Una lesión por latigazo se refiere a la repentina flexión y extensión del cuello desde une evento traumático y se asocia comúnmente con el motor trasero y delantero.

Colisiones vehiculares. El trastorno asociado al latigazo se refiere a los síntomas que se desarrollan después de una lesión por latigazo, como dolor de cabeza en la base del cráneo, dolor de cuello, espasmo del cuello y rigidez en el cuello. Una búsqueda en la literatura del «latigazo cervical por disfunción del nervio trigémino» utilizando la base de datos PubMed de la Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU. Generó un puñado de artículos estrechamente relacionados que demuestran los efectos del trastorno asociado al latigazo en el nervio trigémino. En un estudio realizado por Häggman-Henrikson et al, 44 de 50 pacientes (88%) describieron el dolor frecuente en la mandíbula o en la cara como consecuencia de un trastorno crónico asociado al latigazo. Un estudio prospectivo de 34 pacientes por Sterner et al informó un deterioro sensorial del trigémino después de un traumatismo cervical y concluyó que el deterioro fue causado por una disfunción del sistema nervioso central o por mecanismos inhibitorios; ninguna relación estadísticamente significativa conectó el trauma por latigazo cervical a los síntomas musculoesqueléticos. Un estudio realizado por Knibestöl et al4 demostró un deterioro sensorial del trigémino en 30 pacientes después de una lesión de tejidos blandos de los segmentos de la médula espinal superior y niveles pontomedulares del tronco cerebral en una evaluación cuantitativa de los umbrales cutáneos para la vibración y la temperatura. Finalmente, Jacob et al informaron casos de síndromes de cefalea raros clasificados como cefalagias autonómicas del trigémino, que fueron cefaleas neuralgiformes, unilaterales y de corta duración, con inyección y desgarro conjuntival y dolores paroxísticos orbitofrontal-temporales. En el presente informe, describo un caso Lesión por latigazo cervical con una manifestación inusual de adormecimiento facial derecho y dolor en la mejilla derecha. Este caso ilustra los beneficios del tratamiento osteopático manipulador (OMT).

Reporte de caso

Una mujer se presentó en la clínica ambulatoria con una queja de adormecimiento facial derecho y dolor en la mejilla derecha 24 horas después de una colisión con un vehículo motorizado. Ella estaba en el asiento delantero del pasajero cuando ocurrió el accidente. Ella describió su dolor facial como un dolor constante, calificando el nivel de dolor en 4 de cada 10. La aparición del dolor ocurrió y fue notada por el paciente poco después del incidente. Ella no había tomado ningún medio para aliviar ese dolor y asumió que el dolor se resolvería por sí solo.

La paciente contó que el automóvil en el que ella viajaba se estaba desacelerando cuando fue golpeado por detrás por un automóvil que viajaba a gran velocidad. Esto causó que el auto en el que estaba chocó con el camión que tenía delante. El cinturón de seguridad la sujetó, pero las bolsas de aire no se desplegaron. No recordaba haber golpeado su cabeza, pero recordó que su cuello y su cabeza habían tomado un movimiento de azotes. Ella no consideró su lesión lo suficientemente grave como para merecer atención médica inmediata. La paciente se presentó un día después debido a la solicitud persistente de su amiga que conducía el automóvil. Además del adormecimiento facial derecho y el dolor en la mejilla derecha, informó un claro drenaje acuoso de la oreja derecha, molestia en el hombro derecho y en el lado derecho del cuello donde su asiento tocaba y vértigo. El paciente negó dolor en el pecho, dificultad para respirar, fiebre o escalofríos. Ella atribuyó su vértigo, que había estado presente durante años, a las alergias crónicas estacionales.

Su historial médico anterior fue notable por las alergias estacionales que causaron congestión en su oído derecho y algo de hinchazón en la mejilla derecha; ella había estado viendo a un alergista para ambas condiciones. La paciente informó que nunca había estado en un accidente automovilístico antes del día anterior, pero que tenía espolones óseos en ambos hombros. Ella atribuyó los espolones óseos al uso excesivo de sus hombros en su ocupación como una «señora de la limpieza». En el examen, la paciente parecía ligeramente obesa y no tenía molestias aparentes con una presión arterial de 167/78 mm Hg. Un examen motor reveló que sus nervios craneales estaban intactos. Ella fue receptiva al toque ligero para todos los nervios craneales, excepto el nervio trigémino de la derecha. Sus senos nasales no eran sensibles a la palpación. Su membrana timpánica derecha estaba opacificada y parecía ligeramente inyectada. Los resultados de sus exámenes de corazón y pulmón fueron normales. El examen estructural osteopático reveló espasmos del músculo paraespinal izquierdo más que el derecho desde el nivel de las vértebras T10 a L4, un punto sensible en el músculo paraespinal izquierdo al nivel de la vértebra L3, espasmo cervical paraespinal derecho desde el nivel de la vértebra C2 a C5 y una articulación occipitoatlantal extendida (OA). Ella no demostró ningún punto de ternura a lo largo de la columna vertebral y ninguna rigidez aparente. Comencé tratando el espasmo paraespinal toracolumbar izquierdo con liberación miofascial y técnica de presión inhibitoria. Cuando realicé la técnica de presión inhibitoria, le indiqué a la paciente que respirara profundamente mientras aplicaba una presión suave sobre el doloroso espasmo en su región lumbar. Luego, cambié a la técnica de la carrera de pedestal debido a su creciente dolor. Con esta técnica, encontró el punto más doloroso en esta área de espasmo lumbar: el lado izquierdo de la vértebra L3. Después de aplicar OMT a la disfunción somática en las regiones torácica y lumbar, apliqué liberación miofascial al espasmo a lo largo de la columna cervical. A medida que el espasmo se resolvió, usé descompresión occipitoatlantal para tratar la articulación occipitoatlantal extendida. Regresé a la columna cervical para tratar los espasmos restantes con la técnica de liberación miofascial. La paciente informó que su adormecimiento se había resuelto pero que su mejilla derecha aún dolía. Luego verifiqué las restricciones de su cráneo y noté que la sección temporal correcta estaba bloqueada en rotación interna. La porción temporal derecha del cráneo del paciente estaba restringida y era asimétrica en comparación con el lado izquierdo «sano». La parte temporal izquierda de su cráneo se sentía llena y rítmica, mientras que la derecha se sentía plana y «atascada». Mientras sostenía ambos lóbulos de la oreja, tracé la parte temporal del cráneo hacia su dirección de facilidad mientras aplicaba una suave tracción en el lóbulo de la oreja derecha hasta que ambos evalué el cráneo, específicamente la porción temporal, debido a la larga historia de alergias del paciente que afectan su oído interno derecho y la estrecha relación que tiene el nervio trigémino con esta área.

El nervio trigémino proporciona sensación a la cara y una gran parte del cuero cabelludo y tiene 3 divisiones: oftálmica, maxilar y mandibular. Los núcleos residen en ventral del tronco del encéfalo. Una parte de las fibras nerviosas descienden del tronco cerebral y alcanzan la parte cervical superior de la columna vertebral, que se realiza anteriormente a lo largo de la cresta pétrea del hueso temporal hasta el ganglio del trigémino, que se encuentra en la cueva trigeminal (es decir, el espacio de Meckel). Este ganglio luego envía las 3 ramas del nervio trigémino a través del superior Fisura orbital (rama oftálmica), foramen rotundum (rama maxilar) y foramen oval (rama mandibular) del hueso esfenoide. El entumecimiento de la mejilla derecha que el paciente informó probablemente se originó en el nervio maxilar, que es totalmente sensorial y sale del foramen rotundum inferolateral al seno cavernoso. Luego, el nervio ingresa a la fosa pterigopalatina (esfenopalatina), cuyo tronco principal se inclina lateralmente sobre la superficie posterior del hueso palatino en el proceso orbital y en la parte superior de la superficie posterior del maxilar. El nervio maxilar continúa a través de la fisura infraorbitaria del maxilar y emerge como el nervio infraorbitario, que inerva el tercio medio de la cara y los dientes superiores.

Las condiciones de restricción o patológicas en cualquier lugar a lo largo del nervio trigémino afectan la sensación facial. Los pacientes con hernia de disco cervical superior a veces presentarán neuropatía sensorial del trigémino10. Una pequeña lesión unilateral en la mitad caudal de la protuberancia o la parte lateral de la médula puede hacer que el paciente pierda las sensaciones de dolor y temperatura en el lado ipsilateral de la cara y en el lado contralateral en las extremidades, tronco, cuello y parte posterior de la cabeza. La resolución del dolor en la mejilla del paciente después del tratamiento indica que el área temporal del cráneo puede haber contribuido a la irritación de la rama V2 del nervio trigémino al afectar indirectamente al esfenoides y al maxilar, donde reaparece la V2. La tensión puede haber ocurrido en el cráneo en cualquier lugar a lo largo de la trayectoria del nervio maxilar. Los síntomas del paciente son exclusivos del trastorno asociado al latigazo. La patología preexistente, junto con las alergias del paciente, limitó la gravedad de la lesión por latigazo. El accidente automovilístico puede haber sido el factor final que causó su presentación inusual.

Conclusión

Las áreas occipitoatlantal y cervical demostraron ser los factores principales en el adormecimiento facial del paciente. El hueso temporal derecho también jugó un papel importante en el dolor facial del paciente. El conocimiento de la anatomía, las técnicas de OMT y los principios y prácticas osteopáticos es importante para el manejo exitoso de la lesión musculoesquelética, especialmente en casos nuevos. El tratamiento maniulativo osteopático ofrece alivio a los pacientes al abordar la causa en lugar de enmascarar los síntomas, como se observa en el presente caso.

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Los gastroenterólogos definen la discinesia biliar como un trastorno de la motilidad biliar sistema. El diagnóstico se realiza sobre la base de la presencia de biliares típicos síntomas cólicos, que incluyen dolor postprandial del cuadrante superior derecho, náuseas, intolerancia a los alimentos grasos, vómitos y distensión abdominal sin colelitiasis (es decir, cálculos biliares). La incidencia y la prevalencia son difíciles de determinar, ya que la disquinesia biliar no tiene un código de diagnóstico distinto. En un estudio de 2013, Bielefeldt. encontró que el código 575.8 de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión (CIE-9) 4 («enfermedad de la vesícula biliar no especificada en otra parte») se usó para la discinesia biliar en el 81% de los casos que utilizan este código. Entre 1997 y 2010, las admisiones con un código de diagnóstico primario ICD-9 575.8 se triplicaron. La discinesia biliar se debe distinguir de las sospechas más graves de colecistitis aguda u otras causas, y por lo tanto, los pacientes con cólico biliar persistente a menudo están sujetos a imágenes médicas extensas y costosas. Los procedimientos, que a menudo incluyen ecografía, series gastrointestinales superiores, esofagogastroduodenoscopia, tomografía computarizada y pielografía intravenosa. Además, los resultados de un estudio de 2012 mostraron que el 30% de los pacientes con discinesia biliar se sometieron a colecistectomía. De los pacientes que se sometieron a una colecistectomía, casi la mitad buscó atención médica por afecciones gastrointestinales recurrentes después de la cirugía. Los resultados del estudio sugieren que existe una necesidad renovada de una selección y asesoramiento cuidadosos de los pacientes para las posibles limitaciones de la colecistectomía, especialmente con respecto al tratamiento para pacientes con discinesia biliar.

En el presente informe, describo un caso de disquinesia biliar que se resolvió después de un tratamiento osteopático de manipulación (OMT). También reviso los procesos fisiológicos y patológicos relevantes del sistema biliar, el diagnóstico y el tratamiento estándar de la discinesia biliar, y el concepto de nocicepción en la medicina osteopática en relación con la discinesia biliar.

Comentario

Procesos fisiológicos y patológicos.

Se cree que el cólico biliar es causado por el aumento de la presión intraorgánica y el dolor a medida que la vesícula biliar se contrae contra la salida de la vesícula biliar o la apertura del conducto cístico en respuesta a la estimulación hormonal o neuronal. El cólico biliar se mide manométricamente como un aumento en el esfínter de la presión basal de Oddi. A medida que aumenta la presión en el esfínter, también aumenta la resistencia al flujo de bilis desde el conducto biliar común hacia el duodeno. En un estudio con 10 pacientes con sospecha de disfunción del esfínter de Oddi, todos tenían esfínter anormalmente alto de Oddi
presión basal

El cólico biliar se localiza con mayor frecuencia en el cuadrante superior derecho, pero se puede encontrar en el epigastrio o en el tórax 7,8 y, a menudo, se asocia con distensión abdominal, náuseas, dispepsia, vómitos e intolerancia a la grasa8. El diagnóstico diferencial incluye , pero no se limita a, enfermedad de úlcera péptica, enfermedad de reflujo gastroesofágico, síndrome del intestino irritable, dispepsia no ulcerosa, isquemia mesentérica aguda, colecistis, colangitis, pancreatitis, hepatitis, absceso subdiafragmático o pleuresía por neumonía o empiema.

En la exploración física en pacientes con cólicos biliares no complicados, el dolor suele ser de origen visceral y, por lo tanto, está menos localizado. Pacientes
no presentará un signo de Murphy positivo, como suele ocurrir con la colecistitis aguda. Diagnóstico Durante los períodos asintomáticos y sintomáticos, los resultados de laboratorio suelen ser normales en pacientes con cólico biliar no complicado. No obstante, existen pruebas de detección razonables que pueden ser útiles para excluir otros diagnósticos diferenciales. Un recuento completo de células sanguíneas es útil para evaluar la leucocitosis o la anemia, las pruebas de amilasa y lipasa ayudan a descartar la pancreatitis, las pruebas bioquímicas del hígado (aspartato transaminasa, alanina transaminasa, bilirrubina total, fosfatasa alcalina) son útiles para evaluar la enfermedad hepática subyacente y El análisis de orina se puede usar para ayudar a identificar la enfermedad renal subyacente. Para una evaluación adicional de un paciente con un historial médico que sugiera discinesia biliar, se utilizan estudios de imagen para detectar la presencia de cálculos biliares, lodos o grava en la vesícula biliar. Una revisión sistemática estimó que la sensibilidad de la ecografía para determinar la presencia de cálculos biliares fue del 84% y la especificidad fue del 99%. Si el diagnóstico sigue sin estar claro después de la ecografía, se recomienda una exploración HIDA.13 La exploración HIDA tiene una sensibilidad del 97% y una especificidad del 90% .13 En comparación con la tomografía computarizada, las imágenes de resonancia magnética muestran una mejor sensibilidad y precisión para los cálculos biliares.14 En los pacientes con cólicos biliares y sin cálculos biliares en la ecografía, se puede realizar una microscopía biliar para determinar la presencia o ausencia de microlitiasis o lodo sintomático. La microscopía de bilis es el estándar de referencia para confirmar la presencia de microlitiasis, con una sensibilidad del 65% al ​​90% .15 En los pacientes con dolor de tipo biliar, la discinesia biliar se diagnostica normalmente después de que se hayan excluido otras afecciones.

Gestión estándar

El manejo de la discinesia biliar implica un control farmacológico. El ketorolaco intramuscular (30 a 60 mg, según la edad o la función renal) en un entorno de emergencia por lo general puede mejorar los síntomas en 20 a 30 minutos.16 El uso de antiinflamatorios no esteroideos o ibuprofeno (400 mg por vía oral) también puede proporcionar analgésicos beneficio para el dolor biliar típico.16 En el presente caso, se sugirió magnesio para el control del dolor, ya que el magnesio bloquea la excitación neuronal central mediada por el receptor de N-metil-d-aspartato y puede potenciar la relajación muscular.17,18 Se piensa que La colecistectomía puede ayudar a aliviar los síntomas de la discinesia biliar en pacientes con una fracción baja de eyección de la vesícula biliar, a pesar de la falta de cálculos biliares o de lodos en los estudios de imagen. Sin embargo, una revisión sistemática19 reveló que la fracción de eyección no es un indicador confiable de resultados clínicos positivos en tales pacientes. La nocicepción en la medicina osteopática Una parte crucial de una evaluación osteopática es el examen estructural del paciente para determinar la presencia de disfunción somática o visceral. Los mediadores químicos de la inflamación subyacente estimulan las terminaciones nerviosas nociceptivas del tejido local, que envían señales a la médula espinal y producen una actividad neuronal alterada. Efectos de en

Reporte de caso

Una mujer de 51 años se presentó en la Clínica de Medicina Manipulativa Osteopática con un historial de 1 año de dolor intermitente postprandial en el cuadrante superior derecho. Después de las comidas, el dolor se irradió a su espalda media y baja y al epigastrio. Los síntomas de la paciente empeoraron después de comer alimentos grasosos, aunque intentó mantener una dieta vegetariana baja en grasa. También notó diarrea intermitente y estreñimiento. El paciente había sido evaluado por un cirujano general en el momento del inicio de los síntomas. El cirujano general ordenó un panel metabólico completo, cuyos resultados estaban dentro de los límites normales. Una imagen ecográfica del cuadrante superior derecho no reveló anomalías: la vesícula biliar no contenía cálculos, ni engrosamiento de la pared de la vesícula biliar ni líquido pericolecístico, el tracto biliar no estaba dilatado y el conducto hepático común medido dentro de los límites normales (5 mm) en el porta hepatis.

La evaluación del páncreas mediante ecografía tampoco fue notable. Un mes después de la presentación al cirujano general, el paciente se sometió a una exploración nuclear con ácido iminodiacético hepático (HIDA) utilizando tecnecio (Tc99m) mebrofenina con estimulación de cholecystokininç. Los resultados fueron normales, con una fracción de eyección de la vesícula biliar a los 30 minutos calculada en aproximadamente el 97%. Dos meses después de la presentación, se obtuvo líquido biliar mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. Los resultados no contenían cristales de colesterol ni lodos biliares. También a los 2 meses de la presentación, un gastroenterólogo realizó un esofagogastroduodenoscop y una colonoscopia. Los resultados de una biopsia de intestino delgado fueron negativos para la enfermedad celíaca y los resultados de una biopsia gástrica mostraron una gastritis superficial crónica leve

Pero no hay evidencia de Helicobacter pylori. Además, la prueba de anticuerpos contra H. pylori también se realizó unos pocos días antes de la biopsia gástrica y se encontró que era normal, lo que sugiere que no hay infección o ulceración péptica. En la presentación a la Clínica de Manipulación Osteopática, el historial médico también incluía hipotiroidismo, alergias estacionales y antecedentes de cefaleas ocasionales de tipo tensional. Los medicamentos fueron levotiroxina (100 μg una vez al día), topiramato (50 mg dos veces al día), cetirizina (5 mg al día según sea necesario para la rinitis alérgica), selenio (200 μg una vez al día), pseudoefedina (60 mg, 4-6 horas según sea necesario). congestión nasal), multivitamínico (una vez al día) y vitamina del complejo B (una vez al día). En la revisión de los sistemas, el paciente negó pérdida de peso, vómitos, hematemesis, disuria, vacilación urinaria e incontinencia intestinal o vesical. El paciente también negó el uso de tabaco, alcohol o drogas ilícitas. En la presentación, la presión arterial del paciente era de 110/70 mm Hg; frecuencia del pulso, 60 latidos por minuto; y respiraciones, 12 respiraciones por minuto. El examen físico reveló una mujer de apariencia saludable con un índice de masa corporal de 28. Su abdomen era blando y no presentaba palpación sin rebote ni protección. El examen estructural osteopático reveló cambios en la textura del tejido al nivel de las vértebras T6-T9 a la derecha con rotación a la derecha, con inclinación lateral izquierda. Se incrementó la resistencia fascial inferior sobre esta región segmentaria. El movimiento sobre la región del esfínter de Oddi se palpó para tener una rotación hacia la izquierda. También se encontró congestión tisular en la región de la vesícula biliar anteriormente. El tercio superior de la linea alba estaba restringido. El sacro estaba en una izquierda a la derecha.Patrón de torsión hacia atrás, y L5 se flexionó, giró y se deslizó hacia la derecha. Los hallazgos del resto de su examen físico fueron normales.

Después de proporcionar el consentimiento informado verbal, el paciente fue tratado con OMT el día de la presentación a la clínica por un residente de medicina neuromusculoesquelética / osteopática de tercer año (K.H.). El tratamiento osteopático manipulador incluyó energía muscular en la región torácica y el sacro y tensión ligamentaria equilibrada y liberación miofascial en las regiones abdominal y lumbar. El paciente toleró bien el tratamiento sin complicaciones. El dolor en la región epigástrica y la espalda se mejoró después del tratamiento. La disfunción somática segmentaria mejoró notablemente, aunque la resistencia fascial inferior en T6-T9 aumentó algo. Al finalizar la visita, el paciente recibió instrucciones de comenzar a tomar suplementos de magnesio (325 mg al día) para disminuir la irritación muscular y nerviosa y las enzimas digestivas (1 con cada comida; pancreatina, 70 mg; pepsina, 35 mg) para ayudar a descomponer las proteínas. y disacáridos. Además, se le indicó al paciente que comience a respirar suavemente con un pistón (respiración rítmica abdominal / diafragmática) para hacer ejercicio en casa y ayudar a movilizar la región de la caja torácica. Se le pidió que regresara en 2 semanas para la reevaluación.

Al regresar a la clínica 2 semanas después de la presentación, la paciente informó que el dolor en el cuadrante superior derecho se había resuelto por completo. Ella declaró que inicialmente se resolvió en el frente y luego se resolvió en la región media y baja de la espalda. Además, notó que su diarrea intermitente y estreñimiento cesaron y comenzó a tener movimientos intestinales suaves y diarios. Ella informó haber cumplido con las enzimas digestivas en cada comida, así como con el magnesio. En esta visita de seguimiento, los hallazgos del examen musculoesquelético revelaron resistencia fascial residual en T6-T9 a la derecha sin disfunción rotatoria o de flexión lateral. La tracción visceral a la vesícula biliar estaba presente, pero mejoró mucho, y el esfínter de Oddi tenía una rotación hacia la derecha. Había una torsión sacra delantera izquierda-a-izquierda. El paciente fue tratado nuevamente con OMT suave utilizando tensión ligamentaria equilibrada y liberación miofascial a la región torácica y abdomen y energía muscular al sacro. Se le indicó que continuara las enzimas digestivas con las comidas durante al menos 3 meses. También se recomendó que el paciente continuara con la suplementación de magnesio y el ejercicio de respiración con pistón en el hogar. Se le dijo que regresara a la clínica cuando fuera necesario; Sin embargo, el paciente no regresó.

El flujo espinal mejorado o alterado se manifiesta en los niveles somático y autónomo como disfunción somática. Con el uso de la palpación, la disfunción somática se puede identificar como cambios en la textura del tejido, disminución del rango de movimiento, asimetría o aumento de la sensibilidad del área afectada.20,21 Aunque existen informes de casos de OMT utilizados para controlar procesos de enfermedades como la dispepsia funcional En la revisión de la literatura, una revisión de la literatura no proporcionó ningún ejemplo de TMO en pacientes con disquinesia biliar, representa un estado de enfermedad que implica una contracción anormal de la vesícula biliar en respuesta a la estimulación hormonal o neural. Los nociceptores aferentes primarios (PAN) son las fibras de pequeño calibre que se encuentran, entre otros lugares, en las paredes de las vísceras que se activan por estímulos que dañan los tejidos. La facilitación de la médula espinal por los PAN puede llevar a una salida alterada en las raíces ventrales, que contienen axones eferentes somáticos que inervan el músculo esquelético y fibras eferentes viscerales que inervan el músculo liso de las paredes de los órganos, así como la fascia circundante20,25. Los PAN pueden servir para facilitar que la médula espinal provenga de una disfunción relacionada con el soma, las vísceras o ambos. El suministro de válvula simpática de la vesícula biliar se origina en los segmentos T6-T9. En el presente caso, los hallazgos de la disfunción somática de la textura de los tejidos boggy en T6-T9 y la disfunción visceral de alteración del movimiento del esfínte resultado de la facilitación de la médula espinal por los PAN. El objetivo de OMT es eliminar el exceso de unidad sináptica de los PAN para restaurar la condición homeostática del sistema. La alostasis es una condición patológica que resulta de la activación de los sistemas neuronal, endocrino e inmune, que funcionan juntos para ayudar a defenderse de los estados de enfermedad. La exposición crónica a la respuesta alostática puede resultar en la destrucción gradual de vías de retroalimentación efectivas destinadas a restablecer la homeostasis. Los estresores viscerales, como los sospechosos de disquinesia biliar, son un fuerte impulso en el mecanismo alostático. Como en el caso descrito aquí, el paciente recibió OMT en las áreas de disfunción somática con el objetivo de restablecer una condición homeostática más natural mediante la eliminación de la capacidad alostática. Este método representa

presenta una pieza única del enfoque osteopático a los procesos de enfermedades que se encuentran en la medicina. Como se señaló, cuando el paciente regresó para su reevaluación, las áreas de facilitación mejoraron notablemente y los síntomas del paciente se resolvieron por completo.

Conclusión

Los procedimientos diagnósticos y terapéuticos para la discinesia biliar, incluidas las opciones médicas, endoscópicas y quirúrgicas, pueden ser invasivos y costosos. Además de evaluar las quejas sintomáticas del paciente y después de la revisión de los estudios y procedimientos de diagnóstico de laboratorio, se enseña al médico osteopático a considerar la estructura y función del sistema. El enfoque osteopático está orientado a normalizar estos procesos al reducir la carga alostática, y así avanzar hacia una condición homeostática más natural. Como se muestra en el presente informe de caso, este enfoque es eficaz y eficiente. El tratamiento de manipulación osteopática puede y debe considerarse en el tratamiento de la discinesia biliar.

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La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) se ha denominado una epidemia mundial. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades calculan que en la población de EE. UU. 25.8 millones de personas tienen diabetes (90% a 95% con T2DM) y más de 3 veces ese número tienen prediabetes. Menos del 10% de las personas con diabetes recibirán atención de un endocrinólogo. El cuidado de la mayoría de las personas, por lo tanto, T2DM está en manos de los médicos de atención primaria. Aunque osteopática los médicos (es decir, los DO) comprenden el 5% de todos los médicos, el 56% de los DO practican la atención primaria. Por lo tanto, las DO representan un segmento desproporcionadamente alto de médicos de atención primaria, y a menudo desempeñan un papel central en el cuidado de las personas con DM2. Esta responsabilidad será aún más crítica dado que 1 de cada 3 residentes de EE. UU. Nacidos en el año 2000 eventualmente desarrollarán diabetes.

El estado de la actual epidemia de diabetes trae consigo sustanciales
costos. El Hastings Center informa que el 10% de todos los dólares de Medicare se gastan en personas con diabetes Además, en 2007, el costo de la atención en los Estados Unidos para las personas con diabetes se estimó en $ 174 mil millones, con los mayores costos dirigidos al control de las complicaciones. Las pautas actuales para el tratamiento de la diabetes recomiendan la modificación del estilo de vida y luego una adición gradual de medicamentos. Estos esfuerzos pueden mejorar temporalmente el control de la glucosa, pero no son efectivos para detener la progresión de esta enfermedad grave. Los datos de A Diabetes Outcome Progression Trial (ADOPT) y el Reino Unido Prospective Diabetes Study (UKPDS) muestran claramente que la DM2 es una enfermedad metabólica progresiva e implacable que afecta sustancialmente la morbilidad y la mortalidad. La medicina manipulativa osteopática (OMM) se define de múltiples maneras. El uso del diagnóstico estructural osteopático y el tratamiento manipulador osteopático (TMO) son dos características definitorias que la mayoría de las autoridades reconocen como distintivas de la medicina alopática. Además, el enfoque en la atención primaria, particularmente la práctica de la medicina preventiva y «holística», también se ha considerado una característica especial de la medicina osteopática. Por lo tanto, las DO tienen la oportunidad de abordar el diagnóstico y el tratamiento de la DMT2 de forma única. El abordaje preventivo holístico de esta enfermedad ha sido descrito previamente por los presentes autores.14 Sin embargo, pocos artículos han sido publicados sobre el uso del diagnóstico estructural osteopático y la TMO y sus efectos sobre la prevención y el tratamiento de la DM2 y sus complicaciones. El presente artículo revisa la literatura existente sobre este tema.

Métodos

Se realizaron búsquedas en bases de datos en línea de literatura que ya se había publicado sobre este tema, incluidos PubMed, Google Scholar y The Journal of the American Osteopathic Association (JAOA). Se utilizaron las siguientes palabras clave: medicina osteopática, terapia manipulativa osteopática, tratamiento manipulador osteopático y OMT. Cada una de estas palabras clave fue emparejada con diabetes. Resultados de búsqueda de PubMed para medicina osteopática y diabetes incluyó 142 artículos, pero solo 14 se relacionaron directamente con el diagnóstico estructural osteopático y OMT en relación con la DM2 y sus complicaciones. Las búsquedas de OMT, terapia osteopática y tratamiento osteopático no revelaron ningún recurso único en comparación con los otros términos. De Google Scholar, se encontraron 1510 artículos usando las palabras clave tratamiento osteopático y diabetes, pero solo se identificaron 5 artículos descubiertos previamente (incluidos libros de texto y tesis inéditas).

También revisamos las bibliografías de los estudios antes mencionados. Una búsqueda específica en el JAOA para tratamiento osteopático y diabetes reveló 42 resultados. Sin embargo, no se identificó ninguna investigación original nueva. También buscamos dentro de «The Somatic Connection» -la sección de la JAOA que resume y analiza la literatura científica en todo el mundo- pero no encontramos estudios pertinentes. Los estudios tendían a ser pequeños y tenían una generalización limitada. Teniendo en cuenta estas limitaciones, revisamos la literatura disponible actual, destacando las áreas específicas en las que se necesita investigación adicional. Sin embargo, el análisis detallado de cada estudio está más allá del papel de la presente revisión exploratoria.

Palpación osteopática y diagnóstico estructural

Los médicos osteópatas utilizan los hallazgos palpables del sistema musculoesquelético para ayudar en el examen físico de sus pacientes. Estos hallazgos dan a DO información adicional con respecto a sus pacientes. Además, a los estudiantes de medicina osteopática se les enseña y se espera que conozcan los reflejos viscerosomáticos de cada órgano interno. Por ejemplo, el corazón está inervado por los niveles espinales comprensivos torácicos del 1 al 5 (T1-T5) y el páncreas está inervado por T5-T11.15. Tal conocimiento también puede permitir que los OD vigilen la DM2 y sus complicaciones. Debido a la doble inervación de las vísceras y el tejido somático, las enfermedades pueden manifestarse como disfunciones somáticas (es decir, «función alterada o alterada de los componentes relacionados del sistema somático [estructura del cuerpo]: estructuras esqueléticas, artrodiales y miofasciales, y sus elementos vasculares, linfáticos y neurológicos relacionados «) o reflejos de Chapman (es decir,» un sistema de puntos de flexión que presentan anomalías predecibles y anómalas de textura del tejido anterior y posterior [cambios en la placa o la fibrosidad de los involucrados tejido] asumido como reflejos de disfunciones viscerales o patología»)  sin otros signos o síntomas.16 Por lo tanto, se podría suponer razonablemente que los pacientes con DM2 tienen niveles espinales reflejos anormales asociados con el páncreas.

La relación viscerosomática fue explorada en un estudio de Licciardone et al17 que evaluó 30 diferentes criterios de palpación en 92 pacientes (30 de control, 62 con T2DM). Los autores encontraron que los pacientes con DM2 experimentaron cambios en la textura del tejido entre T11 y L2 en el lado derecho.17 Curiosamente, estos cambios no se detectaron a nivel del páncreas, sino a nivel del riñón derecho. Licciardone et al sugirieron que estos hallazgos se pueden atribuir a la progresión de la enfermedad, como la disfunción renal, que puede predecir la nefropatía. Para apoyar esta teoría, uno podría afirmar que la DM2 no es simplemente una enfermedad pancreática, sino una enfermedad multisistémica de resistencia a la insulina que se manifiesta somáticamente en todo el cuerpo. Como describió elocuentemente DeFronzo, la diabetes fue considerada una enfermedad estrictamente de la deficiencia de insulina y la resistencia a la insulina, pero ahora se reconoce como una enfermedad multisistémica compleja tanto en su proceso etiológico como en sus efectos.

Los cambios en las estructuras de los tejidos blandos y fasciales con el tiempo pueden ser la clave de las manifestaciones somáticas iniciales. Un estudio piloto de 201019 de 40 pacientes con diabetes descubrió que la palpación de la turgencia de los tejidos subcutáneos en la columna cervical posterior podría ser una herramienta para determinar el rango de azúcar en la sangre del paciente. El grado de cambios en la textura del tejido se cuantificó subjetivamente y se comparó con los niveles aleatorios de azúcar en la sangre. Los pacientes con niveles de azúcar en sangre aleatorios más altos demostraron un aumento de la plenitud y boginess del tejido, como lo demuestran 2 de 3 mediciones que alcanzaron significación estadística. Los hallazgos sugirieron que el aumento de los cambios en el nivel de líquido en el compartimento extracelular se debió a un aumento de los niveles de glucosa. Mientras que los tamaños de muestra de menos de 100 pacientes en los 2 estudios mencionados anteriormente17,19 hacen que el análisis estadístico sea limitado, los resultados sugieren que las DO pueden utilizar la palpación de tejido como una herramienta de exploración física específica específicamente para pacientes con DM2

Conciencia corporal

Los médicos osteópatas pueden observar que un paciente que recibe OMT estará más en sintonía con las funciones de su cuerpo y con frecuencia regresará a la clínica con quejas tan específicas como «Mi costilla se siente hoy». Hemos sido testigos de este «efecto secundario» en numerosas ocasiones. en nuestra clínica OMM. Esta mayor conciencia puede no estar limitada al sistema musculoesquelético. ¿Podría OMT mejorar lo que los pacientes con T2DM ya perciben? A diferencia de otros pacientes con enfermedades crónicas, los pacientes con DM2 ya tienen una mayor conciencia de los cambios sutiles en sus cuerpos. ¿Podría OMT sintonizarlos con cambios más sutiles en el sistema autónomo, neuroglucopénico, hipoglucemiante o hiperglucémico, y así saber cuándo es necesario controlar los niveles de glucosa más allá de los tiempos recomendados por los médicos tratantes? Este ajuste se puede realizar durante momentos de estrés, enfermedad o ejercicio, o cuando los pacientes se sienten «altos» o «bajos». Los pacientes deben ser conscientes de cómo sus cuerpos responden a los niveles de azúcar en la sangre porque tales picos y caídas pueden ser fatal

Desafortunadamente, los pacientes suelen ser malos predictores de los niveles de glucosa en sangre en función de sus síntomas físicos y estado de ánimo. Los estudios futuros podrían examinar si las personas con diabetes que recibieron OMT fueron más precisas en «sentir» su nivel de glucosa. Esto es importante porque el monitoreo del nivel de glucosa a menudo no se utiliza adecuadamente. Un estudio reciente mostró que muchos pacientes (el 42% que toman insulina y el 50% que no toman insulina) no verificaron rutinariamente su nivel de glucosa o, cuando registraron sus niveles de glucosa, no llevaron estas lecturas al proveedor de atención médica. Además, el 54% de los usuarios de insulina no utilizaron la información de la lectura de glucosa con punción digital para determinar su dosis de insulina. Por lo tanto, la mayor conciencia corporal proporcionada por las sesiones regulares de OMT podría permitir a los pacientes expandir su «conciencia de la enfermedad». Con una mayor conciencia surge la oportunidad para que los pacientes controlen mejor su diabetes. La terapia de conciencia corporal (BAT) es una fisioterapia utilizada en los países nórdicos que está » dirigida hacia una  conciencia de cómo se usa el cuerpo, en términos de función corporal, comportamiento e interacción consigo mismo y con los demás. «Al enfatizar algunos de los mismos aspectos como OMM, como la postura y la respiración, BAT construye una relación más fuerte entre el cuerpo del paciente y auto y así permite al paciente una perspectiva más positiva de su cuerpo. La fibromialgia, el dolor crónico y los trastornos alimentarios se encuentran entre las condiciones que se han logrado con éxito mediante BAT. Los estudios futuros podrían investigar la posible relación entre BAT y OMM y sus implicaciones en la enfermedad sistémica.

Complicaciones musculoesqueléticas

Los médicos a menudo se centran en las complicaciones microvasculares y macrovasculares de la DM2.2 Sin embargo, también hay complicaciones musculoesqueléticas que causan discapacidades físicas profundas en las etapas posteriores de la DM2. Estos incluyen capsulitis adhesiva (hombro congelado), movilidad articular limitada de las manos, contractura de Dupuytren, síndrome del túnel carpiano, tenosinovitis flexora estenosante, hiperostosis esquelética idiopática difusa y osteoartropatía neuropática (Charcot) .24-28 No todas estas enfermedades son exclusivas de T2DM, pero los pacientes diabéticos tienen un mayor riesgo en comparación con la población general. Tradicionalmente, el manejo de estas enfermedades implica opciones terapéuticas invasivas. La movilidad articular limitada de las manos es una condición que a menudo afecta particularmente a las articulaciones pequeñas. También se conoce como la queroartropatía diabética, aunque se puede diagnosticar en pacientes sin diabetes con una tasa de incidencia del 0% al 26% en comparación con el 8% al 75% en pacientes con DM224,25. Esta manifestación musculoesquelética limita sustancialmente las actividades de los pacientes de la vida diaria y generalmente se maneja mediante control glucémico, fisioterapia y una dieta rica en antioxidantes.La contractura de Douupytren se caracteriza por la rigidez indolora de los dedos o la palma causada por el engrosamiento digital o palmar, el anclaje y la contractura del dedo y las manos Los pacientes con diabetes a menudo tienen una mayor incidencia (8% a 50% en comparación con 13% en pacientes sin diabetes) y se ven más severamente afectados. Las opciones de tratamiento incluyen fasciotomía con aguja, inyecciones de colagenasa y, raramente, manipulación quirúrgica.30,31 La hiperostosis esquelética idiopática difusa se presenta como un inicio gradual de rigidez y dolor en las articulaciones. La afección generalmente afecta la columna axial (en lugar de las articulaciones apendiculares) y se manifiesta como un nuevo crecimiento óseo que conecta huesos previamente independientes. La afección puede tratarse mediante control glucémico, analgésicos, fisioterapia e inyecciones locales de corticosteroides.

Otra complicación es la tendosinovitis flexora estenosante, o «dedo de gatillo», que se presenta como un dolor en el dedo junto con una flexión o extensión bloqueadas. La condición comúnmente involucra el primer, tercer y cuarto dedo. Las modalidades de tratamiento actuales incluyen modificación de la actividad, medicamentos no esteroideos, inyecciones de corticosteroides y manipulación quirúrgica. La capsulitis adhesiva, una restricción dolorosa aguda en el rango de movimiento en los hombros, tiene una incidencia aproximadamente 5 veces mayor en pacientes con DM2 que en la población general.25 El estándar actual para tratar esta condición incluye analgésicos, corticosteroides inyección o fisioterapia. La manipulación quirúrgica es la opción más utilizada con casos refractarios. El síndrome del túnel carpiano es el atrapamiento del nervio mediano dentro del túnel carpiano, lo que produce dolor, parestesias y entumecimiento en el primero, segundo y medio de los tres dígitos de la mano. Los efectos del síndrome también pueden afectar a toda la mano, hasta el codo e incluso el hombro. Las opciones de tratamiento convencionales incluyen la eliminación de los movimientos causantes, el reposo, la inmovilización, las inyecciones de corticosteroides y la liberación quirúrgica del ligamento transverso del carpo, según la gravedad.

Finalmente, la osteoartropatía neuropática (Charcot) es un trastorno del daño articular y óseo progresivo que generalmente afecta las articulaciones del tobillo y del pie pequeño. El trastorno se puede atribuir principalmente a la neuropatía diabética, pero se puede encontrar en pacientes sin diabetes. con inmovilización temprana, uso de ortesis o muletas, y ocasionalmente corrección quirúrgica.

Manejo osteopático de las complicaciones musculoesqueléticas

Las opciones de tratamiento actuales para muchas de las complicaciones musculoesqueléticas antes mencionadas implican terapia física, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, inyección local con corticosteroides y manipulación quirúrgica; los últimos 2 implican riesgos sustanciales para los pacientes con DM2. Kallock et al35 observaron que el uso de inyecciones de corticosteroides puede aumentar transitoriamente los niveles de glucosa en sangre durante varios días en pacientes con diabetes controlada. Los pacientes con DM2 también pueden experimentar una mayor morbilidad y mortalidad postoperatoria debido a la respuesta exagerada al estrés, la alteración de la regulación de la glucosa y un posible aumento del estado trombótico. Un estudio de Siu et al33 reportó un aumento en la mortalidad de hasta el 42% después de procedimientos quirúrgicos mayores, como la mortalidad por cirugía de revascularización coronaria en pacientes con DM2. El tratamiento manipulador osteopático es otro medio adyuvante potencial para controlar las complicaciones de la DM2. Aunque limitada, la literatura osteopática con respecto a T2DM y OMT es prometedora. Un estudio de 1949 realizado por Bandeen36 incluso indicó que la OMT puede reducir los niveles de glucosa en personas con hiperglucemia y aumentar la secreción de insulina desde el páncreas. Aunque no se han completado ensayos específicos para todas las complicaciones musculoesqueléticas mencionadas de la DM2, los principios del rango de movimiento restringido de cualquier articulación pueden aplicarse esencialmente a cada una de ellas.

Una revisión de la literatura osteopática más antigua por Dagogo-Jack y Alberti37 informó resultados mixtos en el tratamiento de la hiperglucemia. Dependiendo de la técnica, se ha demostrado que OMT aumenta y disminuye los niveles de glucosa en sangre. Específicamente, se encontró que la elevación de las costillas enfocada en las costillas segunda a quinta («estimulación pancreática») disminuía los niveles de glucosa en sangre a los 30 minutos y a los 60 minutos; la manipulación rotatoria de T11-T12 y L1 («inhibición pancreática») dio como resultado niveles aumentados de glucosa en los mismos intervalos de tiempo.

Los resultados

del estudio de Kallock et al35 planteó la posibilidad de que OMT se pueda utilizar para afectar los niveles de glucosa en sangre. Varios estudios, que describiremos más adelante en esta revisión, también han documentado la efectividad de la TMO en el manejo de las complicaciones osteomusculares diabéticas. Los efectos de OMT en el síndrome del túnel carpiano han sido los más estudiados hasta la fecha. Siu et al33 demostraron que la OMT puede usarse eficazmente como un complemento de las terapias tradicionales para CTS. Sucher et al38 demostraron que la OMT puede aumentar el ancho del arco transversal del carpo utilizando un video tridimensional y análisis de calibradores de precisión en cadáveres, lo que da como resultado un aumento inicial del 13% de longitud con un 9% de aumento residual. Además, Sucher39 había usado previamente imágenes de resonancia magnética de la muñeca para revelar que tanto la dimensión anterior como la posterior del túnel aumentan con OMT. Incluso hay una modalidad de tratamiento, introducida por William Sutherland, DO,  un estudiante de Andrew Taylor Still, MD, DO, que utiliza técnicas de tensión articular ligamentosa: tratamiento del túnel carpiano, que se centra en la muñeca y toda la extremidad superior, la parte superior caja torácica y las espinas cervical y torácica. El tratamiento del túnel carpiano ejemplifica el enfoque holístico de OMT, abordando la naturaleza sistémica de lo que parece ser una disfunción local. Estos estudios deberían expandirse y replicarse para construir la base de evidencia de OMT para carpa síndrome de túnel.

Un informe de caso de Sampson et al30 demostró el uso de OMT como terapia adjunta en el tratamiento de la contractura de Dupuytren. La paciente presentó una disminución de la capacidad de extender su cuarto y quinto dedo bilateralmente. Después de 5 sesiones semanales con inyecciones de lidocaína guiadas por ultrasonografía, aponeurotomía con aguja y OMT, la paciente recuperó el rango completo de movimiento en la mano. Una imagen ecográfica de seguimiento de 8 semanas reveló nodularidad reducida y cicatrización de los tendones afectados en comparación con la nodularidad y la cicatrización en la visita inicial del paciente. Debido a que este estudio de caso involucró el manejo multimodal, no está claro si una modalidad o una combinación de modalidades fue más beneficiosa. Los ensayos clínicos de seguimiento deben diseñarse para comparar las modalidades de tratamiento entre sí, así como con el placebo.

Heinking y Knebl et al42 han informado sobre el uso de OMT para la capsulitis adhesiva. Para controlar esta condición, Heinking41 recomendaba OMT para el área torácica superior, las costillas superiores y el complejo del hombro. Knebl et al42 demostraron la efectividad de OMT en un mayor rango de movimiento en el complejo de hombro que también podría usarse para la capsulitis adhesiva. El uso de OMT en el manejo de la capsulitis adhesiva es prometedor, y creemos que la investigación osteopática en el futuro debería enfocarse en este tema. Aún se necesitan ensayos controlados y aleatorizados adicionales antes de que la OMT pueda confirmarse como una alternativa única a las terapias estándar para las complicaciones musculoesqueléticas de la DM2.

los estudios deben evaluar la OMT versus las terapias estándar, así como la OMT versus terapia adjunta o versus las terapias estándar solo. Esta área, también, está lista para futuras investigaciones

Prevención de complicaciones de T2DM

Las técnicas de palpación osteopática pueden permitir que los OD detecten aumentos sutiles en la restricción, lo que a su vez puede ayudar a diagnosticar las manifestaciones musculoesqueléticas de inicio precoz. Junto con un historial médico específico, un examen físico es crucial para el diagnóstico. En la revisión de Dagogo-Jack y Alberti37 del síndrome del túnel carpiano, el uso de la palpación osteopática y el diagnóstico estructural ayudaron a diagnosticar la afección y controlarla para detectar mejoría y recurrencia. La restricción del movimiento dentro del túnel carpiano, el hombro y la columna axial se puede evaluar fácilmente con un examen estructural osteopático completo. Dos factores clave implican la intuición clínica:
(1) asegurándose de que el OD primero monitoree dichos hallazgos y (2) realice o remita a un paciente para OMT tan pronto como se detecte movimiento restringido.

La realización de OMT puede retrasar el inicio o incluso prevenir alteraciones en la movilidad y el rango de movimiento en la extremidad superior. Por ejemplo, la técnica Spencer mejoró la funcionalidad en una población anciana aumentando el rango de movimiento del hombro.42 La técnica Spencer es un procedimiento articular OMT en 7 pasos que aborda el dolor y la restricción del hombro, prestando especial atención a las articulaciones glenohumeral y escapulotorácica.43 Finalmente , se encontró que los pacientes con DM2 que tienen una movilidad articular limitada concomitante tienen una mayor incidencia de retinopatía y nefropatía y tienen mayores requerimientos de insulina que los pacientes diabéticos sin movilidad articular limitada. Por lo tanto, tener un índice de sospecha más alto para las manifestaciones musculoesqueléticas y usar el diagnóstico estructural osteopático y OMT para descubrir las restricciones tempranas del tejido y manejar esas restricciones en consecuencia podría tener un impacto en las complicaciones somáticas e incluso en las complicaciones microvasculares.

Direcciones futuras para un osteopático

Enfoque de la DM2 Además de los ensayos controlados aleatorios que investigan la OMT como terapia primaria o complementaria, los estudios futuros deberían evaluar los resultados, como los efectos sobre el rango de movimiento y la calidad de vida. También se pueden realizar estudios que usan asociaciones del nivel espinal y anomalías de la textura del tejido para determinar si las manifestaciones musculoesqueléticas pueden diagnosticarse temprano y si el tratamiento puede retrasar la aparición de otras complicaciones a partir de la DM2. Específicamente, nos gustaría ver investigaciones adicionales que aborden reflejos viscerosomáticos osteopáticos en T2DM, que evalúe el uso de OMT para aumentar la conciencia corporal para ayudar a identificar la disglucemia, y que se centre en el uso de OMT para controlar las complicaciones musculoesqueléticas de la DM2, como capsulitis adhesiva y movilidad articular limitada.

Conclusión

La literatura que revisamos refuerza el caso del diagnóstico estructural osteopático y OMT en la detección y el tratamiento de las complicaciones musculoesqueléticas de la DM2. Aunque pequeños y de alcance limitado, estos estudios deberían constituir la base para una mayor exploración, y la presente revisión señala a los futuros investigadores a las áreas en las que se puede reforzar la ciencia y en las que la investigación osteopática puede contribuir a este campo. Mientras tanto, sugerimos que se otorgue prioridad a las áreas de investigación que proporcionan evidencia de la efectividad de los principios y prácticas osteopáticos, así como de la TMO, en el tratamiento de la enfermedad sistémica crónica.

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La manipulación espinal puede ser útil para pacientes con problemas agudos de la parte baja de la espalda sin radiculopatía cuando se inician dentro del primer mes de síntomas. Un ensayo clínico de tratamiento manipulativo osteopático (TMO) en pacientes con dolor lumbar durante al menos 3 semanas, pero menos de 6 meses, no logró demostrar un beneficio en los resultados primarios en 12 semanas. Sin embargo, los pacientes que recibieron OMT necesitaron menos medicamentos y menos terapia física que los pacientes que recibieron atención estándar.2 A pesar de la creciente evidencia sobre la eficacia de la OMT en ciertas afecciones musculoesqueléticas agudas y subagudas, el papel de la OMT en el tratamiento de afecciones crónicas sigue siendo desconocido.

El tratamiento manipulativo osteopático se ha recomendado como una terapia para pacientes con enfermedades reumáticas 3,4, aunque falta evidencia definitiva de eficacia. Además, se cree que la manipulación juega un papel importante en el tratamiento de cada etapa de la osteoartritis, desde el tratamiento conservador temprano hasta el posquirúrgico.5 El tratamiento manipulador osteopático también se ha recomendado en el tratamiento de pacientes con fracturas de cadera para controlar el dolor y facilitar a los pacientes ‘regreso a un entorno no hospitalario en la población geriátrica. La configuración de rehabilitación brinda la oportunidad de aprender más sobre la eficacia de la OMT en pacientes con afecciones debilitantes, como la osteoartritis y la fractura de cadera. Los dos estudios preliminares que sugieren la eficacia de OMT en el período posquirúrgico en pacientes sometidos a artroplastia de rodilla o cadera están limitados por deficiencias metodológicas. En un estudio de resultado clínico, se informaron disminuciones en la percepción del dolor y aumentos en la ambulación en pacientes que recibieron OMT; sin embargo, no está claro si los resultados fueron medidos por investigadores ciegos, y los controles no recibieron ningún tipo de placebo. El otro estudio encontró mejoras significativas en la locomoción y en la eficiencia de rehabilitación en pacientes que recibieron OMT.8 Los pacientes en el último estudio no fueron asignados aleatoriamente a grupos, y los controles seleccionados de diferentes hospitales que los pacientes que recibieron OMT no recibieron una intervención con placebo . El propósito del presente estudio fue evaluar más a fondo la eficacia de la OMT en pacientes que recientemente se sometieron a cirugía de rodilla o cadera para la osteoartritis crónica o fracturas de cadera.

Métodos

Diseño experimental

Este fue un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo de OMT en pacientes que recientemente se sometieron a cirugía de rodilla o cadera para la osteoartritis crónica o una fractura de cadera. El estudio se realizó entre octubre de 1998 y agosto de 1999 en la unidad de rehabilitación del Centro Médico Osteopático de Texas, Fort Worth. Este hospital es un sitio de capacitación médica para el Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad del Norte de Texas.

La unidad de rehabilitación fue administrada por una entidad propietaria que administraba instalaciones para pacientes hospitalizados agudos en todo el país. Por lo tanto, todos los pacientes recibieron atención que era compatible con el estándar nacional para rehabilitación hospitalaria aguda. Lo único la intervención experimental fue la adición de OMT o tratamiento simulado a la atención estándar en rehabilitación. El institucional junta de revisión de la Universidad de North Texas Health Science Center aprobó todos los procedimientos.

Pacientes

El director de admisiones de la unidad de rehabilitación examinó
pacientes que tenían 50 años de edad o más para determinar
si cumplieron los criterios de inclusión del estudio: (1) hospitalizado
con un diagnóstico primario de osteoartritis de rodilla o cadera, o cadera fractura; y (2) se sometió a cualquiera de los siguientes procedimientos quirúrgicos dentro de 1 semana antes de la admisión a la unidad de rehabilitación: artroplastia para osteoartritis de rodilla o cadera; la artroplastia para la cadera fractura; reducción abierta-fijación interna para una fractura de cadera; o revisión de una artroplastia previa de rodilla o cadera. Pacientes que cumplido estos criterios de selección fueron entrevistados por la investigación
coordinador. Esta evaluación incluyó una revisión de los registro para confirmar la elegibilidad del estudio y una evaluación de la cognitiva rendimiento utilizando el examen Mini-Mental State. El coordinador de investigación administrado verbal y escrito consentimiento informado para todos los pacientes elegibles que se consideran mentalmente competente para participar dentro de las 72 horas de la admisión.

Aleatorización e intervenciones

Los participantes fueron evaluados por un especialista en TMO para identificar áreas de disfunción somática, definidas como «función alterada o alterada de los componentes relacionados del sistema somático (estructura corporal); estructuras esqueléticas, artrodiales y miofasciales; y elementos vasculares, linfáticos y neuronales relacionados «. Esta evaluación sirvió como base para un plan OMT individualizado para la estancia en la unidad de rehabilitación. Estos planes individualizados se centraron en la región anatómica que rodea el sitio quirúrgico pero permitieron la manipulación de regiones secundarias, si está indicado.

Los tratamientos fueron realizados por becarios de pregrado dentro del Departamento de Medicina Osteopática Manipulativa en el Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad del Norte de Texas en la Facultad de Medicina Osteopática de Fort Worth-Texas. Aunque estos estudiantes de medicina seleccionados completaron un año adicional de capacitación en principios osteopáticos y OMT antes de recibir su título de osteopática, los estudiantes todavía estaban en el proceso de capacitación mientras brindaban OMT en este estudio. Estos becarios proporcionaron OMT según las siguientes pautas: (1) de 2 a 5 sesiones por semana; (2) no más de 2 días entre sesiones; (3) sesiones de 10 a 30 minutos; (4) una o una combinación de las siguientes técnicas: liberación miofascial; tensión / contrafuerte; energía muscular; Tejido suave; baja amplitud de alta velocidad (no en el sitio quirúrgico); o manipulación craneosacral.

Las pautas de tratamiento reflejan una intensidad de OMT que puede estar disponible en la mayoría de las unidades de rehabilitación hospitalaria. Estas técnicas, son modos bien aceptados de OMT. El tratamiento fue individualizado, ya que no existen reglas absolutas con respecto a la frecuencia, dosis, técnica y secuencia de OMT. El tratamiento individual también se usó porque los pacientes pueden responder a una técnica dada de diferentes maneras. Las tarjetas precodificadas en sobres sellados se utilizaron para asignar aleatoriamente pacientes a grupos que recibieron OMT o tratamiento simulado, con ambos procedimientos realizados por los mismos becarios de pregrado de acuerdo con las pautas anteriores. El tratamiento simulado consistió en actividades de rango de movimiento y toque ligero. Estas técnicas de placebo se aplicaron a las regiones anatómicas identificadas en la evaluación osteopática y el plan de tratamiento; sin embargo, estas fuerzas aplicadas manualmente fueron de magnitud sustancialmente disminuida y se dirigieron deliberadamente a evitar áreas clave de disfunción somática. Medidas y resultados Los datos de referencia, recopilados al ingresar a la unidad de rehabilitación, incluyeron características demográficas, cobertura de seguro de salud, diagnósticos médicos, tipo de cirugía, estado de salud antes del ingreso, evaluación funcional y uso diario de medicamentos analgésicos. Las variables demográficas incluyeron edad, sexo, raza y estado civil. Las medidas de salud estandarizadas se obtuvieron utilizando el Formulario de Estudio de Resultados Médicos 36 (SF-36) y la Medida de Independencia Funcional (FIM). El SF-36 es una medida de salud válida, confiable y ampliamente utilizada que proporciona puntajes en ocho escalas de salud. Estas escalas incluyen el funcionamiento físico, limitaciones de funciones debido a problemas físicos, dolor corporal, percepciones generales de salud, vitalidad, funcionamiento social, limitaciones de roles debido a problemas emocionales y salud mental. En pacientes con osteoartritis, después de la artroplastia total de rodilla, los puntajes del SF-36 para el funcionamiento físico y las limitaciones del papel debido a problemas físicos se correlacionan significativamente con el puntaje funcional de la función de rodilla Knee Society. El SF-36 es igual o superior al Sickness Impact Profile, un instrumento más establecido y más largo, para detectar los cambios de salud físicos y globales asociados con la artroplastia de cadera.

Durante la fase hospitalaria del estudio, el coordinador de la investigación realizó entrevistas personales SF-36 al ingreso y al alta de la unidad de rehabilitación. La entrevista de alta resolvió solo las percepciones generales de salud, vitalidad y salud mental, ya que las cinco escalas de salud SF-36 restantes se basan en actividades físicas o sociales que no se pueden realizar en una unidad de rehabilitación hospitalaria. El coordinador de investigación posteriormente realizó entrevistas telefónicas SF-36 4 semanas después del alta de la unidad de rehabilitación. Las respuestas de los pacientes se transformaron utilizando algoritmos de puntuación establecidos para generar puntuaciones de escala de salud estandarizadas que van de 0 a 100 (peor a la mejor salud posible).

El instrumento FIM es la medida de evaluación funcional del Sistema Uniforme de Datos para Rehabilitación Médica. Debido a su uso en entornos de rehabilitación hospitalaria, el instrumento se utilizó en el presente estudio para complementar las medidas genéricas de salud del SF-36. La FIM incluye 18 ítems que miden la independencia funcional en 6 subescalas: autocuidado,

control del esfínter, movilidad, locomoción, comunicación y cognición social. Cada ítem está calificado en una escala de siete puntos que representa diferentes grados de independencia y refleja la cantidad de asistencia que el paciente necesita para realizar una actividad específica. La independencia se categoriza y se califica como independencia completa, 7; independencia modificada, 6; requiere supervisión o configuración, 5; requiere mínima asistencia de contacto, 4; requiere asistencia moderada, 3; requiere asistencia máxima, 2; y requiere asistencia total, 1.

Estas respuestas de escala ordinal se aproximan mucho a los datos de escala de intervalo excepto en los puntos finales de las escalas. Los puntajes en cada escala pueden sumarse para generar un puntaje total, y los cambios en el tiempo pueden usarse para medir la rehabilitación. La independencia funcional El rendimiento de la medida se ha validado en pacientes hospitalizados, incluidos aquellos con afecciones ortopédicas.20 Personal capacitado de la unidad de rehabilitación , incluyendo enfermeras y terapeutas del habla, ocupacionales y físicos, calificaron los ítems de la FIM al ingreso y al alta de la unidad de rehabilitación.
Las medidas de resultado primarias fueron los cambios en la subescala FIM y las puntuaciones totales y en el uso diario de analgésicos durante la estancia en la unidad de rehabilitación; duración de la estancia; eficiencia de rehabilitación: definida como el cambio total de puntaje de FIM por rehabilitación; y cambios en los puntajes de la escala de salud SF-36 desde la admisión a la unidad de rehabilitación hasta 4 semanas después del alta. Todo el personal del estudio que fue responsable de desarrollar los planes OMT o medir los resultados primarios fueron cegados a las asignaciones grupales. El único personal conocedor de estas asignaciones fueron los becarios de pregrado que realizaron OMT y tratamientos simulados; sin embargo, no midieron ninguno de los resultados del estudio.

Análisis estadístico

Las medidas iniciales se resumieron utilizando estadísticas descriptivas. Las comparaciones de los pacientes que completaron la fase hospitalaria del estudio, los pacientes elegibles que rechazaron participar o que no completaron la fase hospitalaria, y los pacientes que no eran elegibles debido a demencia se hicieron usando la prueba de chi cuadrado para variables categóricas y análisis de varianza , con la prueba post-hoc de Tukey, para variables continuas.

Las diferencias entre los pacientes con OMT y tratamiento simulado se evaluaron mediante la prueba de ji cuadrado para las variables categóricas y la prueba t de Student para las variables continuas. Como las escalas de percepción general de salud, vitalidad y salud mental del SF-36 se midieron tres veces (al ingreso de la unidad de rehabilitación, alta y 4 semanas después del alta), se utilizó el análisis de varianza de medidas repetidas para evaluar estos resultados. El análisis de la covarianza se utilizó para ajustar la posible confusión de los resultados del estudio. Se usaron análisis estratificados para determinar la eficacia de la OMT en pacientes con osteoartritis o fractura de cadera y para cada sitio quirúrgico en pacientes con osteoartritis. Sobre la base de datos bien establecidos, estimamos que el tamaño de la muestra tenía 80% de poder para detectar 11 a 20. diferencias de grupos puntuales o mayores en las escalas de salud SF-36.12 Utilizando una experiencia más preliminar, 8 estimamos que el tamaño de muestra proporcionó un 80% de poder para detectar diferencias grupales de 9 puntos o mayores en el cambio total de puntaje FIM y 7 días o más diferencias grupales en la duración de la estadía. Cualquiera de estos resultados se considera no solo estadísticamente significativo sino también clínicamente relevante. Todas las hipótesis fueron probadas al nivel de significancia .05 usando estadísticas de dos colas. Los análisis estadísticos se realizaron con SYSTAT 7.0 para Windows (Systat Software Inc, Richmond, Calif).

Resultados

Reclutamiento y seguimiento de pacientes El flujo y la retención del paciente se resumen en la figura. De 96 pacientes potencialmente elegibles, 16 fueron excluidos debido a la demencia. Entre los 80 pacientes restantes, 11 se negaron a participar, 3 fueron admitidos durante intervalos no reclutados (vacaciones durante las cuales el personal del estudio no estaba disponible), 3 fueron asignados aleatoriamente pero dados de alta antes de la evaluación osteopática inicial o antes de recibir cualquier tratamiento, y 3 fueron asignados aleatoriamente transferidos prematuramente fuera de la unidad de rehabilitación por razones extrañas (2 fueron transferidos debido a la cobertura de seguro de salud inadecuada y 1 era transferido debido a una complicación cardíaca). Pacientes con la demencia fue significativamente mayor que aquellos que completaron la fase hospitalaria del estudio (78.1 vs 69.2 años; P? .01) y,

en consecuencia, eran más propensos a tener un seguro Medicare (80% vs 42%; P 0.02?), un diagnóstico primario de fractura de cadera (81% vs 27%; P.001), y la cirugía que no sea una artroplastia de rodilla o de la cadera ( 44% vs 5%; P.001).

No hubo diferencias significativas en ninguna de las características antes mencionadas, ni en el género, la raza, el estado civil, o el número de condiciones de comorbilidad entre los 20 pacientes elegibles que se negaron a participar o no completaron la fase hospitalaria del estudio y los 60 participantes que completado la fase de hospital. Cuatro pacientes en cada grupo se perdieron durante el seguimiento después del alta. Cuando se compararon estos pacientes perdidos en 36 características basales y resultados de la unidad de rehabilitación, difirieron significativamente solo en el puntaje de vitalidad del SF-36 basal, lo que favoreció a los pacientes con OMT (35,0%).
vs 10.0; P? .02).

Características de línea base

El participante típico tenía 69 años, era mujer, era blanco y tenía cuatro condiciones comórbidas (Tabla 2). La osteoartritis fue el diagnóstico predominante (73%), siendo la rodilla el sitio quirúrgico aproximadamente dos veces más frecuente que la cadera. Todos los pacientes con osteoartritis de rodilla se habían sometido a una artroplastia total de rodilla. Los puntajes promedio en todas las escalas de salud SF-36 estuvieron significativamente por debajo de las normas nacionales12; sin embargo, el puntaje total de FIM fue idéntico al reportado para pacientes de rehabilitación con condiciones ortopédicas.20 La mayoría de los pacientes usaron paracetamol (95%) e hidrocodona (75%) para la analgesia al ingreso. Los pacientes con fracturas de cadera tuvieron una duración de la estancia de la unidad de rehabilitación significativamente más larga que los pacientes con osteoartritis (17,6 frente a 12,5 días; P? 0,01). La eficacia de la rehabilitación también fue menor en los pacientes con fractura de cadera (1,8 frente a 2,5 puntajes totales FIM diarios, p <0,02). La edad estuvo directamente relacionada con la duración de la estadía (P? .002) e inversamente relacionada con la eficiencia de rehabilitación (P? .001). El sexo, la raza, el estado civil, la cobertura de seguro de salud y el número de condiciones comórbidas no tuvieron asociaciones significativas con los resultados primarios. Las características basales favorecieron al grupo de tratamiento simulado en la escala de salud mental SF-36 (73.1 vs 62.1; P? .04) y en la subescala de locomoción FIM (1.8 contra 1.3; P? .01). Sin embargo, parece que los pacientes fueron aleatorizados adecuadamente porque bajo la hipótesis nula la probabilidad de observar dos o más diferencias significativas entre los grupos en las 27 variables basales probadas puede atribuirse a la probabilidad (P? .39). También hubo una tendencia hacia una mejor salud en el grupo de tratamiento simulado en la escala de dolor corporal SF-36 (46.3 vs 31.0; P? .06).
Resultados

Los pacientes en los grupos de tratamiento simulado y OMT tenían un número similar (5,4 frente a 4,7; p <0,39) y frecuencia (2,4 frente a 2,6 semanal, p <0,18) de los tratamientos. El cambio medio en el puntaje total FIM excedió el reportado previamente para pacientes ortopédicos (26 puntos frente a 22 puntajes FIM totales) .20 Los pacientes en ambos grupos mejoraron en todas las subescalas FIM y disminuyeron su uso diario de analgésicos durante la estancia en la unidad de rehabilitación, aunque ninguno de los dos grupos una mejora significativamente mayor que la otra (Tabla 3). De manera similar, ambos grupos mejoraron en un grado comparable en las tres escalas de salud SF-36 medidas al momento del alta de la unidad de rehabilitación. El tratamiento manipulativo osteopático se asoció con una menor eficiencia de rehabilitación (2,0 frente a 2,6 puntos de puntuación total FIM diario; P? .01) y una tendencia hacia una mayor duración de la estadía (15.4 vs 12.3 días; P? .09). En la fase posterior a la descarga, los pacientes de ambos grupos tuvieron cambios similares en los puntajes de la escala de salud SF-36 en comparación con los que ingresaron; los puntajes en el funcionamiento físico y las limitaciones de roles debido a problemas físicos disminuyeron debido a la reducción del trabajo y otras actividades en el período posquirúrgico. El tratamiento manipulador osteopático no fue significativamente mejor que el tratamiento simulado en ningún resultado primario, incluso después de ajustar simultáneamente las diferencias basales del grupo en las escalas de salud física y dolor SF-36 y en la subescala de locomoción FIM. Entre los pacientes con osteoartritis, OMT se asoció con una mayor duración de la estancia (14,9 frente a 9,3 días, P? .001) y una menor eficacia de rehabilitación (2,1 frente a 3,0 FIM puntajes totales al día, P? .001) (Tabla 4). Estos peores resultados se limitaron a los pacientes con osteoartritis de rodilla (duración de la estadía, 15.0 vs 8.3 días, P? .004; eficiencia de rehabilitación, 2.1 versus 3.4 puntos de puntuación total FIM diarios, P.001). Entre los pacientes con fractura de cadera, no hubo diferencias significativas en los resultados primarios entre los pacientes que recibieron OMT o tratamientos simulados.
Discusión

Dos a tres sesiones de OMT semanalmente, realizadas por estudiantes de pregrado compañeros, no fueron eficaces en la rehabilitación aguda
pacientes que recientemente se sometieron a cirugía para rodilla o cadera osteoartritis o una fractura de cadera. En general, la única diferencia significativa

entre los grupos se redujo la eficiencia de la rehabilitación con OMT. En pacientes que se sometieron a artroplastia para artrosis de rodilla, OMT dio como resultado resultados significativamente peores en la duración de la estadía, la eficiencia de la rehabilitación y la vitalidad.

Los motivos de estos hallazgos no están claros y ninguno se explica por las características demográficas, la cobertura del seguro de salud o el número de condiciones comórbidas. Los aspectos metodológicos de nuestro estudio se evaluaron mediante la adaptación de dos conjuntos de criterios para evaluar la calidad de los ensayos clínicos aleatorizados de la manipulación espinal para el dolor lumbar o del cuello. Se obtuvieron puntajes de 67 y 82 en el estudio actual utilizando los criterios de Koes y Andersson, respectivamente. Estas puntuaciones superan las de otros estudios de manipulación informados en documentos originales, 21,22 en trabajos derivados, 23-25 ​​y en un ensayo clínico reciente de OMT. Los principales problemas metodológicos en el presente estudio identificados a través de este proceso son su tamaño de muestra y luego la presencia de un programa de tratamiento integral y multidisciplinario como cointervención estándar en la unidad de rehabilitación. Sin embargo, dados los resultados significativamente peores asociados con la TMO en la duración de la estadía y la eficiencia de la rehabilitación, parece poco probable que un mayor tamaño de la muestra haya descubierto beneficios significativos asociados con nuestro protocolo OMT en esta población de rehabilitación.

El análisis por intención de tratar no se utilizó porque nuestros datos no publicados de un estudio previo indicaron que solo uno de los 20 pacientes que recibieron OMT en este entorno interrumpió el tratamiento. Además, utilizando los criterios de Koes et al 21, el análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis) no se considera crítico en nuestra metodología de investigación porque no hubo pérdidas durante el seguimiento durante la fase hospitalaria del estudio, que incluyó 11 de los 19 resultados primarios . La falta de eficacia de OMT no se puede atribuir a las pérdidas durante el seguimiento después del alta, porque los resultados de la unidad de rehabilitación de los pacientes perdidos en cada grupo fueron similares. Además, el número de pacientes perdidos durante el seguimiento no fue excesivo y fue similar en magnitud a los de un ensayo clínico reciente de OMT2. Los beneficios de las sesiones de OMT con una duración de entre 10 y 30 minutos 2 o 3 veces a la semana pueden haber sido oscurecido por los otros modos de terapia de rehabilitación que se proporcionaron a todos los pacientes varias veces al día.

El tamaño de la muestra en este estudio, aunque limitado, nos permite excluir razonablemente los efectos moderados a grandes del tratamiento atribuibles a la OMT realizada por el alumno. Sin embargo, no podemos descartar efectos más sutiles, pero clínicamente significativos. Dichos efectos pueden haber sido evidentes si hubiésemos utilizado medidas de resultado específicas del sitio o quirúrgicas específicas del sitio. Tales medidas incluyen las Escalas de Medición de Impacto de Artritis, el Índice de Osteoartritis de Western Ontario y McMaster Universities, la escala de calificación clínica de Knee Society y el Oxford Hip Score. Además, no podemos excluir la posibilidad de que se haya observado una mayor eficacia si se hubiera proporcionado OMT con más frecuencia, durante más tiempo o con médicos más experimentados. Se sabe que los médicos osteópatas experimentados registran menos, pero más significativos, hallazgos de diagnóstico que los estudiantes entrenados

examinadores de estudiantes. Por lo tanto, los examinadores predoctorales que utilizan procesos de filtrado ineficientes para datos de palpación pueden traducirse en un tratamiento menos óptimo en un entorno de tiempo limitado. A pesar del factor de costo adicional, que era prohibitivo en este estudio, el uso de médicos osteópatas con más experiencia debe ser considerado en futuras investigaciones que involucren la eficacia de OMT.

Los hallazgos del presente estudio también respaldan la teoría de que existe un espectro de condiciones con diferentes grados de capacidad de respuesta a OMT. En un extremo del espectro, los pacientes relativamente sanos con afecciones médicas agudas y sin complicaciones parecen responder más favorablemente a la OMT.1 Los pacientes con condiciones subagudas pueden responder de manera menos favorable. Por ejemplo, pueden tener solo mejoras marginales en los resultados primarios, pero pueden mantenerse con menos medicamentos o pueden usar menos servicios auxiliares. Los pacientes con afecciones musculoesqueléticas crónicas que responden de manera menos favorable (es decir, los pacientes de rehabilitación en el presente estudio) pueden representar el otro extremo del espectro. La investigación adicional debe evaluar el uso de OMT en diversas etapas en la historia natural de la enfermedad y como complemento del tratamiento estándar a lo largo del tiempo.

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El síndrome de taquicardia ortostática postural (POTS) es una condición asociada con intolerancia ortostática, intolerancia al ejercicio, fatiga, palpitaciones, temblores, disfunción cognitiva, náuseas, dolor de cabeza, casi síncope y síncope.

Los pacientes con POTS tienen un aumento en la frecuencia cardíaca de al menos 30 latidos por minuto en adultos (40 latidos por minuto en adolescentes) o una frecuencia cardíaca de al menos 120 latidos por minuto en adultos dentro de los 10 minutos posteriores a la prueba de pie o vertical. Los pacientes pueden desarrollar POTS insidiosa o agudamente, a menudo después de una aparente enfermedad infecciosa. Las características comunes de POTS incluyen bajo volumen de sangre, acumulación excesiva de sangre en la circulación dependiente y altos niveles de reposo de catecolaminas, especialmente norepinefrina. La literatura ha descrito una relación entre POTS y autoanticuerpos contra receptores de acetilcolina y proteínas de balsa lipídica. Además, POTS se asocia con sepsis, embarazo, cirugía, trauma, lesión en la cabeza, malformación de Chiari tipo I, Ehlers-Danlos
síndrome, hipermovilidad articular, así como una variedad de enfermedades sistémicas y condiciones tales como diabetes mellitus, amiloidosis, lupus, síndrome de Sjögren, intoxicación por metales pesados ​​y toxicidad por quimioterapia. Los pacientes con síndrome de fatiga crónica con frecuencia experimentan síntomas de POTS. Divulgamos el caso de un paciente con POTS de larga duración cuyos síntomas mejoraron pronta y dramáticamente después del tratamiento manipulador osteopático (OMT).

Informe de caso

Presentación

Una mujer de 26 años de edad se presentó al departamento de cardiología del hospital con una historia de 6 años de fatiga, presíncope, intolerancia al calor severa, disfunción cognitiva, dolor articular difuso e insomnio. La paciente negó cualquier evento precipitante pero relató lesionarse la mandíbula cuando se cayó durante una carrera de obstáculos. No podía recordar si su lesión en la mandíbula precedió o siguió el inicio de sus síntomas Además, negó síncope, palpitaciones, dolor en el pecho y dificultad para respirar. El paciente fue tratado previamente durante 6 años con metilfenidato y más tarde con sales de anfetamina en dosis de 30 a 90 mg por día; estos medicamentos proporcionaron cierto alivio de los síntomas. La historia de la cirugía fue notable para el aumento de senos. Los hallazgos del examen físico incluyeron una presión arterial de 120/70 mm Hg y una frecuencia cardíaca en reposo de 72 latidos por minuto con el paciente en posición supina. Después de 5 minutos de estar de pie, el paciente informó de aturdimiento; aunque su presión arterial se mantuvo estable, su frecuencia cardíaca aumentó a 104 latidos por minuto. Los hallazgos del examen fueron, por lo demás, poco destacables. El paciente fue tratado inicialmente con fludrocortisona acetato 0,1 mg por día, que no fue efectivo. Después de 2 semanas, se añadió hidrocloruro de midodrina al régimen de tratamiento y se tituló a 40 mg por día, lo que proporcionó un modesto grado de mejora en el mareo del paciente. Ella rechazó las medias de compresión porque era intolerante con cualquier cosa apretada en sus piernas. Primer examen estructural osteopático.
La paciente recibió un examen estructural osteopático (realizado por L.J.B.) 3 meses después de que ella se presentó al departamento de cardiología. El examen se realizó con el paciente en posición de pie y reveló una exageración del ángulo lumbosacro, la lordosis toracolumbar y lumbar y la convexidad sacra. Los hallazgos adicionales incluyeron el enderezamiento de la cifosis torácica, exageración de la cifosis torácica superior y un enderezamiento de la parte inferior del cuello uterino lordosis. Evaluación del paciente en decúbito supino
revelaron disfunción somática en el sacrococcígeo articulación y niveles espinales S2, S3, L1, C6 y C2, como así como la articulación occipitoatlantal. De nota, L1 era comprimido inferiormente en L2 secundario a restringido movimiento del filum terminale. El nivel espinal C6 fue arreglado en la cepa de traducción anterior en C7 secundaria a restringido movimiento de los ligamentos denticulados de la médula espinal en estos niveles El movimiento de la articulación temporo mandibular era restringido a la rotación interna bilateral, y el movimiento de la el hueso temporal derecho estaba restringido a la rotación externa en el proceso yugular.
La disfunción somática del paciente fue tratada con 2 técnicas de OMT, tensión articular ligamentosa (LAS) y medicina osteopática de manipulación craneal (OCMM), con marcada mejora en el movimiento observada después  tratamiento. El paciente notó un cambio obvio en el curvas espinales y una mejora en la postura. El paciente informó sentirse mejor inmediatamente después el tratamiento. Aunque ella fue capaz de tolerar menos de 5 minutos en una ducha caliente antes del tratamiento, ella pudo tolerar una ducha de agua caliente de 45 minutos sin síntomas más tarde ese día. Ella dejó de recibir midodrina y
su dosis de anfetamina se redujo a 30 mg al día.

El paciente experimentó una mejoría en los síntomas de 8 días, después de los cuales los síntomas volvieron a la línea de base niveles y el paciente fue visto nuevamente por osteopática evaluación y tratamiento.

El segundo examen estructural osteopático ocurrió 8 días después del primer examen y reveló una rotación externa restringida del hueso temporal derecho en el proceso yugular. La disfunción somática se observó en la articulación occipitoatlonal, C6 a T1, S2 y la pelvis. El movimiento de la articulación temporomandibular, L1 y la articulación sacrococcígea fue normal. La cepa de traducción anterior de C6 se resolvió. La disfunción somática en C6 a T1 fue secundaria a un movimiento restringido en la fascia profunda de la entrada torácica. El paciente fue tratado con LAS y OCMM, con marcada mejoría en el movimiento después del tratamiento. La paciente experimentó la resolución de sus síntomas durante casi 4 semanas, después de lo cual los síntomas volvieron a los niveles iniciales sin provocación aparente.

Tercer examen estructural osteopático

Un tercer examen estructural osteopático, que se produjo 28 días después del segundo examen, reveló compresión y tensión lateral derecha de la unión esfenobasilar. Además, la disfunción somática estaba presente en la articulación occipitoatlonal, C6 a T1 secundaria a un movimiento restringido en la fascia profunda de la entrada torácica, y en el piso pélvico, que restringía el movimiento de la articulación sacrococcígea. El paciente fue nuevamente tratado con LAS y OCMM, con una mejora notable en el movimiento después del tratamiento.

Seguimiento A los 18 meses de seguimiento, la paciente reportó tolerar una ducha caliente sin síntomas y permanecer de pie durante horas, siempre y cuando pudiera cambiar su peso. Su fatiga, energía y concentración mejoraron mucho. Ella ya no tenía presíncope y tenía un dolor articular mínimo. Su síntoma principal fue sobrecalentarse. En posición supina, el paciente tenía una presión arterial basal de 120/74 mm Hg y una frecuencia cardíaca de 80 latidos por minuto. Durante una prueba permanente repetida, no tuvo síntomas ortostáticos durante 10 minutos de pie, y la presión arterial y la frecuencia cardíaca se mantuvieron estables. El puntaje de bienestar autoevaluado retrospectivo  del paciente fue de 40 de cada 100 antes de la presentación, con 0 representando la muerte y 100 representando tan bien como una persona podría sentir. A los 18 meses de seguimiento, la paciente calificó su bienestar como 90.
Discusión

El tratamiento para pacientes con POTS consiste en ejercicio, aumento de sodio y líquidos en la dieta, prendas de compresión y una variedad de medicamentos dirigidos a mejorar la vasoconstricción, el volumen sanguíneo y bloquear la liberación o los efectos de las catecolaminas.8,10-12 La reversión de POTS ha sido reportado con descompresión quirúrgica de la malformación de Chiari tipo I.6 El síndrome de fatiga crónica tiene se ha asociado con POTS7 y la tensión neuromuscular, sugiriendo un componente mecánico, al menos en parte, para ambos síndromes. Desde 1874, la medicina osteopática ha reconocido y explorado la relación entre el sistema neuromusculo esquelético y el sistema nervioso autónomo, 14 y los estudios han encontrado que la OMT afecta el sistema nervioso autónomo15-19. También se ha informado que el tratamiento manipulador osteopático mejora la estabilidad postural en adultos mayores20 y equilibrio en pacientes con mareos que duran 3 meses.21 En nuestra experiencia, los hallazgos de disfunción somática que afectan el suministro simpático al corazón (C5-T5), así como el suministro parasimpático (cráneo, cervical superior) y los barorreceptores ( cráneo, cervical superior), son comunes en pacientes con POTS. Estos hallazgos son consistentes con la noción de que la disfunción somática y la disfunción autonómica están relacionadas. La mayor parte de la inervación simpática postganglionar al corazón desciende del ganglio cervical medio en C5.14 La disfunción somática en C6 puede influir tanto en las fibras preganglionares como posglanglionares y en el control de la frecuencia cardíaca. Se ha descrito la atenuación e incluso el bloqueo de la actividad barorreceptora aferente por aferentes somáticos.

Además, se ha informado sobre la modulación de la vasoconstricción sistémica inducida por la postura por la actividad aferente somática superior que interactúa con la actividad vestibular. La disfunción somática craneal y cervical superior puede afectar negativamente a la función aferente del barorreceptor y a la vasoconstricción inducida por la postura. Aunque no podemos excluir una recuperación espontánea en el presente caso, una explicación más parsimoniosa para la mejoría de este paciente sería que las disfunciones somáticas encontradas durante el examen estructural osteopático -posiblemente relacionadas con su caída en la carrera de obstáculos- se asociaron con disfunción autonómica y ese tratamiento de estas disfunciones permitieron la normalización de la función autonómica.

Conclusión

Aunque no se conocen los mecanismos fisiológicos exactos responsables de la recuperación de nuestro paciente, el presente caso sugiere el uso de OMT en el tratamiento de POTS, así como condiciones asociadas como el síndrome de fatiga crónica, que pueden ayudar a comprender estas condiciones y aliviar los síntomas cuando los medicamentos son ineficaces Creemos que se requieren estudios adicionales a través de ensayos clínicos.

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Se espera que el encanecimiento de Estados Unidos altere dramáticamente el perfil poblacional de los Estados Unidos durante las próximas 4 décadas a medida que los «baby boomers» maduren. En 2050, la cantidad de individuos estadounidenses de 65 años o más aumentará a más del doble en 2010.

Estas personas constituirán el 20% de la población total en 2050 en comparación con el 13% en 2010. Asimismo, el gran número de personas mayores de 85 años también aumentará y constituirá el 4.3% de la población total en 2050 en comparación con el 1.7% en 2010 Además, en 2050, las personas de 85 años o más representarán el 21% de todas las personas de 65 años o más, frente al 14% en 2010. Estas proyecciones sugieren que los médicos de casi todas las especialidades se ocuparán de un número mayor de pacientes mayores, algunos de los cuales en virtud de su edad requerirán un nivel de apoyo más extenso. En consecuencia, el Instituto de Medicina, 3,4 la Asociación de Facultades Médicas de Estados Unidos (AAMC) y la Sociedad Americana de Geriatría (AGS) 6 solicitaron una formación más centrada en la educación médica en el país, haciendo recomendaciones tales como «todas las licencias, certificaciones». , y el mantenimiento de la certificación para profesionales de la salud debe incluir la demostración de competencia en el cuidado de adultos mayores como un criterio «. Como resultado, se han llevado a cabo una serie de iniciativas en todos los niveles de la educación médica para identificar competencias y proporcionar pautas curriculares para capacitar a la próxima generación de médicos para una mejor atención a los ancianos. Específico para la educación médica de pregrado, en 2000 el AGS fue uno de los primeros en tratar de identificar las «competencias básicas» (es decir, las actitudes básicas, el conocimiento y las habilidades que se consideraron necesarios para atender a pacientes mayores). Las recomendaciones del Comité de Educación de AGS fueron concebidas como un marco para que las facultades de medicina desarrollen planes de estudios geriátricos y estrategias de evaluación. Leipzig y otros emprendieron otra iniciativa, que reformuló la pregunta sobre las competencias geriátricas para estudiantes de medicina de una manera que no se había preguntado previamente: «¿Cuáles son las competencias mínimas en geriatría que necesita un nuevo interno para cuidar adecuadamente a los adultos mayores?» se centraron en el rendimiento, particularmente en la aplicación del conocimiento, las habilidades y las actitudes de los graduados. Los participantes en esta iniciativa posterior para definir la competencia para los estudiantes de medicina que se graduaron incluyeron la facultad de casi la mitad de las escuelas de medicina de los Estados Unidos y representantes de varias organizaciones importantes como la AAMC, la AGS, la Sociedad Canadiense de Geriatría, la Asociación de Directores de Programas Académicos de Geriatría, geriátricos grupos de interés de la Sociedad de Medicina Interna General y la Sociedad de Maestros de Medicina Familiar, y la Asociación de Directores Médicos Estadounidenses, así como otros informantes clave y partes interesadas en educación médica.

Varios dominios surgieron del proceso sistemático de consenso de varios métodos. Veintiséis competencias mínimas surgieron, repartidas en 8 dominios de contenido: manejo de medicamentos; trastornos cognitivos y del comportamiento; capacidad de autocuidado; caídas, equilibrio y trastornos de la marcha; planificación y promoción de la atención médica; presentación atípica de la enfermedad; Cuidados paliativos; y atención hospitalaria para ancianos. No obstante, estas 26 competencias mínimas en geriatría se desarrollaron para estudiantes de medicina alopática. Aunque apropiadas para los estudiantes de medicina osteopática, estas competencias obviamente no se desarrollaron teniendo en cuenta los principios y prácticas osteopáticas (OPP). «Principios osteopáticos» se refiere a la filosofía de la profesión, mientras que «práctica» se refiere a la aplicación de esta filosofía a la práctica clínica general, y más específicamente al tratamiento manipulativo osteopático (TMO). La filosofía osteopática incluye 4 principios clave: (1) el cuerpo es una unidad; la persona es una unidad de cuerpo, mente y espíritu; (2) el cuerpo es capaz de autorregulación, autocuración y mantenimiento de la salud; (3) estructura y función están recíprocamente interrelacionadas; y (4) la terapia racional se basa en la comprensión de los principios básicos de la unidad del cuerpo, la autorregulación y la interrelación de la estructura y la función. La Asociación de Osteopatía Americana (AOA) Cámara de Delegados y el Diario de la American Osteopathic

La Asociación ha adoptado oficialmente estos principios. Dentro de la profesión médica osteopática hay un movimiento para integrar más profundamente OPP en osteopática
educación médica, la presunción de que OPP mejora la atención del paciente y la viabilidad a largo plazo de la profesión. Por lo tanto, OPP debe moverse de la
periferia hacia el centro de la educación médica osteopática. Un paso hacia este objetivo es el desarrollo de competencias OPP mínimas para estudiantes de medicina osteopática que son específicos para cada área de especialidad. Este enfoque fue respaldado por el Grupo de trabajo de competencia principal de AOA.12 En 2008, Gugliucci y Giovanis publicó estándares curriculares para estudiantes de medicina osteopática en medicina geriátrica que incluían competencias relacionadas con OPP. Sin embargo, estas competencias relacionadas con OPP solo dicen que los estudiantes de medicina osteopática
debe conocer los métodos de manipulación osteopática, las estrategias de prevención apropiadas para los ancianos y las interrelaciones de estructura y función. Aunque este es un buen comienzo, estas competencias sugeridas carecen de especificidad y tienen un alcance limitado. Por lo tanto, en el presente estudio, desarrollamos competencias mínimas más específicas y completas en OPP para estudiantes de medicina osteopática en el campo de la medicina geriátrica. Estas competencias propuestas fueron respaldadas por el Consejo Educativo sobre Principios Osteopáticos (ECOP) de la Asociación Estadounidense de Facultades de Medicina Osteopática (AACOM) en la reunión de otoño de 2011. Debido a que las 26 competencias geriátricas aprobadas por la AAMC son apropiadas tanto para estudiantes de medicina osteopática como ya ampliamente aceptados,
Elegimos agregar las nuevas competencias de OPP propuestas a esta lista existente. Para hacer esto, usamos un proceso de construcción de consenso entre geriatras osteopáticos y miembros de ECOP.

Métodos

Desarrollamos una encuesta de las competencias OPP propuestas que utilizan la técnica Delphi. La técnica Delphi utiliza múltiples rondas de respuestas para establecer un consenso sobre un tema o tema, a partir de una serie de elementos que se envían a expertos, a quienes se les pide que califiquen o clasifiquen los artículos. La información se recopila y vuelve a enviar para que los expertos vean las preferencias del grupo y se les da la oportunidad de volver a evaluar los elementos a la luz de la información más reciente. En general, generalmente se usan 2 o 3 rondas para desarrollar consenso. Encuestamos a 2 grupos de expertos médicos osteópatas: especialistas en medicina geriátrica y especialistas en medicina neuromusculoesquelética-manipulación osteopática medicina (NMM / OMM) que han servido como miembros de ECOP, que es un consejo de AACOM. Estos consejos son responsables de discutir ideas relacionadas con la enseñanza de OPP para las instituciones miembros de AACOM y desarrollar pautas de consenso en la enseñanza de OPP. Los presidentes de departamento de medicina manipulativa osteopática (OMM), o sus representantes, de cada
COM en los Estados Unidos sirven en ECOP. Aproximadamente 36 médicos son miembros o representantes alternos de ECOP, incluido un representante de AACOM. Reclutamos a 10 médicos osteópatas que también son geriatras académicos. Elegimos estos médicos sobre la base de su compromiso activo en la carrera de educación médica geriátrica, y muchos se desempeñaron como jefes de departamento o decanos en una facultad de medicina. Debido a su papel como educadores actuales de estudiantes de medicina osteopática, estos 2 grupos de médicos académicos calificaron como expertos en el área temática y, por lo tanto, fueron los mejor calificados para definir nuevas competencias El número de participantes es consistente con los números recomendados por de Villiers et al15 para el uso de la técnica Delphi. De acuerdo con la técnica Delphi, las 2 formas de crear el primer cuestionario son (1) agrupando las ideas de los autores después de que estudian la literatura y (2) ofreciendo al panel de expertos opciones abiertas para obtener sus opiniones. Ambos enfoques fueron incorporados en

el estudio presente. Primero, un borrador de competencias geriátricas para estudiantes de medicina osteopática fue desarrollado por 2 de los autores (D.R.N. y M.K.C.). La lista fue revisada por todos los autores, que incluyeron profesores con experiencia en medicina geriátrica, OMM, investigación y educación. Las declaraciones de competencia fueron refinadas y editadas para mayor claridad y consistencia en el formato. Luego, las competencias se presentaron a una sesión inicial de los miembros de ECOP en la reunión de otoño de 2010. Aproximadamente 7 personas fueron parte de la sesión de trabajo. Se le pidió al grupo que revisara las competencias desarrolladas por los autores, para generar competencias adicionales y / o para identificar conceptos que se incluirían en competencias adicionales. Estas ideas volvieron a todo el consejo para obtener comentarios adicionales. Las ideas generadas se resumieron a través de rotafolios o el equivalente electrónico, sin identificar quién generó las distintas ideas.
Una vez identificadas las competencias y los conceptos en la reunión de ECOP, los autores resumieron y cotejaron la información. Las competencias específicas fueron editadas y creadas por ellos (las competencias creadas se basaron en los comentarios recibidos de los participantes de ECOP). La lista de competencias se envió a los participantes de ECOP y los geriatras a través de Survey Gizmo; las respuestas se recibieron entre enero y abril de 2011. En la primera ronda de las técnicas de Delphi, se enviaron 14 competencias a los participantes para clasificar. Siete de estas competencias propuestas se consideraron relacionadas con OPP y se distribuyeron entre los dominios ya existentes. Las otras 7 de las competencias propuestas se consideraron relacionadas con prácticas osteopáticas o manipulación, por lo que se colocaron en el nuevo dominio de OMM. Se les pidió a los participantes que clasificaran cada una de las competencias propuestas en una escala de 1 a 4, donde 1 «no era importante y no debería agregarse como una competencia» y 4 era «muy importante y debería agregarse como una competencia». También solicitó sugerencias adicionales para las competencias de los participantes mediante el uso de una pregunta abierta. Después de que las clasificaciones se completaron a partir de esta primera ronda, los autores resumieron los resultados utilizando los medios. Todas las competencias adicionales sugeridas también se agregaron a la lista. En una segunda ronda en abril de 2011, las competencias originales clasificadas se enviaron de vuelta a los encuestados de la primera ronda. A cada participante se le proporcionaron comentarios sobre los medios del grupo y sus propias respuestas de la primera ronda. Se les preguntó si querían cambiar sus respuestas para cada artículo. Debido a que la técnica Delphi es un método para desarrollar el consenso, solo se les pidió a los que participaron en la primera ronda y proporcionaron el aporte inicial hacia el consenso que respondieran a la segunda ronda. Las respuestas a la segunda ronda de calificación se resumieron utilizando los medios y el porcentaje de «4» calificaciones. Las competencias con 80% o más de «4» calificaciones se mantuvieron. Aquellas competencias que no clasifican 80% o más de «4» calificaciones fueron descartadas. El acuerdo del 80% se encuentra dentro del rango de los niveles de acuerdo utilizados por otros autores.16 En la primera ronda de encuestas, se preguntó a los participantes si las competencias OPP deberían incluir competencia en tipos específicos de técnicas OMT en los ancianos. También se generó una lista de técnicas específicas de OMT que los estudiantes de medicina osteopática podrían usar en los ancianos. En la segunda ronda, se pidió a los participantes que identificaran en qué tipos de técnicas OMT los estudiantes de medicina osteopática deberían ser competentes al tratar a los ancianos. Para cada ronda, se les recordó a los participantes por correo electrónico, teléfono personal y contacto en persona para completar las clasificaciones Los participantes recibieron de 4 a 6 semanas para responder a las solicitudes de encuesta antes de la solicitud posterior. Se hizo todo lo posible para garantizar una tasa de finalización del 100%.

Resultados

Se identificaron 14 competencias para la encuesta de primera ronda, 7 de las cuales se relacionaron con el nuevo dominio de OMM (es decir, en relación con OPP u OMT) y 7 de las cuales se relacionaron con los dominios existentes. La primera ronda fue enviada a 46 médicos osteópatas: 36 miembros de ECOP y 10 geriatras.

Se recibieron respuestas de 26 médicos osteópatas de enero de 2011 a abril de 2011, para una tasa de respuesta de primera ronda del 57%. De los 36 miembros de ECOP, 17 completaron la encuesta, con una tasa de respuesta del 47%. De los 10 geriatras, 9 completaron la encuesta, con una tasa de respuesta del 90%. La Tabla 1 muestra las 14 competencias propuestas que se enviaron en la primera ronda, clasificadas por 9 dominios. Veinticuatro respuestas se recibieron a tiempo para resumirlas para la segunda ronda, que se realizó en abril de 2011. Las respuestas medias de la primera ronda se enviaron de vuelta a quienes respondieron a la primera encuesta. Además, se generaron 3 nuevas competencias durante la primera ronda de calificaciones y se agregaron a la segunda ronda de calificación.

Veintidós médicos respondieron a la segunda ronda de calificación; 15 eran miembros de ECOP (tasa de respuesta, 82%), y 7 eran geriatras (tasa de respuesta, 78%). Las respuestas a la segunda ronda fueron revisadas por los autores. Se determinó que el criterio para aceptar una competencia era una calificación de 4 («muy importante y debe agregarse como una competencia») dada por el 80% de los calificadores. El acuerdo del 80% se encuentra dentro del rango de niveles de acuerdo utilizados por otros autores.16 El Cuadro 2 enumera las competencias que no fueron aceptadas en base a este criterio, y el Cuadro 3 enumera las competencias que fueron aceptadas. Las competencias propuestas que no se relacionaban directamente con OMM se distribuyeron entre los 8 dominios existentes (gestión de medicamentos, trastornos cognitivos y del comportamiento, capacidad de autocuidado, caídas, equilibrio y trastornos de la marcha, planificación y promoción de la atención sanitaria, presentación atípica de la enfermedad; cuidados paliativos y atención hospitalaria para ancianos). Este proceso produjo 7 competencias propuestas para el nuevo dominio OMM y 10 para los otros 8 dominios. Al final del proceso de creación de consenso, 6 de las 7 competencias relacionadas con OMM alcanzaron el consenso de 80% de acuerdo como «muy importante». De las 10 competencias propuestas para los dominios existentes, ninguna superó el 80%. Además, se les preguntó a los participantes si pensaban que las competencias OPP para los estudiantes de medicina osteopática deberían incluir técnicas OMM específicas. De los 22 participantes que respondieron en la segunda ronda, 13 (59%) estuvieron de acuerdo en que las competencias de OPP para estudiantes de medicina osteopática en geriatría deberían incluir técnicas específicas de OMT. Curiosamente, 5 de 7 geriatras favorecieron el requisito de competencias en técnicas OMT específicas, pero 8 de 15 participantes ECOP favorecieron este requisito. De los 13 participantes que prefirieron requerir competencias específicas en técnicas de OMT, todos pensaron que los tejidos blandos, la liberación miofascial, la energía muscular, la tensión ligamentosa equilibrada, linfática y cepa de tracción eran técnicas OMT que los estudiantes de medicina osteopática deberían saber cómo usar en los ancianos . Doce respondieron que a los estudiantes se les debe exigir que aprendan costillas y técnicas craneales, y 10 respondieron que a los estudiantes se les debe exigir que aprendan articulación o técnicas Still. De estos 13 participantes, se deben evitar 8 competencias de pensamiento en técnicas de alta velocidad y baja amplitud (HVLA) para los ancianos.
Comentario

Los autores utilizaron los 8 dominios existentes desarrollados por Leipzig et al8 y crearon un noveno dominio para las competencias que se relacionan directamente con OMM. Este desarrollo es similar a la recomendación de la Fuerza de Tarea de Competencia Central patrocinada por AOA de mantener un dominio separado para la Filosofía Osteopática y la Medicina Osteopática Manipuladora. ¿Por qué solo las competencias propuestas en el dominio OMM cumplen el umbral de consenso? Es natural pensar que las competencias en los dominios no OMM se relacionan más con los principios osteopáticos y los del dominio OMM que con las prácticas osteopáticas, ya que el dominio OMM se relaciona directamente con las competencias OMT. Si es así, la clasificación más baja de los dominios que no pertenecen a OMM podría sugerir que los principios fueron menos valorados que las prácticas. O podría significar que la distinción filosófica entre las profesiones médicas osteopática y alopática es insignificante, al menos en el campo de la geriatría. Cavalieri ha argumentado que la geriatría se combina muy bien con la filosofía osteopática, porque ambos campos enfatizan la función y el cuidado holístico. Sin embargo, una mirada más cercana a las 10 competencias propuestas no OMM muestra que estas son competencias en habilidades de práctica clínica, no principios específicos. Las competencias pueden estar influenciadas por principios o filosofía, pero siguen siendo habilidades clínicas. Por ejemplo, una de las competencias propuestas bajo el dominio de «planificación y promoción de la atención médica» establece que los estudiantes de medicina osteopática deberían poder hacer recomendaciones para programas de ejercicios basados ​​en la funcionalidad. Los participantes clasificaron la importancia relativa de esta habilidad clínica particular, no el valor del principio de que la estructura afecta la función. Sus clasificaciones indican la importancia relativa de cada competencia, no la importancia relativa de ningún principio o filosofía particular que pueda informar una competencia particular. Para los dominios que no pertenecen a OMM, las competencias existentes ya abordan las habilidades más importantes, y muchas de las nuevas habilidades propuestas se superponen un poco con las existentes. Además, ninguna de las competencias existentes abordaba las habilidades que se relacionan directamente con OMT en los ancianos. Por lo tanto, no debe sorprender que las competencias propuestas relacionadas con OMM obtuvieran el mejor puntaje. Otra consideración es que la técnica Delphi refleja el consenso, no la inclusión. El proceso no produce una lista completa de todas las competencias OPP para un campo dado, sino una lista que refleja un alto grado de consenso para los ítems identificados como «muy importantes». La lista resultante no significa que otras competencias en OPP no sean importante o no existe. Los 6 ítems que superaron el umbral del 80% representan solo el consenso sobre qué competencias mínimas en el campo de los estudiantes de medicina osteopática geriátrica deben cumplir en la graduación. Una de las 2 competencias de más alto rango (Tabla 3) se relaciona con la identificación de la postura y las anomalías de la marcha que contribuyen a los trastornos de la marcha y el equilibrio. Es bien sabido que los trastornos de la marcha y el equilibrio son los principales factores de riesgo de caídas, y las caídas en los ancianos causan una morbilidad y mortalidad considerables.18-20 Identificar estas anomalías
es el primer paso hacia el tratamiento apropiado. Es relevante que una serie de ensayos clínicos pequeños sugieran OMM como una modalidad de tratamiento prometedora para mejorar los trastornos de la marcha y el equilibrio en los ancianos.21-24 Por estas razones,
no es de extrañar que esta competencia se clasificó tan alto. La otra competencia de más alto rango refleja la necesidad de que los estudiantes de medicina osteopática conozcan las contraindicaciones relativas y los efectos adversos de la OMM en los ancianos. Antes de que cualquier tratamiento pueda ser utilizado de manera competente, el profesional debe conocer sus riesgos y efectos adversos. Vick et al revisaron la literatura mundial entre 1925 y 1993 y encontraron que los eventos adversos serios más comunes relacionados con la manipulación fueron accidentes cerebrovasculares, hernias discales y fracturas óseas, con eventos mayores que ocurren como resultado de técnicas HVLA o manipulación realizada con anestesia. En ese momento, había una ausencia clara de informes con respecto a los eventos de minoradverse de cualquier tipo de efectos adversos relacionados con la manipulación y sin mencionar las lesiones causadas por la energía muscular, las técnicas indirectas o fasciales. Desde 1993, un creciente cuerpo de informes ha mejorado nuestra comprensión de la incidencia y naturaleza de los efectos relacionados con la manipulación y la relación. Una revisión de 200926 de la manipulación espinal se basó principalmente en informes de casos más nuevos y encuestas, y los revisores encontraron que entre el 33% y el 61% de los pacientes experimentaron molestias locales transitorias o dolor irradiado. Una revisión de 2011 realizada por Ernst y Posadzki27 de 10 ensayos clínicos de manipulación quiropráctica encontró que 3 de estos estudios informaron efectos adversos similares; la incidencia fue entre 8% y 30%. Ernst y Posadzki fueron críticos de la calidad de los ensayos clínicos quiroprácticos: solo 3 de los 10 ensayos informaron efectos adversos. Además, estos informes26,27 parecen ser principalmente manipulación de tipo HVLA y no son específicos de los ancianos. En el estudio multicéntrico de neumonía osteopática en personas mayores (MOPSE) 28, la incidencia de dolores musculoesqueléticos transitorios autoinformados y dolor fue del 22% en el grupo de tratamiento, 7% en el grupo simulado y 7% en el grupo de atención convencional. El protocolo MOPSE era
utilizado en una población más vieja (edad ⩾50 años) y utilizado
técnicas más suaves de HVLA OMT, como tejidos blandos,
articulación y técnicas miofasciales. 29 En una clínica
prueba de 25 personas con pulmonar obstructiva crónica
trastorno de 50 años o más, 30 la incidencia de postratamiento
dolor o dolor musculoesquelético fue del 6% para
el grupo de control táctil mínimo, 17% para el torácico
bomba linfática con grupo de activación, 19% para el torácico
bomba linfática sin grupo de activación, 15% para
el grupo de aumento de costillas, y 13% para la liberación miofascial
grupo.

Sorprendentemente, estos datos sugieren que en los ancianos,
incluso una técnica OMT tan suave como la liberación miofascial
puede causar dolor muscular postratamiento el doble de frecuencia
como un toque ligero. Claramente, todavía tenemos mucho que aprender sobre efectos adversos de diferentes tipos de técnicas OMT
en cada grupo de edad. Los ensayos clínicos de OMT deben rutinariamente informar los tipos y la frecuencia de posibles efectos adversos los efectos que pueden ocurrir durante el curso de la prueba.27
La tercera competencia en la Tabla 3 requiere que la osteopática
estudiantes de medicina aplican OMT a una muy amplia
rango de condiciones al afirmar que el estudiante debe ser
competente para usar OMT para «manifestaciones somáticas de
trastornos físicos, cognitivos y del comportamiento. «Esta competencia
destaca el uso de OMT en la atención al final de la vida,
que es un aspecto importante de la atención a personas mayores. La competencia implica que OMT puede usarse para aliviar el dolor y el sufrimiento durante la atención al final de la vida. En una encuesta de 66 osteopáticos médicos involucrados en la atención al final de la vida, 31 48 (79%) acordó que el uso de osteopatico

las habilidades de diagnóstico y tratamiento aumentaron su capacidad de proporcionar atención de calidad para pacientes terminales. Desafortunadamente, muy pocos estudios clínicos proporcionaron evidencia de que la OMM es efectiva para aliviar los síntomas comunes al final de la vida, como náuseas, estreñimiento y ansiedad. En un ensayo clínico aleatorizado controlado por Goldstein et al, 32 OMT no logró mejorar las puntuaciones de náuseas y vómitos en pacientes postoperatorios de histerectomía abdominal total. Los resultados de un estudio piloto de niños con parálisis cerebral33 sugirieron que en los ancianos, incluso una técnica de OMT tan suave como la liberación miofascial puede causar dolor muscular postratamiento dos veces más frecuente que el tacto leve. Claramente, todavía tenemos mucho que aprender sobre efectos adversos de diferentes tipos de técnicas de OMT en cada grupo de edad. Los ensayos clínicos de OMT deben informar rutinariamente los tipos y la frecuencia de los posibles efectos adversos que pueden ocurrir durante el ensayo. La tercera competencia en la Tabla 3 requiere que los estudiantes de medicina osteopática apliquen OMT a una amplia gama de condiciones al establecer que el estudiante debe ser competente para usar OMT para «manifestaciones somáticas de trastornos físicos, cognitivos y del comportamiento». Esta competencia destaca el uso de OMT en la atención al final de la vida, que es un aspecto importante de la atención a personas mayores. La competencia implica que OMT puede usarse para aliviar el dolor y el sufrimiento durante la atención al final de la vida. En una encuesta de 66 médicos osteópatas involucrados en la atención al final de la vida, 31 48 (79%) estuvieron de acuerdo en que el uso de habilidades de diagnóstico y tratamiento osteopático aumentó su capacidad para proporcionar atención de calidad para pacientes terminales. Desafortunadamente, muy pocos estudios clínicos proporcionaron evidencia de que la OMM es efectiva para aliviar los síntomas comunes al final de la vida, como náuseas, estreñimiento y ansiedad. En un ensayo clínico aleatorizado controlado por Goldstein et al, 32 OMT no logró mejorar las puntuaciones de náuseas y vómitos en pacientes postoperatorios de histerectomía abdominal total. Los resultados de un estudio piloto de niños con parálisis cerebral sugirieron que la OMT podría ser útil para controlar el estreñimiento crónico. En un estudio de 195 pacientes que recibieron OMT en el hospital, 34 144 de 160 encuestados (90%) informaron que OMT redujo su ansiedad y 156 de 160 encuestados (98%) informaron que OMT mejoró su nivel de comodidad general. Mientras que, en general, se considera que la OMT es útil para la atención al final de la vida y para promover la comodidad, se necesita más investigación para confirmar esta creencia y para discernir qué aplicaciones de OMT son más eficaz. Las siguientes 2 competencias en la Tabla 3 abordan cómo OMM se puede adaptar para su uso con personas mayores. Los ancianos podrían ser tratados con OMM tanto en la atención aguda como a largo plazo, lo que significa que los pacientes a menudo necesitarán ser examinado y tratado en una silla de ruedas o cama de hospital. También se espera que los estudiantes de medicina osteopática justifiquen su elección de técnica en función de las necesidades individuales del paciente anciano. En su artículo clásico «Formulación de una receta para la manipulación osteopática», Kimberly35 discute los principios para elegir una técnica OMT, luego ajusta la dosis y la frecuencia para adaptarse a la persona. En relación con esta discusión, Dodson36 enfatizó que «todo el tratamiento está relacionado con la dosis» en su discusión sobre la terapia manipulativa en el paciente geriátrico. Dodson escribió que el tipo y la cantidad de tratamiento dependen del problema; la condición anatómica, fisiológica y psicológica del paciente; y la habilidad del médico. Se prescribe un régimen OMT, al igual que un régimen de medicamentos, para adaptarse al paciente individual. La última competencia en la Tabla 3 aborda el uso de OMT para mejorar el rango de movimiento de las articulaciones y la función general. La mejora de la función y la independencia son objetivos principales en la medicina geriátrica. Esta competencia particular quizás sea mejor apoyada por Hoefner, de 37 años, quien discute cómo la OMT se puede utilizar para mejorar la circulación de fluidos, profundizar la respiración, estirar las fundas fasciales y, en general, mejorar la movilidad en los ancianos. Una amplia revisión de las técnicas de manipulación para los ancianos38 resaltó el uso de la técnica de Spencer para movilizar el rango de movimiento en el hombro. Knebl et al, 39 en un ensayo clínico aleatorizado controlado, sugirieron que la técnica de Spencer mejora la función en los ancianos con un rango de movilidad restringido en el hombro.

Un beneficio del desarrollo de competencias específicas para OPP es que la educación basada en competencias se ha establecido durante mucho tiempo como el estándar para el desarrollo curricular. Al crear marcadores de logros en diferentes niveles de educación, los aprendices pueden ser monitoreados más efectivamente para el desarrollo apropiado de sus habilidades. Este monitoreo disminuye la variabilidad de la capacitación entre las instituciones y mejora la atención y seguridad del paciente. ¿Deberíamos exigir que los estudiantes de medicina osteopática sean competentes en tipos específicos de técnicas de OMT para los ancianos y, de ser así, cuáles? Una pequeña mayoría de los participantes (13 de 22 [59%]) estuvieron a favor de requerir que los estudiantes sean evaluados por su competencia en técnicas específicas de OMT. Los geriatras con mayor frecuencia favorecieron la evaluación  tipos de técnicas específicas en relación con sus colegas NMM / OMM. Este hallazgo puede ser el resultado de geriatras que perciben ciertas técnicas como más seguras que otras, mientras que los especialistas en NMM / OMM tienden a ver todas las técnicas como potencialmente viables con limitaciones basadas en el juicio de pacientes  y profesionales individuales. De los que sí querían técnicas específicas evaluadas, hubo acuerdo unánime en que los tejidos blandos, la liberación miofascial, la energía muscular, la tensión ligamentosa equilibrada, la linfática y el contrafuerte son técnicas en las que los estudiantes de osteopática deberían ser competentes para tratar a los ancianos. Hubo menos consenso con respecto a la elevación de costillas, las técnicas craneales y la técnica articulatoria o Still. Sin embargo, algo más de la mitad pensó que HVLA debería excluirse como una competencia requerida para los estudiantes de medicina osteopática que tratan a los ancianos. Los estándares de ECOP no incluyen la edad como una contraindicación absoluta para la técnica de HVLA. Las exclusiones de la técnica HVLA se evalúan según los factores de riesgo, incluidos los antecedentes de osteoporosis, los procedimientos quirúrgicos para la articulación, la osteomielitis y la tolerancia del paciente. Un paciente de 65 años sin factores de riesgo se puede tratar con la técnica HVLA si el médico considera que es apropiado.

Este estudio tiene algunas limitaciones. Se encuestó a más especialistas de NMM / OMM que a especialistas geriátricos. Este desequilibrio en los números se ve compensado en cierta medida por la menor tasa de respuesta de los especialistas NMM / OMM (47%) en relación con los especialistas en geriatría (90%). Al prestar más apoyo a los resultados del proyecto, el comité completo de ECOP respaldó la lista de competencias propuestas en su reunión de otoño de 2011. El nuevo dominio de «Osteopathic Manipulative Medicine» y las 6 competencias incluidas bajo este título deben considerarse como un estándar mínimo de capacitación para todos los estudiantes de medicina osteópata graduados. Se espera que muchos estudiantes de medicina osteopática excedan estos estándares.

Conclusión

Se deben desarrollar las competencias recomendadas por la Fuerza de Tarea AOA Core Competency 2003 en OMM que sean apropiadas para cada especialidad.12 La Comisión de Acreditación Universitaria de Osteopatía de la AOA es el organismo que determina y establece los requisitos para las COM. Involucramos a los miembros de ECOP en este proceso debido a su misión y experiencia. Aunque no establecen pautas para todas las escuelas, controlan sus respectivos planes de estudio e influyen en la educación en todos los niveles de la profesión. En el presente estudio, aspiramos a llegar a un consenso nacional, uno que las escuelas de medicina osteopática, residencias y becas podrían aprovechar para crear estándares y expectativas para los médicos osteópatas con respecto a la mejor atención de los pacientes geriátricos.  El proceso que usamos incluía una asociación entre ECOP y expertos osteopáticos reconocidos en medicina geriátrica.

Esta asociación única puede servir como modelo para desarrollar competencias osteopáticas apropiadas para especialidades en otras especialidades de práctica. El proceso de creación de consenso de Delphi es bastante sencillo y puede adaptarse para adaptarse a una variedad de situaciones. El establecimiento de puntos de referencia ayudará a las instituciones a adaptar sus planes de estudios y herramientas de evaluación del desempeño para lograr un nivel de competencia en todas las escuelas de medicina osteopática.

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La seguridad y eficacia de los procedimientos y tratamientos médicos son la preocupación de todos los profesionales de la salud, los contribuyentes, los responsables de las políticas y los consumidores públicos de estos servicios. Incluso antes del informe de 2001 del Instituto de Medicina, Cruzando el Siglo de la Calidad, la Asociación Osteopática Americana (AOA) había promovido y fomentado la documentación de la calidad, seguridad y eficacia de la medicina osteopática, incluido el tratamiento de manipulación osteopática (OMT), en sus facultades acreditadas, en hospitales y en las prácticas privadas de sus miembros. En 1999, el National Quality Forum (NQF) se formó como una organización de membresía privada, sin fines de lucro, para usar un proceso consensuado para desarrollar e implementar una estrategia nacional de medición e información de la calidad de la atención médica. En 2002, en base a la literatura disponible y la opinión de expertos en ese momento, y debido al registro documentado de seguridad de OMT, el NQF aceptó la recomendación de AOA de enumerar la discapacidad o muerte por manipulación espinal como un evento adverso grave (SAE) notificable, ya que es inesperado, involuntario, mensurable y prevenible. Muchas organizaciones y estados han utilizado la información y las recomendaciones recopiladas por el Instituto de Medicina y NQF para establecer políticas, estatutos y leyes relacionadas con la seguridad del paciente, medidas de calidad estándar y el informe de los SAE. En 2004, el estado de Nueva Jersey, por ejemplo, aprobó la Ley de seguridad del paciente, que «exige que todos los centros de atención médica autorizados por el Departamento de Salud y Servicios para personas mayores informen cada evento adverso prevenible grave, definido como un evento adverso prevenible , y resulta en una muerte paciente, pérdida de un cuerpo parte, discapacidad o pérdida de la función corporal que dura más de siete días o aún está presente en el momento del alta. «3 En California, la legislación (SB 1301) se promulgó en julio de 2007 según las recomendaciones de NQF. Uno de los 28 eventos adversos definidos por el Código de Salud y Seguridad, Sección 1279.1, es «Muerte del paciente o discapacidad grave debido a la terapia de manipulación espinal realizada en el establecimiento de salud». Sin embargo, no solo ha habido una escasez de EAG por la columna vertebral manipulación informada por los estados y otras instalaciones de atención médica, pero en 2011, el NQF recomendó eliminar este SAE porque «se dirige a un grupo específico de proveedores de atención médica» y «está relacionado con el comportamiento del proveedor individual en lugar de los sistemas de seguridad de las instalaciones». que todos los médicos osteópatas son competentes en el uso de OMT de forma segura y adecuada, la Asociación Americana de Facultades de Medicina Osteopática y la Junta Nacional de Examinadores Médicos Osteopáticos incluyen documentación de competencia en OMT por todos los estudiantes de medicina osteopática todos los médicos que optan por obtener la licencia osteopática y certificación de la junta.6-8 Además,
Los médicos osteópatas que buscan una mayor capacitación en OMT pueden acceder a cursos de educación médica continua a través de conferencias osteopáticas locales, regionales y nacionales y grupos de especialidades, como la Academia Estadounidense de Osteopatía. Debido a la seguridad y eficacia de OMT, 2 documentos de posición AOA, 9,10 uno de los cuales se ha convertido en una guía nacional de práctica clínica, 10 promueven el uso de OMT para dolor de cuello y espalda, respectivamente. Además, varios estudios clínicos prospectivos de gran envergadura han demostrado la seguridad y eficacia de la TMO como complemento de la atención médica estándar11-14. Según una revisión de los artículos durante más de 6 décadas, se calcula que los EAS de OMT son tan poco comunes que un prospecto, Un ensayo clínico aleatorizado y controlado con placebo para evaluar la incidencia real en la práctica clínica tendría un costo prohibitivo, requiriendo miles de encuentros con pacientes con OMT. Por lo tanto, la recopilación de datos sobre los EAG es más pragmática a través de una red de investigación basada en la práctica (PBRN). DO-Touch.NET PBRN, que se estableció en 2010 y está centrado en A.T. Todavía la Universidad Kirksville College of Osteopathic Medicine en Missouri, se compone de médicos osteópatas de todo el país. Bajo la dirección de Brian F. Degenhardt, DO, DO-Touch.NET PBRN investigó la incidencia y los tipos de eventos adversos informados por el paciente inmediatamente después de OMT. En este número de la JAOA, Degenhardt et al16 informan sobre los hallazgos de su encuesta a más de 880 pacientes, totalizando más de 1800 encuentros con médicos que utilizan procedimientos de manipulación osteopática (todos menos 2 médicos fueron DO formados y licenciados en EE. UU .; uno era MD y el otro un osteópata capacitado en el extranjero). Para limitar el sesgo de notificación, los pacientes informaron cualquier evento adverso inmediatamente después de OMT directamente a los investigadores. Los eventos adversos generalmente fueron leves (p. Ej., Dolor / malestar) y no se informó SAE.16 Es el mayor estudio prospectivo sobre los eventos adversos informados por los pacientes de OMT según lo provisto por los médicos en el PBRN. Eventos adversos de la terapia manual realizada por no osteopática los médicos se han documentado principalmente después de procedimientos similares a OMT de alta velocidad y baja amplitud.17,18 Sorprendentemente, Degenhardt et al16 describen un perfil de eventos adversos muy diferente de las técnicas de alta velocidad, baja amplitud y los diversos procedimientos de OMT utilizados. En general, la incidencia de eventos adversos de OMT según lo informado por Degenhardt et al16 es mucho menor de lo que ha sido estimado por publicaciones anteriores que utilizan datos retrospectivos. El valor de la investigación PBRN puede verse y apreciarse fácilmente. Se anticipan más datos en este sentido ya que este PBRN continúa analizando su gran base de datos de encuestas de pacientes.

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Después de la extracción dental, la mayoría de los pacientes tienen dolor que dura menos de 1 semana y puede controlarse con analgésicos.

La duración, el tipo y la gravedad del dolor varían como resultado de múltiples factores, como la dificultad del procedimiento de extracción, el estado y la actitud de salud del paciente y el sexo del paciente. 1 Otros síndromes de dolor que pueden aparecer semanas después del procedimiento, aunque son raros, incluyen dolor neuropático, trastorno temporomandibular, cefalea en racimos y dolor en el cuello y la cabeza causado por una disfunción somática. Dolor prolongado y no resuelto debe investigarse para condiciones tales como enfermedades reumatológicas, tumores, migraña o síndrome de dolor miofascial. Las características etiológicas del dolor de cabeza y cuello después de procedimientos dentales son multifactoriales, dependiendo del tipo de procedimiento, la dirección y la cantidad de fuerza utilizada, y los factores predisponentes del paciente (por ejemplo, lesiones previas). El dolor de cabeza y cuello posextracción no es una enfermedad bien documentada, aunque se observa en la práctica clínica. El uso del examen estructural osteopático y la aplicación del tratamiento manipulador osteopático (TMO) apropiado para resolver la disfunción somática puede ser ofrecido por médicos osteópatas como modalidades de tratamiento más allá del tratamiento farmacológico y quirúrgico, o sin ningún tipo de tratamiento. El siguiente caso es un ejemplo del uso de OMT para resolver el dolor de cabeza y cuello en un paciente después de la extracción dental.

Informe de caso
Un hombre de 52 años de edad presentó dolor de cuello, dolor de cabeza y dolor lumbar que comenzó hace 2 semanas. Estos síntomas comenzaron después de la extracción de un diente superior derecho, así como también después de haber estirado demasiado el cuello y sobreexcitado. él mismo mientras empuja un automóvil. Él creía que estos eventos contribuyeron a su dolor. Caracterizó su dolor de cuello como «alfileres y agujas», una sensación que irradiaba a su cabeza sin causar mareos. El dolor mejoró un poco con duchas de agua caliente y aspirina, y empeoró con el movimiento. Describió el dolor en su espalda como la rigidez y la rigidez con el movimiento. Dijo que no tenía debilidad, parestesias o incontinencia intestinal o vesical. El paciente trabajó como vendedor de camiones partes. El historial médico del paciente fue positivo para la hipertensión, depresión y dolor lumbar, que su médico de atención primaria había manejado previamente con OMT. El paciente no tenía alergias medicamentosas conocidas. Sus medicamentos actuales incluyen lisinopril / hidroclorotiazida, 20 mg / 12.5 mg al día; paroxetina, 20 mg al día; y un multivitamínico. Una revisión de los sistemas fue positiva para los ojos doloridos y una sensación de plenitud en su oreja izquierda. El examen físico reveló signos vitales normales. El paciente pesaba 172 lb y tenía una altura de 5 pies 8 pulg. Resultados de cabeza, ojo, oído, nariz y garganta; cardiovascular; pulmonar; y los exámenes neurológicos no fueron notables. El examen musculoesquelético arrojó resultados positivos para la musculatura lumbar y paraespinal cervical flexible y sensible con menor rigidez torácica y lumbar, pero con rango de movimiento intacto. El médico tratante en el momento de esta visita inicial al paciente diagnosticó cepa cervical y cepa lumbar y prescribió paracetamol sobre el mostrador según sea necesario; metaxalona, ​​800 mg, antes de acostarse; ejercicios de rango de movimiento; y una restricción de elevación de no más de 20 lb, con seguimiento en 2 semanas si no mejora. No se realizó una evaluación de la disfunción somática, pero el paciente fue remitido para OMT o tratamiento quiropráctico. El paciente no realizó el seguimiento según lo programado y no vio a un especialista externo. Sin embargo, hizo un seguimiento de 2 meses después de su visita inicial con su médico de atención primaria (P.M.M.) debido a los síntomas continuados. En esta visita de seguimiento de 2 meses, describió dolor de cuello que irradiaba a la parte superior de la cabeza y detrás de los ojos, así como a la zona posterior del brazo derecho. Su dolor de cabeza fue calificado como un 5 constante en una escala de dolor de 10. Él negó debilidad, entumecimiento u hormigueo. El dolor se aliviaría con el ejercicio, las duchas con agua caliente y el uso del relajante muscular. El examen físico en la visita de seguimiento de 2 meses no reveló nuevos hallazgos fuera del sistema musculoesquelético. El examen musculoesquelético reveló sensibilidad y ropiness del músculo paravertebral cervical bilateral. La disfunción somática craneal estaba presente, con disminución de la amplitud y la frecuencia del impulso cranearrítmico en el lado derecho y con una sutura occipitomastoidea derecha restringida. La disfunción somática cervical incluyó la articulación occipitoatlantal rotada con el lado izquierdo derecho (es decir, RRSL) y las vértebras cervicales 3 y 4 rotaron con el lado derecho hacia la derecha (es decir, RRSR). Se descubrió que los primeros bilaterales estaban restringidos en la inhalación, con una disfunción somática superior izquierda. La disfunción somática encontrada en las vértebras torácicas 6 a la 8 fue neutra rotada por el lado izquierdo (es decir, NRLSR). Se encontró un punto tierno de bíceps derecho. No se encontró ningún punto sensible al tríceps. La disfunción craneal se abordó utilizando levantamientos parietales y frontales, así como la técnica de extensión v. 8La energía muscular, el contrafuerte de liberación miofascial y las técnicas articulatorias9 se aplicaron a la columna cervical. La disfunción de la columna torácica se trató con la técnica de alta velocidad y baja amplitud, y la disfunción costal se resolvió con la técnica Still. El paciente informó una mejora sustancial en sus síntomas en una visita de seguimiento 1 semana después de recibir OMT. Tenía la resolución de sus dolores de cabeza, un dolor residual mínimo en el cuello y una disminución en la ternura de su brazo. los
el paciente fue nuevamente tratado con OMT en esta visita, con una resolución completa de sus síntomas.

Comentario

La extracción de los dientes es un evento traumático, aunque es un procedimiento necesario, que se usa para tratar pacientes con caries dental grave o maloclusión. Las fuerzas físicas necesarias para realizar una extracción dental a menudo exceden las fuerzas que el cuerpo puede acomodar sin una respuesta adversa. Ratherthan que causa fracturas ortorrenales, la tensión que se introduce en la musculatura craneal y las suturas puede llevar a la desalineación de las articulaciones del hueso craneal11-una desalineación llamada craneal
disfunción somática. La disfunción somática es, por definición, una afección en la cual hay «[i] alteración o alteración de la función de los componentes relacionados del sistema somático (estructura corporal): estructuras esqueléticas, artrodiales y miofasciales, y
elementos vasculares, linfáticos y neuronales relacionados. «El cráneo tiene características anatómicas y fisiológicas palpables únicas que se alteran cuando se produce una disfunción somática. Normalmente, el cerebro y la médula espinal, el líquido cefalorraquídeo, las membranas durales craneal y espinal, los huesos del cráneo y el sacro tienen funciones coordinadas y un patrón de movimiento llamado mecanismo respiratorio primario.

El movimiento que se puede palpar se llama craneal impulso rítmico. Cada componente del mecanismo respiratorio primario debe estar presente y con una disfunción sintomática para una función óptima, que incluye la circulación de fluidos sin obstrucción y la ausencia de aferencias aferentes nociceptivas y durales. La palpación del cráneo para la disfunción somática se enseña en la mayoría de las facultades de medicina osteopática y se utiliza en la práctica por muchos osteopáticos.  William Garner Sutherland, DO, propuso un mecanismo para la inducción de la tensión craneal a través de extracciones dentales. Él teorizó que el apalancamiento de lado a lado utilizado para extraer el diente con pinzas, combinado con la compresión del occipucio posterior causada por el reposacabezas en forma de V comúnmente utilizado en ese momento, produce una disfunción somática de la mandíbula, maxilar, esfenoides y temporal huesos. Aunque el reposacabezas en forma de V no se utiliza comúnmente en odontología moderna, la acción utilizada para extraer un diente se ha mantenido en gran medida sin cambios. El apalancamiento de lado a lado interrumpe la alineación de los huesos del cráneo y puede conducir a la función anormal de los músculos de la masticación y tensión en la duramadre. Ambas estructuras, los músculos y la duramadre, transmiten estímulos dolorosos cuando son anormales. factores estresantes, tales como estiramiento excesivo, se colocan en ellos. Las disfunciones craneales particulares que se inducen variará dependiendo de si un molar superior o inferior fue extraído Estas disfunciones pueden ser anticipadas por saber cómo las suturas craneales están biseladas. El seguimiento el texto describe las cepas craneales que comúnmente ocurren. los descripción no debe verse como las únicas disfunciones craneales que puede estar presente después de las extracciones dentales. En una extracción molar superior, se tira del maxilar inferior y lateralmente y, por lo tanto, incide sobre el
proceso coronoide de la mandíbula. Estos movimientos interrumpen
la alineación normal de la articulación temporo mandibular, una articulación artrodial en la cual la mandíbula se articula con el hueso temporal. El hueso temporal luego se comprime en el occipucio en la sutura occipitomastoidea.

Los movimientos temporoomandibulares articulares incluyen depresión o elevación de la mandíbula abriendo o cerrando la boca,
así como un movimiento de protrusión y retrusión de la mandíbula.
La desalineación de la articulación temporomandibular conduce a
restricción del movimiento, maloclusión, alteración de la tensión de los músculos de la masticación, y posterior cabeza y cuello dolor. El paciente en el presente caso siguió este patrón, con disfunción somática del hueso temporal y occipitomastoideo compresión de sutura. Las extracciones de menor molar tienden a comprimir el temporal hueso en la articulación mandibular en el mismo lado de

la extracción En una extracción de menor molar, el apalancamiento de lado a lado tira hacia abajo de la articulación mandibular inferior. Se induce una mayor tensión en el ligamento esfenomandibular, y el hueso esfenoidal se desplaza hacia abajo y lateralmente en el lado opuesto a la extracción. El hueso esfenoidal forma una parte anatómicamente significativa de la órbita, alberga el seno cavernoso y tiene orificios a través de los cuales los nervios orbitales , arterias y venas pasan. La alteración del tamaño o la forma del foramina puede afectar directamente a las estructuras que pasan a través de ellos. Las 3 ramas del nervio trigémino se encuentran en el esfenoides: el nervio oftálmico (V1) a través de la fisura supraorbitaria, el nervio maxilar (V2) a través del foramen rotundum y el nervio mandibular (V3) a través del foramen oval.

Magoun describe la neuralgia del trigémino en pacientes predispuestos después de extracciones dentales superiores e inferiores como resultado de la disfunción de los huesos temporales, esfenoidales, maxilares y mandibulares. Él documenta la mejora en el paciente
síntomas con la aplicación de varias técnicas craneales a estas áreas. La tensión esfenoidal a través de su efecto en la órbita también puede conducir a un movimiento disfuncional de los músculos extraoculares, muchos de los cuales se unen al tendón anular común que está en el cuerpo principal y las alas menores del hueso esfenoidal. Libina propuso que el espacio entre las se considera que los huesos maxilares y mandibulares funcionan como una sutura craneal. El objetivo de la medicina osteopática es que esta sutura, como todas las otras suturas craneales, tenga un movimiento fisiológico libre de fricción. El movimiento fisiológico del cráneo puede verse afectado.
por maloclusión dental, dientes incorrectamente posicionados y trauma dental. Es importante abordar los movimientos de la mandíbula y el maxilar, no solo cuando la boca está abierta, sino también con el cierre de la boca. Si la maloclusión está presente, el mecanismo craneal se verá afectado por la articulación de la mandíbula con los huesos temporales y, por lo tanto, la unión esfenobasilar. Las prótesis dentales deben ajustarse y ajustarse para no restringir el movimiento, especialmente cuando extendiéndose a través de la línea media de la cara. Las dentaduras postizas ajustadas, los retenedores o los protectores nocturnos pueden ser una causa de disfunción craneal.

Aunque la disfunción muscular no se trató específicamente en el presente caso, el dolor del paciente fue consistente con los patrones de la escápula del elevador y el dolor del punto desencadenante del trapecio. El paciente describió el dolor que proviene de la base del cráneo y el cuello y que irradia al órbita y el vértice y al brazo derecho. Un punto desencadenante se define como «un foco de hiperirritabilidad en un tejido que, cuando se comprime, es localmente sensible y … da lugar a dolor y sensibilidad referidos». Un punto de activación en las fibras superiores del trapecio se refiere al dolor en el costado del ir a la órbita Los puntos de activación del trapecio inferior se refieren al área supraescapular. El punto de activación en los omóplatos del elevador se irradia hacia abajo por el hombro hacia el brazo posterior16, de acuerdo con la descripción del dolor del paciente sin puntos sensibles dentro del brazo posterior. El componente muscular de estos síntomas podría deberse a una mayor tensión muscular relacionada con la ansiedad y el dolor durante la extracción del diente, así como a la disfunción craneal continua que no se trató durante meses. La evaluación de la disfunción somática muscular o los puntos desencadenantes pueden ayudar en el tratamiento de este tipo de afecciones. En el transcurso de una visita al consultorio de 15 minutos, los movimientos de todos los aspectos de la cara y el cráneo no se pueden palpar ni evaluar. Centrarse en áreas clave de restricción, incluyendo la sutura occipitomastoidea, la articulación occipitoatlonal y los huesos temporales, pueden proporcionar la base de un plan de tratamiento. Abordar estas áreas clave con OMT puede conducir a una mejora clínicamente significativa en el movimiento y los síntomas craneales del paciente.

Conclusión

El dolor de cabeza y cuello son quejas comunes atendidas por médicos de atención primaria. El presente caso enfatiza la necesidad de incluir una historia completa de trauma musculoesquelético y un examen físico al evaluar a los pacientes. La disfunción somática cervical y craneal puede ser causada por un traumatismo dental. Una descripción de los traumatismos dentales debería indicar al médico osteópata que examine el cráneo y la columna cervical para detectar disfunción somática. Aunque algunos médicos osteópatas consideran que la palpación craneal es una habilidad avanzada, esto no debería impedir que todos los médicos osteópatas tengan un índice de sospecha de la textura del tejido. cambios o de la palpación de la musculatura suboccipital para tales cambios. Si la musculatura suboccipital del paciente tiene cambios en la textura del tejido y si el paciente tiene antecedentes de traumatismos dentales, una estrategia de tratamiento adecuada sería realizar OMT o referir al paciente a un especialista en medicina neuromusculoesquelética / medicina manipuladora osteopática si el médico de atención primaria no puede para realizar OMT.

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LA OSTEOPATÍA PARA PACIENTES CON MIGRAÑA Y CEFALEA TENSIONAL