Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades estiman que de los 1,4 millones de las personas que sufren lesiones cerebrales traumáticas (TBI, por sus siglas en inglés) anualmente, 235,000 están hospitalizadas y 50,000 mueren. El número total de TBIs en los Estados Unidos ha aumentado en un 58% durante la última década, lo que lleva a un aumento constante de los gastos de atención de salud. Se recomienda un enfoque multimodal para el tratamiento y la rehabilitación de pacientes después de una TBI, aunque aún no se ha determinado la combinación más efectiva de movilidad.3 La TBI grave puede provocar disfunción somática craneal y extracraneal. Históricamente, la TBI aguda aguda se considera una contraindicación potencial para OMT4; por lo tanto, faltan investigaciones sobre los beneficios y riesgos potenciales de la OMT en este contexto.5,6 Sin embargo, nuestro centro regional de traumatología apoya un programa de residencia en medicina osteomática / medicina neuromuscular que brinda OMT para pacientes con lesiones.

Los médicos en este programa son consultados regularmente por el servicio de cirugía de trauma para proporcionar OMT para el cuidado agudo de pacientes con TBI grave. Describimos a 2 pacientes con TBI grave que fueron tratados con OMT como parte constante de la atención multimodal aguda para pacientes hospitalizados. Por lo que sabemos, esta es la primera descripción publicada de OMT para el tratamiento de la LCT aguda grave. Nuestro objetivo es estimular el interés en promover la investigación en OMT para la disfunción somática relacionada con TBI. La aprobación de la junta de revisión institucional se obtuvo de SBH Health System para estos informes de casos (SBH IRB 2015.12 y 2015.83).

Caso 1

Un hombre sano de 21 años se cayó de 4 pisos y fue ingresado en el centro de trauma el mismo día. La puntuación de coma de Glasgow (GCS) posterior a la reanimación fue de 7 en una escala de 3 (que indica peor respuesta ocular, verbal y motora) a 15 (que indica mejor respuesta ocular, verbal y motora). Los resultados de la tomografía computada revelaron hematomas epidurales multicompartamentales, hematomas subdurales e intraparenquimatosos, edema cerebral difuso (Figura 1) y múltiples fracturas de LeFort y craneal. El ojo izquierdo del paciente era proptótico sin reactividad. Las lesiones extracraneales se limitaron a procesos transversales cervicales izquierdos, fracturas de clavícula derecha y lesiones de tejidos blandos variados.

Durante la consulta de medicina de manipulación osteopática / medicina neuromuscular en la unidad de cuidados intensivos quirúrgicos en el día 4 del hospital, su GCS fue 6. Las disfunciones somáticas se palparon, incluido un movimiento sustancialmente reducido en la base del cráneo, asimetría del hueso facial y asimetría y un rango restringido de movimiento. en la columna cervical, columna lumbar, costillas y extremidad superior derecha. La OMT suave se usó para controlar áreas de disfunción somática. Las técnicas utilizadas incluyeron tensión equilibrada de los ligamentos y liberación miofascial. El paciente recibió un total de 24 sesiones de OMT durante su hospitalización de 42 días. Durante su curso en el hospital, la gravedad de la asimetría y la amplitud de movimiento restringida de las áreas afectadas disminuyeron gradualmente, evidencia palpatoria de una mejor disfunción somática. Para el día 7 en el hospital, el GCS del paciente había mejorado a 11. El día 28 en el hospital, se volvió verbal y para el día 31 en el hospital, hablaba con fluidez. La visión en su ojo izquierdo mejoró. No fue necesaria la intervención quirúrgica durante la hospitalización del paciente, y no tuvo resultados adversos asociados con la OMT. El paciente fue dado de alta con un GCS de 15.

Caso 2

Un hombre sano de 54 años se presentó en el centro de trauma con quejas de mareo y debilidad que llevaron a una caída ese mismo día. Quince días antes, un automóvil lo golpeó y lo ingresaron en otro hospital local con un hematoma subdural de 6 mm en el área frontotemporoparietal derecha. Después de la observación en el hospital local, fue dado de alta en su estado mental de referencia, pero con una persistente queja de mareos.

Los resultados de la tomografía computarizada después de la caída posterior revelaron un aumento del hematoma subdural del lado derecho con un desplazamiento de la línea media de 10 mm y una nueva hemorragia subaracnoidea parietal derecha (Figura 2). La paciente se sometió a una craneotomía derecha emergente con evacuación del hematoma subdural y control de la hemorragia. En la consulta inicial, el paciente tenía un GCS de 14, y se quejaba de cefalea persistente y mareos. La disfunción somática incluía un rango de movimiento de la base del cráneo sustancialmente restringido, asimetría.
de los huesos temporales, rotación vertebral cervical superior asimétrica con preferencia de rotación hacia la derecha y reducción de la excursión respiratoria del diafragma toracoabdominal.

El paciente fue tratado con OMT en la unidad de cuidados intensivos posquirúrgicos en el día 1. En el hospital, se realizó una OMT suave, incluida la tensión ligamentaria equilibrada y la liberación miofascial, con atención centrada en el cráneo, el diafragma y las vértebras cervicales. El paciente recibió 5 sesiones de OMT en el transcurso de su hospitalización de 8 días. Para el día 3 en el hospital, no informó dolor de cabeza ni mareo ni eventos adversos asociados con la OMT. Durante el curso del tratamiento, su disfunción somática, regularmente en la columna cervical, palpable mejoró. El paciente fue dado de alta a domicilio con aGCS de 15.

Discusión

Se utilizó tratamiento de manipulación osteopática en el manejo agudo de los 2 casos actuales de TBI grave, incluido 1 paciente tratado después de una craneotomía cuya disfunción somática craneal y extracraneal mejoró. Si bien la incorporación de OMT al tratamiento agudo de la TBI grave es un lugar común en nuestra institución, este es el primer informe publicado de OMT para la TBI grave en el contexto de la atención de agudos, según nuestro conocimiento. Los informes de casos no pueden utilizarse para extraer conclusiones de riesgo o beneficio; sin embargo, existen múltiples beneficios teóricos en el tratamiento de pacientes con disfunción somática en el contexto de una TBI aguda grave que puede informar el futuro investigación.

Modulación del dolor

El dolor de cabeza es común después de la craneotomía y es el tipo de dolor más frecuente después de una TBI. Los mecanismos fisiopatológicos del dolor de cabeza después de una craneotomía o un TBI no se conocen bien. Tal dolor puede deberse en parte a la inflamación local, a la activación nociceptiva del músculo pericraneal y al tejido blando, o al daño a los nervios aferentes durostales periosteales o intracraneales trigeminos.10,11 Aunque el parénquima cerebral carece de nociceptores, la investigación ha demostrado que los estímulos no quirúrgicos son quirúrgicos las incisiones o la inflamación pueden causar sensibilización del sistema nervioso central y promover la persistencia del dolor o la hiperalgesia. La sensibilización del sistema nervioso central en segmentos específicos de la médula espinal puede palparse a medida que la textura del tejido cambia en los miotomas correspondientes de la musculatura paraespinal. Se ha demostrado que la disminución de los umbrales de activación nociceptiva medidos por electromiografía se corresponde con estos hallazgos palpatorios.13 La longitud del huso muscular puede establecerse incorrectamente mediante la activación de la neurona motora mejorada en un segmento sensibilizado y la relajación
la musculatura paraespinal con OMT puede permitir que la longitud del huso muscular se restablezca, lo que disminuiría la entrada nociceptiva y propioceptiva en la médula espinal. En los 2 casos actuales, la disfunción somática mejoró paralelamente a la mejora del dolor, particularmente el dolor de cabeza. El mecanismo exacto del alivio del dolor después del tratamiento de la disfunción somática con OMT requiere más investigación y, según el conocimiento de los autores, aún no se ha estudiado específicamente en el establecimiento de TBI aguda grave. Sin embargo, se ha demostrado que la OMT disminuye el dolor en numerosos entornos, incluso después de la operación.

Mareo

Una complicación común de la TBI, el mareo ocurre en hasta el 80% de los pacientes con TBI en los primeros días de la lesión19 y permanece en aproximadamente el 18% de estos pacientes durante 2 años después de la lesión.20 El mareo generalmente se resuelve después de 2 meses, pero puede persistir. 21 Se ha demostrado que el tratamiento de manipulación osteopática disminuye los síntomas del mareo.

Para el paciente en el caso 2, el mareo fue una complicación debilitante después de su TBI inicial, lo que resultó en una marcha inestable y una TBI grave subsiguiente. Este mareo después de someterse a una craneotomía. Una posible causa estructural de este mareo incluye disfunción somática cervical: fallo en el encendido de las señales propioceptivas en las articulaciones intervertebrales cervicales superiores, los músculos, las inserciones de los ligamentos y los husos musculares ubicados en los músculos posturales cervicales profundos23,24. Se trató al paciente en el caso 2. OMT, y su mareo se resolvió.

Drenaje de fluidos

En los dos casos actuales, observamos una mejoría en la disfunción somática de los huesos craneales, con más simetría y mayor rango de movimiento que los huesos craneales y el sistema dural. Los senos venosos durales se localizan en la unión bifurcada de las membranas durales entre las capas perióstea y meníngea; por lo tanto, los trastornos en la tensión de las membranas durales pueden dar lugar a trastornos de la estructura del seno venoso y drenaje subóptimo.25 Las múltiples uniones de los tejidos durales a las estructuras óseas en el cráneo crean un alojamiento complejo de los senos sagitales superior e inferior.26 Desplazamiento de los huesos temporales, occipucios o frontales pueden alterar las tensiones a través de este sistema dural, lo que hace que la forma oval abierta de la luz de los senos venosos durales se estreche.27 En 2015, Louveau et al28 identificaron vasos linfáticos en funcionamiento que corren paralelos a los senos venosos durales . Estos vasos linfáticos transportan células inmunitarias y líquido de los componentes del líquido cefalorraquídeo y pueden actuar como el enlace entre el sistema glifático intraparenquimatoso y el sistema linfático extracraneal.28 Al disminuir la disfunción somática de los huesos craneales, la OMT puede mejorar el drenaje de la linfa y el líquido cefalorraquídeo. y sangre del sistema venoso para el mantenimiento de la función neurofisiológica adecuada.29 Algunos han sugerido el papel de la OMT en la alteración de dicho líquido intracraneal y la dinámica venosa.25,30 Un estudio observó que, en comparación con el control simulado, el funcionamiento hemodinámico en la base del cráneo Mejora en los pacientes que recibieron una técnica de OMT de drenaje venoso. 30 Efectos adversos de la OMT Los pacientes en los 2 casos actuales no experimentaron ninguna evidencia notable. rse resultados asociados con OMT. Debido a que en la OMT para TBI son raras, el riesgo de iatrogenesis no se puede dilucidar ni descartar. Una serie de casos que examina la iatrogénesis de la OMT en 55 pacientes con TBI crónica encontró 3 casos de reacciones de tratamiento clínicamente significativas; 1 paciente requirió hospitalización. Basado en esta serie de casos, la incidencia de iatrogénesis de OMT para TBI puede ser de hasta 5%. Un estudio que implementó técnicas de drenaje linfático en pacientes con TBI agudo no demostró ningún aumento en la presión intracraneal.6 Como cantidad de fuerza y ​​elección de La técnica puede variar ampliamente entre los médicos; se justifica la realización de estudios que examinen el riesgo de iatrogénesis de la OMT en el contexto de una TBI grave. La lesión después de la OMT cervical ha sido reportada, pero generalmente se considera una complicación poco frecuente, aunque la disección del vertebralarterio ha ocurrido en pacientes tratados con alta velocidad, baja Técnicas de amplitud.32 Diseño retrospectivo de estudio de control de casos coincidentes Los diseños de estudios para TBI graves son predominantemente retrospectivos y pueden extraerse de los datos del registro de traumas. En nuestra institución, la OMT en el contexto de una TBI aguda es un lugar común. Hemos desarrollado un diseño retrospectivo del estudio de control de casos emparejados que puede ser útil para otras instituciones con un uso similar de la OMT. Se puede consultar el registro de traumas para obtener una lista de pacientes con TBI. Pueden ser estratificados por gravedad en función de la GCS postresucitación. En general, 1 o 2 años de datos de TBI son suficientes para generar cohortes para el estudio. Recomendamos al menos 30 pacientes por cohorte; sin embargo, el poder estadístico se incrementará con un gran número de pacientes relevantes para el estudio. Se debe realizar un análisis de poder para optimizar el reclutamiento. Recomendamos que se centre la atención en los pacientes que han tenido TBI de traumatismo cerrado, ya que los TBI penetrantes son mucho menos frecuentes y tienen características distintas que los hacen difíciles de comparar con el traumatismo cerrado.

TBIs. Los pacientes que murieron dentro de las 24 horas de la lesión deben ser excluidos. Los pacientes con politrauma también pueden ser excluidos para crear una población de estudio más homogénea. Las características del paciente, incluidos los datos demográficos, los patrones de lesión (p. Ej., Caída, asalto, colisión con vehículo motorizado), las puntuaciones de lesión (p. Ej., La puntuación de gravedad de la lesión, la puntuación de trauma revisada, la puntuación abreviada de la lesión en la cabeza) y la GCS postresucitación son esenciales para informar las distinciones importantes entre cohortes y desarrollar el caso más adecuado. Los resultados de la tomografía computarizada pueden ser igualmente útiles, y sugerimos cuantificar los resultados con dispositivos como el sistema de puntuación Marshall.

La coincidencia de casos se puede lograr caracterizando una cohorte que recibió OMT. Cada paciente que recibió OMT debe compararse con un paciente que no recibió OMT por su edad, puntaje de lesión abreviada de la cabeza u otros puntajes de lesión, GCS después de la reanimación y, si está disponible, puntaje Marshall. Las cohortes emparejadas deben ser similares; Los datos utilizados para la comparación deben compararse estadísticamente y aproximarse entre sí por medio y SD. Los datos utilizados para la comparación no deben demostrar diferencias estadísticas entre las cohortes (P> .05). Una vez que se emparejan las cohortes, las diferencias de los resultados, incluidos los análisis de subgrupos (p. Ej., Operatorio versus no operatorio), se pueden comparar en función de si la TMO era parte o no de la atención aguda de los pacientes.

Se deben informar las áreas de disfunción somática. Una descripción detallada de los tipos de disfunción somática (p. Ej., Subluxaciones de segmentos espinales individuales).No se requieren para un análisis adecuado. Se debe describir y cuantificar el número, el tipo (p. Ej., Liberación miofascial, tensión ligamentaria balanceada) y la frecuencia de la OMT. Si se registra, la duración de las sesiones de OMT puede ayudar a informar la rentabilidad en términos de unidades de valor relativo para el médico. Cualquier complicación asociada con la OMT debe informarse y cuantificarse. Las complicaciones conocidas de la OMT incluyen dolor, lesiones vasculares y fracturas.33 Los resultados observados deben incluir complicaciones mayores, la estadía hospitalaria, la mortalidad, la eliminación del alta (por ejemplo, un centro de rehabilitación subaguda, enfermería especializada, instalación, hogar), resultados de GCS de alta y, si están disponibles, puntaje de resultado de Glasgow o puntaje de escala de Los Amigos de Rancho (tanto a corto como a largo plazo). Otros datos de resultados útiles y más omnipresentes incluyen los resultados del MiniMental State Examination, la capacidad para realizar actividades de la vida diaria y otra información que generalmente se obtiene de las evaluaciones de terapia física y ocupacional. Las comparaciones de variables continuas se deben realizar con una prueba de rango con signo y de valores categóricos con pruebas de simetría.

Conclusión

Existen varios beneficios teóricos del manejo de la disfunción somática como parte de la atención aguda multimodal de pacientes con TBI grave. El campo de investigación de OMT y TBI está en gran parte inexplorado. Se garantiza una investigación exhaustiva para aclarar la eficacia óptima y los posibles efectos adversos de la OMT en el contexto de una TBI aguda.

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El abordaje biopsicosocial considera biológicos, psicológicos y sociales.
factores, así como sus interacciones en la comprensión de la enfermedad, el tratamiento y el mantenimiento de la salud. Al igual que los principios osteopáticos, una intervención en cualquiera de estos componentes podría tener un efecto en los demás. Por lo tanto, los tratamientos psicológicos no son la única puerta de entrada a la psique; La manipulación puede afectar también a la psique. Nuestro concepto específico, que el tratamiento osteopático de manipulación (OMT) y su reducción del dolor resultante ayuda a la cognición, se encuentra dentro del rango de ideas cubiertas por estos conceptos osteopáticos. La idea de una interacción bidireccional y recíproca de sistemas no es un concepto nuevo en medicina osteopática. La interacción recíproca de los sistemas explica por qué la OMT puede mejorar diversas afecciones que aparentemente no están relacionadas con el sistema musculoesquelético, como la otitis media, el asma, el cólico infantil, el síndrome del intestino irritable y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. La interrelación del sistema también proporciona una explicación de por qué La OMT tiene múltiples efectos neurofisiológicos. Por ejemplo, neuroquímicamente, la OMT puede estimular los receptores de cannabinoides en el cerebro aumentando los niveles séricos de anandamida. Neurofuncionalmente, la OMT puede afectar la conectividad funcional entre las regiones del cerebro involucradas en la modulación de la experiencia del dolor. En conjunto, estos efectos crean la aparición de resultados neuronales que son mayores de lo que se esperaría desde una perspectiva biomédica. Una revisión sistemática de la respuesta psicológica a la manipulación espinal informó una mejoría en los resultados psiquiátricos como la depresión y la ansiedad, lo que sugiere que la OMT puede producir una gama más amplia de beneficios para el funcionamiento cortical de lo que se cree actualmente. A nuestro entender, no hay ninguna investigación que informe los resultados cognitivos de la OMT. Este artículo está destinado a proporcionar la justificación de la investigación para investigar los mecanismos que vinculan los componentes cognitivos del dolor, la función cognitiva y la OMT.

El dolor causa deterioro cognitivo

El aumento de la prevalencia de enfermedades relacionadas con el dolor ha dado lugar a un mayor interés en los efectos del dolor en la función cognitiva. Jorge et al6 mostraron que casi el 80% de los pacientes con dolor crónico se quejan de deterioro cognitivo, y Weiner et al7 encontraron que una mayor intensidad del dolor se asociaba con un menor rendimiento neuropsicológico. Que el dolor crónico podría impedir significativamente la función cognitiva se ha demostrado durante mucho tiempo en la literatura. Los perfiles cognitivos de los pacientes con dolor parecen imitar los de los pacientes con demencia cortical, presumiblemente porque el dolor crónico afecta a las redes fronto-parietales. Los déficits son particularmente evidentes en la memoria de trabajo9 y la atención, con varios modelos de imágenes de cómo se produce esta impedancia.8 Un metaanálisis de 20139 mostró que, en comparación con los controles sanos, se espera que los pacientes con dolor disminuyan la memoria de trabajo y la atención por un efecto. de 0.47 y 0.52 (Cohen d), respectivamente, representando implicaciones clínicamente relevantes. La mayor parte de la literatura sobre el dolor y la atención se ha derivado del modelo de capacidad limitada de la cognición humana. Este modelo neurocognitivo propone que el dolor es un consumidor activo de atención; atrae la atención debido a su prominencia, desviando los recursos cognitivos de otros procesos cognitivos. Argumentan que el dolor debe definirse como un
la interrupción cognitiva duradera, que es difícil de desconectarse y da como resultado un rendimiento cognitivo deteriorado. En otras palabras, las deficiencias cognitivas observadas en los pacientes pueden ser el resultado de una distribución desigual de la atención que favorece el dolor y la antagonización de los procesos cognitivos superiores. Este modelo de capacidad limitada implica que el alivio efectivo del dolor debería liberar los recursos de atención del cerebro y el deterioro cognitivo inverso, y esta implicación es consistente con un estudio de Seminowicz et al, que descubrió que los cambios cerebrales estructurales y funcionales pueden revertirse mediante el manejo del dolor.

Papel de las citocinas

Es bien sabido que el dolor crónico está asociado con una respuesta inflamatoria caracterizada por una regulación positiva de citoquinas proinflamatorias, como la interleucina 1β (IL-1β), la interleucina 6 (IL-6) y el factor de necrosis tumoral α (TNF-α). ) .14 La relación entre la gravedad del dolor y las citoquinas es tan estrecha que parece existir una relación relacionada con la dosis.15 Las citoquinas provocan el dolor de varias maneras. Por ejemplo, promueven la degeneración de la matriz al aumentar la producción de metaloproteinasas. También se infiltran en la vía medular-espinal para liberar neuromoduladores que señalan el dolor. La vía directa y bien definida del sistema inmune al cerebro proporciona una explicación de por qué las citocinas pueden subyugar al cerebro y antagonizar la memoria, plasticidad neural y neurogénesis. De acuerdo con esto, el dolor puede estar relacionado con el deterioro cognitivo a través de un modelo de mediador neuroinflamatorio. Las citocinas elevadas representan un gran riesgo para el envejecimiento del cerebro y han sido objeto de extensos estudios de demencia transversales y longitudinales. Específicamente, la IL-6,20 IL-1β, 21 y TNF-α22 elevadas se han asociado con deterioro cognitivo. así como un mayor deterioro cognitivo en los seguimientos longitudinales. Ensayos preclínicos sobre el efecto de las citoquinas en el cerebro han demostrado su papel en la supresión de la potenciación a largo plazo del hipocampo, impidiendo la neurogénesis del hipocampo, reduciendo la acetilcolina y los factores de crecimiento nervioso, y manteniendo la neuroinflamación. La identificación de los mecanismos inflamatorios implicados en el deterioro cognitivo relacionado con el dolor hace que las citoquinas sean objetivos ideales para el examen. En la última década, tanto los estudios humanos como los in vitro han establecido que la OMT puede afectar los niveles de citoquinas para afecciones musculoesqueléticas.

Quitar el dolor, mejorar el cerebro.

Los pacientes con dolor y aquellos con deterioro cognitivo con frecuencia presentan características clínicas comunes, lo que sugiere que pueden compartir algunos aspectos fisiopatológicos. Por ejemplo, desde una perspectiva neurológica, el dolor implica la activación de la corteza prefrontal, la corteza cingulada anterior y el tálamo, que son regiones del cerebro que también son críticas para la atención selectiva, la memoria de trabajo y la conciencia de errores. Además, la inhibición farmacológica de La “matriz del dolor” 33 restablece el desempeño normal de la tarea cognitiva. En segundo lugar, desde una perspectiva inflamatoria, las citoquinas proinflamatorias (IL-1β, IL-6 y TNF-α) son fundamentales para las manifestaciones clínicas tanto de la disfunción somática30 como del deterioro cognitivo. Por lo tanto, las intervenciones analgésicas que atenúan estas citocinas son objetivos ideales para controlar el deterioro cognitivo inducido por el dolor. Sin embargo, la prescripción de opioides para el manejo del dolor está bajo escrutinio, ya que las muertes y las adicciones resultantes están alcanzando proporciones epidémicas. El tratamiento de manipulación osteopático ofrece otra opción terapéutica que es segura y capaz de modificar los parámetros inflamatorios en tan solo 6 sesiones.30 Por lo tanto, dolor multidisciplinario no farmacológico la administración no solo es consistente con las directrices federales recientes, 37,38, sino que es integral para la mente y el cuerpo
conexión.

Investigación actual y clínica.

Aplicaciones

Los vacíos existentes en el conocimiento pueden ayudar a generar hipótesis comprobables que pueden ser probadas empíricamente con una variedad de estrategias de investigación que incluyen enfoques descriptivos, experimentales y mecanicistas. La consideración cuidadosa de los problemas metodológicos comunes en la investigación del dolor será vital para que los ensayos clínicos bien diseñados prueben el marco propuesto. Investigación descriptiva: ¿En qué medida se deterioran las funciones neuropsicológicas en las poblaciones de clínicas de dolor? El interés en el efecto del control del dolor en la cognición crea la necesidad de un perfil cognitivo preciso para los entornos tanto osteopáticos como alopáticos. Se debe seleccionar una batería completa de pruebas neuropsicológicas para medir las funciones cognitivas básicas, como la función ejecutiva, la atención, el lenguaje, la capacidad visuoespacial y la memoria, además de las medidas autoinformadas de depresión, ansiedad y estrés. Todas las pruebas deben tener fuertes propiedades psicométricas, ser ampliamente utilizadas en los procedimientos de evaluación neuropsicológica clínica estándar y tener un estándar normativo de comparación bien establecido. Clínicamente, si un número sustancial de pacientes se desempeña por debajo del límite normativo, las recomendaciones para la rutina se generarían medidas de detección cognitiva como parte de los procedimientos de admisión. Desde una perspectiva de investigación, es posible crear un archivo de datos normativos sobre la población de interés, creando un punto de referencia para futuras investigaciones para comparar o definir el efecto del cambio.

Experimental: ¿Hasta qué punto el manejo del dolor revierte la disfunción cognitiva?

Los diseños de investigación imperfectos son comunes en los ensayos de dolor. Cuando se trata de aplicar un ensayo controlado aleatorio, doble ciego, rápidamente se hace evidente que este modelo biomédico no se presta a intervenciones manuales. Por ejemplo, la asignación aleatoria de un grupo de control no especializado plantea problemas éticos en los estudios que involucran a pacientes con dolor. Además, tal vez sea inútil utilizar una manipulación falsa, ya que los pacientes no perciben que estas condiciones sean tan creíbles como la OMT, lo que introduce un sesgo y compromete la validez interna del estudio. Si bien los ensayos controlados aleatorios pueden permitir un alto grado de control experimental, los estudios basados ​​en tales entornos controlados a menudo son menos eficaces de lo esperado porque no son realistas en las prácticas del «mundo real» y pueden crear intervenciones que pueden ser demasiado complejas o costosas para integrar con actividades existentes. La literatura 11-13 sugiere que el manejo del dolor puede mejorar la cognición. Las futuras investigaciones sobre osteopatía deben examinar cómo se compara la mejora del dolor con OMT con la del tratamiento alopático y si existen beneficios únicos de la atención osteopática. El uso de un grupo alopático como punto de comparación es una nueva extensión de la investigación osteopática y estaría destinado a controlar los efectos de tratamiento no específicos o confusos al mismo tiempo que determina si existe un beneficio extendido para la atención osteopática por encima y más allá de la atención alopática estándar. Es decir, debido a que tanto los médicos osteopáticos como los médicos alopáticos tratan a los pacientes que tienen dolor usando enfoques convencionales, cualquier diferencia observada puede atribuirse razonablemente a la práctica de la medicina osteopática. Suponiendo que tal diseño revele diferencias de grupo, la pregunta sigue siendo: “¿Cuál es el ingrediente activo de la medicina osteopática?” Por lo tanto, una comparación alopática-osteopática inicialmente expondría una prueba de principio, mientras que se requeriría un mayor desmantelamiento para aislar el osteopático curativo preciso. ingrediente. Se podría usar un tercer grupo de comparación compuesto por médicos osteopáticos que no practican la OMT para delinear los principios y la práctica general de la osteopatía, como se describe en el algoritmo de Kuchera. La precisión experimental se ve desafiada por la estandarización de la OMT para permitir el análisis comparativo y, sin embargo, tolerar la considerable variabilidad que caracteriza el dolor y la idiosincrasia de los médicos individuales. Estos factores podrían controlarse dejándolos variar de forma no sistemática entre los grupos y creando un protocolo integral de alto rendimiento, similar al enfoque de «media docena sucia» formulado por Greenman. La capacidad de aislar los ingredientes osteopáticos curativos es de importancia central para aumentar el apoyo empírico de este enfoque de larga duración en la atención al paciente.

Mecanista: entendiendo el fenómeno OMT a niveles más profundos.

Descubrir una asociación entre la OMT y la recuperación cognitiva sirve como ímpetu para una mayor investigación sobre qué factores predicen la fortaleza de su relación (moderadores) y qué factores explican el mecanismo terapéutico (mediadores). Por ejemplo, el grado de disfunción somática se puede examinar como un factor moderador potencial que influye en la relación entre la OMT y el funcionamiento cognitivo. En ensayos previos de OMT, el número de lesiones osteopáticas clave (un indicador de la gravedad de la disfunción somática) representó de manera confiable la variación individual en la discapacidad específica de la espalda y los resultados generales de salud. Esta conceptualización predice que los beneficios de la intervención no son iguales; es decir, no todos los pacientes con dolor se benefician del tratamiento de manera uniforme. Saber cómo varía la efectividad de la OMT en función de las características somáticas no solo tendrá implicaciones teóricas, sino que, clínicamente hablando, ayudará a identificar a los pacientes que probablemente se beneficiarían de dicho tratamiento. Del mismo modo, las citoquinas se pueden examinar como un factor mediador potencial que apuntala la relación entre la OMT y la recuperación cognitiva. Esta hipótesis podría evaluarse evaluando hasta qué punto el tratamiento reduce la inflamación y produce una mejora concomitante en la función cognitiva. La dilucidación del proceso mediante el cual la OMT imparte sus beneficios es un avance importante en la comprensión, y continúa siendo identificada como un área prioritaria para la investigación por parte de la Asociación Americana de Osteopatía.

Conclusión

El dolor tiene efectos no reconocidos en la función cognitiva que pueden ser susceptibles a la OMT. La premisa de que la OMT podría mejorar la disfunción cognitiva inducida por el dolor no solo es compatible con los principios de la medicina osteopática, sino que también está respaldada empíricamente por investigaciones que demuestran que las respuestas inflamatorias y neurológicas son reversible por el manejo del dolor. Una amplia gama de estrategias de investigación están disponibles para estudiar este hecho.

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Un aspecto importante de avanzar en la práctica de la medicina es mejorar el conocimiento del impacto a largo plazo de varios tratamientos en enfermedades.1-5 Idealmente, cualquier tratamiento proporcionado eliminaría efectivamente las condiciones de los pacientes sin posibilidad de empeorar la enfermedad o causar nuevos problemas . En realidad, es necesario comprender los efectos positivos y negativos del tratamiento para poder utilizar los tratamientos más beneficiosos y seguros. Los eventos de Advers después de recibir el tratamiento son comúnmente asumidos como causados ​​por el tratamiento. De acuerdo con la definición del Instituto Nacional del Cáncer, un evento adverso es «cualquier signo, síntoma o enfermedad desfavorable e involuntaria temporalmente asociada con el uso de un tratamiento o procedimiento médico que puede o no puede considerarse relacionado con el tratamiento o procedimiento médico». 6 Muchos factores de la vida influyen simultáneamente en las experiencias posteriores al tratamiento de los pacientes; como resultado, determinar la causalidad de los eventos adversos es un desafío. Para evaluar los resultados asociados con la medicina osteopática manipulativa, la red de investigación basada en la práctica, DO-Touch.NET, se estableció en 2010. Los estudios realizados por esta red han evaluado los resultados asociados con el tratamiento osteopático manipulativo (OMT) mediante la recopilación de datos de los médicos osteópatas. y sus pacientes que fueron tratados con OMT en clínicas ambulatorias.7 En el estudio actual, utilizamos datos de la base de datos DO-Touch.NET para caracterizar los tipos de eventos adversos que ocurren inmediatamente después de la OMT. Nuestro objetivo fue estimar la incidencia y caracterizar los tipos de eventos adversos que los pacientes informan después de la OMT y antes de abandonar la oficina para aumentar la probabilidad de identificar eventos adversos causados ​​por la OMT.

Métodos

En el estudio actual, el conjunto de datos se recopiló durante un estudio observacional prospectivo, longitudinal y multicéntrico que evaluó el uso de la OMT y sus resultados resultantes según el informe del paciente y el clínico. El protocolo del estudio fue aprobado por las juntas de revisión institucionales locales apropiadas y se registró en ClinicalTrials.gov (# NCT02395965). Todos los pacientes dieron su consentimiento informado antes de participar. Los pacientes de 18 años o más que recibieron OMT de un médico clínico miembro de DO-Touch.NET (médicos osteópatas, médicos alopáticos y osteópatas formados en el extranjero que utilizan procedimientos de manipulación osteopática) fueron elegibles para participar en el estudio. Se excluyeron los pacientes que tenían dificultades para comunicarse en inglés, demencia o afecciones psicológicas que podrían afectar su capacidad para proporcionar información precisa.

Los pacientes y los médicos proporcionaron datos a través de una serie de cuestionarios que se administraron en formato electrónico o en papel, según la preferencia del paciente. Los pacientes ingresaron los datos electrónicos directamente en las herramientas de captura de datos: el Centro de evaluación (Chicago, IL) se utilizó de 2011-2012 y REDCap8 (Nashville, TN), alojado en A.T. Todavía universidad, se utilizó desde 2013-2014. Para el formato en papel de la encuesta, a los pacientes se les proporcionaron sobres pagados por correo y se les pidió que enviaran los formularios completos al centro de coordinación de DO-Touch.NET; Los datos de los formularios en papel se ingresaron dos veces en la base de datos de formato electrónico por parte del personal de DO-Touch.NET para garantizar la calidad de los datos. Antecedentes y datos demográficos sobre pacientes y clínicos, datos recopilados durante e inmediatamente después de una visita al consultorio donde se proporcionó OMT, y datos recopilados diariamente durante 7 días después de que OMT completó este conjunto de datos. Para el estudio actual, se analizaron los datos de las respuestas de los pacientes a los cuestionarios administrados inmediatamente antes y después de la OMT y el registro médico de la visita al consultorio.

El cuestionario administrado inmediatamente después de la OMT, que consiste en una escala de calificación ordinal de 5 puntos (mucho mejor, mejor, casi igual, peor, mucho peor) evaluando cómo se sentían los pacientes en comparación con antes de su sesión de OMT, se completó después de que el clínico abandonó el examen. sala de tratamiento. Para aquellos pacientes que indicaron que sentían que su condición había cambiado, para bien o para mal, una pregunta de seguimiento abierta le pidió que describiera cómo había cambiado. Respuestas de peor o se consideró mucho peor indicar que había ocurrido un evento adverso. Dos revisores (B.F.D., W.J.B.) codificaron de forma independiente los tipos de eventos adversos experimentados y si el evento adverso fue una exacerbación de las principales quejas de los pacientes o un nuevo síntoma basado en las descripciones proporcionadas por los pacientes. Los pacientes definieron un máximo de 3 quejas principales antes de recibir OMT. Las discrepancias entre los 2 revisores se resolvieron mediante discusiones entre ellos hasta que se alcanzó el consenso. La información sobre las técnicas de OMT utilizadas se extrajo de los registros médicos. Las técnicas de tratamiento documentadas fueron alta velocidad, baja amplitud (HVLA); liberación posicional facilitada / facilitada; energía muscular Articulatorio / Quieto; liberación miofascial; Tejido suave; visceral; craneal; indirecto / funcional; y Tensión ligamentaria balanceada / técnicas de distensión articular ligamentaria.

Las tasas de incidencia y los IC del 95% para los tipos de eventos adversos informados inmediatamente después de la OMT se calcularon utilizando modelos de regresión logística generalizada, en los que el paciente fue tratado como un efecto aleatorio para explicar la dependencia entre visitas al consultorio del mismo paciente. Los modelos de regresión logística generalizada también se utilizaron para evaluar asociaciones de eventos adversos con características demográficas (sexo, raza / etnia y edad) y con técnicas individuales de OMT después de tener en cuenta las características demográficas, y para calcular las OR ajustadas correspondientes con IC del 95%. Los valores de p inferiores a .05 se consideraron estadísticamente significativos. Los análisis estadísticos se realizaron utilizando la versión 9.4 de SAS (SAS Institute, Inc).

Resultados

Un total de 925 pacientes participaron en el estudio en 1915 visitas a consultorios a 43 médicos (41 médicos osteópatas, 1 médico alopático y 1 osteópata capacitado en Canadá). De los 884 pacientes (96%) que proporcionaron datos inmediatamente después de la OMT en 1847 visitas al consultorio, 663 (76%) eran mujeres (7 optaron por no proporcionar su género); 794 (92%) identificadas como blancas, 38 (4%) como hispanas o latinas / a, 10 (1%) como razas múltiples, 6 (1%) cada una como asiática y como india americana o nativa de Alaska, 5 (1%) ) como negro o afroamericano, y 1 (<1%) como nativo hawaiano o isleño del Pacífico (24 eligieron no proporcionar su raza / etnia); y la edad media (DE) fue de 51,8 (15,8) años con un rango de 18 a 98 años (22 eligieron no proporcionar su edad). El número de visitas al consultorio por paciente varió de 1 a 36, ​​con 615 pacientes (70%) que aportaron datos de solo 1 visita al consultorio.

Los pacientes en 39 visitas al consultorio (2.1%) reportaron sentirse peor inmediatamente después de la OMT y en 6 (0.3%) reportaron sentirse mucho peor, lo que indica que ocurrió un evento adverso; los pacientes a 1595 (86,4%) informaron sentirse mejor o mucho mejor (Figura 1). Las 45 visitas al consultorio donde ocurrieron eventos adversos fueron informadas por 27 pacientes; 21 pacientes informaron eventos adversos en 1 visita a la oficina, 4 en 2 visitas a la oficina, 1 en 3 visitas a la oficina y 1 en 13 visitas a la oficina. En 20 (44%) de las visitas al consultorio por eventos adversos, los pacientes no proporcionaron información que describiera cómo se sentían peor. Por lo tanto, los revisores no pudieron determinar el tipo de evento adverso y si fue una exacerbación de las principales quejas de los pacientes o un nuevo síntoma. Los eventos adversos que fueron exacerbaciones de las quejas principales se identificaron en 8 visitas al consultorio (18%), y los eventos adversos que fueron diferentes de las principales quejas informadas se identificaron en 10 visitas al consultorio (22%). Para 14 visitas al consultorio (31%), los programadores identificaron el tipo de evento adverso pero no pudieron determinar si el evento adverso fue una exacerbación de las principales quejas. La incidencia de eventos adversos que ocurrieron inmediatamente después de la OMT se estimó en 2.5% (IC 95%, 1.3% -4.7%), una tasa de 25 eventos adversos por 1000 tratamientos (Figura 2). El dolor / malestar fue el tipo de evento adverso identificado con mayor frecuencia (16 de 1847 visitas al consultorio; incidencia, 0,9%; IC 95%, 0,5% -1,6%). Las mujeres informaron eventos adversos con más frecuencia que los hombres (OR, 13,9; IC del 95%, 1,7-115,6; P = 0,01) (Tabla). No hubo un efecto significativo de la raza / etnia (OR, 0,6; IC 95%, 0,1-4,8; P = 0,61) o edad (OR, 0,8; IC 95%, 0,5-1,3; P = 0,35). Pacientes que fueron tratados con HVLA (OR ajustada, 0.22; P <.001), investigación posicional facilitada por la carrera (OR ajustada, 0.26; P = .03), energía muscular (OR ajustada, 0.29; P <.001), articulatoria / Aún así (la OR ajustada, 0.43; P = .03) y la liberación miofascial (OR ajustada, 0.46; P = .02) tuvieron menos probabilidades de experimentar un evento adverso inmediatamente después de la OMT que aquellos que no fueron tratados con esas técnicas (Figura 3). Pacientes que fueron tratados con tensión ligamentaria balanceada / tensión articular ligamentaria (OR ajustada, 3.25; P = .02), indirecta / funcional (OR ajustada, 2.78; P = .006) y craneal (OR ajustada, 1.92; P =. 03) tuvo una mayor probabilidad de experimentar un evento adverso. Con la posible excepción de HVLA, la distribución de los tipos de eventos adversos fue similar para las 10 técnicas de OMT examinadas (Figura 4). Si bien el HVLA parecía estar asociado con una menor incidencia de dolor / malestar que las otras técnicas, los tamaños de muestra eran demasiado pequeños para justificar un análisis estadístico.

Discusión

En el estudio actual, los pacientes en el 2,4% de las visitas al consultorio informaron sentirse peor o mucho peor inmediatamente después de la OMT. Ninguno de los informes se consideró un evento adverso grave, que habría resultado en la muerte o la hospitalización, o causó discapacidad permanente. Los tipos de eventos adversos encontrados fueron más leves con síntomas consistentes con los reportados previamente en la bibliografía de terapia manual, 9-11, a saber, dolor / malestar, dolor de cabeza, cansancio / fatiga, entumecimiento / hormigueo, náuseas / vómitos, mareos y rigidez. El evento adverso más comúnmente informado fue un aumento del dolor / malestar.

La mayoría de las pruebas actuales sobre la caracterización de los eventos adversos después de las terapias manuales se centran en las técnicas quiroprácticas de alta velocidad. Los informes de las series de casos indicaron que 36 eventos adversos importantes de la manipulación de la columna cervical ocurrieron entre 1995 y 2001, la mayoría de las veces la disección arterial lleva a accidente cerebrovascular.12 Otros eventos incluyeron hernia de disco, oclusión de la arteria retiniana, hematoma epidural, parálisis del nervio frénico y muerte en 2 casos.12 Una revisión sistemática de los eventos adversos de la manipulación espinal en la población pediátrica informó 9 eventos adversos graves, que consisten en neurológicos significativos y complicaciones ortopédicas y 2 muertes, así como 2 eventos adversos moderados y 3 leves. Aunque estudios más grandes no identificaron eventos adversos graves después de la terapia manual, la incidencia de eventos adversos leves a moderados es notable. Después de la terapia manual, 60.9% de 465 pacientes reportaron al menos 1 reacción posterior al tratamiento, con mayor frecuencia dolor de cabeza (19.8%), rigidez (19.5%), malestar local (15.2%),

malestar (12.1%) y fatiga (12.1%). 14 La mayoría de estas reacciones comenzaron dentro de las 4 horas de tratamiento y generalmente se resolvieron dentro de 1 día.14 En otro estudio, se evaluó la respuesta de 1058 pacientes nuevos después de 4712 tratamientos realizados por quiroprácticos en Noruega , 55% de los pacientes informaron al menos 1 evento adverso después de un tratamiento.15 Los eventos adversos incluyeron malestar local (53%), dolor de cabeza (12%), cansancio (11%) y malestar radiante (10%). La mayoría de los eventos adversos se informaron dentro de las 4 horas posteriores al tratamiento, y casi el 75% se resolvió en 24 horas.15 El ensayo controlado aleatorio (ECA) más reciente publicado sobre los eventos adversos en la terapia manual evaluó la terapia quiropráctica de manipulación espinal para los migrañosos .16 Para las 703 intervenciones aplicadas a 70 participantes, los eventos adversos más comunes fueron sensibilidad local, cansancio y dolor de cuello. La incidencia de eventos adversos fue del 21% en el grupo de terapia de manipulación espinal y del 8% en el grupo de placebo; no se informaron eventos adversos serios.16 La tasa de incidencia de eventos adversos de leve a moderada fue de aproximadamente el 41% en los estudios de cohorte y el 22% en los ECA10. La tasa de incidencia más baja en los ECA se atribuyó a la notificación incompleta porque los eventos adversos no fueron el resultado primario y fueron a menudo mal descritos.

Por lo que sabemos, solo 1 estudio pequeño documentó de forma prospectiva los eventos adversos después de la terapia de manipulación osteopática (es decir, la atención de manipulación proporcionada por osteópatas entrenados en el extranjero) .11 La evaluación de los pacientes sobre los «efectos adicionales del tratamiento» informó 10 minutos después del tratamiento de 63 pacientes nuevos en una clínica docente En el Reino Unido, se encontró que los pacientes notificaron con mayor frecuencia dolor (52%) y rigidez (25%) en el área tratada, seguidos de cansancio inesperado (15%), mareo (15%), dolor irradiado (13%). ,
y cefaleas (8%). 11 La generalización de los resultados estuvo limitada por el pequeño tamaño de la muestra y la inexperiencia de los proveedores de tratamiento, que eran estudiantes de osteopatía de cuarto año. Dos de los ECA más grandes que evaluaron la efectividad de la OMT informaron eventos adversos.17,18 El ensayo OSTEOPATHIC, 17 que evaluó la eficacia de la OMT en el tratamiento de participantes con dolor lumbar crónico, incluyó 6 sesiones de OMT basadas en el protocolo durante una intervención de 8 semanas. Entre todos los participantes, hubo una tasa de incidencia del 6% para los eventos adversos y del 2% para los eventos adversos graves. Ninguno de los eventos adversos graves fue juzgado por un oficial de seguridad independiente como definitivo o probablemente relacionado con la OMT. En el grupo de OMT, el 3% de los participantes desarrolló contraindicaciones para la participación continua, incluido 1 participante que experimentó espasticidad de la espalda recurrente después de la OMT. En general, no hubo diferencias en la tasa de eventos adversos entre la OMT y los grupos de terapia con ultrasonido.

Otro ECA evaluó un protocolo estandarizado de OMT administrado dos veces por día como atención complementaria para pacientes de edad avanzada hospitalizados con neumonía.18 De los 130 participantes en el grupo de OMT, el 22% informó dolor o dolor musculoesquelético frente al 14% en los grupos de control y simulación. Se produjeron tres eventos adversos graves en el grupo de OMT, pero una junta de monitoreo de datos y seguridad independiente no los atribuyó a la OMT. No se identificaron eventos adversos graves en el estudio actual. La incidencia de eventos adversos menores o moderados fue del 2,5%. Se deben considerar varios factores al comparar los resultados del estudio actual con las tasas de incidencia informadas anteriormente. El momento de la notificación de eventos adversos puede influir en las tasas de incidencia y debe considerarse al comparar nuestros resultados con otros estudios. Las técnicas de OMT utilizadas actualmente en la práctica fueron más diversas que las técnicas de empuje quiropráctico de alta velocidad evaluadas en estudios anteriores. Además, los resultados de los ECA no suelen ser comparables con los obtenidos en la práctica clínica. En los ECA, las características de la muestra de estudio y los tratamientos administrados están estrechamente controlados. Sin embargo, la población de pacientes que reciben OMT en clínicas típicas es más diversa. Además, una opinión común dentro de la profesión médica osteopática es que los protocolos estandarizados de OMT no representan el verdadero enfoque osteopático de la atención al paciente, en el cual los tratamientos se definen por los hallazgos físicos específicos del paciente identificados durante cada visita al consultorio. La OMT exigida por el protocolo podría requerir un tratamiento innecesario o inadecuado de algunas regiones corporales, lo que causaría síntomas nuevos o que empeorarían, lo que podría resultar en un mayor número de eventos adversos en los ECA en comparación con los hallazgos del estudio actual. En contraste con las creencias comunes, el estudio actual encontró que era menos probable que ocurrieran eventos adversos después de las visitas al consultorio durante las cuales se realizaron técnicas de HVLA de empuje directo que las visitas al consultorio durante las cuales no se realizó el HVLA. Por el contrario, cuando se realizaron técnicas más sutiles como la tensión ligamentaria balanceada / tensión articular ligamentaria, técnicas indirectas / funcionales y craneales, la posibilidad de que haya g un evento adverso aumentado. Aunque es común realizar múltiples técnicas de OMT con una sola visita al consultorio, el tamaño de la muestra en el estudio actual no fue lo suficientemente grande como para permitirnos examinar la influencia de más de 1 técnica a la vez. Los estudios anteriores en los que se utilizaron conjuntos de técnicas más homogéneas no tuvieron este problema.12,20-31 Otros factores a considerar al interpretar estos datos son el impacto del estado de salud y el diagnóstico del paciente en la elección de las técnicas utilizadas. Por ejemplo, los pacientes tratados con HVLA pueden haber sido más sanos, haciéndolos menos propensos a experimentar un evento adverso, mientras que las técnicas de tensión ligamentosa equilibrada / tensión articular ligamentaria pueden haber sido elegidas intencionalmente para pacientes más frágiles. Es necesario un examen más extenso de las principales quejas y diagnósticos relacionados con la elección de las técnicas de OMT para determinar la influencia de estos factores en la incidencia de eventos adversos. Lo más importante del estudio actual es que fue prospectivo e incluyó datos de un gran grupo de clínicos, más de 1800 Visitas al «mundo real» y rango de edad en el extranjero de pacientes adultos. Dada la definición de un evento adverso relacionado temporalmente con el tratamiento, pero no necesariamente causado por él, 6 y considerando que muchos factores pueden influir en las experiencias posteriores al tratamiento, es difícil determinar la asociación causal entre la OMT y los eventos adversos. Para demostrar este desafío, una revisión retrospectiva de más de 23 millones de pacientes ancianos concluyó que el riesgo de lesión orgánica asociada temporalmente con la manipulación espinal quiropráctica dentro de 1 semana después del tratamiento fue 76% menor que dentro de 1 semana después de la atención primaria.32 Al enfocar los eventos adversos informados inmediatamente después tratamiento, minimizamos las posibles variables de confusión y maximizamos la probabilidad de identificar un evento adverso causado por la OMT.

El presente estudio tuvo varias limitaciones. La evidencia actual indica que la incidencia general de los eventos adversos graves en las terapias manuales es bastante baja. Basándose en una tasa estimada de 1.3 eventos adversos graves por cada 1000 sesiones de terapia manual, 10 al menos 4841 de esas sesiones deberían estudiarse para tener un 95% posibilidad de observar al menos 3 eventos adversos graves. A la luz de esa estimación, el tamaño de la muestra del estudio actual era demasiado pequeño para hacer una determinación definitiva de la incidencia de eventos adversos graves inmediatamente después de la OMT.

Otra limitación es el número de conjuntos de datos incompletos. Para el 44% de las visitas al consultorio en las que se informó un evento adverso, los pacientes no especificaron qué tipo de síntomas estaban experimentando. En consecuencia, las tasas de incidencia de los tipos de eventos adversos informados fueron probablemente subestimadas. Los estudios futuros deben diseñarse para garantizar que los pacientes proporcionen información completa para evaluar a fondo el tipo y la gravedad de los eventos adversos. Los participantes del estudio actual eran racialmente homogéneos (92% blancos) y probablemente consistían en pacientes establecidos, lo que limita la generalización de nuestros resultados. La fiabilidad interobservador para el diagnóstico de disfunción somática no se evaluó, y asumimos que los clínicos realizaron y documentaron las técnicas de OMT de manera similar. Asegurar la estandarización de los datos recopilados debe abordarse continuamente para garantizar el rigor científico.

Las investigaciones futuras que evalúen la seguridad de la OMT y otras formas de terapia manual requerirán que los investigadores enfrenten varios desafíos. Primero, la duración del efecto de la terapia manual durante la cual los eventos adversos se controlan debe definirse para evaluar con precisión los eventos adversos y las reacciones. Segundo, se debe determinar si todos los eventos adversos son verdaderamente adversos. Las experiencias del médico y del paciente sugieren que algún nivel de eventos adversos puede ser necesario para lograr una mejoría general. Es necesario seguir a los pacientes durante un período posterior a las terapias manuales para comenzar a abordar estos desafíos.

Conclusión

El objetivo de la medicina es brindar atención segura, efectiva, eficiente, oportuna, centrada en el paciente y equitativa. Para lograr este objetivo en las diversas disciplinas categorizadas en terapias manuales, es necesario realizar investigaciones continuas para evaluar la eficacia y la seguridad de pacientes de diferentes edades y niveles de salud. Los resultados del estudio actual contribuyen a una mejor comprensión de los eventos adversos asociados con la OMT. Mantener la investigación en esta área es fundamental para ayudar a los médicos a informar mejor a sus pacientes sobre qué esperar después de la OMT, para informar a la industria de seguros y a los responsables de las políticas sobre los beneficios y riesgos asociados con la OMT, y para lograr el objetivo general de la medicina.

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Numerosos estudios han demostrado la eficacia clínica de las técnicas de medicina manual, como el tratamiento de manipulación osteopática (OMT), en pacientes con dolor lumbar (LBP). La eficacia clínica está indicada por la reducción del dolor, pero los mecanismos anatómicos de estas técnicas siguen sin estar claros. Clínicamente, los pacientes son reevaluados después de la OMT por los cambios en el nivel de dolor y la presencia de disfunción somática (sensibilidad, anomalías en la textura del tejido, rango de movimiento restringido y asimetría). Si bien la evaluación palpatoria de la disfunción somática antes y después de la OMT es útil desde el punto de vista clínico, es menos útil como medida de resultado antes y después del tratamiento debido a la poca fiabilidad entre los examinadores. Los examinadores individuales a menudo son inexactos en su identificación de puntos de referencia óseos, por lo que las mediciones derivadas de esos hallazgos no serían válidas. Por lo tanto, es deseable el uso de mediciones objetivas para evaluar los resultados del tratamiento previo y posterior al tratamiento. La mayoría de los estudios que evalúan objetivamente la disfunción somática antes y después de las técnicas de medicina manual tienen
evaluó los cambios en la sensibilidad utilizando algómetros para medir los umbrales del dolor por presión. Los resultados han indicado que la medicina manual aumenta los umbrales de dolor por presión, lo que significa que los tejidos toleran más presión después de la manipulación antes de sentir el dolor.8-10 Sin embargo, este hallazgo puede ser un efecto indirecto de la técnica más que un mecanismo de acción primario. En otros estudios, las técnicas de medicina manual inducen cambios en los niveles de biomarcadores séricos8,11-15 y la activación muscular 16,17, pero estos hallazgos pueden ser un efecto indirecto. Un mecanismo potencial para la OMT que induce estas respuestas fisiológicas es el cambio en la simetría ósea en torno a una articulación disfuncional.

El cambio en la simetría afectaría el rango de movimiento articular y el equilibrio muscular y de los ligamentos, afectando las respuestas propioceptivas neurológicas y los procesos neuromusculares.18 Childs et al19 encontraron mejoras en la simetría lumbopélvica después de que la manipulación espinal se asociara con la reducción del dolor; sin embargo, la simetría lumbopélvica se evaluó mediante palpación. Para una mejor comprensión de estos mecanismos, se necesita una medición objetiva de la simetría. Las opciones comunes para las mediciones objetivas de puntos de referencia óseos incluyen la radiografía simple, la tomografía computada, la resonancia magnética y la ecografía (EE. UU.). La radiografía y la tomografía computada exponen a los participantes a una radiación ionizante potencialmente dañina, y las imágenes de resonancia magnética son caras. Sin embargo, EE. UU. Es barato y libre de radiación, lo que lo convierte en una opción razonable para obtener medidas de resultado objetivas. Los estudios de medicina manual han usado medidas de EE. UU. Como medidas de resultado. Brenner et al16 midieron el grosor del músculo multido lumbar precontracción y poscontracción en el mismo participante antes y después de la manipulación espinal; la manipulación aumentó significativamente el cambio en el grosor muscular entre las medidas de precontracción y poscontracción, lo que sugiere que la intervención mejoró la capacidad del músculo para contraerse. Shaw et al20 usaron US para evaluar la asimetría del proceso transversal vertebral lumbar antes y después de la OMT y encontraron que la OMT mejoró significativamente la simetría. La ecografía se utiliza clínicamente para identificar anomalías sacras en bebés y puntos de referencia sacros antes de inyecciones epidurales caudales. Lockwood et al26 utilizaron EE. UU. En un entorno educativo para evaluar la asimetría del hito sacro.

El estudio actual usó los EE. UU. Para cuantificar los cambios en la asimetría entre los puntos óseos pélvicos y sacros antes y después de la OMT. Evaluamos la posición de la base sacra y la profundidad del surco sacro porque se utilizan en el diagnóstico palpatorio.27 Nuestro objetivo fue documentar los cambios musculoesqueléticos objetivos que se producen en respuesta a la OMT utilizando EE. UU. Un objetivo secundario comparó la evaluación palpatoria de la asimetría histórica con la evaluación de los EE. UU. Planteamos la hipótesis de que la asimetría absoluta medida por EE. UU. Disminuiría después de la OMT en los participantes con un historial reciente de LBP y permanecería igual en los grupos de control. Para asegurarnos de que los participantes tuvieran disfunción somática sacra, los reclutamos con antecedentes recientes de LBP porque los estudios sugieren que las personas con LBP tienen mayor incidencia y gravedad de disfunción somática en las regiones lumbar, pélvica y sacra que las personas sin LBP.

Métodos

Participantes

De agosto a diciembre de 2016, 60 hombres y mujeres. De 20 a 55 años con al menos 1 episodio de LBP en las últimas 2 semanas fueron reclutadas. El primer grupo reclutado fue asignado aleatoriamente utilizando un azar

generador de números para control sentado o grupos OMT (20 participantes / grupo). El grupo de control sentado se utilizó para determinar la estabilidad de las mediciones sacras. El grupo de OMT recibió OMT para tratar la disfunción somática sacra diagnosticada a través de la palpación. Tres meses más tarde, se realizó un subestudio no aleatorio que involucró a un grupo de control para caminar para investigar la estabilidad de las mediciones sacras y el efecto de caminar sobre la asimetría de la base sacra. Para ambos estudios, los participantes potenciales fueron excluidos si tenían un índice de masa corporal (IMC) superior a 30, cirugía espinal previa, fracturas, anomalías congénitas conocidas de la vértebra lumbar y el sacro, o OMT en la última semana. Los participantes completaron un cuestionario de historial médico inicial: edad, fecha del último dolor (hoy, ayer, hace 2 a 7 días, hace 8 a 14 días,> hace 14 días) y la frecuencia del dolor en las últimas 2 semanas. La altura y el peso se midieron en el momento de la inscripción y se calculó el IMC. El protocolo de estudio fue aprobado por la junta de revisión institucional local y los participantes dieron su consentimiento informado. Los participantes en los grupos de control sentado y OMT recibieron una evaluación palpatoria de la posición de la base sacra (PAS) y la profundidad del surco sacro (SSD) antes de la evaluación inicial de los EE. UU. Todos los participantes recibieron una evaluación inicial en los Estados Unidos de la asimetría de la base sacra. Después de la evaluación, el grupo de control sentado esperó en otra habitación durante aproximadamente 30 minutos. El grupo de control ambulante.
Caminó una ruta interior definida durante 5 minutos. El grupo OMT recibió OMT para abordar la asimetría de la base sacra identificada por la palpación de las posiciones de la base sacra y las profundidades del surco sacro. Después de la intervención (sentado, caminando o OMT), los participantes recibieron una segunda evaluación de EE. UU. El ecografista fue cegado al control sentado frente a la asignación de grupo OMT.

Evaluación palpatoria

Para determinar la PAS usando palpación, se palparon las bases sacras (K.T.S.) con el participante en la posición prona para determinar si la base sacra derecha era anterior, posterior o igual en comparación con la izquierda. Para determinar la SSD, la profundidad relativa desde la superficie posterior de las espinas ilíacas superiores posteriores (PSIS) a las bases sacras se evaluó mediante palpación bilateralmente y se registró la SSD derecha como profunda, superficial o igual.

Evaluación de los Estados Unidos

Para el estudio actual, se utilizó una máquina portátil de EE. UU. (Mindray North America M7 con transductor curvilíneo C5-2s). Un transductor curvilíneo proporcionó una visualización musculoesquelética óptima para las mediciones de la base sacra en adultos.31-33 La ganancia y la profundidad se ajustaron individualmente. La evaluación ecográfica de 2 puntos de referencia óseos, PSIS y base sacra, se realizó con los participantes en una posición prona. Las imágenes fueron realizadas por un médico (T.K.) certificado por el Registro Americano para el Diagnóstico de Sonografía Médica con 19 años de experiencia en los EE. UU. Y 11 años de experiencia en la enseñanza en los EE. UU. El ultrasonógrafo midió la profundidad desde la piel hasta la superficie posterior del PSIS (SPSIS) y la profundidad desde la piel hasta la superficie posterior de la base sacra (PAS) en ambos lados antes y después de la intervención (Figura). Para cada medición de punto de referencia, el transductor de EE. UU. Se colocó directamente sobre el punto de referencia óseo y se utilizó una presión de contacto constante. Se calculó un tercer punto de referencia, SSD, a partir de las otras mediciones: SSD = SBP − SPSIS.

Tratamiento Osteopático Manipulador

La intervención OMT incluyó un breve examen físico para identificar la disfunción somática en las regiones lumbares, pélvicas, sacras y de las extremidades inferiores que los médicos tratantes (C.L.R. o C.R.E. y K.T.S.) consideraron relevantes para la asimetría del participante de la posición de la base sacra y la SSD. Los médicos tratantes estaban cegados a los hallazgos de las mediciones de los EE. UU. La OMT se realizó para mejorar la asimetría sacra tratando el sacro y las regiones circundantes (lumbar, pelvis y extremidades inferiores). La mejora en la asimetría sacra se verificó (K.T.S.) antes de la intervención posterior a los EE. UU. Las técnicas de OMT incluyeron 1 o más de los siguientes: energía muscular, articular o de alta velocidad, de baja amplitud según lo indicado por los hallazgos físicos y la discreción del médico tratante. Adicional

Técnicas, como Still, Counterstrain, liberación posicional facilitada, tensión ligamentaria equilibrada y medicina manipulativa craneal osteopática, podrían ser
utilizado a discreción del médico tratante, pero el tiempo total de tratamiento no puede exceder los 20 minutos. Para alentar la participación en el estudio inicial, los participantes asignados al control sentado podrían recibir OMT después de la evaluación de EE. UU. Posterior a la intervención.

Métodos de estadística

Las estadísticas de resumen para los participantes se tabularon: las variables continuas se resumieron utilizando la media (DE), el mínimo y el máximo; y las variables categóricas se resumieron utilizando frecuencias y porcentajes. Los modelos de análisis de varianza se construyeron para comparar la edad media y el IMC entre los grupos.
Las correlaciones entre el IMC y las mediciones de EE. UU. Se calcularon para cada hito (SPSIS, SBP, SSD). La asimetría absoluta entre las mediciones de hito izquierdo y derecho se calculó de la siguiente manera:

asimetría absoluta = │landmarkleft− landmarkright│

Para determinar si la asimetría absoluta aumentó, disminuyó o se mantuvo igual después de la intervención, la dirección del cambio en la asimetría se calculó de la siguiente manera:

dirección del cambio en la asimetría = 2do punto de referencia de EE. UU. – segundo punto de referencia de EE. UU.│>, <, o = 1er punto de referencia de EE. UU. – primer punto de referencia de EE. UU. │

Para tener en cuenta el cambio total en las mediciones en los puntos de referencia izquierdo y derecho entre la primera y la segunda medición de EE. UU., El cambio total en la asimetría entre la primera y la segunda evaluación de EE. UU. Se calculó de la siguiente manera:

cambio total en la asimetría = │ (primer hito en EE.UU. de EE. UU. – primer derecho de referencia de EE. UU.) – (segundo hito de EE.UU. en EE. UU. – segundo derecho de referencia en EE. UU.) │

La prueba exacta de Fisher se utilizó para probar las asociaciones entre el grupo y la dirección del cambio en la asimetría en cada punto de referencia. Se construyeron modelos de regresión lineal múltiple para comparar la asimetría absoluta media para cada punto de referencia medido durante la primera evaluación de EE. UU. Entre grupos, al tiempo que se controlaban las características demográficas, la fecha del último dolor y la frecuencia del dolor. Se construyeron modelos de regresión lineal múltiple similares para comparar el cambio total medio en la asimetría de la primera a la segunda evaluación de EE. UU. Entre grupos para cada hito entre grupos. Media asimetría absoluta en el primer y segundo estadounidense.
Las evaluaciones y la media del cambio total en la asimetría para los grupos de control sentado y OMT se compararon mediante una prueba t de 2 muestras. El grupo de control ambulante se comparó con los grupos de control sentado y OMT para la asimetría media absoluta en la primera y segunda evaluación de los EE. UU. Y para el cambio total en la asimetría mediante el análisis de varianza de 1 vía. Para comparar la evaluación palpatoria cualitativa de SBP y SSD con mediciones cuantitativas de EE. UU., La medición de la posición histórica de EE. UU. Se convirtió en una evaluación cualitativa de la siguiente manera:

▪ SBP anterior derecha o SSD profunda = medición US derecha> medición US izquierda
▪ SBP posterior derecha o SSD superficial = medición de EE. UU. Derecha <medición de hito izquierda
▪ igual SBP o SSD = medición derecha de EE. UU. = Medición izquierda de EE. UU.

Para comparar el acuerdo entre las evaluaciones cualitativas palpatorias y de EE. UU. De SBP y SSD, se calcularon κ e IC del 95% asociados. Los valores menores o iguales a 0 indican que no hay acuerdo; 0.01 a 0.20, ninguno a leve; 0,21 a 0,40, justo; 0,41 a 0,60, moderado; 0.61 a 0.80, sustancial; y 0,81 a 1,00, acuerdo casi perfecto.

Para determinar si la localización de los puntos de referencia en los EE. UU. En la base sacra era confiable, se calcularon los coeficientes de correlación intraclase (ICC) y los IC del 95% asociados para las mediciones de los EE. UU. Desde la primera a la segunda evaluación de los EE. UU. Para cada punto de referencia. Para ICC, 0.7 a 0.8 se consideró bueno; 0.8 a 0.9, muy bueno; y 0.9 a 1.0, excelente. P≤.05 fue considerado significativo. El análisis de los datos se realizó con el software estadístico SAS versión 9.4 (SAS Institute, Inc.).

Resultados

Un total de 60 participantes se incluyeron en el estudio (grupo OMT, n = 20; grupo de control sentado, n = 20; grupo de control caminando, n = 20). Las características demográficas de los participantes se presentan en la Tabla 1. Inicialmente, no se encontraron diferencias en la edad media (P = .78) o el IMC (P = .34) para los grupos de control sentado y OMT. Al agregar el grupo de control de caminar, no se encontraron diferencias en la edad media (P = .73) o el IMC (P = .48). Las mediciones de puntos de referencia en la primera y segunda evaluación de EE. UU. Se presentan en la Tabla 2. El IMC se correlacionó con el SPSIS (r = 0.5, P = .001) y la SBP

(r = 0.6, P <.001) pero no con SSD (r = 0.2, P = .24). Se encontró una correlación significativa entre SPSIS y SBP (r = 0.7, P <.001). Las distribuciones de frecuencia para la dirección de cambio en la asimetría para todos los puntos de referencia y grupos se presentan en la Tabla 3. Se encontró una asociación entre SPSIS y grupo (P = .05); la asimetría en SPSIS era más probable que aumentara después del control sentado y OMT que después del control de caminar. No se encontraron asociaciones entre los grupos y la dirección de cambio en la asimetría para la PAS (P = .35) o SSD (P = .67). Inicialmente, no se encontraron diferencias en la asimetría absoluta o el cambio total en la asimetría entre el control sentado y los grupos OMT para cualquier hito (todo P≥.07). Al agregar el control de caminar, no se encontraron diferencias entre los grupos para la asimetría media absoluta (todo P≥.10) o el cambio total medio en la asimetría (todo P≥.19) (Tabla 4). Al controlar las características demográficas, la fecha del último dolor y la frecuencia del dolor, no se encontraron diferencias en la asimetría absoluta entre los grupos para SPSIS, SBP o SSD (todo P≥.11) después de la primera evaluación de EE. UU. Aunque todavía se controlaban las mismas variables, no se encontraron diferencias en el cambio total medio en la asimetría de la primera a la segunda evaluación de EE. UU. Entre los grupos para SPSIS, SBP o SSD (todo P> .06).
La comparación de las evaluaciones cualitativas palpatorias y de EE. UU. De las posiciones de SBP y SSD se presenta en la Tabla 5. La κ fue −0.1 (IC 95%, −0.2 a 0.03) para SBP y −0.01 (95% CI, −0.1 a 0.1) SSD, indicando que no hay acuerdo.

El ICC entre las mediciones de EE. UU. De la primera y la segunda evaluación de EE. UU. Para grupos tenía una fiabilidad muy buena. Para SPSIS, el ICC fue 0,83 (IC del 95%, 0,70-0,91) para el grupo de control sentado; 0.80 (95% CI, 0.65-0.89) para el grupo de control de caminar; y 0.89 (95% CI, 0.79-0.94) para el grupo OMT. Para la PAS, la ICC fue de 0,84 (IC del 95%, 0,71-0,92) para el grupo de control sentado; 0.86 (95% CI, 0.75-0.93) para el grupo de control de caminar; y 0.86 (95% CI, 0.75-0.93) para el grupo OMT.

Discusión

El estudio actual encontró que un número significativamente mayor de participantes en los grupos de control sentado y OMT tuvo un aumento en la dirección del cambio en la asimetría para SPSIS en comparación con los participantes en el grupo de control para caminar cuando usaron los EE. UU. Para cuantificar los cambios en la asimetría antes y después de las intervenciones del estudio. No se encontraron diferencias significativas entre los grupos para la asimetría absoluta o el cambio total en la asimetría. Se planteó la hipótesis de que la intervención de la OMT disminuía significativamente la asimetría medida en EE. UU. Debido a que la evaluación palpatoria antes y después de la OMT por lo general encuentra una disminución de la asimetría entre la PAS y la PES izquierda y derecha. La evaluación palpatoria de estos puntos de referencia es una evaluación cualitativa que se realiza comparando la posición anterior o posterior relativa de cada base sacra con el plano coronal del paciente y determinando el SSD (profundo o superficial) mediante la identificación de la profundidad relativa desde el PSIS hasta la base sacra. 27 El estudio actual usó los EE. UU. Para medir la profundidad desde la piel hasta la base sacra y el PSIS y calculó el SSD como la diferencia entre las mediciones. Debido a que no hubo acuerdo entre las evaluaciones cualitativas palpatorias y de EE. UU. De SBP y SSD, las mediciones de EE. UU. Utilizadas en el estudio actual pueden no ser representativas de las evaluaciones palpatorias. Las imágenes de EE. UU. En tiempo real están bien establecidas como un método seguro y factible para evaluar las estructuras musculoesqueléticas.20,34,35 Flaum et al36 encontraron que la evaluación de la profundidad del tejido en los EE. UU. De la cara posterior del pilar articular cervical no se correlacionaba con la evaluación palpatoria de Restricción del movimiento rotacional y asimetría. Los resultados de nuestra ICC sugirieron que los puntos de referencia localizados de forma confiable en los EE. UU. En la región sacra y apoyaron la estabilidad de nuestras mediciones. Sin embargo, nuestras mediciones en los EE. UU. Pueden no ser lo suficientemente precisas para detectar cambios de asimetría de unos pocos milímetros. La base sacra posterior tiene una superficie irregular, y el PSIS es un punto de referencia redondeado; por lo tanto, puede ser difícil medir el mismo lugar en cada punto de referencia ósea repetidamente. Además, pequeños cambios en la presión de la sonda de EE. UU. Sobre la superficie de la piel desplazan los tejidos blandos, variando la profundidad de los puntos de referencia sacros. Nuestra confiabilidad en los EE. UU. Al medir la profundidad desde la piel hasta el punto de referencia óseo para SPSIS y SBP tuvo valores ICC superiores a 0,80, lo que sugiere que las mediciones de la primera y segunda evaluación de EE. UU. Fueron similares. Las medidas medias para SPSIS y SBP variaron de 20,1 mm a 45,9 mm, y la asimetría absoluta media varió de 2,3 mm a 4,6 mm. Por lo tanto, una diferencia de 1 mm en la profundidad medida desde la localización del punto de referencia o la presión variable de la sonda puede haber afectado nuestros hallazgos

El estudio actual encontró que el IMC estaba correlacionado significativamente con el SPSIS y la PAS, lo que probablemente explicaba la correlación significativa entre el SPSIS y la PAS. Por lo tanto, la profundidad del tejido blando puede afectar las mediciones de los Estados Unidos. Los participantes potenciales con un IMC superior a 30 se excluyeron del estudio actual para minimizar el impacto de la profundidad del tejido blando en las mediciones, pero algunos errores de medición en EE. UU. De la profundidad del tejido blando parecieron ocurrir a pesar de la exclusión. Overas et al37 encontraron que la confiabilidad intraraterial de las mediciones en los EE. UU. Del grosor del músculo de la columna cervical era buena para los músculos superficiales, pero de moderada a mala al medir los músculos profundos del área suboccipital. Se ha demostrado que los estudiantes de medicina osteopática palpan de manera confiable la asimetría del proceso transversal de 4 mm en modelos estáticos de la columna lumbar cubiertos por 25 mm de espuma de tapicería. Por lo tanto, la palpación puede ser más sensible que la de los EE. UU. Al medir pequeñas cantidades de asimetría a través del tejido blando. El estudio actual no encontró correlación entre el IMC y la SSD. Debido a que la SSD se calculó a partir de 2 puntos de referencia óseos, se vio menos afectada por la masa corporal. Los estudios futuros deben usar mediciones de EE. UU. Entre 2 puntos de referencia óseos no afectados por la profundidad del tejido blando, como los procesos transversales de L5 y el aspecto superior de las bases sacras.

El grupo de control de caminata se agregó a nuestro estudio porque el análisis preliminar de nuestros grupos iniciales indicó que la asimetría absoluta de SPSIS y SSD aumentó entre la primera y la segunda evaluación de EE. UU. Para el grupo de control sentado en comparación con el grupo de OMT. Este hallazgo sugiere que sentarse por 30 minutos pueden aumentar la asimetría de la base sacra. La sesión prolongada es un factor de riesgo independiente para la LBP, 39-41 y el tiempo de sesión se ha asociado positivamente con la intensidad de la LBP.41,42 Asimismo, la mayoría de los estudios han demostrado que caminar es beneficioso para las personas con LBP.43,44 Dado que las personas con LBP tienen significativamente mayor incidencia y gravedad de la disfunción somática en las regiones lumbar, pélvica y sacra que las personas sin LBP, sentarse y caminar durante un tiempo prolongado pueden causar cambios en la simetría. Se necesitan estudios futuros con mayor poder estadístico para investigar el efecto potencial de sentarse y caminar sobre la asimetría de la base sacra.

Las limitaciones del estudio actual incluyeron un tamaño de muestra pequeño, el efecto potencial de una sesión prolongada en lugar de caminar sobre la asimetría de la base sacra, y el efecto potencial de la anatomía histórica y la presión variable de la sonda en las mediciones de profundidad desde la piel hasta los puntos óseos. Para las comparaciones entre las evaluaciones cualitativas palpatorias y de EE. UU., Se utilizaron los hallazgos físicos de solo 1 investigador. Además, el ecografista no fue cegado al grupo participante durante el estudio de control ambulante. Los estudios futuros deben considerar el uso de un tamaño de muestra más grande para aumentar el poder estadístico para determinar los efectos entre grupos, un control de caminar en lugar de un control sentado y mediciones entre 2 o más puntos de referencia óseos no afectados por el tejido blando.

Conclusión

La manipulación osteopática ha sido eficaz en el tratamiento de
pacientes con LBP, pero las mediciones objetivas de los cambios biomecánicos correlacionados con los hallazgos palpatorios han sido difíciles de establecer. La ecografía como una medida de resultado segura y rentable es prometedora, pero el estudio actual no pudo identificar fácilmente los cambios musculoesqueléticos atribuibles a la OMT. Las mediciones de SPSIS y SBP dependían del IMC, lo que puede haber afectado la precisión de las evaluaciones de los EE. UU. Para detectar pequeños cambios en la simetría. Además, las evaluaciones cualitativas palpatorias no se correlacionaron con las mediciones de EE. UU. Se necesitan estudios adicionales para identificar las mediciones de EE. UU. Que demuestren un cambio con la OMT.

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A fines del siglo XIX, la medicina heroica dominaba el arsénico, el mercurio y los narcóticos, y muchos médicos habían recibido poca o ninguna educación médica formal. Había escuelas alopáticas, homeopáticas y eclécticas que daban el grado de MD, y pocos pacientes tenían algún concepto del entrenamiento de su médico. Fue en este atolladero de confusión médica que Andrew Taylor Still, MD, DO, abrió la primera escuela de medicina osteopática.

En 1892, Still abrió la Escuela Americana de Osteopatía (ASO) en Kirksville, Missouri, donde se graduó la primera clase en 1894.Elmer y Helen Barber se graduaron con la segunda clase de la ASO en 1895 y posteriormente abrieron su Escuela Nacional de Osteopatía (NSO) ), o la segunda escuela de osteopatía, en Baxter Springs, Kansas. Los principios de la NSO eran muy diferentes de los de la ASO, y Still vio este conflicto como una amenaza para su filosofía osteopática fundadora. El Dr. Still se opuso a la NSO desde el principio porque no solo los Barberos carecían de la capacitación adecuada y la experiencia clínica necesaria para dirigir una escuela de medicina, sino que no seguían el plan de estudios o la filosofía osteopática. Still y la ASO lucharon para defender los conceptos fundadores de la osteopatía. La existencia de una «fábrica de diplomas» osteopática, que era lo que se creía que era la OSN, se reflejaba mal en la profesión osteopática, y se esforzaba por sofocarla oponiéndose a la escuela de los barberos.

Usando documentos primarios de transcripciones judiciales, artículos de revistas y textos históricos del Museo de Medicina Osteopática, relato esta ardua lucha de los osteópatas a finales del siglo 20 para defender los principios osteopáticos al detallar los orígenes de la OSN y la lucha subsiguiente entre la OSN y la ASO, lo que llevó a una demanda de $ 100,000. Esta instantánea histórica ilustra la lucha temprana de la medicina osteopática para definirse y mantener el respeto dentro de la comunidad médica.

La Escuela Nacional de Osteopatía

E. Barber, DO, escribió el primer libro sobre osteopatía, Osteopatía: la nueva ciencia de la curación, que fue una recopilación de sus notas de clase de ASO. Los Barberos utilizaron este libro como su principal recurso de enseñanza para la OSN y afirmaron que el lego estaría calificado para practicar la osteopatía simplemente leyendo el libro: tengan razón o no, nuestros lectores pueden curar cualquier enfermedad aguda en la cabeza, casi al instante. tirando suavemente de la cabeza y girándola en todas direcciones; y cualquier queja crónica, excepto el cáncer, la sordera total o la ceguera total, por una continuación del mismo método.3 (p12) E. Barber se alienó aún más de la ASO citando varios puntos teóricos en los que sintió que el Dr. Still estaba equivocado. Por ejemplo, él proclamó que la verdadera causa de la enfermedad se puede atribuir a un músculo contraído en lugar de al hueso. Más allá de las diferencias filosóficas, la OSN se separó de la ASO en la longitud de estudio requerida. Mientras que la ASO requirió asistencia de 20 meses, el curso de la NSO fue mucho más corto y los rumores de asistencia a clase. Booth describe el estado de ánimo que rodea a la OSN en La historia de la osteopatía y la práctica médica del siglo veinte de la siguiente manera: El hecho de que el Dr. Barber publicó un libro que presumía que la osteopatía era tan sencilla que un practicante o estudiante de corta duración podía practicarlo, y la continuación. Del breve curso en violación de la ley, produjo una oposición vigorosa por parte de osteópatas de buena reputación y despertó todas las energías de la escuela matriz contra los métodos del nuevo reclamante para el patrocinio.

En 1897, el estado de Kansas aprobó una ley que exigía que la duración de cualquier programa de la escuela de medicina fuera de 20 meses (10 meses / año durante 2 años). En lugar de alargar su curso de estudio, los barberos trasladaron su escuela de Baxter Springs a Kansas City, Missouri. De esta manera, la OSN no cumplió con los estándares aceptados de otras escuelas de medicina. Todavía buscaba preservar sus ideas originales como fundador de la profesión osteopática. En respuesta a la amenaza de la OSN a sus principios osteopáticos, Still, quien estaba preocupado por mantener la calidad y la reputación de la osteopatía, envió a William Smith, MD, un ex colega y amigo cercano, a investigar.

De Alias ​​a Demanda

Smith había enseñado anatomía en la ASO durante su año inaugural y luego se fue para abrir su propia práctica. Por lo tanto, los Barberos no habrían conocido a Smith en persona, aunque lo hubieran conocido por su nombre. Bajo el alias D.H.B. Stewart, Smith se reunió con E. Barber y compró un diploma por $ 150 sin haber asistido nunca al programa NSO. Smith se reunió de inmediato con el fiscal general de Missouri, Edward Coke Crow, para presentar una queja contra los barberos. Crow presentó una demanda contra la OSN sobre la base de la investigación de Smith.

permitirá que la opinión se convierta en una ley, que cualquier persona puede emitir una declaración totalmente falsa a un público confidente y recibir el apoyo de la autoridad legal. La batalla de la ASO contra la OSN apenas estaba comenzando. El artículo de Kansas City Times y «Stupid Blunder» de McLaughlin El fracaso de la Asociación Americana para el Avance de la Osteopatía (AAAO) de ganar su demanda contra la NSO se publicó en el Kansas City Times en 1899. (La AAAO cambió su nombre al estadounidense Asociación Osteopática [AOA] en 1901.) Si tiene éxito, esta demanda habría forzado el decomiso de la carta constitutiva sobre la base de la evidencia de que la OSN vendió los diplomas sin exigir la asistencia.JC McLaughlin, MD, había leído este artículo y esperaba comprar un diploma de la OSN sin asistir a la escuela. Él escribió: Refiriéndose al artículo adjunto [de Kansas City Times], deseo saber para qué me venderá un diploma y, si sus diplomas son reconocidos por la junta de salud del estado de Missouri. Desafortunadamente para McLaughlin, accidentalmente envió esta solicitud a la ASO en lugar de la OSN, confundiendo a las 2 escuelas porque ambas estaban en Missouri. En nombre de la ASO, el actual presidente, C.M.T. Hulett, DO, respondió a McLaughlin a través del artículo «Por sus frutos, los conoceremos» en el número de enero de 1899 del Journal of Osteopathy, que fue publicado por la ASO. Hulett se refirió a la carta de McLaughlin como un «error estúpido» y amplió los ideales detrás de la demanda original en contra de la OSN: … la Escuela Nacional de Osteopatía había dirigido una «fábrica de diplomas», algo que los osteópatas auténticos deploran enormemente y, de ser posible, , prevenir Es justo el ganado que pareces ser, que buscan evitar llevar a cabo planes como el que lonas. Tienen demasiado respeto por la profesión que representan para estar dispuestos a permitir que los hombres tengan el derecho de dar su nombre a quienes no están calificados para representarlo adecuadamente.

Hulett enfatizó que la profesión osteopática es una profesión legítima que requiere la misma cantidad de trabajo que otras profesiones y merece un respeto y una dedicación similares. Los osteópatas se vieron obligados a desacreditar a la OSN porque los grupos de MD utilizaban el trabajo de los Barberos como prueba de que la osteopatía era una profesión fraudulenta. sobre la base de la difamación. La OSN se refirió al artículo como falso y difamatorio y exigió $ 50,000 en daños reales y $ 50,000 en daños ejemplares. La batalla judicial comenzó en el Condado de Adair, Missouri; sin embargo, en el Período de mayo, la OSN solicitó un cambio de sede en el Condado de Sullivan en Milán, Missouri, porque consideraban que la ASO, ubicada en el Condado de Adair, tenía una ventaja injusta. hermanos, James Martin Littlejohn, PhD, LLD, DO; David Littlejohn, PhD, MD, DO; y J.B. Littlejohn, MD, DO, médicos empleados por la ASO en el momento en que se publicó el artículo del Journal of Osteopathy publicado. El enfoque de estas declaraciones fue ilustrar situaciones paralelas en las que la ASO también emitió diplomas de manera ilegal, así como describir el nivel de difamación de la OSN en el campus de la ASO. JM Littlejohn, quien también fue decano de la ASO durante 5 meses, presenció el artículo de Kansas City Star que se entregó en la ASO a cualquiera que consultara sobre osteopatía.11 También afirmó que el decano de la ASO en el período anterior a junio de 1898 declaró que «la Escuela Nacional y la Escuela Quincy deberían dividirse, si es posible, porque estaban reduciendo el nivel de educación y el valor de un diploma». La Escuela Quincy estaba dirigida por AP Davis, MD, DO, un médico homeópata que Fue miembro de la primera clase de Still. Davis más tarde estudió quiropráctica con Daniel David Palmer y desarrolló su propia escuela derivada llamada Bullis y Davis School of Naturopathy, Ophthalmology and Chiropractic en
Los Angeles. En su declaración, D. Littlejohn afirmó que se le emitió un certificado médico de la ASO a pesar de que nunca asistió a la escuela. J.B. Littlejohn también declaró que la ASO trató de venderle un diploma sacando $ 200 de su cheque de pago y luego solicitando $ 100 más para emitir el diploma. El abogado defensor de la ASO, Andrew Ellison, abordó este tema de la venta de diplomas en su interrogatorio de D. Littlejohn12 (pág. 43,44): Sr. Ellison:

«Sería irregular, si no fuera así, emitirlo a un médico, un médico u otra persona, un diploma regular que lo gradúe en el curso completo sin asistencia durante veinte meses, ¿no es así, Littlejohn:» Tengo entendido que Lo haría, por supuesto. Eso es todo lo que puedo decir al respecto «. Sr. Ellison:» En esa escuela de Kirksville, a saber, The American School of Osteopathy, emite sus diplomas a los graduados completos que han asistido a veinte meses, ya los médicos o doctores en medicina qué Es conocido como certificado de asistencia médica después de haber asistido meses. ¿No es cierto? «Littlejohn:» Sí, señor, creo que esa es la afirmación del caso «. Sr. Ellison:» Usted es un graduado regular, MD, en medicina y cirugía? «Littlejohn:» Sí, señor «. Sr. Ellison: «¿Y también tu hermano David?» Littlejohn: «Sí, señor».

El interrogatorio del Sr. Ellison estableció que era una práctica estándar de la ASO emitir diplomas a sus graduados de 20 meses de capacitación. Esta práctica difería de la emisión de diplomas de la OSN. El quid de la defensa de la ASO fue explicar cómo sus declaraciones en el artículo del Journal of Osteopathy no fueron difamatorias porque eran objetivas. La ASO citó 2 eventos clave en los que la OSN vendió un diploma a personas que no asistían a la escuela: Smith (como se describió anteriormente) y Mary C. Johnson, quien recibió un diploma por $ 50 aunque ella y E. Barber nunca se conocieron, ni tampoco asistió a la NSO.13 En última instancia, la decisión del tribunal favoreció a la ASO y se retiraron los cargos en su contra.

Fin de la OSN

La NSO había solicitado ingresar en los Colegios Asociados de Osteopatía (ACO) en 1899, pero fue rechazada después de no cumplir con los requisitos académicos mínimos. Después de perder la demanda de $ 100,000 en 1900, la OSN aumentó la duración del estudio a 2 años y agregó personal docente adicional, pero todavía no cumplió con los requisitos establecidos por la ACO. El fracaso de la NSO para instituir un programa de 2 años con prontitud y obtener acceso a la ACO probablemente fueron las principales razones que llevaron a su cierre en 1900. La NSO otorgó al menos 50 grados antes de que se cerrara. Los estudiantes que asistían a la NSO en ese momento fueron transferidos a la Facultad de Osteopatía Still S.S. (SSSCO), donde podrían recibir un título de DO después de cumplir con los requisitos académicos más altos de los SSSCO. Desafortunadamente, los ideales de la OSN fueron heredados por algunos de sus alumnos, quienes iniciaron sus propias fábricas de diplomas: el Colegio de Osteopatía de Noe abrió en San Francisco, California, y el Colegio de Osteopatía de Payne y
Óptica en Ottawa, Kansas. Al final, el cierre de la OSN impulsó la
profesión osteopática para establecer su ética: de esta manera, la profesión se reconoció de manera inequívoca a favor de un alto nivel de educación, y demostró que no toleraría fraudes ni engaños en nombre de la osteopatía, si estuviera en su poder para prevenirlos. .4 (p252) Still y la ASO habían ganado la batalla para defender los principios fundamentales y la práctica de la osteopatía, Conservando así los ideales osteopáticos originales de alambique.

Conclusión

Esta batalla representa una de las muchas luchas que la medicina osteopática enfrentó durante sus primeros días. Los osteópatas no solo tenían que luchar contra las fábricas de diplomas, sino que también luchaban contra aquellos que abusaban de la ética osteopática. En última instancia, la medicina osteopática triunfó y trabajó para construir declaraciones de ética y consolidar la profesión.

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Singultus, o hipo, se define como «una contracción espasmódica involuntaria e intermitente del diafragma y los músculos intercostales».
Las definiciones actuales dividen singultus en 4 categorías: aguda, persistente, crónica e intratable. El singultus agudo se define como hipo que dura menos de 48 horas; Persistente, más de 48 horas; crónica, más de 7 días; e intratable, más de 1 mes.2,3 Describimos a un paciente con episodios recurrentes de presuntos singulares causadas centralmente que respondieron al tratamiento osteopático manipulador (OMT).

Reporte de caso

Una mujer de 32 años ingresó en un hospital de rehabilitación aguda en un gran centro médico académico después de recibir un diagnóstico de íleo y experimentar náuseas y vómitos prolongados. El paciente tenía antecedentes de síndrome de persona rígida (ácido glutámico descarboxilasa [GAD] -65 negativo en el anticuerpo), una aminoacidopatía de origen mitocondrial diagnosticada en 2008 y síndrome taquicárdico postural asociado y espasmos en todo el cuerpo. Antes de la hospitalización actual, el paciente no tenía antecedentes de síntomas gastrointestinales ni de singultus. El inicio de Singultus ocurrió temprano en su hospitalización, manifestándose como episodios recurrentes con mayor frecuencia cuando la paciente estaba en posición vertical o cuando duraba de 20 minutos a 5 horas antes del cese espontáneo. Varios medicamentos, incluyendo baclofeno, ondansetrón, metaclopramida y carbemazepina, no lograron reducir la duración, la frecuencia o la intensidad del singultus. Tres semanas después de su inicio, un
episodio de singultus intratable desarrollado mientras el paciente estaba en una mesa de inclinación durante la terapia física. Se consultó a un médico osteopático (B.S.) El médico realizó un examen estructural osteopático y descubrió cambios en la textura del tejido, asimetría y restricción del movimiento o sensibilidad en el cuello, T1-T4, T10-T12 y las regiones sacro y pélvica (Tabla 1). Luego realizó OMT utilizando elevación de costillas, tensión ligamentaria diafragmática equilibrada y cúpula diafragmática del hemidiafragma izquierdo, con cese instantáneo del singultus. Singultus se repitió al día siguiente después de un cambio de posición similar durante la terapia, y se realizó nuevamente OMT con resultados similares. Cuatro días más tarde, durante un período de remisión singular, realizamos otro examen estructural osteopático (Tabla 2), que mostró persistencia de la disfunción cervical, torácica superior, toracolumbar y sacra, con la adición de hallazgos craneales y abdominales. La liberación miofascial y la medicina de manipulación craneal osteopática se aplicaron en el occipital, el cuello, la columna torácica, el sacro y la pelvis y el ganglio mesentérico superior. La textura del tejido, la asimetría, la restricción del movimiento y la sensibilidad (es decir, los criterios de TART) se resolvieron y el impulso rítmico craneal había mejorado. Después de la OMT, los terapeutas notaron que el paciente tenía mejor tolerancia a la postura erguida y a la flexión hacia delante de cualquiera de los húmero. Fue capaz de alcanzar un nivel de independencia modificado, con alimentación propia, vendaje de extremidades superiores y sesión independiente, que antes no podía tolerar. El paciente no fue seguido como paciente ambulatorio.

Discusión y revisión de la literatura.

En la mayoría de los casos, se observa que el singultus se presenta como espasmos unilaterales del hemidiafragma izquierdo. A nuestro entender, poco se sabe sobre la fisiopatología subyacente. En un estudio de caso, se informó que el arco reflejo fisiológico involucraba una extremidad aferente de los nervios frénicos y vagos, mediadores centrales y una extremidad eferente posterior que involucraba el nervio frénico y las conexiones accesorias a la glotis y los músculos intercostales. Las conexiones centrales no han sido bien delineadas, pero pueden incluir la médula oblonga, la formación reticular, los núcleos nerviosos frénicos y el hipotálamo. Por lo tanto, los trastornos del sistema nervioso central se asociarían con un pequeño número de casos singulares. En el caso actual, tanto la flexión hacia delante del húmero como la posición erguida agravaron el singultus. Aunque especulativo, puede haber sido secundario a la participación del músculo serrato anterior durante la flexión hacia delante y los músculos paraespinales cuando están sentados en posición vertical, todos los cuales comparten orígenes en la caja torácica.

El tratamiento sugerido para pacientes con singultus depende de la causa; por lo tanto, se debe hacer un intento razonable para eliminar la causa. Por ejemplo, si se cree que la causa es un medicamento en particular (p. Ej., La dexametasona), el tratamiento implicaría el cese de la medicación. Si no se puede determinar una causa, varios medicamentos utilizados para estimular o suprimir el sistema nervioso central han demostrado eficacia. Las fuentes en la literatura han apoyado el uso de la clorpromazina como el fármaco de elección para la terapia empírica. La clorpromazina, un medicamento antipsicótico fenotiazina, generalmente se tolera bien en las dosis bajas utilizadas para tratar el singulismo. Otros medicamentos incluyen metaclopramida, baclofeno, anticonvulsivos, antidepresivos tricíclicos, metilfenidato, quinidina, olanzapina y amantadina. Además, varios casos y observaciones. Los estudios han mostrado resultados positivos con la acupuntura. Un estudio chino comparó la acupuntura con el metilfenidato en 80 pacientes con enfermedad individual después de un accidente cerebrovascular, encontrando resultados superiores con la acupuntura y las técnicas tradicionales de ahuecamiento10. señaló lo siguiente: [T] aquí no hay pruebas suficientes para guiar el tratamiento del hipo persistente o intratable con intervenciones farmacológicas o no farmacológicas.

La escasez de estudios de alta calidad indica la necesidad de ensayos aleatorios controlados con placebo de tratamientos farmacológicos y no farmacológicos. Por lo que sabemos, no se han realizado estudios que investiguen el uso de la OMT en pacientes con singulismo neurogénico recurrente, aunque se ha informado su uso como tratamiento para pacientes con singultus.15 Las maniobras físicas para aliviar el singultus tienen una larga historia en todo el mundo y varían ampliamente en la técnica. La investigación está salpicada de evidencia insuficiente y los informes de casos. A mediados de la década de 1800, Sir William Osler propuso aplicar tracción a la lengua, informando un beneficio en pacientes con singultus crónico. La mayoría de las maniobras tienen como objetivo disminuir la irritación directa del diafragma (p. Ej., Tirar de las rodillas hacia el pecho), aumentar el tono vagal al diafragma (p. ej., maniobra de Valsalva), interrumpa la respiración con respiración contenida, o estimule la úvula o la nasofaringe (p. ej., beba agua fría). Ninguna de estas maniobras se ha comparado directamente, y las maniobras físicas solo tienen evidencia de grado 2C (recomendación débil, evidencia de baja calidad) .1,17,18
No se han realizado estudios que analicen específicamente la OMM en el manejo del singulismo neurogénico recurrente, aunque en el pasado se informó sobre la OMM como tratamiento para el singultus.15 La base para la OMM en el tratamiento del singultus se debe a los principios de la medicina osteopática. Las disfunciones estructurales pueden correlacionarse claramente con las consecuencias fisiológicas en este caso. Específicamente, los principios en este caso se pueden aplicar a la hipotética base patofisiológica de la formación del singultus. Los tratamientos de manipulación osteopática, como las técnicas de cúpula diafragmática, estiran las fibras del diafragma y funcionan de manera similar a la retención de la respiración. Mantener un músculo en un estiramiento evita directamente la contracción muscular, interrumpiendo así el espasmo. Las técnicas de elevación de costillas equilibran la inervación simpática del diafragma a lo largo de la columna torácica, así como reducen la irritación del diafragma al inhibir los músculos inspiratorios intercostales. La irritación del nervio frénico por disfunción cervical podría tener implicaciones en el desarrollo del singultus. El tratamiento en tal caso implicaría la resolución de la disfunción cervical. Al regular las extremidades aferentes y eferentes simpáticas y parasimpáticas, los aumentos en el tono vagal pueden ayudar a suprimir el arco reflejo. Las técnicas de tensión ligamentaria equilibrada pueden reducir la irritación del diafragma al equilibrar los ligamentos, los tendones y las inserciones musculares circundantes del diafragma, eliminando así el diafragma de una postura conductora singular. La reducción de la frecuencia, duración e intensidad del singultus también se puede lograr a través de una evaluación cuidadosa de los principales diafragmas en el cuerpo, con un énfasis particular en la articulación occipitoatlantal y la bóveda craneal en casos de posible origen neurogénico. Al equilibrar los diafragmas principales del cuerpo, el diafragma respiratorio estaría en una posición óptima para participar en la respiración sin restricciones. Específicamente, la manipulación de la articulación occipitoatlantal equilibraría el nervio vago, modulando así la inervación del diafragma.

Conclusión

Por lo que sabemos, esta es la primera observación clínica de la OMT como una opción de tratamiento eficaz para los episodios recurrentes de singulismo neurogénico. Aunque se justifica un estudio adicional, la implicación potencial de la OMT como modalidad de tratamiento para el singulismo es alentadora para la población de pacientes en quienes la terapia médica falla. Además, la OMT es una alternativa segura a las intervenciones farmacéuticas convencionales, que pueden tener efectos adversos.

Los estudios futuros podrían comparar la eficacia de la OMT frente a las terapias médicas actuales para la supresión del singulismo y la reducción de la frecuencia.

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