y después de la sesión de rehabilitación final (7-8 semanas después de la cirugía).

Los resultados mostraron que ambos grupos mejoraron en las medidas de resultado primarias; sin embargo, la discapacidad física posquirúrgica mejoró en el grupo OMTh (54% frente a 26%, p <0,05). Aunque no fue estadísticamente significativo, el dolor residual en la pierna con EVA se redujo en un 53% en el grupo OMTh y en un 17% en el grupo de ejercicio, y el dolor de espalda residual se redujo un 37% en el grupo OMTh y un 10% en el grupo de ejercicio. Los pacientes en ambos grupos requirieron un uso menos frecuente de medicamentos: reducción del 87% en el grupo OMTh y del 73% en el grupo de ejercicio.
Ambos grupos se mostraron muy satisfechos con su rehabilitación y no se informaron eventos adversos para ninguno de los grupos.

Este estudio es el primero que yo sé que evaluó el uso de la manipulación osteopática después de la atención quirúrgica lumbar. Creo que el uso posquirúrgico del tratamiento manipulador osteopático sería beneficioso para los pacientes, y espero que este estudio se replique pronto en los Estados Unidos.

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JAOA-TheJournal of the American Osteopathic Association alienta a los médicos osteópatas, profesores y estudiantes de colegios de medicina osteopática y otros profesionales de la salud a enviar comentarios relacionados con los artículos publicados en la JAOA y la misión de la profesión médica osteopática. Los editores de la JAOA están particularmente interesados ​​en las cartas que analizan la investigación original publicada recientemente. Las cartas al editor se consideran para su publicación en el JAOA en el entendido de que no se han publicado en otro lugar y que no están siendo consideradas simultáneamente por ninguna otra publicación.
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Tratamiento manipulador osteopático: mucho más que simplemente un fenómeno «manual»

En su reciente editorial, Michael M. Patterson, PhD, editor asociado deJAOA-The Journal of the American Osteopathic Association, sostiene que ha llegado el momento de repensar el papel del tacto en la práctica médica osteopática, particularmente en lo que se refiere al tratamiento manipulativo osteopático.
(OMT) .1 Pregunta: «¿Es el toque un factor periférico en OMT, o juega un papel más importante en la efectividad de OMT?» Luego argumenta que el contacto es uno de los «ingredientes activos» de OMT. Como apoyo para este puesto, cita nuestros resultados de Ensayos Clínicos del Norte de Texas, afirmando que «una terapia táctil puede ser tan efectiva como una OMT activa». Sin embargo, hay dos factores importantes que deben abordarse para presentar esta afirmación en la perspectiva adecuada .
Primero, el protocolo simulado OMT utilizado en el ensayo clínico del norte de Texas incluía más que solo una terapia táctil. Además del toque ligero, se proporcionaron actividades de rango de movimiento y técnicas OMT simuladas con esta intervención. Este completo protocolo sham OMT ahora ha sido adoptado por otros como un modelo para la entrega de técnicas manipuladoras simuladas. Otra característica metodológica del North Texas Clinical Trial fue que los protocolos OMT activos y falsos se entregaron por tercer y cuarto año. Estudiantes de medicina osteopática en lugar de médicos osteópatas con experiencia. Por lo tanto, no está claro si la no superioridad de OMT para simular OMT en el estudio habría sido generalizable a OMT proporcionado por médicos más experimentados.
En segundo lugar, el ensayo OSTEOPAThic Health In Chronic para dolor lumbar (OSTEOPATHIC) se diseñó para superar las limitaciones del North Texas Clinical Trial aumentando el tamaño de la muestra y el poder estadístico y utilizando médicos osteópatas con licencia predominante para proporcionar OMT. El ensayo incluyó un protocolo simulado OMT similar al utilizado en el ensayo clínico del norte de Texas. La evidencia reciente del ensayo OSTEOPATHIC ahora demuestra claramente que OMT es superior a shamOMT en la reducción de los niveles de dolor en 50% o más en pacientes con dolor lumbar crónico.5 Los resultados, que fueron estadísticamente significativos, también fueron clínicamente relevantes según las pautas establecidas por la Iniciativa sobre Métodos, Medición y Evaluación del Dolor en Ensayos Clínicos y el Grupo Cochrane de Revisión Posterior. Por lo tanto, debido a que OMT proporcionó sustancialmente más alivio del dolor lumbar que la OMT simulada, el efecto específico del tacto debe haber sido correspondientemente pequeño en pacientes con dolor lumbar crónico. Por lo tanto, estos nuevos datos refutan claramente la afirmación del Dr. Patterson de que una terapia táctil puede ser tan efectiva como una OMT activa.
Sin embargo, la construcción de relaciones efectivas entre el paciente y el médico es parte integral de la práctica de la medicina centrada en el paciente. El uso adjunto de OMT por parte de los médicos osteópatas para ayudar a controlar una variedad de afecciones musculo esqueléticas y trastornos viscerales ha sido durante mucho tiempo un sello distintivo del enfoque osteopático para atención al paciente. De hecho, los médicos osteópatas suelen citar este tipo de atención «práctica» como una diferencia importante en estilo de práctica en comparación con la de los médicos alópatas. Muchas personas pueden dar a entender que la capacitación OMT facilita la atención médica práctica y fomenta las mejores relaciones médicas con el paciente, incluso si OMT no se usa durante un encuentro con el paciente.
Con una mayor dependencia de las pruebas y los procedimientos de diagnóstico en la medicina contemporánea, existe la preocupación de que los médicos estén abandonando su uso del tacto para interactuar con los pacientes y examinarlos. Alentar un mayor uso del tacto para mejorar las relaciones médico-paciente, mejorar la precisión diagnóstica e identificar la disfunción somática es sin duda una tarea que vale la pena. Sin embargo, los supuestos beneficios del tacto no deben extrapolarse más allá de los datos disponibles. En la actualidad, la mejor evidencia indica que los efectos de OMT son atribuibles a mucho más que simplemente un fenómeno práctico. ¿Por qué esperaríamos lo contrario dado el tiempo y el esfuerzo que se dedican a enseñar OMT en nuestras facultades de medicina osteopática?

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Contexto: El Consejo Nacional de Examinadores Médicos Osteopáticos utiliza la Herramienta de Evaluación Global de Tratamiento Osteopático (OMT) para calificar el desempeño del candidato en OMT durante encuentros estandarizados con pacientes. Hasta donde saben los autores, no se ha publicado ninguna investigación de validez sobre los constructos subyacentes medidos por este instrumento hasta la fecha.
Objetivo: Evaluar si la OMT Global Rating Tool mide 1 habilidad holística o múltiples conjuntos de habilidades.
Métodos: los modelos de ecuaciones estructurales se ajustaron a los datos de quienes tomaron el Examen de Licenciatura Global en Osteopatía Médica-EE. UU. Nivel 2-Evaluación de Desempeño (COMLEX-USA Nivel 2-PE) entre el 7 de julio de 2014 y el 30 de abril. 2015. Se evaluaron dos modelos teóricos: un modelo que postulaba un único conjunto de habilidades subyacente, y un modelo que postulaba 2 conjuntos de habilidades relacionadas pero distintas.
Resultados: Los modelos de 1 factor y 2 factores se ajustaron a los datos de 4673 estudiantes de medicina osteopática de tercer y cuarto año. Las estadísticas de ajuste indicaron que los datos se ajustaban mejor a un modelo que representaba 2 factores: la evaluación de la técnica pre y post OMT y la técnica OMT (r = 0,47).
Conclusión: La herramienta OMT Global Rating Tool parece medir 2 habilidades distintas pero relacionadas. Aunque los resultados de este estudio son aplicables a poblaciones amplias y no se pueden usar para proporcionar calificaciones secundarias específicas de habilidades, podría ser útil realizar esfuerzos de remediación para enfocar las evaluaciones de técnica pre y post OMT y las técnicas de OMT como áreas distintas para la intervención.

Los instrumentos de puntuación y evaluación en evaluaciones de alto riesgo deben poseer niveles razonables y empíricamente demostrados de confiabilidad y validez.1
Para tales demostraciones empíricas, una comprensión de la estructura estadística subyacente del instrumento es de importancia crítica. Una herramienta de evaluación que mide muchas habilidades diferentes (por ejemplo, comunicarse con los pacientes, comunicarse con colegas, trabajar en equipo) puede ser servida deficientemente por técnicas estadísticas que asumen que una herramienta de evaluación mide una cosa y la mide con elementos altamente intercorrelacionados.
La Junta Nacional de Examinadores Médicos Osteopáticos (NBOME) utiliza la Herramienta de Evaluación Global de Tratamiento Osteopático Óptico (OMT) en el Examen de Evaluación de Osteopatía Médica Comprensiva-EE. UU. Nivel 2 Evaluación de rendimiento (COMLEX-USA Nivel 2-PE) para evaluar las habilidades OMT de los candidatos . Aunque la herramienta OMT Global Rating Tool está destinada a generar
un único puntaje OMT global para cualquier encuentro dado, y aunque existe evidencia de la utilidad de ese puntaje global, 2-4 análisis internos del NBOME han indicado que la herramienta puede medir 2 conjuntos de habilidades distintas: evaluación de la técnica pre y post OMT y el rendimiento de la técnica OMT en sí misma.
Utilizamos modelos de ecuaciones estructurales para comparar modelos con 1 y 2 factores subyacentes y evaluamos qué modelo se ajusta mejor a los datos. El modelado de ecuaciones estructurales permite a los investigadores probar un conjunto de relaciones hipotéticas entre variables contra las relaciones empíricas cuando se tiene en cuenta la varianza de medición en las variables observadas. En el caso del OMT
Global Rating Tool, el modelado de ecuaciones estructurales puede probar la hipótesis de que hay 2 conjuntos de habilidades separados que subyacen puntajes en los 6 componentes de evaluación OMT de la herramienta, y que esos conjuntos de habilidades están relacionados pero no pueden considerarse equivalentes.
Este estudio busca obtener una mejor comprensión del modelo de medición que subyace a los indicadores del rendimiento de OMT utilizados en la herramienta OMT Global Rating Tool. Aunque el modelado de ecuaciones estructurales se realiza en datos agregados y proporciona resultados que son informativos sobre las poblaciones, sus resultados en este caso no pueden utilizarse para obtener puntajes individuales útiles o confiables. Una comprensión más clara de la estructura psicométrica del instrumento será útil tanto para los investigadores como para el personal docente encargado de remediar a los estudiantes que puedan tener dificultades en esta área.
Métodos
En total, 4672 estudiantes de 30 escuelas de medicina osteopática que tomaron COMLEX-USA Nivel 2-PE por primera vez entre el 7 de julio de 2014 y el 30 de abril de 2015, se incluyeron en el grupo de muestra inicial. Los estudiantes dieron su consentimiento informado para utilizar sus datos de archivo con fines de investigación cuando se inscribieron en la serie de exámenes COMLEXUSA. La aprobación de la junta de revisión institucional para el presente estudio se obtuvo del Centro para el Avance de la Educación y la Entrega de la Atención Médica en Colorado Springs, Colorado.
La muestra final consistió en 1 encuentro por alumno, muestreado aleatoriamente de los 3 a 4 encuentros con puntuación OMT
en el examen Se incluyó un encuentro por alumno para evitar que las dependencias estadísticas opacaran los resultados de los análisis.
Puntuación OMT en COMLEX-USA Nivel 2-PE El COMLEX-USA Nivel 2-PE integra los principios osteopáticos y la práctica en todas partes. El examen consta de 12 estaciones de examen clínico estructurado objetivo a través del cual los candidatos rotan durante el día de la prueba. En el 25% al ​​40% de esos encuentros, los candidatos obtienen puntajes en el uso de las habilidades requeridas para el desempeño seguro y efectivo de OMT. Los médicos osteópatas calificados (es decir, los evaluadores de OMT) miran los encuentros de forma remota en un portal seguro basado en la web y asignan puntajes a los desempeños de los candidatos de acuerdo con la herramienta OMT Global Rating Tool.

La herramienta de calificación tiene 6 componentes: (1) modalidad OMT
seleccionado, (2) técnica OMT, (3) examen y evaluación osteopática, (4) posición médico-paciente para el tratamiento, (5) evaluación posterior al tratamiento, y (6) repetición y duración del tratamiento. Cada uno de estos componentes se califica en una escala tipo Likert de 0 a 8 y se basa en una rúbrica de puntuación que contiene anclas conductuales. Los puntajes resultantes se combinan con puntajes de Recolección de datos (Toma de historial y Examen físico, que registra el paciente estandarizado usando una lista de verificación específica de caso) y subjetiva, objetiva, evaluación y notas del plan (calificadas por los examinadores médicos) para calcular el puntaje final del candidato para el componente biomédico / biomecánico del examen. Los candidatos deben pasar este dominio para aprobar el examen, pero las habilidades dentro del dominio son compensatorias al computar una decisión final de aprobación o rechazo para el dominio.
Solo los datos de los 6 componentes de OMT se incluyeron en estos análisis. Análisis estadístico
Las correlaciones entre los puntajes de los estudiantes en los 6 componentes de OMT Global Rating Tool se calcularon como un análisis preliminar. Los resultados de las correlaciones entre las variables en el nivel manifiesto se utilizaron para informar la especificación de los modelos estructurales de los constructos latentes subyacentes.
La dimensionalidad de la escala OMT se evaluó mediante el modelado de ecuaciones estructurales en el software SAS / STAT (SAS para Windows, versión 9.4, SAS Institute).
Los datos del tratamiento de manipulación osteopática se analizaron por separado del resto del examen. El modelo fue identificado al restringir la varianza de las variables latentes a 1.0. No se permitió ningún error correlacionado entre las variables indicadoras (es decir, componentes de evaluación de OMT).
El ajuste del modelo a los datos se evaluó utilizando el residuo medio de raíz estandarizado (SRMR), una medida del grado en el que el modelo deja de contar la varianza en los datos y el índice de ajuste comparativo (CFI), que indica la grado en que el modelo especificado es una mejora sobre un modelo en el que todas las variables no están correlacionadas. La mejora en
el ajuste entre los modelos de la competencia se probó usando la diferencia en las 2 estadísticas χ2 obtenidas, evaluadas como χ 2
Se utilizó un criterio de SRMR menor o igual a 0.06 y CFI mayor o igual a 0.96 para evaluar si el modelo se ajustaba bien a los datos.5
Resultados
Los datos consistieron en puntajes de nivel de componente de 4672 estudiantes de medicina osteopática de tercer y cuarto año que tomaron COMLEX-USA Nivel 2-PE entre el 7 de julio de 2014 y el 30 de abril de 2015. De los estudiantes para quienes la información demográfica estaba disponible, 2948 de 4398 eran blancas (67.0%) y 2428 de 4397 eran hombres (55.2%).
Este grupo demográfico estudiantil es consistente con la clase de matriculación de estudiantes de medicina osteopática de 2014, que comprende 64.9% de estudiantes blancos y 56.8% de hombres.6
Las correlaciones entre puntajes brutos de los estudiantes se presentan en la Tabla 1. Los valores de estas correlaciones indican que los componentes relacionados con la técnica OMT estaban fuertemente interrelacionados (r = -0.57 a 0.73) y los 2 componentes
relacionados con la evaluación de la técnica pre y post OMT están estrechamente interrelacionados (r = 0,44), pero las relaciones entre los 2 conjuntos de componentes no fueron tan fuertes (r = 0,18 a 0,34). Estos resultados se utilizaron para guiar la construcción posterior del modelo después de que el ajuste de los datos a un modelo de 1 factor resultó insatisfactorio. El modelo de 1 factor se ajustaba pobremente a los datos (χ 29 = 1072.07, P <.001, SRMR = 0.078, CFI = 0.91), lo que indica que es poco probable que OMT Global Rating Tool esté midiendo 1 habilidad latente monolítica. Al examinar el patrón de correlaciones entre las variables indicadoras (Tabla 2), parecía tanto estadísticamente como conceptualmente razonable obtener un modelo de 2 factores, lo que mejoró significativamente el ajuste general del modelo (Δχ 2 = 689.65, P <.001, SRMR = 0.03, CFI = 0.97).
El modelo de 2 factores (Figura) comprende un factor que representa la evaluación de la técnica pre y post OMT y un factor que representa el uso real del alumno de las técnicas OMT. Dos componentes de la herramienta de puntuación OMT (examen osteopático y evaluación postratamiento) se vieron obligados a cargarse en el primer factor y 4 componentes de la herramienta de puntuación OMT (modalidad OMT seleccionada, técnica OMT, posición médico-paciente para el tratamiento y repetición del tratamiento y duración) fueron obligados a cargar en el segundo factor. La correlación entre las variables latentes (es decir, los 2 factores) fue de 0,47; Las pruebas de Wald indicaron que este parámetro no se pudo limitar a 0 sin disminuir significativamente el ajuste del modelo.

Una correlación de 0.47 entre las variables latentes, aunque no es trivial, indica una cantidad sustancial de varianza única para cada construcción. Aunque las condiciones ideales para la estimación del modelo requieren 3 variables manifiestas por variable latente, en este caso la ruta entre la variable latente y la restricción de la varianza de las variables latentes a 1.0 se consideró suficiente para asegurar la identificación del modelo. Sin embargo, la identificación del modelo depende de la capacidad del factor de evaluación de 2 indicadores antes y después de la técnica de OMT para
tomar prestada la fuerza del factor de la técnica OMT; el factor de evaluación de la técnica pre y post OMT no puede estimarse por separado.
La solución estandarizada para el modelo de 2 factores se presenta en la Tabla 2 y proporciona la correlación entre cada componente de la escala de puntuación OMT y su variable latente respectiva.
Discusión
Las correlaciones entre los 6 componentes de OMT Global Rating Tool, vistos en el nivel de puntaje bruto, sugirieron 2 grupos de habilidades medidas: 1 relacionado con la evaluación técnica pre y post OMT y 1 relacionado con la habilidad en la técnica OMT real. Cuando se utilizó el modelado de ecuaciones estructurales para probar la hipótesis de que la herramienta comprende una sola habilidad global de OMT, la hipótesis fue rechazada porque el modelo era inconsistente con las relaciones observadas entre los puntajes de los componentes de los estudiantes. Un modelo que separó los 2 grupos de habilidades se ajusta mejor a los datos y no fue rechazado por motivos estadísticos.
Estos resultados sugieren que la habilidad en OMT medida por la herramienta OMT Global Rating Tool del NBOME es un conjunto de 2 habilidades distintas pero moderadamente correlacionadas: realizar una evaluación osteopática de un paciente y el rendimiento de una técnica OMT específica. Un estudiante que es experto en la evaluación previa a la evaluación generalmente, aunque no invariablemente, es experto en la intervención posterior a la evaluación; Del mismo modo, un estudiante que es bueno seleccionando la modalidad de tratamiento correcta generalmente, aunque no invariablemente, puede hacer un trabajo razonablemente bueno al realizar el tratamiento.
La evidencia de este modelo indica, sin embargo, que una buena evaluación previa a la evaluación no conduce necesariamente a una técnica apropiada o especializada. Además, un estudiante que es hábil en la realización de técnicas OMT no es necesariamente bueno para completar evaluaciones exhaustivas de antemano o evaluaciones posteriores. Según lo medido por este instrumento, la evaluación y la técnica parecen ser conjuntos de habilidades distintas, aunque correlacionadas.
Existen muchos modelos curriculares para enseñar OMT en escuelas de medicina osteopática, y los hallazgos actuales sugieren una desconexión (como se demuestra en la diferencia de puntajes) en las habilidades de los estudiantes en el diagnóstico de la disfunción somática versus la realización de una técnica OMT. Incorporar OMT en el plan de estudios de tercer y cuarto año, cuando los estudiantes pueden integrar el diagnóstico con el tratamiento,
podría ser útil. Es más probable que los estudiantes que tienen exposición clínica a OMT antes de ingresar a la capacitación clínica planeen usar OMT en la práctica futura.8
Tal vez la práctica de OMT en entornos clínicos ayudaría a integrar el diagnóstico y el tratamiento. Estudios adicionales serían útiles.
Una limitación del presente estudio es que algunos estudiantes no fueron calificados en algunos componentes OMT, lo que llevó a datos faltantes que no pueden considerarse aleatorios. Sin embargo, los encuentros con menos de 6 puntuaciones representaron el 0,66% de la muestra. Una limitación más inmediata es que los análisis de datos fueron
realizado en 1 cohorte de estudiantes. Los cambios en el currículo, el nivel de habilidad de cohorte o el nivel de interés del estudiante en OMT como una habilidad fundamental pueden influir en la relación entre los rasgos latentes medidos por la OMT Global Rating Tool o la relación entre los indicadores y sus correspondientes variables latentes.

Conclusión
La rúbrica de evaluación OMT utilizada por el NBOME para COMLEX-USA Nivel 2-PE parece medir 2 construcciones distintas, moderadamente correlacionadas- (1) la habilidad involucrada en identificar y realizar la técnica más apropiada para la presentación del paciente y (2) la habilidad implicada en la evaluación de la técnica anterior y posterior a la OMT de la disfunción somática del paciente.
Una correlación de 0.47 entre las variables latentes, aunque no es trivial, 9 indica una cantidad sustancial de varianza única para cada constructo; una cantidad sustancial de habilidad única para la evaluación de la técnica pre y post OMT no está relacionada con la habilidad en la técnica OMT, y viceversa. Aunque las subescalas latentes-específicas no pueden ser proporcionadas de manera confiable por este instrumento, podría no obstante ser útil para los esfuerzos de remediación para considerar las evaluaciones de técnica pre y post-OMT y las técnicas de OMT como áreas distintas a las cuales apuntar en las intervenciones.

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Contexto: A pesar del interés de los estudiantes de medicina osteopática en aprender e incorporar las técnicas de tratamiento manipulativo osteopático (TMO) en sus prácticas futuras, la mayoría de los estudiantes indica que rara vez o nunca se enseña OMT durante muchas rotaciones clínicas.
Objetivo: determinar si un curso OMT obligatorio tomado durante el tercer año de la escuela de medicina influiría en la exposición de los estudiantes a OMT, la confianza en OMT, la intención de continuar desarrollando las habilidades de OMT y el plan de proporcionar OMT como médicos en ejercicio.
Métodos: se implementó un curso OMT piloto obligatorio en el tercer año de 2014
plan de estudios. Luego se desarrolló una encuesta para evaluar las actitudes de los estudiantes hacia OMT. Las encuestas se administraron a los estudiantes cuyo tercer año fue en 2013 y por lo tanto no habían tomado el curso (grupo 1) y para los estudiantes que habían tomado el curso en 2014 (grupo 2).
Resultados: De los 223 estudiantes del grupo 1, 143 (64%) respondieron. De los 213 estudiantes en el grupo 2, 112 (53%) respondieron. Los estudiantes del grupo 2 informaron una mayor exposición a OMT en comparación con los estudiantes del grupo 1, mayores niveles de confianza en la práctica de OMT (61 [54%] vs 71 [50%]), mayor intención de continuar desarrollando habilidades OMT y planean proporcionar OMT como médicos en ejercicio (91 [81%] vs 94 [66%]).
Conclusión: Un curso piloto en OMT aumentó los niveles de confianza de los estudiantes y la intención de proporcionar OMT en sus prácticas futuras.

Contexto: La misión de la Academia Estadounidense de Osteopatía (AAO) enfatiza «la integración de los principios osteopáticos, las prácticas y el tratamiento manipulador en la atención del paciente». El tratamiento manipulador osteopático (TMO) puede usarse para tratar afecciones graves que afectan a personas mayores (≥65 años) ) Sin embargo, se desconoce el porcentaje de médicos osteópatas que usan OMT en pacientes mayores, las diferencias en las condiciones para las que se usa OMT y las técnicas de OMT usadas en pacientes de mayor edad en comparación con pacientes más jóvenes.
Objetivo: determinar el uso de OMT por médicos osteópatas en personas mayores
pacientes en comparación con pacientes más jóvenes.

Métodos: se invitó a los miembros de la AAO, a través de 3 mensajes de correo electrónico enviados a través de
el transcurso de un período de 4 meses, para participar en una encuesta en línea anónima.
La encuesta solicitó a los médicos que informaran el porcentaje de pacientes por grupo de edad
(<65 años, 65-79 años y ≥80 años) a quienes proporcionaron OMT, los tipos de trastornos musculoesqueléticos y del sistema para los que se utilizó OMT, y las técnicas específicas de OMT utilizadas.

Resultados: Un total de 197 de 629 miembros de AAO (31.3%) respondieron a la encuesta.
Los encuestados indicaron que OMT se utilizó aproximadamente a la misma tasa en todos los pacientes en los 3 grupos de edad. El tratamiento manipulador osteopático se utilizó con frecuencia para tratar una variedad de afecciones musculoesqueléticas, con la excepción de la osteoporosis, en todos los pacientes en los 3 grupos de edad. Las afecciones basadas en el sistema que con mayor frecuencia se trataron con OMT fueron las afecciones respiratorias y neurológicas.
Varias técnicas de OMT se utilizaron para tratar pacientes en los 3 grupos de edad; sin embargo, generalmente se evitó la alta velocidad y baja amplitud (HVLA) en pacientes de 65 años o más.

Conclusión: los médicos osteópatas que usaron OMT en su práctica administraron OMT para una variedad de trastornos musculoesqueléticos y basados ​​en el sistema en pacientes de todas las edades. Los médicos utilizaron diversas técnicas de OMT para pacientes de todas las edades, con la excepción de HVLA, que se utilizó principalmente en pacientes menores de 65 años.

Se prevé que el número de personas mayores (edad ≥65 años) en los Estados Unidos aumente del 13% según lo informado en 2010 al 19,3% para 2030 y
20.2% para 2050.1
Los pacientes en este grupo de edad tienden a tener un aumento en los problemas de salud, dolor crónico y alteraciones de la marcha y el equilibrio.2-4
La gran cantidad y prevalencia creciente de afecciones crónicas múltiples entre las personas mayores2 es motivo de preocupación porque muchas de estas afecciones son administradas por múltiples medicamentos. La polifarmacia no solo pone a las personas mayores en riesgo de efectos farmacológicos adversos y las interacciones fármaco-enfermedad5,6, sino que también aumenta el riesgo de caídas, 7 fragilidad, 8 hospitalización, 9 y reingreso10,11.
Para abordar las preocupaciones sobre la polifarmacia, se han realizado recomendaciones para intervenciones no farmacológicas para abordar algunas de las necesidades médicas de los pacientes mayores12. El tratamiento manipulador osteopático (TMO) ha demostrado reducir el uso de medicamentos en pacientes, especialmente en aquellos con dolor lumbar13,14 y neumonía.15-17
La prevalencia del dolor crónico se estima entre el 25% y el 75% entre las personas mayores que viven en la comunidad y entre el 83% y el 93% entre las personas mayores que viven en entornos institucionales3.
El dolor crónico puede limitar la participación en actividades cotidianas, contribuir a los trastornos del sueño y aumentar el riesgo de depresión y sus secuelas (p. Ej., Funcionamiento físico deficiente, discapacidad, aislamiento social, ideación suicida) .18 La American Geriatrics Society ha declarado que el tratamiento del dolor farmacológico los métodos utilizados junto con los métodos no farmacológicos pueden aliviar el dolor persistente entre los adultos mayores.19 El tratamiento manipulador osteopático es una forma no farmacológica de tratar el dolor crónico en las personas de edad.20-22
Los trastornos de la marcha y el equilibrio son una causa común de caídas en esta población.4
Muchas personas mayores que caen sufren algún tipo de lesión como resultado.23 Las lesiones relacionadas con el otoño pueden ser superficiales, pero las caídas entre las personas mayores pueden provocar fracturas, lesiones cerebrales traumáticas o la muerte.24 Las caídas entre las personas mayores también contribuyen considerablemente a aumentar costos de atención médica.24,25 Existe un conjunto pequeño pero creciente de evidencia que demuestra que las personas mayores con trastornos de la marcha y el equilibrio pueden beneficiarse de OMT26,27. Por ejemplo, un estudio prospectivo de personas mayores sin problemas de la marcha encontró que aquellos que recibieron OMT exhibió una mejor estabilidad postural, mientras que aquellos en un grupo de comparación que no recibieron OMT no demostraron mejoras en la marcha y el equilibrio27.
Aunque la investigación ha demostrado que la OMT puede tener un efecto positivo en las condiciones que se encuentran comúnmente entre las personas mayores, hasta donde sabemos, el porcentaje de médicos osteópatas que usan OMT para tratar a personas mayores no ha sido informado. Además, las condiciones musculoesqueléticas y de sistema para las que se usa OMT no se han comparado por grupos de edad, ni las técnicas de OMT se han comparado por grupos de edad, hasta donde sabemos.
Las encuestas de médicos osteópatas han documentado múltiples aspectos del uso de OMT en sus prácticas, incluido el porcentaje de pacientes en quienes se usa OMT, 28,29 con qué frecuencia se administra OMT, 30 con qué frecuencia se usan ciertas técnicas, 31 las condiciones para las cuales las técnicas de OMT meta, 29 y con qué frecuencia se manejan las afecciones con OMT.32 Sin embargo, estas encuestas no han explorado el uso de técnicas OMT en personas mayores y lo han comparado con el de personas más jóvenes.
El estudio actual buscó llenar estos vacíos en la literatura comparando el uso de OMT en pacientes en diferentes grupos de edad. El objetivo del estudio fue evaluar el porcentaje de médicos osteópatas que usan OMT para tratar a pacientes en 3 grupos de edad (<65 años, 65-79 años y ≥80 años), el porcentaje de médicos osteópatas que usan OMT para controlar el aparato locomotor y condiciones basadas en el sistema, y ​​el porcentaje de médicos osteópatas que usan varias técnicas OMT.

Métodos
La membresía de la Academia Estadounidense de Osteopatía (AAO) fue seleccionada para servir como población de la encuesta porque la misión de la AAO33 es consistente con el propósito de este estudio, y la membresía de la AAO representa un grupo de médicos osteópatas que integran la OMT en su práctica de Medicina. En 2012, el Comité de Investigación Osteopática de la AAO de Louisa Burns acordó permitir que la encuesta se diseminara a sus miembros que están certificados por la junta en medicina neuromusculoesquelética / medicina manipuladora osteopática (NMM / OMM) o que tienen certificación o competencia especial en medicina manipulativa osteopática. (C-SPOMM). La encuesta y todos los procedimientos del estudio fueron revisados ​​y aprobados por la Junta de Revisión Institucional de la Facultad de Medicina Osteopática de la Universidad Rowan en Stratford, Nueva Jersey.

Encuesta
La encuesta en línea se desarrolló en SurveyGizmo, LLC. Las respuestas fueron anónimas y se permitió 1 respuesta por persona. La primera sección de la encuesta describió los propósitos de la encuesta, los tipos de preguntas que se formularían, el anonimato de las respuestas y la naturaleza voluntaria de la participación, que podrían cesar en cualquier momento. Los encuestados también fueron informados de que la participación en la encuesta sirvió como consentimiento para participar en el estudio. La segunda sección contenía las preguntas de la encuesta. Se solicitó a los encuestados que informaran sus características demográficas (es decir, edad, sexo, año de residencia, especialidad de certificación de la junta, estado en el que actualmente practican, porcentaje de pacientes mayores de 65 años [≤25%, 26% -50] %, 51% -75%, o 76% -100%]) y su uso de OMT.
Las preguntas relacionadas con OMT pedían a los encuestados que indicaran en qué medida usaban OMT en su práctica, los tipos de trastornos musculoesqueléticos (p. Ej., Tobillo).
dolor, artritis, dolor de espalda) y las afecciones basadas en el sistema (p. ej., cardíaco, gastrointestinal, neurológico) para las que administraron OMT, y las técnicas OMT que utilizaron para pacientes en 3 grupos de edad (<65 años, 65-79 años y ≥80 años). Para las preguntas sobre las condiciones musculoesqueléticas y las basadas en el sistema, los encuestados pudieron indicar si no usaron OMT para administrar cada una de las condiciones enumeradas y pudieron ingresar condiciones adicionales para las que usaron OMT si la condición no se incluyó entre las personas ya en la lista. Para preguntas sobre qué técnicas de OMT utilizaron los encuestados, los encuestados pudieron indicar que no utilizaron cada una de las técnicas enumeradas y que pudieron ingresar las técnicas adicionales que utilizaron si la técnica no se incluyó entre las que ya figuran en la lista.
Durante un período de 4 meses en 2012, los miembros de AAO que cumplieron con los criterios de inclusión recibieron 3 invitaciones por correo electrónico para participar en el estudio. La invitación contenía una breve descripción de la encuesta y un enlace a
la encuesta.

Gestión de datos y análisis estadísticos
Los datos de la encuesta se extrajeron de SurveyGizmo, LLC en una hoja de cálculo de Excel (Microsoft Corporation) y luego se transfirieron a una base de datos. SPSS versión 20 (IBM Corporation) se utilizó para realizar todos los análisis estadísticos. Las respuestas se informaron como números y porcentajes. Las diferencias en el uso de OMT por parte de los encuestados para los tipos de afecciones musculoesqueléticas y basadas en el sistema y los tipos de técnicas utilizadas se exploraron utilizando la prueba Q de Cochran. Múltiples comparaciones fueron contabilizadas con una corrección de Bonferroni, que ajustó el nivel α de acuerdo con el número de condiciones o técnicas probadas.

Resultados
De los 629 miembros de AAO enviados por correo electrónico, 197 médicos osteópatas de 36 estados respondieron a la encuesta con una tasa de respuesta del 31,3%. La edad media (DE) de los encuestados fue de 51 (10.3) años y 117 (59.4%) fueron hombres.
La media (DE) de años desde que completaron su residencia fue de 15.8 (9.1). Un total de 158 encuestados (80.2%) fueron certificados por la junta en NMM / OMM, 34 (17.3%) tenían C-SPOMM y 5 (2.5%) cumplieron con ambos criterios.
El porcentaje de pacientes mayores atendidos por los encuestados fue menor o igual al 25% para 78 encuestados (39.6%), 26% a 50% para 84 (42.6%), 51% a 75% para 31 (15.7%) y 76 % a 100% para 4 (2%).
Los 197 encuestados informaron usar OMT en su práctica (Tabla 1). Muchos de los encuestados indicaron que utilizaron OMT para tratar una variedad de afecciones musculoesqueléticas, y el uso no varió según el grupo de edad del paciente en la mayoría de los casos (Tabla 2). Los encuestados indicaron que usaron OMT para tratar las siguientes afecciones en 90% o más de sus pacientes en los 3 grupos de edad: dolor de tobillo, artritis, dolor de espalda (superior y medio), dolor crónico, dolor de codo, anomalías de la marcha, dolor de cabeza, cadera dolor, dolor de rodilla, lumbalgia, dolor de cuello, parestesia y dolor de hombro. Una excepción notable fue la osteoporosis. La prueba Q de Cochran indicó que se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el uso de OMT en los 3 grupos de edad para el dolor de tobillo (χ 2 2 = 15.60; P = .000), síndrome del túnel carpiano (χ 22 = 27.25; P = .000), dolor de codo (χ 22 = 14.38; P = .001), dolor de rodilla (χ 22 = 12.82; P = .002) y parestesia (χ 22 = 14.78 P = .001). Un total de 51 encuestados (28%) no usaron OMT para controlar la osteoporosis. Los encuestados informaron que usaron OMT para manejar cada una de las condiciones del sistema en el 80% o más de sus pacientes en los 3 grupos de edad (Tabla 3). La prueba Cochran Q indicó que se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el uso de OMT en los 3 grupos para cardíaco (χ 22 = 11.22; P = .004), endocrino (χ 22 = 12.67; P = .002), gastrointestinal (χ 22 = 15.18; P = .001), y condiciones neurológicas (χ 22 = 35.59; P = .000). Para las afecciones neurológicas y respiratorias, 6 (3.1%) y 3 (1.6%) encuestados, respectivamente, indicaron que no usaron OMT para manejar estas condiciones.
Las técnicas OMT utilizadas por los encuestados se presentan en la Tabla 4. Aunque el número de encuestados que utilizaron alta velocidad, baja amplitud (HVLA) en pacientes menores de 65 años (149 [99,3%]) fue comparable al número de encuestados que respondieron Utilizando las otras técnicas en este grupo de edad, el uso de HVLA fue dramáticamente menor en los 2 grupos de edad más grandes. En comparación con el número de encuestados que utilizaron las otras técnicas OMT, el número de encuestados que usaron HVLA fue sustancialmente menor en pacientes de 65 a 79 años (90 [60%]) y 80 años o más (48 [32%]) . La prueba Q de Cochran indicó que se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el uso de OMT en los 3 grupos de edad para HVLA (χ 22 = 149,96; p = 0,000), las técnicas de energía muscular (χ22 = 31,14; P = 0,000) y la técnica (χ 22 = 18.17; P = .000).
Discusión
Los médicos osteópatas que incorporan regularmente OMT en el cuidado del paciente consideran OMT como seguro y eficaz para pacientes de todas las edades, con encuestados que usan OMT en más del 75% de sus pacientes. La edad avanzada no inhibió el uso de OMT por parte de los encuestados, que los encuestados aplicaron ampliamente tanto para las afecciones musculoesqueléticas como las basadas en el sistema. Aunque se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el uso de técnicas de OMT entre los 3 grupos de edad, la técnica utilizada con menos frecuencia en los 2 grupos de edad fue HVLA. Debido a que HVLA está relativamente contraindicado en pacientes con osteoporosis, 34,35 y las personas mayores son más propensas a tener osteoporosis, era de esperar que los médicos tuvieran menos probabilidades de usar HVLA en esta población.
El presente estudio contribuye a la literatura sobre el uso de técnicas de TMO para manejar de forma conservadora las afecciones médicas en pacientes de 65 años o más.28-32 Investigar cómo se usa la TMO para tratar pacientes en este grupo de edad es importante dado que este segmento de la población se proyecta que seguirá aumentando en el futuro previsible. Más del 75% de los encuestados en el estudio actual informaron que usaron OMT en el 76% al 100% de sus pacientes en los 3 grupos de edad. Se encontró que el grado de uso de OMT era más alto que el reportado anteriormente por otra encuesta de médicos osteópatas, en la que el 53.5% de los encuestados indicaron que usaron OMT en menos del 5% de los pacientes.
Las diferencias en la tasa de uso de OMT entre ese estudio y el estudio actual pueden ser explicadas por los diferentes grupos encuestados. Nuestra encuesta fue diseminada a los miembros de la AAO, una organización que enfatiza la «integración de principios osteopáticos, prácticas y tratamiento manipulativo en la atención del paciente» 33. La encuesta anterior fue distribuida a una lista aleatoria de médicos osteópatas de la Asociación Americana de Osteopatía. Masterfile.28
Una limitación de esta encuesta es que sus hallazgos pueden no reflejar la forma en que se usa OMT en la comunidad médica osteopática más grande. Como se mencionó anteriormente, la dedicación de los miembros de AAO a la inclusión de OMT en la atención del paciente puede reflejar un mayor uso de OMT en esta población que en la comunidad médica osteopática general. Otra limitación de esta encuesta es la baja tasa de respuesta (31.3%). Sin embargo, esta tasa es consistente con las tasas de respuesta de encuestas anteriores de médicos osteópatas con respecto a su uso de OMT, que han arrojado tasas de 33% a 38% .28-32
Conclusión
En general, los médicos osteópatas que usan OMT lo usan para tratar pacientes de todas las edades. Solo se evitan las técnicas HVLA para pacientes de 65 años o más. Los encuestados indicaron que otras técnicas OMT se utilizaron para estos pacientes, sin embargo. Las investigaciones futuras deberían explorar el uso de OMT para tratar a las personas mayores en una muestra más amplia de médicos osteópatas.

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Contexto: El tratamiento manipulador osteopático (TMO) se usa a menudo para tratar a pacientes con dolor lumbar (dolor lumbar).
Objetivo: identificar los subgrupos de pacientes con dolor lumbar crónico que logran efectos de tratamiento medianos a grandes con TMO en base a los análisis del respondedor que involucran el dolor y los resultados de funcionamiento de los resultados de salud OSTEOPAThic en el ensayo de dolor lumbar crónico (OSTEOPÁTICO).
Métodos: este ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado simulado con 455 pacientes en Dallas-Fort Worth se realizó entre 2006 y 2011. Una escala análoga visual (VAS) de 100 mm para la intensidad del dolor lumbar y el cuestionario de discapacidad Roland-Morris (RMDQ ) para el funcionamiento específico de la espalda se utilizaron para evaluar los resultados primarios y secundarios, respectivamente. La mejora sustancial se definió como una reducción del 50% o mayor en la semana 12 en comparación con el valor inicial. Las funciones de distribución acumulativa para el RR y el número necesario para tratar (NNT) se usaron para evaluar la respuesta.
Resultados: Se observaron efectos de tratamiento medio para la intensidad del dolor lumbar en general (RR: 1,41; IC del 95%, 1,13-1,76; P = 0,002; NNT: 6,9; IC del 95%: 4,3-18,6). Sin embargo, se observaron grandes efectos del tratamiento en pacientes con valores basales de VAS de 35 mm o más. Aunque la TMO no se asoció con una mejora sustancial general en el funcionamiento específico de la espalda, los pacientes con puntajes RMDQ basales de 7 o mayores experimentaron efectos medios y los pacientes con puntajes iniciales de 16 o mayores experimentaron efectos grandes que fueron significativos. Los efectos de OMT para la intensidad de LBP y el funcionamiento específico de la espalda fueron independientes de las características demográficas basales del paciente, las afecciones médicas comórbidas y el uso de medicación para el dolor lumbar durante el ensayo.
Conclusiones: El subgrupo según los niveles iniciales de intensidad de dolor lumbar crónico y el funcionamiento específico de la espalda parece ser una estrategia simple para identificar un número considerable de pacientes que logran una mejoría sustancial con OMT y, por lo tanto, es menos probable que usen intervenciones más costosas e invasivas.
(ClinicalTrials.gov número NCT00315120)

El dolor lumbar (dolor lumbar) es un problema mundial y la principal causa de discapacidad.
Las guías clínicas internacionales difieren en la utilidad de la manipulación espinal en el manejo del dolor lumbar en atención primaria.2
La vía de gestión temprana del Instituto Nacional de Salud y Excelencia en Atención3 y las guías de práctica clínica conjunta del Colegio Americano de Médicos y la Sociedad Americana del Dolor4 recomiendan la manipulación espinal para el dolor lumbar crónico o persistente. Sin embargo, una revisión Cochrane5 concluyó que la manipulación espinal no es más efectiva que la simulación manipulación espinal para proporcionar alivio de LBP a corto plazo. Sin embargo, este último se basó en pruebas de muy baja calidad, incluidos muestras pequeñas, alto riesgo de
sesgo y heterogeneidad del diseño de la investigación en muchos estudios incluidos.5
Ha habido un interés creciente en seleccionar subgrupos de pacientes con dolor lumbar para identificar aquellos que tienen más probabilidades de mejorar con la intervención. Una regla de predicción clínica para la manipulación espinal que incluyó 5 mediciones informadas por el paciente o basadas en el profesional mostró resultados prometedores durante 4 semanas en pacientes con dolor lumbar de duración variable.6
Posteriormente, se validó la herramienta de evaluación de la espalda de los subgrupos de Keele University para el tratamiento específico (START) como un breve instrumento para evaluar el riesgo de persistencia y discapacidad a utilizar en un enfoque estratificado para la gestión del dolor lumbar en la atención primaria.7
Sin embargo, no existen estrategias correspondientes para dirigirse exclusivamente a pacientes con dolor lumbar crónico para la manipulación espinal. Además, los análisis de respuesta que pueden informar tales estrategias se han informado con poca frecuencia y de forma inconsistente en ensayos controlados aleatorios.
El Grupo de trabajo de los Institutos Nacionales de Salud sobre estándares de investigación para el dolor lumbar crónico ha identificado el informe de las funciones de distribución acumulada de las respuestas para los grupos de tratamiento y control como un aspecto atractivo del análisis de respondedores debido a la falta de consenso y datos sobre
Umbrales de respuesta .9
Los resultados de OSTEOPAThic Health en el dolor crónico de espalda baja (OSTEOPATHIC) El ensayo se realizó en los Estados Unidos para evaluar la eficacia a corto plazo del tratamiento de manipulación osteopática (TMO) en pacientes con dolor lumbar crónico. Sus hallazgos de mejoría clínicamente relevante de LBP con OMT10-12 ponen en duda las conclusiones previas de la Revisión Cochrane.5
Aquí, para orientar aún más el uso de OMT en subgrupos de pacientes con dolor lumbar crónico, informamos los resultados de los análisis de respuesta del ensayo OSTEOPATHIC que describen los efectos de OMT en la intensidad del dolor lumbar y el funcionamiento retroespecífico de los pacientes.

Métodos
Diseño del estudio
El diseño y los resultados del Ensayo OSTEOPÁTICO se han publicado previamente.10-12 Este ensayo doble ciego controlado por simulación de OMT para el dolor lumbar crónico inespecífico se realizó en el Centro de Investigación Osteopática en el Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad del Norte de Texas en el Fuerte de Dallas Worth metroplex desde agosto de 2006 hasta enero de 2011. Un total de 455 hombres y mujeres de entre 21 y 69 años fueron reclutados en centros de atención primaria y asignados aleatoriamente a OMT u OMT simulada dentro de un diseño factorial de 2 × 2. Se encontró que la terapia de ultrasonido, que era el segundo factor estudiado, no era adversa y no tenía interacción estadística con OMT. Seis sesiones de tratamiento se proporcionaron en las semanas 0, 1, 2, 4, 6 y 8. El paquete de OMT se administró durante sesiones de tratamiento de 15 minutos e incluyó técnicas de tejido blando, articulatorio y de alta velocidad y baja amplitud. Estas tres técnicas fueron acordadas por la osteopatía, la quiropráctica y las asociaciones de fisioterapeutas profesionales en el ensayo UK Back pain Exercise And Manipulation (UK BEAM) .13 Además, nuestro protocolo incluyó técnicas de liberación miofascial, contrafuerte y energía muscular, así como otras técnicas opcionales si el tiempo lo permite.10 Sham OMT involucró contacto manual, rango de movimiento activo y pasivo y técnicas que simularon OMT pero usaron tales maniobras como toque ligero, posicionamiento inadecuado del paciente, movimientos mal dirigidos deliberadamente y una fuerza del proveedor disminuida.10 Este enfoque tiene lograron una robusta respuesta placebo14 en comparación con otros tratamientos placebo para el dolor15 y se adoptó en otros lugares.16 El protocolo de estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad del Norte de Texas y todos los pacientes proporcionaron un consentimiento informado por escrito. El ensayo se registró con ClinicalTrials .gov (NCT00315120).

Medidas de resultado
La medida de resultado primaria en el ensayo OSTEOPATHIC fue una escala análoga visual (VAS) de 100 mm para la intensidad del dolor lumbar. Mejora sustancial del dolor lumbar en la semana 12 (≥ 50% de reducción del dolor vs. línea de base) 10-12 se evaluó según las recomendaciones de la Iniciativa de métodos, medición y evaluación del dolor en ensayos clínicos.17 El funcionamiento específico de la espalda se midió con Roland-Morris Cuestionario de discapacidad (RMDQ), 18 una medida heredada de limitaciones en el funcionamiento físico atribuible a LBP.9 Análisis del porcentaje acumulado de respondedores al tratamiento
Utilizamos el porcentaje acumulado de análisis de respondedores19 para medir y trazar la respuesta del tratamiento a OMT y simular OMT en el rango de resultados de reducciones de 0 mm a 100 mm en el VAS y de reducciones de 0 a 24 puntos en el RMDQ en la semana 12. Se realizaron análisis correspondientes y se construyeron trazados para la respuesta al tratamiento en función de las reducciones porcentuales en los puntajes de VAS y RMDQ que van del 0% al 100%. La presentación de los resultados en estos 4 análisis de respondedores de esta manera, sin criterios a priori para el éxito terapéutico, tiene la ventaja de comparar los grupos de tratamiento en los niveles de respuesta que pueden ser más válidos para poblaciones de atención de pacientes diferentes y aplicables19.
Estimación de la distribución acumulada
Funciones para una respuesta sustancial al tratamiento
Estimamos funciones de distribución acumulada en otros 4 análisis de respondedores para la eficacia de OMT basada en RR y números necesarios para tratar (NNT) para una mejora sustancial en la intensidad del dolor lumbar y la especificidad de la espalda
marcha. Aquí, se compararon 2 estrategias para focalizar subgrupos de pacientes para OMT de acuerdo con los valores basales de VAS y RMDQ. La estrategia más baja a la más alta (LTH) se evaluó calculando y trazando los RR y los NNT de acuerdo con los valores acumulados VAS basales que van de 0 mm a 100 mm. Este abordaje se revirtió en la estrategia de mayor a menor (HTL) en la que los resultados se determinaron mediante puntuaciones acumuladas basales que oscilaban entre 100 mm y 0 mm. Para el funcionamiento específico de la espalda, los análisis y las parcelas fueron
basado en los puntajes RMDQ basales acumulados que van de 0 a 24 (estrategia LTH) y de 24 a 0 (estrategia HTL). La mejora sustancial en el funcionamiento específico de la espalda también se definió como una reducción del 50% o más en la puntuación RMDQ frente al valor inicial porque este umbral de respuesta se utilizó en múltiples ensayos8 y fue consistente con nuestro umbral para la intensidad del dolor lumbar. El uso de medidas de resultado relativas (RR) y absolutas (NNT) proporcionó una evaluación sólida de la respuesta OMT.
Además, el estudio actual se centró tanto en mejoras en el dolor lumbar como en el funcionamiento relacionado que son importantes para los pacientes individuales y en los efectos del tratamiento a nivel de la población que son importantes para los responsables de la formulación de políticas y las partes interesadas.
Análisis estadístico
Los datos se resumieron como mediana (rango intercuartílico [IQR]) para variables continuas y como número (%) para variables categóricas. Las razones de riesgo y los IC del 95% se calcularon utilizando métodos de tablas de contingencia. Los NNTs se calcularon como el recíproco de la diferencia absoluta en la proporción de mejora sustancial con OMT con respecto a la OMT simulada y el 95% de IC se calcularon con el método de puntuación de Wilson.20 Áreas bajo la curva (hasta 0 para porcentaje de respondedores y RR, y abajo a 1 para NNT) y se calcularon IC del 95% en todos los análisis. Los valores indefinidos de RR o NNT (atribuibles a tamaños de células pequeñas y división por 0) se asignaron RR = 1 (sin efecto) o NNT = 100 (efecto mínimo). Los resultados de número necesario para tratar mayores de 100 o menores que 0 también fueron asignados a una puntuación de 100 en las áreas de cálculo bajo la curva. Los diagramas de RR y NNT que comparan las estrategias de LTH y HTL incluyen a los pacientes con puntuaciones basales de 10 mm o menos o mayores de 90 mm en el EVA y con 2 o menos de 21 en el RMDQ para evitar medidas de resumen extremas o indefinidas atribuibles al tamaño de muestra pequeño. Estas parcelas se suavizaron mediante el uso de la media móvil de la respuesta acumulada en sucesivos intervalos de 10 mm de las puntuaciones VAS basales e intervalos de 3 puntos de las puntuaciones RMDQ basales. En cada gráfico, se consideró que una estrategia de tratamiento o subgrupo de pacientes dominaba la alternativa si se observaban resultados superiores para todos los puntos de datos graficados.
Se determinó el número en riesgo de mejoría sustancial para los subgrupos de pacientes que demostraron efectos de tratamiento medianos o grandes.
La relevancia clínica de los resultados de RR se evaluó utilizando las pautas establecidas por el Grupo Cochrane de Revisión de Espalda21: RR <1, efecto negativo o daño; 1≤RR <1.25, efecto pequeño; 1.25≤RR≤2, efecto medio; y RR> 2, efecto grande. No hay guías comúnmente aceptadas para interpretar la relevancia clínica de los resultados del NNT porque son sensibles al nivel de eficacia del grupo control y dependen de varias características del diseño del estudio, incluida la medida de resultado y cómo se dicotomiza22. En consecuencia, la evaluación de la clínica la relevancia de los NNT se guió por una revisión sistemática de ensayos clínicos en la que los analgésicos orales se compararon con controles de placebo usando una reducción del dolor del 50% o mayor como la medida del éxito del tratamiento a corto plazo.23 Se establecieron las siguientes pautas: NNT≥10, pequeño efecto; 5≤NNT <10, efecto medio; y 1≤NNT <5, efecto grande (NNT <0 representa un efecto negativo o daño). Este esquema de clasificación de NNT es compatible con la interpretación de los resultados de RMDQ en el ensayo BEAM del Reino Unido.24
Finalmente, se usó regresión logística múltiple para calcular OR e IC del 95% para mejoras sustanciales en la intensidad del LBP y el funcionamiento específico de la espalda con OMT controlando al mismo tiempo las características demográficas del paciente, condiciones médicas comórbidas, co-tratamientos de LBP durante el ensayo e informes adversos eventos. Todos los análisis se basaron en la intención de tratar (intention-to-treat analysis), con los datos faltantes imputados utilizando el método de observación de última observación. Se realizó un análisis de sensibilidad repitiendo todos los análisis utilizando una mejoría moderada en la intensidad del dolor lumbar y el funcionamiento específico de la espalda (reducción ≥30% en las puntuaciones VAS y RMDQ frente al valor inicial) como el umbral para un cambio mínimamente importante.25 Las hipotesis se probaron en .05 nivel de significación estadística. Los datos se manejaron y analizaron con el software SPSS (versión 21; IBM) y Microsoft Excel 2010 (Microsoft Corporation) se usó para trazar las funciones de distribución acumulativa.
Resultados
Características del paciente y resultados generales del estudio
Las características iniciales de los pacientes de los grupos de tratamiento fueron comparables (Tabla 1). Los resultados generales del estudio demostraron que la OMT fue eficaz para producir mejoras moderadas y sustanciales en la intensidad del dolor lumbar, pero no en el funcionamiento específico de la espalda. Los pacientes que recibieron OMT también informaron un uso marginalmente menos frecuente de medicamentos recetados para el dolor lumbar durante el ensayo.
Porcentaje acumulado de respondedores El porcentaje acumulativo de análisis de respondedores demostró que OMT dominaba a la OMT simulada para lograr mejoras porcentuales en las puntuaciones de VAS para la intensidad de LBP (Figura 1). Esto fue corroborado por diferencias significativas entre los grupos de tratamiento en las áreas correspondientes bajo la curva (0,46, IC 95%, 0,42-0,50 para OMT vs 0,34, IC 95%, 0,31-0,38 para OMT simulada, p <0,001). También hubo tendencias estadísticas que favorecían la TMO para la mejora absoluta de la intensidad del dolor lumbar y la mejora porcentual en el funcionamiento específico de la espalda.
Estos se manifestaron por una mayor probabilidad de respuesta con OMT en todos los umbrales de reducción absoluta de la VAS de menos de 70 mm y en todos los umbrales de reducción del porcentaje de RMDQ superiores al 22%. La respuesta a OMT fue prácticamente indistinguible de la OMT simulada para una mejora absoluta en el funcionamiento específico de la espalda.

Funciones de distribución acumulativa
La función de distribución acumulativa para RR demostró que la estrategia de HTL para el subgrupo de pacientes arrojó resultados de OMT significativamente mejores que la estrategia de LTH para mejorar la intensidad de LBP y el funcionamiento retroespecífico, incluido el dominio en ambas parcelas
(Figura 2). Los tamaños de efectos medios para la intensidad de LBP fueron
observado con la estrategia de HTL en el grupo general de 455 pacientes (RR, 1,41; IC del 95%, 1,13-1,76; p = 0,002). Se observó un tamaño de efecto grande en 186 pacientes (41%) con puntuaciones de EVA de 50 mm o más. La estrategia LTH arrojó RR cercanos al umbral para efectos de tratamiento pequeños a medianos en la reducción de las puntuaciones de VAS para la intensidad de LBP.
Se observaron tamaños de efecto medio para el funcionamiento específico de la espalda con la estrategia de HTL en el subgrupo de 177 pacientes (39%) con puntuaciones de RMDQ basales acumuladas de 7 o mayores; sin embargo, se observaron tamaños de efecto de OMT grandes en 24 pacientes (5%) con puntuaciones acumulativas basales de RMDQ de 17 o más. La estrategia LTH produjo RRs cercanos al umbral para tamaños de efecto OMT muy pequeños o negativos en todo el espectro de las puntuaciones RMDQ acumuladas.
Se observaron resultados similares para el subgrupo de pacientes en las funciones de distribución acumulada para NNT (Figura 3). La estrategia de HTL arrojó resultados de OMT sustancialmente mejores para la intensidad del dolor lumbar y el funcionamiento específico de la espalda, incluido el dominio en ambas parcelas. Se observaron tamaños de efecto medio para la intensidad de LBP en el grupo global de 455 pacientes (NNT, 6,9; IC del 95%, 4,3-18,6). Se observaron tamaños de efecto grandes en 294 pacientes (65%) con puntajes VAS acumulativos de 35 o más. La estrategia LTH arrojó tamaños de efecto OMT en el rango de pequeño a moderado. Se observaron tamaños de efecto medio para el funcionamiento específico de la espalda con la estrategia de HTL en 177 pacientes (39%) con puntuaciones de RMDQ de 7 o más. Se observaron tamaños grandes del efecto OMT en 36 pacientes (8%) con puntajes RMDQ de 16 o más. La estrategia LTH proporcionó consistentemente NNT que representaban tamaños de efecto OMT pequeños o negativos para el funcionamiento específico de la espalda.
Una comparación de las funciones de distribución acumulada para las estrategias de selección de subgrupos de pacientes para OMT muestra que la estrategia HTL fue claramente superior a LTH (Tabla 2). Usando la estrategia HTL y nuestros criterios
para el efecto del tratamiento, la función de distribución acumulativa de NNT identificó a más pacientes con efectos de tratamiento grandes para la intensidad del dolor lumbar (n = 294 [65%]) que la función de distribución acumulativa de RR basada en la Cochrane.
Criterios de Back Review Group (n = 186 [41%]). Análisis multivariado El tratamiento manipulador osteopático fue el factor multivariante más fuerte asociado con la mejora sustancial en la intensidad del dolor lumbar (OR, 1,84; IC del 95%: 1,24-2,72;
P = .002) (Tabla 3). Sin embargo, OMT no se asoció con una mejora sustancial en el funcionamiento específico de la espalda.
Los pacientes que eran fumadores actuales de cigarrillos y los que tenían entre 50 y 69 años tenían menos probabilidades de experimentar mejoras sustanciales en la intensidad del dolor lumbar y el funcionamiento retroespecífico, respectivamente. Ninguna de las afecciones médicas comórbidas estudiadas, ni el uso de medicamentos con o sin receta, se asociaron con mejoras sustanciales en la intensidad del dolor lumbar o el funcionamiento específico de la espalda. No hubo interacción significativa entre OMT y ninguna de las variables categóricas incluidas en el modelo de regresión logística múltiple. Los resultados observados en nuestro análisis de sensibilidad para mejoría moderada (es decir, cambio mínimamente importante), incluidas las funciones de distribución acumulada para RR y NNT, y los análisis multivariados para mejorar la intensidad del dolor lumbar y el funcionamiento específico posterior, fueron en general comparables con los informados mejora.

Discusión
El ensayo OSTEOPATHIC ha demostrado previamente que la TMO es eficaz para lograr reducciones en la intensidad del dolor lumbar que cumplen los criterios tanto de mejoría como de cambio mínimamente importante.10 El presente análisis responde ahora que los subgrupos de pacientes pueden ser objeto de respuesta a OMT según su línea de base niveles de intensidad de LBP y funcionamiento específico de la espalda.
Extrapolando a la población general de pacientes con dolor lumbar crónico, nuestros resultados sugieren que grandes subgrupos de pacientes, tal vez hasta dos tercios, pueden ser objeto de grandes efectos de tratamiento para reducir sustancialmente la intensidad del dolor lumbar. En consecuencia, alrededor de cuatro décimas partes de los pacientes pueden ser objeto de efectos de tratamiento medio para mejorar sustancialmente el funcionamiento específico de la espalda con OMT. Hasta donde sabemos, el ensayo OSTEOPATHIC es el primer ensayo importante que ha implementado la recomendación del Grupo de trabajo de los institutos nacionales de salud sobre normas de investigación para el dolor lumbar crónico para informar las funciones de distribución acumulada de las respuestas en los grupos de tratamiento y control.
El presente estudio demuestra la viabilidad de las funciones de distribución acumulada para el RR y el NNT como medidas de eficacia resumidas con las que apuntar a los pacientes con dolor lumbar crónico para un curso corto de OMT. El NNT surgió como una métrica que se puede usar para complementar las medidas de eficacia resumidas más comúnmente utilizadas. Puede servir como un indicador sensible de los subgrupos de pacientes que probablemente experimentarán reducciones en la intensidad del dolor lumbar con OMT a medida que surjan criterios más estandarizados para la interpretación del NNT en los ensayos de dolor. El uso de VAS y RMDQ y los umbrales ampliamente aceptados de 30% y 50% de reducción para una mejoría moderada y sustancial, respectivamente, facilita la corroboración de nuestros hallazgos y la implementación en la práctica clínica.
El ensayo OSTEOPATHIC es el ensayo de eficacia de un solo sitio más grande de manipulación espinal para el dolor lumbar crónico basado en una comparación con 26 ensayos informados en la revisión Cochrane, incluidos los estudios de terapia física y quiropráctica.
Aunque el enfoque en la eficacia facilitó un control más estricto del diseño experimental, nuestro ensayo mostró varias características pragmáticas que mejoran la generalización de sus hallazgos. Estos incluyeron criterios de exclusión limitados (p. Ej., Sin umbrales para la intensidad del dolor lumbar o el funcionamiento específico de la espalda), resultados clínicamente significativos para los pacientes y análisis por intención de tratar (intention-to-treat analysis) 26.
Además, el protocolo OMT incluyó las 3 técnicas comúnmente usadas por quiroprácticos, osteópatas entrenados en el extranjero y fisioterapeutas, según lo acordado en el ensayo BEAM del Reino Unido.13 Los resultados multivariados y la ausencia de efectos de interacción sugieren que la eficacia de OMT puede no variar significativamente según a factores tales como las características demográficas de los pacientes, las características del dolor lumbar, las afecciones médicas comórbidas y el uso de medicamentos con o sin receta para el dolor lumbar.
Hay varias limitaciones potenciales de nuestro estudio. En primer lugar, el análisis de respuesta no se planificó cuando nuestro ensayo se desarrolló inicialmente hace más de 10 años. Estos análisis de subgrupos a posteriori se basaron en las características del paciente establecidas antes de la aleatorización. Por lo tanto, son menos vulnerables a los sesgos que los análisis basados ​​en variables derivadas después de la aleatorización. Sin embargo, es posible que las variables de confusión ya no se hayan distribuido al azar en los subgrupos 27, especialmente en aquellos con un menor número de pacientes en riesgo. En segundo lugar, utilizamos la última observación llevada para imputar datos faltantes. Si bien se han utilizado otros métodos para la imputación de datos en el ensayo OSTEOPATHIC, no han arrojado resultados materialmente diferentes10,28. En tercer lugar, el NNT no se usa ampliamente y se informa como una medida de eficacia y, a diferencia del RR, no se han establecido pautas para su interpretación en la investigación de LBP.
Conclusión
El uso creciente de imágenes de resonancia magnética, prescripción de opioides, inyecciones de esteroides epidurales y cirugía espinal no ha mejorado los resultados o las tasas de discapacidad en pacientes con dolor lumbar crónico.29 Nuestros resultados indican que la OMT es más eficaz en el tratamiento de dolor lumbar crónico que se informó anteriormente en la última Revisión Cochrane de la manipulación espinal, 5 particularmente en subgrupos de pacientes que pueden identificarse fácilmente por sus niveles basales de intensidad de dolor lumbar. Por lo tanto, parece razonable dirigirse a los subgrupos de pacientes identificados en este documento para un curso corto de OMT antes de proceder a tales otras intervenciones. Los pacientes con mayor intensidad de LBP pueden representar una población ideal para apuntar a OMT porque es más probable que acepten los riesgos y los costos de procedimientos más invasivos como la cirugía lumbar30. También puede justificarse una investigación adicional para explorar cómo los hallazgos del subgrupo informados en este documento pueden combinarse con otros enfoques de subagrupación para apuntar más eficazmente a pacientes con dolor lumbar crónico para recibir tratamiento.

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Las conmociones cerebrales ocurren con frecuencia en adolescentes, y la lesión cerebral traumática es una de las principales causas de muerte y discapacidad en niños, adolescentes y jóvenes.
adultos.1
Las recomendaciones actuales para el tratamiento de conmoción cerebral implican reposo con retorno gradual a la actividad y medicamentos complementarios para controlar los síntomas individuales.
Sin embargo, la investigación ha demostrado que el descanso estricto puede no mejorar los resultados.
Aunque del 80% al 90% de los pacientes tienen resolución de los síntomas dentro de los 7 a 10 días de la lesión inicial, otros pacientes experimentan síntomas de conmoción cerebral prolongada a pesar de los ensayos adecuados de reposo y terapia física y vestibular agresiva.1,3 Aproximadamente 11% de los pacientes continúan tener síntomas a los 3 meses y 2.3% al año.4
El mecanismo fisiopatológico de los síntomas de conmoción cerebral prolongados no se conoce bien, y las pautas de manejo claras aún no están definidas.
El papel del tratamiento manipulador osteopático (TMO) en el tratamiento de las conmociones cerebrales no está claro. Sin embargo, la disfunción somática en el cráneo y otras regiones afectadas del cuerpo podría contribuir a los síntomas prolongados que conducen a un posible papel de OMT para ayudar a los pacientes a recuperarse más rápido. Una reciente revisión retrospectiva de registros médicos apoyó la efectividad de OMT para reducir la carga de síntomas relacionada con la conmoción cerebral.9
En nuestra Clínica de Medicina Manipulativa Osteopática (OMM), los pacientes adolescentes con síntomas prolongados de conmoción cerebral han tenido mejoras notables en sus síntomas después de las sesiones de OMT en serie. Describimos el caso de una paciente adolescente con síntomas postconcusión prolongados, que afectaron sustancialmente su calidad de vida. Mediante el uso de OMT adjuntas, se produjo la resolución de los síntomas, lo que le permitió reanudar todas las actividades.

Informe de caso
Una niña de 16 años con antecedentes de 3 lesiones en la cabeza se presentó en la clínica OMM de un hospital pediátrico nacional como derivación de una práctica de medicina deportiva pediátrica.
Su queja principal fue dolores de cabeza. La lesión más reciente ocurrió 5 semanas antes de la visita inicial a la clínica OMM como resultado de una colisión cabeza a cabeza mientras viajaba en un autobús escolar, con la fuerza dirigida a su sien derecha. Ella negó la pérdida de la conciencia pero admitió una amnesia postraumática transitoria. El entrenador de atletismo de su escuela le aconsejó que buscara atención médica en el departamento de emergencias local. Ella fue al departamento de emergencia el día de la lesión. Ella no tenía ningún signo neurológico focal, y no se indicaron imágenes.
Fue dada de alta a su hogar con precauciones de conmoción cerebral y una referencia a la Clínica de Conmoción Cerebral de Medicina Deportiva del hospital.
Después de su lesión, los síntomas del paciente limitaron su participación en la escuela y la banda. En su visita inicial a la Clínica de Conmoción Cerebral de Medicina Deportiva (3 semanas después de la lesión), mostró síntomas de dolor de cabeza, fatiga y estado de ánimo lábil. Utilizamos una herramienta de evaluación de Puntuación de síntomas de conmoción inicial (CSS) modificada para calcular su puntaje de 53 en una escala de 0 a 144, con 144 siendo más severa y una puntuación superior a 10 siendo clínicamente significativa.
Un entrenador atlético discutió 24 síntomas con el paciente, que calificó cada síntoma en una escala de 0 a 6. El objetivo de este sistema de puntuación fue controlar la progresión de los síntomas, en lugar de obtener una clara distinción de los síntomas leves vs graves. También usamos el Sistema de puntuación de error equilibrado (BESS) para determinar el grado de disfunción vestibular. Se le pidió al paciente que completara las técnicas de equilibrio mientras estaba en ambos pies y en 1 pie, todo con una marcha en tándem. El paciente siguió las instrucciones sobre suelo firme y espumoso, con los ojos abiertos y cerrados. El entrenador atlético observó las pruebas y cuantificó la cantidad de veces que la paciente necesitaba estabilizarse por falta de equilibrio. En una escala de 0 a 30, siendo 30 el más severo, el puntaje del paciente fue 22.
Una puntuación superior a 12 es clínicamente significativa.

El paciente experimentó síntomas adicionales, como náuseas, vértigo, somnolencia, fotofobia y fonofobia, inestabilidad emocional, confusión mental, problemas de memoria y concentración, dolor de cuello, mareos, insomnio, irritabilidad, sensación de ralentización y cambios en la visión. Le dieron restricciones de actividad, incluidas todas las actividades extracurriculares.
Se prescribieron adaptaciones académicas, incluidos tiempos de prueba prolongados.
En el seguimiento de una semana con la Clínica de Conmoción Cerebral de Medicina Deportiva, su CSS mejoró de 53 a 49. La paciente continuó teniendo dolores de cabeza, fotofobia y fonofobia e insomnio, y se le indicó que continúe absteniéndose de participar en actividades académicas y extracurriculares ocupaciones. Fue derivada a terapia física, rehabilitación vestibular y la clínica OMM.
Durante su visita inicial a la clínica OMM (5 semanas después de la lesión), se quejó de cefaleas constantes de tipo presión localizadas cerca del vértice y la región temporal, así como vértigo, mareos y dolor de cuello y espalda. Los dolores de cabeza habían sido graves varias veces, lo que exigió una visita al departamento de emergencia en una ocasión. Los resultados de la tomografía computarizada de la cabeza no mostraron cambios patológicos intracraneales. En este punto, no pudo tolerar un día completo de clases y se le prohibió participar en actividades extracurriculares.
Examen en la visita inicial de OMT
El paciente estaba alerta y cumplía todos los hitos del desarrollo adecuadamente. El examen neurológico no reveló déficits focales, nistagmo o anormalidades en la marcha, y el examen craneal reveló disminución del impulso rítmico craneal. La sincondrosis esfenobasilar estaba comprimida y restringida en todos los planos de movimiento. El hueso temporal derecho fue rotado internamente. Las suturas temporoparietales, temporozigomáticas y temporo-occipitales correctas se comprimieron y sin ningún movimiento pasivo. La disfunción del hueso temporal probablemente contribuyó a sus síntomas de mareos y vértigo secundarios a trauma, que directamente alteró la ubicación y orientación del aparato vestibular dentro de la porción petrosa del hueso temporal. Su musculatura paraespinal cervical era hipertónica y peor a la derecha. La articulación occipitoatlonal estaba flexionada, girada hacia la derecha y lateralmente hacia la izquierda, con sensibilidad a la derecha. La disfunción cervical regional se encontró con restricción en la flexión, flexión lateral derecha y rotación derecha. La lesión clave se notó en C3. Los músculos bilaterales del trapecio eran hipertónicos pero peor a la derecha. Se observó restricción de entrada torácica, con restricción en todos los planos de movimiento. Esta disfunción somática probablemente contribuyó a los dolores de cabeza del paciente y al dolor crónico de cuello y espalda.
Tratamiento en la visita inicial de OMT
Sobre la base de los hallazgos del examen, OMT se dirigió inicialmente a la disfunción craneal y cervical. Se realizaron descompresión esfenobasilar sincrónica y compresión del cuarto ventrículo. La descompresión de sutura restringida se realizó mediante técnicas directas.
La energía muscular, los tejidos blandos, la tensión ligamentosa equilibrada, las técnicas de articulación y la liberación miofascial se realizaron en la región cervical. La inhibición de trapecio se realizó bilateralmente, junto con una liberación miofascial de la entrada torácica. Todos los métodos especificados son técnicas suaves que dependen de los cambios en la textura del tejido palpados por el profesional sanitario en respuesta a la fuerza aplicada a las áreas de mayor restricción (es decir, músculos, fascia, ligamentos, articulaciones articulares).
Las técnicas realizadas fueron elegidas para abordar la disfunción somática del paciente, restaurar el movimiento en áreas de restricción, reducir el dolor y promover la capacidad natural del cuerpo para sanar. La sincondrosis esfenobasilar se logró para estimular la mejora del impulso rítmico craneal y disminuir la restricción de todos los huesos del cráneo.
La disfunción de sutura individual se abordó por la misma razón. La compresión del cuarto ventrículo se realizó para mejorar la fluctuación inherente del líquido cefalorraquídeo, promoviendo así el intercambio de fluidos por todo el cráneo y el cuerpo.6
Fomentar el movimiento de fluidos puede disminuir el edema, eliminar los subproductos neurotóxicos y mejorar las respuestas inmunes inherentes.
La disfunción somática cervical se manejó para disminuir la hipertonicidad para aliviar el tipo de tensión muscular y las cefaleas cervicogénicas. Finalmente, se realizó la liberación miofascial de la entrada torácica para permitir una mejor mecánica de fluidos.
El paciente toleró el tratamiento sin complicaciones. Informó resolución inmediata de su dolor de cabeza después del tratamiento. Fue instruida para continuar el seguimiento con la Clínica de Conmoción Cerebral de Medicina Deportiva y terapias y regresar a la clínica de OMM para tratamientos en serie, así como para mantener una hidratación adecuada.
Visitas de seguimiento
El paciente tuvo una cita de seguimiento de medicina deportiva el día después de la visita inicial a la clínica de OMM. Ella informó que su dolor de cabeza había mejorado. Continuó experimentando vértigo, mareos, problemas de memoria y concentración, y fotofobia y fonofobia, pero todos estos síntomas habían mejorado subjetivamente.
Su CSS bajó a 22 y BESS mejoró a 17. Las visitas semanales de la clínica OMM del paciente se enfocaron en técnicas craneales adicionales con un enfoque en el hueso temporal para abordar las preocupaciones de equilibrio y vértigo.
La energía muscular, las técnicas de articulación y las técnicas miofasciales se realizaron en el sacro y la pelvis para tratar la disfunción somática. El paciente toleró OMT sin complicaciones y el dolor mejoró sustancialmente.
En su próxima visita de seguimiento de medicina deportiva, que ocurrió después de 3 sesiones OMT semanales sucesivas, su CSS fue 7. Aunque el paciente continuó experimentando algunos problemas de vértigo y concentración, estos síntomas habían mejorado. Su madre notó que la paciente había recuperado su nivel de referencia previa a la lesión física y emocional.
La paciente fue vista 2 semanas adicionales en la clínica OMM (para un total de 6 visitas semanales), después de lo cual tuvo una cita final en la Clínica de Conmoción Cerebral de Medicina Deportiva. En esta visita, ella tenía un CSS de 0 y BESS de 14. Se le autorizó a regresar a sus actividades normales.

Discusión
El mecanismo de las conmociones cerebrales, particularmente en aquellos que tienen síntomas durante más de 1 mes, no se comprende por completo.3,7 Sin embargo, los cambios fisiológicos, como los cambios metabólicos inducidos por el trauma que conducen a subproductos neurotóxicos, el flujo sanguíneo alterado y el metabolismo intraneuronal disturbios, han sido hipotetizados.
Se ha completado una investigación mínima para determinar cómo el trauma físico altera las funciones anatómicas de los componentes óseos craneales.
Se sospecha que la disfunción somática causada por un trauma infligido en la bóveda craneal está relacionada con síntomas de conmoción cerebral prolongados, como se describe en el caso actual.
Se pensó que la disfunción en los huesos temporales de la paciente coincidía con sus problemas de equilibrio y vértigo, así como con su fonofobia porque el hueso temporal está cerca del nervio vestibulococlear y alberga el aparato vestibular. Además, la disfunción en sus huesos craneales probablemente condujo a mecanismos compensatorios inherentes en las regiones cervical, torácica, pélvica y sacra, causando dolor adicional y empeoramiento de los síntomas.
Este patrón se ha demostrado anteriormente y se atribuye en gran parte a la continuidad de la fascia en todo el cuerpo.
Cuando se abordaron estas áreas desde una perspectiva osteopática integral, los síntomas del paciente se resolvieron y pudo volver a sus actividades normales.
Conclusión
Como se ilustra en este caso, OMT como parte de un equipo multidisciplinario para la conmoción cerebral puede ayudar a acelerar la recuperación y mejorar la calidad de vida. Se necesita más investigación, y esperamos implementar un gran estudio aleatorizado y controlado para evaluar el papel de la OMT en pacientes adolescentes con síntomas de conmoción cerebral prolongados.

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